ΧΑΠ – Νεότερες Επιστημονικές Εξελίξεις

Γεώργιος Χειλάς

Εισαγωγή

Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία συχνή νόσος που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί και χαρακτηρίζεται από επίμονα συμπτώματα και επίμονο περιορισμό της ροής του αέρα, που οφείλονται σε ανωμαλίες των αεραγωγών ή/και των κυψελίδων που συνήθως προκαλούνται από σημαντική έκθεση σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια (κυρίως κάπνισμα) και επηρεάζεται από ενδογενείς παράγοντες συμπεριλαμβανομένης της ελαττωματικής ανάπτυξης των πνευμόνων. Σημαντικά συνυπάρχοντα νοσήματα πιθανώς επιδρούν στη νοσηρότητα και στη θνητότητα.

Η ΧΑΠ είναι η 3^η αιτία θανάτου από το 2012 σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και ευθύνεται κάθε χρόνο για περισσότερους από τρία εκατομμύρια θανάτους στον πλανήτη μας (5,6% των θανάτων παγκοσμίως). Καθώς η καπνιστική συνήθεια δεν ελαττώνεται σε μεγάλες χώρες όπως η Ινδία και η Κίνα, το 2060 υπογίζεται ότι το ετήσιο παγκόσμιο κόστος σε θανάτους θα ανέρχεται 5,5 εκατομμύρια περίπου.

Νεότερα Δεδομένα –  Ορισμοί

Πρόσφατα προτάθηκαν από την Παγκόσμια Πρωτοβουλία για τη ΧΑΠ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) 4 νέοι ορισμοί για «υποπληθυσμούς” ασθενών με ΧΑΠ.

• ΧΑΠ που Ξεκινά Νωρίς (Early COPD): Ο όρος «νωρίς» σημαίνει «κοντά στην έναρξη μιας διαδικασίας».  Καθώς η ΧΑΠ ξεκινά νωρίς και απαιτείται πολύς χρόνος ώστε να εκδηλωθεί κλινικά, η αναγνώριση της “early COPD” είναι συνήθως δύσκολη. Το «βιολογικά νωρίς» που σχετίζεται με τους αρχικούς μηχανισμούς που τελικά οδήγησαν στην ανάπτυξη ΧΑΠ πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από το «κλινικά νωρίς» που αντανακλά την αρχική αντίληψη των συμπτωμάτων, τον περιορισμό της εκπνευστικής ροής του αέρα και τις δομικές αλλαγές που σημειώνονται. Ο όρος “early COPD”  προτείνεται για το  «βιολογικά νωρίς».
• Ήπια ΧΑΠ (Μild COPD): Μερικές μελέτες έχουν προτείνει τον «ήπιο περιορισμό της εκπνευστικής ροής του αέρα» ως συνώνυμο  της “early COPD”. Αυτή η υπόθεση είναι εσφαλμένη: δεν ξεκινούν όλοι οι ασθενείς από το υψηλότερο επίπεδο αναπνευστικής λειτουργίας κατά την ενηλικίωση και έτσι μερικοί από αυτούς «δεν υποφέρουν» ποτέ από «ήπια νόσο» σε ότι αφορά στη βαρύτητα της απόφραξης. «Ήπια νόσος» μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και μπορεί να επιδεινωθεί με το χρόνο ή όχι. Προτείνεται ο όρος «ήπια» να μη χρησιμοποιείται για να περιγράψει την “early COPD”
• ΧΑΠ σε νέους ανθρώπους (COPD in young people): Η αναπνευστική λειτουργία βρίσκεται στα ανώτερα όρια της στην ηλικία των 20-25 ετών. Προτείνεται η χρησιμοποίηση του όρου «ΧΑΠ σε νέα άτομα» και αφορά στις ηλικίες 20-50 ετών. Σε αυτούς συμπεριλαμβάνονται και όσα άτομα δεν έφτασαν ποτέ στο «απόγειο» της αναπνευστικής λειτουργίας στην αρχή της ενηλικίωσης ή/και όσοι εμφανίζουν πρώιμη επιτάχυνση της έκπτωσης της αναπνευστικής λειτουργίας. H «ΧΑΠ σε νέα άτομα» συχνά υποδιαγιγνώσκεται και δε θεραπεύεται. Πιθανώς συνυπάρχουν δομικές και λειτουργικές διαταραχές. Συχνά αναφέρεται οικογενειακό ιστορικό αναπνευστικών νοσημάτων ή/και «συμβάματα» στην παιδική ηλικία (όπως νοσηλείες πριν την ηλικία των 5 ετών).
• Πριν τη ΧΑΠ (Pre-COPD): Έχει προταθεί πρόσφατα  ο όρος για να αναγνωρίσει ασθενείς κάθε ηλικίας που έχουν συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα με ή χωρίς αναγνωρίσιμες δομικές ή λειτουργικές διαταραχές, χωρίς περιορισμό της εκπνευστικής ροής του αέρα (χωρίς σπιρομετρική επιβεβαίωση) και οι οποίοι τελικά θα αναπτύξουν εμμένον περιορισμό της εκπνευστικής ροής του αέρα (ΧΑΠ)  με το χρόνο.

Νεότερα Δεδομένα – Φαρμακευτική Θεραπεία

• Μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 9 μελετών στη ΧΑΠ, έδειξε ότι από τη θεραπεία με τα εισπνεόμενα φάρμακα υπάρχουν ωφέλη για την αναπνευστική λειτουργία που υπολογίζονατι στα 5ml/έτος. Πιο συγκεκριμένα η θεραπεία με ICS έναντι εικονικού φαρμάκου αποφέρει ωφέλη που ανέρχονται στα 7.3 ml το έτος, ενώ η θεραπεία  με μακράς διάρκειας δράσης  βρογχοδιασταλτικά έναντι εικονικού φαρμάκου αποφέρει ωφέλη περίπου 4.9 ml το έτος.
• Σε μία μεγάλη μελέτη 1578 ασθενών με ΧΑΠ     φάνηκε ότι   η προσθήκη χαμηλής δόσης θεοφυλλίνης σε εισπνεόμενα κορτικοστεροειδη δεν είχε καμία επίδραση στις παροξύνσεις έναντι εικονικού φαρμάκου
• Σύμφωνα με τα αποτελέσματα σειράς μελετών τα εκτιμώμενα όρια που μπορούν να προβλέψουν διαφορετικές πιθανότητες θεραπευτικού οφέλους καθορίστηκαν στη ΧΑΠ στα  < 100 ηωσινόφιλα/μL και ≥ 300 ηωσινόφιλα/μL.
• Η μελέτη ETHOS, έδειξε (ως δευτρεύον καταληκτικό σημείο) ότι η θεραπεία με τριπλή θεραπεία (βουδεσονίδη σε δόση 320 μg, γλυκοπυρρόνιο και φορμοτερόλη μείωσε τη θνητότητα κατά 49% έναντι γλυκοπυρρονίου/φορμοτερόλης).
• Νέα δεδομένα δόθηκαν σχετικά με τη θεραπεία υποκατάστασης σε περιπτώσεις ανεπάρκειας α₁-αντιθρυψίνης (AATD): Σε περιπτώσεις καπνίσματος και γονοτύπου SZ-AATD αναδείχθηκε θετική συσχέτιση με την έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας. Ωστόσο, φάνηκε πως η διακοπή καπνισματος αναστέλλει την αποφρακτική διαδικασία σε αυτόν το γονότυπο και δεν απαιτείται φαρμακευτική θεραπεία υποκατάστασης.

Νεότερα Δεδομένα –  Πνευμονική Αποκατάσταση – Υποθρεψία

• Πνευμονική αποκατάσταση: Mία μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκαν περίπου 5.500 ασθενείς με ΧΑΠ έδειξε ότι η πνευμονική αποκατάσταση εντός 90 ημερών μετά από παρόξυνση ΧΑΠ (νοσηλεία): μείωση θνητότητας έναντι της καθυστερημένης έναρξης της. Παράλληλα μία συστηματική ανασκόπηση (Cohrane  library) ανέδειξε τη σημασία της τηλε-πνευμονικής αποκατάσταης, καθώς σε σημαντικές εκβάσεις δε διέφερε από τη συμβατική.
• Υποθρεψία:  Συσχετίζεται με μείωση  αναπνευστικής λειτουργίας, και αντοχής στην άσκηση, με μείωση της ποιότητας ζωής και με αύξηση νοσηλειών και θνητότητας. Παρατηρείται στο 30-60% των ασθενών με ΧΑΠ που νοσηελεύονται.  Συνοδεύεται από μείωση όρεξης, αύξηση προ-φλεγμονοδών κυτταροκινών και λεπτίνης. Η μείωση πρόσληψης τροφής και  οι αυξημένες ενεργειακές ανάγκες  οδηγούν σε αρνητικό ισοζύγιο αζώτου και μείωση της  μάζας και της λειτουργικότητας σκελετικών μυών. Σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνονται συμπληρώματα διατροφής

Νεότερα Δεδομένα – Εμβολιασμοί

• Σύμφωνα με τα νέα επιστημονικά δεδομένα, στους ασθενείς με ΧΑΠ συστήνεται ο εμβαλιασμός έναντι της γρίπης, πνευμονιόκοκκου, κοκκύτη, έρπητα ζωστήρος (σε ηλικίας άνω των 50 ετών) και έναντι της COVID-19.

Νεότερα Δεδομένα – Έλεγχος για πνευμονικό καρκίνο

• Καθώς ο πνευμονικός καρκίνος είναι συχνός σε ασθενείς με ΧΑΠ (σημαντική αιτία θανάτου), συνιστάται ετήσια αξονική τομογραφία χαμηλής δόσης στους ασθενείς με ΧΑΠ που οφείλεται στο κάπνισμα σύμφωνα με τις συστάσεις για το γενικό πληθυσμό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. https://goldcopd.org/
2. Celli BR, Anderson JA, Cowans NJ et al. Pharmacotherapy and Lung Function Decline in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Systematic Review. AJRCCM 2021; 203: 689–698.
3. Devereux G, Cotton S,  Fielding S, et al. Effect of Theophylline as Adjunct to Inhaled Corticosteroids on Exacerbations in Patients With COPD: A Randomized Clinical Trial. JAMA . 2018; 320: 1548-1559.
4. Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, et al. Reduced All-Cause Mortality in the ETHOS Trial of Budesonide/Glycopyrrolate/Formoterol for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized, Double-Blind, Multicenter, Parallel-Group Study. Am J Respir Crit Care Med . 2021; 203: 553-564.
5. Franciosi AN, Hobbs BD, McElvaney OJ, et al. Clarifying the Risk of Lung Disease in SZ Alpha-1 Antitrypsin Deficiency. AJRCCM 2020; 202: 73–82.
6. Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association Between Initiation of Pulmonary Rehabilitation After Hospitalization for COPD and 1-Year Survival Among Medicare Beneficiaries. JAMA 2020; 323: 1813-1823.
7. Thompson MG,  Stenehjem E,  Grannis S, et al. Effectiveness of Covid-19 Vaccines in Ambulatory and Inpatient Care Settings. N Engl J Med. 2021; 385: 1355-1371.
8. US Preventive Services Task Force / Recommendation Statement. Screening for Lung Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021; 325: 962-970.