Θρόμβωση Πυλαίας Φλέβας, Σπληνικής και Άνω Μεσεντερίου με Ανάδειξη Αντισωμάτων Συμβατά με Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο

Ι. Μάλιος, Φωτεινή Ματθαιολαμπάκη, Δ. Γαλόπουλος, Α. Δούναβης, Ι. Καρατζάς, Λ. Κοσμά, Α. Κόκκας

Περίληψη

Ασθενής θήλυ 83 χρόνων παρουσίασε αδυναμία, δύο λιποθυμικά επεισόδια και αυξημένους καρκινικούς δείκτες. 24 ώρες μετά τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας, εμφάνιση προοδευτικά επιδεινούμενου κοιλιακού άλγους. Rectal: αρνητική, ακολούθως διαρροϊκή κένωση με πρόσμιξη αίματος. Ανάδειξη D-dimmers  14,64mgr/l. Από νέα αξονική τομογραφία, χωρίς σκιαγράφηση εμφανίζεται η πυλαία φλέβα, οι ενδοηπατικοί κλάδοι και η άνω μεσεντέρια φλέβα, εικόνα συμβατή με θρόμβωση. Από χειρουργική εκτίμηση σύσταση για συντηρητική αντιμετώπιση. Έναρξη θρομβόλυσης, αλλαγή σε ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρος και εν συνεχεία κουμαρινικά. Ανάδειξη αντισωμάτων συμβατών με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο σε δύο ελέγχους με διαφορά τριών μηνών. Τρείς μήνες μετά σε Triplex, πυλαία φλέβα φυσιολογικού εύρους με θρόμβο, πλούσιο παράπλευρο δίκτυο και καλή ροή σπληνικής φλέβας. Η συντηρητική και όχι χειρουργική αντιμετώπιση κατέστη σωτήρια για την ασθενή μας.

Εισαγωγή

Η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας είναι μια σπάνια κλινική οντότητα, συνέπεια τόσο τοπικών όσο και συστηματικών παραγόντων κινδύνου. Η κλινική της εκδήλωση ποικίλει σημαντικά, από ασυμπτωματική ,έως τη πλήρη εκδήλωση της με απειλητικές για τον οργανισμό συνέπειες. Θα αναφερθούμε σε ασθενή με θρόμβωση της πυλαίας φλέβας ,σπληνικής και άνω μεσεντερίου φλέβας, μη σχετιζόμενη με κίρρωση ή νεοπλασία και ανάδειξη αντισωμάτων συμβατών με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Στην ασθενή μας η συντηρητική αντιμετωπίση και όχι η χειρουργική κατέστη σωτήρια για τη ζωή της.

Ημετέρα Περίπτωση

Ασθενής θήλυ ηλικίας 83 χρόνων, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, στεφανιαίας νόσου, με τοποθέτηση stent από 7ετίας, σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, όζους θυρεοειδούς, ολική υστερεκτομή, (δεν αναφέρεται ιστορικό καρκινωμάτωσης), υπό αγωγή με tb. Clopidogrel 75 mg, tb. Linagliptin 5mg, tb. Valsartan/hydroclorothiazide 160/12,5mg, tb. Ramipril 5mg, tb. Furosemide 40mg, tb. Pantoprazole 20mg.

Παρουσίασε αδυναμία, καταβολή και δύο λιποθυμικά επεισόδια. Σε εργαστηριακό έλεγχο αναδείχθηκαν αυξημένοι καρκινικοί δείκτες   Ca125: 71,48 U/ml (φ.τ.: <35) Ca15-3 Q 40.05 U/ml( φ.τ.<25). Παραπομπή της ασθενούς για αξονική τομογραφία θώρακος και άνω-κάτω κοιλίας για τον αποκλεισμό ενδεχόμενης καρκινικής εξεργασίας. 24 ώρες μετά τη λήψη per os γαστρογραφίνης παρουσία αιφνιδίου προοδευτικά επιδεινούμενου κοιλιακού άλγους.

Από τη κλινική εξέταση ευαισθησία στην εν τω βάθει ψηλάφηση κατά μήκος του παχέος εντέρου και ήπια ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο. Δικτυωτή πελίωση κάτω άκρων και κορμού χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια της ασθενούς. Από τον εργαστηριακό έλεγχο αναδείχθηκε αύξηση των δεικτών φλεγμονής. Από τη γενική αίματος WBC: 18.89 10e3/μL, CRP: 65.9 mg/l (φτ <3.14),  HCT:39,1%, Ηb: 12,1g/dL, PLT: 360.000 10e3/μL, D-Dimmers: 14,64 mgr/l. Rectal: αρνητική για αίμα ή μέλαινα. Ακολουθώντας, διαρροϊκή κένωση με πρόσμιξη ζωηρού κόκκινου αίματος.

Διενεργείται επείγουσα αξονική τομογραφία άνω- κάτω κοιλίας προς αποκλεισμού ισχαιμίας μεσεντερίου. Από την αξονική τομογραφία αναδεικνύεται διατεταμένη (~2,3 εκ) και χωρίς σκιαγράφηση η πυλαία φλέβα, οι ενδοηπατικοί κλάδοι καθώς και η άνω μεσεντέρια φλέβα, ευρήματα ως επί θρόμβου. Εκτεταμένη περιφερική υπόπυκνη περιοχή στο σπλήνα ως επί παρουσίας εμφράκτου. Θολερότητα του μεσεντέριου λίπους σε μεγάλη έκταση. Συρροή ¨συμφορημένων¨ ελίκων του λεπτού εντέρου στην ελάσσονα πύελο με ασθενή σκιαγράφηση του τοιχώματος τους με αύξηση της συλλογής υγρού μεταξύ των ελίκων και πιο εκτεταμένη θολερότητα του παρακείμενου μεσεντέριου λίπους. Συλλογή υγρού περιηπατικά, περισπληνικά, γαστροσπληνικά και στην αριστερή παρακολική αύλακα^2,3.

Το αποτέλεσμα της αξονικής τομογραφίας επιβεβαιώνεται με Triplex σπληνοπυλαίου άξονα (πλήρης απουσία ροής, τόσο στη πυλαία φλέβα και τους ηπατικούς κλάδους αυτής όσο και στη σπληνική. Παρουσία υφηπατικά ασκιτικής συλλογής. Η μεσεντέριος αρτηρία με φυσιολογική ροή).

Από χειρουργική εκτίμηση έγινε σύσταση για συντηρητική αντιμετώπιση (υψηλού κινδύνου ασθενής). Ίδια αντιμετώπιση προτίμησε και το οικογενειακό περιβάλλον.

Στους ασθενείς που πάσχουν από θρομβωτικές επιπλοκές (όπως εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, αρτηριακή ισχαιμία, αποβολές) χορηγείται αντιθρομβωτική αγωγή. Η αντιμετώπιση της οξείας φάσεως γίνεται με κλασσική ηπαρίνη (UFH) με θεραπευτικά όρια 2,5 φορές παράταση του aPTT (χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης) συγκριτικά με εκείνο πριν της χορήγησης ηπαρίνης. Καθ΄ όλο το 24ώρο και με μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνη ( LMWH) με θεραπευτικά όρια 0,4-0,7  anti-Xa U/ml καθ΄όλο το 24 ώρο. Παράλληλα γίνεται ‘εφίππευση’ με per os αντιπηκτικά φάρμακα (sintrom, warfarin, parwarfin) με επιδιωκόμενο INR 3,3-3,8.

Συνεπώς έγινε έναρξη με ενδοφλέβια έγχυση 30000IU Heparine /24 ωρο με στόχο aPTT 2,5 φορές ανώτερο του φυσιολογικού για πέντε ημέρες με παράλληλη ενδοφλέβια έγχυση αντιβίωσης κεφοξιτίνη 2gr x3 και μετρονιδαζόλη 500 x3. Την έκτη μέρα γίνεται διακοπή Heparine και έναρξη sc Enoxaparine 0.6 x2 για πέντε ημέρες.

Καθώς και έναρξη παρεντερικής διατροφής (Clinomel N7+ Dipepriven+soluvit+vitalipid+Nonan) για τη διατήρηση και ρύθμιση των λευκωμάτων του οργανισμού. Τη 10^η μέρα πλέον νοσηλείας έναρξη ‘γέφυρας’ με αδενοκουμαρόλη με στόχο INR  2-3   λόγω των πολλαπλών συννοσυροτήτων της ασθενούς. Από ακτινολογικό έλεγχο που πραγματοποιήθηκε, η μαστογραφία ασθενούς αρνητική για οποιοδήποτε εύρημα.            

Από μαγνητική τομογραφία άνω-κάτω κοιλίας και μαγνητική αγγειογραφία σπληνοπυλαίου άξονα, παρατηρείται θρόμβωση της πυλαίας τόσο στους ενδοηπατικούς κλάδους όσο και στη σπληνική και άνω μεσεντέρια φλέβα.

10 ημέρες περίπου μετά την εισαγωγή της ασθενούς γίνεται προσπάθεια σίτισης ( αρχικά υδρική με προοδευτικό εμπλουτισμό των γευμάτων) με καλά αποτελέσματα. Δεκαπέντε μέρες αργότερα από Triplex σπληνοπυλαίου παρουσιάζονται σημεία επανασυραγγοποίησης.

Στην ασθενή λόγω του βεβαρημένου ιστορικού της δε ήτο δυνατόν να διενεργηθεί ενδοσκοπικός έλεγχος ανώτερου ή κατώτερου πεπτικού (γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση). Παρά ταύτα εμφανίζει προοδευτική μείωση των καρκινικών δεικτών καθώς και των δεικτών φλεγμονής.

Από αξονική τομογραφία θώρακος και εγκεφάλου δεν αναδείχθηκε ιδιαίτερη παθολογία. Και από το PET-SCAN , ανομοιογενής υπερμεταβολισμός σε έλικες του λεπτού εντέρου στην ελάσσονα πύελο, φλεγμονώδης αιτιολογία δε δύναται να αποκλεισθεί. Υπερμεταβολική εστία στη περιοχή του ορθοσιγμοείδούς πιθανώς λόγω εκκολπωμάτων. Από τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο η ασθενής είχε αρνητικό ρευματοειδή παράγοντα και ερυθυματώδη λύκο.

• Αντι-SSB(La): 2  (αρνητικό)
• Αντι-Sm: 5 (αρνητικό)
• Anti-SSA(Ro): 6 (αρνητικό)                           
•  Anti-RNP:4 (αρνητικό)                                                                                                 
• ANA(Αντιπυρηνικά αντισώματα):αρνητικό           
•  ASMA(αντισώματα έναντι λείων μυικών ινών: θετικό    
• Αντισώματα διπλής έλικας DNA : αρνητικό
• Συμπλήρωμα C3 : 119 (φτ :75-175)                         
• Συμπλήρωμα C4 : 17 (φτ 9-40)
• RA test: 2  (φτ: 0-25)

Από τον έλεγχο πηκτικότητας ή θρομβοφιλίας αναδείχθηκαν θετικά αντισώματα συμβατά με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, τα οποία επιβεβαιώθηκαν τρείς μήνες αργότερα. Από το ιστορικό της ασθενούς δεν υπήρχε δυνατότητα γνώσης του μαιευτικού της ιστορικού, αυτόματων αποβολών ή κυήσεων υψηλού κινδύνου, αναφέρεται μία τελειόμηνη κυήση.

Η ασθενής σε δύο μετρήσεις με διαφορά τριών μηνών εμφανίζει θετικά αντισώματα καρδιολοπίνης , θετικό αντιπηκτικό του λύκου και αντισώματα β2 γλυκοπρωτεινης Ι4.

Αποτελέσματα-συμπέρασμα

Η ασθενής ετέθη σε χορήγηση αδενοκουμαρόλης συστηματικά με στόχο την επίτευξη INR 2-3. Λαμβάνοντας υπόψην τις συννοσυρότητες της, προς αποφυγή μιας ενδεχόμενης αιμορραγίας.

Τρεις μήνες μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και την επιβεβαίωση των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, στον επανέλεγχο με Triplex σπληνοπυλαίου άξονα παρατηρείται ελάττωση του εύρους της πυλαίας φλέβας σε φυσιολογικά όρια πλην όμως επανελέγχεται η απουσία ροής εντός αυτής. Πέριξ αυτής απεικονίζεται πλούσιο παράπλευρο δίκτυο. Ελέγχεται φυσιολογική ροή εντός της σπληνικής φλέβας. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά ευρήματα εκ του ήπατος, του παγκρέατος , του χοληφόρου συστήματος και του σπληνός ή παρουσία περιτοναικής συλλογής.

Σε παρουσία των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων η χειρουργική αποκατάσταση αγγειοπάθειας ενέχει υψηλό κίνδυνο άμεσης απόφραξης του μοσχεύματος. Κατά συνέπεια θα πρέπει να ελέγχονται προεγχειρητικά για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα όλοι οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε αγγειοχειρουργική αποκατάσταση.

Στην περίπτωση της ασθενούς μας η συντηρητική και η μη χειρουργική αντιμετώπιση κατέστη ‘σωτήρια’ για την ασθενή μας

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Sharma AM, Zhu D, Henry Z. Portal vein thrombosis: when to treat and how? Vasc Med 2016; 21: 61-69.
2. Ponziani FR, Zocco MA, Campanale C, et al. Portal vein thrombosis: Insight into physiopathology, diagnosis, and treatment. World J Gastroenterol 2010; 14: 143-155.
3. Μελά Μ. Οξεία και χρόνια θρόμβωση της πυλαίας φλέβας. http://static.livemedia.gr/livemedia/documents/32Gastro_29112012_TerpsB_018_novideo_mela.pdf
4. Βριτσάλη Ε, Αντωνιάδης Χ. Η παθογένεια του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου. Ελληνική Ρευματολογία 2006; 17: 212-226.
5. Τεκτονίδου Μ. Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο: Διαγνωστικά και θεραπευτικά προβλήματα. https://www.rheumatology-uoc.gr/images/PAR_KRHT_KYPR/ %CE%A4% CE%B5%
   CE%BA%CF%84%CE%BF%CE%BD%CE%AF%CE%B4%CE%BF%CF%85%20%CE%9C%CE%B1%CF%81%CE%AF%CE%B1.pdf
6. Παναγιώτης Αθανασίου Π. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο σύγχρονη διαγνωστική προσέγγιση. Ασκληπιειακά Χρονικά 2001; 1: 26-32.
7. Αθανασίου Π, Κώστογλου-Αθανασίου Ι. Το αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο. Το αυτοάνοσο νόσημα με τις πολλαπλές κλινικές εκδηλώσεις. Η Ιατρική Σήμερα Ι.Θ; 48:24-29.
8. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ως επίκτητος θρομβοφιλικός παράγοντας: Κλινικοεργαστηριακή και θεραπευτική προσέγγιση. Κουσουλάκου A, Κυριακού H, Μελισσάρη E. Ελληνική Αγγειοχειρουργική 2008; 12: 15-20.
9. Τριανταφυλλίδης Ι, Μουρούνογλου M, Παπαδόπουλος Δ, Σαπίδης Ν, Χρυσίδου Μ, Χρυσίδης Θ. Θρόμβωση πυλαίας φλέβας: Μη αναμενόμενο εύρημα σε άνδρα 35ετών με κοιλιακό άλγος. http://epostersonline.s3.amazonaws.com/execongress2010/execongress2010.1940605.
   PRINT.pdf
10. Απόφραξη ηπατικών φλεβών. Σύγχρονη Διαγνωστική και Θεραπευτική. Lange et al 2013; 637-638.
11. Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Σύγχρονη Διαγνωστική και Θεραπευτική. Lange et al 2013;764-765
12. Εσωτερική Παθολογία. Σωτηρίου Ράπτη 2006; 1837-1840.