Θεραπεία με Στατίνες σε Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη

Statin Therapy in Patients with Diabetes Mellitus

Είναι γενικά ομόφωνα αποδεκτή η ένδειξη ότι οι στατίνες είναι αποτελεσματικές και ασφαλείς στην ελάττωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας στην πρωτοπαθή και δευτεροπαθή πρόληψη, όπως επίσης μεταξύ των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ).¹ Έχει υπολογιστεί ότι 2 από τους 5 ασθενείς με ΣΔ μπορεί να ωφεληθούν από τη θεραπεία με στατίνη, όσον αφορά στην ελάττωση του υπάρχοντος κινδύνου για καρδιακή προσβολή, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και θάνατο. Οι ασθενείς με ΣΔ, συμπεριλαμβανομένων αυτών χωρίς κατοχυρωμένη καρδιαγγειακή νόσο, έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο να υποστούν καρδιακή προσβολή ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) και αυτοί είναι επίσης πολύ πιθανό να αποθάνουν συγκριτικά με άτομα χωρίς ΣΔ. Η θεραπεία με στατίνες θεωρείται ο ακρογωνιαίος λίθος στην προσπάθεια των κλινικών προς την κατεύθυνση της πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς προλήψεως της καρδιαγγειακής νόσου (ΚΝ) σε ασθενείς με ΣΔ.² Οι ασθενείς με ΣΔ θεωρούνται ως κύριοι υποψήφιοι για να λάβουν θεραπεία με στατίνη, η οποία υποστηρίζεται από τις περισσότερες κλινικές πρακτικές οδηγίες.^3,4 Αν και οι στατίνες είναι αποδεδειγμένο ότι ελαττώνουν σημαντικά τα συμβάματα που σχετίζονται με την ΚΝ και όλες τις αιτίες θνητότητας, χρησιμοποιούνται ανεπαρκώς σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως σε αυτούς μεγαλύτερους των 40ετών με ΣΔΤ2 υπό τη μορφή της ακαταλλήλου δόσεως, διακοπής και μη συμμορφώσεως.⁵

Οι ασθενείς με ΣΔΤ2 έχουν αυξημένη επίπτωση των ανωμαλιών των λιπιδίων, γεγονός που συμβάλλει στον υψηλό κίνδυνο εμφανίσεως της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (ΑΚΑΝ). Πολλαπλές κλινικές μελέτες έδειξαν τις ευεργετικές επιδράσεις επί των εκβάσεων της ΑΚΑΝ της θεραπείας με στατίνες.⁶ Η κατά ομάδες ανάλυση των ασθενών με ΣΔ σε μεγάλες μελέτες^7,8 έδειξαν σημαντική πρωτοπαθή και δευτεροπαθή πρόληψη των ΑΚΑΝ συμβαμάτων και θανάτων από στεφανιαία νόσο (ΣΝ). Μετα-αναλύσεις που συμπεριελάμβαναν δεδομένα από πλέον των 18.000 ασθενών με διαβήτη από 14 τυχαιοποιημένες μελέτες θεραπείας με στατίνη (μέσος χρόνος συνεχούς παρακολούθησης 4,3 έτη) απέδειξαν 9% ανάγκη ελάττωσης όλων των αιτιών θνητότητας και 13% ελάττωση της αγγειακής θνητότητας για κάθε 39mg/dL ελάττωση της LDL χοληστερόλης.⁸

Όπως στα άτομα χωρίς διαβήτη, οι απόλυτες ελαττώσεις στις ΑΚΑΝ εκβάσεις (ΣΝ θάνατος / μη θανατηφόρο καρδιακό έμφραγμα του μυοκαρδίου) είναι περισσότερες σε άτομα με υψηλότερο του οριακού ΑΚΑΝ κίνδυνο (γνωστή ως αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος και/ή πολύ υψηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης), αλλά τα συνολικά οφέλη της θεραπείας με στατίνη στα άτομα με ΣΔ με μέτριο ή ακόμη και χαμηλό κίνδυνο για ΑΚΑΝ είναι πειστικά.⁹

Στο παρόν άρθρο εξετάζεται ο ρόλος της θεραπείας με στατίνες σε ασθενείς με ΣΔ αναφορικά με τις πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενες οδηγίες.

2013 European Society of Cardiology οδηγίες επί του διαβήτη και καρδιαγγειακών νόσων: Στις οδηγίες της European Society of Cardiology, οι στατίνες συνιστώνται για την πρωτογενή προφύλαξη σε ασθενείς με ΣΔΤ2 που δεν έχουν οποιονδήποτε άλλο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου και είναι ελεύθεροι βλάβης οργάνου-στόχου με LDL-χοληστερόλη στόχο <100mg/dL.³ Ωστόσο, για τη δευτερογενή προφύλαξη, οι στατίνες συνιστώνται για ασθενείς με ΣΔΤ2 που συνοδεύονται με κατοχυρωμένη καρδιαγγειακή νόσο ή με έναν ή περισσότερους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Η δευτερογενής προφύλαξη στοχεύει για LDL χοληστερόλη <70mg/dL ή κατά ≥50% ελάττωσης του στόχου των λιπιδίων, εάν ο σκοπός του τιθέμενου στόχου δεν μπορεί να επιτευχθεί.⁸ Οι οδηγίες αυτές τονίζουν με έμφαση τη θετική συσχέτιση μεταξύ της LDL χοληστερόλης στην παθοφυσιολογία της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης σε ασθενείς με ΣΔΤ2.⁸ Αν και έχει βρεθεί ότι με αυτή τη θεραπεία επιτυγχάνεται ελάττωση της LDL χοληστερόλης, οι ασθενείς με ΣΔ μπορεί να έχουν εισέτι υπολειπόμενο κίνδυνο για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών συμβαμάτων, για τους οποίους μπορεί να παίζει ρόλο, αφού ληφθεί υπόψη η ασφάλεια, η θεραπεία συνδυασμού ή εντονότερη θεραπεία ελαττώσεως της LDL χοληστερόλης.⁹ Προσφάτως, στις οδηγίες του 2016 της ESC για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου στην κλινική πράξη, ο κίνδυνος διαστρωματώσεως για ασθενείς με ΣΔΤ2 υψηλού κινδύνου και ομάδων πολύ υψηλού κινδύνου πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν στη διαφορετική θεραπεία προσαρμοζόμενη στο στόχο ελάττωσης της LDL χοληστερόλης.⁹

2013 American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) για τη θεραπεία της χοληστερόλης αίματος για την ελάττωση της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου στους ενήλικες: Στις οδηγίες ACC/AHA ο σκοπός της θεραπείας εστιάζεται στην ελάττωση του κινδύνου της καρδιαγγειακής νόσου, μάλλον έναντι του στόχου του LDL επιπέδου.¹⁰ Οι ACC/AHA οδηγίες αναγνωρίζουν ως σημαντικό συστατικό για την ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου την τροποποίηση του τρόπου ζωής. Σύμφωνα με τις ACC/AHA οδηγίες, η έναρξη της θεραπείας με στατίνη βασίζεται σε τέσσερα εξελικτικά στάδια πριν ληφθεί υπόψιν ο ΣΔ ως καθοριστικός παράγοντας για την εντατική θεραπεία με στατίνη και πρέπει ο ιατρός να εξετάσει άλλους παράγοντες, όπως η ύπαρξη στεφανιαίας νόσου, στηθάγχης, εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, παροδικών ισχαιμικών προσβολών και επίπεδα LDL χοληστερόλης ≥190mg/dL.¹¹ Εάν ο ασθενής δεν έχει κανένα των δύο κριτηρίων, ο ΣΔ μπορεί να ληφθεί υπόψιν. Οι ασθενείς με ΣΔ (ηλικία 40 έως 75 έτη, LDL χοληστερόλη 70-180mg/dL) θεωρούνται αυτομάτως ότι είναι υποψήφιοι για μέτρια-εντατική θεραπεία με στατίνη, αλλά όταν εκτιμάται ότι ο 10ετής κίνδυνος για καρδιαγγειακό παράγοντα κινδύνου είναι ≥7,5%, αυτοί οι ασθενείς είναι υποψήφιοι για πλέον εντατική θεραπεία με στατίνη (Πίνακας 1).

Πίνακας 1. Συστάσεις των ACC/AHA Θεραπείας με Στατίνη

Ηλικία	<21 έτη δεν είναι υποψήφια για θεραπεία με στατίνη. ≥21 έτη: υποψήφια για θεραπεία με στατίνη. Ιδέ οδηγία υπ’ αριθμόν 2.
Κλινική καρδιαγγειακή νόσος (εάν δεν υπάρχει κλινική καρδιαγγειακή νόσος, Ιδέ οδηγία υπ’ αριθμόν 3).	≤75 έτη: υψηλή εντατική (μετρίως έντονη, εάν ο ασθενής δεν ανέχεται την υψηλή – εντατική).
LDL χοληστερόλη ≥190mg/dL (εάν η LDL <190mg/dL, Ιδέ οδηγία υπ’ αριθμόν 4).	Επιθετική εντατική. LDL χοληστερόλη <190mg/dL, Ιδέ οδηγία υπ’ αριθμόν 4.
Σακχαρώδης διαβήτης HbA1C Ηλικία 40 έως 75 έτη.	Εκτιμάται ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος >7,5%: υψηλή – εντατική Μέτρια – εντατική

2017 American Diabetes Association Κανόνες της Ιατρικής Φροντίδας στον Διαβήτη συνιστούν τη θεραπεία με στατίνη επί τη βάσει των παραγόντων κινδύνου της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου και καρδιαγγειακής νόσου, μάλλον περισσότερο από ότι των επιπέδων της LDL χοληστερόλης καθαυτής για τους ασθενείς με ΣΔ^11,12(Πίνακας 2). Όπως στα άτομα χωρίς ΣΔ, η απόλυτη ελάττωση στις εκβάσεις των καρδιαγγειακών νόσων είναι μεγαλύτερη σε αυτά με υψηλό οριακό κίνδυνο αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου και/ή πολύ υψηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης, αλλά το συνολικό όφελος της θεραπείας με στατίνη με μέτριο ή ακόμη χαμηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο είναι πειστικό.¹³ Οι στατίνες είναι τα φάρμακα εκλογής για την ελάττωση της LDL χοληστερόλης και καρδιοπροστασίας.

Ποια άτομα είναι υποψήφια για επιθετική εντατική θεραπεία με στατίνη; Στην κατηγορία των διαβητικών ασθενών οι οποίοι μπορεί να θεωρούνται ότι είναι υποψήφιοι για επιθετική εντατική θεραπεία με στατίνη συμπεριλαμβάνεται οποιοσδήποτε διαβητικός ασθενής με ιστορικό αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου και άτομα ηλικίας 40 έως 75 ετών με παράγοντες κινδύνου για αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (LDL χοληστερόλη ≥100mg\dL, υπέρταση, κάπνισμα, χρόνια νεφρική νόσο, λευκωματουρία και οικογενειακό ιστορικό αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου).¹² Σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς με ΣΔ, ηλικίας 40 έως 75 ετών, θα πρέπει να εξετάζεται η εφαρμογή μετρίως εντατικής θεραπείας επιπρόσθετα της θεραπείας αλλαγής του τρόπου ζωής. Για τα άτομα ηλικίας >75 ετών, τα υπάρχοντα δεδομένα είναι περιορισμένα σχετικά με τα οφέλη και τους κινδύνους της θεραπείας με στατίνη. Η θεραπεία με στατίνη θα πρέπει να εξατομικεύεται σε αυτά τα άτομα επί τη βάσει του υφιστάμενου κινδύνου. Ασθενείς με ΣΔ ηλικίας μικρότερης των 40 ετών χωρίς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου δεν είναι υποψήφιοι για θεραπεία με στατίνη.

Πίνακας 2. Συστάσεις για τη Θεραπεία των Ασθενών με Σακχαρώδη Διαβήτη (από American Diabetes Association)

Εντατική Θεραπεία με Στατίνη	Ηλικία και Παράγοντες Κινδύνου
Επιθετική	<40 έτη με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο40 έως 75 έτη με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο ή >75 έτη αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο
Επιθετική μέτρια	< 40 έτη με παράγοντες αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου>75 έτη με παράγοντες αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου
Μέτρια + Εζετιμίδη	≥40 έτη με οξεία στεφανιαία νόσο και LDL χοληστερόλη ≥50mg/dL ή ασθενείς με ιστορικό αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου που δεν ανέχονται την έντονη – εντατική θεραπεία με στατίνη

Σε ασθενείς με ΣΔ θα πρέπει να γίνεται λεπτομερής εξέταση της λιπιδαιμικής εικόνας του ασθενούς (ολική χοληστερόλη, LDL χοληστερόλη, HDL χοληστερόλη και τριγλυκερίδια) προ της εφαρμογής της θεραπείας με στατίνη. Μετά την έναρξη της θεραπείας με στατίνη, η εξέταση για την LDL χοληστερόλη μπορεί να εξατομικεύεται. Οι κλινικοί θα πρέπει να επιχειρούν όπως βρουν την κατάλληλη δόση της στατίνης από απόψεως ανταπόκρισης και ανοχής, εάν παρατηρηθούν ανεπιθύμητες αντιδράσεις και αυτό διότι υπάρχει ένδειξη ότι όφελος μπορεί να προκύψει ακόμη και με εξαιρετικώς χαμηλή, χαμηλότερηέναντι της ημερήσιας, δόση στατίνης.¹⁴

Οι στατίνες που έχουν χρησιμοποιηθεί στις διάφορες μελέτες είναι η ατορβαστατίνη (10-40mg), φλουβαστατίνη (40mg δις ημερησίως), λοβαστατίνη (40mg), πραβαστατίνη (40-80mg), ροβουστατίνη (5-10mg) και σιμβαστατίνη (20-40mg). Οι στατίνες μπορεί να χρησιμοποιηθούν μόνες είτε σε συνδυασμό με άλλα αντιλιπιδαιμικά φάρμακα. Εκ τούτων, η εζετιμίδη μπορεί να συνδυαστεί με σιμβαστατίνη για την μετρίας εντάσεως εντατική θεραπεία με στατίνη για τους ασθενείς ηλικίας 40 ετών και μεγαλύτερους με ιστορικό οξέος στεφανιαίου συνδρόμου που δεν μπορούν να ανεχτούν την επιθετική εντατική θεραπεία ή με LDL χοληστερόλη ≥50mg/dL και όπως έδειξαν τα αποτελέσματα της IΜΡroved Reduction of Outcomes (IMPROVE-II σύγκριση εζετιμίδης + σιμβαστατίνης έναντι σιμβαστατίνης μόνον) ο συνδυασμός προκάλεσε σημαντική ελάττωση των μεγάλων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων έναντι της σιμβαστατίνης μόνον. Αυτά τα ευρήματα μπορεί επίσης να υποδεικνύουν ότι η προσθήκη της εζετιμίδης θα πρέπει να εξετάζεται για οποιονδήποτε ασθενή με ΣΔ και ιστορικό αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου που δεν ανέχεται την επιθετική εντατική θεραπεία με στατίνη.

Ο συνδυασμός στατίνης και φιμπράτης έχει βρεθεί ότι δεν βελτιώνει τις εκβάσεις των αθηροσκληρωτικών καρδιαγγειακών νόσων και γενικά δεν συνίσταται.

Ο συνδυασμός στατίνης και νιασίνης δεν έχει βρεθεί ότι παρέχει επιπρόσθετο καρδιαγγειακό όφελος έναντι της θεραπείας με στατίνη και μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και γενικά δεν συνίσταται.

Συμπεράσματα – Συστάσεις:

Η θεραπεία με στατίνη θα πρέπει να εξατομικεύεται σύμφωνα με τον κάθε ασθενή. Είναι κρίσιμο να σημειωθεί ότι κατά την αναγραφή της θεραπείας με στατίνη σε ασθενείς με ΣΔ ο ιατρός πρέπει να είναι ενήμερος των διαφορών μεταξύ ADA και ACC/AHA οδηγιών για να εξασφαλιστεί το όφελος από την πλέον κατάλληλη θεραπεία με στατίνη. Ο σκοπός της θεραπείας είναι η LDL χοληστερόλη <100mg/dL.

Οι συστάσεις της ADA για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας για ασθενείς με ΣΔ είναι οι ακόλουθες:

Εξετάζεται η λιπιδαιμική εικόνα του ασθενούς κατά το χρόνο διάγνωσης του ΣΔ και ακολούθως κάθε 5 έτη ή πλέον συχνά εάν αυτό ενδείκνυται.
Εξετάζεται η λιπιδαιμική εικόνα κατά την έναρξη της θεραπείας με στατίνη και στη συνέχεια περιοδικά καθόσον αυτή μπορεί να βοηθήσει στην παρακολούθηση απαντήσεως στη θεραπεία.
Τροποποιείται ο τρόπος ζωής (δίαιτα, αυξημένη φυσική δραστηριότητα).
Για ασθενείς με τριγλυκερίδια νηστείας ≥50mg/dL γίνεται εκτίμηση για ύπαρξη δευτεροπαθούς αιτίας και εξετάζεται η φαρμακευτική θεραπεία για την ελάττωση του κινδύνου παγκρεατίτιδας.
Για ασθενείς όλων των ηλικιών με ΣΔ και αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο, θα πρέπει να εξετάζεται η επιθετική εντατική θεραπεία, πρόσθετη των αλλαγών τρόπου ζωής.
Για ασθενείς με ΣΔ ηλικίας <40 ετών με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου, εξετάζεται η χρήση μέτριας εντατικής θεραπείας ή επιθετικής εντατικής θεραπείας και αλλαγής του τρόπου ζωής.
Για ασθενείς με ΣΔ ηλικίας 40-75 ετών χωρίς επιπρόσθετους παράγοντες αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου, εξετάζεται η χρήση μέτριας εντατικής θεραπείας και αλλαγής του τρόπου ζωής.
Για ασθενείς με ΣΔ ηλικίας 40-75 ετών χωρίς επιπρόσθετους παράγοντες αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου, εξετάζεται η χρήση επιθετικής εντατικής θεραπείας και αλλαγής του τρόπου ζωής.
Για ασθενείς με ΣΔ >75 ετών χωρίς επιπρόσθετους παράγοντες αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου, εξετάζεται η χρήση μέτριας εντατικής θεραπείας και αλλαγής του τρόπου ζωής.
Για ασθενείς με ΣΔ >75 ετών με επιπρόσθετους παράγοντες αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου, εξετάζεται η χρήση μέτριας ή επιθετικής εντατικής θεραπείας και αλλαγής του τρόπου ζωής.
Στην κλινική πράξη, οι ιατροί μπορεί να είναι αναγκαίο να προσαρμόσουν τη θεραπεία με στατίνη βασιζόμενοι στην ατομική απάντηση του ασθενούς στο φάρμακο (π.χ. ανεπιθύμητες ενέργειες, ανοχή, επίπεδα LDL χοληστερόλης).
Η προσθήκη της εζετιμίδης στη μέτρια εντατική θεραπεία με στατίνη έχει βρεθεί ότι παρέχει επιπρόσθετο όφελος συγκριτικά με τη μέτρια εντατική θεραπεία με στατίνη μόνον για ασθενείς με πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και LDL χοληστερόλη ≥50mg/dL και θα πρέπει να εξετάζεται για αυτούς τους ασθενείς, όπως επίσης και για ασθενείς με ΣΔ και ιστορικό αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου που δεν ανέχονται την επιθετική εντατική θεραπεία με στατίνη.
Ο συνδυασμός θεραπείας στατίνης και φιμπράτης δεν έχει βρεθεί ότι βελτιώνει τις εκβάσεις της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου και γενικά δεν συνιστάται. Πάντως, η θεραπεία με στατίνη και φαινοφιμπράτη μπορεί να εξετάζεται για άρρενα ασθενή αμφότερα επίπεδα τριγλυκεριδίων ≥204mg/dL και HDL χοληστερόλης ≤34mg/dL.
Ο συνδυασμός θεραπείας στατίνης με νιασίνη δεν έχει βρεθεί ότι παρέχει επιπρόσθετο καρδιαγγειακό όφελος μεγαλύτερο της θεραπείας με στατίνη μόνον και μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και γενικά δεν συνιστάται.
Η θεραπεία με στατίνη αντενδείκνυται στην κύηση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Collins R, Reith C, Emberson J, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet 2016; 388: 2532-2561.
Pursani A, Massaro JM, D’Agostino RB, et al. Guideline-based statin eligibility, coronary artery calcification, and cardiovascular events. JAMA 2015; 314: 134-141.
Ryden L, Grant PJ, Anker SD, et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with EASD: The Task Force on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2013; 34: 3035-3087.
Stone NJ, Robinsonn JG, Lichtensein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2889-2934.
Li I, Sung J Sanchez RJ, et al. Patterns of statin use in a realworld population of patients with high cardiovascular risk. J Manag Care Spec Pharm 2016; 22: 685-698.
Cholesterol Treatment Trialists (CCT) Collaborators, Mibaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomized trials. Lancet 2012; 380: 581-590.
Knopp RH, diEmden M, Smilde JG, Pocock SJ. Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular end points in subjects with type 2 diabetes: the Atrovastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease End Points in Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus (ASPEN). Diabetes Care 2006; 29: 1478-1485.
Cholesterol Treatment Trialists (CCT) Collaborators, Kerney PM, Blackwell L, Collins R, et al. Efficacy of cholesterol lowering therapy in 18.686 people with diabetes in 14 randomized trials of statin: a meta-analysis. Lancet 2008; 371: 117-125.
Piepoli MF, Hoe AW, Agewalls S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Task Force of the European Society of Cardiology and Others Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315-2381.
Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. American College of Cardiology / American Heart Association Task Force Guidelines: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll Cardiol 2014; 63 (25PtB): 2889-2934.
Standards of Medical Care of Diabetes – 2017: summary of revisions. Diabetes Care 2017; 40: 54-55.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2017. Abridged for primary care providers. Clin Diabetes 2017; 35: 5-26.
Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013 (1): CD004816.
Meek C, Wierzbida AC, Jewkes C, et al. Daily and intermittent rosuvastatin 5mg therapy in statin intolerant patients: an observational study. Curr Med Res Opin 2012; 28: 371-378.

ΕτικέτεςCMJ 2018 | Τόμος: 4 | Τεύχος: 2