Στατίνες στο Άσθμα: Πιθανές Ωφέλιμες Επιδράσεις και Περιορισμοί

Dipanjan Bhattacharjee,¹ Bharti Chogtu,¹ and Rahul Magazine²

¹Department of Pharmacology, Kasturba Medical College, Manipal University, Manipal 576104, India, ²Department of Pulmonary Medicine, Kasturba Medical College, Manipal University, Manipal 576104, India

Η διατήρηση του άσθματος ως παγκόσμια πανδημία κατά τη διάρκεια των αιώνων μπορεί να αποδοθεί στην έλλειψη κατανόησης των λειτουργιών του και στην αδυναμία των υφιστάμενων τρόπων θεραπείας να παράσχουν μακροχρόνια θεραπεία χωρίς σοβαρές δυσμενείς επιπτώσεις. Η ανακάλυψη των στατινών που ενισχύθηκε από την καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας του άσθματος τις τελευταίες δεκαετίες έχει ανοίξει μια πιθανώς εναλλακτική θεραπεία που υπόσχεται να είναι ένα μεγάλο όφελος για τους ασθματικούς παγκοσμίως. Ωστόσο, τα αρχικά εξαιρετικά αποτελέσματα από τις προκλινικές μελέτες και τις μελέτες σε ζώα δεν έφεραν τα αναμενόμενα αποτελέσματα σε κλινικές δοκιμές. Υπό το πρίσμα αυτό, αυτή η ανασκόπηση αναλύει τους τρόπους με τους οποίους οι στατίνες θα μπορούσαν να είναι ωφέλιμες στο άσθμα μέσω των πλειοτροπικών αντιφλεγμονωδών ιδιοτήτων τους και να εξηγήσουν ορισμένα από τα ερωτήματα που τέθηκαν στις προηγούμενες μελέτες και να παράσχουν συστάσεις για μελλοντικές μελέτες στον τομέα αυτό.

1. Εισαγωγή

Ήταν τον Ιούλιο του 1973 που απομονώθηκε από τον Endo η κομπακτίνη (ML-236B)¹, το πρωτοποριακό μόριο της στατίνης. Σχεδόν τέσσερις δεκαετίες αργότερα, οι ιδιότητες των στατίνων κατά των φλεγμονών και της μείωσης των λιπιδίων έχουν βρει παγκόσμια έγκριση στην πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων². Οι πλειοτροπικές αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες των στατινών έχουν συχνά ενθαρρύνει πληθώρα μελετών, την πρόκληση, την ανίχνευση και την εξέταση της αποτελεσματικότητάς του σε ένα ευρύ φάσμα ασθενειών.

Το άσθμα συμβαίνει να είναι ένα τέτοιο πεδίο όπου η παραγωγική έρευνα με στατίνες έχει επιδείξει σημαντικό δυναμικό στα αρχικά του στάδια. Αυτή η νέα πιθανή εφαρμογή των στατινών έχει τεράστια σημασία στο σημερινό παγκόσμιο σενάριο υγείας. Το άσθμα είναι ένα τεράστιο παγκόσμιο πρόβλημα υγείας το οποίο πλήττει τους ανθρώπους σε όλο το φάσμα, ανεξαρτήτως ηλικιακών ή κοινωνικών ομάδων. Οι πρώτες αναφορές στο άσθμα στην ιστορία μπορούν να αναχθούν στους αρχαίους κινέζους και στους αιγυπτιακούς πολιτισμούς³. Ο όρος “άσθμα” έχει τις ρίζες του στην ελληνική λέξη “aazein⁴. Οι επιστήμονες προσπάθησαν να αποκτήσουν μια εικόνα για την παθοφυσιολογία του άσθματος μεταξύ των γενεών και των πολιτισμών. Το 1886, το επαναστατικό έργο του Bosworth πρότεινε έναν υποκείμενο αλλεργικό μηχανισμό για το άσθμα⁵. Αυτό άνοιξε μια νέα οδό για την εξερεύνηση και την καλύτερη κατανόηση του άσθματος. Παρά την επαναστατική αυτή ανακάλυψη, η κατάσταση του άσθματος μετατοπίστηκε επισφαλώς από μια αλλεργική κατάσταση στην ύπαρξη ψυχιατρικής ασθένειας, όπως συνέβη στη δεκαετία του 1930 έως τη δεκαετία του ’50 όταν ήταν μια από τις «ιερές επτά» ψυχοσωματικές ασθένειες⁶. Το άσθμα δεν καθιερώθηκε ως φλεγμονώδης διαταραχή μέχρι τη δεκαετία του 1960, όταν η χρήση κορτικοστεροειδών έφθασε στην κατάσταση της πρώτης γραμμής θεραπείας για το άσθμα. Από ότε, έχουν εισαχθεί πολλά φάρμακα που έχουν διαφορετικές θέσεις-στόχους στην παθοφυσιολογία του άσθματος.

Παρά τα γρήγορα βήματα στη θεραπεία του άσθματος, αυτό εξακολουθεί να αποτελεί τεράστιο βάρος για την κοινωνία, τόσο ιατρικά όσο και οικονομικά. Οι πρόσφατες εκτιμήσεις του Π.Ο.Υ. συνυπολογίζουν τον αριθμό των πασχόντων από άσθμα παγκοσμίως σε 100 – 150 εκατομμύρια ανθρώπους, αριθμός που αντιστοιχεί στον πληθυσμό της Ρωσικής Ομοσπονδίας⁷. Οι ετήσιοι αριθμοί θνησιμότητας ανέρχονται σε 180.000 παγκοσμίως⁷. Η Ινδία έχει 15-20 εκατομμύρια ασθματικούς, περίπου το 1,6% του πληθυσμού ολόκληρης της χώρας⁷. Το οικονομικό βάρος που αντιπροσωπεύει παγκοσμίως το άσθμα υπερβαίνει κατά πολύ το κόστος που προκαλείται από τη φυματίωση και τον ιό HIV (Ιος Ανθρώπινης Ανοσοανεπάρκειας) / AIDS (Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσοανεπάρκειας)⁷. Αυτά τα μεγέθη δείχνουν τα κενά που υπάρχουν ανάμεσα στις υπάρχουσες θεραπείες και το επιθυμητό αποτέλεσμα στη θεραπεία του άσθματος.

Το άσθμα είναι μια χρόνια ασθένεια που προκύπτει από την επαφή με αλλεργιογόνα ή διάφορες αιτίες και προκαλεί χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών και αναδιαμόρφωση⁸. Η χρόνια φλεγμονή και οι δομικές αλλοιώσεις οδηγούν σε περιορισμό της ροής του αέρα και μείωση του διαμετρήματος των αεραγωγών, οδηγώντας σε αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Παρά την ύπαρξη λίγων θεραπειών για την ανακούφιση αυτής της φαινομενικά χρονίως αναπτυσσόμενης συνιστώσας της παθοφυσιολογίας του άσθματος, η αποτελεσματικότητά τους ήταν συχνά αμφισβητήσιμη, ιδίως όσον αφορά τις παρενέργειες που προκύπτουν λόγω της μακροχρόνιας χρήσης τους. Ως εκ τούτου, αυτό έχει προκαλέσει μια αναταραχή των μελετών, που αποσκοπούν στην ανάπτυξη μορίων που θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην άμβλυνση της χρόνιας φλεγμονής και των δομικών αλλαγών των αεραγωγών αποτελεσματικά, συμβάλλοντας έτσι στην πλήρωση του υπάρχοντος κενού στη θεραπεία του άσθματος. Οι στατίνες στα αρχικά τους στάδια εμφανίστηκαν ως δυνητικά κατάλληλη ομάδα φαρμάκων. Ωστόσο, οι πρόσφατες ενδείξεις δείχνουν ότι οι στατίνες φαίνεται ότι χάνουν έδαφος ως πιθανά φάρμακα κατά του άσθματος. Στα επόμενα τμήματα αυτής της ανασκόπησης γίνεται προσπάθεια να αποκρυπτογραφηθεί ο μηχανισμός με τον οποίο οι στατίνες ασκούν την αντιφλεγμονώδη δράση τους, με την οποία μπορούν να εκπληρώσουν το δυναμικό τους ως φάρμακα κατά του άσθματος στο μέλλον. Επιπρόσθετα, προσπαθήσαμε να εξετάσουμε τους πιθανούς λόγους που μπορεί να συνέβαλαν στα ασυνεπή αποτελέσματα που έχουν καταγραφεί σε διάφορες κλινικές μελέτες που εξετάζουν το ρόλο των στατινών στο άσθμα μέχρι σήμερα. Επιπλέον, έχουν διατυπωθεί ορισμένες συστάσεις για τις μελλοντικές κλινικές μελέτες.

2. Προκλινικές μελέτες

Οι στατίνες εμφανίστηκαν ως μια πολύπλευρη σειρά φαρμάκων. Οι αντιφλεγμονώδεις δράσεις των στατινών είναι καλά τεκμηριωμένες στην καρδιαγγειακή βιβλιογραφία. Ωστόσο, οι δράσεις των στατινών στην αναπνευστική οδό εξακολουθούν να είναι ασαφείς. Τα αποδεικτικά στοιχεία που προκύπτουν από πολλαπλές προκλινικές μελέτες και μελέτες σε ζώα είναι αρκετά ενθαρρυντικά. Οι πιθανοί μηχανισμοί με τους οποίους μπορούν να ωφεληθούν οι στατίνες στους ασθματικούς συνοψίζονται ως εξής.

Αντισηπτικές επιδράσεις των στατινών στην παθογένεια του άσθματος

• Αντιμετώπιση της ανακατασκευής των αεραγωγών
• ελαττώνοντας τις επιθηλιακές μεταβολές των αεραγωγών^9,10
• με τον έλεγχο της υποεπιθηλιακής ίνωσης^11,12
• με την ανασταλτική επίδραση στις συσταλτικές ρυθμιστικές πρωτεΐνες^13,14
• Μειωμένη φλεγμονή των αεραγωγών μέσω τριπλής δράσης:
• ρόλος του μονοξειδίου του αζώτου^15-17
• μειωμένη παραγωγή φλεγμονωδών κυτοκινών^11,18
• μειωμένη εισροή φλεγμονωδών κυττάρων των αεραγωγών^19,20

Για να αποκτηθεί μια καλύτερη εικόνα του ρόλου των στατινών στο άσθμα, οι διάφοροι μηχανισμοί συζητούνται παρακάτω.

2.1. Αναδιαμόρφωση αεραγωγού. Μέχρι πριν από δύο δεκαετίες, η φλεγμονή των αεραγωγών ήταν το επίκεντρο της προσοχής των ερευνητών οι οποίοι ερευνούν την παθογένεση του άσθματος. Ωστόσο, τις τελευταίες 2 δεκαετίες, η αναδιαμόρφωση των αεραγωγών έχει συγκεντρώσει ένα σημαντικό ποσοστό των “επιστημονικών” ματιών²¹. Η πρώτη περιγραφή το 1922 από τους Hubert και Koessler για την αναδιαμόρφωση των αεραγωγών οριστηκε ως οι δομικές αλλαγές στους αεραγωγούς των ασθματικών και οι οποίες απουσιάζουν από τα φυσιολογικά άτομα²². Περιλαμβάνει ένα φάσμα αλλαγών στην αρχιτεκτονική των αεραγωγών που κυμαίνεται από την απώλεια της επιθηλιακής ακεραιότητας, την πάχυνση της βασικής μεμβράνης, την υποεπιθηλιακή ίνωση, την υπερπλασία των κυψελιδικών κυττάρων, την υπερτροφία και υπερπλασία των μυϊκών κυττάρων, την απώλεια ακεραιότητας των χόνδρινων δομών και την νεοαγγείωση²². Έχει παρατηρηθεί σε διάφορες προκλινικές μελέτες και μελέτες σε ζώα ότι οι στατίνες μπορούν να ασκήσουν επωφελείς επιδράσεις ενάντια σε μερικές από τις φαινοτυπικές αλλαγές που παρατηρούνται στους αεραγωγούς των ασθματικών κατά τη διάρκεια της αναδιάρθρωσης των αεραγωγών.

Η υπερπλασία των κυψελιδικών κυττάρων, ένα διαρθρωτικό χαρακτηριστικό του επιθηλίου των αεραγωγών στους ασθματικούς, συνδέεται με την αυξημένη έκφραση της πρωτεΐνης MUC5AC, η οποία με τη σειρά της είναι υπεύθυνη για την αύξηση της παραγωγής βλεννίνης. Μελέτες έχουν δείξει ότι η θεραπεία με στατίνες προκαλεί μειωμένη έκφραση του γονιδίου MUC5AC, οδηγώντας σε μειωμένη παραγωγή βλεννίνης και καταστολή της υπερπλασίας των κυψελιδικών κυττάρων^18,23. Περαιτέρω, μια άλλη μελέτη που διεξήχθη σε ζωικά μοντέλα αποκάλυψε την αναστολή της υπερπλασίας των κυψελιδικών κυττάρων η οποία υποτίθεται ότι οφείλεται στην αναστολή της μεβαλονικής οδού⁹. Η μείωση της υπερπλασίας των κυψελιδικών κυττάρων στη συνέχεια οδηγεί σε μειωμένη έκκριση βλεννίνης στους αεραγωγούς και μείωση του περιορισμού της ροής αέρα. Εκτός από την υπερπλασία των κυψελιδικών κυττάρων, υπάρχουν μερικές μελέτες που έχουν προσπαθήσει να εξετάσουν την επίδραση των στατινών στις άλλες διαρθρωτικές αλλαγές που παρατηρούνται στο επιθήλιο των αεραγωγών στους ασθματικούς. Μία τέτοια μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η σιμβαστατίνη θα μπορούσε να προστατεύσει το επιθήλιο των αεραγωγών από την αποδυνάμωση που προκαλείται από το κάπνισμα¹⁰. Σε ξεχωριστή έκθεση, οι συγγραφείς υποθέτουν ότι η οι κυτταροπροστατευτικές επιδράσεις των στατινών θα μπορούσαν να οφείλονται στην επαγωγή μεσολαβητών προεπεξεργασίας όπως η 15-επι-λιποξίνη Α4 (15-epi-LXA₄)²⁴. Μια άλλη χωριστή μελέτη έδειξε ότι οι στατίνες θα μπορούσαν να διαμορφώσουν την έκφραση των προφλεγμονωδών κυτοκινών και χημειοκινών στο επιθήλιο της αναπνευστικής οδού του ποντικιού και έτσι να ανακουφίζει την φλεγμονή του επιθηλίου της αναπνευστικής οδού και τη δομική αναδιαμόρφωση^{25, 26}.

Μια πολύ κρίσιμη θεωρία της αναδιαμόρφωσης των αεραγωγών, δηλαδή της υποεπιθηλιακής ίνωσης και της πάχυνσης της βασικής μεμβράνης, οφείλεται σε μια ανισορροπία μεταξύ της εναπόθεσης και της αποικοδόμηση της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας (ECM), με την ισορροπία της κλίσης να ευνοεί την εναπόθεση^27-29. Παρουσιάζεται μια σημαντική ποσότητα εναπόθεσης πρωτεογλυκάνης στο στρώμα του lamina reticularis, που βρίσκεται ακριβώς κάτω από τη βασική μεμβράνη με αποτέλεσμα την πάχυνσή του. Αυτό προκαλείται από την έκκριση διαφόρων κυτταρικών συστατικών όπως τα ουδετερόφιλα, τα ενδιάμεσα κύτταρα και τα μακροφάγα²². Μεταξύ των κύριων ομάδων πρωτεασών που εκκρίνονται από αυτά τα κύτταρα, οι μεταλλοπρωτάσες της θεμέλιας ουσίας (MMPs) είναι οι πιο σημαντικές^22,30. Περαιτέρω, οι ΜΜΡ έχουν εμπλακεί στην αναδιαμόρφωση των αεραγωγών λόγω ομαλής μυϊκής υπερτροφίας³¹ και αγγειογένεσης³². Οι στατίνες έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν την έκφραση των μεταλλοπρωτεϊνασών, ιδιαίτερα της MMP-9¹¹ και έτσι μπορούν να μετριάσουν την υποεπιθηλιακή ίνωση και την πάχυνση της βασικής μεμβράνης. Μια άλλη μελέτη επιβεβαίωσε περαιτέρω τον ρόλο που παίζουν οι στατίνες και οι αναστολείς της γερανυλγερανυλ τρανσφεράσης (GGTIs) στην αναστολή της σύνθεσης και εναπόθεσης της εξωκυτταρικής ουσίας από τα κύτταρα των λείων μυών των αεραγωγών. Οι συγγραφείς έχουν προτείνει ότι αυτό θα μπορούσε να οφείλεται στην καταστολή της μεταφραστικής τροποποίησης των σηματοδοτικών μορίων όπως το RhoA¹² με τη μεσολάβηση της γερανυλγερανυλ τρανσφεράσης 1 (GGTase 1). Το ένζυμο γερανυλγεργρανυλ τρανσφεράσης 1, το οποίο είναι ένα κρίσιμο ένζυμο για τις μετα-μεταφραστικές τροποποιήσεις των ομάδων Rho της οικογένειας των GTPases, έχει εμπλακεί στην επίδραση της αυτοφαγίας και της απόπτωσης στα κύτταρα των λείων μυών των αεραγωγών³³. Οι αναστολείς της οδού του μεβαλονικού οξέος όπως οι στατίνες και η GGTase 1 θα μπορούσαν να προκαλέσουν απόπτωση και αυτοφαγία των κυττάρων των λείων μυών των αεραγωγών και μπορεί να συμβάλουν στην αναδιαμόρφωση των αεραγωγών³³.

Μεταξύ των διαφόρων συνιστωσών της αναδιαμόρφωσης των αεραγωγών, η ανασταλτική επίδραση των στατινών στις συσταλτικές ρυθμιστικές πρωτεΐνες στους μυς των αεραγωγών είναι μια μεγάλη λεπτομέρεια. Οι στατίνες μέσω της αναστολής του περιοριστικού ρυθμού του ένζυμου HMG CoA αναγωγάση, αποτρέπουν τη σύνθεση του L-μεβαλονικού. Ακολούθως, αυτό παρεμποδίζει τον σχηματισμό των κατάντη ενδιαμέσων της μεβαλονικής οδού (Σχήμα 1), για παράδειγμα πυροφωσφορικό γερανύλιο (GP), πυροφωσφορικό φαρνεζύλιο (FP) και πυροφωσφορικό γερανυλγερανύλιο (GGP)³⁴. Αυτά τα μόρια καλούνται «ισοπρενοειδή» παράγωγα, τα οποία είναι υπεύθυνα για τις μετα-μεταφραστικές τροποποιήσεις των πρωτεϊνών με την ομοιοπολική προσάρτηση των φαρνεσυλ- ή γερανυλγερανυλ- ομάδων σε υπολείμματα κυστεϊνης μέσω του σχηματισμού ενός θειοαιθερικού δεσμού στο Ο-τερματικό στην πεπτιδική αλυσίδα. Το Ο-τερματικό αποτελείται δομικά ως CaaX, όπου το “C” αντιπροσωπεύει το αμινοξύ κυστεΐνης, το “a” αντιπροσωπεύει το αλειφατικό αμινοξύ και το “Χ” αντιπροσωπεύει οποιοδήποτε αμινοξύ. Οι φαρνεσυλιωμένες πρωτεΐνες έχουν αμινοξέα αλανίνης, μεθειονίνης ή σερίνης στη θέση του “Χ” και οι γερανυλγερνανυλιωμένες πρωτεΐνες έχουν αμινοξύ λευκίνης στη θέση του “Χ”. Μόλις η ομάδα προνύλ προσκολληθεί στα κατάλοιπα κυστεΐνης, το τμήμα -ααΧ υφίσταται πρωτεολυτική διάσπαση, εκθέτοντας έτσι την καρβοξυλική ομάδα η οποία με τη σειρά της εστεροποιηείται με την προσκόλληση μίας ομάδας μεθυλίου από ένα μόριο δότη μεθυλίου όπως η S-αδενοσυλ-μεθειονίνη. Αυτή η όλη διαδικασία ονομάζεται “πρενυλίωση”³⁵.

Η διαδικασία πρενυλίωσης λαμβάνει τεράστια σημασία καθώς η υδρόφοβη προνύλη ομάδα είναι κρίσιμη για την αγκύρωση των πρωτεϊνών εξωκυτταρικής σηματοδότησης στις κυτταρικές μεμβράνες οι οποίες στη συνέχεια μπορούν να αλληλεπιδράσουν με διάφορους ειδικούς υποδοχείς στις κυτταρικές μεμβράνες για να ενεργοποιήσουν διάφορες ενδοκυτταρικές οδούς σηματοδότησης, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που μεσολαβούνται από την ελάσσονα τριφωσφορική γουανοσίνη (GTP) που ανήκουν στην υπεροικογένεια Ras GTPases³⁶. Αυτή η υπεροικογένεια μπορεί να αναλυθεί περαιτέρω σε μικρές οικογένειες των οποίων οι Ras, Rho, Rab, Ran και Arf είναι οι κυριότερες³⁷. Η ενεργοποίηση αυτών των μικρών GTPase, όπως Rho, Rac, και Ras, καθοδηγείται επίσης από την κατάσταση ισοπρενυλίωσης αυτών.

Μεταξύ των τριών Ras οικογενειών των μικρών GTPase, η Rho διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην αναδιαμόρφωση των αεραγωγών και στην υπεραντιδραστικότητα. Η οικογένεια Rho των μικρών GTPase ελέγχει τη συστολή των λείων μυϊκών μυών μέσω των υπερυθμιστικών συσταλτικών πρωτεϊνών δράσης τους. Η ελαφριά αλυσίδα μυοσίνης είναι μία από τις κύριες ρυθμιστικές πρωτεΐνες συστολής των αεραγωγών³⁸. Η ενεργοποιημένη / φωσφορυλιωμένη κατάσταση που προκαλείται από την κινάση ελαφράς αλύσου μυοσίνης (MLCK) είναι υπεύθυνη για τη συστολή των λείων μυών, ενώ η φωσφατάση ελαφράς αλύσου μυοσίνης (MLCP) είναι υπεύθυνη για την αποφωσφορυλίωση της ελαφράς αλύσου μυοσίνης, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε χαλάρωση των αεραγωγών. Όταν διεγείρεται Rho-κινάση, ένα καθοδικό μόριο Rho που βασίζεται στην οδό σηματοδότησης προκαλεί φωσφορυλίωση της υπομονάδας δέσμευσης μυοσίνης του MLCP. Αυτό, με τη σειρά του, οδηγεί έμμεσα σε αύξηση της φωσφορυλίωσης ελαφράς αλύσου μυοσίνης και σε αυξημένη κατάσταση συστολής των λείων μυϊκών κυττάρων των αεραγωγών³⁹. Έχει επίσης υποτεθεί ότι η κινάση Rho μπορεί να φωσφορυλιώσει απευθείας την ελαφρά άλυσο μυοσίνης σε υπολείμματα ser-19, η οποία είναι η θέση στην οποία δρα ο MLCK⁴⁰. Έχουν προκύψει αποδείξεις ότι η κινάση Rho μπορεί επίσης να φωσφορυλιώσει την CPI-17, η οποία με τη σειρά της προκαλεί αναστολή της δραστηριότητας του MLCP⁴¹. Επιπρόσθετα, έχει υποτεθεί ότι η φωσφορυλίωση της καλοπονίνης μέσω της κινάσης Rho μπορεί επίσης να συμβάλει στη σύσπαση των λείων μυϊκών κυττάρων των αεραγωγών⁴².

Εκτός από την επίδραση σε διάφορες συσταλτικές ρυθμιστικές πρωτεΐνες, οι ενδείξεις από μελέτες δείχνουν τον κεντρικό ρόλο της οδού RhoA στη ρύθμιση της κυτταροσκελετικής δυναμικής ακτίνης, η οποία είναι υπεύθυνη για τον προσδιορισμό της δύναμης και της σμίκρινσης των λείων μυϊκών κυττάρων των αεραγωγών^43,44. Επιπλέον, η θεωρία της παθοφυσιολογίας που προκαλείται από την ευαισθητοποίηση του ασβεστίου η οποία προκαλείται από την κινάση Rho και οδηγεί σε αυξημένη συστολή των λείων μυών όπως παρατηρείται στις καρδιαγγειακές παθήσεις, μπορεί επίσης να εφαρμοστεί στις ασθένειες των αεραγωγών όπως φαίνεται από τα αποτελέσματα μιας νέας μελέτης⁴⁵. Η αυξημένη έκφραση των RhoA και της κινάση Rho στα βρογχικά λεία μυϊκά κύτταρα μετά από επαναλαμβανόμενες προκλήσεις αλλεργιογόνου όπως φαίνεται σε διάφορες μελέτες σε ζώα δείχνει τον δυνητικώς κρίσιμο ρόλο της Rho κινάσης στο μέγεθος και πιθανώς στην ανάπτυξη της υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών^45-48.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει το ρόλο της κινάσης RhoA και Rho σε γενετικό επίπεδο. Έχει αποδειχθεί ότι η οδός RhoA μπορεί να είναι απαραίτητη για τη μεταγραφή γονιδίων λείων μυών στους αεραγωγούς^49-54. Περαιτέρω, η πάχυνση των αεραγωγών η οποία προκαλείται από τους ινοβλάστες και τα ASMs μπορεί να αποδοθεί στο Rho διαμεσολαβητικό έλεγχο των παραγόντων μεταγραφής όπως ο ΝΡ-κβ και ο ενεργοποιητής πρωτεΐνης-1 (ΑΡ-1), αν και ο βαθμός ενεργοποίησης και η έκταση της συμβολής μπορεί να επηρεαστεί από την παρουσία των συζευγμένων με G-πρωτεΐνη υποδοχέων^55-57. Έχει επίσης υποτεθεί ότι η κινάση Rho μπορεί να εμπλέκεται στη ρύθμιση της μετανάστευσης ASM και ινοβλαστών^58,59.

Εκτός από τον Rho, η πρωτεΐνη Ras διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο στον πολλαπλασιασμό των λείων μυών και την υπερτροφία^60-63. Όπως παρατηρείται στους ασθματικούς, υπάρχει αυξημένη ρύθμιση των διαφόρων φλεγμονωδών μεσολαβητών, όπως ο αυξητικός παράγοντας που προέρχεται από αιμοπετάλια (PDGF) και ο ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (EGF), η δραστηριότητα των οποίων αυξάνεται λόγω υπερέκφρασης υποδοχέων αυξητικού παράγοντα με ενδογενή δραστικότητα κινάσης-τυροσίνης καθώς και διάφορων υποδοχέων συζευγμένων με την πρωτεΐνη G. Στη συνέχεια, λόγω της δραστηριότητας αυτών των διαμεσολαβητών, λαμβάνει χώρα ενεργοποίηση του p21ras, η οποία με τη σειρά της προκαλεί την έναρξη δύο οδών σηματοδότησης, δηλαδή των οδών κινάσης εξωκυτταρικού σήματος (ERK) και της φωσφατιδυλο-ινοσιτόλης-3-κινάσης (ΡΙ-3-Κ). Η οδός ERK οδηγεί σε επαγωγή της σύνθεσης δεοξυριβονουκλεοτιδίων (DNA) και κυτταρικού πολλαπλασιασμού. Η οδός PI-3-K επάγει την παραγωγή κυκλίνης D1, η οποία με τη σειρά της οδηγεί στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό. Με την αναστολή της σύνθεσης των ισοπρενοειδών παραγώγων, μπορούμε να παρεμβαίνουμε στην πρενυλίωση των μικρών πρωτεϊνών GTPases. Αυτό με τη σειρά του μπορεί να οδηγήσει στο μετριασμό της υπερτροφίας και της υπερπλασίας των λείων μυών των αεραγωγών όπως αποδεικνύεται από λίγες μελέτες^13,14.

2.2. Το κλειδί για την Καταπολέμηση της Φλεγμονής των Αεραγωγών.

Οι “πλειοτροπικές” αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες των στατινών έχουν συχνά προωθήσει την έρευνα για χρησιμότητα κατά του άσθματος. Τις τελευταίες δεκαετίες, έχει εγερθεί τεράστια διαμάχη όσον αφορά το ρόλο του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) στην παθοφυσιολογία του άσθματος. Έχει παρατηρηθεί ότι το νιτρικό οξείδιο παρουσιάζει τόσο ωφέλιμες όσο και επιζήμιες επιδράσεις στην παθολογία του άσθματος. Το μονοξείδιο του αζώτου παράγεται από σύνθεση νιτρικού οξειδίου (NOS) κατά τη διάρκεια της μετατροπής της L-αργινίνης σε L-κιτρουλίνη. Το NOS υπάρχει σε τρεις διαφορετικές ισομορφές, δηλαδή δύο συστατικές (τύποι Ι και ΙΙΙ) και μία επαγώγιμη μορφή (τύπος II)⁶⁴.

Το μονοξείδιο του αζώτου που παράγεται από τα συστατικά ισόμορφα, δηλαδή το νευρικό NOS (nNOS) και το ενδοθηλιακό NOS (eNOS), προκαλεί την παραγωγή cGMP (κυκλική μονοναζωτιδική φωσφορική γουανοσίνη), η οποία με τη σειρά της παράγει αγγειοδιαστολή και πιθανώς βρογχοδιαστολή^64,65. Πολλές μελέτες σε ζώα^66-69 έδειξαν ότι το εξωγενώς χορηγούμενο νιτρικό οξείδιο μπορεί να δρα ως δυναμικός διαστολέας των λείων μυών της τραχείας και των αεραγωγών, ιδιαίτερα των εγγύς αεραγωγών, δείχνοντας έτσι μια πιθανή χρησιμότητα του δότη ή αγωνιστή νιτρικού οξειδίου ως θεραπευτικές επιλογές έναντι του άσθματος και επηρεάζει τους απομακρυσμένους αεραγωγούς. Ωστόσο, σύμφωνα με τα αποτελέσματα από διάφορες μελέτες, πιστεύεται ότι οι αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες του μονοξειδίου του αζώτου, ειδικά υπό την επίδραση επαγόμενου NOS (iNOS) μπορούν να οδηγήσουν σε εξαγγείωση πλάσματος, στη συνέχεια να προκαλέσουν οίδημα των αεραγωγών και αυξημένη παραγωγή βλέννας και επιδεινώνοντας περαιτέρω τη βρογχοσυστολή^70-72. Για να συνθέσουμε την ασάφεια ως προς τον ρόλο του ΝΟ στην παθογένεση του άσθματος, οι παρατηρήσεις από λίγες μελέτες έχουν επίσης αποκαλύψει ότι το ΝΟ που παράγεται από το επιθήλιο της αναπνευστικής οδού μπορεί να ασκήσει θετική επίδραση στην αποκομιδή του βλεννογόνου^73-75.

Έχει παρατηρηθεί από διάφορες μελέτες ότι το iNOS μπορεί να είναι προφλεγμονώδες^76-79 καθώς έχει αποδειχθεί ότι είναι υπεύθυνο για την πρόσληψη ουδετερόφιλων, ηωσινόφιλων και άλλων φλεγμονωδών κυττάρων και για την παραγωγή διαφόρων φλεγμονωδών κυτοκινών. Η ικανότητα των στατινών να καταπολεμήσουν τον προφλεγμονώδη iNOS έχει μελετηθεί όπως αποδείχθηκε από στοιχεία από λίγες μελέτες^15,16. Οι συγγραφείς έχουν υποθέσει ότι η προκαλούμενη από στατίνη ανασταλτική δραστικότητα στον iNOS μπορεί να θεωρηθεί ως αποτέλεσμα της αύξησης των επιπέδων του Iκβ (αναστολέας του NF-κβ) καθώς επίσης και από την αναστολή της φωσφορυλίωσης που προκαλείται από την ΙΡΝ-γ STAT1 (μετασχηματιστής σήματος και ενεργοποιητής της μεταγραφής 1) και η οποία μπορεί να προκληθεί μέσω γενετικής διαμόρφωσης.

Από την άλλη πλευρά, τα επίπεδα eNOS έχουν αποδειχθεί ότι αυξάνονται με τη δράση των στατινών¹⁷. Σε αυτή τη μελέτη, παρατηρήθηκε ότι η σιμβαστατίνη μείωσε το iNOS αλλά αύξησε τα επίπεδα eNOS. Μαζί με τα επίπεδα NOS, τα επίπεδα των επιπέδων των ελεύθερων ριζών στη νιτροτυροσίνη μειώθηκαν, πιθανώς λόγω της μείωσης των επιπέδων iNOS. Το NO που προέρχεται από eNOS έχει αποδειχθεί ότι αναστέλλει τη φλεγμονή των αεραγωγών αναστέλλοντας την έκφραση του NF-κβ^80-84 και στη συνέχεια μετριάζει την έκφραση της iNOS και την απελευθέρωση των φλεγμονωδών κυτοκινών. Το φαινόμενο της αναστολής του iNOS από το eNOS παίρνει νόημα υπό το πρίσμα του γεγονότος ότι οι στατίνες έχουν αποδειχθεί ότι αυξάνουν μαζικά την έκφραση του eNOS. Έχει τεκμηριωθεί ότι η αύξηση της παραγωγής NO που προκαλείται από στατίνη, ιδιαίτερα μέσω της eNOS, μπορεί να ασκήσει ευεργετική επίδραση στους ασθματικούς. Υπάρχουν πολλά στοιχεία από διάφορα ζωικά μοντέλα που υποστηρίζουν το γεγονός ότι το ενδογενές ή συστατικό νιτρικό οξείδιο μπορεί να διαδραματίσει έναν ρυθμιστικό ρόλο στην υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών^85-87. Σε αυτές τις μελέτες παρατηρήθηκε ότι η βρογχοδιαστολή μετά την εφαρμογή της βραδυκινίνης, ενδοθηλίνης-1, της ουσίας Ρ και του πεπτιδίου που σχετίζεται με το γονίδιο καλσιτονίνης στα παρασκευάσματα του τραχειακού σωλήνα, αναστράφηκε σε βρογχοσυστολή μετά τη χορήγηση αναστολέων NOS. Είναι σημαντικό να έχουμε κατά νου ότι τα NOS, υπό το φως της δημοσιότητας, είναι τα ενδογενή ή συστατικά NOS, μεταξύ των οποίων το eNOS αποτελεί το κύριο κομμάτι. Τα αποτελέσματα που λαμβάνονται από τα ζωικά μοντέλα, σε παρέκταση των κλινικών ρυθμίσεων, απέδωσαν παρόμοια αποτελέσματα⁸⁸. Εξ ου και οι συγγραφείς υποδηλώνουν ότι το ενδογενές νιτρικό οξείδιο μπορεί να παίξει ρόλο βρογχοπροστασίας στο ήπιο άσθμα. Ωστόσο, τα αποτελέσματα ενός άλλου κλινικού RCT έδειξαν ότι η αναστολή NOS στην υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών στη βραδυκινίνη σε σοβαρά ασθματικούς ήταν έμεση⁸⁹. Αυτό αποδόθηκε πιθανώς σε μείωση της αναλογίας των ενδογενών NOS σε σοβαρές ασθματικές ουσίες. Σε μια άλλη κλινική δοκιμή, χρησιμοποιήθηκαν υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών σε σοβαρά ασθματικούς και διαπιστώθηκε ότι υπήρξε αυξημένη υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών στη βραδυκινίνη μετά τη χορήγηση αναστολέων του NOS⁹⁰. Αυτό εξηγείται από τους συγγραφείς με την υπόθεση ότι τα κορτικοστεροειδή καταστέλλουν την παραγωγή του iNOS και έτσι αυξάνουν την ευαισθησία στα ενδογενή επίπεδα ΝΟ. Αυτές οι μελέτες που διεξήχθησαν τόσο σε ζώα όσο και σε κλινικά περιβάλλοντα επιβεβαιώνουν τον προστατευτικό ρόλο των ενδογενών NOS στους αεραγωγούς.

Οι στατίνες μπορούν να αυξήσουν τα επίπεδα του eNOS με αναστολή της κινάσης Rho / Rho που παράγει μια τεράστια αύξηση της συνθετάσης του ενδοθηλιακού οξειδίου του αζώτου (eNOS), καθώς η Rho αναστέλλει την παραγωγή ενδοθηλιακού μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ)⁹¹. Περαιτέρω, πρόσφατες μελέτες έχουν καταδείξει ότι οι στατίνες προκαλούν την ενεργοποίηση της πρωτεϊνική κινάσης Akt, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε αύξηση της φωσφορυλίωσης eNOS και ακολούθως στην αύξηση της παραγωγής ΝΟ⁹¹. Αυτοί οι μηχανισμοί για ταχεία παραγωγή ΝΟ υπάρχουν ταυτόχρονα με από την προκαλούμενη από στατίνη προς τα πάνω ρύθμιση της έκφρασης γονιδίου eNOS⁹². Οι στατίνες μειώνουν επίσης την έκφραση του caveolin-1 στα ενδοθηλιακά κύτταρα και είναι υπεύθυνες για τον υποκυτταρικό εντοπισμό του eNOS και την αδρανοποίησή του⁹³.

Μελέτες έχουν επίσης προκαλέσει μια άλλη μοναδική αντιφλεγμονώδη ένωση στατίνων με eNOS. Η ADMA (ασύμμετρη διμεθυλο αργινίνη) προκαλεί ενδοθηλιακή δυσλειτουργία διευκολύνοντας έτσι την αποσύνδεση του eNOS⁹⁴. Η σύζευξη αναφέρεται στην ενζυματική κατάσταση όπου ο μεταβολισμός της L-αργινίνης και η μετακίνηση των ηλεκτρονίων συνδέονται με παραγωγή ΝΟ αντί για οξυγόνο. Έχει παρατηρηθεί ότι οι στατίνες ρυθμίζουν θετικά την eNOS σύζευξη με ρύθμιση προς τα πάνω της διμεθυλο αργινίνης διμεθυλο αμινο υδρολάσης (ένζυμο για το μεταβολισμό της / ADMA) γονιδιακής μεταγραφής και με τη σειρά της την προώθηση του μεταβολισμού του ADMA⁹⁵. Έτσι, οι στατίνες, προκαλώντας μια τεράστια αύξηση στην eNOS και στη συνέχεια στην παραγωγή ΝΟ, μπορεί δυνητικά να σταθούν για να εξουδετερώσουν τα φλεγμονώδη φαινόμενα στο άσθμα.

Παρατηρώντας την επίδραση στο NO, έχει παρατηρηθεί ότι οι στατίνες μπορούν να προκαλέσουν επιδιόρθωση και αναγέννηση των ενδοθηλιακών κυττάρων προκαλώντας την έκφραση των αγγειακών ενδοθηλιακών αυξητικών παραγόντων (VEGF)⁹⁶ και την αύξηση των κυτταρικών ενδοθηλιακών προγονικών κυττάρων⁹⁷. Η επαγόμενη από στατίνη τροποποίηση των οξειδοαναγωγικών καταστάσεων στο αγγειακό ενδοθήλιο οδηγεί στην καταστολή των οδών που είναι ευαίσθητες στην οξειδοαναγωγή και οι οποίες είναι υπεύθυνες για τη ρύθμιση της έκφρασης πολλών προφλεγμονωδών γονιδίων⁹⁸. Οι στατίνες έχουν αποδειχθεί ότι εξασθενούν την απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτοκινών και χημειοκινών από τα κύτταρα το αγγειακού λείου μυός (VSMCs), για παράδειγμα, τη μεταλλοπρωτεϊνάση-9 θεμέλιας ουσίας (MMP-9)¹¹ και διάφορες ενδοκυτταρικές οδούς όπως η κινάση Rho και η MAPK⁹⁹, αναστέλλοντας έτσι την εξωκυττάρια αναδιαμόρφωση. Ο υποκείμενος μηχανισμός που υποτίθεται ότι περιλαμβάνει την επαγόμενη από στατίνη αναστρέψιμη αναστολή της πρενυλίωσης της μεσολαβούμενης από GGP κινάσης Rho και της αναστολής της σύνθεσης DΝΑ¹⁰⁰. Περαιτέρω, έχει σημειωθεί ότι τα φλεγμονώδη αναπνευστικά επιθηλιακά κύτταρα απελευθερώνουν διάφορες φλεγμονώδεις κυτοκίνες, για παράδειγμα CCL11, CCL24 και IL-6¹⁰¹. Τα CCL11 και CCL24 είναι χημειοελκωτικά ηωσινόφιλα (eotaxins), ενώ η IL-6 επάγει την πνευμονική βλάβη και ίνωση¹⁸. Πιστεύεται ότι τα ηωσινόφιλα μεταναστεύουν στη θέση φλεγμονής και προσκολλώνται στα σχετικά φλεγμονώδη κύτταρα χάρη σε πρωτεΐνες όπως το ICAM-1 (ενδοκυτταρικό μόριο προσκόλλησης-1)¹⁰². Στη συνέχεια, τα ηωσινόφιλα επάγουν τη βλάβη ιστών με την έκκριση σημαντικής βασικής πρωτεΐνης, κατιονικής πρωτεΐνης ηωσινόφιλων, υπεροξειδάσης ηωσινόφιλων και νευροτοξίνης προερχόμενης από τα ηωσινόφιλα [103]. Μελέτες σε ζώα έδειξαν με έμφαση ότι η θεραπεία με στατίνη μειώνει τη μετανάστευση ηωσινοφίλων στον φλεγμονώδη ιστό μειώνοντας την παραγωγή των χημειοελκωτικών μορίων και μειώνει την έκφραση του γονιδίου ICAM-1 στους πνευμονικούς ιστούς¹⁸. Περαιτέρω, έχει δειχθεί ότι οι στατίνες μειώνουν την παραγωγή IL-6 στους φλεγμονώδεις ιστούς των αεραγωγών και έτσι μειώνουν τη βλάβη στους πνεύμονες με ίνωση¹⁸.

Περαιτέρω, το άσθμα χαρακτηρίζεται από την απελευθέρωση διαφόρων προφλεγμονωδών κυτοκινών από κύτταρα Τ βοηθητικού τύπου 2, για παράδειγμα, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13,IL-17, ΤΝF-α και φλεγμονή των αεραγωγών μέσω διαφόρων μηχανισμών¹⁰⁴. Η έκκριση της IL-4 οδηγεί σε ενεργοποίηση των κυττάρων Β και αυξάνει την παραγωγή IgE και IgG¹⁰⁵. Η IgE ειδικότερα εμπλέκεται στην ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων, τα οποία με τη σειρά τους παράγουν τα χαρακτηριστικά της αλλεργικής φλεγμονής¹⁰⁶. Η IL-5 διεγείρει την παραγωγή ηωσινόφιλων από μυελό των οστών¹⁰⁷. Η IL-13 έχει αποδειχθεί ότι συσχετίζεται με ισοτυπική μεταγωγή αντισωμάτων σε IgE¹⁰⁴. Η έκκριση IL-17 και TNF-α, εάν μειωθεί, μπορεί να οδηγήσει σε καταστολή της φλεγμονής των αεραγωγών και βελτίωση της αναδιαμόρφωσης αυτών. Έτσι, τα αποδεικτικά στοιχεία που παρέχονται από τις προκλινικές μελέτες σε ζώα υπογραμμίζουν επανειλημμένα το γεγονός ότι η χρήση στατίνης μπορεί να προκαλέσει μείωση της έκφρασης των κυριότερων προφλεγμονωδών κυτοκινών^19,20, οι οποίες με τη σειρά τους θα μπορούσαν επίσης να καταστείλουν την πρόσληψη διαφόρων φλεγμονωδών κυττάρων. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στην καταστολή της φλεγμονής των αεραγωγών, στη βελτίωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων και στην άμβλυνση της παθολογίας της νόσου.

3. Κλινικές Δοκιμές

Τα θετικά αποτελέσματα που προέκυψαν από τις προκλινικές μελέτες τροφοδότησαν μια αναταραχή των κλινικών μελετών κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας (συνοψίζεται στους Πίνακες 1 και 2), με στόχο αποκλειστικά τη διερεύνηση της επίδρασης των στατινών στο άσθμα. Συνολικά, αυτά τα αποτελέσματα δεν είναι συνεπή και υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω μελέτες και για συζήτηση των διαφόρων ζητημάτων που προέκυψαν μετά από αυτές τις κλινικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν στο παρελθόν.

3.1. Μπορούν οι Στατίνες που καταναλώνονται από το στόμα να φτάσουν στον αεραγωγό και να επιτύχουν επαρκή συγκέντρωση για να εξασκήσουν τις πλειοτροπικές τους ιδιότητες¹²¹;

Σε κλινικές δοκιμές^{108-110,112-120,122-124} που πραγματοποιήθηκαν μέχρι σήμερα, οι στατίνες χορηγήθηκαν μόνο με χορήγηση από το στόμα, η οποία είναι η μόνη εγκεκριμένη οδός χορήγησης στον άνθρωπο. Οι περισσότερες από τις στατίνες, αφού απορροφηθούν στη συστηματική κυκλοφορία, μεταβολίζονται εκτεταμένα στο ήπαρ. Αυτό εγείρει ερωτήματα σχετικά με την ικανότητα των στοματικά χορηγούμενων στατινών να φθάσουν στο αναπνευστικό διαμέρισμα σε θεραπευτικές συγκεντρώσεις. Περαιτέρω, εγείρεται το ζήτημα εάν η εισπνευστική οδός χορήγησης στατίνης θα ήταν καταλληλότερη για την αντιμετώπιση του άσθματος από τη στοματική οδό. Υπήρξαν μερικές μελέτες σε ζώα που ανέφεραν καλύτερα αποτελέσματα με εισπνεόμενες οδούς χορήγησης στατίνης σε σύγκριση με άλλες συστηματικές οδούς^125,126. Ωστόσο, δεν υπάρχουν δημοσιευμένες αναφορές για άλλες οδούς στον άνθρωπο. Αυτό μπορεί να διαπιστωθεί καλύτερα με διάφορες φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές μελέτες που αποσκοπούν στην ποσοτικοποίηση του ποσοστού των στατινών που φθάνουν στο αναπνευστικό σύστημα. Η μη διαθεσιμότητα ενός πνευμονικού βιοδείκτη ή ενός γενετικού βιοδείκτη που να υποδεικνύει τη συσσώρευση στατίνων σε θεραπευτική συγκέντρωση στο αναπνευστικό σύστημα περιπλέκουν περαιτέρω το ζήτημα.

3.2. Χρησιμοποιούμε τη Σωστή Δόση και Τύπο των Στατίνων;

Ένας εκτενής έλεγχος διαφόρων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών (RCTs) και αναδρομικών μελετών αποκάλυψε διακυμάνσεις στις δόσεις των στατίνων που. Οι πιο συνηθισμένοι λόγοι για την επιλογή της σχετικής δόσης στατίνης σε διάφορες δοκιμές έχουν ως εξής.

1. Το κλινικό όφελος που παρατηρήθηκε σε προηγούμενες μελέτες οι οποίες εξέταζαν τις στατίνες στη ρευματοειδή αρθρίτιδα στην ίδια δόση (40mg μία φορά την ημέρα)^112,114.
2. Η δόση (40mg μία φορά την ημέρα) είναι μεγαλύτερη από εκείνη που χρησιμοποιήθηκε σε προηγούμενες ανεπιτυχείς μελέτες¹¹⁴.

Μπορεί κανείς να βρει πολλά επιχειρήματα κατά της γραμμής σκέψης πίσω από τους λόγους που διαπιστώνονται εδώ. Το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης κατάσταση. Για να είναι αποτελεσματικές οι στατίνες ως αντιφλεγμονώδεις παράγοντες στο άσθμα, πρέπει να χορηγούνται σε δόσεις που μπορούν να καταπολεμήσουν τις ενεργές φλεγμονώδεις διεργασίες. Παρότι στην καθημερινή πρακτική δόσεις ισοδύναμες με ή μικρότερες από 40mg είναι οι συχνότερα προτιμώμενες δόσεις σε ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα, οι πρόσφατες οδηγίες για τη διαχείριση καρδιαγγειακών συμβάντων υποδεικνύουν ότι για τη δευτερογενή πρόληψη η θεραπεία πρέπει να ξεκινά με τη μεγαλύτερη δυνατή ανεκτή δόση (π.χ., 80mg για την ατορβαστατίνη)¹²⁷. Αυτό γίνεται όχι μόνο για να αντιμετωπιστεί το εξαιρετικά διαταραγμένο λιπιδαιμικό προφίλ, αλλά και για να αντιμετωπιστούν οι ενεργές φλεγμονώδεις διεργασίες στις αρτηριοσκληρωτικές πλάκες στο αγγειακό σύστημα σε τέτοιους ασθενείς. Έτσι, η επιτυχία που επιτεύχθηκε με τις υψηλές δόσεις στατινών σε καρδιαγγειακές παθήσεις και τα μικτά αποτελέσματα που λαμβάνονται χρησιμοποιώντας στατίνες χαμηλής δόσης στο άσθμα προσδίδουν την πεποίθηση ότι οι στατίνες υψηλής δόσης (π.χ. ατορβαστατίνη 80mg) μπορεί να παρουσιάζουν καλύτερα αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του οξέος φλεγμονώδους σταδίου του άσθματος. Πιστεύουμε ότι μόλις ληφθεί μέριμνα για την οξεία φλεγμονή, οι στατίνες μπορούν να μειωθούν σε πιο μέτρια δόση για λόγους συντήρησης σε ασθενείς με άσθμα που αρχίζουν να εμφανίζουν τοξικότητα στις στατίνες.

Περαιτέρω, η παθοφυσιολογία του άσθματος και της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι αρκετά διαφορετικές μεταξύ τους. Επίσης, υπάρχει ασάφεια σχετικά με το ποια θα ήταν τα σχετικά αποτελέσματα των στατινών σε διάφορα διαμερίσματα του σώματος, δηλαδή στον αγγειακό αεραγωγό και στα μυοσκελετικά διαμερίσματα. Αυτό με τη σειρά του μπορεί να είναι υπεύθυνο για τις διακυμάνσεις των ενεργειών των στατινών από διάφορες ασθένειες. Επιπρόσθετα, τίθεται το ερώτημα κατά πόσο η βλεννογονική επιθηλιακή ανοσία και τα κυψελιδικά φράγματα των κυψελίδων στο αναπνευστικό διαμέρισμα παρεμβαίνουν στη δράση των στατινών¹²¹.

Ένας άλλος παράγοντας υπεύθυνος για τα ασυμβίβαστα αποτελέσματα μπορεί να είναι οι διαφορετικοί τύποι στατινών που έχουν χρησιμοποιηθεί σε διάφορες μελέτες. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη στατίνη ήταν η ατορβαστατίνη^{112,114,116,117,119} η οποία είναι λιγότερο λιπόφιλη σε σύγκριση με τη σιμβαστατίνη^113,115 που χρησιμοποιήθηκε σε μερικές άλλες κλινικές μελέτες. Η χημική δομή της στατίνης φέρει μια κρίσιμη σχέση με τη δραστηριότητά της. Οι διαρθρωτικές διαφορές οδηγούν σε σημαντικές διαφορές στη συγγένεια για την ενεργό θέση του ενζύμου της HMG CoA αναγωγάσης, την είσοδο στους ηπατικούς και μη ηπατικούς ιστούς, τη βιοδιαθεσιμότητα και τους τρόπους βιομετασχηματισμού και απέκκρισης. Για παράδειγμα, μια μελέτη που διεξήχθη σε λείους μυς ου ανθρώπου έδειξε ότι η λοβαστατίνη και η σιμβαστατίνη εμφάνισαν υψηλότερη ευαισθησία σε αποπτωτικούς παράγοντες σε σύγκριση με την ατορβαστατίνη, ενώ η πραβαστατίνη δεν είχε καμία επίδραση¹²⁸. Τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης έδειξαν ότι οι λιπόφιλες στατίνες μπορούν να ασκήσουν μεγαλύτερη αντιφλεγμονώδη επίδραση στην παραγωγή κυτοκινών από ανθρώπινα μονοκύτταρα in vitro και λευκοκύτταρα ποντικών in νίνο [129]. Περαιτέρω, έχει παρατηρηθεί ότι οι στατίνες μπορεί να διαφέρουν ως προς την έκφραση της πρωτεΐνης^130-135. Μια κλινική μελέτη¹³⁶ προσθέτει την ουσία στον ισχυρισμό αυτό. Παρατηρήθηκε ότι η ατορβαστατίνη και η σιμβαστατίνη έδειξαν διαφορετικές in νίνο ανοσολογικές αποκρίσεις, καθώς η ατορβαστατίνη οδήγησε σε μείωση της ρύθμισης του δείκτη του ανθρώπινου λευκοκυττάρου (HLA-DR) και ενεργοποίησης των CD38 σε περιφερικά Τ κύτταρα. Από την άλλη πλευρά, η σιμβαστατίνη προκάλεσε σημαντική αναβάθμιση αυτών των δεικτών. Η επίδραση επί των Τ κυττάρων που προκαλείται από την ενεργοποίηση του υπεραντιγόνου ήταν ακριβώς το αντίθετο. Έτσι, οι διαφορές στις φαρμακολογικές ιδιότητες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε μεταβολές στη θεραπευτική αποτελεσματικότητά τους και στην ανάπτυξη ανεπιθύμητων ενεργειών.

3.3. Πόσο Καιρό Απαιτούν οι Στατίνες για να Ασκήσουν τα Αποτελέσματά τους;

Όσο καταπληκτικές είναι οι αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες των στατινών που καταγράφονται στην καρδιαγγειακή βιβλιογραφία, είναι επιτακτική η παρατήρηση ότι η αναδιαμόρφωση του αγγειακού τοιχώματος δεν απαιτεί εβδομάδες ή μήνες, αλλά χρόνια θεραπείας. Είναι πολύ πιθανό ότι η ίδια χρονική σχέση μεταξύ της θεραπείας και των αποτελεσμάτων της μπορεί να εφαρμοστεί σε περίπτωση άσθματος. Μια μελέτη που διεξήχθη σε ποντίκια έδειξε ότι η ημίσεια ζωή του τμήματος των αορτικών λείων μυϊκών κυττάρων κυμαίνεται μεταξύ 300¹³⁷ και 800¹³⁸ ημερών. Με την παρεκβολή αυτών των δεδομένων στους ανθρώπους καθίσταται σαφές ότι ο χρόνος που απαιτείται από τις στατίνες για να ασκήσουν οποιαδήποτε σημαντική επίδραση στην παθοφυσιολογία του άσθματος, ειδικά στην αναδιαμόρφωση του αεραγωγού, θα είναι στην περιοχή των ετών και όχι λίγων εβδομάδων ή μηνών, η οποία είναι η διάρκεια της μελέτης Στις περισσότερες κλινικές μελέτες^{109,110,112-117,119}. Θα μπορούσε ενδεχομένως να είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας πίσω από την αδυναμία των αποτελεσμάτων των κλινικών μελετών. Οι στατίνες, αν χορηγούνται για αρκετό χρόνο, μπορεί να είναι σε θέση να εκπληρώσουν τις δυνατότητές τους ως αντιφλεγμονώδης παράγοντας κατά του άσθματος.

3.4. Είναι οι Στατίνες Καλύτερες ως Ενισχυτική ή Συνδυαστική Αγωγή?

Ο πιο σημαντικός λόγος για τον μικρότερο αριθμό μελετών που χρησιμοποιούν τις στατίνες ως μέρος της συνδυαστικής θεραπείας είναι ότι η αντιφλεγμονώδης επίδραση των στατινών στην ανθρώπινη αναπνευστική οδό δεν έχει ακόμη αποδειχθεί πέρα από την επίπληξη. Ως εκ τούτου, οι περισσότερες από τις μελέτες που χρησιμοποιήσαμε στην ανάλυσή μας έχουν εξετάσει τις στατίνες ως μοναδικό θεραπευτικό παράγοντα. Μερικές μελέτες έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα των στατινών ως μέρος συνδυαστικής θεραπείας. Μια μελέτη αποκάλυψε τη συνεργική δράση των στατινών με κορτικοστεροειδή, ανοίγοντας έτσι μια οδό για τη χρήση στατίνων μαζί με κορτικοστεροειδή, ειδικά σε περίπτωση σοβαρού ηωσινοφιλικού άσθματος¹²⁰. Μια άλλη κλινική δοκιμή συνέκρινε ευνοϊκά έναν συνδυασμό στατίνων μαζί με βήτα-αγωνιστή βραχείας δράσης και κορτικοστεροειδή με συνδυασμό κορτικοστεροειδών και βητα-αγωνιστών βραχείας δράσης, όσον αφορά τις δοκιμασίες της πνευμονικής λειτουργίας¹¹⁸. Μια μελέτη πρόσφατα επιβεβαιώνει την αποτελεσματικότητα της ατορβαστατίνης σε συνδυασμό με τη μπεκλομεθαζόνη μεταξύ των καπνιστών με άσθμα¹³⁹. Επιπλέον, τα αποτελέσματα μιας άλλης αναδρομικής μελέτης απέδωσαν επίσης ότι οι στατίνες με ανοσοενισχυτική ικανότητα μπορούν να αποφέρουν περισσότερα οφέλη στον έλεγχο των συμπτωμάτων του άσθματος¹¹¹. Λόγω της μεγάλης διάρκειας χρόνου που απαιτείται για την επίδραση των αποτελεσμάτων των στατινών, φαίνεται ότι οι στατίνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μακροπρόθεσμος παράγοντας θεραπείας συντήρησης. Περαιτέρω, η χρήση στατινών σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα θα μειώσει τις απαιτούμενες δόσεις των άλλων αντι-ασθματικών παραγόντων και θα μειώσει τις πιθανότητες παρενεργειών των φαρμάκων όπως των κορτικοστεροειδών, ειδικά σε σοβαρές περιπτώσεις. Επιπρόσθετα, αν επιτευχθεί συνεργική δράση στον μηχανισμό των δράσεων των στατινών και άλλων παραγόντων, θα οδηγούσε σε αυξημένη αποτελεσματικότητα των επιλογών θεραπείας και ενδεχομένως θα οδηγούσε σε καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων και στην άμβλυνση της παθολογικής διαδικασίας της νόσου. Ως εκ τούτου, τα μελλοντικά σχέδια μελέτης θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τα οφέλη των συνδυαστικών θεραπευτικών αγωγών.

3.5. Ασκούν οι Στατίνες Δραστηριότητα Προτίμησης σε ένα Συγκεκριμένο «Φαινότυπο» Άσθματος;

Σύμφωνα με την Παγκόσμια Πρωτοβουλία για το Άσθμα (GINA), τα αναγνωρίσιμα συσσωματώματα δημογραφικών, κλινικών και/ή παθοφυσιολογικών χαρακτηριστικών ονομάζονται φαινότυποι άσθματος¹⁴⁰. Αυτοί οι φαινότυποι έχουν ταξινομηθεί ως αλλεργικοί, μη αλλεργικοί, καθυστερημένης έναρξης, σταθεροί περιορισμοί ροής αέρα και παχύσαρκοι ασθματικοί ασθενείς¹⁴⁰. Ελλείψει κάποιας ισχυρής σχέσης μεταξύ ορισμένων παθολογικών χαρακτηριστικών και κλινικών παραδειγμάτων ή απαντήσεων σε θεραπείες, υπάρχει έλλειψη κατευθυντήριων γραμμών θεραπείας με βάση το φαινότυπο. Ωστόσο, η βιβλιογραφική μας έρευνα αποκάλυψε μερικές μελέτες που δείχνουν μια ευνοϊκή σχέση μεταξύ των στατινών και των καπνιστών^122,123,139. Επιπλέον, η κατάσταση του άσθματος των ασθενών φαινόταν να είναι σημαντικός παράγοντας στην ανταπόκριση στις στατίνες μεταξύ των καπνιστών¹¹². Επιπλέον, οι καπνιστές εμφάνισαν μειωμένη ευαισθησία στα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή¹²⁴. Ωστόσο, έχει παρατηρηθεί ότι οι στατίνες μπορούν να ενισχύσουν την αντιφλεγμονώδη δράση των κορτικοστεροειδών¹²⁰. Έτσι, οι στατίνες μπορεί να έχουν μια πιθανή θέση ανάμεσα στους ασθματικούς καπνιστές που έχουν μειωμένη ανταπόκριση στα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή. Η προσθήκη στατινών σε συνεχιζόμενη θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση των κλινικών και λειτουργικών παραμέτρων σε σοβαρά ασθματικούς ασθενείς^111,118,120. Αλλά, τα αποτελέσματα άλλων μελετών που περιλαμβάνουν ήπιους έως μέτριους ασθματικούς^{108,110,113,114,116,117,119} δεν ήταν θετικές προς τις στατίνες. Μία in vitro μελέτη άσθματος έδειξε ότι ένας συνδυασμός φλουτικαζόνης και σιμβαστατίνης αύξησε την αντιφλεγμονώδη δραστικότητα των ρυθμιστικών Τ-κυττάρων και του Τ-βοηθητικού-17 (Th-17) κυττάρου σε απόκριση φλεγμονής του αεραγωγού¹⁴¹. Υπό το πρίσμα αυτό, μπορεί να θεωρηθεί ότι, καθώς το βαρύ άσθμα φέρει ουδετερόφιλα και τα Th-17 κύτταρα προκάλεσαν φλεγμονή στον πυρήνα του, η στατίνη μεταβάλλοντας αυτή τη σχετική βιολογία σε σοβαρό άσθμα μπορεί να παρουσιάσει μεγαλύτερη τάση προς όφελος σε σοβαρές περιπτώσεις αντί για ήπιο ή μετρίου βαθμού άσθματος. Ωστόσο, θα ήταν άδικο και βιαστικό εάν δεν διεξάγονται περαιτέρω μελέτες για την επαλήθευση του ρόλου των στατινών μεταξύ των ηπίου και μετρίου βαθμού ασθματικών. Επιπλέον, τα ποικίλα χαρακτηριστικά του ασθενούς θα πρέπει να υιοθετηθούν ως μέρος των κριτηρίων ένταξης στις μελλοντικές μελέτες ώστε να διερευνηθεί το πλήρες φάσμα των εφαρμογών στατίνης στο άσθμα.

Οι συστάσεις που προτείνονται στον ακόλουθο κατάλογο θα συνέβαλαν σε μεγάλο βαθμό στην τυποποίηση των μελλοντικών μελετών. Εν κατακλείδι, λόγω της πολύπλευρης φύσης των στατινών, καθίσταται επιτακτική η ανάγκη της επιστημονικής κοινότητας να διερευνήσει και να απαντήσει σε αυτά τα ερωτήματα, ώστε αυτή η ενδιαφέρουσα κατηγορία φαρμάκων να μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στο άσθμα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. A. Endo, “A historical perspective on the discovery of statins,” Proceedings of the Japan Academy, Series B: Physical and Biological Sciences, vol. 86, no. 5, pp. 484–493, 2010.
2.  B. Chogtu, R. Magazine, and K. L. Bairy, “Statin use and risk of diabetes mellitus,” World Journal of Diabetes, vol. 6, no. 2, pp. 352–357, 2015.
3. L. Manniche, Sacred Luxuries: Fragrance, Aromatherapy, and Cosmetics in Ancient Egypt, Cornell University Press, New York, NY, USA, 1999.
4. http://www.medicalnewstoday.com/info/asthma/asthma-history.php.
5. F. H. Bosworth, “Hay fever, asthma, and allied affections,” Transactions of the American Clinical and Climatological Association, vol. 2, pp. 151–170, 1886.
6. M. Opolski and I. Wilson, “Asthma and depression: a pragmatic review of the literature and recommendations for future research,” Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, vol. 1, article 18, 2005
7. World Health Organization. Media Centre, “Bronchial Asthma,” 2015, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs206/en.
8. W. T. Gerthoffer, J. Solway, and B. Camoretti-Mercado, “Emerging targets for novel therapy of asthma,” Current Opinion in Pharmacology, vol. 13, no. 3, pp. 324–330, 2013.
9.  A. A. Zeki, J. M. Bratt, M. Rabowsky, J. A. Last, and N. J. Kenyon, “Simvastatin inhibits goblet cell hyperplasia and lung arginase in a mouse model of allergic asthma: a novel treatment for airway remodeling?” Translational Research, vol. 156, no. 6, pp. 335–349, 2010.
10. B. B. Davis, A. A. Zeki, J. M. Bratt et al., “Simvastatin inhibits smoke-induced airway epithelial injury: implications for COPD therapy,” European Respiratory Journal, vol. 42, no. 2, pp. 350–361, 2013
11. N. A. Turner, D. J. O’Regan, S. G. Ball, and K. E. Porter, “Simvastatin inhibits MMP-9 secretion from human saphenous vein smooth muscle cells by inhibiting the RhoA/ROCK pathway and reducing MMP-9 mRNA levels,” The FASEB Journal, vol. 19, no. 7, pp. 804–806, 2005. 
12.  D. Schaafsma, G. Dueck, S. Ghavami et al., “The mevalonate cascade as a target to suppress extracellular matrix synthesis by human airway smooth muscle,” American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, vol. 44, no. 3, pp. 394–403, 2011.
13.  V. Capra and G. E. Rovati, “Rosuvastatin inhibits human airway smooth muscle cells mitogenic response to eicosanoid contractile agents,” Pulmonary Pharmacology and Therapeutics, vol. 27, no. 1, pp. 10–16, 2014.
14.  N. Takeda, M. Kondo, S. Ito, Y. Ito, K. Shimokata, and H. Kume, “Role of RhoA inactivation in reduced cell proliferation of human airway smooth muscle by simvastatin,” American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, vol. 35, no. 6, pp. 722–729, 2006. 
15.  R. Madonna, P. Di Napoli, M. Massaro et al., “Simvastatin attenuates expression of cytokine-inducible nitric-oxide synthase in embryonic cardiac myoblasts,” The Journal of Biological Chemistry, vol. 280, no. 14, pp. 13503–13511, 2005.
16.  K.-C. Huang, C.-W. Chen, J.-C. Chen, and W.-W. Lin, “HMG-CoA reductase inhibitors inhibit inducible nitric oxide synthase gene expression in macrophages,” Journal of Biomedical Science, vol. 10, no. 4, pp. 396–405, 2003.
17.  T. Ahmad, U. Mabalirajan, A. Sharma et al., “Simvastatin improves epithelial dysfunction and airway hyperresponsiveness,” American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, vol. 44, no. 4, pp. 531–539, 2011.
18.  C.-J. Liou, P.-Y. Cheng, W.-C. Huang et al., “Oral lovastatin attenuates airway inflammation and mucus secretion in ovalbumin-induced murine model of asthma,” Allergy, Asthma & Immunology Research, vol. 6, no. 6, pp. 548–557, 2014.
19.  W. Wang, W. Le, R. Ahuja, D.-Y. Cho, P. H. Hwang, and D. Upadhyay, “Inhibition of inflammatory mediators: role of statins in airway inflammation,” Otolaryngology: Head and Neck Surgery, vol. 144, no. 6, pp. 982–987, 2011.
20.  J. Liu, D. Suh, E. Yang, S. Lee, H. Park, and Y. S. Shin, “Attenuation of airway inflammation by simvastatin and the implications for asthma treatment: is the jury still out?” Experimental & Molecular Medicine, vol. 46, no. 9, article e113, 2014.
21.  P. A. Beckett and P. H. Howarth, “Pharmacotherapy and airway remodelling in asthma?” Thorax, vol. 58, no. 2, pp. 163–174, 2003.
22.  C. Bergeron, M. K. Tulic, and Q. Hamid, “Airway remodelling in asthma: from benchside to clinical practice,” Canadian Respiratory Journal, vol. 17, no. 4, pp. e85–e94, 2010 .
23. Y.-J. Chen, P. Chen, H.-X. Wang et al., “Simvastatin attenuates acrolein-induced mucin production in rats: involvement of the Ras/extracellular signal-regulated kinase pathway,” International Immunopharmacology, vol. 10, no. 6, pp. 685–693, 2010.
24.  C. Persson, “Simvastatin inhibits smoke-induced airway epithelial injury: implications for COPD therapy,” European Respiratory Journal, vol. 43, p. 1211, 2014.
25.  A. A. Zeki, P. Thai, N. J. Kenyon, and R. Wu, “Differential effects of simvastatin on IL-13-induced cytokine gene expression in primary mouse tracheal epithelial cells,” Respiratory Research, vol. 13, article 38, 2012. 
26.  D. M. Murphy, I. A. Forrest, P. A. Corris et al., “Simvastatin attenuates release of neutrophilic and remodeling factors from primary bronchial epithelial cells derived from stable lung transplant recipients,” American Journal of Physiology—Lung Cellular and Molecular Physiology, vol. 294, no. 3, pp. L592–L599, 2008. 
27.  W. R. Roche, J. Williams, R. Beasley, and S. Holgate, “Subepithelial fibrosis in the bronchi of asthmatics,” The Lancet, vol. 333, no. 8637, pp. 520–524, 1989. 
28.  J. Huang, R. Olivenstein, R. Taha, Q. Hamid, and M. Ludwig, “Enhanced proteoglycan deposition in the airway wall of atopic asthmatics,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 160, no. 2, pp. 725–729, 1999. 
29. J.W. Wilson and X. Li, “The measurement of reticular basement membrane and submucosal collagen in the asthmatic airway,” Clinical and Experimental Allergy, vol. 27, no. 4, pp. 363–371, 1997. 
30. R. Suzuki, T. Kato, Y. Miyazaki et al., “Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of matrix metalloproteinases in sputum from patients with bronchial asthma,” Journal of Asthma, vol. 38, no. 6, pp. 477–484, 2001. 
31.  C. Johnson and Z. S. Galis, “Matrix metalloproteinase-2 and −9 differentially regulate smooth muscle cell migration and cell-mediated collagen organization,” Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, vol. 24, no. 1, pp. 54–60, 2004. 
32.  C. Johnson, H.-J. Sung, S. M. Lessner, M. E. Fini, and Z. S. Galis, “Matrix metalloproteinase-9 is required for adequate angiogenic revascularization of ischemic tissues. Potential role in capillary branching,” Circulation Research, vol. 94, no. 2, pp. 262–268, 2004. 
33.  S. Ghavami, M. M. Mutawe, P. Sharma et al., “Mevalonate cascade regulation of airway mesenchymal cell autophagy and apoptosis: a dual role for p53,” PLoS ONE, vol. 6, no. 1, Article ID e16523, 2011. 
34. U. Schönbeck and P. Libby, “Inflammation, immunity, and HMG-CoA reductase inhibitors: statins as antiinflammatory agents?” Circulation, vol. 109, no. 21, supplement 1, pp. II18–II26, 2004. 
35.  D. Voet and J. G. Voet, “Lipids and membranes,” in Biochemistry, pp. 315–316, John Wiley & Sons, New York, NY, USA, 2nd edition, 1995.
36. C. Stancu and A. Sima, “Statins: mechanism of action and effects,” Journal of Cellular and Molecular Medicine, vol. 5, no. 4, pp. 378–387, 2001. 
37. K. Wennerberg, K. L. Rossman, and C. J. Der, “The Ras superfamily at a glance,” Journal of Cell Science, vol. 118, no. 5, pp. 843–846, 2005. 
38.  G. Pfitzer, “Regulation of myosin phosphorylation in smooth muscle,” Journal of Applied Physiology, vol. 91, no. 1, pp. 497–503, 2001. 
39.  A. P. Somlyo and A. V. Somlyo, “Ca²⁺ sensitivity of smooth muscle and nonmuscle myosin II: modulated by G proteins, kinases, and myosin phosphatase,” Physiological Reviews, vol. 83, no. 4, pp. 1325–1358, 2003. 
40.  M. Amano, M. Ito, K. Kimura et al., “Phosphorylation and activation of myosin by Rho-associated kinase (Rho-kinase),” The Journal of Biological Chemistry, vol. 271, no. 34, pp. 20246–20249, 1996. 
41.  M. Koyama, M. Ito, J. Feng et al., “Phosphorylation of CPI-17, an inhibitory phosphoprotein of smooth muscle myosin phosphatase, by Rho-kinase,” FEBS Letters, vol. 475, no. 3, pp. 197–200, 2000. 
42. T. Kaneko, M. Amano, A. Maeda et al., “Identification of calponin as a novel substrate of Rho-kinase,” Biochemical and Biophysical Research Communications, vol. 273, no. 1, pp. 110–116, 2000. 
43. D. D. Tang, W. Zhang, and S. J. Gunst, “The adapter protein CrkII regulates neuronal Wiskott-Aldrich syndrome protein, actin polymerization, and tension development during contractile stimulation of smooth muscle,” Journal of Biological Chemistry, vol. 280, no. 24, pp. 23380–23389, 2005. 
44. W. Zhang, Y. Wu, L. Du, D. D. Tang, and S. J. Gunst, “Activation of the Arp2/3 complex by N-WASp is required for actin polymerization and contraction in smooth muscle,” American Journal of Physiology—Cell Physiology, vol. 288, no. 5, pp. C1145–C1160, 2005. 
45. Y. Chiba, Y. Takada, S. Miyamoto, M. Mitsui-Saito, H. Karaki, and M. Misawa, “Augmented acetylcholine-induced, Rho-mediated Ca²⁺ sensitization of bronchial smooth muscle contraction in antigen-induced airway hyperresponsive rats,” British Journal of Pharmacology, vol. 127, no. 3, pp. 597–600, 1999. 
46. K. Iizuka, Y. Shimizu, H. Tsukagoshi et al., “Evaluation of Y-27632, a rho-kinase inhibitor, as a bronchodilator in guinea pigs,” European Journal of Pharmacology, vol. 406, no. 2, pp. 273–279, 2000.
47. Y. Chiba, H. Sakai, and M. Misawa, “Augmented acetylcholine-induced translocation of RhoA in bronchial smooth muscle from antigen-induced airway hyper responsive rats,” British Journal of Pharmacology, vol. 133, no. 6, pp. 886–890, 2001. 
48. Y. Chiba and M. Misawa, “Increased expression of G12 and G13 proteins in bronchial smooth muscle of airway hyperresponsive rats,” Inflammation Research, vol. 50, no. 6, pp. 333–336, 2001. 
49. B. Camoretti-Mercado, H.-W. Liu, A. J. Halayko et al., “Physiological control of smooth muscle-specific gene expression through regulated nuclear translocation of serum response factor,” Journal of Biological Chemistry, vol. 275, no. 39, pp. 30387–30393, 2000. 
50.  H. W. Liu, A. J. Halayko, D. J. Fernandes et al., “The RhoA/Rho kinase pathway regulates nuclear localization of serum response factor,” American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, vol. 29, no. 1, pp. 39–47, 2003. 
51.  G. K. Owens, M. S. Kumar, and B. R. Wamhoff, “Molecular regulation of vascular smooth muscle cell differentiation in development and disease,” Physiological Reviews, vol. 84, no. 3, pp. 767–801, 2004. 
52. J. Solway, S. M. Forsythe, A. J. Halayko, J. E. Vieira, M. B. Hershenson, and B. Camoretti-Mercado, “Transcriptional regulation of smooth muscle contractile apparatus expression,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 158, pp. S100–S108, 1998. 
53. C. P. Mack, A. V. Somlyo, M. Hautmann, A. P. Somlyo, and G. K. Owens, “Smooth muscle differentiation marker gene expression is regulated by Rhoa-mediated actin polymerization,” The Journal of Biological Chemistry, vol. 276, no. 1, pp. 341–347, 2001. 
54. F. Miralles, G. Posern, A.-I. Zaromytidou, and R. Treisman, “Actin dynamics control SRF activity by regulation of its coactivator MAL,” Cell, vol. 113, no. 3, pp. 329–342, 2003. 
55. M. Kamiyama, K. Utsunomiya, K. Taniguchi et al., “Contribution of Rho A and Rho kinase to platelet-derived growth factor-BB-induced proliferation of vascular smooth muscle cells,” Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, vol. 10, no. 2, pp. 117–123, 2003. 
56.  T. L. Ediger, N. A. Schulte, T. J. Murphy, and M. L. Toews, “Transcription factor activation and mitogenic synergism in airway smooth muscle cells,” European Respiratory Journal, vol. 21, no. 5, pp. 759–769, 2003. 
57.  Y. Liu, Y. J. Suzuki, R. M. Day, and B. L. Fanburg, “Rho kinase-induced nuclear translocation of ERK1/ERK2 in smooth muscle cell mitogenesis caused by serotonin,” Circulation Research, vol. 95, no. 6, pp. 579–586, 2004. 
58.  F. Nishiguchi, R. Fukui, M. Hoshiga et al., “Different migratory and proliferative properties of smooth muscle cells of coronary and femoral artery,” Atherosclerosis, vol. 171, no. 1, pp. 39–47, 2003. 
59.  F. Matsumura, S. Ono, Y. Yamakita, G. Totsukawa, and S. Yamashiro, “Specific localization of serine 19 phosphorylated myosin II during cell locomotion and mitosis of cultured cells,” Journal of Cell Biology, vol. 140, no. 1, pp. 119–129, 1998. 
60.  E. T. Naureckas, I. M. Ndukwu, A. J. Halayko, C. Maxwell, M. B. Hershenson, and J. Solway, “Bronchoalveolar lavage fluid from asthmatic subjects is mitogenic for human airway smooth muscle,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 160, no. 6, pp. 2062–2066, 1999. 
61.  K. Page, J. Li, and M. B. Hershenson, “Platelet-derived growth factor stimulation of mitogen-activated protein kinases and cyclin D₁ promoter activity in cultured airway smooth-muscle cells. Role of Ras,” American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, vol. 20, no. 6, pp. 1294–1302, 1999. 
62.  P. Vichi, A. Whelchel, H. Knot, M. Nelson, W. Kolch, and J. Posada, “Endothelin-stimulated ERK activation in airway smooth-muscle cells requires calcium influx and RaF activation,” American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, vol. 20, no. 1, pp. 99–105, 1999. 
63.  G. Damera and R. A. Panettieri Jr., “Does airway smooth muscle express an inflammatory phenotype in asthma?” British Journal of Pharmacology, vol. 163, no. 1, pp. 68–80, 2011. 
64. D. H. Yates, “Role of exhaled nitric oxide in asthma,” Immunology and Cell Biology, vol. 79, no. 2, pp. 178–190, 2001. 
65. S. Moncada and A. Higgs, “The L-arginine-nitric oxide pathway,” The New England Journal of Medicine, vol. 329, no. 27, pp. 2002–2012, 1993. 
66. R. Kishen and B. J. Pleuvry, “Some actions of sodium nitroprusside and glyceryl trinitrate on guinea-pig isolated trachealis muscle,” Journal of Pharmacy and Pharmacology, vol. 37, no. 7, pp. 502–504, 1985.
67. F. P. Nijkamp and G. Folkerts, “Nitric oxide and bronchial reactivity,” Clinical and Experimental Allergy, vol. 24, no. 10, pp. 905–914, 1994.
68. P. M. Dupuy, S. A. Shore, J. M. Drazen, C. Frostell, W. A. Hill, and W. M. Zapol, “Bronchodilator action of inhaled nitric oxide in guinea pigs,” Journal of Clinical Investigation, vol. 90, no. 2, pp. 421–428, 1992.
69. M. Högman, C. Frostell, H. Arnberg, and G. Hedenstierna, “Inhalation of nitric oxide modulates methacholine-induced bronchoconstriction in the rabbit,” European Respiratory Journal, vol. 6, no. 2, pp. 177–180, 1993. 
70. K. Alving, C. Fornhem, E. Weitzberg, and J. M. Lundberg, “Nitric oxide mediates cigarette smoke-induced vasodilatory responses in the lung,” Acta Physiologica Scandinavica, vol. 146, no. 3, pp. 407–408, 1992. 
71. A. Ialenti, A. Ianaro, S. Moncada, and M. Di Rosa, “Modulation of acute inflammation by endogenous nitric oxide,” European Journal of Pharmacology, vol. 211, no. 2, pp. 177–182, 1992. 
72. J. S. Erjefält, I. Erjefält, F. Sundler, and C. G. A. Persson, “Mucosal nitric oxide may tonically suppress airways plasma exudation,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 150, no. 1, pp. 227–232, 1994. 
73. C. M. Hart, “Nitric oxide in adult lung disease,” Chest, vol. 115, no. 5, pp. 1407–1417, 1999. 
74. J. O. N. Lundberg, E. Weitzberg, S. L. Nordvall, R. Kuylenstierna, J. M. Lundberg, and K. Alving, “Primarily nasal origin of exhaled nitric oxide and absence in Kartagener’s syndrome,” European Respiratory Journal, vol. 7, no. 8, pp. 1501–1504, 1994. 
75. L. P. Ho, J. A. Innes, and A. P. Greening, “Nitrite levels in breath condensate of patients with cystic fibrosis is elevated in contrast to exhaled nitric oxide,” Thorax, vol. 53, no. 8, pp. 680–684, 1998. 
76. R. Iyengar, D. J. Stuehr, and M. A. Marletta, “Macrophage synthesis of nitrite, nitrate, and N-nitrosamines: precursors and role of the respiratory burst,” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, vol. 84, no. 18, pp. 6369–6373, 1987. 
77. M. Watanabe and S. Kakuta, “Expression and localization of the inducible isoform of nitric oxide synthase in nasal polyps,” Journal of Otolaryngology of Japan, vol. 105, no. 8, pp. 873–881, 2002. 
78. T. B. McCall, R. M. J. Palmer, and S. Moncada, “Induction of nitric oxide synthase in rat peritoneal neutrophils and its inhibition by dexamethasone,” European Journal of Immunology, vol. 21, no. 10, pp. 2523–2527, 1991. 
79. G. A. Cerchiaro, C. Scavone, S. Texeira, and P. Sannomiya, “Inducible nitric oxide synthase in rat neutrophils: role of insulin,” Biochemical Pharmacology, vol. 62, no. 3, pp. 357–362, 2001. 
80. G. Cirino, S. Fiorucci, and W. C. Sessa, “Endothelial nitric oxide synthase: the Cinderella of inflammation?” Trends in Pharmacological Sciences, vol. 24, no. 2, pp. 91–95, 2003. 
81. S. Cook, P. Vollenweider, B. Ménard, M. Egli, P. Nicod, and U. Scherrer, “Increased eNO and pulmonary iNOS expression in eNOS null mice,” European Respiratory Journal, vol. 21, no. 5, pp. 770–773, 2003.
82.  H. E. Marshall and J. S. Stamler, “Inhibition of NF-κB by S-nitrosylation,” Biochemistry, vol. 40, no. 6, pp. 1688–1693, 2001. 
83. R. Ten Broeke, R. De Crom, R. Van Haperen et al., “Overexpression of endothelial nitric oxide synthase suppresses features of allergic asthma in mice,” Respiratory Research, vol. 7, article 58, 2006. 
84. M. J. Thomassen, L. T. Buhrow, M. J. Connors, F. T. Kaneko, S. C. Erzurum, and M. S. Kavuru, “Nitric oxide inhibits inflammatory cytokine production by human alveolar macrophages,” American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, vol. 17, no. 3, pp. 279–283, 1997. 
85. J. G. Filep, B. Battistini, and P. Sirois, “Induction by endothelin-1 of epithelium-dependent relaxation of guinea-pig trachea in vitro: role for nitric oxide,” British Journal of Pharmacology, vol. 109, no. 3, pp. 637–644, 1993. 
86. M. Figini, C. Emanueli, C. Bertrand, P. Javdan, and P. Geppetti, “Evidence that tachykinins relax the guinea-pig trachea via nitric oxide release and by stimulation of a septide-insensitive NK1 receptor,” British Journal of Pharmacology, vol. 117, no. 6, pp. 1270–1276, 1996. 
87. H. Ninomiya, Y. Uchida, T. Endo et al., “The effects of calcitonin gene-related peptide on tracheal smooth muscle of guinea-pigs in vitro,” British Journal of Pharmacology, vol. 119, no. 7, pp. 1341–1346, 1996.
88. F. L. M. Ricciardolo, P. Geppetti, A. Mistretta et al., “Randomised double-blind placebo-controlled study of the effect of inhibition of nitric oxide synthesis in bradykinin-induced asthma,” The Lancet, vol. 348, no. 9024, pp. 374–377, 1996. 
89. F. L. M. Ricciardolo, G. U. Di Maria, A. Mistretta, M. A. Sapienza, and P. Geppetti, “Impairment of bronchoprotection by nitric oxide in severe asthma,” The Lancet, vol. 350, no. 9087, pp. 1297–1298, 1997.
90. P. N. Black and S. M. Brodie, “Nitric oxide and response to inhaled bradykinin in severe asthma,” The Lancet, vol. 351, no. 9100, pp. 449–450, 1998. 
91. S. Wolfrum, K. S. Jensen, and J. K. Liao, “Endothelium-dependent effects of statins,” Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, vol. 23, no. 5, pp. 729–736, 2003. 
92. U. Laufs and J. K. Liao, “Post-transcriptional regulation of endothelial nitric oxide synthase mRNA stability by Rho GTPase,” The Journal of Biological Chemistry, vol. 273, no. 37, pp. 24266–24271, 1998.
93. O. Feron, C. Dessy, J.-P. Desager, and J.-L. Balligand, “Hydroxy-methylglutaryl-coenzyme A reductase inhibition promotes endothelial nitric oxide synthase activation through a decrease caveolin abundance,” Circulation, vol. 103, no. 1, pp. 113–118, 2001. 
94. C. Antoniades, M. Demosthenous, D. Tousouliset et al., “Role of asymmetrical dimethyl arginine in inflammation-induced endothelial dysfunction in human atherosclerosis,” Hypertension, vol. 58, no. 1, pp. 93–98, 2011. 
95. C. Y. Ivashchenko, B. T. Bradley, Z. Ao, J. Leiper, P. Vallance, and D. G. Johns, “Regulation of the ADMA-DDAH system in endothelial cells: a novel mechanism for the sterol response element binding proteins, SREBP1c and -2,” American Journal of Physiology—Heart and Circulatory Physiology, vol. 298, no. 1, pp. H251–H258, 2010. 
96. H. Matsuno, M. Takei, H. Hayashi, K. Nakajima, A. Ishisaki, and O. Kozawa, “Simvastatin enhances the regeneration of endothelial cells via VEGF secretion in injured arteries,” Journal of Cardiovascular Pharmacology, vol. 43, no. 3, pp. 333–340, 2004. 
97. D. Tousoulis, I. Andreou, M. Tsiatas et al., “Effects of rosuvastatin and allopurinol on circulating endothelial progenitor cells in patients with congestive heart failure: the impact of inflammatory process and oxidative stress,” Atherosclerosis, vol. 214, no. 1, pp. 151–157, 2011. 
98. M. Ortego, C. Bustos, M. A. Hernández-Presa et al., “Atorvastatin reduces NF-κB activation and chemokine expression in vascular smooth muscle cells and mononuclear cells,” Atherosclerosis, vol. 147, no. 2, pp. 253–261, 1999. 
99. M. Rupérez, R. Rodrigues-Díez, L. M. Blanco-Colio et al., “HMG-CoA reductase inhibitors decrease angiotensin II-induced vascular fibrosis: role of RhoA/ROCK and MAPK pathways,” Hypertension, vol. 50, no. 2, pp. 377–383, 2007.
100.  T. Terano, T. Shiina, Y. Noguchi et al., “Geranylgeranylpyrophosphate plays a key role for the G1 to S transition in vascular smooth muscle cells,” Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, vol. 5, no. 1, pp. 1–6, 1998.
101. M.E. Poynter, “Airway epithelial regulation of allergic sensitization in asthma,” Pulmonary Pharmacology & Therapeutics, vol. 25, no. 6, pp. 438–446, 2012. 
102. D. Proud and R. Leigh, “Epithelial cells and airway diseases,” Immunological Reviews, vol. 242, no. 1, pp. 186–204, 2011. 
103. M. E. Rothenberg and S. P. Hogan, “The eosinophil,” Annual Review of Immunology, vol. 24, pp. 147–174, 2006. 
104. Y.-M. Kim, Y.-S. Kim, S. G. Jeon, and Y.-K. Kim, “Immunopathogenesis of allergic asthma: more than the Th2 hypothesis,” Allergy, Asthma and Immunology Research, vol. 5, no. 4, pp. 189–196, 2013. 
105. L. Chen, K. A. Grabowski, J.-P. Xin et al., “IL-4 induces differentiation and expansion of Th2 cytokine-producing eosinophils,” Journal of Immunology, vol. 172, no. 4, pp. 2059–2066, 2004. 
106. J. C. Kips, “Cytokines in asthma,” European Respiratory Journal Supplement, vol. 18, no. 34, pp. 24s–33s, 2001. 
107. H. Tanaka, M. Komai, K. Nagao et al., “Role of interleukin-5 and eosinophils in allergen-induced airway remodeling in mice,” American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, vol. 31, no. 1, pp. 62–68, 2004. 
108. M. Ostroukhova, R. W. Kouides, and E. Friedman, “The effect of statin therapy on allergic patients with asthma,” Annals of Allergy, Asthma and Immunology, vol. 103, no. 6, pp. 463–468, 2009. 
109. O. Pagovich, E. Wang, and M. Lee-Wong, “Statins may improve asthma,” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 125, no. 2, p. AB45, 2010.
110. R. Adams, S. Appleton, D. Wilson, and R. Ruffin, “Effects of lipid lowering therapy in a representative asthma population,” Respirology, vol. 15, p. A46, 2010. 
111. A. A. Zeki, J. Oldham, M. Wilson et al., “Statin use and asthma control in patients with severe asthma,” British Medical Journal Open, vol. 3, no. 8, Article ID e003314, 2013. 
112. G. Braganza, R. Chaudhuri, C. McSharry et al., “Effects of short-term treatment with atorvastatin in smokers with asthma—a randomized controlled trial,” BMC Pulmonary Medicine, vol. 11, article 16, 2011. 
113. D. Menzies, A. Nair, K. T. Meldrum, D. Fleming, M. Barnes, and B. J. Lipworth, “Simvastatin does not exhibit therapeutic anti-inflammatory effects in asthma,” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 119, no. 2, pp. 328–335, 2007. 
114. E. J. Hothersall, R. Chaudhuri, C. McSharry et al., “Effects of atorvastatin added to inhaled corticosteroids on lung function and sputum cell counts in atopic asthma,” Thorax, vol. 63, no. 12, pp. 1070–1075, 2008. 
115. D. C. Cowan, J. O. Cowan, R. Palmay, A. Williamson, and D. R. Taylor, “Simvastatin in the treatment of asthma: lack of steroid-sparing effect,” Thorax, vol. 65, no. 10, pp. 891–896, 2010. 
116. S. Foumani, F. Nejatifar, P. K. Forghan, S. Heidarinejad, and G. Mortazhejri, “Effects of atorvastatin in asthmatic patients under treatment with high dose inhaled or oral steroid [abstract],” in Proceedings of the European Respiratory Society Annual Congress, p. 372, Barcelona, Spain, September 2010.
117. F. Fahimi, H. Jamaati, Z. M. Taheri, A. Fakharian, and J. Salamzadeh, “Does atorvastatin have effect on lung function and morbidity as add on therapy in asthmatic patients?” European Respiratory Journal, vol. 490, p. 2960, 2007. 
118. Y. Feschenko, L. Lashyna, N. Kramarskaya, M. Polianska, and J. Matvienko, “Clinical and functional effectiveness of atorvastatin in complex therapy of severe bronchial asthma [abstract],” in Proceedings of the European Respiratory Society Annual Congress, [E4554], Berlin, Germany, October 2009.
119. A. Moini, G. Azimi, and A. Farivar, “Evaluation of atorvastatin for the treatment of patients with asthma: a double-blind randomized clinical trial,” Allergy, Asthma and Immunology Research, vol. 4, no. 5, pp. 290–294, 2012. 
120. K. Maneechotesuwan, W. Ekjiratrakul, K. Kasetsinsombat, A. Wongkajornsilp, and P. J. Barnes, “Statins enhance the anti-inflammatory effects of inhaled corticosteroids in asthmatic patients through increased induction of indoleamine 2, 3-dioxygenase,” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 126, no. 4, pp. 754–762, 2010. 
121. A. A. Zeki, “Statins and asthma: where we stand, and the next critical steps in research,” Current Medical Research & Opinion, vol. 30, no. 6, pp. 1051–1054, 2014. 
122. S. E. Alexeeff, A. A. Litonjua, D. Sparrow, P. S. Vokonas, and J. Schwartz, “Statin use reduces decline in lung function: VA normative aging study,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 176, no. 8, pp. 742–747, 2007. 
123. J. I. Keddissi, W. G. Younis, E. A. Chbeir, N. N. Daher, T. A. Dernaika, and G. T. Kinasewitz, “The use of statins and lung function in current and former smokers,” Chest, vol. 132, no. 6, pp. 1764–1771, 2007.
124. N. C. Thomson and R. Chaudhuri, “Asthma in smokers: challenges and opportunities,” Current Opinion in Pulmonary Medicine, vol. 15, no. 1, pp. 39–45, 2009. 
125. A. A. Zeki, J. M. Bratt, K. Y. Chang et al., “Intratracheal instillation of pravastatin for the treatment of murine allergic asthma: a lung-targeted approach to deliver statins,” Physiological Reports, vol. 3, no. 5, Article ID e12352, 2015. 
126. L. Xu, X.-W. Dong, L.-L. Shen et al., “Simvastatin delivery via inhalation attenuates airway inflammation in a murine model of asthma,” International Immunopharmacology, vol. 12, no. 4, pp. 556–564, 2012.
127. Group Health Co-Operative, Atherosclerotic Cardiovascular Disease Primary Prevention Guideline, Group Health Co-Operative, 2014.
128. A. C. Knapp, J. Huang, G. Starling, and P. A. Kiener, “Inhibitors of HMG-CoA reductase sensitize human smooth muscle cells to Fas-ligand and cytokine-induced cell death,” Atherosclerosis, vol. 152, no. 1, pp. 217–227, 2000. 
129. P. A. Kiener, P. M. Davis, J. L. Murray, S. Youssef, B. M. Rankin, and M. Kowala, “Stimulation of inflammatory responses in vitro and in vivo by lipophilic HMG-CoA reductase inhibitors,” International Immunopharmacology, vol. 1, no. 1, pp. 105–118, 2001. 
130. U. Ikeda and K. Shimada, “Statins and monocytes,” The Lancet, vol. 353, no. 9169, p. 2070, 1999. 
131. D. Ferro, S. Parrotto, S. Basili, C. Alessandri, and F. Violi, “Simvastatin inhibits the monocyte expression of proinflammatory cytokines in patients with hypercholesterolemia,” Journal of the American College of Cardiology, vol. 36, no. 2, pp. 427–431, 2000. 
132. O. Grip, S. Janciauskiene, and S. Lindgren, “Atorvastatin activates PPAR-γ and attenuates the inflammatory response in human monocytes,” Inflammation Research, vol. 51, no. 2, pp. 58–62, 2002.
133. H. K. Takahashi, S. Mori, H. Iwagaki et al., “Differential effect of LFA703, pravastatin, and fluvastatin on production of IL-18 and expression of ICAM-1 and CD40 in human monocytes,” Journal of Leukocyte Biology, vol. 77, no. 3, pp. 400–407, 2005. 
134. R. S. Rosenson, C. C. Tangney, and L. C. Casey, “Inhibition of proinflammatory cytokine production by pravastatin,” The Lancet, vol. 353, no. 9157, pp. 983–984, 1999. 
135. A. H. Wagner, O. Schwabe, and M. Hecker, “Atorvastatin inhibition of cytokine-inducible nitric oxide synthase expression in native endothelial cells in situ,” British Journal of Pharmacology, vol. 136, no. 1, pp. 143–149, 2002. 
136. T. Fehr, C. Kahlert, W. Fierz et al., “Statin-induced immunomodulatory effects on human T cells in vivo,” Atherosclerosis, vol. 175, no. 1, pp. 83–90, 2004. 
137. R. A. Neese, L. M. Misell, S. Turner et al., “Measurement in vivo of proliferation rates of slow turnover cells by ²H₂O labeling of the deoxyribose moiety of DNA,” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, vol. 99, no. 24, pp. 15345–15350, 2002. 
138. A. Chu, E. T. Ordonez, and M. K. Hellerstein, “Measurement of mouse vascular smooth muscle and atheroma cell proliferation by ²H₂O incorporation into DNA,” American Journal of Physiology—Cell Physiology, vol. 291, no. 5, pp. C1014–C1021, 2006. 
139. N. C. Thomson, C. E. Charron, R. Chaudhuri, M. Spears, K. Ito, and C. McSharry, “Atorvastatin in combination with inhaled beclometasone modulates inflammatory sputum mediators in smokers with asthma,” Pulmonary Pharmacology & Therapeutics, vol. 31, pp. 1–8, 2015. 
140. Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2014, http://www.ginasthma.org/.
141. K. Maneechotesuwan, K. Kasetsinsombat, V. Wamanuttajinda, A. Wongkajornsilp, and P. J. Barnes, “Statins enhance the effects of corticosteroids on the balance between regulatory T cells and Th17 cells,” Clinical and Experimental Allergy, vol. 43, no. 2, pp. 212–222, 2013.