Ως Σακχαρώδης Διαβήτης Kύησης (ΣΔΚ) ορίζεται η διαταραχή στο μεταβολισμό της γλυκόζης ποικίλης βαρύτητας με έναρξη στην κύηση, που διαγιγνώσκεται συνήθως μετά το δεύτερο μισό της κύησης.Η εγκυμοσύνη αποτελεί μια δυνητικά «διαβητογόνο» κατάσταση, καθώς παρατηρείται αυξημένη αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, φαινόμενο που είναι κυρίως έντονο κατά την 24η με 28η εβδομάδα. Αποτελεί συχνή επιπλοκή της κύησης και αφορά το 4-5% όλων των κυήσεων με τα παλαιότερα κριτήρια, ενώ με τα τρέχοντα ανέρχεται στο 7-8% συνολικά.
Ο ΣΔΚ συνδέεται με σοβαρές, αναστρέψιμες και μη, επιπλοκές που αφορούν τόσο στην μητέρα όσο και στο έμβρυο. Άμεσοι κίνδυνοι για τη μητέρα με ΣΔΚ είναι η προεκλαμψία, ο πρόωρος τοκετός, η δυστοκία και τα αυξημένα ποσοστά καισαρικής τομής. Απώτεροι κίνδυνοι για τη μητέρα είναι η εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στο μέλλον (μέχρι και 7 φορές υψηλότερος κίνδυνος), καθώς και η εμφάνιση ΣΔΚ σε επόμενες κυήσεις. Άμεσοι πιθανοί κίνδυνοι για το έμβρυο είναι τραυματισμοί κατά τον τοκετό (δυστοκία ώμων, κεφαλοπυελική δυσαναλογία, κάταγμα κλείδας), υπογλυκαιμία, πρόωρος τοκετός και ενδομήτριος θάνατος. Απώτεροι κίνδυνοι για το έμβρυο περιλαμβάνουν εμφάνιση παχυσαρκίας, μεταβολικού συνδρόμου, διαταραχής μεταβολισμού της γλυκόζης και σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2.
Για τους ανωτέρω λόγους κρίνεται απαραίτητη η αναγνώριση εγκύων υψηλού κινδύνου, καθώς και ο σχετικός έλεγχος (screening) σε όλες. Παράγοντες κινδύνου για ΣΔΚ αποτελούν η μεγάλη ηλικία μητέρας, παχυσαρκία πριν την κύηση, μεγάλη αύξηση βάρους κατά την κύηση, συγγενής πρώτου βαθμού με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ιστορικό κυήσεων με ΣΔΚ ή με μεγαλόσωμα νεογνά ή με περιγεννητικά προβλήματα, βάρος γέννησης της μητέρας παθολογικά χαμηλό ή υψηλό για την ηλικία γέννησης, καθώς και το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Στην Ελλάδα συστήνεται να γίνεται screening σε όλες της εγκύους με μέτρηση γλυκόζης νηστείας στην αρχή της κύησης. Φυσιολογικές θεωρούνται τιμές γλυκόζης νηστείας <92 mg/dl, τιμές γλυκόζης νηστείας 92-125 mg/ dl θέτουν τη διάγνωση του ΣΔΚ, ενώ όταν ανευρίσκονται τιμές >125 mg/ dl η διάγνωση είναι προϋπάρχων σακχαρώδης διαβήτης. Σε γυναίκες με φυσιολογική γλυκόζη νηστείας στην αρχή της κύησης, γίνεται καμπύλη γλυκόζης με 75 gr (OGTT 75 gr) μεταξύ 24ης- και28ης εβδομάδας κύησης. Θα πρέπει να έχει προηγηθεί ελεύθερη δίαιτα πλούσια σε υδατάνθρακες για 3 ημέρες και η καμπύλη να γίνει μετά από 10 ώρες νηστείας. Φυσιολογικές τιμές είναι οι εξής: 0’ <92 mg/dl, 60’ <180 mg/dl, 120’ <153 mg/dl. Έστω και μία παθολογική θέτει τη διάγνωση του ΣΔΚ.
Η ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μειώνει σημαντικά τις επιπλοκές τόσο του εμβρύου όσο και της μητέρας, καθώς και την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η θεραπεία του ΣΔΚ αφορά σε σωστή διατροφή και άσκηση, καθώς και ινσουλινοθεραπεία. Η διαιτητική αγωγή περιλαμβάνει υπολογισμό θερμίδων ημέρας (όχι κάτω από 1800 kcal), μικρά και συχνά γεύματα, τροφές πλούσιες σε φυτικό υπόλειμμα και κατανομή θερμίδων (3 γεύματα/3 snacks). Θα πρέπει να προτιμώνται υδατάνθρακες με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη (όσπρια, φρούτα, αμυλούχα ολικής άλεσης) και να αποφεύγονται τροφές με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη (ζάχαρη, γλυκά, παγωτά, αναψυκτικά, χυμοί, μέλι, δημητριακά, ρύζι, πατάτες, ζύμη και πίτες, παντζάρι, αρακάς). Η άσκηση είναι πολύ σημαντική και, εάν δεν υπάρχει μαιευτική αντένδειξη, συμπληρώνει τη διαιτητική αγωγή. Το περπάτημα αποτελεί την πιο κατάλληλη άσκηση, ιδανικά μισή ώρα ημερησίως.
Συστήνονται μετρήσεις των επιπέδων γλυκόζης πρωί προ γεύματος και μία ώρα μετά τα κύρια γεύματα, με τους εξής στόχους: γλυκόζης νηστείας <95 mg/dl, γλυκόζη 1h μετά το γεύμα <140 mg/dl. Μεγάλη σημασία έχει το υπερηχογράφημα του εμβρύου, όπου μας ενδιαφέρει ιδιαιτέρως το βάρος, η περίμετρος κοιλίας και το αμνιακό υγρό. Πρέπει να γίνει έναρξη ινσουλινοθεραπείας εάν μετά από 10-15 ημέρες δίαιτα και άσκηση, πάνω από 10-20% των μετρήσεων είναι παθολογικές. Επίσης, υπερηχογραφικά ευρήματα μακροσωμίας ή αυξημένου αμνιακού υγρού μπορεί να συμβάλουν στην απόφασή μας για ινσουλινοθεραπεία. Τα αντιδιαβητικά δισκία γενικώς δεν χρησιμοποιούνται στην κύηση, με την εξαίρεση της μετφορμίνης ως δεύτερης επιλογής σε μερικές περιπτώσεις μόνο.
Θα πρέπει να τονίζεται στη γυναίκα ότι η ινσουλινοθεραπεία διακόπτεται μετά τον τοκετό στην περίπτωση του ΣΔΚ και ότι ο χρόνος και ο τρόπος μαίευσης εξαρτάται από τη γλυκαιμική ρύθμιση και όχι από τη χορήγηση ινσουλίνης. Ενθαρρύνεται ο θηλασμός σε γυναίκες με ιστορικό ΣΔΚ, ενώ 3 μήνες μετά τον τοκετό συστήνεται νέα καμπύλη γλυκόζης για πιθανή διάγνωση προδιαβήτη ή σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Εάν η καμπύλη είναι φυσιολογική, επαναλαμβάνεται σε ένα έτος και μετά κάθε 3 έτη.
Σε περίπτωση προϋπάρχοντος σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 χρειάζεται διακοπή των αντιδιαβητικών δισκιών και έναρξη ινσουλινοθεραπείας. Προσοχή χρειάζεται σχετικά με τη χρήση αντι-υπερτασικών που ενδείκνυνται στην κύηση, ενώ διακόπτονται οι στατίνες σε συνυπάρχουσα δυσλιπιδαιμία. Σε περίπτωση προϋπάρχοντος σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1 γίνεται προσαρμογή του εντατικοποιημένου σχήματος με ινσουλίνες που επιτρέπονται στην κύηση ή χρήση αντλίας ινσουλίνης. Συνήθως, αυξάνεται η ανάγκη σε μονάδες, ειδικά κατά το 2ο τρίμηνο. Οι γλυκαιμικοί στόχοι είναι λίγο διαφορετικοί από ότι στον ΣΔΚ, συγκεκριμένα: γλυκόζης νηστείας <100 mg/dl, γλυκόζη 1h μετά το γεύμα <130 mg/dl, γλυκόζη 2h μετά το γεύμα <140 mg/dl. Κατά τη διάρκεια τοκετού γυναίκας με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 χρειάζεται στενή παρακολούθηση των τιμών σακχάρου και απαιτείται δυνατότητα ενδοφλέβιας χορήγησης ινσουλίνης και γλυκόζης, ώστε να διατηρούνται συνεχώς φυσιολογικά επίπεδα.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021; 44(Supplement 1): S200-S210.
- Anastasiou E, Farmakidis G, Gerede A, et al. Clinical practice guidelines on diabetes mellitus and pregnancy: ΙI. Gestational diabetes mellitus. Hormones (Athens) 2020; 19(4): 601-607.
- Paschou SA, Wolffenbuttel BHR. Metformin use during pregnancy: Is it really safe? J Diabetes 2018; 10(12): 984-985.
CMJ 2022; 2: 86-88
Άφησε σχόλιο