Διαβητική Νευροπάθεια

Νεκταρία Παπαδοπούλου-Μαρκέτου

Εισαγωγή

Η διαβητική νευροπάθεια (ΔΝ) είναι η πιο κοινή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), που επηρεάζει έως και το 50% των ασθενών με ΣΔ τύπου 1 και τύπου 2. Η διαβητική περιφερική νευροπάθεια περιλαμβάνει την παρουσία συμπτωμάτων ή σημείων δυσλειτουργίας των περιφερικών νεύρων σε άτομα με ΣΔ ενώ συνήθως αποτελεί διάγνωση εξ αποκλεισμού^1–3. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς είναι συμπτωματικοί πολύ πριν τη διάγνωση.

Στον ΣΔ 1, η περιφερική πολυνευροπάθεια γίνεται τυπικά συμπτωματική μετά από πολλά έτη  χρόνιας παρατεταμένης υπεργλυκαιμίας, ενώ στον τύπο 2 μπορεί να είναι εμφανής μετά από λίγα μόνο χρόνια γνωστού ανεπαρκούς γλυκαιμικού ελέγχου ή ακόμη και κατά τη διάγνωση.

Οι τύποι ΔΝ περιλαμβάνουν τους εξής:

• Αισθητηριακός – διάχυτος ή εστιακός. Συνήθως ύπουλη συμπτωματολογία στην έναρξη και παρουσιάζει κατανομή δίκην κάλτσας ή γαντιών στα άκρα.
• Κινητικός – Περιφερική, εγγύς ή εστιακή αδυναμία, που μερικές φορές εμφανίζεται μαζί με αισθητηριακή νευροπάθεια (αισθητικοκινητική νευροπάθεια)

Η Περιφερική νευροπάθεια μπορεί επίσης να ονομαστεί περιφερική συμμετρική περιφερική νευροπάθεια. Είναι ο πιο κοινός τύπος διαβητικής νευροπάθειας. Επηρεάζει πρώτα τα κάτω άκρα και κυρίως τα πόδια και στη συνέχεια τα άνω άκρα και τα χέρια. Τα σημεία και τα συμπτώματα της περιφερικής νευροπάθειας είναι συχνά χειρότερα τη νύχτα και μπορεί να περιλαμβάνουν: Αιμωδίες ή μειωμένη ικανότητα αίσθησης πόνου ή αλλαγές θερμοκρασίας, μυρμήγκιασμα ή αίσθημα καύσου, αιχμηρούς πόνους ή κράμπες. Επίσης, αυξημένη ευαισθησία στην αφή — για μερικούς ανθρώπους, ακόμη και το βάρος από ένα σεντόνι μπορεί να είναι επώδυνο. Επίσης μπορεί να εμφανιστούν σοβαρά σημεία στα πόδια, όπως έλκη, λοιμώξεις και πόνος στα οστά και στις αρθρώσεις.

Μονονευροπάθεια (Εστιακή Νευροπάθεια)

Υπάρχουν δύο τύποι μονονευροπάθειας — κρανιακή και περιφερική. Η μονονευροπάθεια αναφέρεται σε βλάβη σε ένα συγκεκριμένο νεύρο. Η μονονευροπάθεια μπορεί επίσης να οδηγήσει σε:

• Δυσκολία εστίασης ή διπλωπία
• Οπισθοβολβικό άλγος
• Ετερόπλευρη παράλυση προσώπου (παράλυση Bell)
• Αιμωδίες ή μυρμήγκιασμα στο χέρι ή στα δάχτυλά (εκτός από το μικρό δάχτυλο)
• Αδυναμία στα χέρια

Αυτόνομος – Νευροπάθεια που μπορεί να περιλαμβάνει το καρδιαγγειακό, το γαστρεντερικό, το ουρογεννητικό σύστημα και τους ιδρωτοποιούς αδένες. Συνήθη συμπτώματα αποτελούν:

• Έλλειψη επίγνωσης ότι τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα είναι χαμηλά (άγνοια υπογλυκαιμίας)
• Αργή κένωση του στομάχου (γαστροπάρεση), που προκαλεί ναυτία, έμετο και απώλεια όρεξης
• Αλλαγές στην προσαρμογή των οφθαλμών από φως σε σκοτάδι
• Μειωμένη σεξουαλική λειτουργία

Εγγύς Νευροπάθεια (Διαβητική Πολυριζοπάθεια)

Αυτός ο τύπος νευροπάθειας – που ονομάζεται επίσης διαβητική αμυοτροφία – συχνά επηρεάζει τα νεύρα τα κάτω άκρα αλλά σπανιότερα και την κοιλιακή χώρα ή το θώρακα.

Τα συμπτώματα είναι συχνότερα ετερόπλευρα με άλγος, μυϊκή αδυναμία και σαρκοπενία.

Εργαστηριακές εξετάσεις

• Γλυκόζη πλάσματος νηστείας
• Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη (hbA1c)
• Γενική εξέταση αίματος
• Ηλεκτρολύτες και τρανσαμινάσες
• Επίπεδα βιταμίνης Β-12 και φυλλικού οξέος
• Δοκιμασίες θυρεοειδικής λειτουργίας
• Ταχύτητα καθιζήσεως ερυθροκυττάρων
• C-αντιδρώσα πρωτεΐνη
• Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού με ανοσοκαθήλωση ορού
• Αντιπυρηνικά αντισώματα
• Αντισώματα αντι-SSA και SSB
• Ρευματοειδής παράγοντας
• Δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας
• Άλλες διαγνωστικές μέθοδοι που μπορούν να ληφθούν υπόψη είναι οι εξής:
• Ηλεκτρομυογράφημα και έλεγχος ταχύτητας νευρικής αγωγιμότητας
• Ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες
• Μαγνητική τομογραφία & Υπολογιστική τομογραφία (προς αποκλεισμό άλλης αιτίας για συμπτώματα που μιμούνται τη διαβητική νευροπάθεια)
• Ηλεκτροκαρδιογραφία
• Βιοψία νεύρων και δέρματος (συνιστάται πλέον σπάνια για κλινικούς σκοπούς)

Συνιστάται η συμπερίληψη ηλεκτροφυσιολογικών εξετάσεων στην αξιολόγηση της διαβητικής νευροπάθειας. Οι ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν τόσο τον έλεγχο αγωγιμότητας των νεύρων όσο και το ΗΜΓ με βελόνα των άπω μυϊκών ομάδων που συνήθως επηρεάζονται.

Σε μια συστηματική ανασκόπηση 5 μελετών μη επεμβατικών εργαλείων προσυμπτωματικού ελέγχου για την ανίχνευση περιφερικών νευροπαθειών σε παιδιατρικούς ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, ο Hirschfeld και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι η διαγνωστική χρησιμότητα του διαπασών Rydel-Seiffer και του μονοινιδίου Semmes-Weinstein 10 g ήταν χαμηλή, ενώ αυτό της βιοθεσιομετρίας και ένα λεπτότερο (1-g) μονοινίδιο ήταν αποδεκτό. Οι ευαισθησίες και οι ιδιαιτερότητες αυτών των εργαλείων διαλογής ήταν οι εξής:

• διαπασών Rydel-Seiffer: 87-99% (ευαισθησία); 1-19% (ειδικότητα)
• Χονδρό μονοινίδιο: 16% (ευαισθησία); 64% (ειδικότητα)
• Λεπτό μονοινίδιο: 73% (ευαισθησία); 87% (ειδικότητα)
• Βιοθεσιόμετρο: 61-80% (ευαισθησία); 64-76% (ειδικότητα)

Ηλεκτροφυσιολογικές Μελέτες

Οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες είναι οι πιο ευαίσθητες, αξιόπιστες και αναπαραγώγιμες μετρήσεις της νευρικής λειτουργίας.  Τα ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα συνήθως συσχετίζονται με μορφολογικές αλλαγές στη βιοψία νεύρου. Συνήθη πρώιμα ευρήματα είναι μελέτες μη φυσιολογικής αγωγιμότητας νεύρων ή μειωμένη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού με βαθιά αναπνοή ή ελιγμό Valsalva. Αν και οι ηλεκτροδιαγνωστικές μελέτες μπορούν να χαρακτηρίσουν και να ποσοτικοποιήσουν τη νευρική δυσλειτουργία, δεν μπορούν να διακρίνουν τη διαβητική νευροπάθεια από τη νευροπάθεια άλλων αιτιών.

Οι σύνθετες βαθμολογίες, που συνδυάζουν κλινικά, ποσοτικά αισθητήρια⁴ και ηλεκτροφυσιολογικά μέτρα, χρησιμοποιούνται συχνά σε μελέτες εξέλιξης της νόσου και αποτελεσματικότητας της αγωγής. (Βαθμολογία Διαταραχής Νευροπάθειας στα Κάτω Άκρα + 7 και τη βαθμολογία Διαβητικής Νευροπάθειας του Michigan).^5,6

Πυρηνική Απεικόνιση

Οι σπινθηρογραφικές τεχνικές χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση και τον ποσοτικό έλεγχο της καρδιακής νεύρωσης.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να δείξει παράταση του διαστήματος QT, ένα σημείο της αυτόνομης νευροπάθειας της καρδιάς, η οποία συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αρρυθμιών.

Θεραπευτική αγωγή

 Η διαβητική νευροπάθεια δεν έχει γνωστή θεραπεία. Οι στόχοι της θεραπείας είναι:

• Η αργή εξέλιξη
• Η ανακούφιση του πόνου
• Η διαχείριση των επιπλοκών
• Η επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου

Γλυκαιμικός Έλεγχος

Από όλες τις θεραπείες, ο αυστηρός και σταθερός γλυκαιμικός έλεγχος είναι ίσως ο πιο σημαντικός για την επιβράδυνση της εξέλιξης της νευροπάθειας⁷. Επειδή οι γρήγορες εναλλαγές από την υπογλυκαιμία στην υπεργλυκαιμία έχουν προταθεί ότι προκαλούν και επιδεινώνουν τον νευροπαθητικό πόνο, η σταθερότητα των τιμών του σακχάρου μπορεί να είναι εξίσου σημαντική για την ανακούφιση του νευροπαθητικού πόνου. Η μελέτη ελέγχου και επιπλοκών διαβήτη (DCCT) έδειξε ότι ο αυστηρός έλεγχος του σακχάρου στο αίμα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 μείωσε τον κίνδυνο νευροπάθειας κατά 60% σε 5 χρόνια.^8,9

Η επίδραση του αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου στην πολυνευροπάθεια σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 ή σε άτομα με μειωμένη ανοχή γλυκόζης/μειωμένη γλυκόζη νηστείας δεν είναι τόσο σαφής και απαιτεί περαιτέρω προοπτική μελέτη.¹⁰

Μια ανασκόπηση από το Cochrane του 2012, δείχνει ότι ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος αποτρέπει την ανάπτυξη κλινικής νευροπάθειας και μειώνει τις διαταραχές της αγωγιμότητας των νεύρων σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2. Τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα πρέπει να εξατομικεύονται. Η Αμερικανική Ένωση Διαβήτη (ADA) συνιστά τα ακόλουθα επίπεδα σακχάρου στο αίμα για τα περισσότερα άτομα με διαβήτη: Μεταξύ 80 και 130 mg/dL (4,4 και 7,2 mmol/L) πριν από τα γεύματα και λιγότερο από 180 mg/dL (10,0 mmol/L) δύο ώρες μετά τα γεύματα. Η ADA γενικά συνιστά επίπεδα HbA1C <7,0% για τα περισσότερα άτομα με διαβήτη. Τιμές σακχάρου μεταξύ 100 και 140 mg/dL (5,6 και 7,8 mmol/L) για άτομα ηλικίας 60 ετών και άνω ή για άτομα που έχουν άλλες ιατρικές παθήσεις, όπως καρδιακή, πνευμονική ή νεφρική νόσο. Ωστόσο, ο αυστηρός έλεγχος της γλυκόζης αυξάνει επίσης τον κίνδυνο σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων και αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την αξιολόγηση της αναλογίας κινδύνου/οφέλους.¹¹

Διαβητική Γαστροπάρεση

Για την ανακούφιση των ήπιων σημείων και συμπτωμάτων της γαστροπάρεσης, όπως  δυσπεψία, ερυγές, ναυτία ή έμετος, μπορεί να βοηθήσει η κατανάλωση μικρότερων, πιο συχνών γευμάτων. Οι αλλαγές στη διατροφή και τα φάρμακα μπορεί να βοηθήσουν στην ανακούφιση από τη γαστροπάρεση, τη διάρροια, τη δυσκοιλιότητα και τη ναυτία.

Η ερυθρομυκίνη και η μετοκλοπραμίδη χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της διαβητικής γαστροπάρεσης. Επιπλέον, η πολυαιθυλενογλυκόλη κερδίζει ολοένα και μεγαλύτερη δημοτικότητα ως ο παράγοντας πρώτης γραμμής για τη σοβαρή δυσκοιλιότητα και την κατώτερη κινητική μονάδα του εντέρου.¹²

Φαρμακευτική Θεραπεία

Πολλά συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι διαθέσιμα για το άλγος που σχετίζεται με τη διαβητική νευροπάθεια, αλλά η θεραπεία είναι εξατομικευμένη και περιλαμβάνει τις εξής κατηγορίες:

• Αντιεπιληπτικά φάρμακα (πρεγκαμπαλίνη ή γκαμπαπεντίνη).
• Αντικαταθλιπτικά φάρμακα, όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μπορεί ανακουφίζουν τον νευρικό πόνο να βοηθήσουν στον ήπιο έως μέτριο νευρικό πόνο.
• Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης (SNRIs) (ντουλοξετίνη ή βενλαφαξίνη)

Διεγερτικά Νωτιαίου Μυελού και Άλλες Θεραπείες

Τις τελευταίες δεκαετίες προτάθηκαν διάφορες τεχνικές μείωσης της νευραλγίας όπως η διέγερση του νωτιαίου μυελού υψηλής συχνότητας (10-kHz) ως ένα ασφαλές και αποτελεσματικό μέσο για τη θεραπεία της επώδυνης διαβητικής νευροπάθειας που δεν ανταποκρίνεται επαρκώς στη φαρμακευτική αγωγή. Επίσης έχουν προταθεί και άλλες συμπληρωματικές θεραπείες όπως η φυσικοθεραπεία, η υδροθεραπεία καθώς και εναλλακτικές θεραπείες (π.χ. βελονισμός) η αποτελεσματικότητα των οποίων χρήζει περαιτέρω διερεύνηση και μελέτης.^13–15

Στυτική Δυσλειτουργία

Παρόλο που είναι διαθέσιμες διάφορες μέθοδοι, η στυτική δυσλειτουργία στο πλαίσιο διαβητικής νευροπάθειας είναι μια πολύ δύσκολη κατάσταση όσον αφορά στη θεραπεία. Όλες οι άλλες αιτίες ανικανότητας πρέπει να αποκλείονται. Μόλις επιβεβαιωθεί η διάγνωση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η sildenafil και οι σχετικοί αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5) (εάν δεν αντενδείκνυται στον ασθενή). Προτείνεται παραπομπή σε ουρολόγο.

Ορθοστατική Υπόταση

Η συμπτωματική ορθοστατική υπόταση μπορεί να είναι ανησυχητική σε ασθενείς με διαβητική νευροπάθεια. Η αύξηση της πρόσληψης υγρών και αλατιού, μαζί με τη χρήση καλτσών συμπίεσης, μπορεί να βοηθήσει. Συνιστάται η αποφυγή αλκοόλ και η αργή αλλαγή θέσης σώματος, όπως από καθιστή σε όρθια θέση. Επίσης στην επιβράδυνση ή την αποτροπή της επιδείνωσης της νευροπάθειας βοηθά η διατήρηση της αρτηριακής σας πίεσης εντός φυσιολογικών ορίων, η διατήρηση ενός υγιούς σωματικού βάρους και η τακτική σωματική δραστηριότητα.

Εάν αυτές οι μέθοδοι δεν βελτιώνουν τα συμπτώματα, τότε η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να βοηθήσει.¹⁶

Επιπλοκές της Νόσου

Η περιφερική νευροπάθεια μπορεί να οδηγήσει σε έλκη και ακρωτηριασμούς. Όταν ένα έλκος στο πόδι εμφανίζει σημεία λοίμωξης, ο ασθενής χρήζει κλινικής εκτίμησης και συχνά νοσηλεία, για λήψη αντιβιοτικών IV ή σε σπάνιες σοβαρότερες επιπλεγμένες καταστάσεις αγγειοχειρουργική ή ορθοπαιδική εκτίμηση και χειρουργική παρέμβαση.

Η αυτόνομη νευροπάθεια σχετίζεται με επαναλαμβανόμενα επεισόδια ζάλης και πτώσης με επακόλουθους τραυματισμούς, ναυτία ή έμετο, σοβαρή διάρροια και αφυδάτωση, τα οποία όλα μπορούν να οδηγήσουν σε υπερωσμωτικό μη κετωτικό διαβητικό κώμα ή διαβητική κετοξέωση και θάνατο. Η καρδιαγγειακή αυτόνομη νευροπάθεια μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά καρδιαγγειακά συμβάματα.

Συμπερασματικά

Οι περισσότεροι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη χρήζουν  τακτικής παρακολούθησης από Ενδοκρινολόγο ή Διαβητολόγο για την επαρκή διαχείριση του γλυκαιμικού ελέγχου καθώς και την πρόληψη των επιπλοκών της νόσου.

Συχνά η διαβητική νευροπάθεια δύναται να αποφευχθεί ή να επιβραδυνθεί όσον αφορά στην εξέλιξή της με συνεπή διαχείριση και ελέγχου του σακχάρου στο αίμα και έναν υγιεινό τρόπο ζωής.

Δυστυχώς, δεν υπάρχει μέχρι στιγμής ειδική θεραπεία, η οποία προς το παρόν είναι συμπτωματική και υποστηρικτική. Συχνά η αντιμετώπιση των επιπλοκών χρήζει συνεργασίας με Γαστρεντερολόγο, Νευρολόγο, Αγγειοχειρουργό, Λοιμωξιολόγο, Καρδιολόγο, Ιατρό φυσικής αποκατάστασης κλπ.

Πολλές ερευνητικές μελέτες διεξάγονται και των οποίων τα συμπεράσματα αναμένονται και αφορούν στην πρόληψη αλλά και τη θεραπεία της Διαβητικής Νευροπάθειας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Zeng L, Alongkronrusmee D, van Rijn RM. An integrated perspective on diabetic, alcoholic, and drug-induced neuropathy, etiology, and treatment in the US. J Pain Res. 2017; 10: 219. doi:10.2147/JPR.S125987
2. Carmichael J, Fadavi H, Ishibashi F, et al. Advances in Screening, Early Diagnosis and Accurate Staging of Diabetic Neuropathy. Front Endocrinol (Lausanne). 2021; 12. doi:10.3389/FENDO.2021.671257
3. Bodman MA, Varacallo M. Peripheral Diabetic Neuropathy. StatPearls. Published online February 12, 2022. Accessed May 2, 2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442009/
4. Dyck PJ, Albers JW, Andersen H, et al. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes Metab Res Rev. 2011; 27: 620-628. doi:10.1002/dmrr.1226
5. Huang CC, Chen TW, Weng MC, et al . Effect of glycemic control on electrophysiologic changes of diabetic neuropathy in type 2 diabetic patients. Kaohsiung J Med Sci. 2005; 21: 15-21. doi:10.1016/s1607-551x(09)70271-2
6. Meijer JWG, Van Sonderen E, Blaauwwiekel EE, et al. Diabetic neuropathy examination: A hierarchical scoring system to diagnose distal polyneuropathy in diabetes. Diabetes Care. 2000; 23: 750-753. doi:10.2337/diacare.23.6.750
7. Skyler JS. Diabetic complications: The importance of glucose control. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996; 25: 243-254. doi:10.1016/S0889-8529(05)70323-6
8. DM N, S G, J L, et al. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977-986. doi:10.1056/NEJM199309303291401
9. Martin CL, Albers J, Herman WH, et al. Neuropathy among the diabetes control and complications trial cohort 8 years after trial completion. Diabetes Care. 2006; 29: 340-344. doi:10.2337/DIACARE.29.02.06.DC05-1549
10. Sumner CJ, Sheth S, Griffin JW, et al . The spectrum of neuropathy in diabetes and impaired glucose tolerance. Neurology. 2003; 60: 108-111. doi:10.1212/WNL.60.1.108
11. Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane database Syst Rev. 2012; 6. doi:10.1002/14651858.CD007543.PUB2
12. Parkman HP, Fass R, Foxx-Orenstein AE. Treatment of Patients With Diabetic Gastroparesis. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010; 6(Suppl 9): 1. Accessed May 2, 2022. /pmc/articles/PMC2920593/
13. Ahn AC, Bennani T, Freeman R, et al. Two styles of acupuncture for treating painful diabetic neuropathy–a pilot randomised control trial. Acupunct Med. 2007; 25: 11-17. doi:10.1136/AIM.25.1-2.11
14. Apfel SC, Kessler JA, Adornato BT, et al. Recombinant human nerve growth factor in the treatment of diabetic polyneuropathy. NGF Study Group. Neurology. 1998; 51: 695-702. doi:10.1212/WNL.51.3.695
15. Abuaisha BB, Costanzi JB, Boulton AJM. Acupuncture for the treatment of chronic painful peripheral diabetic neuropathy: A long-term study. Diabetes Res Clin Pract. 1998; 39: 115-121. doi:10.1016/S0168-8227(97)00123-X
16. Zhou Y, Ke SJ, Qiu XP, Liu L Bin. Prevalence, risk factors, and prognosis of orthostatic hypotension in diabetic patients: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017; 96. doi:10.1097/MD.0000000000008004

CMJ 2022; 2: 80-83