Home » Πυρετός Αγνώστου Αιτιολογίας
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

Πυρετός Αγνώστου Αιτιολογίας

PDF Button

,

Εισαγωγή
Οι παρατεταμένοι πυρετοί πάντοτε είναι πρόκληση για τους ιατρούς στην διάγνωση και θεραπεία. Ο όρος πυρετός άγνωστου αιτιολογίας χρησιμοποιείται για αυτούς τους παρατεταμένους πυρετούς όπου το ιστορικόν, η λεπτομερής κλινική εξέταση και έρευνα δεν μπορούν να βοηθήσουν στην διάγνωση της αιτίας του πυρετού. Ανατρέχοντας στο παρελθόν το έτος 1930, η μελέτη των αιτιολογικών αιτιών του αλύτου πυρετού αγνώστου προελεύσεως επιχειρήθηκε το πρώτον από τον Alt και συνεργάτες. Όλες αυτές οι περιπτώσεις με άλυτον πυρετό και χωρίς την κατάλληλη διάγνωση κατά τον χρόνο της εξόδου περιελήφθηκαν στην μελέτη. Το 1961, οι Petersdorf και Beeson υπέδειξαν ορισμένα κριτήρια στην διάγνωση του ΠΑΑ. Αυτός ο ορισμός χρησιμοποιήθηκε για περισσότερων των τριών δεκαετιών μέχρις ότου οι Durack και Street το 1991 πρότειναν ένα αναθεωρημένο σύστημα για την ταξινόμηση του ΠΑΑ, το οποίο είναι περισσότερο υπεύθυνο για ενδημικές και εμφανιζόμενες νόσους, βελτιωμένες τεχνολογίες και ανεπιθύμητες αντιδράσεις των νέων θεραπευτικών παρεμβάσεων.


Ορισμός του Πυρετού Αγνώστου Αιτιολογίας

Το 1961 ο Petersdorf και Beeson δημοσίευσαν 100 περιπτώσεις πυρετού ανεξήγητου αρχής και αυτοί έδωσαν τον πρώτο ορισμό για πυρετό ανεξήγητου αρχής. Αυτοί χρησιμοποίησαν τρία κριτήρια στον ορισμό αυτής της οντότητας. Για τον αποκλεισμό όλων των αυτό-περιοριζόμενων οξέων εμπύρετων νοημάτων αυτοί χρησιμοποίησαν τα κριτήρια των τριών εβδομάδων και την θερμοκρασία άνωθεν των 38,30C σε αρκετές περιπτώσεις για τον αποκλεισμό των περιπτώσεων της καθ’ έξιν υπερθερμίας. Το τρίτο κριτήριο που περιελαμβάνετο στον ορισμό ήταν η αβεβαιότητα στην διάγνωση μετά μία εβδομάδα νοσοκομειακής μελέτης. Αυτοί είχαν επιλέξει αυτό το χρονικό διάστημα καθόσον αυτό μπορούσε να παράσχει τον επαρκή χρόνο για την εκτέλεση των αιματολογικών, ορολογικών και ουρολογικών εξετάσεων
Το 1991 οι Durack και Street τροποποίησαν τον ορισμό που είχε δοθεί το 1961 από τους Petersdorf και Beeson που ανεφέρετο ως πυρετός αγνώστου αιτιολογίας ΠΑΑ. Αυτοί δημιούργησαν δύο αξιοσημείωτες αλλαγές που περιελάμβαναν την διαίρεση του ΠΑΑ σε τέσσερις ομάδες οι οποίες ονομάστηκαν ως εξής: κλασσικός, νοσοκομειακός, σχετιζόμενος με τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας HIV και ουδετεροπενικός ΠΑΑ. Αυτή η διαίρεση είναι λογική καθόσον ο κλασσικός ΠΑΑ διαφέρει από τις υπόλοιπες τρεις κατηγορίες αμφότερα στο εύρος της υποκείμενης νόσου και στην κλινική προσέγγιση. Ο ορισμός για τον κλασσικό ΠΑΑ που εδόθη από αυτούς (Πίνακας 1) είναι ευρύτερος και προσεκτικά σχετίζεται προς το πρώϊμον ορισμόν του ΠΑΑ. Η δεύτερη τροποποίηση είναι σχετική προς την αλλαγή στο χρονικό πλαίσιο από μία εβδομάδα μελέτης στο νοσοκομείο στις τρεις εξωτερικές επισκέψεις ή τρεις ημέρες της ενδονοσοκομειακής ερεύνης.

Οι πρώιμοι ορισμοί από τους Petersdorf και Beeson και Durack και Street είχαν ρητές μεταβλητότητες των χρονικών περιόδων, “τρεις εξωτερικές επισκέψεις ή τρεις ημέρες παραμονής στο νοσοκομείο” για να ολοκληρωθεί η έρευνα. Ο νέος ορισμός του ΠΑΑ (Πίνακας 1) έχει προταθεί προσφάτως από τους Mulders-Manders και Bleecker-Rovers το 2015 με τις ακόλουθες τροποποιήσεις. Ο όρος “η θερμοκρασία” αναφερόμενη άνωθεν των 38,30C σε “αρκετές περιπτώσεις” έχει τροποποιηθεί για “τουλάχιστον δύο περιπτώσεις” και αντί του ορισμού της αυθαιρέτου χρονικής περιόδου για διαγνωστική μελέτη, όπως σειράς υποχρεωτικών εξετάσεων που περιλαμβάνονται στον ορισμό.


Επιδημιολογία και Αιτιολογία

Οι πρόσφατες πρόοδοι στις διαγνωστικές εξετάσεις είχαν ως αποτέλεσμα ότι ο αληθής ΠΑΑ να καταστεί ασυνήθης. Αυτή η αλλαγή υποστηρίζεται από μία αναφορά δημοσιευθείσα στην Ολλανδία το 2007, όπου μόνον 73 περιπτώσεις ΠΑΑ δηλώθηκαν μεταξύ Δεκεμβρίου 2003 και Ιουλίου 2005 σε 950 κλινών ακαδημαϊκού νοσοκομείου αναφοράς και 2800 κλινών σε νοσοκομεία της κοινότητας.
Το εύρος της αιτιολογίας του ΠΑΑ εξελίχθηκε με την πάροδο του χρόνου και είχε ως αποτέλεσμα αλλαγές στο εύρος των νόσων που προκαλούν ΠΑΑ και σε αυτό συνέβαλαν η ευρεία χρήση των αντιβιοτικών και η διαθεσιμότητα νέων διαγνωστικών τεχνικών. Η αναλογία των περιπτώσεων που προκαλούνται από ενδοκοιλιακά αποστήματα και όγκους, για παράδειγμα, έχει ελαττωθεί επειδή γίνεται πρώιμη διαπίστωση από την αξονική τομογραφία και το υπερηχογράφημα. Επιπλέον, η λοιμώδης ενδοκαρδίτις είναι μία ολιγότερο συχνή αιτία επειδή η καλλιέργεια αίματος και το ηχοκαρδιογράφημα έχουν βελτιωθεί ως τεχνικές. Αντιστρόφως, ορισμένες διαγνώσεις, όπως η οξεία HIV λοίμωξη, ήταν άγνωστη για αρκετές δεκαετίες. Από τις μυριάδες διαταραχές που προκαλούν τον κλασσικό ΠΑΑ, όλες οι αιτιολογίες μπορεί να συναθροιστούν σε 1 έως 5 κατηγορίες: λοίμωξη, νεόπλασμα, φλεγμονώδης νόσος (π.χ. ρευματολογική ή νόσος του συνδετικού ιστού), διάφορες νόσοι και αδιάγνωστες (Πίνακας2). Οι σχετικές συχνότητες των ατομικών διαγνώσεων εντός των 5 κατηγοριών ποικίλουν εξαρτώμενες από την δεκαετία, γεωγραφική περιοχή, ηλικία των ασθενών και τύπου της ιατρικής πρακτικής.

Σε πλέον πρόσφατες σειρές, οι λοιμώξεις συνεχίζουν να περιλαμβάνουν σημαντικό επί τοις εκατόν περιπτώσεων ΠΑΑ, ευθυνόμενες για το 16% – 55% των περιπτώσεων. Μεταξύ των λοιμώξεων που ευθύνονται για τον κλασσικό ΠΑΑ, τα αποστήματα, ενδοκαρδίτις, φυματίωση και επιπλεκόμενες ουρολοιμώξεις είναι μεταξύ των περισσότερων συνήθων διαγνώσεων (Πίνακας 3). Αν και η κατανομή των διαγνωστικών κατηγοριών ήταν παρόμοια μεταξύ αναπτυχθέντων έναντι αναπτυσσόμενων κρατών σε σύγχρονες σειρές, οι ουρολοιμώξεις, βρουκέλλωσις, φυματίωσις και τυφοειδής πυρετός είναι οι περισσότερο συχνά διαπιστούμενες σε αναπτυσσόμενα κράτη.

Από τη Γερμανία, οι Knockaert και συνεργάτες (1992), βρήκαν ότι η λοίμωξη ήταν η αιτία του ΠΑΑ μόνο στο 25% των περιπτώσεων σε άτομα ηλικίας 65 ετών ή μεγαλυτέρων, ενώ οι διαφορές φλεγμονώδεις νόσοι ευθύνονται για το 31% των περιπτώσεων και οι κακοήθειες για το 12%. Από τις φλεγμονώδεις νόσους που ευθύνονται για τον κλασσικό ΠΑΑ, η νόσος του Still των ενηλίκων (νεανική ρευματοειδής αρθρίτις), άλλες ποικιλίες της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος επικρατούσαν σε νεότερους ασθενείς, ενώ η κροταφική αρτηρίτις και ρευματική πολυμυαλγία ήταν πλέον συχνές στους ηλικιωμένους ασθενείς. Μόνον 8% των περιπτώσεων παρέμειναν αδιάγνωστες και στη σειρά του Coplan και συνεργατών (2007) ήταν παρόμοια επί τοις εκατόν των αδιάγνωστων.

Τα κακοήθη νεοπλάσματα, μία άλλη σημαντική αιτία του ΠΑΑ είναι συχνή στην πράξη και μεταξύ των κακοήθων και μη κακοήθων νεοπλασιών υπεύθυνες για τον ΠΑΑ αναφέρονται η λευχαιμία, λέμφωμα (περιλαμβάνεται το Hodgkin και μη Hodgkin λέμφωμα όπως επίσης η νόσος Castelman), πολλαπλούν μυέλωμα, μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, υπερνέφρωμα και γαστρεντερικοί καρκίνοι (κυρίως ορθοκολικοί καρκίνοι), έχουν δε κατοχυρωθεί ως συχνές αιτίες.

Κλινικές Κατηγορίες του Πυρετού Αγνώστου Αιτιολογίας

Για διαγνωστικούς σκοπούς, ο ΠΑΑ μπορεί για ευκολία να ταξινομηθεί σε τέσσερις διαφορετικές κατηγορίες: λοιμώξεις, νεοπλασματικές, φλεγμονώδεις και διάφορες διαταραχές. Η κλινική παρουσίαση θα πρέπει να υποδεικνύει κατά πόσον πρόκειται για λοίμωξη, φλεγμονώδη, νεοπλασματική ή άλλη νόσο. Διαταραχές που δεν ταιριάζουν σε αυτές τις τρεις κατηγορίες θα πρέπει να θεωρούνται ως διάφορες διαταραχές.


Με βάση τον ορισμό του ΠΑΑ υπάγονται διαταραχές με παρατεταμένους μη διαγνωσθέντες πυρετούς. Αυτός ο ορισμός δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται χωρίς ακρίβεια για οξείς αδιάγνωστούς πυρετούς. Με ΠΑΑ, η κυριαρχούσα κλινική εκδήλωση θα πρέπει να υποδηλώνει την διαγνωστική κατηγορία. Για παράδειγμα, η κόπωση μπορεί να είναι χαρακτηριστικό της λοιμώξεως, φλεγμονώδους ή νεοπλασματικής διαταραχής και, λαμβανόμενη μόνη, είναι μη βοηθητική. Ωστόσο, εάν η κόπωση συνδυάζεται με απώλεια βάρους, η λοιμώδης ή νεοπλασματική αιτιολογία είναι η πλέον πιθανή. Η νεοπλασματική αιτιολογία του ΠΑΑ είναι υπέρ αυτής εάν η απώλεια βάρους συνοδεύεται με παρατεταμένη δραματική απώλεια της ορέξεως. Η φλεγμονώδης αιτιολογία του ΠΑΑ είναι πιθανή εάν η κλινική εκδήλωση κυριαρχείται από αρθραλγίες/μυαλγίες επιπρόσθετες του πυρετού και κοπώσεως. Τα δεδομένα από το ιστορικό, φυσική εξέταση και αρχικές μη ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις περιορίζουν τις διαγνωστικές πιθανότητες. Τα σχετικά χαρακτηριστικά του ΠΑΑ στο ιστορικό, φυσική εξέταση και αρχικές μη ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις θα πρέπει να κατευθύνουν την διαγνωστική πρόοδο. Τα δεδομένα από το ιστορικό, φυσική εξέταση και μη ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις είναι συνήθως πιθανόν να περιορίσουν ορισμένες διαταραχές από περαιτέρω διαγνωστικές θεωρήσεις. Η δια σκοπεύσεως προσέγγιση μέσω διαγνωστικής εξετάσεως θα πρέπει να αποφεύγεται. Είναι καλύτερο η διαγνωστική εργαστηριακή προσέγγιση του ΠΑΑ να κατευθύνεται από τα δεσπόζοντα σημεία/συμπτώματα της κλινικής εκδηλώσεως. Η διαγνωστική μελέτη του ΠΑΑ θα πρέπει να είναι σχετική παρά να είναι άσχετος. Στον Πίνακα 4 αναφέρονται οι διαταραχές με παρατεταμένους και περιπλεγμένους πυρετούς. Μία βασικά αποδεκτή ταξινόμηση του ΠΑΑ αναφέρεται στον Πίνακα 5.

Κλασσικός Πυρετός Αγνώστου Αιτιολογίας


Α. Λοιμώξεις

Οι λοιμώξεις είναι η κύρια αιτία του ΠΑΑ σε σχεδόν όλες τις σειρές. Πρόσφατες εκτιμήσεις όσον αφορά την συχνότητα των λοιμώξεων ως αιτιολογικών παραγόντων του ΠΑΑ την αναφέρουν μεταξύ 15% και 30% στις εύκρατες περιοχές, αυτή, όμως, η συχνότητα κυμαίνεται μεταξύ των πληθυσμών, αντανακλώντας τη γεωγραφική περιοχή, ηλικία του πληθυσμού και τύπου της ιατρικής πρακτικής. Ποικιλία λοιμώξεων μπορεί να προκαλέσει ΠΑΑ και αυτές μπορεί να διαιρεθούν σε αυτές που ευκόλως διαγιγνώσκονται με την χρήση της καλλιέργειας και αυτές που χρειάζονται ορολογικές ή μοριακές εξετάσεις για την ταυτοποίηση.

Όλες οι λοιμώξεις έχουν την πιθανότητα να προκαλέσουν παρατεταμένη νόσο αλλά, δεδομένης της ευκολίας διαγνώσεως ορισμένων, δεν προκαλούν όλες συνήθως κλασσικό ΠΑΑ. Οι χρόνιες λοιμώξεις μπορεί να κατηγοριοποιηθούν σύμφωνα με τον τύπο του μικροοργανισμού. Οι βακτηριακές αιτίες μπορεί να υποδιαιρεθούν σε αυτές που καλλιεργούνται ευκόλως οι μικροοργανισμοί που προκαλούν εστιακή ανεξήγητη λοίμωξη (οστεομυελίτις, συγκεκαλυμμένο απόστημα και βακτηριακή ενδοκαρδίτις) και ενδοκυττάριους μικροοργανισμούς που είναι τεχνικώς αδύνατον να καλλιεργηθούν αλλά μπορεί να διαγνωστούν με την χρήση ορολογικών εξετάσεων (π.χ. Ricketsia, Coxiella ή Bartonella, κλπ). Μεταξύ αυτών των ακραίων ομάδων των λοιμώξεων υπάρχουν βακτήρια που μπορεί να είναι δύσκολο αλλά όχι αδύνατον για να καλλιεργηθούν και τα οποία μπορεί να προκαλέσουν χρόνια λοίμωξη περισσότερο λανθανούσης φύσεως (εντερικός πυρετός, φυματίωσις, βρουκέλλωσις και υερσινίωσις). Παρασιτικές αιτίες του χρόνου πυρετού περιλαμβάνουν την λεϊσμανίαση και ελονοσία. Λοιμώδης μονοπυρήνωση, κυτταρομεγαλοϊός η τοξόπλασμα μπορεί να είναι ασυνήθεις αιτίες του πυρετού που διαρκεί πλέον των τριών εβδομάδων. Επιπρόσθετα, ενδημική μυκητίαση μπορεί ενίοτε να προκαλέσει εν τω βάθει μυκητιάσεις, γεγονός εξαιρετικώς ασύνηθες, αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν στους ταξιδιώτες.

Είναι σημαντικό να αναγνωρίζεται ότι το εύρος των ευκαιριακών παθογόνων τα οποία μπορεί να παρουσιάζονται σε ασθενείς με ΠΑΑ είναι χαρακτηριστικώς πλέον εκτεταμένα σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, όπως αυτά με HIV, χρόνια νεφρική διαταραχή ή μεταμοσχευμένοι λήπτες και ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή βιολογικούς παράγοντες.

  1. Βακτηριακές Λοιμώξεις
  2. Εστιακές Λανθάνουσες Λοιμώξεις

Λοίμωξη με σχεδόν οποιοδήποτε βακτηριακό παθογόνο μπορεί να προκαλέσει εμπύρετο νόσο χωρίς εντόπιση. Ωστόσο, σχετικώς ολίγες αυτών των λοιμώξεων μπορεί να παρατείνονται για τρεις εβδομάδες χωρίς είτε αυτόματη υποχώρηση ή επιδείνωση για το σημείο που η λοίμωξη μπορεί να εντοπίζεται ή καθίσταται προσδιορίσιμος κατά την εν είδει ρουτίνας μελέτη. Μικρά αποστήματα με χαμηλού βαθμού βακτηριακά παθογόνα μπορεί να προκαλέσουν εστιακή λοίμωξη η οποία είναι δύσκολο να εντοπιστεί αλλά μπορεί να διαπιστωθεί με την απεικόνιση. Κλασσικά παραδείγματα μπορεί να είναι τα υπό διαφραγματικά αποστήματα, εμπύημα, οστεομυελίτιδα ή λοίμωξη του προστάτου.

  • Βακτηριακή Ενδοκαρδίτις

Η βακτηριακή ενδοκαρδίτις εξακολουθεί να είναι μία συχνή αιτία ΠΑΑ, κυρίως επειδή οι ιατροί δεν την λαμβάνουν υπόψιν για την διάγνωση ή δεν αποδίδουν σημασία στα συνοδά κλινικά χαρακτηριστικά. Η διάγνωση της βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν από το ιστορικό του ασθενούς με την ύπαρξη καρδιακού φυσήματος, διηθητικής διαγνωστικής ή χειρουργικής παρεμβάσεως ή οδοντιατρική εργασίας ή περιοδοντικής νόσου. Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με οξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτις έχουν υψηλούς πυρετούς ≥390C και θανατηφόρο πορεία με νέο ή ταχέως μεταβαλλόμενο καρδιακό φύσημα, συχνά με περιφερικές εκδηλώσεις. Στις περιπτώσεις βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας υπάρχουν ολίγα ειδικά συμπτώματα αλλά μόνο με χαμηλό παθογόνο (όπως οι HACEK μικροοργανισμοί ή Streptococcus viridians) που μπορεί πιθανόν να διαφύγουν του προσδιορισμού για τρεις εβδομάδες. Η απομόνωση αυτών των μικροοργανισμών δεν είναι συνήθως πρόκληση αλλά η ακατάλληλη χορήγηση των αντιβιοτικών μπορεί να καταστείλει την βακτηριακή αύξηση στις καλλιέργειες αίματος.

  • Ενδοκοιλιακά Αποστήματα

Διάφορες λοιμώξεις είναι συχνές αιτίες του κλασικού ΠΑΑ στις οποίες περιλαμβάνονται τα ενδοκοιλιακά αποστήματα. Συνήθως, αυτοί οι ασθενείς έχουν ιστορικό προηγούμενης ενδοκοιλιακής/πυελικής διαταραχής ή χειρουργικής παρεμβάσεως, οι οποίες θα πρέπει να θέσουν την υποψία ενδοκοιλιακής – πυελικής αιτιολογίας για ασθενείς με παρατεταμένους πυρετούς.

  • Εντερικός Πυρετός

Ο τυφοειδής πυρετός, οφειλόμενος στην Salmonella typhi, μπορεί να προκαλέσει πυρετό χωρίς εντοπισμένα χαρακτηριστικά. Τυπικώς, ο πυρετός είναι αρχικώς χαμηλού βαθμού, αυξάνεται στην δεύτερη εβδομάδα και υποχωρεί την τετάρτη εβδομάδα σε μη θεραπευθείσα, μη θανατηφόρο λοίμωξη. Η διάγνωση επιτελείται δια της απομονώσεως της Salmonella typhi ή Salmonella paratyphi από τα κόπρανα, ουρά η αίμα, αν και η καλλιέργεια αίματος είναι περίπου 65% ευαίσθητη και η εμπειρική θεραπεία μπορεί να είναι απαραίτητη.

  • Βρουκέλλωσις

Λοίμωξη με Brucella spp. συχνά προκαλεί χαμηλού βαθμού πυρεξία. Η βρουκέλλωσις είναι πολυοργανική νόσος και μπορεί ή όχι να εκδηλώνεται με εντοπισμένα χαρακτηριστικά. Η βρουκέλλωσις θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν σε ασθενή στο ιστορικό του οποίου αναφέρεται η λήψη μη παστεριωμένου γάλακτος ή τυρί κατσικάς. Η διάγνωση γίνεται με καλλιέργεια και ορολογικώς.

  • Φυματίωσις

Η λοίμωξη με Mycobacterium tuberculosis είναι συχνή αιτία ΠΑΑ, ιδιαιτέρως με έξω πνευμονική εντόπιση (π.χ. σκελετός, νεφροί). Το προηγούμενο ιστορικό ή έκθεση σε φυματίωσην παρέχει την βάση για τη θεώρηση της πιθανότητας της κεγχροείδους, νεφρικής ή φυματιώδους μηνιγγίτιδας όπως υποδεικνύεται από την κλινική παρουσίαση. Η κεγχροιδής φυματίωσις είναι δύσκολη διάγνωση πρωϊμως όταν τα κλινικά σημεία είναι αραία, η δε πορεία μπορεί να είναι απατηλώς ήπια και παρατεταμένη. Η εξωπνευμονική φυματίωσις θα πρέπει να θεωρείται ύποπτη σε ασθενείς με ΠΑΑ με θετικό ιστορικό PPD ή φυματίωση σε ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.

  • Υερσινίωσις
    Τα εντεροπαθογόνα στελέχη Yersinia, Yenterocolitica  και Y paratuberculosis μπορεί να προκαλέσουν χρόνια εμπύρετο νόσο. Η κλινική εκδήλωση της λοιμώξεως με αυτούς τους μικροοργανισμούς είναι εντεροκολίτις και αδενίτις (πρωτοπαθώς μεσεντερική), αντιστοίχως. Η διάγνωση μπορεί να γίνει με καλλιέργεια ή ορολογική εξέταση.
  • Μη Καλλιεργούμενη Βακτηριακή Λοίμωξη

Η Bartonella, Coxiella και Ricketsia spp, όλες είναι ικανές να προκαλούν νωθρή λοίμωξη και ουδένα από αυτά τα βακτήρια μπορεί να καλλιεργηθούν με τις κανονικές μικροβιολογικές τεχνικές. Αν και η διαπίστωση αυτών των μικροοργανισμών μπορεί να γίνει με τη χρήση ειδικών ορολογικών ή μοριακών εξετάσεων είναι απαραίτητη η υψηλού βαθμού υποψία για την διάγνωσή των.

  • Ιογενείς Λοιμώξεις

Αν και οι περισσότερες ιογενείς λοιμώξεις αυτοπεριορίζονται, η κατοχύρωση της διαγνώσεως μπορεί να δημιουργήσει δυσχέρειες.

  • Λοιμώδης Μονοπυρήνωσις

Η λοιμώδης μονοπυρήνωσις είναι μία οξεία λοιμώδης νόσος που προκαλείται από τον ιο Epstein-Barr (EBV), μέλος της ομάδας των ερπητοϊών. Ο ΠΑΑ αποτελεί μία ασυνήθη εκδήλωση από λοίμωξη με τον EBV. Στον υπερήλικα, η EBV λοιμώδης μονοπυρήνωσις μπορεί να είναι μία ακαθόριστη διάγνωση για διάφορους λόγους. Πρώτον, η EBV λοιμώδης μονοπυρήνωσις είναι η νόσος των νεαρών ενηλίκων. Όταν αυτή παρατηρηθεί στους υπερήλικες, ορισμένοι ιατροί αποτυγχάνουν να εξετάσουν αυτή την διαγνωστική πιθανότητα. Επίσης, στους υπερήλικες, η EBV λοιμώδης μονοπυρήνωσις παρουσιάζεται χωρίς τον πονόλαιμο ή αυχενική λεμφαδενοπάθεια. Στον υπερήλικα, η δυσφορία στο δεξιό υποχόνδριο και ελαφρά αύξηση των τρανσαμινασών είναι η συνήθης κλινική εκδήλωση της νόσου. Αυτοί οι ασθενείς επίσης συχνά εμφανίζουν κόπωση, καθόσον η εκδήλωση μιμείται νεοπλασματική νόσο παρά λοιμώδην αιτιολογία. Ωστόσο, με ειδικές εξετάσεις μπορεί να ενδείκνυται ως μη νεοπλασματική αιτιολογία (π.χ. αυξημένα επίπεδα φερριτίνης δεν είναι χαρακτηριστικό της λοιμώδης μονοπυρηνώσεως).

  • Κυτταρομεγαλοϊός
    Ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV) μπορεί να προσβάλλει οποιαδήποτε ηλικία. Συχνά, δε λαμβάνεται υπόψιν ως αιτία του ΠΑΑ επειδή οι περισσότεροι ιατροί θεωρούν ότι ο CMV είναι ευκαιριακό παθογόνο σε κατασταλαγμένους ξενιστές έναντι των φυσιολογικών ξενιστών. Η φερριτίνη που θεωρείται ως διαγνωστική του CMV σε φυσιολογικούς και ανοσοκατεσταλμένους χρήστες είναι η πλέον συχνή εργαστηριακή εκδήλωση της CMV λοιμώξεως με ΠΑΑ. Ο CMV μπορεί να υποπτευθεί με τον συνδυασμό λευκοπενίας – θρομβοπενίας και ατύπων λεμφοκυττάρων. Ήπιες αλλά παρατεταμένες τιμές αυξημένων τρανσαμινασών ορού μπορεί να είναι η μόνη ένδειξη του CMV σε φυσιολογικούς ξενιστές.
  • Άλλοι Ιοί

Στην βιβλιογραφία αναφέρονται μεμονωμένες περιπτώσεις ΠΑΑ που προκλήθηκαν από διάφορους ιούς (Hantavirus, Zika, West Nile, Chikunguhva ιόι, Dengue ιός, St. Louis εγκεφαλίτιδα και άλλοι).

  • Παρασιτικές Λοιμώξεις

Οι παρασιτικές λοιμώξεις είναι εισέτι πρόβλημα λαϊκής υγείας με τεράστιο οικονομικό βάρος, ιδιαιτέρως σε αναπτυσσόμενα κράτη. Αν και έχουν επιτευχθεί μεγάλες και σημαντικές πρόοδοι στην αντιμετώπιση των παρασιτικών λοιμώξεων τα προηγούμενα 60 έτη, η μετάδοση των παρασίτων αποτελεί πρόκληση παγκοσμίως. Οι παρασιτικές λοιμώξεις είναι σπάνιες αιτίες ΠΑΑ. Η σπλαχνική λεϊσμανίαση και ελονοσία είναι μόνον συχνές παρασιτικές αιτίες ΠΑΑ.

  • Σπλαχνική Λεϊσμανίαση

Η σπλαχνική λεϊσμανίαση προκαλείται από μέλη της ομάδας Leishmania donovani. Η σπλαχνική λεϊσμανίαση (Καλα-αζάρ) είναι η πλέον συχνή στις μη ενδημικές χώρες λόγω των διεθνών ταξιδιών. Η νόσος είναι ασυνήθης αιτία ΠΑΑ στις ενδημικές περιοχές, αλλά η διάγνωση μπορεί να περιπλέκεται από τους μη εξοικειωμένους με τη νόσο κλινικούς. Η εκδήλωση της νόσου είναι συνήθως ύπουλη σε περιπτώσεις με χαμηλού βαθμού πυρετό, ηπατοσπληνομεγαλία και ανορεξία με απώλεια βάρους. Ο διπλός καθημερινός πυρετός με ηπατοσπληνομεγαλία σε ασθενείς με ΠΑΑ είναι τα κλινικά χαρακτηριστικά κλειδιά. Η διάγνωση γίνεται ορολογικώς.

  • Ελονοσία
    Η ελονοσία συνήθως προκαλεί περισσότερο οξεία εμπύρετη νόσο, αλλά η λοίμωξη με “καλοήθη” στελέχη της Plasmodium malariae, ovale και vivax, μπορεί ενίοτε να παρουσιάζεται με υποτροπιάζοντα πυρετό αρκετών εβδομάδων.
  • Τοξοπλάσμωση
    Η τοξοπλάσμωση εκδηλώνεται είτε ως συνεχή αρνητική λοιμώδης μονοπυρήνωση ή ως μεμονωμένη/περιφερική αδενοπάθεια μιμούμενη την νόσο εξ ονύχων γαλής ή λέμφωμα σε φυσιολογικούς ξενιστές κι αυτά αποτελούν τις τυπικές ΠΑΑ κλινικές εκδηλώσεις της τοξοπλασμώσεως. Οι κλινικοί συχνά δε λαμβάνουν υπόψιν την τοξοπλάσμωση στην διαφορική διάγνωση του ΠΑΑ. Η παρουσία των ατύπων λεμφοκυττάρων είναι το κλειδί της τοξοπλασμώσεως έναντι της νόσου εξ ονύχων γαλής ή λεμφώματος. Η τοξοπλάσμωση είναι μία ασυνήθης αλλά σημαντική αιτία του ΠΑΑ σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς.
  • Τριχίνωσις
    Η τριχίνωσις προκαλείται από το παράσιτο ασκαρίδας Trichinella spiralis, λόγω της καταναλώσεως ανεπαρκώς μαγειρεμένου χοιρινού. Οι αρχικές εκδηλώσεις της τριχινώσεως (π.χ. ένεσις του επιπεφυκότος, μυϊκή ευαισθησία και ηωσινοφιλία) μπορεί να απουσιάζουν σε ασθενή που παρουσιάζεται με ΠΑΑ. Μία σημαντική διαγνωστική ένδειξη της τριχινώσεως σε περίπτωση ΠΑΑ με μυοσίτιδα, όταν τα άλλα χαρακτηριστικά απουσιάζουν, είναι η σχεδόν μηδενική τιμή της ταχύτητας καθιζήσεως των ερυθρών αιμοσφαιρίων.


4. Μυκητιασικές Λοιμώξεις

Οι μυκητιασικές λοιμώξεις είναι ευρέως διαδεδομένες παγκοσμίως και μία εκ των πολλαπλών εκδηλώσεων είναι ο ΠΑΑ.

  • Ιστοπλάσμωσις (ή Κοκκιδιομύκωσις)

Η Ιστοπλάσμωσις (ή κοκκιδιομύκωσις) είναι συστηματική, μυκητιασική αναπνευστική νόσος που προκαλείται από το Histoplasma capsulatum. Η νόσος, ιδιαιτέρως από ενδημικές περιοχές, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν στην διαφορική διάγνωση του ΠΑΑ. Η Ιστοπλάσμωσις ομοιάζει με την φυματίωση και η διάσπαρτη ιστοπλάσμωσις ομοιάζει με την κεχροειδή φυματίωσην. Ιδιαιτέρως ευπαθή είναι τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Σε βαριά μορφή παρατηρείται πυρετός, αναιμία, ηπατοσπληνομεγαλία, λευκοπενία, πνευμονική συμμετοχή, επινεφριδιακή νέκρωση και έλκη της γαστρεντερική οδού. Η νόσος φείδεται του κεντρικού νευρικού συστήματος και νεφρών, δηλαδή εκδηλώσεις παρόμοιες στην διάσπαρτοι σιστοπλάσμωσην και κεγχροειδη φυματίωση.

  • Blastomyces, Coccidiodes και Paracoccidiodes

Οι ανωτέρω μύκητες μπορεί να προκαλέσουν χρόνια εμπύρετα  συμπτώματα και εξαιρετικώς σπανίως ΠΑΑ.

Β. Φλεγμονώδεις / Ρευματικές Νόσοι

ΠΑΑ μπορεί να προκαλέσουν ολίγες σχετικές ρευματικές και φλεγμονώδεις νόσοι.

  • Κροταφική Αρτηρίτις

Η κροταφική αρτηρίτις, ιδιαιτέρως στους υπερήλικες, είναι η πλέον συχνή αιτία των ρευματικών φλεγμονωδών νόσων η οποία προκαλεί ΠΑΑ. Η νόσος χαρακτηρίζεται από κεφαλαλγία, ευαισθησία του τριχωτού της κεφαλής, ευαισθησία στην περιοχή της προσβεβλημένης αρτηρίας, άλγος της σιαγόνος κατά την μάσηση και αιφνίδια απώλεια οράσεως. Πυρετός, ανορεξία, απώλεια βάρους και νυχτερινοί ιδρώτες μπορεί επίσης να είναι παρόντες. Εργαστηριακώς έχουμε υψηλώς αυξημένη ταχύτητα καθιζήσεως των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ), αναιμία και θρομβοπενία και ήπια αύξηση των τρανσαμινασών και αλκαλικής φωσφατάσης όρου. Η διάγνωση κατοχυρώνεται κατόπιν βιοψίας της κροταφικής αρτηρίας.

  • Νόσος του Still των Ενηλίκων

Η νόσος του Still των ενηλίκων (νεανική ρευματοειδής αρθρίτις των ενηλίκων) παραμένει μία σημαντική αιτία ΠΑΑ στους ενήλικες. Η κυρία εκδήλωση της νόσου του Still είναι ο πυρετός, ο οποίος είναι καθημερινής φύσεως, αυξάνεται με κορυφαία τιμή συχνά άνωθεν 400C πρωϊμως το απόγευμα, συνοδευόμενος από χαρακτηριστικό εξάνθημα, με αμφότερα τον πυρετό και εξάνθημα να υποχωρούν πλήρως εντός ωρών. Σε ασθενή με ΠΑΑ, ο διπλός καθημερινός πυρετός μπορεί να είναι ένδειξη νόσου του Still. Ο πυρετός συχνά προηγείται της αρθρίτιδας κατά εβδομάδες ή μήνες στο ήμισυ των περιπτώσεων. Η νόσος του Still με ΠΑΑ συνοδεύεται με μαζική λευκοκυττάρωση (>20.000/mm3) επί απουσίας λοιμώξεως.

  • Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) είναι καλώς γνωστό ότι συνοδεύεται με πυρετό και μπορεί να είναι διαλείπων ή συνεχής χαμηλού βαθμού πυρετός. Ο απλούς, ημερησίως πυρετός με εξάρσεις είναι τυπικός του ΣΕΛ (χωρίς λοίμωξη).

  • Οζώδης Περιαρτηρίτιδα

Η οζώδης περιαρτηρίτις είναι μία συστηματική αγγεϊίτιδα η οποία προσβάλλει τις μέσου μεγέθους αρτηρίες του ήπατος, μεσεντεριες, νεφρού και στεφανιαίες αρτηρίες. Η νόσος μπορεί να προκαλέσει ΠΑΑ και είναι η μόνη ρευματική/φλεγμονώδης νόσος που προκαλεί ΠΑΑ με ηωσινοφιλία.

  • Ασυνήθεις Φλεγμονώδεις Αιτίες ΠΑΑ

Ασυνήθεις φλεγμονώδεις αιτίες ΠΑΑ περιλαμβάνουν τις ακόλουθες:

  1. Οικογενής Μεσογειακός Πυρετός
  2. Νόσος Kikuchi
  3. Αρτηρίτις Takayasu
  4. Σαρκοείδωσις

Ο οικογενής Μεσογειακός πυρετός είναι αυτοσωμικό υπολειπόμενο νόσημα στο οποίο οι ασθενείς πάσχουν από επαναλαμβανόμενα πυρετικά κύματα χωρίς ενδείξεις λοιμώξεως. Οι συμπτωματικές εξάρσεις τυπικά αρχίζουν στις ηλικίες των 5 έως 15 ετών, συχνά συνίσταται σε πυρετό, αρθραλγίες, κοιλιακό άλγος που ομοιάζει με περιτονίτιδα, πλευρίτιδα ή περικαρδίτιδα και εξάνθημα. Η διάρκεια και συχνότητα των εξάρσεων είναι απρόβλεπτη. Σε ασθενείς με ΠΑΑ υπάρχει οικογενές ιστορικό της νόσου.

Η νόσος Kikuchi ή Kikuchi ιστιοκυτταρική νεκρωτική λεμφαδεν’ιτις είναι σπάνια, καλοήθης άγνωστου αιτίας, συνήθως χαρακτηριζόμενη από αυχενική λεμφαδενοπάθεια και πυρετό. Ενίοτε, οι λεμφαδένες είναι οιδηματώδεις. Σπανίως διαπιστούται διόγκωση του ήπατος και σπληνός και προσβολή του νευρικού συστήματος που ομοιάζει με μηνιγγίτιδα. Η διάγνωση τίθεται οριστικώς με βιοψία του λεμφαδένος.

Η αρτηρίτις Takayasu είναι σπάνιου τύπου αγγειίτιδα της αορτής και των κλάδων της και χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις αλλαγές στις μεγάλες αρτηρίες. Τα προσβαλλόμενα άτομα, ιδίως νέες γυναίκες, λόγω της περιορισμένης αιματικής ροής στους βραχίονες ή στην κεφαλήν εμφανίζουν ζάλη ή ισχαιμία των άνω άκρων. Η βιοψία της αρτηρίας οριστικοποιεί την διάγνωση.

Η σαρκοείδωσις είναι χρόνια πολυσυστηματική νόσος, αγνώστου αιτιολογίας και χαρακτηρίζεται από σκληρά κοκκιώματα και λεμφοκυτταρική κυψελίτιδα. Στο 90% των περιπτώσεων προσβάλλονται οι πνεύμονες, δέρμα ή λεμφαδένες. Ολιγότερο συχνά προσβάλλονται οι οφθαλμοί, ήπαρ, καρδία και εγκέφαλος. Οποιοδήποτε όργανο μπορεί να προσβληθεί. Η σαρκοείδωσις με πυρετό συνδυάζεται με ραγοειδοπαρωτιδικό πυρετό (σύνδρομο Heerfodt’s) (διόγκωση της παρωτίδας, φλεγμονή του ραγοειδούς χιτώνος του οφθαλμού), οζώδες ερύθημα, μαζικό ηπατικό κοκκίωμα ή βασική μηνιγγίτιδα. Οι ασθενείς με σαρκοείδωση εκδηλούμενη με ΠΑΑ συνήθως έχουν εκτεταμένη πολυοργανική προσβολή ή έχουν το σύνδρομο σαρκοείδωσις – λέμφωμα.


Γ. Νεοπλασματικές Νόσοι

Ο ΠΑΑ παραμένει ένα κλινικό πρόβλημα σε ασθενείς με κακοήθεις νεοπλασίες. Ο ΠΑΑ σε ασθενείς με καρκίνο παρατηρείται σε ποσοστό περίπου 16% των περιπτώσεων. ΠΑΑ σε κακοήθη νεοπλασίες είναι οι κατωτέρο αναφερόμενες.

  • Λέμφωμα
    Το λέμφωμα – Hodgkin και non- Hodgkin’s λέμφωμα – είναι πλέον συχνή διαταραχή που συνοδεύεται με ΠΑΑ μεταξύ των κακοήθων νεοπλασιών. Οι περισσότεροι των ασθενών με ΠΑΑ είναι νέοι, άρρενες ασθενείς με λέμφωμα. Η θερμοκρασία ανέρχεται στους 390C με υψηλές εξάρσεις. Ο πυρετός σε ασθενείς με λέμφωμα μπορεί να είναι άλλοτε χαμηλός και/ή παρατεταμένος. Σημαντική βοήθεια στην διάγνωση προσφέρει το PET SCAN.
  • Καρκίνωμα του Νεφρού

Σε ορισμένες σειρές, πλέον του 20% των ασθενών με καρκίνωμα του νεφρού παρουσιάζονται με πυρετό και συστηματικά συμπτώματα, στα οποία περιλαμβάνονται πυρετός, απώλεια βάρους, υπέρταση και παρανεοπλασματικά φαινόμενα, που φαίνεται ότι σχετίζονται με το μέγεθος του όγκου. Σε ασθενείς με καρκίνωμα του νεφρού και σε ένα μεγάλο ποσοστό δεν παρατηρείται συνοδός ανώδυνη μάζα και αιματουρία. Ο πυρετός συνήθως είναι υψηλός. Οι μόνες ενδείξεις μπορεί να είναι η αυξημένη γάμμα γλουταμύλ-τρανσφεράση ή αλκαλική φωσφατάση.

  • Λευχαιμίες
    Από τις μυελουπερπλαστικές διαταραχές, ιδιαιτέρως η χρόνια μυελογενής λευχαιμία με βλαστικό μετασχηματισμό και η χρόνια λεμφογενής λευχαιμία με Richter’s μετασχηματισμό σε λέμφωμα πιθανώς παρουσιάζονται με ΠΑΑ. Οι προλευχαιμίες οφειλόμενες σε οξεία μυελογενής λευχαιμία όχι ασυνήθως παρουσιάζονται με ΠΑΑ με μόνες κλινικές εκδηλώσεις πυρετό και ευαισθησία του στέρνου, η δε διάγνωση γίνεται με την βιοψία του μυελού των οστών.
  • Πολλαπλούν Μυέλωμα

Το πολλαπλούν μυέλωμα σε σπάνιες περιπτώσεις παρουσιάζεται με ΠΑΑ, η δε διάγνωση επιβεβαιώνεται με την βιοψία του μυελού των οστών.

  • Καρκίνοι
    Το καρκίνωμα του κόλου αναγνωρίζεται ολοένα και συχνότερα ως αίτιο του ΠΑΑ σε ασθενείς χωρίς γαστρεντερικά συμπτώματα. Το καρκίνωμα σπανίως αποτελεί αίτιο του ΠΑΑ.
  • Νόσος του Castelman

Η νόσος toy Castelman είναι ομάδα τριών ανοσολογικών διαταραχών που παρατηρούνται σε άτομα όλων των ηλικιών και εμφανίζουν παρόμοια μικροσκοπική εμφάνιση του λεμφαδένων με σημεία και συμπτώματα που σχετίζονται με την απελευθέρωση των κυτταροκινών, ιδιαιτέρως της ιντερλευκίνης-6. Η νόσος του Castelman δεν είναι καρκίνος. Αντί για αυτόν, αυτή ονομάζεται λέμφοϋπερπλαστική διαταραχή, δηλαδή είναι μία ανώμαλη υπερανάπτυξη των κυττάρων του λεμφικού συστήματος που είναι παρόμοια σε ορισμένες μορφές προς το λέμφωμα (καρκίνος των λεμφαδένων). Η νόσος διακρίνεται σε δύο μορφές: μονοκεντρική και πολυκεντρική. Η διάγνωση της νόσου του Castelman είναι πρόκληση για τον κλινικό, καθόσον δεν έχει ειδικά χαρακτηριστικά τα οποία μπορεί να την διακρίνουν από άλλες νόσους που προκαλούν λεμφαδενοπάθειες. Ο ΠΑΑ παρατηρείται σε σημαντικό αριθμό περιπτώσεων νόσου του Castelman.


Δ. Διάφορες διαταραχές

  • Υποξεία Θυρεοειδίτις

Η υποξεία θυρεοειδίτις παρουσιάζεται με πρόσθιο αυχενικό άλγος, κακουχία, μυαλγία και πυρετό. Τα συστηματικά χαρακτηριστικά φαίνονται ότι προέρχονται από την φλεγμονή παρά από την θυρεοτοξίκωση, αν και οι ασθενείς είναι συνήθως ευθυρεοειδικοί. Η νόσος συχνά παραμένει αδιάγνωστη ειδικότερα όταν το θυρεοειδικό άλγος και ευαισθησίας του θυρεοειδούς αδένος είναι ήπια. Μπορεί να υπάρχει ιστορικό θυρεοειδικής ή αυτόνομου διαταραχής.

  • Νόσος του Crohn

Η νόσος του Crohn, χωρίς εντερικές εκδηλώσεις, παρουσιάζεται με παρατεταμένο ανεξήγητο πυρετό, μία διάγνωση που ευκόλως διαφεύγει. Σε ασθενείς με εντερικές αναφορές συμπτωμάτων, οι εξωεντερικές εκδηλώσεις μπορεί να παράσχουν τις μονές ενδείξεις για την διάγνωση.

  • Ψευδολέμφωμα

Το ψευδολέμφωμα, επίσης ονομάζεται δερματική λεμφοειδής υπερπλασία, είναι δερματική βλάβη η οποία έχει λεμφοειδή εμφάνιση μιμούμενη το λέμφωμα, είναι δεν το αποτέλεσμα γνωστών η αγνώστων ερεθισμάτων που ομοιάζουν με δείγματα εντόμων, εμβολίου, τραύματος, θυλακίτιδας, φαρμάκων, κοσμημάτων και επαφών. Όταν λαμβάνεται υπόψιν στην διαφορική διάγνωση του ΠΑΑ το ιστορικό των λαμβανόμενων φαρμάκων συνδυαζόμενο με την ανάπτυξη ψευδολεμφώματος είναι κριτικής σημασίας στην διάγνωση. Προφανώς, πριν το ψευδολέμφωμα θεωρηθεί ότι είναι η αιτία της λεμφαδενοπάθειας και του ΠΑΑ θα πρέπει να αποκλειστεί το λέμφωμα.

  • Σύνδρομο Schnitzler

Το σύνδρομο Schnitzler είναι σπανία και υποδιαγιγνωσκόμενη οντότητα η οποία θεωρείται σήμερα ως επίκτητη/καθυστερημένη εμφάνιση αυτοφλεγμονώδους νόσου. Αυτή συνοδεύεται με χρόνιο κνιδωτικό εξάνθημα και αυξημένο επίπεδο μίας ειδικής πρωτεΐνης στο αίμα (μονοκλωνική IgM) και τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα σημεία: πυρετός, αρθρικό και/ή οστικό άλγος, διόγκωση των λεμφαδένων, σπληνός και/ή ήπατος, αυξημένη ΤΚΕ, αυξημένος αριθμός ουδετερόφιλων, ανώμαλα απεικονίστηκα χαρακτηριστικά των οστών. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο πυρετός εμφανίζεται ως ΠΑΑ.

  • Τεχνητός Πυρετός

Τεχνητός (ή προκλητός) πυρετός είναι ο πυρετός που παράγεται τεχνητά από τον ασθενή και προκαλείται με την τεχνητή θέρμανση του θερμομέτρου ή την ιδιοχορήγηση πυρετογόνών ουσιών. Οι ασθενείς έχουν σειρά επεισοδίων ανεξήγητου βακτηριαιμίας ή υποτροπιαζόντων λοιμώξεων του μαλακού ιστού. Ο τεχνητός πυρετός θα πρέπει να υποπτεύεται σε ασθενείς με ΠΑΑ οι οποίοι κατά τα άλλα εμφανίζονται να έχουν καλώς και στους οποίους ο αριθμός των σφυγμών είναι πολύ μικρότερος από ότι θα αναμενόταν για τον βαθμό του πυρετού που έχει καταγραφεί. Αυτή η διάγνωση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν σε όλους τους ασθενείς στους οποίους δεν υπάρχει άλλη εύλογη εξήγηση του πυρετού.

Νοσοκομειακός Πυρετός Αγνώστου Αιτιολογίας

Ο νοσοκομειακός πυρετός αναφέρεται ως η θερμοκρασία >38,30C που καταγράφεται σε διάφορες μετρήσεις σε νοσοκομειακό ασθενή ο οποίος έλαβε οξεία φροντίδα και στον οποίον η λοίμωξη δεν εκδηλώθηκε ή επωάζετο κατά την εισαγωγή. Τρεις ημέρες μελέτης στις οποίες περιλαμβάνονται δύο τουλάχιστον ημέρες επωάσεως των καλλιεργιών, είναι δε το ελάχιστο απαιτούμενο όριο για την διάγνωση.
Οι κύριες αιτίες του νοσοκομειακού ΠΑΑ είναι ο φαρμακευτικός πυρετός, μετεγχειρητικές επιπλοκές, σηπτική θρομβοφλεβίτιδα, υποτροπιάζουσα πνευμονική εμβολή, έμφραγμα του μυοκαρδίου, μεταγγίσεις αίματος, Clostridium difficile λοίμωξη. Μεταξύ των ασθενών που νοσηλεύονται με πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο, ο πυρετός είναι συνήθως το αποτέλεσμα κάποιας λοιμώξεως, πλέον συχνά ουρολοιμώξεως σχετιζόμενες με ουροκαθετήρα ή αναπνευστική λοίμωξη.

Αν και σε όλους τους ασθενείς δεν είναι ακριβής ο ΠΑΑ ορισμός, σε μία πρόσφατη μελέτη ασθενών με παρατεταμένους πυρετούς (>5 ημέρες) μεταξύ 507 νοσοκομειακών ασθενών αναφέρθηκαν αμφότερες λοιμώδεις και μη λοιμώδεις αιτίες (φλεβική θρόμβωση, αιμάτωμα, παγκρεατίτιδα, νευρολογικές αιτίες) στους 54 (62%) και 27 (31%) σε 87 ασθενείς, αντιστοίχως, με παρατεταμένο πυρετό που παρέμεναν αδιάγνωστος σε 6 (7%) ασθενείς. Οι πλέον συχνές λοιμώξεις ήταν ενδοκοιλιακές λοιμώξεις, πνευμονία του αναπνευστήρος και λοιμώξεις σχετιζόμενες με αγγειακούς καθετήρες. Παράγοντες κινδύνου για παρατεταμένο πυρετό ήταν η εγκεφαλική βλάβη κατά την εισαγωγή, σοβαρά σήψη, αριθμός των λοιμώξεων και διάρκεια της μηχανικής αναπνοής.

Ουδετεροπενικός Πυρετός Αγνώστου Αιτιολογίας

Ουδετεροπενικός ΠΑΑ ορίζεται ως η θερμοκρασία >38,30C παρατηρούμενη σε διάφορες μετρήσεις σε ασθενή με αριθμό ουδετερόφιλων <500ml ή αναμένεται για να ελαττωθεί σε αυτό το επίπεδο σε 1 έως 2 ημέρες. Η διάγνωση θα πρέπει να θεωρείται ότι επιτυγχάνεται σε τουλάχιστον 2 ημέρες ερεύνης ή επωάσεως των καλλιεργειών. Αυτός επίσης ονομάζεται ΠΑΑ εξ ανοσοανεπάρκειας.

Οι ασθενείς με ουδετεροπενία είναι υψηλού κινδύνου οφειλόμενον σε διαταραχή της ανοσίας και είναι σημαντικό να έχουμε υπόψιν ότι αυτή η διαταραχή της ανοσολογικής απαντήσεως συχνά έχεις αποτελέσματα τις άτυπες εκδηλώσεις της νόσου, η οποία άλλως μπορεί να είναι έτοιμη να διαγνωστεί στον ανοσοανεπακή ασθενή. Οι πλέον συχνές λοιμώξεις που είναι αιτίες ουδετεροπενικού πυρετού περιλαμβάνουν τις αναπνευστικές λοιμώξεις, δευτερογενή Gram-αρνητική βακτηριαιμία, ουρολοιμώξεις, λοιμώξεις του δέρματος και μαλακού ιστού και πρωτογενής βακτηριαιμία. Πυρετός οφειλόμενος σε νεόπλασμα καθεαυτόν και φαρμακευτικός πυρετός επίσης παρατηρούνται αλλά είναι ολιγότερο συχνοί. Η λοίμωξη θα πρέπει να αποκλειστεί πρώτον και η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία δεν θα πρέπει να καθυστερήσει.


Πυρετός Αγνώστου Αιτιολογίας σε Ασθενείς με HIV Λοίμωξη

Ο ΠΑΑ σε ασθενείς με HIV λοίμωξη ορίζεται ως η θερμοκρασία >38,30C σε διάφορες μετρήσεις >4 εβδομάδων ή >3 ημερών για νοσοκομειακούς ασθενείς με HIV λοίμωξη. Η διάγνωση θεωρείται επιτυχής εφόσον γίνεται μετά 3 ημέρες κατάλληλης μελέτης, περιλαμβανομένης της 2 ημερών επωάσεως των καλλιεργειών. Όσο αναμένονται τα αποτελέσματα υπάρχει σημαντικός παράγοντας κινδύνου για ΠΑΑ σε άτομα με HIV δε λαμβάνουν αντιρετροϊκή θεραπεία. Γενικότερα, ο ΠΑΑ σε HIV ασθενείς που οφείλεται σε ευκαιριακές λοιμώξεις και η ειδική αιτιολογία εξαρτάται μεγάλως από την συχνότητα των παθογόνων στην ιδιαίτερα περιοχή. Οι κύριες αιτίες ΠΑΑ σε HIV ασθενής είναι οι μυκοβακτηριακές λοιμώξεις, στις οποίες περιλαμβάνονται η φυματίωση και η mycobacterium avium-intracellulare, ακολουθούν η λεϊσμανίαση και το λέμφωμα.


Πυρετός Αγνώστου Αιτιολογίας στους Υπερήλικες

Πυρετός μπορεί να μην παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της πορείας των λοιμώξεων στα υπερήλικα άτομα. Με άλλες λέξεις, πυρετός στους υπερήλικες ασθενείς μπορεί να υποδηλώνει σοβαρή διαταραχή. Οι γηριατρικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάζονται με άτυπα χαρακτηριστικά των διαταραχών. Ακόμη η ανεξήγητη μεταβολή της λειτουργικής ή διανοητικής καταστάσεως μπορεί να είναι χαρακτηριστικό της διαταραχής. Ο πυρετός στους υπερήλικες είναι γενικώς αποδεκτός ως σοβαρά διαταραχή, ειδικότερα με βακτηριακή λοίμωξη.
Οι κυρίες αιτιολογίες του ΠΑΑ στους υπερήλικες είναι οι λοιμώξεις (30-35%), μη λοιμώδεις φλεγμονώδεις διαταραχές (25-30%) και καρκίνοι (15-20%)  (Πίνακας 6).


Μεταξύ των κύριων μη λοιμωδών φλεγμονωδών διαταραχών στους υπερήλικες είναι η κροταφική αρτηρίτις, πολυμυαλγία, κοκκιωμάτωση Wegener, οζώδης περιαρτηρίτιw, ρευματοειδής αρθρίτις και σαρκοείδωση.

Πυρετός Αγνώστου Αιτιολογίας στους Επιστρέφοντες Ταξιδιώτες

Η προσέγγιση του ασθενούς με ιστορικό ταξιδιού και ΠΑΑ έχει ως εξής: μετά την λήψη του ιστορικού, ο ιατρός θα πρέπει να δώσει ειδική προσοχή στα πρόσφατα ταξίδια του ασθενούς. Ερωτάται κατά πόσον ο ασθενής ποιες χώρες έχει επισκεφθεί, επειδή ορισμένα παθογόνα μπορεί να είναι παρόντα σε ορισμένες περιοχές των διαφόρων χωρών. Αναζητούνται στοιχεία από το ιστορικό όπως έκθεση σε σεξουαλικώς μεταδιδόμενες νόσους, τροφική νόσος, λοιμώξεις μεταδιδόμενες με αρθρόποδα, πυρετός που μπορεί να συνυπάρχει με άλλες νόσους ή βλάβες/δερματικά εξανθήματα, δείγματα, εγκαύματα. Επίσης, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν και οι συνήθεις λοιμώξεις ανά τον κόσμο (ουρολοιμώξεις και αναπνευστικές λοιμώξεις). Ο βραχύς χρόνος επωάσεως της νόσου (ολιγότερον των 21 ημερών) υποδεικνύει την ύπαρξη κίτρινου πυρετού, Chikungunya, ελονοσίας, εντερικού πυρετού, λοιμώδους μονοπυρήνωσεως, πυρετού Q, Ιογενούς αιμορραγικού πυρετού ή ρικετσιώσεως, ενώ ο μακρύς χρόνος επωάσεως (πέραν των 21 ημερών) πλέον συχνά συνδυάζεται με ελονοσία, φυματίωση, ιογενή ηπατίτιδα Α, αμοιβαδικό απόστημα του ήπατος και οξεία σχιστοσωμίαση.

Διαγνωστική Προσέγγιση του Πυρετού Αγνώστου Αιτιολογίας

Στην ιατρική, έχει λεχθεί ότι η “η υπομονή, συμπάθεια, γαλήνη και διανοητική ευελιξία είναι απαραίτητα προσόντα για τους κλινικούς στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΠΑΑ”. Όταν σχεδιάζεται η διαγνωστική μελέτη του ασθενούς με ΠΑΑ, είναι ουσιώδες για τους κλινικούς να γνωρίζουν τα ακόλουθα:

  • Η μελέτη του ΠΑΑ μπορεί να καταναλίσκει χρονών και ανατροπές.
  • Ορισμένες διαγνωστικές εξετάσεις μπορεί να είναι απαραίτητες.
  • Ορισμένες εξετάσεις συχνά επαναλαμβάνονται αρκετές φορές.

Ωστόσο, οι κλινικοί θα πρέπει επίσης να καθησυχάζουν τους ασθενείς για τα ακόλουθα:

  • Ο πυρετός καθ’εαυτός αυτός είναι σπανίως βλαβερός για τους ασθενείς.
  • Η διάγνωση τελικώς εξευρίσκεται στις περισσότερες περιπτώσεις.
  • Ορισμένες αιτίες του ΠΑΑ αποδεικνύεται ότι είναι θεραπεύσιμες ή αντιμετωπίζονται ευχερώς.

Κατά την διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς με ΠΑΑ αυτή καθοδηγείται πρώτον από το σύμπτωμα (ιστορικό) και σημεία (φυσική εξέταση). Και δεύτερον, βάσει του ιστορικού και των φυσικών ενδείξεων, επιχειρείται ο προσδιορισμός της καταλλήλου κατηγορίας για τον πυρετό.
Έκαστος πυρετός αγνώστου αιτιολογίας προελεύσεως έχει κλινικά γνωρίσματα, για παράδειγμα, συνήθως κακοήθεις/νεοπλασματικές διαταραχές συνοδεύονται με πρώιμη ανορεξία και σημαντική απώλεια βάρους. Με λοιμώδεις πυρετούς αγνώστου αιτιολογίας, τα ρίγη είναι συχνά αλλά η απώλεια βάρους είναι ολιγότερο εμφανής και η ανορεξία εμφανίζεται αργότερα.

Τρίτον, εφόσον υπονοείτε η κατηγορία του ΠΑΑ, επιχειρείται ο προσδιορισμός του χαρακτήρος του προσβληθέντος οργάνου. Έκαστη διαταραχή έχει χαρακτηριστικό τύπο του προσβαλλόμενου οργάνου, στοιχεία που υποδεικνύουν/περιορίζουν τις διαγνωστικές πιθανότητες. Τονίζεται, ότι η πλέον διαγνωστικοί δύσκολοι ΠΑΑ είναι αυτοί που δεν έχουν εντοπισμένα σημεία.


Ιστορικό
Η πρωτεύουσα εκτίμηση ασθενούς με ΠΑΑ θα πρέπει να αρχίσει με την λήψη του λεπτομερούς ιστορικού. Ο ιατρός θα πρέπει να ερωτήσει όσον αφορά τα διάφορα χαρακτηριστικά του πυρετού. Ο ιατρός θα πρέπει να γνωρίζει την χρησιμοποιηθείσα μέθοδο μετρήσεως της θερμοκρασίας του σώματος και την περιοχή μετρήσεως (στόμα, μασχάλη, ορθόν) καθόσον όλες αυτές δεν έχουν την αυτή ακρίβεια. Η εκτίμηση θα πρέπει να βασίζεται στην ατομική διακύμανση και της αυτής περιοχής της μετρήσεως που θα χρησιμοποιείται.
Το ιστορικό περιλαμβάνει την εμφάνιση των συμπτωμάτων, την μεταβαλλόμενη σοβαρότητα με τον χρόνο, αλλά σημεία ή συμπτώματα εμφανιζόμενα ή εξαφανιζόμενά κατά την διάρκεια της πορείας και ειδικότερα οποιαδήποτε σημεία η συμπτώματα (π.χ. εξάνθημα, κεφαλαλγία ή κοιλιακό άλγος). Το ιστορικό μπορεί να υποδεικνύει την διάγνωση σε ορισμένες διαταραχές. Για παράδειγμα, ιστορικό του υποτροπιάζοντος πυρετού διαρκείας ολίγων ημερών με κοιλιακό άλγος ισχυρώς υποδεικνύει τον οικογενή μεσογειακό πυρετό.

Είναι συχνά δύσκολο για να εκτιμηθεί κατά πόσον τα συμπτώματα είναι σχετικά προς την νόσο. Εντοπισμένα σημεία και συμπτώματα μπορεί να είναι παραπλανητικά και η παρουσίαση των νόσων μπορεί να είναι άτυπη. Ωστόσο, όλα τα συμπτώματα θα πρέπει να εκτιμώνται προσεκτικώς.

Το ιστορικό της εκθέσεως σε πάσχοντα άτομα, ειδικότερα αυτά με φυματίωση, θα πρέπει να εκτιμάτε προσεκτικώς. Σε ασθενείς με διαταραχή της διανοητικής καταστάσεως, είναι χρήσιμο το ιστορικό να λαμβάνετε από μέλη της οικογένειας ή φίλους. Το προηγούμενο ιστορικό μπορεί να παρέχει ενδείξεις για την διάγνωση. Οποιαδήποτε προηγούμενα επεισόδια παρόμοιων επεισοδίων και συμπτωμάτων, προηγούμενες διαγνώσεις, παρεμβάσεις, μεταγγίσεις και φάρμακα θα πρέπει να ερωτώνται λεπτομερώς. Οι προηγούμενη καρκίνοι μπορεί να υποτροπιάσουν. Το ιστορικό προηγούμενης ενδοκαρδίτιδας είναι ένας παράγοντας κινδύνου για ενδοκαρδίτιδα. Η προηγούμενη φυματιώδης λοίμωξη μπορεί να είναι παράγοντας κινδύνου για τρέχουσα φυματιώδη νόσο, ειδικότερα εάν ασθενής είναι ατελώς θεραπευθής. Το προηγούμενο ιστορικό ελκώδους κολίτιδος μπορεί να αυξήσει την υποψία παροξυσμού της ελκώδους κολίτιδος και επίσης την ανάπτυξη καρκίνου του κόλου. Λοιμώξεις σχετιζόμενες με ξένο σώμα θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν όταν ο ασθενής περιγράφει εμφύτευση αυτών των υλικών. Οποιαδήποτε προηγούμενη εγχείρηση μπορεί να παρουσιάζεται με λοιμώδεις επιπλοκές, όπως απόστημα, για παράδειγμα, μακράν της περιοχής της εγχειρήσεως μπορεί να είναι αιτία του πυρετού. Επίσης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν η μη λοιμώδης αντίδραση στα υλικά που χρησιμοποιούνται στην χειρουργική.

Ο τεχνητός πυρετός είναι μία άλλη διαγνωστική πρόσκληση (βλέπε ανωτέρω).

Ο προσδιορισμός των λαμβανόμενων φαρμάκων είναι ένα άλλο βασικό στοιχείο-κλειδί που θα πρέπει να αναζητηθεί στο ιστορικό. Η κατάλληλη χρήση αντιβιοτικού μπορεί να αλλάξει την πορεία της νόσου και ακόμη να καταστήσει την διάγνωση πλέον δύσκολη. Τα αντιπυρετικά, κορτικοστεροειδή και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα μπορεί να επιδράσουν την πορεία και χαρακτήρα του πυρετού. Με άλλα λόγια, οποιοδήποτε φάρμακο που χρησιμοποιείται από τον ασθενή μπορεί να είναι αιτία του πυρετού. Εξάνθημα και ηωσινοφιλία μπορεί να υποδεικνύουν φαρμακευτικό πυρετό σε ορισμένους ασθενείς. Μετά την διακοπή του φαρμάκου, ο πυρετός πιθανώς θα υποχωρήσει εντός ολίγων ημερών. Οι ασθενείς θα πρέπει σαφώς να ερωτώνται όσον αφορά τη χρήση βοτάνων για φάρμακα. Ο ασθενής με παρατεταμένο πυρετό θα πρέπει να εκτιμάτε εάν υπάρχει στην οικογένεια οποιοδήποτε μέλος με πυρετό και παρόμοια σημεία και συμπτώματα. Αυτό είναι εξαιρετικώς σημαντικό γιατί είτε υποδεικνύει την γενετική προδιάθεση για τη νόσο ή έκθεση στον αυτόν λοιμώδη, τοξικό ή φλεγμονώδη παράγοντα.

Το ιστορικό ταξιδίου μπορεί να παράσχει ορισμένες ενδείξεις όσον αφορά την αιτιολογία, εφόσον ο ιατρός είναι ενήμερος της επιδημιολογίας των νόσων ανά τον κόσμο και των τοπικών συνηθειών.


Φυσική Εξέταση

Η λεπτομερής φυσική εξέταση μπορεί να παράσχει αρκετές ενδείξεις. Οι εξεταζόμενες περιοχές και τα παθολογικά ευρήματα υποδηλώνουν ότι υπάρχει κάτι το δεδομένο. Η συστηματική φυσική εξέταση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται καθημερινά, ενώ ο ασθενής νοσηλεύεται για την διερεύνηση ΠΑΑ. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίδεται σε εξανθήματα, νέα καρδιακά φυσήματα ή μεταβολή προϋπαρχόντων, σημεία αρθρίτιδας, κοιλιακή ευαισθησία ή αντίσταση, διόγκωση των λεμφαδένων και μεταβολές των βυθοσκοπικών ευρημάτων. Το τελευταίο μπορεί να είναι το μοναδικό εντοπισμένο φυσικό εύρημα σε ασθενείς με διάσπαρτες μυκοβακτηριακές και μυκητιασικές λοιμώξεις. Η φυσική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

  1. Οφθαλμοί: Κατά την βυθοσκόπηση είναι δυνατόν να ανευρεθούν φυμάτια στον βυθό και αυτό είναι παθογνωμονικό σημείο της φυματιώσεως, ενώ η ανεύρεση κυτταροσωματίων είναι χαρακτηριστικό του ερυθηματώδους λύκου. Η ιρίτιδα είναι ένδειξη σαρκοειδώσεως ή κολλαγονώσεως. Τέλος, ενδοκοιλιακά νεοπλάσματα μπορούν να κάνουν μετάσταση πρωίμως στον οφθαλμό.
  2. Ούλα: Ανωμαλίες στα ούλα μπορεί να είναι ενδείξεις λευχαιμίας, χρήσεως φαινυτοϊνης ή οδοντικού αποστήματος.
  3. Παραρρινικοί κόλποι: Ευαισθησία και άλγος κατά την πίεση στην περιοχή των παραρρίνιων κόλπων ή θόλωση κατά τη διάθλαση φωτός είναι χαρακτηριστικά φλεγμονής των ιγμόρειων.
  4. Δέρμα: Εξανθήματα, συχνά πολύ ελαφρά, μπορούν να οφείλονται είτε σε υπερευαισθησία από λήψη φαρμάκου, είτε σε νόσο του κολλαγόνου, είτε ενδοκαρδίτιδα. Το εξάνθημα μπορεί να εμφανιστεί οποτεδήποτε κατά την χρονική διάρκεια του πυρετού.
  5. Καρδία: Ένα νέο φύσημα μπορεί να είναι ενδεικτικό ενδοκαρδίτιδας ή κολπικού μυξώματός. Επειδή τα φυσήματα μπορεί να εμφανιστούν οποτεδήποτε κατά τη διάρκεια της νόσου επιβάλλεται η καθημερινή ακρόαση της καρδίας. Πάντως, συχνά δεν υπάρχουν φυσήματα σε αποδειχθείσα ενδοκαρδίτιδα ιδίως όταν αφορούν βαλβίδες της δεξιάς καρδίας.
  6. Κοιλία: Ανεύρεση ηπατοσπηνομεγαλίας είναι ενδεικτικό συστηματικής νόσου, ενώ τοπικό άλγος και αντίδραση είναι ένδειξη υπάρξεως αποστήματος. Ένας ήχος τριβής πάνω από το ήπαρ μπορεί να οφείλεται σε ένα ηπατικό απόστημα. Ροίζος κατά την κοιλιακή χώρα μπορεί να οφείλεται σε νεοπλασίες, όπως είναι το υπερνέφρωμα ή το σάρκωμα.
  7. Ορθόν: Ένα περιεδρικόν απόστημα μπορεί να οφείλεται σε ιστοπλάσμωση, σε ακτινομύκωση ή σε βακτηρίδια (μεικτή λοίμωξη). Η δακτυλική εξέταση είναι απαραίτητη ιδίως σε αρρώστους με μειωμένη ανοσία.
  8. Λεμφαδένες: Η τοξοπλάσμωση και το λέμφωμα συχνά εμφανίζονται με διόγκωση των λεμφαδένων.
  9. Πύελος: Θρομβοφλεβίτιδα της πυέλου, απόστημα της κατωτέρας κοιλιάς ή γυναικολογική νεοπλασία ανευρίσκονται σε μία γυναικολογική εξέταση της πυέλου.
  10. Οστά και μύες: Ευαισθησία των μυών ή των αρθρώσεων καθώς και διόγκωση των αρθρώσεων είναι ενδείξεις μιας αυτοανόσου παθήσεως.


Η χρησιμότητα της απώλειας βάρους στην ανεύρεση της αιτιολογίας ενός μακροχρόνιου πυρετού έχει αμφισβητηθεί από πολλούς.

Όλα τα φάρμακα που λαμβάνει ο άρρωστος και δεν είναι απολύτως απαραίτητα πρέπει να διακόπτονται αμέσως και να παρακολουθείτε εν συνεχεία η πορεία του πυρετού.


Διαγνωστική Σημασία των Πυρετικών Προτύπων

Το ιστορικό του πυρετού του ασθενούς θα πρέπει να είναι πραγματικό. Τα πρότυπα του πυρετού βοηθούν στη διάγνωση σε μικρό αριθμό των περιπτώσεων. Η ύπαρξη του ρίγους και πυρετού διάρκειας ολίγων ωρών, βελτίωση με άφθονη εφίδρωση και επανεμφάνιση καθημερινά ή κάθε τρεις ημέρες ισχυρώς υποδεικνύει την ελονοσία. Πυρετός που διαρκεί 3-10 ημέρες ακολουθούμενος από απύρετή περίοδο 3-10 ημέρες παρατηρείται σε ορισμένα λεμφώματα (πυρετός Pell-Ebstein). Σε ορισμένους ασθενείς με ΠΑΑ, παρατηρείται το φαινόμενο της σχετικής βραδυκαρδίας και είναι ο τυφοειδής πυρετός, ελονοσία, ορισμένα λεμφώματα και διαταραχή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Στον ΠΑΑ, ο χρόνος της κορυφαίας περιόδου κατά την διάρκεια 24 ωρών περιόδου έχει σημασία στην διάγνωση. Οι περισσότεροι ασθενείς με πυρετό έχουν κορυφές θερμοκρασίες αργά το απόγευμα ή πρωΐμως το βράδυ. Εάν διαταράσσεται από αντιπυρετικά φάρμακα ή συσκευές, η περιοδικότητα του πυρετού μπορεί να είναι χρήσιμη διαγνωστική βοήθεια στην εξακρίβωση της αιτίας του ΠΑΑ. Οι αιτίες του ΠΑΑ που συνδυάζονται με πρωινές αυξήσεις της θερμοκρασίας είναι ο τυφοειδής πυρετός, φυματίωσις και οζώδης περιαρτηρίτις.

Εργαστηριακές Εξετάσεις

Οι εργαστηριακές εξετάσεις θα πρέπει να περιλαμβάνουν πλήρη ανάλυση των στοιχείων του αίματος με τον τύπο, καλλιέργειες αίματος, βιοχημικές αναλύσεις αίματος, ταχύτητα καθιζήσεως ερυθρών αιμοσφαιρίων, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, ορολογικοί δείκτες ηπατίτιδας (εάν τα ηπατικά ένζυμα είναι ανώμαλα ), ανάλυση και καλλιέργεια ούρων και ακτινογραφία θώρακος. Εάν διαπιστωθεί οποιαδήποτε ανωμαλία ή σημειωθεί ένδειξη, ενδείκνυται η περαιτέρω μελέτη.

  • Γενική εξέταση αίματος. Αυτή η εξέταση επιτρέπει την διαπίστωση της διαταραχής του αριθμού των κυττάρων του αίματος και τις μορφολογικές των ανωμαλίες. Ορισμένοι ασθενείς με φλεγμονώδεις ή λοιμώδεις νόσους μπορεί να έχουν ουδετεροφιλία με αριστερά στροφή, αλλά αυτό το εύρημα δεν βοηθά στην εντόπιση του προβλήματος του πυρετού. Αν και τα ευρήματα από την ανάλυση αίματος σπανίως οδηγούν στην ειδική διάγνωση, αυτά μπορεί να παράσχουν διαγνωστικές ενδείξεις που μπορεί να βοηθήσουν με επιπλέον εξέταση. Ειδικότερα: η λευκοπενία μπορεί να εμφανίζεται στην διάσπαρτη φυματίωση, βρουκέλλωση, αιμορραγικό πυρετο, φαρμακευτικό πυρετό, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και σύνδρομο Felty. Ηωσινοφιλία παρατηρείται σε νοσήματα που έχουν ως βάση τον σχηματισμό ανοσοσυμπλεγμάτων και γενικότερα την έντονη ανοσολογική αντίδραση και αυτά είναι: Αγγειΐτις εξ υπερευαισθησίας, ιδιαιτέρως η οζώδης πολυαρτηρίτις, παρασιτώσεις, νόσος του Hodgkin και καρκίνος του ήπατος. Μονοκυττάρωση παρατηρείται στην φυματίωση, βρουκέλλωση και σύφιλη. Οι διαταραχές των λεμφοκυττάρων έχουν ιδιαίτερη διαγνωστική νοσοδιαγνωστική σημασία. Λεμφοκυττάρωση παρατηρείται συχνά στην κεγχροειδή φυματίωση, ηπατίτιδα και βρουκελλώσεις. Μορφολογικές αλλοιώσεις των λεμφοκυττάρων συνοδεύουν ή και χαρακτηρίζουν την λοιμώδη μονοπυρήνωση, λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό, βρουκέλλωση, τοξοπλάσμωση, λοίμωξη από HIV και σπανιότερα λοιμώξεις από άλλους παθογόνους μικροοργανισμούς.

Η αναιμία είναι συχνό και σημαντικό εύρημα σοβαρής υποκείμενης νόσου σε ασθενή με ΠΑΑ, είναι δε υπόχρωμη μονοκυτταρική ή νορμόχρωμη νορμοκυτταρική.
Ως προς τα αιμοπετάλια:  Η θρομβοκυττάρωση στερείται διαγνωστικής σημασίας στον ΠΑΑ, ενώ αντιθέτως, η θρομβοπενία κατευθύνει την έρευνα προς υποκείμενη κολλαγόνωσην και ιδιαιτέρως στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και σπληνομεγαλία. Η ταχύτητα καθιζήσεως των ερυθρών αιμοσφαιρίων έχει βρεθεί ότι έχει σημαντική χρησιμότητα για την διάγνωση του ΠΑΑ. ΤΚΕ της τάξεως των 100mm ανά ώρα ή μεγαλύτερη υποδηλώνει σημαντικά την παρουσία τριών κύριων νόσων: φυματίωσις, κακοήθεια και νόσος του συνδετικού ιστού.

  • Ανάλυση ούρων: Οι παρεχόμενες πληροφορίες από την ανάλυση των ούρων σε ασθενείς με ΠΑΑ είναι περιορισμένες και συνήθως υποδεικνύουν την πιθανή ύπαρξη λοιμώξεως.
  • Βιοχημικός έλεγχος: Μεταξύ των διαφόρων εν είδει ρουτίνας βιοχημικών εξετάσεων που γίνονται σε εμπύρετους ασθενείς η αλκαλική φωσφατάση του όρου είναι η πλέον αξιόλογη, τα δε αυξημένα επίπεδα του όρου χωρίς αύξηση της χολερυθρίνης του όρου σε εμπύρετο ασθενή μπορεί να οφείλονται σε ηπατικό απόστημα, πυλαιοφλεβίτιδα, ηπάτωμα ή διηθητική νόσο του ήπατος, ιδιαιτέρως σε φυματίωση, σαρκοείδωση ή λέμφωμα. Σπανιότερα, το υπερνέφρωμα, η κροταφική αρτηρίτις, η υποξεία θυρεοειδίτις και η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό μπορεί να συνοδεύονται με αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης του ορού. Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση του όρου χωρίς τρανσαμινασαιμία, είναι ενδεικτική φυματιώσεως, νεοπλάσματος ή κοκκιώματος του ήπατος.

Ανεξήγητες αυξήσεις του ουρικού οξέος και της γαλακτικής δεϋδρογενάσης του αίματος σε εμπύρετο ασθενή υποδηλώνουν την ύπαρξη λανθάνοντος (κεκρυμμένου) κακοήθους νεοπλάσματος. Υψηλά επίπεδα ασβεστίου του όρου μπορεί να διαπιστωθούν σε ασθενείς στους οποίους η υποκείμενη νόσος είναι η σαρκοείδωση, το καρκίνωμα του νεφρού ή τα εμπύρετα λεμφώματα. Ιδιαίτερη σημασία έχει η ανεύρεση διαταραχών των πρωτεϊνών του όρου σε πάσχοντες με ΠΑΑ. Αύξηση των α2 – σφαιρινών παρατηρείται σχεδόν κατά κανόνα στην νόσο του Hodgkin, σε νοσήματα του συνδετικού ιστού και σε εν τω βάθει επιθηλιακά νεοπλάσματα. Υπογαμμασφαιριναιμία (ελαττωμένες γ σφαιρίνες) στον όρο ασθενών με ΠΑΑ είναι δηλωτικές λεμφώματος μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

  • Ορολογικές εξετάσεις. Αν και ορισμένες των χρησιμοποιούμενων ορολογικών εξετάσεων στην διαγνωστική μελέτη των ασθενών με ΠΑΑ δεν είναι ειδικές, εξακολουθούν να είναι χρήσιμες. Τέτοιες ορολογικές εξετάσεις είναι για τον ιο Eipstein-Barr (λοιμώδης μονοπυρήνωσις), κυτταρομεγαλοϊό, ηπατίτιδα Α, Β και Ε, HIV, εξέταση δερματικής δοκιμασίας της φυματιώσεως και η αντίδραση Wright στην διάγνωση της βρουκελλώσεως. Στην περίπτωση της λεϊσμανιάσεως η οροδιάγνωση βασίζεται στην ανοσοενζυμική μέθοδο και την αναζήτηση φθοριζόντων αντισωμάτων.

Σε ασθενείς με υποψία ρευματικών νόσων χρησιμοποιούνται ως εξεταστικοί μέθοδοι ο ρευματοειδής παράγοντας, ο οποίος ανευρίσκεται συνήθως στον όρο των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα (80%) και συνήθως σε άλλες νόσους του συνδετικού ιστού (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος 40%, σκληροδερμία, μεικτή νόσος του κολλαγόνου, σύνδρομο Sjogren), ενώ δεν διαπιστώνεται σε ασθενείς με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα (νόσος του Still των ενηλίκων). Όμως, ο ρευματοειδής παράγοντας μπορεί να ανευρίσκεται και σε διάφορες άλλες καταστάσεις, όπως λοιμώξεις (ενδοκαρδίτις 50%, φυματίωσις, ηπατίτις, λοιμώδης μονοπυρήνωσις, μελιταίος πυρετός, λεϊσμανίασις, ελονοσία, τρυπανοσωμίασις)  και άλλες παθήσεις με υπερσφαιριναιμία (χρόνια ηπατίτις, κίρρωσις του ήπατος, σαρκοείδωσις). Επίσης, ανευρίσκεται στον ορό φυσιολογικών ατόμων και ιδιαιτέρως σε άτομα μεγάλης ηλικίας (30%). Τα δεδομένα αυτά καθιστούν την χρησιμότητα του ρευματοειδούς παράγοντος περιορισμένης σημασίας στην διαφορική διάγνωση του ΠΑΑ.

Τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) χρησιμεύουν στην διαφορική διάγνωση των ρευματολογικών νοσημάτων και το ποσοστό θετικής εκβάσεως είναι: συστηματικός ερυθηματώδης λύκος 95%, σκληροδερμία 60-70%, ρευματοειδής αρθρίτις 25-30%, σύνδρομο Sjogren 50-60%, δερματομυοσίτις 10-50% και πολυαρτηρίτις 10%. Θετικά όμως ΑΝΑ ανευρίσκονται και σε ασθενείς με χρόνια ενεργό ηπατίτιδα, λοιμώδη μονοπυρήνωση και ενίοτε σε φυσιολογικά άτομα μεγάλης ηλικίας. Από όλα αυτά φαίνεται ότι η απουσία των ΑΝΑ από τον οόο πασχόντων με ΠΑΑ καθιστά απίθανο το ενδεχόμενο του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και επίσης η παρουσία των ΑΝΑ δεν θέτει την διάγνωση. Προς επικύρωση της διαγνώσεως επι θετικών ΑΝΑ, η έρευνα επεκτείνεται στην αναζήτηση των απόλυτα ειδικών αντι-Dds-DNA αντισωμάτων (σχεδόν αποκλειστικά στην νόσο)  και αντι-Sm αντισωμάτων.

Πρέπει να αναφερθεί ότι το αρνητικό των oρολογικών εξετάσεων δεν αποκλείει την νόσο, ενώ το θετικό έχει αξία στις λοιμώξεις εφόσον ο τίτλος του αντισώματος είναι σχετικά υψηλός και αυξάνεται σε μεταγενέστερες eξετάσεις. H παρουσία εξάλλου αντισωμάτων στον όρο προσανατολίζει προς την ορθή διάγνωση και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει προς αυτήν.

Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει για την φερριτίνη του όρου και προκαλσιτονίνη του όρου. Τα αυξημένα επίπεδα φερριτίνης του όρου σε ασθενείς με ΠΑΑ συνδυάζονται με χαμηλή πιθανότητα λοιμώδους νόσου και υψηλή πιθανότητα νεοπλασίας και αγγειακής νόσου του κολλαγόνου. Αντιθέτως, το αυξημένο επίπεδο προκαλσιτονίνης του όρου συνδυάζεται με υψηλότερη πιθανότητα της λοιμώδους νόσου έναντι της νεοπλασίας ή αγγειακής νόσου του κολλαγόνου. Ως εκτούτου, η φερριτίνη του όρου και προκαλσιτονίνη του όρου μπορεί να είναι χρήσιμες στην διάκριση λοιμώδους και μη λοιμώδους αιτίας σε ασθενείς με ΠΑΑ.

  • Καλλιέργειες: Σε κάθε περίπτωση ΠΑΑ εφαρμόζεται εν είδει ρουτίνας η λήψη διαφόρων καλλιεργειών (αίμα, ούρα, πτύελα, κόπρανα, βιολογικά υγρά) για την απομόνωση του υπεύθυνου μικροβιακού παράγοντος.
  • Δερματικές δοκιμασίες: Η χρήση των δερματικών δοκιμασιών στην διαφορική διάγνωση του ΠΑΑ έχει περιοριστεί σήμερα σε σημαντικό βαθμό και ορισμένες έχουν σχεδόν τελείως εγκατελειφθεί και μόνο η δερμοαντίδραση Mantoux εξακολουθεί να χρησιμοποιείται. Τούτο οφείλεται στο ότι οι παρεχόμενες πληροφορίες είναι σημαντικά πτωχές.



Απεικονιστικές Μελέτες

Ο ρόλος των ακτινολογικών τεχνικών στον ΠΑΑ είναι η εντόπιση της πιθανής αιτίας του πυρετού και το κόστος των σύγχρονων διαγνωστικών εξετάσεων. Η μέγιστη προσπάθεια θα πρέπει να συνίσταται στην οργάνωση των διαγνωστικών βημάτων βαθμιαίως. Δεν υπάρχουν αυστηρά κριτήρια οργανώσεως του ακτινολογικού διαγνωστικού αλγορίθμου. Οι απεικονιστικές μέθοδοι πρωτογενώς βοηθούν στον προσδιορισμό των συνήθων αιτιών του ΠΑΑ και οι οποίες είναι λοιμώδεις, φλεγμονώδεις και κακοήθεις αιτίες. Όλες οι μέθοδοι έχουν διαφορετική ευαισθησία και εύρος ειδικότητας.

Η μελέτη θα πρέπει να κατευθύνεται με βάση τις γνώσεις του εύρους των πιθανών αιτιών, συμπτωμάτων και κόστους των απεικονιστικών εξετάσεων. Οι απεικονιστικές μέθοδοι θα πρέπει πρωτευόντως να οργανώνονται και σταδιοποιούνται στα πρώτα και δεύτερα βήματα. Καίτοι στα πρώτα βήματα των εξετάσεων ελάχιστα χρειάζονται για την διάγνωση και συνίσταται στις κλασσικές ακτινογραφικές εξετάσεις και υπερηχογράφημα, τα δεύτερα βήματα είναι πλέον ειδικά με αξονική (CT) και μαγνητική τομογραφία (MRI). Οι απεικονιστικές εξετάσεις μπορεί να δείξουν αδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία, σπληνομεγαλία, αποστήματα ή μάζες. Η ακτινογραφία θώρακος είναι αρχική εξεταστική μέθοδος. Η ακτινογραφία θώρακος διαπιστώνει την ύπαρξη παρεγχυματικής προσβολής των πνευμονικών λοιμώξεων και όζους πλέον των 3mm. Τα αρνητικά αποτελέσματα δεν αποκλείουν την εκτέλεση CT πνεύμονος αλλά δεν είναι απαραίτητη η πρώιμη έκθεση στην ακτινοβολία η οποία μπορεί να αναβληθεί.
Μια άλλη πρακτική πηγή για την εκτίμηση της κοιλίας είναι το υπερηχογράφημα. Αυτό δεν δίδει ακτινοβολία, είναι φθηνότερο και εφαρμόζεται ευκόλως. Το κοιλιοπυελικό υπερηχογράφημα μπορεί ευκόλως να απεικονίσει τις λοιμώδεις αιτίες του πυρετού, ειδικότερον τα σχηματισθέντα αποστήματα, νόσο του Hodgkin, non-Hodgkin λέμφωμα, υπερνέφρωμα και μυελουπερπλαστικές διαταραχές έχοντα χαρακτηριστικά διαπιστούμενα με το υπερηχογράφημα. Η παχυσαρκία και το εντερικό αέριο περιορίζουν τα ευνοϊκά αποτελέσματα.

Ύποπτα ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακος χρειάζονται CT εξέταση. Η CT εξέταση παρέχει εξαιρετική λύση για την εκάστοτε περίπτωση. Η CT θώρακος είναι χρήσιμη για τον προσδιορισμό μικρών όζων, οι οποίοι μπορεί να υποδεικνύουν κακοήθεια, μυκητιασική ή φυματιώδη λοίμωξη. Πυλαία ή μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια δεικνύει την ύπαρξη λεμφώματος και μπορεί να αποκαλυφθεί η ύπαρξη σαρκοειδώσεως. Οι τρέχουσες λοιμώξεις που προκαλούν ΠΑΑ στην σύγχρονη εποχή, όπως η φυματίωσις και μυκητιάσεις, είναι η πρωτεύοντες στόχοι της CT εξετάσεως. Η CT θώρακος μπορεί ορθώς να διαγνώσει την πνευμονική φυματίωση στο 91% των ασθενών και αποκλείει την διάγνωση στο 76% των ασθενών. Οι λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές του θώρακος που συμπεριλαμβάνουν τους λεμφαδένες είναι εύκολοι στην εκτίμηση. Επιπλέον, τα χαρακτηριστικά της παρεγχυματικής προσβολής θα πρέπει να εκτιμώνται προσεκτικώς για την διαφορική διάγνωση.
Η CT της κοιλιάς είναι μία καλή εξέταση για τον προσδιορισμό του κοιλιακού αποστήματος και κακοηθειών, όπως λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές.

Η MRI είναι μία δευτέρας γραμμής απεικονιστική μέθοδος που χρησιμοποιείται για στενό εύρος ενδείξεων κατά τη διάρκεια εκτιμήσεως του ΠΑΑ. Ορισμένες ύποπτες λοιμώξεις, όπως η σπονδυλική βρουκέλλωσις, φλεγμονώδης νόσος της πυέλου και μηνιγγίτιδες, θα πρέπει να εκτιμώνται με MRI. Ενδοκρανιακές μάζες, μία σπάνια αίτια πυρετού οφειλόμενη στην προσβολή του υποθαλάμου, μπορεί να σκιαγραφηθούν με MRI.


Απεικονιστικές Τεχνικές Πυρηνικής Ιατρικής

Η CT και MRI δείχνουν τις ανατομικές μεταβολές στους ιστούς που προκαλούνται δεύτεροπαθώς από την φλεγμονή ή κακοήθεια και παρα ταύτα σε ορισμένες περιπτώσεις δεν είναι ικανές να προσδιορίσουν τα πρώιμα στάδια της νόσου. Επιπλέον, μεταβολές οφειλόμενες σε ουλές, ίνωση και άλλες καλοήθεις καταστάσεις μπορεί να δώσουν ψευδώς θετικά ευρήματα στην ανατομική απεικόνιση. Ένα άλλο μειονέκτημα αυτών των μεθόδων είναι ότι εκτιμούν μόνον κάποιο περιορισμένο τμήμα του σώματος και πληροφορίες όσον αφορά άλλες περιοχές που είναι η αιτία του πυρετού μπορεί να μην εντοπίζονται. Το κενό αυτό φαίνεται ότι το συμπληρώνουν οι τεχνικές πυρηνικής ιατρικής και οι οποίες συμβάλλουν σημαντικά στην διάγνωση του ΠΑΑ επειδή αυτές εξετάζουν απεικονιστικά ολόκληρο το σώμα και οι ακτινοανιχνευτές είναι ικανοί να διαπιστώσουν τις φλεγμονώδεις εξελίξεις στο σώμα σε πρώιμο στάδιο, πιθανώς πριν ακόμη εμφανιστούν οι ανατομικές μεταβολές.

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) είναι μία τεχνική ακτινοδιαγνώσεως της πυρηνικής ιατρικής για την παρατήρηση των μεταβολικών διαδικασιών στον οργανισμό και συνεισφέρει στην διάγνωση των νόσων. Το PET-CT χρησιμοποιείται για την διαπίστωση της αιτιολογίας του ΠΑΑ και βρέθηκε ότι έχει ευαισθησία 90% και ειδικότητα %. Για την υψηλής ακρίβειας εντόπιση της ανατομικής εντοπίσεως, 92% έναντι 51,5% της CT. Πρόσφατες Ευρωπαϊκές μελέτες συνιστούν την χρησιμοποίηση της φθορυδεξυγλυκόζης PET (FDP-PET) CT πρωίμως για τη μελέτη του ΠΑΑ. Η FDG-PET/CT και η FDG-PET είναι υψηλής ευαισθησίας και μη διηθητική διαγνωστική τεχνική για την ανατομική εντόπιση των λοιμωδών, φλεγμονωδών ή νεοπλασματικών εξεργασιών και αν και μη ειδικ΄ξη, μπορεί να είναι οδηγός περαιτέρω οριστικών εξετάσεων, όπως βιοψία ή εισρόφηση.

Παρεμβατικές Εξετάσεις

Όταν το ιστορικό, φυσική εξέταση και βασικές εξετάσεις υποδεικνύουν μία ορισμένη νοσον, οι παρεμβατικές εξετάσεις μπορεί να είναι αναγκαίες για την διάγνωση ή κατοχύρωση της υπόπτου διαγνώσεως. Οι πλέον συχνές παρεμβατικές εξετάσεις σε ασθενείς με ΠΑΑ είναι βιοψίες των λεμφαδένων, ήπατος, μυελού των οστών, επιιδυμικού οζιδίου και κροταφικής αρτηρίτιδας. Αυτές οι εξετάσεις εκτελούνται μόνον εάν η κλινική εικόνα και οι αρχικές εξετάσεις αποκαλύπτουν ευρήματα που χρειάζονται ιστοπαθολογική εκτίμηση. Οι βιοψίες πλέον συχνά χρησιμοποιούνται για την διάγνωση κακοήθειας, ορισμένων λοιμώξεων, μυελοϋπερπλαστικών διαταραχών και φλεγμονών προκαλούντων ΠΑΑ.

Η βιοψία των λεμφαδένων, εάν διαπιστωθεί κατά την φυσική εξέταση λεμφαδενοπάθεια σε ασθενή με ΠΑΑ, συνίσταται απολύτως και μπορεί να αποκαλύψει την οριστική αιτιολογία του πυρετού.

Η βιοψία του ήπατος μπορεί να είναι διαγνωστικώς ωφέλιμη, εάν τα σημεία και συμπτώματα του ασθενούς με ΠΑΑ υποδηλώνουν ηπατική προσβολή. Η βιοψία του ήπατος είναι πλέον χρήσιμη στην κοκκιωματώδη ηπατίτιδα, καθόσον η διαφορική διάγνωση μπορεί να είναι χρήσιμη στην διάκριση κοκκιώματος προκαλούμενου από λοιμώξεις, ρευματικές.φλεγμονώδεις διαταραχές ή νεοπλασματικές αιτίες. Η ηπατική βιοψία μπορεί να είναι χρήσιμη στην διάγνωση υπόπτου κεγχροειδούς φυματιώσεως ως αιτία του ΠΑΑ.

Η βιοψία του μυελού των οστών είναι σημαντική στην διαγνωστική εκτίμηση διαφόρων νεοπλασματικών διαταραχών (προλευχαιμία, πολλαπλούν μυέλωμα) όταν οι άλλες εξετάσεις είναι αρνητικές.

Η ενδοσκοπική εξέταση του ανωτέρου και κατωτέρου γαστρεντερικού σωλήνος θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν. Σε αυτές περιλαμβάνεται και η παλίνδρομός χολαγγειογραφία όταν ενδείκνυται, όπως για τη νόσο Crohn, νόσο των χοληφόρων οδών και γαστρεντερικούς όγκους.

Όταν υπάρχει υποψία συμμετοχής οποιουδήποτε οργάνου μπορεί να εξετάζεται η λήψη δειγμάτων με διηθητική παρέμβαση. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται οι βιοψίες του περιτοναίου, πλευρών, νεφρού, δέρματος και βρόγχων. Η βρογχοσκόπηση και/ή τραχειοβρογχική βιοψία μπορεί να είναι ωφέλιμη για την πιθανή πνευμονική προσβολή. Η βιοψία της κροταφικής αρτηρίας είναι κριτική για την διάγνωση της κροταφικής αρτηρίτιδας.

Όσον αφορά την διαγνωστική λαπαροτομία αυτή δεν συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας.

Θεραπεία – Αντιμετώπιση

Δεν υπάρχει απλή κανονική αντιμετώπιση του ΠΑΑ βάσει πρωτοκόλλου για τις διάφορες πιθανές αιτιολογίας. Το πλέον σημαντικό είναι η μελέτη και ο αποκλεισμός όλων των πιθανών διαγνώσεων. Ειδική θεραπεία θα πρέπει να αρχίσει, άπαξ η διάγνωση έχει κατοχυρωθεί. Πρέπει να αναφερθεί ότι η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία δεν ενδείκνυται εκτός του ασθενούς με ΠΑΑ που είναι ουδετεροπενικός. Τα αντιβιοτικά μπορεί να καθυστερήσουν την διάγνωση ορισμένων λανθανόντων λοιμώξεων. Εμπειρικά γλυκοκορτικοειδή επίσης δεν ενδείκνυται εκτός επί υπάρξεως ισχυράς κλινικής υποψίας για ειδική ρευματολογική διάγνωση. Ωστόσο, σε ασθενείς των οποίων η κατάσταση επιδεινώνεται μπορεί να εξεταστεί η εφαρμογή εμπειρικών θεραπευτικών δοκιμασιών με αντιβιοτικά, στεροειδή ή αντιφυματικούς παράγοντες. Άλλες εξαιρέσεις για την έναρξη αντιβιοτικής ή στεροειδικής θεραπείας σε αντίθεση με μη πειστικά στοιχεία είναι:

  • Ενδοκαρδίτιις με αρνητική καλλιέργεια.
  • Κρυπτική διάσπαρτη φυματίωσις (ή, ενίοτε, άλλες κοκκιοματώδεις λοιμώξεις)
  • Κροταφική αρτηρίτις με υποψία απώλειας της οράσεως.


Ειδικά παραδείγματα της θεραπείας

  • Σε ασθενείς με ηπατικό κοκκίωμα, 50% απαντούν στην θεραπεία με κορτικοστεροειδή ενώ το άλλο 50% υποχωρεί αυτομάτως.
  • Ασθενείς με γιγαντοκυτταρική (κροταφική) αρτηρίτιδα θεραπεύονται με υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και εάν ο ασθενής είναι σοβαρά πάσχων ή έχει σημαντική επιβάρυνση του οφθαλμού, τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει να χορηγηθούν ενδοφλεβίως.
  • Στην ρευματική πολυμυαλγία, η θεραπεία είναι τα κορτικοστεροειδή.
  • Επί υποψίας φαρμακευτικού πυρετού, διακόπτεται το ενοχοποιούμενο φάρμακο.


Πρόγνωση

Η πρόγνωση του ΠΑΑ ποικίλει, βασίζεται δε στην αιτιολογία του πυρετού και στην φύση της υποκείμενης νόσου. Ωστόσο, πτωχότερες προγνώσεις έχουν αναφερθεί σε υπερήλικες ασθενείς και σε αυτούς διαγνωσθέντες με κακοήθεια.


Συμπέρασμα
Ο ΠΑΑ συνεχίζει να αποτελεί σημαντική διαγνωστική πρόκληση και μπορεί δραματικώς να επηρεάσει την κλινική πορεία του ασθενούς. Οι πρόοδοι στις διαγνωστικές και εργαστηριακές εξετάσεις, αν και είναι εξαιρετικές, δεν θα πρέπει να βαρύνουν περισσότερο της συνεχούς επαναξιολογήσεως του ιστορικού και φυσικής εξετάσεως για την ανεύρεση διαγνωστικών ενδείξεων. Τέλος, η κατάλληλη εφαρμογή της τεχνολογίας μπορεί να βοηθήσει σημαντικά σε αυτό το πεδίο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Abolnik IZ, Fahhoum JS, Cleveland KO, et al. Nosocomial fever of unknown origin. Infect Dis Clin Pract 1998; 8: 396-398.
  2. Alt H, Barker M. Fever of unknown origin. JAMA 1930; 94: 1457-1461.
  3. Antoniadou A, Giammarelou H. Fever of unknown origin. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 1033-1054.
  4. Ben-Baruch S, Canaoni J, Braunstein R, et al. Predictive parameters for a diagnostic bone marrow biopsy specimen in the work-up of fever of unknown origin. Mayo Clin Proc 2012; 87: 136-142.
  5. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, deKleijn EMHA, et al. A prospective multicenter study of fever of unknown origin: the yield of a structural diagnostic protocol. Medicine (Baltimore) 2007; 86: 26-38.
  6. Bofinge J, Schlossberg D. Fever of unknown origin caused by tuberculosis. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 947-962.
  7. Bosilkovski M, Bayamakova M, Dimzova M. Fever of unknown origin (FUO): Towards a uniform definition and classification system. J Clin Pract Res 2020; 42: 121-126.
  8. Botelho-Nevers E, Rault D. Fever of unknown origin due to rickettsiosis. Infect Dis N AM 2020; 21: 997-1011.
  9. Bonza E, Loeches B, Munoz P. Fever of unknown origin is solid organ transplant recipients. Infect Dis Clin N AM 2007; 21: 1033-1054.
  10. Bryan CS, Ahuja D. Fever of unknown origin: Is there o role of empiric therapy? Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 1213-1220.
  11. Colpan A, Onguru P, Erbay A, et al. Fever of unknown origin: Analysis of 75 consecutive cases. Am J Med Sci 2007; 334: 91-96.
  12. Cunha BA. Fever of unknown origin. New York: Informa Healthcare
  13. Cunha BA. Fever of unknown origin: Clinical overview of classic and current concepts. Infect Dis clin N Am 2007; 21: 867-915.
  14. Cunha BA. Fever of unknown origin: Focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination, and laboratory tests. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 1137-1187.
  15. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB. Fever of unknown origin: a clinical approach. Am J Med . 2015; 128: 1138.e1-1138.e15.
  16. David A, Quinlan JD. Fever of unknown origin in adults. Am Fam Phys 2022; 105: 138-143.
  17. Dibble EH, Yoo DC, Noto RB. Role of PET/CT in work-up of fever in without a Source1. Radiographics 2016; 36: 1166-1177.
  18. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin – reexamined and redefined. Curr Clin Trop Infect Dis 1991; 11: 35-51.
  19. Efstathiou S, Pefanis AV, Tsiakou AG, et al. Fever of unknown origin: Discrimination between infectious and non-infectious causes. Eur J Intern Med 2010; 21: 173-193.
  20. Fadilah SA, Raymond AA, Leong CF, Cheng SK. Haemophagocytic syndrome presenting as pyrexia of unknown origin. Med J Malaysia 2006; 61: 91-93.
  21. Foggo V, Cavegn J. Malignant causes of fever of unknown origin. Clin Med 2015; 15: 292-294.
  22.  Fusco FM, Pisapia R, Nardiello S, et al. Fever of unknown origin (FUO): which are the factors influencing the final diagnosis? A 2005-2015 systematic review. BMC Infect Dis 2019; 19: 653.
  23. Haidar G, Singh N. Fever of unknown origin. N Engl Med 2022; 386: 463-477.
  24. Hayakawa K, Ramasamy B, Chandrasekar PH. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci 2012; 344: 307-316.
  25. Heinz WJ, Buchheidt D, Christopeit M, et al. Diagnosis and empirical treatment of fever of unknown origin (FUO) in adult neutropenic patients: guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO_. Ann Hematol 2017; 96: 1775-1792.
  26. Jha A, Sarda R. Value of bone marrow examination in pyrexia in fever of unknown origin. J Pathol of Nepal 2013; 3: 447-451.
  27. Karachalios GN, Karachalios IG, Bablekos G, Charalampopoulos K. Fever of unknown origin in carcinoma of the colon. Med Princ Pract 2004; 13: 169-170.
  28. Καραχάλιος ΓΝ. Πυρετός Αγνώστου Αιτιολογίας. Αθήνα. Εκδόσεις ΕΛΛΗΝ, 2005.
  29. Karachalios GN, Amantos K, Kanakis KV, et al. Subacute thyroiditis presenting as fever of unknown origin. Int J Clin Pract 2006; 64: 97-98.
  30. Kaka A, Ergul N, Kaya S, et al. The management and diagnosis of fever of unknown origin. Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11: 805-815.
  31. Knockaert DC. Recurrent fever of unknown origin. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 1189-1211.
  32. Korzenlewski K, Gawel B, Krankowska D, Wallzuck K. Fever of unknown origin in returning travellers. Int Marit Health 2015; 2: 77-83.
  33. Konijer IJE, Mulders-Manders CM, Bleekers-Rovers CP, Oyen WJC. Fever of unknown origin: the value of FDG-PET/CT. Sem Nucl Med 2017; 48: 100-107.
  34. Kumar DP, Kumar DA, Rajeshwarik, et al. Fever of unknown origin (FUO): evolution of case definition, changing aetiological spectrum. J Clin sci Res 2016; 5: 33-39.
  35. Lee YH, Choi CH, Lee NS, et al. Idiopathic granulomatous hepatitis manifested with fever of unknown origin. Korean J Intern Med 1996; 11: 39-41.
  36. Loizidou A, Aoum M, Klastersky J. Fever of unknown origin in cancer patients. Clin Rev Oncol/Hematol 2016; 101: 125-130.
  37. Mayo J, Collazos J, Martinez E. Fever of unknown origin in setting of HIV infection: Guidelines for rational approach. AIDS Patient Care STDS 1998; 12: 373-378.
  38. Minamimoto R. Optimal use of the FDG-PET/CT in the diagnostic process of fever of unknown origin (FUO_: a comprehensive review. Jap J Radiol 2022; 40: 1121-1137.
  39. Molavi A, Weinstein L. Persistent perplexing pyrexia: some comments on etiology and diagnosis. Med Clin North Am 1970; 54: 379-396.
  40. Mulders-Manders C, Simon A, Bleeker-Rovers C. Fever of unknown origin. Clin Med 2015; 15: 280-284.
  41. Norman DC, Wong MB, Yoshikawa TT. Fever of unknown origin in older persons. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 937-945.
  42. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40: 1-30.
  43. Shah RM, Castillo CG, Burgess MJ. Fever of unknown origin in the hospitalized patient. Hosp Med Clin 2014; 3: e162-e172.
  44. Tal S, Guller V, Gurevich A. Fever of unknown origin in older adults. Clin Geriatr Med 2007; 23: 649-668.
  45. Tolia J, Smith LG. Fever of unknown origin: Historical and physical clues to making the diagnosis. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 917-936.
  46. Unger M, Karanikas G, Kerschbaumer A, et al. Fever of unknown origin (FUO) (revised). Wien Klin Wochenschr 2016; 128: 796-801.
  47. Wright WF, Auwderter PG. Fever of unknown origin: Review, recent advances, and lingering dogma. Open Forum Infect Dis 2020; 7: ofaa132. https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa132.
  48. Zenone T. Fever of unknown origin in rheumatic disease. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 1115-1137.

CMJ 2023; 4: 209-229

Ετικέτες