Πνευμονία της Κοινότητας: Ποίοι Ασθενείς θα Πρέπει να Εισάγονται στο Νοσοκομείο;

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Περίληψη

Η πνευμονία είναι σημαντική αιτία νοσηρότητας και θανάτου παγκοσμίως, ιδιαιτέρως σε γεροντικούς ασθενείς. Κατά τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αυξημένη εισαγωγή στα νοσοκομεία ασθενών για πνευμονία. Η αύξηση αυτή έχει υποδειχθεί ότι οφείλεται στην ηλικία του πληθυσμού και την αυξημένη επίπτωση συνυπαρχουσών παθολογικών καταστάσεων, όπως χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, σακχαρώδης διαβήτης. Παρά ταύτα, οι παράγοντες αυτοί φαίνεται ότι εξηγούν μερικώς μόνο την παρατηρούμενη αύξηση των εισαγωγών στα νοσοκομεία. Στην παρούσα ανασκόπηση γίνεται λεπτομερής αναφορά των κριτηρίων που πρέπει να χρησιμοποιούνται για την απόφαση της εισαγωγής στο νοσοκομείο των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας.

When Should Patients with Community-Acquired Pneumonia Be Admitted to Hospital?

Abstract

Pneumonia is a major cause of morbidity and mortality worldwide, especially in elderly patients. In recent years, there has been an increased admission of patients to hospitals due to pneumonia. This increase has been suggested to be due to the age of the population and the increased incidence of co-existing pathological conditions, such as chronic obstructive pulmonary disease, diabetes mellitus. However, these factors seem to explain only partially the observed raise in hospital admissions. This review gives a detailed account of the criteria that should be used to decide the admission for patients with community-acquired pneumonia.

Εισαγωγή

Η πνευμονία της κοινότητας είναι σημαντική αιτία νοσήσεως και θανάτου παγκοσμίως. Υπολογίζεται ότι περίπου 1 εκατομμύριο ασθενείς εισάγονται στα νοσοκομεία των Η.Π.Α. για θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας κάθε χρόνο.^1,2 Τα τελευταία χρόνια έχει αναφερθεί αυξημένος αριθμός εισαγωγών στα νοσοκομεία των Η.Π.Α.^3,4, Δανία⁵ και Ολλανδία.⁶ Έχει δε υποδειχθεί ότι η εν λόγω αύξηση οφείλεται στην αύξηση της ηλικίας του πληθυσμού και την αυξημένη επίπτωση συνυπαρχουσών καταστάσεων, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης και η χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Εν τούτοις, οι εν λόγω παράγοντες φαίνεται ότι μόνον μερικώς επεξηγούν την παρατηρούμενη αύξηση των εισαγωγών στα νοσοκομεία. Επιπλέον, οι αυξήσεις αυτές έχουν παρατηρηθεί παρά την ευρεία χρήση των προγραμμάτων αντιγριπικού και αντιπνευμονιοκοκκικού εμβολιασμού κυρίως στα γεροντικά άτομα. Ο Streptococcuspneumoniae είναι η κύρια αιτία της πνευμονίας της κοινότητας⁷, αλλά η χρήση του 23-πολυδύναμου πνευμονιοκοκκικού πολυσακχαριδικού εμβολίου έχει μικρή αποτελεσματικότητα εναντίον της μη βακτηριακής πνευμονίας.⁸

Κατά τα τελευταία έτη παρατηρείται αύξηση των εισαγωγών στα νοσοκομεία ασθενών με πνευμονία, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί σε διάφορους παράγοντες του πληθυσμού, στατιστικά δεδομένα των νοσοκομείων, μεταβολές των διαφόρων οργανισμών υγείας, άλλο βιολογικό φαινόμενο ή συνδυασμό των εν λόγω επιδράσεων. Πάντως θα πρέπει να διερευνώνται όλοι αυτοί οι παράγοντες.

Είναι γεγονός ότι η εξωνοσοκομειακή πνευμονία δημιουργεί πολλές φορές διαγνωστικά και θεραπευτικά προβλήματα, τα οποία παρουσιάζουν αξιόλογες διαφορές από τα αντίστοιχα προβλήματα που συνδέονται με τις νοσοκομειακές πνευμονίες. Οι εξωνοσοκομειακές πνευμονίες εμφανίζονται σε υγιή κατά τα άλλα άτομα και οφείλονται συνήθως σε ιούς, στον πνευμονιόκοκκο, το μυκόπλασμα της πνευμονίας, χλαμύδια κ.λπ.. Ανάλογα με το παθογόνο αίτιο, η κλινική εικόνα ποικίλλει από ήπια και περιορισμένη μέχρι την ταχέως εξελισσόμενη θανατηφόρα νόσο.

Η πνευμονία που απαιτεί εισαγωγή του ασθενούς σε νοσοκομείο αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τον ιατρό, επειδή σε ορισμένους ασθενείς η αιτιολογική διάγνωση δυσχεραίνεται από την απουσία παραγωγής πτυέλων, αλλά ακόμα και όταν μπορεί να γίνει εξέταση πτυέλων υπάρχει αβεβαιότητα για το κατά πόσον ο απομονωθείς μικροοργανισμός αποτελεί το αίτιο της πνευμονίας. Η διάγνωση δυσχεραίνεται ακόμα περισσότερο από τον μεγάλο αριθμό αιτίων που μπορούν να προ καλέσουν παρόμοια κλινική εικόνα.

Έτσι, στην καθημερινή πράξη ο ιατρός καλείται συχνά να απαντήσει στα ακόλουθα δύο ερωτήματα: α) ποιος ασθενής με πνευμονία μπορεί να αντιμετωπιστεί ως εξωτερικός; και β) ποιος ασθενής πρέπει να εισαχθεί στο νοσοκομείο και πότε;

Η απάντηση στα ερωτήματα αυτά δεν είναι πάντοτε εύκολη. Παρά το ότι οι απόψεις επί του θέματος ποικίλουν, οι περισσότεροι συμφωνούν στο ότι στο μεγαλύτερό τους ποσοστό οι ασθενείς με πνευμονία είναι δυνατό να αντιμετωπιστούν επιτυχώς στο σπίτι εφόσον υποβληθούν στην κατάλληλη θεραπεία.

Η νοσηλεία στο σπίτι έχει το πλεονέκτημα ότι ο ασθενής δεν αντιμετωπίζει το ψυχολογικό stress του νοσοκομειακού περιβάλλοντος και προσέτι συνεπάγεται μικρότερο οικονομικό κόστος. Πρέπει όμως να τονισθεί ότι υπάρχουν ορισμένες μορφές πνευμονίας που συνοδεύονται από αυξημένη συχνότητα επιπλοκών και θνησιμότητα και επιπλέον ότι ασθενείς με χρονίζοντα προβλήματα υγείας είναι δυνατό να εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο πνευμονίας οποιουδήποτε τύπου. Ως εκ τούτου η επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε θεραπεία στο σπίτι θα πρέπει να γίνει με μεγάλη προσοχή.

Γενικότερα, ασθενείς με μη βακτηριακή πνευμονία και με καλή κατάσταση υγείας είναι δυνατό να αντιμετωπιστούν επιτυχώς ως εξωνοσοκομειακοί ασθενείς. Επιπλέον, ένα ποσοστό μέχρι και 20% των ασθενών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία μπορούν να θεραπευθούν στο σπίτι χωρίς αυξημένο κίνδυνο.

Ποιοι Ασθενείς θα Χρειαστούν Εισαγωγή στο Νοσοκομείο;

Όπως είναι γνωστό, η κατεύθυνση της αντιμετωπίσεως του ασθενούς με πνευμονία της κοινότητας βασίζεται στον κίνδυνο διαστρωμάτωσης της νόσου λαμβανομένης υπόψιν της κλινικής εκδηλώσεως, καταστάσεως της οποιαδήποτε άλλης συνόδου νόσου και τα ακτινογραφικά ευρήματα. Όλα αυτά θα χρησιμοποιηθούν στην απόφαση του καθορισμού της φροντίδας των ασθενών. Πράγματι, οι χαμηλού κινδύνου ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας πρέπει να θεραπεύονται επί εξωτερικής βάσεως, εκτός εάν υπάρχουν αντενδείξεις. Τουναντίον, οι ασθενείς με μέτριο και υψηλό κίνδυνο πνευμονία της κοινότητας είναι αναγκαίο να εισαχθούν στο νοσοκομείο για στενή παρακολούθηση και παρεντερική θεραπεία.⁴

Εκτίμηση της Πνευμονίας στο Εξωτερικό Ιατρείο

Σε κάθε ασθενή με πνευμονία της κοινότητας θα πρέπει να γίνει μία πρώτη προσπάθεια εκτιμήσεως της αιτιολογίας και της βαρύτητας της νόσου. Οι δύο αυτοί οι παράγοντες έχουν μεγάλη σημασία για την απόφαση της εισαγωγής ή μη του ασθενούς στο νοσοκομείο.⁶

Προκειμένου να εκτιμηθεί η αιτιολογία της πνευμονίας ο ιατρός θα πρέπει να γνωρίζει τη συχνότητα των διαφόρων αιτίων εξωvοσοκομειακής πνευμονίας. Στον Πίνακα 1 παρέχεται η σχετική συχνότητα με την οποία απαντά η εξωνοσοκομειακή πνευμονία. Είναι πλέον γενικά παραδεκτό ότι η πνευμονιοκοκκική πνευμονία αποτελεί το 50% περίπου του συνόλου των εξωνοσοκομειακώv περιπτώσεων πνευμονίας και ότι η μεγαλύτερη επίπτωσή της παρατηρείται προς το τέλος του χειμώνα και τις αρχές της αvοίξεως.

Πνευμονία από σταφυλόκοκκο παρατηρείται συχνότερα στις ακραίες ηλικίες, σε άτομα με υποκείμενη νόσο που προκαλεί εξασθένηση του οργανισμού και ως επιπλοκή λοιμώξεις, από τον ιό της γρίππης. Η σταφυλοκοκκική πνευμονία αντιστοιχεί σε ποσοστό μικρότερο του 1% στους ασθενείς με εξωνοσοκομειακή πνευμονία. Η πνευμονία από οποιοδήποτε είδος στρεπτόκοκκου είναι σπάνια. Σοβαρές, εν τούτοις, εξάρσεις πνευμονίας από τον β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο είναι γνωστό ότι συνόδευαν επιδημίες γρίππης και ιλαράς κατά το παρελθόν, σποραδικές δε παρόμοιες περιπτώσεις αναφέρονται από καιρό σε καιρό. Η νόσος είναι βαριά και χαρακτηρίζεται από ταχεία εξέλιξη και υψηλή συχνότητα εμπυήματος.

Η πνευμονία από Klebsiellapneumoniae ευθύνεται για το 1-2% των μικροβιακών πνευμονιών. Εκφράζεται συχνότερα σε άνδρες ηλικίας μεγαλύτερης από 30 ετών ή σε γεροντικά άτομα με ιστορικό αλκοολισμού. Επίσης παρατηρείται συχνά επί συνυπάρξεως άλλων σοβαρών νοσημάτων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, κακοήθεις νόσοι και βαριά χρόνια ή πνευμονική νόσος. Είναι αρκετά συνήθης μορφή, καπνιστές συνήθης μορφή πνευμονίας σε τρόφιμους οίκων ευγηρίας.

Η πνευμονία απόHaemophillusinfluenzaeαναγνωρίζεται τα τελευταία χρόνια ως αιτία πνευμονίας στους ενηλίκους. Η νόσος παρατηρείται και στα δύο φύλα, συχνότερα όμως προσβάλλονται οι άνδρες και μάλιστα μέσης ηλικίας 54 ετών. Ο κυριότερος προδιαθεσικός παράγοντας είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και ο αλκοολισμός.

Η πνευμονία από Mycoplasmapneumoniaeφαίνεται ότι είναι αρκετά συχνή μορφή πνευμονίας και σύμφωνα με διάφορες μελέτες προκαλεί το 20-40% του συνόλου των πνευμονιών στις Η.Π.Α. Η νόσος παρατηρείται κυρίως το φθινόπωρο και τον χειμώνα και προσβάλλει συνήθως νεαρά ενήλικά άτομα. Μερικές φορές παρατηρούνται περισσότερες από μια περιπτώσεις στην ίδια οικογένεια.

Μια άλλη μορφή πνευμονίας που πρέπει σήμερα να λαμβάνεται αρκετά υπόψη είναι η προκαλουμένη από χλαμύδια και μάλιστα από το περιγραφέν προσφάτως στέλεχος Chlamydiapneumoniae (TWAR). Η νόσος απαντά σε όλες τις ηλικίες και η μεγαλύτερη επίπτωση αναφέρεται κατά το φθινόπωρο και το χειμώνα.

Η πνευμονία από αδενοϊούς είναι λιγότερο συχνή από όσο η πνευμονία από μυκόπλασμα, αλλά οι αδενοϊοί δεν παύουν vα αποτελούν αξιόλογο αίτιο πνευμονίας στα παιδιά και τους νεαρούς ενηλίκους.

Η πνευμονία από Legionella παρατηρείται κυρίως σε άρρενα άτομα μέσης ηλικίας, καπνιστές ή πότες. Η νόσος δεν εμφανίζει εποχιακή κατανομή αλλά ο ιατρός πρέπει να σκέφτεται τη νόσο κατά τους υγρούς μήνες του έτους.

Η πνευμονία από Branhamellacatarrhalis έχει αναγνωριστεί τα τελευταία χρόνια και παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Η νόσος αναπτύσσεται συνήθως μετά από ψύξη και παρατηρείται συχνότερα τους ψυχρούς μήνες του έτους.

Στους Πίνακες 2 και 3 παρατίθενται διάφορα χαρακτηριστικά που συμβάλλουν στην αιτιολογική διάγνωση της πνευμονίας.

Ο ιατρός που αποφασίζει την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο γενικά βασίζεται στην σταθερότητα της κλινικής κατάστασης του ασθενούς, την παρουσία ή απουσία άλλων ενεργών παθολογικών προβλημάτων, τον κίνδυνο θανάτου και επιπλοκών και ενίοτε ψυχοκοινωνικών προβλημάτων. Οι διάφορες ειδικές προγνωστικές ενδείξεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση της αρχικής βαρύτητας της πνευμονίας και μπορεί να βοηθήσουν τον ιατρό στον καθορισμό της φροντίδας: Θεραπεία σε εξωτερική βάση ή θεραπεία με εισαγωγή στο νοσοκομείο.^10,11
Η αναγνώριση των ασθενών με χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών και ως εκ τούτου υποψηφίων για θεραπεία εκτός του νοσοκομείου έχει τη δυνατότητα να ελαττώσει την απρόσφορη εισαγωγή στο νοσοκομείο και συνεπώς τη συμφυή νοσηρότητα και δαπάνη. Όταν είναι απαραίτητη η εισαγωγή στο νοσοκομείο, τότε η επιπλέον αντιμετώπιση επίσης επηρεάζεται από τη βαρύτητα της νόσου. Η έγκαιρη διαπίστωση των ασθενών με υψηλό κίνδυνο θανάτου επιτρέπει την έναρξη της κατάλληλης αντιβιοτικής θεραπείας και εισαγωγή στην μονάδα εντατικής θεραπείας, εάν αυτή είναι απαραίτητη.¹²

Το θέμα της εισαγωγής στο νοσοκομείο έχει συζητηθεί από τους Fine και συν.¹³, οι οποίοι έχουν ταυτοποιήσει τους παράγοντες κινδύνου που αφορούν στην θνητότητα και έχουν δημιουργήσει συγκεντρωτικούς πίνακες βαθμολογήσεως με βάση στοιχεία που σχετίζονται με την ηλικία, το φύλο, τα εργαστηριακά ευρήματα και την κλινική εικόνα κατά την εισαγωγή και τα συνυπάρχοντα νοσήματα (Πίνακες 5 και 6). Στους Πίνακες αυτούς δεν περιλαμβάνονται ασθενείς με ανοσοκαταστολή από μεταμόσχευση οργάνων, χημειοθεραπεία για καρκινώματα, μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή HIV λοίμωξη. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε πέντε κατηγορίες (I έως και V), που σχετίζονται άμεσα με την θνητότητα. Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν στη συνέχεια με αναδρομική ανάλυση 38.000 ασθενών που είχαν νοσηλευθεί με πνευμονία της κοινότητας. Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι οι ασθενείς που κατατάσσονται στις κατηγορίες I και II μπορεί συνήθως να αντιμετωπίζονται ως εξωτερικοί. Οι ασθενείς της κατηγορίας III μπορεί να χρειαστούν νοσηλεία μικρής διάρκειας. Όσοι κατατάσσονται στις κατηγορίες IV και V πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο. Στις προτάσεις αυτές όμως δεν έχουν ληφθεί υπόψιν δύο σημαντικοί συνοδοί παράγοντες:

1. Κοινωνικοί παράγοντες, όπως η δυνατότητα υποστηρίξεως απ’ το σπίτι και
2. Η πιθανότητα συμμορφώσεως στις ανάγκες της θεραπείας και οι συντρέχουσες συνθήκες που μπορεί να χρειάζονται νοσοκομειακή περίθαλψη.

Παρόλα αυτά οι προτάσεις αυτές παρέχουν ουσιαστικά κριτήρια που βασίζονται στις ενδείξεις για την κλινική απόφαση εισαγωγής στο νοσοκομείο.¹⁴

Και ενώ αυτά ήταν γενικά παραδεκτά και είχαν ενσωματωθεί στις οδηγίες αντιμετωπίσεως της πνευμονίας της κοινότητας, υπήρξαν κάποιες αντιρρήσεις ή/και αμφισβητήσεις, γεγονός που απετέλεσε το έναυσμα για περαιτέρω έρευνα του θέματος.

Πράγματι, η απόφαση σχετικά με την περιοχή της φροντίδας – κατά πόσον ο ασθενής θα θεραπευθεί ως εξωτερικός ή στο νοσοκομείο ή στη μονάδα εντατικής θεραπείας – συνοδεύεται με αριθμό σημαντικών επιπτώσεων. Αυτή συχνά καθορίζει τον τύπο και την έκταση των διαγνωστικών εξετάσεων, την εκλογή, εύρος και οδό χορηγήσεως της αντιμικροβιακής θεραπείας, την επισταμένη κλινική παρατήρηση και το συνολικό κόστος της θεραπείας.^10,11

Με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας αυτοί δύνανται να καταταγούν σε τρεις κατηγορίες κινδύνου και οι οποίοι είναι οι ακόλουθοι (Πίνακας 7):

1. Χαμηλού κινδύνου πνευμονία της κοινότητας
2. Μέτριου κίνδυνο πνευμονία της κοινότητας
3. Υψηλού κινδύνου πνευμονία της κοινότητας
4. Χαμηλού Κινδύνου Πνευμονία της Κοινότητας: Στην κατηγορία του χαμηλού κινδύνου με πνευμονία της κοινότητας κατατάσσονται οι ενήλικες ασθενείς με τα ακόλουθα κριτήρια: Σταθερά ζωτικά σημεία (Αναπνευστική συχνότητα <30 αναπνοές/λεπτό, Συχνότητα σφυγμού <125 σφίξεις/λεπτό, Θερμοκρασία >36⁰C ή <40⁰C, Συστολική αρτηριακή πίεση ≥90mmHg και Διαστολική αρτηριακή πίεση >60mmHg). Αυτοί οι ασθενείς συνοδεύονται με χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα της τάξεως του 1-3% και θεωρούνται ικανοί να υποβληθούν σε θεραπεία οίκοι, εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις. Στην κατηγορία του εν λόγω κινδύνου επίσης κατατάσσονται οι ασθενείς που είναι κλινικά ανοσοεπαρκείς με πνευμονία της κοινότητας και με σταθερή η ιατρικώς ελεγχόμενες συνυπάρχουσες παθήσεις, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, νεοπλασματική νόσο, νευρολογική νόσος, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια κλάσεως I, στεφανιαία νόσος, βρογχικό άσθμα, χρόνια ηπατοπάθεια και χρόνια χρήση οινοπνεύματος. Δεν θα υπάρχει διαταραχή της διανοητικής καταστάσεως (σύγχυση) εμφανιζόμενη οξέως ή κατόπιν εισρόφησης. Επίσης, πρέπει να ληφθεί υπόψιν ότι είναι δυνατή η λήψη των φαρμάκων από το στόμα με ασφάλεια και αξιοπιστία. Η ακτινογραφία θώρακός θα πρέπει να δείχνει εντοπισμένες διηθήσεις χωρίς ένδειξη πλευριτικού υγρού ή αποστήματος. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να θεραπεύονται ως εξωτερικοί (οίκοι) εάν υπάρχει η λογική δυνατότητα για συνεχή παρακολούθηση.

2. Μέτριου Κινδύνου Πνευμονία της Κοινότητας: Εδώ κατατάσσονται οι ασθενείς με ένα από τα ακόλουθα φυσικά χαρακτηριστικά. Αναπνευστική συχνότητα ≥30 αναπνοές/λεπτό, συχνότητα σφυγμό ≥125 σφίξεις/λεπτό ή θερμοκρασία ≤36⁰C ή ≥40⁰C, Συστολική αρτηριακή πίεση <90mmHg και Διαστολική αρτηριακή πίεση ≤60mmHg^. ασθενείς με υποψία εισροφήσεως ή με διαταραχή της διανοητικής κατάστασης οξέως εμφανισθείσα. Η θνητότητα σε αυτή την κατηγορία είναι της τάξεως 8-10%. Στην κατηγορία του μετρίου κινδύνου περιλαμβάνονται ασθενείς με μη αντιρροπούμενες συνυπάρχουσες παθήσεις (Ιδέ ανωτέρω) ή παροξυνόμενες από την πνευμονία. Στα ακτινολογικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνονται η αμφοτερόπλευρη πολυλοβώδης προσβολή, πλευριτικό υγρό ή απόστημα. Αυτοί οι ασθενείς είναι αναγκαίο να νοσηλευθούν στο νοσοκομείο για στενή παρακολούθηση και/ή παρεντερική θεραπεία.

3. Υψηλού Κινδύνου Πνευμονία της Κοινότητας. Στην κατηγορία υψηλού κινδύνου με πνευμονία της κοινότητας κατατάσσονται οι ασθενείς οι οποίοι έχουν οποιαδήποτε κριτήρια της κατηγορίας του μετρίου κινδύνου συν σημεία σοβαρής σήψεως / σηπτικού shock ή έχουν ανάγκη για μηχανικό αερισμό. Η θνητότητα σε αυτή την κατηγορία φτάνει το 20-30%. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να εισέρχονται στην μονάδα εντατικής θεραπείας.

Στο Σχήμα 1 ένα δίδεται ένας αλγόριθμος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οδηγός από τους ιατρούς στην λήψη αποφάσεων για την εισαγωγή στο νοσοκομείο των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας.

Η ένδειξη για τη διαστρωμάτωση του κινδύνου προέρχεται από διάφορους ερευνητές οποίοι μελέτησαν τις επιδράσεις της εφαρμογής του κινδύνου με βάση τα πρωτόκολλα εισαγωγής του ασθενούς με πνευμονία της κοινότητας. Για την περιοχή της θεραπείας έχουν αναπτυχθεί αντικειμενικά κριτήρια.^15-16 Αυτά περιλαμβάνουν την αξιολόγηση της βαθμολογίας βαρύτητας της νόσου, όπως την κατά CURBE Βαθμολογία και τροποποιήσεις (CURBΕ-65 κριτήρια – σύγχυση, ουραιμία, αναπνευστική συχνότητα, χαμηλή αρτηριακή πίεση, ηλικία 65 ετών ή μεγαλύτερη. Η CRB-65, η οποία παραλείπει τη μέτρηση της ουρίας ή προγνωστικά πρότυπα, όπως είναι ο Πνευμονικός Δείκτης Βαρύτητας Pulmonary Severity Index, PSI). Τα εν λόγω αντικειμενικά όργανα ή συστήματα βαθμολογίας μπορεί επίσης να βοηθήσουν στη βελτίωση της εγκυρότητας της σχηματισθείσης κλινικής αποφάσεως σε συνδυασμό με την κλινική κρίση.

Η προκεχωρημένη ηλικία έχει βρεθεί ότι συνοδεύεται με υψηλότερη θνητότητα από την πνευμονία της κοινότητας σε όλες τις μελέτες μέχρι σήμερα.^17,18 Διάφορες μελέτες έχουν δείξει την άμεση συνύπαρξη μεταξύ ηλικίας και θνητότητας.^17,18

Παρά ταύτα, ο επακριβής κανόνας βασίζεται στον PSI κατόπιν μελέτης σε περισσότερους των 50.000 ασθενών πασχόντων από διάφορες νόσους (εσωτερικοί και εξωτερικοί) στους οποίους ετονισθεί με έμφαση ότι ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών δεν αποτελούσε μόνη την ένδειξη για εισαγωγή.¹³ Ο Holm και συν.¹⁹ Στην μελέτη των εμμένουν στην άποψη ότι οι χαμηλού κινδύνου γεροντικοί ασθενείς με πνευμονία μπορεί να θεραπευτούν ως εξωτερικοί ασθενείς. Οι Ewing και Welle¹⁶ στην ανασκόπησή των αναφέρουν ότι αν και η ηλικία είναι ισχυρός προφητικός παράγοντας θανάτου από πνευμονία της κοινότητας, αυτή δεν είναι καλό επιχείρημα προκειμένου να ευνοηθεί η εισαγωγή στο νοσοκομείο επί απουσίας άλλων σοβαρών κριτηρίων.
Αν και ο στατιστικός κίνδυνος του θανάτου είναι σαφώς εξακριβωμένο ότι αυξάνεται με την ηλικία, αυτή δεν θα πρέπει να είναι το μοναδικό κριτήριο για την εισαγωγή στο νοσοκομείο, αλλά, θα πρέπει να εξετάζονται επίσης αλλά σοβαρά κριτήρια. Οι Niederman και Brito²⁰ ανασκοπήσαντες την πνευμονία των γερόντων βρήκαν ότι οι γεροντικοί ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας θα έχουν πολλαπλούς παράγοντες, όπως είναι τα σημεία σοβαράς νόσου, μη αντιρροπούμενες συνυπάρχουσες καταστάσεις ή υψηλό κίνδυνο θανάτου οριζόμενο από τα προγνωστικά βαθμολογικά συστήματα που περιλαμβάνονται στην εκτίμηση της ανάγκης για την εισαγωγή στο νοσοκομείο και υποστηρίζεται από την κλινική χρήση του κινδύνου θνητότητας. Κατά τον Kothe και συν.¹⁷, ηλικία ≥65 ετών των ασθενών αυτή καθεαυτή είναι παράγοντας κινδύνου για την θνητότητα.

Η πνευμονία μπορεί επίσης να προκαλέσει την επιδείνωση ή παρόξυνση των χρόνιων υποκειμένων παθολογικών νόσων, γεγονός το οποίο μπορεί να χρειαστεί την εισαγωγή στο νοσοκομείο ασχέτως της βαρύτητας πνευμονίας.^4,18 Η παρουσία συνυπαρχουσών παθήσεων ή άλλων χαρακτηριστικών, όπως είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, σακχαρώδης διαβήτης, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια ηπατική νόσος, χρόνια κατάχρηση οινοπνεύματος ή υποσιτισμός, είναι ειδικοί παράγοντες κινδύνου για την θνητότητα ή επιπλεκόμενη πορεία της πνευμονίας.^10,18,21,22

Επίσης έχει βρεθεί ότι οι αγγειακές εγκεφαλικές νόσοι είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για τη θνητότητα στο γεροντικό πληθυσμό με πνευμονία της κοινότητας.¹⁷ Η συνύπαρξη νευρολογικής και γαστροεντερικής νόσου μπορεί να ευθύνεται για τον αυξημένο κίνδυνο εισροφήσεως, ένα συχνό μηχανισμό της λοιμώξεως.¹⁸ Υπολογίζεται ότι περίπου 10% των περιπτώσεων της πνευμονίας της κοινότητας οφείλεται σε πνευμονία εξ εισροφήσεως.^23,24
Οπωσδήποτε, ανεξάρτητα του αριθμού των μελετών όσον αφορά την αρχική περιοχή (οίκοι, νοσοκομείο) της θεραπείας της πνευμονία της κοινότητας, ορισμένες μελέτες δεν εμμένουν στις αναφερθείσης συστάσεις. Στο επείγον ιατρείο, ορισμένα των συνηθέστερων λόγων για την εισαγωγή ασθενών χαμηλού κινδύνου πνευμονίας της κοινότητας είναι η παρουσία συνυπαρχούσης νόσου, μη φυσιολογικών εργαστηριακών ευρημάτων, ζωτικά σημεία ή συμπτώματα ή ακτινολογικές ανωμαλίες αποκλείοντες την εξωτερική θεραπεία^. παράκληση για εισαγωγή στο νοσοκομείο από άλλο θεράποντα ιατρό, τον ασθενή ή άλλο μέλος της οικογένειας^. η αίσθηση του ιατρού ότι η περίπτωση της παρούσης πνευμονίας είναι περισσότερο σοβαρή έναντι των ενδείξεων των οδηγιών^. η απέχθεια στον κίνδυνο από τον ιατρό και η προηγούμενη ή προεξοφλούμενη αποτυχία της θεραπείας επί εξωτερικής βάσως. Επίσης, θα πρέπει να εξετάζονται και η ύπαρξη σημαντικών ιατρικών και ψυχοκοινωνικών αντενδείξεων για την εξωτερική θεραπεία. Οι ασθενείς με εμέτους δεν δύνανται να λάβουν αντιβιοτικά από το στόμα. Οι ασθενείς χρήστες ναρκωτικών ουσιών, καταχρήση οινοπνεύματος ή αυτοί με σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές μπορεί να χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο για να είναι πιο εξασφαλισμένοι ως προς την συμμόρφωση της θεραπείας, ανεξαρτήτως της σοβαρότητας της νόσου.^19,25,26
Στο επείγον ιατρείο, αν και οι υψηλού κινδύνου ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας σπάνια θεραπεύονται ως εξωτερικοί ασθενείς, η απόφαση συνήθως βασίζεται στην προτίμηση του ασθενούς ή της οικογενείας, σε αντίθεση με την σύσταση του ιατρού για εισαγωγή, τη συμβολή του θεράποντος ιατρού της οικογενείας, την ταχεία βελτίωση της αρχικής υποξαιμίας του ασθενούς, την αλλαγή της διαγνώσεως για την εισαγωγή ή την επιστροφή του ασθενούς στον οίκο ευγηρίας.^27,28

Σε κάθε ασθενή με πνευμονία είναι απαραίτητη η ακτινογραφία θώρακος σε προσθιοπίσθια κι σε πλάγια λήψη για την εντόπιση της βλάβης και τον καθορισμό της υπάρξεως ή μη πλευριτικού υγρού. Αν και η ακτινογραφία θώρακος σπάνια παρέχει σαφείς ενδείξεις για την αιτιολογία της πνευμονίας, μπορεί να προσφέρει σημαντικές πληροφορίες για το χαρακτήρα και την έκταση της βλάβης και να αποκαλύψει την παρουσία πλευριτικού υγρού, το οποίο σε χρώση κατά Gram και καλλιέργειες μπορεί να αποκαλύψει τον ειδικό αιτιολογικό παράγοντα.⁹ Πάντως, η ακτινογραφία του θώρακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο για την απόφαση εισαγωγής στο νοσοκομείο. Τα ακτινολογικά ευρήματα που επιβάλλουν την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο παρέχονται στον Πίνακα 6. Αναλυτικότερα δε η αξιολόγηση των ακτινολογικών σημείων έχει ως εξής:

Η πλήρης πύκνωση ενός πνευμονικού λοβού υποδηλώνει πνευμονιοκοκκική πνευμονία και όταν η πύκνωση καταλαμβάνει περισσότερους από ένα λοβό η κατάσταση θεωρείται πάρα πολύ σοβαρή και η επιβίωση είναι μικρή. Η παρουσία εκτεταμένης εγκάρσιας σχισμής συνηγορεί για την ύπαρξη έντονου οιδήματος του λοβού, γεγονός που παρατηρείται συνήθως στην πνευμονία από την Klebsiella pneumoniae .²⁹

Η ύπαρξη αποστήματος (-των) υποδεικνύει σταφυλοκοκκική πνευμονία ή πνευμονία από gram-αρνητικά μικρόβια. Ο σχηματισμός πνευματοκηλών, παρατηρούμενος ιδίως σε βρέφη και μεγαλύτερα παιδιά, είναι ενδεικτικός σταφυλοκοκκικής πνευμονίας. Η παρουσία μεγάλης ποσότητας πλευριτικού υγρού είναι συνήθης μεν στη μικροβιακή πνευμονία αλλά σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί και σε πνευμονία από μυκόπλασμα.³⁰

Όταν η ακτινογραφία του θώρακα δείχνει σημεία εκτεταμένης αποφρακτικής νόσου με ταυτόχρονη παρουσία πνευμονικής διηθήσεως, υπάρχει ένδειξη εισαγωγής στο νοσοκομείο, επειδή οι ασθενείς με την εικόνα αυτή έχουν περιορισμένη αναπνευστική εφεδρεία.³¹ Είναι δε προφανές ότι η διόγκωση των πυλών πρέπει να εγείρει την υπόνοια πνευμονίας σε έδαφος βρογχογενούς καρκίνου και να οδηγεί στην εισαγωγή του ασθενούς για εκτίμηση και θεραπεία στο νοσοκομείο.

Διάμεση πνευμονική διήθηση απαντά συνήθως σε ασθενείς με μη μικροβιακή πνευμονία και αν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, η κατάσταση αντιμετωπίζεται στο σπίτι. Στις ιογενείς πνευμονίες οι πνευμονικές διηθήσεις είναι περισσότερο εκτεταμένες από όσο αναμένεται από τα κλινικά ευρήματα.

Στους εξασθενημένους και ηλικιωμένος ασθενείς η παρουσία διηθήσεων στη βάση του πνεύμονα, ιδίως όταν είναι αμφοτερόπλευρη, είναι ενδεικτική πνευμονικής λοιμώξεως από αρνητικά κατά gram ή αναερόβια μικρόβια και επιβάλλει εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Στον Πίνακα 9, αναφέρονται τέλος, όλες οι ενδείξεις εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με πνευμονία της κοινότητας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 371: 1619-1628.
2. Chalmers JD, Pletz MW, Aliberti S (Eds). Community-acquired pneumonia. Published by European Respiratory Society, 2019.
3. Kaysin A, Viera AJ. Community-acquired pneumonia in adults: Diagnosis and management. Am Fam Phys 2016; 94: 698-706.
4. Osterheert JJ, Bonten MJ, Hak et al. The increase in pneumonia-related morbidity and mortality among adults in the Netherlands and possible explanations for it in Dutch. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 1765-1769.
5. Brown PD, Lerner SA. Community-acquired pneumonia. Lancet 1998; 352: 1295-1302.
6. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J (Suppl) 2002; 36: 20s-27s.
7. Mangtani P, Cutts F, Hall AJ. Efficacy of polysaccharide pneumococcal vaccine in adults is more developed countries: the state of the evidence. Lancet Infect Dis 2004; 3: 71-78.
8. Trotter CL, Stuart JM, George R, Miller E. Increasing hospital admission for pneumonia, England. Emerg Infect Dis 2008; 14: 727-733.
9. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl2): 27-72.
10. Dean NC, Jones JP, Aronsky D, et al. Hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia: Variability among physicians emergency department. Ann Emerg Med 2011; 20: 30-36.
11. Liapikon A, Ferrer M, Polverino E, et al. Severe community-acquired pneumonia: Validation of the Infectious Diseases Society of North American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission. Clin Infect Dis 2009; 48: 377-385.
12. Fine MJ, Auble TE, Yelay DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
13. Baehni C, Meier S, Spreiter P, et al. Which patients with lower respiratory tract infections need inpatient treatment> Perceptions on physicians, nurses, patients and relatives. BMC Pulm Med 2010; 1o: 12-18.
14. Seyman G, Barger K, Chou S, et al. Clinical judgment versus Pneumonia Severity Index in making the admission decision. J Emerg Med 2008; 34: 261-268.
15. Ewing S and Welte T. CRB-65 for the assessment of pneumonia severity: Who could ask for more? Thorax 2008; 63: 665-666.
16. Kothe H, Bauer T, Marrie R, et al. Outcome of CAP: Influence of age, residence status and antimicrobial treatment. Eur Respir J 2008; 32: 139-146.
17. Brito V, Niederman MS. How can we improve the management of pneumonia in the elderly? Eur Respir J 2008; 32: 12-14.
18. Halm EA, Atlas SJ, Borowsky LH, et al. Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline: effects of patient, system and physician factors. Arch Intern Med 2000; 160: 98-104.
19. Niederman MS, Brito v. Pneumonia in older patient. Clin Chest Med 2007; 28: 751-771.
20. Mars TK, Gutierrez C, Chan CK. Applying prediction rule to identify low-risk patient with community-acquired pneumonia. Chest 2000; 118: 1339-1343.
21. Arnold FW, Ramirez JA, McDonald LC, et al. Hospitalization for community-acquired pneumonia: the pneumonia severity index vs clinical judgment. Chest 2003; 124: 121-124.
22. Marrie TJ, Durant H, Yates L. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study. Rev Infect Dis 1989; 11: 586-599.
23. Shigemitsu H, Afshar K. Aspiration pneumonia: Undiagnosed and undertreated. Curr Opin Pulm Med 2007; 1: 192-198.
24. Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, et al. The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Results from the pneumonia patient outcomes research team cohort study. Arch Intern Med 1997; 157: 36-44.
25. Labarere J, Stone RA, Scott OD, et al. Factors associated with the hospitalization of low-risk patients with community-acquired pneumonia in a cluster-randomized trial. J Gen Intern Med 2016; 21: 745-752.
26. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, et al.A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. Community-acquired pneumonia trial assessing levofloxacin. JAMA 2000; 283: 749-755.
27. Aujesky D, McCausland JB, Whittle J, et al. Reason why emergency department providers do not rely on the Pneumonia Severity Index to determine the initial site of treatment for patients with pneumonia. Clin Infect Dis 2009; 49: e100-108.
28. Yealy DM, Fine MJ. Community-acquired pneumonia in adults: Assessing severity and determining the appropriate site of care. UpToDate 2019.
29. Diefenthal HC, Tashjian J. The role of plain films, CT, tomography, ultrasound and percutaneous needle aspiration in the diagnosis of inflammatory Lung disease. Sem Resp Infect 1998; 3: 83-105.
30. Kantor HG. The many radiologic faces of pneumococcal pneumonia. Am J Roentgenol 1981; 137: 1213-1220.