Home » Χρήση των Κορτικοστεροειδών στην Θεραπεία των Λοιμώξεων
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

Χρήση των Κορτικοστεροειδών στην Θεραπεία των Λοιμώξεων

, ,

Περίληψη

Ο ρόλος των κορτικοστεροειδών στην θεραπεία των λοιμώξεων στον άνθρωπο εξακολουθεί να είναι υπό συζήτηση καθόσον μερικοί συνιστούν την αποφυγή χρήσεως από τον φόβο της καταστολής της ανοσολογικής απαντήσεις. Παρά ταύτα, η ωφέλιμη επίδρασή των σε ορισμένες λοιμώξεις είναι κατοχυρωμένη. Στην παρούσα ανασκόπηση επιχειρείται η προσέγγιση των σύγχρονων ενδείξεων για την χρήση των κορτικοστεροειδών σε ειδικές λοιμώξεις και αναφέρονται οι ανάλογες συστάσεις.

Use of Corticosteroids in the Treatment of Infectious Diseases

George N. Karachalios, Chris Nodaras, Mary Chysanthopoulou

Department of Pathology, Part B, General Hospital of Elefsina «Thriassio», Athens

Abstract

The role of corticosteroids in the management of infectious diseases in man remains controversial for fear of compromising the immune system. However, the outcome benefit in many infectious diseases was fortify. We therefore performed a systematic review of the literature to identify the current strength of evidence for the use of corticosteroids in specific infections and to make appropriate recommendations.

Εισαγωγή

Το 1949 ο Hench και συν.1 περιέγραψαν την ευεργετική επίδραση της θεραπείας με κορτιζόνη σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Έκτοτε τα κορτικοστεροειδή έχουν καταστεί από τα πλέον χρησιμοποιούμενα φάρμακα παγκοσμίως. Το επίπεδο των λοιμώξεων δεν διέφυγε της επιδράσεώς των, η δε ιδέα της χρήσης τους αποδίδεται στο ότι τα κορτικοστεροειδή μπορεί να καταστείλουν μέρος των συμπτωμάτων της φλεγμονής η οποία προκαλείται από την λοίμωξη. Αν και βασικώς η φλεγμονή αποτελεί χρήσιμο στοιχείο στον περιορισμό των εισβαλόντων παθογόνων, η περίσσεια τούτων μπορεί να είναι επιζήμια για τον ξενιστή2. Έτσι, η θεραπεία με κορτικοστεροειδή βοηθά στην τροποποίηση της φλεγμονώδους αντιδράσεως.

Από μακρόν χρόνο είναι γνωστό ότι οι λοιμώξεις διατρέχουν βαρύτερα σε ασθενείς που έπασχαν από το σύνδρομο Cushing3. Επίσης, είναι γνωστό ότι κατά κανόνα κατά την πρώιμη φάση των περισσοτέρων λοιμώξεων υπάρχει υπερέκκριση του φλοιού των επινεφριδίων 2,3. Όταν δε παρατηρήθηκε ότι τα κορτικοστεροειδή ελαττώνουν τον πυρετό και βελτιώνουν το υποκειμενικό αίσθημα του καλώς έχειν στους περισσοτέρους ασθενείς με λοιμώδη νοσήματα, άρχισε να μελετάται ευρέως η ευεργετική (και η επιβλαβής) επίδρασή τους στις λοιμώξεις.

Κορτικοστεροειδή και Άμυνα του Οργανισμού

Από διάφορες μελέτες προέκυψε ότι τα κορτικοστεροειδή τροποποιούν τους αμυντικούς μηχανισμούς του ξενιστού μέσω διαφόρων μηχανισμών και ορισμένες μορφές των αμυντικών μηχανισμών μεταβάλλονται σε σημαντικό βαθμό. Τονίζεται ότι, οι συνδυασμένες αυτές μεταβολές είναι χαρακτηριστικές.

Κορτικοστεροειδή και Κινητική Λειτουργία των Κοκκιοκυττάρων Λευκών Αιμοσφαιρίων: Τα κορτικοστεροειδή καταστέλλουν την φλεγμονή και μεταβάλλουν την κινητική συμπεριφορά και λειτουργία των κοκκιοκυττάρων λευκών αιμοσφαιρίων μέσω διαφόρων μηχανισμών.

  1. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών προκαλεί λευκοκυττάρωση πολυμορφοπυρηνικού τύπου. Η ενδοφλέβια χο­ρήγηση 200 mg υδροκορτιζόνης ή 40 mg πρεδνιζόνης από το στόμα αυξάνει τον αριθμό των πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων σε αριθμό περίπου 4.000 (κ.κ.χμ.). Η μεγίστη αύξηση του αριθμού αυτών παρατηρείται εντός 4-6 ωρών4. Η αύξηση αυτή είναι δυνατόν να αποδοθεί σε τρεις μηχανισμούς: Πρώτον, επιτάχυνση του ρυθμού απελευθέρωσης από το μυελό των οστών των ώριμων μορφών των πολυμορφοπυ­ρήνων, δεύτερον στην αύξηση του χρόνου ημισείας ζωής και τρίτον, στην ελάττωση της εξό­δου από το αίμα στη φλεγμαίνουσα περιοχή5.
  2. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών καταστέλλει τη συσσώρευση των λευκών αιμοσφαιρίων στη φλεγμαίνουσα περιοχή. Τούτο έχει διαπιστωθεί με τη χρήση διάφορων μεθόδων6. Τόσο η δόση όσο και το χρονικό μεσοδιάστημα των δόσεων έκαστου κορτικοστεροειδούς έχουν κατασταλτική επίδραση στην απάντηση. Η αναστολή των πολυμορφοπυρήνων στη φλεγμονώδη περιοχή είναι κύριο στήριγμα της αντιφλεγμονώδους δράσης των κορτικοστεροειδών.
  3. Τα κορτικοστεροειδή καταστέλλουν τη φαγοκυττάρωση και τη βακτηριοκτόνο δραστηριότητα των πολυ­μορφοπυρήνων. Οπωσδήποτε, όμως, οι δόσεις που χρησιμοποιούνται στις in vitro μελέτες σπανίως χρησιμοποιούν τον άνθρωπο. Πράγματι, η συγκέντρωση της χρησιμοποιούμε­νης υδροκορτιζόνης σε διάφορες μελέτες στις οποίες αναφέρεται μειωμένη φαγοκυτταρική λειτουργία είναι περίπου 100 φορές μεγαλύ­τερη της μέγιστης παρατηρούμενης συγκέ­ντρωσης στον ορό ανθρώπου μετά ενδοφλέβια χορήγηση 500 mg υδροκορτιζόνης. Τα πολυμορ­φοπύρηνα ουδετερόφιλα των ασθενών υπό συ­νήθεις θεραπευτικές δόσεις κορτικοστεροειδών δεικνύουν ελατ­τωμένη ικανότητα μείωσης της αντίδρασης του κυανού του νιτροτετραζονίου, λειτουργική μεί­ωση η οποία υπενθυμίζει, σε κάποιο βαθμό, την παρατηρούμενη σε χρόνια κοκκιωματώδη νόσο4.
  4. Η αντιφλεγμονώδης δραστικότητα των κορτικοστεροειδών μπορεί να εξηγηθεί με βάση τις ανασταλτικές επιδράσεις επί του κυτταρικού μεταβολισμού και σπανιότερα σαν συνέπεια της άμεσης αλληλεπίδρασης με τις μεμβράνες των λυσοσω­μάτων5.
  5. Τα κορτικοστεροειδή ελαττώνουν την παραγωγή in vitro πυ­ρετογόνων ουσιών από τα λευκοκύτταρα.

Κορτικοστεροειδή και Κατανομή των Μονοπύρηνων Κυττάρων

Όσον αφορά την επίδραση των κορτικοστεροειδών επί των κυκλοφορούντων λεμφοκυττάρων στον άνθρω­πο, υπάρχει χαρακτηριστική σύγχυση και τούτο εν μέρει οφείλεται στο γεγονός ότι οι παρατη­ρούμενες διαφορές των επιδράσεων των κορτικοστεροειδών στα λεμφοκύτταρα των πειραματόζωων δεν φαίνεται να ισχύουν στον άνθρωπο4. Διάφο­ρες μελέτες σε πειραματόζωα υποδεικνύουν ό­τι η ανακατανομή των λεμφοκυττάρων έξω από την κυκλοφορία μπορεί να ευθύνεται για την προκαλούμενη από τα κορτικοστεροειδή λεμφοπενία, γεγονός που έχει σαν αποτέλεσμα τη συσσώρευση τού­των σε άλλες περιοχές του σώματος, όπως ο μυελός των οστών4. Επιπλέον, έχει περι­γράφει διαλείπουσα μονοκυτταροπενία με κινη­τική παρόμοια εκείνης των λεμφοκυττάρων με­τά χορήγηση κορτικοστεροειδών. Ωσαύτως, ορισμένες λειτουρ­γίες των λεμφοκυττάρων επηρεάζονται από τα κορτικοστεροειδή, άμεσα ή έμμεσα. Πράγματι, ο αριθμός των Τ και Β λεμφοκυττάρων εντός της ενδοαγγειακής δεξαμενής ελαττώνεται σημαντικά λόγω ανακατανομής τους στους λυμφατικούς ιστούς. Παρομοίως, η χορήγηση κορτικοστεροειδών προκαλεί ελάττωση του ρυθμού εξόδου στην κυκλοφορία των μονο­κυττάρων και ηωσινοφίλων.

Κορτικοστεροειδή και Λειτουργία των Μονοπύρηνων Κυττάρων

Υπάρχει σημαντικός αριθμός επιχειρημάτων με τα οποία επιδιώκεται να εξηγηθεί η κατα­στολή των ανοσολογικών φαινομένων από τα κορτικοστεροειδή και αυτά βασίζονται σε in vitro μελέτες της ε­πίδρασης των κορτικοστεροειδών σε απομονωθέντα μονοπύρη­να κύτταρα, όπως τα μακροφάγα και τα λεμφοκύτταρα. Ορισμένες μάλιστα επιδράσεις των κορτικοστεροειδών επί των μονοκυττάρων, μακροφάγων και λεμφοκυττάρων είναι γενικώς αποδεκτές.

  1. Τα ΚΣ προκαλούν οξεία περιφερική μονοκυτ­ταροπενία, ως αποτέλεσμα διπλής επίδρασης, δηλαδή της επιβράδυνσης της απελευθέρωσης από το μυελό των οστών των πρόδρομων μορ­φών και της απομάκρυνσης των ώριμων μονο­κυττάρων από την περιφερική κυκλοφορία5.
  2. Αν και υπάρχουν αλληλοσυγκρουόμενες από­ψεις όσον αφορά την ικανότητα των κορτικοστεροειδών να κα­ταστέλλουν τη φαγοκυττάρωση των περιφερι­κών μονοκυττάρων και μακροφάγων in vitro, εί­ναι καλώς γνωστό ότι τα κορτικοστεροειδή μπλοκάρουν την κάθαρση του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος των οψωνικών και μη οψωνικών αντιδράσεων in vivo7.
  3. Τα κορτικοστεροειδή καταστέλλουν τη μικροβιακή και μυκητιασιακή δραστικότητα των φυσιολογικών μα­κροφάγων in vitro 7.
  4. Τέλος, τα κορτικοστεροειδή αναστέλλουν την παραγωγή των περισσότερων κυτοκινών που παράγονται από τα λεμφοκύτταρα και τα μονοπύρηνα φα­γοκύτταρα7, ενώ μπλοκάρουν και τις επι­δράσεις των κυτοκινών επί ορισμένων κυττάρων – στόχων 10,11 (Σχήμα 1).

Χρήση των Κορτικοστεροειδών στη Θεραπεία των Λοιμώξεων

Κατά την χρήση των κορτικοστεροειδών τυγχάνουν εφαρμογής τρείς βασικές αρχές και οι οποίες είναι:

  1. Πρώτον, τα κορτικοστεροειδή δεν έχουν θέση στη θεραπεία των μικροβιακών λοιμώξεων χωρίς ταυτόχρονη χορήγηση των καταλλήλων αντιβιοτικών.
  2. Δεύτερον, τα κορτικοστεροειδή προκαλούν μικρή βλάβη όταν χορηγούνται για βραχύ χρονικό διάστημα (μικρότερο των 5-7 ημερών), έστω και με πάρα πολύ μεγάλες δόσεις, με παράλληλη χορήγηση του κατάλληλου αντιβιοτικού.
  3. Η ευεργετική επίδραση των κορτικοστεροειδών πρέπει να αναμένεται μόνον σε πολύ εκλεκτικές περιπτώσεις.

Σήψη και Σηπτικό Shock

Η σήψη είναι κλινικό σύνδρομο οριζόμενο από την παρουσία του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους αντιδράσεως (SIRS) στην περίπτωση της λοιμώξεως. Το SIRS ορίζεται από την παρουσία τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα: πυρετός ή υποθερμία. λευκοκυττάρωση, λευκοπενία ή παρουσία ραβδοπύρηνων. καρδιακή συχνότητα >90 σφυγμών/λεπτό ή ταχύπνοια ή υποκαπνία.

Όταν υπάρχει οξεία οργανική δυσλειτουργία, όπως οξεία νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχή της διανοητικής καταστάσεως ή οξεία πνευμονική βλάβη (υποξαιμία), η σήψη ταξινομείται ως σοβαρή.

Το σηπτικό shock είναι κατάσταση σήψεως συνοδευόμενη με κυκλοφοριακή καταπληξία χαρακτηριζόμενη από παρατεταμένη αρτηριακή υπόταση (οριζόμενη ως συστολική αρτηριακή πίεση <90mmHg, μέση αρτηριακή πίεση <60mmHg ή ελάττωση στην συστολική αρτηριακή πίεση >40 mmHg από την βασική) παρά τις προσπάθειες ανανήψεως με υγρά.

Η αρχική αντιμετώπιση του ασθενούς με σήψη/σηπτικό shock στοχεύει στην άμεση θεραπεία η οποία συνίσταται στην πρώϊμη χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, χορήγηση κρυσταλλοειδούς κολλοειδούς υγρού και χρήση αγγειοσυσπαστικών ουσιών υποστηρικτικών για την βελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων και διατηρήσως της μέσης πιέσεως >65mmHg. Οι ασθενείς με οξεία πνευμονική βλάβη μπορεί επίσης να χρειάζονται άμεση αναπνευστική υποστήριξη11.

Ο ρόλος των κορτικοστεροειδών στην σήψη/σηπτικό shock είναι αμφιλεγόμενος. Η ακεραιότητα του άξονα υποθάλαμος – υπόφυση – επινεφρίδια (HPA) είναι ο κύριος παράγοντας της αντιδράσεως του ξενιστού για το stress. Κατά την διάρκεια της σήψεως ο HPA άξονας είναι ενεργοποιημένος και η ACTH (φλοιοεπινεφροδιοτρόπος ορμόνη) απελευθερώνεται από την υπόφυση αυξάνοντας την δραστηριότητα των επινεφριδίων με αποτέλεσμα το υψηλό επίπεδο κορτιζόλης στο πλάσμα. Αυτή η κατάσταση της συνεχούς επινεφριδιακής εκκριτικής δραστηριότητας προκαλεί τη σχετική επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Λαμβάνοντας υπόψιν το πολυσύνθετο της στρεσσογόνου αντιδράσεως, το επίπεδο της κορτιζόλης που είναι παρόν στον οργανισμό είναι συχνά ανεπαρκές για τις απαντώμενες απαιτήσεις της φλεγμονώδους αντιδράσεως και αυτά έχουν ως αποτέλεσμα τα επίπεδα της κορτιζόλης να είναι υψηλά, φυσιολογικά ή χαμηλά. Η κατάσταση αυτή είναι επίσης γνωστή ως κριτική νόσος – σχετιζόμενη με κορτικοστεροειδική ανεπάρκεια. Οι επιδράσεις αυτής της καταστάσεως περιλαμβάνουν διαταραχή της συστηματικής φλεγμονώδους αντιδράσεως και διαταραχή της καρδιαγγειακής λειτουργίας. Η κορτιζόλη διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στον έλεγχο του αγγειακού τόνου καθώς αυξάνει την ευαισθησία στους αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες. Υπάρχει επίσης αριθμός νευροπεπτιδίων τα οποία είναι σημαντικά επί ακεραιότητας του HPA. Το πλέον γνωστό είναι η βαζοπρεσσίνη, η οποία έχει βρεθεί ότι αυξάνει την ενδογενή επινεφριδιακή έκκριση. Δύο άλλα νευροπεπτίδια, η απελίνη και η co-πεπτίνη δρουν επί του προ-βαζοπρεσσίνης μορίου. Αυτές ελαττώνουν την παραγωγή βαζοπρεσσίνης και ως εκ τούτου συμβάλλουν στην απάντηση του ξενιστού στο stress και μπορεί να είναι αιτία για μεταβλητό επίπεδο κορτιζόλης πλάσματος12-15.

Η διαταραχή του HPA προκαλεί την δημιουργία ενός διφασικού προτύπου κατά την διάρκεια κριτικής νόσου απεμπλέκοντας την ACTH και την κορτιζόλη που μπορεί να ευθύνονται για την εναλλακτική οδό μη μεσολαβουμένη από την ACTH. Η κορτιζόλη ενεργοποιεί τον σύμπλοκο υποδοχέα επί του κυτταρικού επιπέδου ορισμένων διαφορετικών γονών και αναστέλλει την σύνθεση των μεσολαβητών της φλεγμονής, όπως είναι οι κυτοκίνες, IL, TNF-a και NF-kB. Στις κριτικές νόσους αυτοί οι οδοί είναι ελαττωμένοι. Ορισμένοι προταθέντες μηχανισμοί περιλαμβάνουν ελαττωμένη παραγωγή σε όλα τα επίπεδα του HPA άξονος, δυσλειτουργία των γλυκοκορτικοειδών υποδοχέων και δομική βλάβη των επινεφριδίων από αιμορραγία ή έμφρακτο. Ανεπάρκεια της κλινικής βελτίωσης στην σήψη έχει συνδυαστεί με ανεπάρκεια της ενεργοποιήσεως των συμπλόκων υποδοχέων των στεροειδών που ελαττώνουν την ρύθμιση της μεταγραφής των φλεγμονωδών κυτοκινών. Η συστηματική φλεγμονή προκαλεί αντίσταση στα κορτικοστεροειδή ή ιστική αντίσταση, παρά τα επαρκή κυτταροπλασμικά επίπεδα και επίπεδα του ορού κορτιζόλης16-18.

Η σχετική επινεφριδιακή ανεπάρκεια ορίζεται όταν έχουμε βασικό επίπεδο κορτιζόλης < 20 mcg/dl. Αν και τα βασικά επίπεδα της κορτιζόλης σε ασθενείς με σοβαρή σήψη μπορεί να είναι υψηλά, η χρήση της αυξημένης μεταβολής στο επίπεδο της κορτιζόλης < 9mcg/dl μπορεί να είναι περισσότερο χρήσιμη στην εκτίμηση των βασικών μετρήσεων. Η δοκιμασία διεγέρσεως με κορτικοτροπίνη γίνεται για την εκτίμηση της σχετικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας δια της χορηγήσεως 250 mcg της κορτικοτρόπου ορμόνης και λαμβάνεται το βασικό επίπεδο της κορτιζόλης πλάσματος. Δείγματα λαμβάνονται 30 και 60 λεπτά μετά την χορήγηση της δόσεως για την μέτρηση των επιπέδων κορτιζόλης πλάσματος. Για την εκτίμηση της σχετικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας χρησιμοποιείται ένα 3-επιπέδων Προγνωστικό Σύστημα Ταξινομήσεως:

  1. Καλό: Συγκεντρώσεις κορτιζόλης προ της δοκιμασίας κορτικοτροπίνης <34mcg/dl και απάντηση στην δοκιμασία κορτικοτροπίνης > 9mcg/dl.
  2. Διάμεσο:Συγκεντρώσεις κορτιζόλης προ της δοκιμασίας κορτικοτροπίνης <34mcg/dl και απάντηση στην δοκιμασία κορτικοτροπίνης < 9mcg/dl ή συγκεντρώσεις κορτιζόλης προ της δοκιμασίας κορτικοτροπίνης >34mcg/dl και απάντηση στην δοκιμασία κορτικοτροπίνης > 9mcg/dl.
  3. Πτωχή: Συγκεντρώσεις κορτιζόλης προ της δοκιμασίας κορτικοτροπίνης >34mcg/dl και απάντηση στην δοκιμασία κορτικοτροπίνης < 9mcg/dl.

Τα κορτικοστεροειδή έχουν χρησιμοποιηθεί από μακρόν χρονικό διάστημα για τις αντιφλεγμονώδεις ιδιότητές τους. Από το 1950 μέχρι το 1980, χρησιμοποιήθηκαν υψηλές δόσεις στεροειδών (μεθυλπρεδνιζολόνη 30mg/kg και δεξαμεθαζόνη 3 mg/kg μέχρι 6 mg/kg σε διαιρεμένες δόσεις) σε ασθενείς με σήψη και είχαν ευεργετική έκβαση. Αν και ορισμένες από αυτές τις μελέτες έδειξαν καλά υποσχόμενα αποτελέσματα, η διάρκεια και δόση των κορτικοστεροειδών στην διάρκεια και θεραπεία της σήψεως και σηπτικού shock παρέμεινε αμφιλεγόμενη21

Στις αρχές του 1990 υπήρξε ανανέωση του ενδιαφέροντος όσον αφορά την μελέτη των επιδράσεων της παρατεταμένης πορείας χαμηλής δόσεως κορτιζόλης, την συχνότητα της σχετικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας και παραγόντων συνοδευομένων με θνητότητα. Υπήρξε επίσης ειδικό ενδιαφέρον στην εκτίμηση των επιπέδων κορτιζόλης και απαντήσεως της κορτιζόλης στην δοκιμασία κορτικοτροπίνης. Δύο μελέτες από τον Ananne και συν. επιχείρησαν να δώσουν απάντηση σε αυτά τα ερωτήματα. Η πρώτη μελέτη βασίστηκε στην προγνωστική αξία των επιπέδων κορτιζόλης μετά βραχεία δοκιμασία διεγέρσεως με κορτικοτροπίνη σε ασθενείς με σηπτικό shock. Τα αποτελέσματα της μελέτης βασίστηκαν στο 3-Επίπεδο Προγνωστικό Σύστημα Ταξινομήσεως- ο συνδυασμός των βασικών επιπέδων κορτιζόλης (< ή >34mcg/dl) και η υψηλότερη τιμή της απαντήσεως της κορτιζόλης στην κορτικοτροπίνη (< ή > 9mcg/dl) είχαν ως αποτέλεσμα τον καθορισμό τριών διαφορετικών προτύπων του ΗΡΑ άξονος ενεργοποιήσεως του σηπτικού shock. Αυτά τα πρότυπα συνοδεύονταν από τρείς διαφορετικές εκβάσεις:

  1. 30% των ασθενών είχαν επαρκή ενεργοποίηση του ΗΡΑ άξονος με βασικό επίπεδο κορτιζόλης <34 και απάντηση κορτιζόλης >9. Χαμηλότερος κίνδυνος θανάτου και μέση χρονική επιβίωση >28 ημέρες.
  2. 20% των ασθενών είχαν βασικό επίπεδο κορτιζόλης >34 με κρυφή επινεφριδιακή ανεπάρκεια (απάντηση κορτιζόλης < 9). Υψηλότερος κίνδυνος θανάτου και μέση χρονική επιβίωση 5 ημέρες.
  3. 50% των ασθενών είχαν βασικό επίπεδο κορτιζόλης <34 και απάντηση κορτιζόλης < 9. Ενδιάμεσος κίνδυνος θανάτου και μέση επιβίωση 12 ημέρες.

Η μελέτη αυτή συμπέρανε ότι κατά την εμφάνιση του σηπτικού shock το βασικό επίπεδο της κορτιζόλης του πλάσματος και η απάντηση της κορτιζόλης στην δοκιμασία κορτικοτροπίνης ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες επί της 28 ημερών θνητότητας21.

Η δεύτερη μελέτη προγραμματίστηκε με την χρήση 7 ημερών θεραπείας με χαμηλή δόση υδροκορτιζόνης και φλουροκορτιζόνης. Η μελέτη ήταν διπλή, τυφλή, placebo ελεγχόμενη και οι ασθενείς της μελέτης διαιρέθηκαν στους ˝ανταποκρινόμενους˝ και ˝μη ανταποκρινόμενους˝, με βάση στην απάντηση κορτιζόλης στην δοκιμασία διεγέρσεως με κορτικοτροπίνη. Στην ˝μη ανταποκρινόμενη˝ ομάδα, τα κορτικοστεροειδή ελάττωσαν τον κίνδυνο της θνητότητας κατά 16% (63% θνητότητα στην placebo ομάδα 53% θνητότητα στην ομάδα κορτικοστεροειδών, P=0.02). Τα κορτικοστεροειδή ελάττωσαν σημαντικώς την θνητότητα στην ΜΕΘ (70% έναντι 58%), νοσοκομειακή θνητότητα (72% έναντι 61%) και θνητότητα ενός έτους (77% έναντι 68%) συγκριτικά με placebo. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στην θνητότητα μεταξύ κορτικοστεροειδών και placebo στην ομάδα που ˝απάντησε˝22.

Σε μια άλλη πολυκεντρική, διπλή-τυφλή μελέτη, η μελέτη τυχαιοποιήθηκε σε ασθενείς για να λάβουν υδροκορτιζόνη ή placebo εντός  2ωρών από της εμφανίσεως του σηπτικού shock. Η μελέτη CIRCUS βρήκε ότι η θεραπεία με υδροκορτιζόνη δεν ελάττωσε την θνητότητα ή τον χρόνο υποστροφής του shock. Επιπλέον, η θεραπεία με υδροκορτιζόνη συνοδευόταν με αυξημένη συχνότητα υπερλοιμώξεων, περιλαμβανομένων νέων επεισοδίων σήψεως ή σηπτικού shock. Επίσης αναφέρθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως υπεργλυκαιμία και υπερνατριαιμία. Η διαφορά στον σχεδιασμό της μελέτης μπορεί να εξηγήσει την διάσταση των αποτελεσμάτων μεταξύ των δύο μελετών23.

Σε μια δημοσιευθείσα ανασκόπηση επί των κινδύνων και ωφελημάτων της κορτικοστεροειδικής θεραπείας, η θεραπεία με χαμηλή δόση κορτικοστεροειδούς (>5 ημέρες) ήταν ευνοϊκή: Αυτή επίσης έδειξε ελάττωση της 28 ημερών θνητότητας και συνολική ελάττωση της νοσοκομειακής θνητότητας. Το διάστημα παραμονής για ασθενείς της ΜΕΘ ήταν βραχύτερο παρότι δεν υπήρξε διαφορά στην παραμονή στο νοσοκομείο. Αυτοί οι ασθενείς, επίσης, βρέθηκε ότι δεν είχαν ένδειξη αυξημένης γαστρεντερικής αιμορραγίας, υπερλοιμώξεων ή νευρομυϊκής αδυναμίας, ενώ δεν διαπιστώθηκε αύξηση της συχνότητας της υπεργλυκαιμίας και υπερνατριαιμίας12.

Σε μια άλλη μελέτη διαρκείας 3 ημερών έναντι 7 ημερών με χαμηλή δόση υδροκορτιζόνης σε ασθενείς με σηπτικό shock και σχετική επινεφριδιακή ανεπάρκεια δεν βρέθηκε διαφορά στην θνητότητα μεταξύ των δύο ομάδων με 28 ημερών θνητότητα που ήταν ο πρωταρχικός σκοπός.

Το 2012 δόθηκαν στην δημοσιότητα οι οδηγίες του Surviving Sepsis Campaign για την αντιμετώπιση της σοβαρής σήψεως και σηπτικού shock. Οι συστάσεις όσον αφορά για την χρήση των κορτικοστεροειδών στην σοβαρά σήψη και σηπτικό shock είναι οι κατωτέρω αναφερόμενες11:

  1. Εξετάζεται η ενδοφλεβίος χορήγηση υδροκορτιζόνης για ενήλικους με σηπτικό shock όταν οι υποτασικές ανταποκρίσεις είναι πτωχές στην επαρκή χορήγηση υγρών ανανήψεως και αγγειοσυσπαστικών.
  2. Δεν συνιστάται η δοκιμασία κορτικοτροπίνης για την διαπίστωση ενηλίκων με σηπτικό shock που έχουν λάβει υδροκορτιζόνη. 
  3. Φλουδροκορτιζόνη χρησιμοποιείται εάν δεν είναι διαθέσιμη υδροκορτιζόνη.
  4. Δεξαμεθαζόνη δεν χρησιμοποιείται.
  5. Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή.
  6. Η δόση της υδροκορτιζόνης είναι <300mg/ημερησίως.
  7. Δεν χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή για την θεραπεία της σήψεως επί απουσίας shock εκτός αν δικαιολογείται από ενδοκρινολογικό ιστορικό ή ιστορικό θεραπείας με κορτικοστεροειδή.
  8. Δεν χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως υδροκορτιζόνη για την θεραπεία ενηλίκων ασθενών με σηπτικό shock εάν η επαρκής αποκατάσταση με υγρά και η αγγειοσυσπαστική θεραπεία είναι ικανή να αποκαταστήσει την αιμοδυναμική σταθερότητα. Στην περίπτωση που δεν είναι αυτό κατορθωτό συνιστάται η ενδοφλέβιος υδροκορτιζόνη σε δόση 200mg ημερησίως. 

Στο ερώτημα ποιό κορτικοστεροειδές θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί και σε ποια δόση, η απάντηση είναι: Οι πρόσφατες οδηγίες συνιστούν την ενδοφλέβιο υδροκορτιζόνη σε δόση 200mg ημερησίως μέχρι 300mg ημερησίως, χορηγούμενη σε 50mg κάθε έξι ώρες ή 100mg κάθε 8 ώρες για τουλάχιστον επτά ημέρες. Εναλλακτικώς, η ενδοφλέβιος υδροκορτιζόνη μπορεί να χορηγηθεί ως bolus των 100mg ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση των 10mg/ώρα (240mg ημερησίως). Η υδροκορτιζόνη σε αυτή την δόση έχει ενδογενή μεταλλοκορτικοειδή δραστηριότητα, αποτρέπουσα την ανάγκη για προσθήκη φλουδροκορτιζόνης. Η φλουδροκορτιζόνη μπορεί αλλιώς να προστεθεί σε 50mcg ημερησίως, εάν χρησιμοποιείται κορτικοστεροειδές χωρίς σημαντική μεταλλοκορτικοειδή δραστηριότητα. Οι ασθενείς με σηπτικό shock δεν θα πρέπει να θεραπεύονται με δεξαμεθαζόνη γιατί προκαλείται άμεση και παρατεταμένη καταστολή του HPA άξονος 22-28.

2. Πνευμονία της Κοινότητας

Η πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ) είναι συχνή και σοβαρά λοιμώδης νόσος συνοδευόμενη με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Αυτή είναι η έκτη κύρια αιτία θανάτου και η πλέον συχνή λοιμώδης αιτία θανάτου παγκοσμίως28. Η θνητότητα από την πνευμονία δεν έχει ουσιωδώς μεταβληθεί κατά τις προηγούμενες δεκαετίες παρά την χρήση ισχυρών αντιμικροβιακών παραγόντων. Οι στρατηγικές που στοχεύουν στην τροποποίηση της ανοσολογικής απαντήσεως φαίνεται ότι είναι δυνατές και υπόσχονται εναλλακτικές προσεγγίσεις προς τα αντιμικροβιακά για ασθενείς με πνευμονία. Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή ως συμπληρωματική θεραπεία στην πνευμονία είναι υποσχόμενη αλλά αμφιλεγόμενη. Η πιθανή χρήση των κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με πνευμονία έχει καταστεί εξαιρετικώς επίκαιρη. Πράγματι, τον τελευταίο χρόνο (2015) δημοσιεύτηκαν δυο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες29, 30, τρείς μετα-αναλύσεις31-34 και σημαντικός αριθμός άρθρων συντάξεως και σχολίων. Ενώ οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες μπορεί να περιγραφούν ως ήπια θετικές επι το καλύτερο και ιδιαιτέρως η μελέτη του Siemieniuk και συνεργατών του32, είναι κατά πολύ περισσότερο εμφανής όσον αφορά την υποστήριξη της θεραπείας με κορτικοστεροειδή.

Η πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ), όπως αναφέρθηκε, αποτελεί ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας. Ατυχώς όμως, μεγάλη αναλογία της θνητότητας στην ΠΚ είναι πιθανώς μη προβλέψιμη καθ’ όσον αυτή παρατηρείται σε υπερήλικες ασθενείς με πολλαπλές συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις που περιορίζουν σημαντικά την αποτελεσματικότητα της παρεχόμενης φροντίδας (π.χ. ούτε για αναζωογόνηση, ούτε για μονάδα εντατικής θεραπείας κτλ.). Εξακολουθεί να υπάρχει ένας σημαντικός αριθμός ασθενών που αποθνήσκουν παρ’ όλες τις προσπάθειες για την θεραπεία και αυτοί εξακολουθούν να είναι η κυρία πηγή απογοητεύσεως και θυμού των κλινικών ιατρών και των οικογενειών αυτών που απέθαναν. Η χορήγηση των κορτικοστεροειδών ως ανοσοδιεγερτικού παράγοντα μπορεί πιθανώς να βελτιώσει τις κλινικές εκβάσεις σε ασθενείς με πνευμονία. Η πιθανή ευεργετική επίδραση των κορτικοστεροειδών βασίζεται στην ικανότητα των στεροειδών να μετριάζουν την εκσεσημασμένη φλεγμονώδη αντίδραση που μπορεί να προκαλέσει βλάβη στους πνεύμονες και άλλα όργανα και συνδυάζεται με πτωχή πρόγνωση35.

Κατά τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευθεί διάφορες μελέτες που αφορούν στην εκτίμηση της χρήσεως των κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με πνευμονία, μολονότι αυτές οι μελέτες παρουσίασαν αντιφατικά αποτελέσματα. Σε μια Ισπανική μελέτη σε ασθενείς με σοβαρά πνευμονία που έλαβαν κορτικοστεροειδή είχαν σημαντικώς χαμηλοτέρα των 30 ημερών θνητότητα έναντι των ασθενών χωρίς κορτικοστεροειδή36. Αντιθέτως, σε μια μικρότερη αναδρομική μελέτη που έγινε σε 2 μονάδες ΜΕΘ, τα στεροειδή δεν συνοδεύτηκαν με ελάττωση την θνητότητας37. Σε μια Ιαπωνική μελέτη που περιελάβανε 6.025ασθενείς με ΠΚ που είχαν μηχανικό αερισμό με ή χωρίς shock, δεν βρήκαν οφέλη όσον αφορά την θνητότητα σε ασθενείς χωρίς shock, αλλά διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση χαμηλής δόσεως κορτικοστεροειδούς είχε ως αποτέλεσμα την σημαντική ελάττωση της 28 ημερών θνητότητας σε ασθενείς με shock που ήταν επιπλοκή της ΠΚ38. Τα υπάρχοντα δεδομένα για να υποστηρίξουν την χρήση των κορτικοστεροειδών στην κλινική πράξη ασθενών με ΠΚ αναφέρονται στην συνέχεια. Ο Monton και συνεργάτες39 σε μια μικρή πιλοτική μελέτη ασθενών με πνευμονία που χρειάστηκαν μηχανικό αερισμό βρήκαν ότι υπήρχε ανοσοκατασταλτική επίδραση από την χρήση των κορτικοστεροειδών. Ο Garcia-Vidal και συνεργάτες36 σε μια αναδρομική μελέτη με 308 νοσοκομειακούς ασθενείς με σοβαρά ΠΚ βρήκαν ότι η χορήγηση κορτικοστεροειδών συνοδευόταν με χαμηλότερη θνητότητα συγκριτικά με του ασθενείς χωρίς κορτικοστεροειδή. Διάφορες τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δείξει αμφιλεγόμενα αποτελέσματα σε διαφορετικούς πληθυσμούς με πνευμονία. Ο Cofalonier και συνεργάτες40 εκτίμησαν την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της συνεχούς εγχύσεως υδροκορτιζόνης σε 45 ασθενείς με ΠΚ που χρειάστηκαν εισαγωγή στην ΜΕΘ. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι ασθενείς με πνευμονία θεραπευθέντες με κορτικοστεροειδή είχαν φυσιολογική ελάττωση και σημαντική βελτίωση στους κυρίους κλινικούς τελικούς στόχους, όπως η ακτινογραφία θώρακος, οργανική δυσλειτουργία, ανάγκες σε οξυγόνο και παραμονή στην ΜΕΘ. Πάντως, ο μικρός αριθμός των ασθενών και οι διαφορές μεταξύ των ομάδων κατά την εισαγωγή περιορίζουν την γενίκευση των αποτελεσμάτων. Ο Snijders και συνεργάτες41 δεν βρήκαν διαφορές στην 30 ημερών θνητότητα, στον χρόνο για κλινική σταθεροποίηση και στην διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο μεταξύ νοσοκομειακών ασθενών με ΠΚ (213 ασθενείς) που έλαβαν κορτικοστεροειδή συγκριτικά σε ασθενείς με placebo. Εντούτοις, καθυστερημένη κλινική αποτυχία παρατηρήθηκε πλέον συχνά στην ομάδα με κορτικοστεροειδή. Ο Meijris και συνεργάτες41 εκτίμησαν την κλινική αποτελεσματικότητα των κορτικοστεροειδών που χορηγήθηκαν τις πρώτες 4 ημέρες της εισαγωγής έναντι placebo σε 304 ασθενείς με πνευμονία. Αυτοί δεν βρήκαν διαφορές στις κλινικές εκβάσεις περιλαμβανόμενων της ενδονοσοκομειακής θνητότητας, εισαγωγή στην ΜΕΘ και σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Πάντως, ασθενείς θεραπευθέντες με κορτικοστεροειδή είχαν βραχύτερο διάστημα παραμονής στο νοσοκομείο. Ο Salluh και συνεργάτες42 κατά τη θεραπεία 111 ασθενών με ΠΚ που χρειάστηκαν επεμβατικό μηχανικό αερισμό και θεραπεύτηκαν με συστηματικά κορτικοστεροειδή, η χορήγηση των τελευταίων δεν επηρέασε την παραμονή στη ΜΕΘ και τη νοσοκομειακή θνητότητα, απόσυρση των αγγειοσυσπαστικών και οργανικής ανανήψεως. Ο Polverino και συνεργάτες43 εκτίμησαν 3.257 ασθενείς με ΠΚ διαφόρων βαθμών βαρύτητας και βρήκαν ότι τα κορτικοστεροειδή πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς που τείνουν να επιβαρυνθούν από την νόσο. Ωστόσο, δεν διαπίστωσαν διαφορά στην θνητότητα μεταξύ αυτών με και χωρίς κορτικοστεροειδή. Ο Ugajin και συνεργάτες44 μελέτησαν την συστηματική επίδραση των κορτικοστεροειδών σε 469 ασθενείς με ΠΚ και βρήκαν ότι η πρώιμη επιπρόσθετη χορήγηση συστηματικών κορτικοστεροειδών μπορεί να αναμένεται ότι θα έχει αποτελεσματικότητα όσον αφορά την ελάττωση της θνητότητας σε πολύ σοβαρά ΠΚ. Οι συγγραφείς συνιστούν όπως πρέπει να εξετάζεται η χορήγηση των συστηματικών κορτικοστεροειδών ταυτοχρόνως με τα αρχικά αντιβιοτικά σε περιπτώσεις πολύ σοβαράς ΠΚ, αν και μεγαλύτερες μελέτες του Torres και συνεργάτες29 σε μια σχεδιασθείσα μελέτη που περιελάβανε 120 ασθενείς με σοβαρά ΠΚ υπέθεσαν ότι τα κορτικοστεροειδή, τροποποιώντας την ανοσολογική αντίδραση στην σοβαρά ΠΚ, τοιουτοτρόπως θα ελαττώνουν την θεραπευτική αποτυχία. Από τους 120 ασθενείς, οι 61 έλαβαν μεθυλπρεδνιζολόνη και οι 59 ήταν η ομάδα placebo. 90 ασθενείς (75%) εισήχθησαν στην ΜΕΘ. Οι ασθενείς έλαβαν τα ίδια αντιβιοτικά: Παρατηρήθηκε σημαντικώς μικρότερη θεραπευτική αποτυχία στην ομάδα με στεροειδή (8 ασθενείς – 13%) συγκριτικά προς την ομάδα placebo (18 ασθενείς – 31%). Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στους δευτεροπαθείς τελικούς στόχους μεταξύ των ομάδων με στεροειδή και placebo. Κατά την 3η νοσοκομειακή ημέρα η ελάττωση των επίπεδων της C-αντιδρώσης πρωτεΐνης (CRP) ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα με στεροειδή, ενώ οι ασθενείς που είχαν παρατεταμένα υψηλά επίπεδα CRP κατά την 7η ημέραν είχαν επί τοις εκατό υψηλότερη θεραπευτική αποτυχία και θνητότητα. Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι, όπως έδειξε η εν λόγω μελέτη, ασθενείς με σοβαρά ΠΚ που έλαβαν μεθυλπρεδνιζολόνη είχαν ελάττωση της φλεγμονής και μικρότερη θεραπευτική αποτυχία συγκριτικά με αυτούς που έλαβαν placebo.      

Ο Blum και συνεργάτες30 μελέτησαν τα πιθανά οφέλη με την προσθήκη στην θεραπεία συστηματικών κορτικοστεροειδών σε μια διπλή τυφλή μελέτη με 785 ασθενείς: 392 ασθένειες έλαβαν πρεδνιζόνη και 393 ασθενείς έλαβαν placebo και διεπίστωσαν τα ακόλουθα: Ο μέσος χρόνος κλινικής σταθεροποιήσεως ήταν βραχύτερος στην ομάδα με πρεδνιζόνη έναντι εκείνης με placebo. Οι συνήθεις επιπλοκές της καταστάσεως μέχρι 30ημέρες από τη θεραπεία δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων. Η ομάδα με πρεδνιζόνη είχε υψηλότερη συχνότητα υπεργλυκαιμίας, ενώ άλλες ανεπιθύμητες αντιδράσεις δεν υπήρξαν διαφορετικές μεταξύ των δύο ομάδων. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η θεραπεία με πρεδνιζόνη για 7 ημέρες σε ασθενείς με ΠΚ εισαχθέντες στο νοσοκομείο βραχύνει τον χρόνο κλινικής σταθερότητας χωρίς να αυξάνονται οι επιπλοκές.

Στην μετα-ανάλυση του 2015 από τον Siemieniuk και συνεργάτες32 συμπεραίνεται ότι σε ασθενείς με ΚΠ εισαχθέντες στο νοσοκομείο η συστηματική θεραπεία με κορτικοστεροειδή μπορεί να ελαττώσει τη θνητότητα περίπου κατά 3%, την ανάγκη για μηχανικόν αερισμό περίπου 5% και την παραμονή στο νοσοκομείο περίπου κατά 1 ημέρα.

Πρέπει να σημειωθούν τα εξής: Λόγω των διαφορετικών τύπων των χρησιμοποιηθέντων κορτικοστεροειδών στις διάφορες μελέτες, την ποικιλία των δόσεων και τα δοσολογικά σχήματα, οι διαφορές των κριτηρίων εισαγωγής στην μελέτη και άρα οι μελετηθέντες πληθυσμοί, η μεταβλητότητα των αντιβιοτικών σχημάτων περιλαμβανομένων των ανοσοτροποποιητικών ομάδων αντιβιοτικών (ιδιαιτέρως μακρολίδες και πιθανώς φλουοροκινολόνες) και η ετερογενετικότητα στα μέτρα εκτιμήσεως της εκβάσεως, οι διατιθέμενες μελέτες είναι δύσκολο να συγκριθούν43. Με τις γενικές βελτιώσεις των θεραπευτικών κανόνων και ποιότητας φροντίδας στις αναπτυσσόμενες χώρες, είναι αρκετά δύσκολο να δειχθεί ότι η θνητότητα ωφελείται στις νέες παρεμβάσεις. Δεν είναι εκπληκτικόν ότι, τα κυρία οφέλη σχετίζονται με τους διάφορους άλλους τελικούς στόχους, ιδιαιτέρως ο χρόνος για την σταθερότητα, ο χρόνος παραμονής και πιθανώς η διάρκεια της ενδοφλεβίου χορηγήσεως αντιβιοτικών30,41, στοιχεία σημαντικά για την οικονομία υγείας43.

Επειδή η ΠΚ προκαλείται από σημαντικό αριθμό μικροοργανισμών με συχνότερο τον πνευμονιόκοκκο (S. pneumoniae), μπορεί ορισμένοι εξ αυτών να έχουν μεγαλυτέρο πλεονέκτημα από την θεραπεία με κορτικοστεροειδή, χαρακτηριζομένη από την ταχύτερη ελάττωση των κυτοκινών στα άτυπα παθογόνα Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila και Chlamydia, συγκριτικά με τον Streptococcus pneumoniae κατά την θεραπεία τεσσάρων ημερών με δεξαμεθαζόνη44. Όπως αναφέρθηκε στην μελέτη του Snijders και συνεργάτων41 παρατηρήθηκε σημαντικά υψηλή συχνότητα αποτυχίας κατά την 30η ημέρα για ασθενείς με πνευμονιοκοκκική πνευμονία. Άλλα παρατηρητικά δεδομένα τεκμηρίωσαν τον υψηλότερο κίνδυνο των επιζήμιων εκβάσεων περιλαμβανομένης της θνητότητας σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς με την πανδημία γρίππης (H1N1) το 2009 που έλαβαν κορτικοστεροειδή45. Ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο μπορεί να αποτελούν την ομάδα – στόχο και τα κορτικοστεροειδή μπορεί να ελαττώσουν τον αυξημένο καρδιοαγγειακό κίνδυνο, βραχέος και μακρού χρόνου, μετά από πνευμονία46.

Τελικώς, με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, είναι αναγκαίο όπως ο κλινικός ιατρός σταθμίζει τα οφέλη (διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, θνητότητα, ποιότητα ζωής) και τους κινδύνους της συστηματικής θεραπείας με κορτικοστεροειδή, που θα πρέπει να εξετάζει όταν αποφασίσει να χρησιμοποιήσει τα κορτικοστεροειδή για επιπρόσθετη θεραπεία της σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας.

3. Οξεία Βακτηριακή Μηνιγγίτις

Η οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα (OBM) είναι ταχέως αναπτυσσόμενη φλεγμονή της λεπτής μήνιγγας προκαλουμένη από νοσογόνα βακτηρίδια, εκ των οποίων τα τρία συχνότερα της ΟΒΜ της κοινότητας είναι ο Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Neisseria meningitides. Η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς με ΟΒΜ συνιστά επείγον πρόβλημα λόγω των υφισταμένων κινδύνων (επιπλοκές, θνητότητα). Παρά τις επιτευχθείσες προόδου όσον αφορά την παθοφυσιολογία της μηνιγγίτιδας, της αντιβιοτικής θεραπείας και της βελτίωσης της επείγουσας φροντίδας, η νόσος συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα φτάνοντας στο 20-30%, ειδικότερα στις αναπτυσσόμενες χώρες. Ένα επιπλέον ποσοστό 5-40% των περιπτώσεων εμφανίζει μερική ανάνηψη με υπολείμματα αναπηρίας47.

Η υποστηρικτική θεραπεία με κορτικοστεροειδή έχει ευρέως εφαρμοστεί στην ΟΒΜ από το 1988 όταν ο Lebel και συνεργάτες του48 δυναμικώς συνέστησαν την χρήση των. Η επιπρόσθετη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και δη με δεξαμεθαζόνη είναι χρήσιμη σε αμφοτέρους ενήλικες και παιδιά με μηνιγγίτιδα όπως διαπιστώθηκε σε πειραματικές και κλινικές δοκιμασίες.

Τα κορτικοστεροειδή περιορίζουν την παραγωγή των φλεγμονωδών μεσολαβητών, όπως IL-1, IL-2 και TNF και εξιδρώματος και βοηθούν στην ελάττωση του οιδήματος, με αποτέλεσμα την ελάττωση της εγκεφαλικής πιέσεως και έτσι την βελτίωση της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού εντός της δεξαμενής, πράγμα που βοηθά στην σταθεροποίηση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, οπότε, αυτός ομαλοποιημένος συμβάλλει στην βελτίωση των νευρολογικών συμπτωμάτων. Η δεξαμεθαζόνη επίσης αναστέλλει την παραγωγή του TNF από τα μακροφάγα και την μικρογλοία, αλλά μόνον εάν αυτή χορηγηθεί πριν τα κύτταρα αυτά ενεργοποιηθούν από την ενδοτοξίνη.

Οι περισσότεροι ερευνητές συναινούν, όσον αφορά τον επωφελή ρόλο των κορτικοστεροειδών, με τα μέγιστα οφέλη όταν αυτά χορηγηθούν τουλάχιστον μία ώρα προ της συνιστώμενης αντιβιοτικής θεραπείας. Σχετικά με μηνιγγίτιδα από H. influenzae στα παιδιά ηλικίας μεγαλύτερα των έξι εβδομάδων, συνιστάται η χρήση των κορτικοστεροειδών προ της χορηγήσεως αντιβιοτικών. Στην μηνιγγίτιδα από τον H. Influenzae σημαντικώς ελαττώνουν τον κίνδυνο της αισθητικονευρωνικής απώλειας της ακοής, ενώ ορισμένοι πιστεύουν ότι η έκβαση της μηνιγγίτιδας δεν εξαρτάται από το χρόνο χορήγησης των κορτικοστεροειδών. Η δεξαμεθαζόνη επίσης δεν βοηθάει στην βελτίωση των άλλων νευρολογικών επιπτώσεων, ειδικότερα στα παιδιά49. Ο βακτηριακός ρόλος της δεξαμεθαζόνης στην νεογνική μηνιγγίτιδα δεν έχει ακόμηαποδειχθεί. Η δεξαμεθαζόνη δεν συνιστάται ως επιπρόσθετη θεραπεία σε ασθενείς με συγγενείς ή επίκτητες ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Η σοβαρότητα της νόσου κατά τον χρόνο της εκδηλώσεως μπορεί να φαίνεται ότι διαδραματίζει προεξέχοντα ρόλο στην έκβαση παρά ακριβώς της χορηγήσεως της επιπρόσθετης θεραπείας με δεξαμεθαζόνη. Με άλλες λέξεις, η δεξαμεθαζόνη μπορεί να καλύψει την κλινική εκδήλωση της μηνιγγίτιδας ή οποιαδήποτε εκ των συνοδών επιπτώσεων που ομοιάζουν με απόστημα, εμπύημα, υποσκληρίδιο συλλογή φυματιώδη μηνιγγίτιδα, ανθεκτική μηνιγγίτιδα. Παρά ταύτα, η δεξαμεθαζόνη έχει ρόλο στην ελάττωση του φλεγμονώδους εξιδρώματος εάν χορηγηθεί αμέσως μετά τα αρχικά αντιβιοτικά, κατά προτίμηση εντός μιας ώρας. Το ευνοϊκό αυτό αποτέλεσμα αφορά, κυρίως, την μηνιγγίτιδα από H. Influenzae, αν και υπάρχουν ωστόσο ισχυρές ενδείξεις ωφελείας και στην μηνιγγίτιδα από S. pneumeoniae. Σύμφωνα, όμως, με τελευταία δεδομένα, τα οποία προέρχονται από συγκριτικές μελέτες σε ενήλικες, η χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε δόση 10mg ανά 6ωρο και για 4 ημέρες είχε σαφές ευνοϊκό αποτέλεσμα διότι υπήρξε: (1) ελάττωση της θνησιμότητας με στατιστικώς σημαντική διαφορά και (2) ελαττώθηκε η δυσμενής έκβαση της νόσου, η οποία αφορούσε κυρίως τον βαθμό αναπηρίας. Το ευνοϊκό αποτέλεσμα της χορηγήσεως της δεξαμεθαζόνης ήταν μεγαλύτερο σε μέτρια και ελαφρά μηνιγγίτιδα. Ενώ, από αιτιολογικής απόψεως, τα κορτικοστεροειδή επηρέασαν ευνοϊκά τόσο την θνητότητα όσο και την έκβαση της μηνιγγίτιδας από S. pneumoniae, που είναι και το συχνότερο αίτιο μηνιγγίτιδας στους ενήλικες, δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά στην μηνιγγίτιδα από N. Meningitides.

Όσον αφορά την δόση της δεξαμεθαζόνης στην μηνιγγίτιδα: Στην περίπτωση της πυογόνου μηνιγγίτιδας η δεξαμεθαζόνη θα πρέπει να χορηγείται σε δόση 0,15mg/kg (10Mg ενδοφλεβίως) ανά 6ωρον για δύο έως τέσσερις ημέρες.

Στον Πίνακα 1 αναφέρεται η θεραπεία της ΑΒΜ με κορτικοστεροειδή. Ως συμπέρασμα δύναται να λεχθεί ότι, η πρώιμη ενδοφλέβια χορήγηση κορτικοστεροειδών έχει συσταθεί ως θεραπεία καθ’ όσον μπορεί να ελαττώσει τις νευρολογικές αναπηρίες όπως επίσης και την θνητότητα. Αυτή η επίδραση φαίνεται να είναι πλέον ισχυρά με την πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα αλλά θα πρέπει να εφαρμόζεται πρωίμως πριν να είναι διαθέσιμη οποιαδήποτε πληροφορία για τον αιτιολογικό μικροοργανισμό. Παρά τις υπάρχουσες σημαντικές πληροφορίες, δεν έχει διαπιστωθεί ποια ομάδα ασθενών είναι εκείνη που μπορεί να ωφεληθεί από την θεραπεία με δεξαμεθαζόνη.

4. Φυματίωση

Η φυματίωση εξακολουθεί να παραμένει κυρία αιτία θνητότητας και νοσηρότητας σε παγκόσμια βάση. Παρά την χρήση αποτελεσματικών αντιφυματικών θεραπευτικών σχημάτων, η νόσος εν τούτοις περιπλέκει σε σοβαρούς κινδύνους τους ασθενείς. Επί πλέον των ανεπιθύμητων συνεπειών της σοβαρής λοιμώξεως, η φλεγμονώδης αντίδραση στο Mycobacterium tuberculosis μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα σημαντική ιστική βλάβη. Η επούλωση, ιδιαιτέρως απόινώδηουλοποίηση, μπορεί να προκαλέσει σοβαρά βλάβη και δυσλειτουργία των οργάνων. Έτσι, οι μακράς διαρκείας επιδράσεις της θεραπευθείσης φυματιώσεως εξακολουθούν να αποτελούν σημαντική πρόκληση. Ζωτικά οργανικά συστήματα, όπως το κεντρικό νευρικό σύστημα, καρδιά, ουροποιογεννητικό και οι πνεύμονες είναι τα πλέον ευαίσθητα.

Η εν είδει ρουτίνας χρήση των κορτικοστεροειδών για την θεραπεία της φυματιώσεως μπορεί να βοηθήσει στην ελάττωση των θανάτων από όλους τους τύπους της νόσου50.

Κάθε χρόνο σημειώνονται 8,7 εκατομμύρια περιπτώσεις φυματιώσεως παγκοσμίως και αυτή προκαλεί 1,4 εκατομμύρια θανάτους. Η πλέον συχνή μορφή της νόσου είναι η πνευμονική φυματίωση, αλλά υπάρχουν και άλλες μορφές και αυτές μπορεί να επηρεάσουν όλα τα όργανα του σώματος50.

Προσφάτως, τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται ως ρουτίνα μόνον για ορισμένους τύπους φυματιώσεως – έκαστος των οποίων επιδρά διαφορετικά επί του οργανικού συστήματος – όπου αυτά έχουν αποδείξει ότι αποτελούν αποτελεσματική θεραπεία παραπλεύρως της αντιφυματικής φαρμακευτικής θεραπείας. Πώς ακριβώς τα κορτικοστεροειδή βοηθούν στον αγώνα εναντίον της φυματιώσεως δεν είναι γνωστόν, αλλά αυτά πιστεύεται ότι ενεργούν αντίθετα προς την ιστική βλάβη επιδρώντα επί της φλεγμονώδους αντιδράσεως που προκαλείται από την νόσο50

Σε μια τελευταία έρευνα διαπιστώθηκε ότι τα κορτικοστεροειδή μπορεί να δρουν κατά συστηματικό τρόπο που είναι παρόμοιος για όλες τις μορφές της νόσου. Ωστόσο, χρειάζονται περισσότερες μελέτες προτού τα κορτικοστεροειδή να συστήνονται για όλους τους ασθενείς με φυματίωση.

Προσφάτως, η Critchley και συνεργάτες51 προέβησαν στην ανάλυση 41 προηγουμένων μεγάλων μελετών επί της φυματιώσεως όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των επιπροσθέτων κορτικοστεροειδών στην αντιφυματική θεραπεία. Οι υπό μελέτη τύποι της φυματιώσεως ήταν η φυματιώδης περικαρδίτις, μηνιγγίτις, περιτονίτις και πλευρίτις. Συνολικώς, εξετάστηκαν 3.560 ασθενείς που έλαβαν κορτικοστεροειδή και 2.982 που δεν έλαβαν. Οι τύποι των κορτικοστεροειδών, οι δόσεις και η διάρκεια της θεραπείας είχαν διαφορές. Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι τα κορτικοστεροειδή μπορεί να είναι αποτελεσματικά στην ελάττωση της θνητότητας για όλες τις μορφές της φυματιώσεως, περιλαμβανομένης της πνευμονικούς φυματιώσεως.

4α. Φυματιώδης Περικαρδίτις

Η φυματιώδης περικαρδίτις παρατηρείται σε ποσοστό 1-2% των ασθενών με φυματίωση. Οι ασθενείς με φυματιώδη περικαρδίτιδα συνήθως αναπτύσσουν επιπλοκές, όπως είναι ο καρδιακός επιπωματισμός και η συμφυτική περικαρδίτις, οι οποίες χρειάζονται θεραπευτικές παρεμβάσεις. Επί πλέον, η φυματιώδης περικαρδίτις συνοδεύεται με σημαντική θνητότητα, περίπου 15%, και μόνον τα δύο τρίτα περίπου των ασθενών (66%) επιβιώνουν χωρίς αναπηρία σε δύο έτη. Υπάρχουν τέσσερις σημαντικές μελέτες που περιέχονται σε μια μετά-ανάλυση οι οποίες αναφέρονται στην χρήση των κορτικοστεροειδών στην φυματιώδη περικαρδίτιδα. Από την ανάλυση αυτή βρέθηκε ότι τα κορτικοστεροειδή ελαττώνουν τον κίνδυνο όλων των αιτιών θνητότητας κατά 35% σε ασθενείς με φυματιώδη περικαρδίτιδα52. Η παρατεταμένη φυματιώδης περικαρδίτιδα θα προκαλέσει συμφυτική περικαρδίτιδα οφειλόμενη στην χρόνια φλεγμονή του περικαρδίου, η οποία προκαλεί περικαρδιακή ουλοποίηση, πάχυνση και ίνωση. Η χρήση των κορτικοστεροειδών ως επιπρόσθετη θεραπεία έχει συσταθεί για ασθενείς με φυματιώδη περικαρδίτιδα και στην περίπτωση παρουσίας μεγάλης ποσότητας περικαρδιακού υγρού για την καταστολή της φλεγμονής, ελάττωση της συσσωρεύσεως του υγρού ή αναπτύξεων συμφύσεων στο περικάρδιο. Τα κορτικοστεροειδή ως αντιφλεγμονώδεις παράγοντες αναμένεται να ελαττώσουν την συσσώρευση του υγρού ή την ανάπτυξη συμφύσεων στο περικάρδιο που προκαλούνται από την φυματιώδη λοίμωξη. Ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν την εν είδει ρουτίνας χρήση σε όλες τις περιπτώσεις της φυματιώδους περικαρδίτιδας. Αντιθέτως, άλλοι, έμπειροι ιατροί, συνιστούν όπως τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει να φυλάσσονται για κριτικώς πάσχοντες ασθενείς με υποτροπιάζουσα μεγάλη ποσότητα υγρού και οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στην περικαρδιακή παροχέτευση και αντιφυματική θεραπεία μόνον. Παρά ταύτα, ενώ η χρήση των κορτικοστεροειδών εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη, μια μετα-ανάλυση σε ασθενείς με υγρά και συμφυτική φυματιώδη περικαρδίτιδας έδειξε ότι η θεραπεία της φυματιώσεως συνδυαζόμενη με κορτικοστεροειδή μπορεί να συνοδεύεται με ολιγωτέρους θανάτους και μικρότερη ανάγκη για παρακέντηση του περικαρδίου ή περικαρδιεκτομή και ο συνδυασμός αντιφυματικής θεραπείας συνδυαζόμενη με κορτικοστεροειδή είναι η συνιστωμένη παρέμβαση εάν δεν υπάρχει σαφής αντένδειξη55.

Τα ανωτέρω χαρακτηριστικά είναι σε συμφωνία με μια τυχαιοποιηθείσα μελέτη με 383 ασθενείς για την εκτίμηση της επιδράσεως της πρεδνιζολόνης επί της θνητότητας, λειτουργικής καταστάσεως και ανάγκης για επανειλημμένες παρακεντήσεις του περικαρδίου. Από τα αποτελέσματα της μελέτης βρέθηκε ότι στην ομάδα με πρεδνιζολόνη παρατηρήθηκε γενικότερη βελτίωση της συνολικής επιβίωσης, αλλά δεν παρατηρήθηκε σημαντική ελάττωση του σύνθετου τελικού σημείου θανάτου και ανεπιθύμητου εκβάσεως, κυρίως στην ελάττωση της ανάγκης για περικαρδιεκτομή και της συνοδού θνητότητας. Σε αυτή τη μελέτη η συσταθείσα δόση της πρεδνιζολόνης έφτασε τα 60 mg ημερησίως πλέον των 11 εβδομάδων56. Σε μια άλλη διπλή-τυφλή, τυχαιοποιηθείσα κλινική μελέτη συγκρίθηκε η πρεδνιζολόνη με placebo ως συμπλήρωμα για 6 μήνες της αντιφυματικής θεραπείας στην θεραπεία της ενεργού συμφυτικής φυματιώδους περικαρδίτιδας. Η πρεδνιζολόνη αναφέρθηκε ότι ήταν αποτελεσματική στην συχνότητα της κλινικής βελτίωσης, στην ελάττωση του κινδύνου του θανάτου και στην ανάγκη για περικαρδιεκτομή57. Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρθηκαν από την Ζιμπάμπουε58 και τη Νότιο Αφρική59.

Ως συμπέρασμα δύναται να λεχθεί ότι, οι περισσότερες μελέτες για την χρήση των κορτικοστεροειδών ως επιπρόσθετη θεραπεία σε ασθενείς με φυματιώδη περικαρδίτιδα είχαν θετικά αποτελέσματα. Όθεν, τα κορτικοστεροειδή έχουν ενεργητικές επιδράσεις επί της θνητότητας και νοσηρότητας της φυματιώδους περικαρδίτιδας.

4β. Φυματιώδης Μηνιγγίτις

Η φυματιώδης μηνιγγίτις είναι η φλεγμονή των μηνίγγων προκαλουμένη από το Mycobacterium tuberculosis και είναι η πλέον σοβαρά εξωπνευμονική επιπλοκή της φυματιώσεως ως αποτέλεσμα από αιματογενή διασπορά της πρωτοπαθούς ή μετα-πρωτοπαθούς πνευμονικής νόσου. Παρά τις μεγάλες προόδους, η θνητότητα και νοσηρότητα εξακολουθούν να είναι υψηλές.

Η θεραπεία της φυματιώδους μηνιγγίτιδας θα πρέπει να εξετάζεται από δύο διαφορετικούς στόχους: αμφότερους τον μικροβιολογικό και τον φλεγμονώδη. Πράγματι, η αντιφυματική θεραπεία μόνη της δεν βελτιώνει σημαντικά την έκβαση, παρά τις ελαττώσεις του βακτηριακού φορτίου. Μάλλον, μετά την εισαγωγή της θεραπείας, οι ασθενείς συχνά εξελίσσονται εμφανίζοντας πλέον σοβαρά νευρολογικά σημεία και θάνατο. Αυτό οφείλετε στο ότι το αντιβιοτικό θανατώνει το μυκοβακτηρίδιο και απελευθερώνει προϊόντα του κυτταρικού τοιχώματος τα οποία προκαλούν περαιτέρω μηνιγγική φλεγμονή δια διεγέρσεως της παραγωγής φλεγμονωδών κυτοκινών με αποτέλεσμα την αγγειακή βλάβη, συνοδευόμενη από έμφρακτα, εγκεφαλικό οίδημα και νέκρωση. Για αυτό τον λόγο, στην προσπάθεια για ελάττωση της φλεγμονής η οποία συνοδεύει την φυματιώδη μηνιγγίτιδα στην συνήθη αντιφυματική θεραπεία περιλαμβάνεται αντιφλεγμονώδης θεραπεία, όπως η επιπρόσθετη χορήγηση κορτικοστεροειδών60

Τα κορτικοστεροειδή συνήθως χρησιμοποιούνται επιπρόσθετα στα αντιφυματικά φάρμακα για την θεραπεία της φυματιώδους μηνιγγίτιδα για την ελάττωση της φλεγμονής, ειδικότερα στον υπαραχνοειδή χώρο, την ελάττωση του οιδήματος του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, της ενδοκρανιακής πιέσεως και για την ελάττωση της φλεγμονής των μικρών αιμοφόρων αγγείων και ως εκ τούτου ελάττωση της βλάβης από την ελάττωση της αιματικής ροής του υποκείμενου εγκεφαλικού ιστού. Η λογική όπισθεν της χρήσεως των επιπροσθέτων κορτικοστεροειδών συνίσταται στην ελάττωση των επιβλαβών επιδράσεων και οι ανησυχίες παραμένουν ότι αυτή η χρήση μπορεί να επιδεινώσει την έκβαση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας λόγω αποτυχίας της ανοσολογικής αντιδράσεως έναντι του οργανισμού. Επιπλέον, η ελάττωση της φλεγμονής των μηνίγγων, επιταχυνόμενη με θεραπεία με κορτικορτικοστεροειδή, ελαττώνει την ικανότητα απεκκρίσεως των φαρμάκων στον υπαραχνοειδή χώρο60.

Σημαντικός αριθμός μελετών έχει γίνει για την επίδραση της επιπρόσθετης θεραπείας με κορτικοστεροειδή στην νοσηρότητα και θνητότητα της φυματιώδους μηνιγγίτιδας. Η Cochrane Systematic Review εκτίμησε τις επιδράσεις των κορτικοστεροειδών στην αντιφυματική θεραπεία επί του θανάτου και της σοβαρής αναπηρίας των ασθενών με φυματιώδη μηνιγγίτιδα. Η ανάλυση αυτή περιλάμβανε επτά τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με 1.140 ασθενείς και συμπέραναν ότι τα κορτικοστεροειδή βελτιώνουν την έκβαση των ασθενών με φυματιώδη μηνιγγίτιδα60. Τα αποτελέσματα αυτά ενισχύονται από τα αποτελέσματα 545 ασθενών με φυματιώδη μηνιγγίτιδα στο Βιετνάμ όπου βρέθηκε ότι θεραπεία με δεξαμεθαζόνη συνοδευόταν με σημαντική ελάττωση της θνητότητας σε εννέα συνεχή έτη παρακολούθησης.

Τέλος, τα υπάρχοντα δεδομένα συνιστούν την χρήση των επιπρόσθετων κορτικοστεροειδών στην θεραπεία της φυματιώδους μηνιγγίτιδας.

4γ. Φυματιώδης Πλευρίτις

Πλευριτικό υγρό παρατηρείται στο 30% των περιπτώσεων της φυματιώσεως και τυπικώς στους νεαρούς ενήλικες είναι ανοσολογικό φαινόμενο κατά τον χρόνο της πρωτοπαθούς μολύνσεως. Οι περισσότερες περιπτώσεις πλευριτικού υγρού υποχωρούν αυτομάτως ακόμη χωρίς ειδική αντιφυματική θεραπεία. Πάντως, η υποχώρηση συχνά είναι ημιτελής, καταλλείπουσα εντοπισμένες συλλογές και χαρακτηριστική πλευρική πάχυνση. Για αυτό τον λόγο, πιστεύεται, ότι τα κορτικοστεροειδή μπορεί να ελαττώσουν αυτές τις ινώδεις συνέπειες και επισπεύδουν την υποχώρηση του πλευριτικού υγρού όπως επίσης και των κλινικών συμπτωμάτων. Ο Engel και συνεργάτες62 βρήκαν ότι η χρήση των κορτικοστεροειδών δεν είχε υπολογίσιμη επίδραση στην υποχώρηση του πλευρικού υγρού μετά οκτώ εβδομάδες και στην ανάπτυξη πλευρικών συμφύσεων. Πάντως, δύο μικρές μελέτες63,64 βρήκαν ότι τα κορτικοστεροειδή ελάττωσαν σημαντικά τη διάρκεια των κλινικών συμπτωμάτων κατά περίπου 4,3 ημέρες. Απροσδοκήτως, ο Engel και συνεργάτες62 βρήκαν ότι τα κορτικοστεροειδή ελάττωσαν σημαντικά τον κίνδυνο της πλευρικής παχύνσεως περίπου 31%. Παρά τις διιστάμενες απόψεις για την επίδραση επί της πλευρικής παχύνσεως, δεν ανευρέθηκε σημαντική βελτίωση των αναπνευστικών.

Ως συμπέρασμα, τα κορτικοστεροειδή σε ασθενείς με φυματιώδες πλευριτικό υγρό θα πρέπει να διαφυλάσσονται ως εφεδρεία για ασθενείς με μεγάλες ποσότητες υγρού, δύσπνοια και ικανό θωρακικό άλγος και για γεροντικούς ασθενείς. Τα οφέλη είναι περισσότερο ανακουφιστικά.

4δ. Πνευμονική Φυματίωση

Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι τα σημεία και συμπτώματα της αναζωπυρωθείσης πνευμονικής φυματιώσεως, φυματιώδους πλευρίτιδας και πρωτοπαθούς πνευμονικής λοιμώξεως με λεμφαδενοπάθεια μπορεί να ελαττωθούν ταχαίως με κορτικοστεροειδική θεραπεία65. Ο Smego και Ahmed66 προέβησαν σε μια συστηματική ανασκόπηση 11 τυχαιοποιημένων, συγκριτικών κλινικών μελετών που περιελάμβαναν τη χρήση πρεδνιζόνης, πρεδνιζολόνης και ACTH σε συνδυασμό με την βασική αντιφυματική χημειοθεραπεία. Συνολικώς αναλύθηκαν 1.814 ασθενείς θεραπευμένοι με κορτικοστεροειδή, οι πλείστοι των οποίων είχαν μέτρια έως σοβαρά νόσο και σπηλαιοποίηση. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων έδειξε ότι η θεραπεία με κορτικοστεροειδή ανέδειξε τα ευρέα και σημαντικά κλινικά οφέλη σε όλες τις μελέτες. Παρατηρήθηκε πλέον ταχεία κλινική βελτίωση, πλέον ταχεία ακτινογραφική υποχώρηση των πνευμονικών διηθήσεων και σε μικρότερη έκταση, σύγκλειση των σπηλαίων, συνοδά της χρήσεως των κορτικοστεροειδών, ειδικότερα κατά τους 4 πρώτους μήνες. Τα κορτικοστεροειδή δεν είχαν οποιαδήποτε υπολογίσιμη επίδραση επί της ταχύτητας ή συχνότητας της μετατροπής των πτυέλων. Δεν διαπιστώθηκαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες συμβατές με την θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Φαίνεται, ότι η επιπρόσθετη χρήση των κορτικοστεροειδών στην θεραπεία της πνευμονικής φυματιώσεως είναι ωφέλιμη.  

4ε. Φυματιώδης Περιτονίτις

Η φυματιώδης περιτονίτις είναι ασυνήθης εκδήλωση της φυματιώσεως. Ο κίνδυνος είναι αυξημένος σε ασθενείς με κίρρωση, HIV λοίμωξη, σακχαρώδη διαβήτη, υποκείμενη κακοήθεια, μετά θεραπεία με αντι-TNF παράγοντες και σε ασθενείς υποβαλλόμενους σε συνεχή φορητή διύλιση66. Οι φλεγμονώδεις ινώδεις επεξεργασίες της νόσου έχουν ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη συμφύσεων και στην συνέχεια απόφραξη του εντέρου. Η προσθήκη των κορτικοστεροειδών μπορεί συχνά να είναι ωφέλιμη για την ελάττωση της φλεγμονής και την πρόληψη της μεταφλεγμονώδους ινώσεως. Πρώιμες μελέτες έδειξαν ότι όταν τα κορτικοστεροειδή χορηγούνταν σε συνδυασμό με τα αντιφυτικά φάρμακα δεν υπήρχε εξέλιξη της νόσου. Κατά τις τελευταίες δεκαετίες έγιναν τέσσερις μελέτες με επιπρόσθετα κορτικοστεροειδή και όλες έδειξαν μέτριον όφελος. Ο Alrajhi και συνεργάτες ανέφεραν χαρακτηριστικώς χαμηλή νοσηρότητα και επιπλοκές στους ασθενείς με κορτικοστεροειδή67.

Πάντως, τα υπάρχοντα δεδομένα είναι ανεπαρκή για να υποστηρίξουν την επιπρόσθετη χρήση των κορτικοστεροειδών στην θεραπεία της φυματιώδους περιτονίτιδας.

4στ. Φυματίωση του Λάρυγγος

Η φυματίωση του λάρυγγος συνήθως ανταποκρίνεται ως προς τη φωνή με την ανάπαυση κατόπιν προσθήκης κορτικοστεροειδών στην αντιφυματική θεραπεία. Βραχείας διάρκειας θεραπεία με πρεδνιζολόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε άλγος, αν και δεν υπάρχουν δεδομένα τα οποία να υποστηρίζουν τη χρήση της, αλλά ορισμένοι συνιστούν αυτήν68

5. Οξεία Βακτηριακή Φαρυγγίτις

Η οξεία βακτηριακή φαριγγίτις (ΟΒΦ) είναι φλεγμονή του φάρυγγος και του περιβάλλοντος λεμφαδενικού ιστού. Η νόσος οφείλεται σε βακτήρια και το συχνότερο είναι ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος. Τα οφέλη της φλεγμονής στον ξενιστή με λοιμώξεις είναι χρήσιμα για τον περιορισμό των παθογόνων μικροοργανισμών. Πάντως, η εκσεσημασμένη επέκταση της φλεγμονώδους αντίδρασης μπορεί να επιδεινώσει την κλινική πορεία των λοιμώξεων, προκαλώντας σημαντική ιστική βλάβη και ανάπτυξη συστηματικών επιδράσεων. Αυτά δεικνύουν ότι τα κορτικοστεροειδή μπορεί να είναι χρήσιμα στις λοιμώξεις όταν η φλεγμονή είναι ιδιαιτέρως σοβαρή, αλλά επικίνδυνα όταν η ενεργοποίηση των φλεγμονωδών εξεργασιών παραμένει εντός του φυσιολογικού ορίου69. Οι βακτηριακές λοιμώξεις που προκαλούν ΟΒΦ προκαλούν άλγος μέσω της φλεγμονής του φάρυγγος και του περιβάλλοντος λεμφαδενικού ιστού. Αν και η θεραπεία με αντιβιοτικά μπορεί να βραχύνει την διάρκεια των συμπτωμάτων στον ΟΒΦ, τα οφέλη αξιολογούνται ως μέτρια. Η αντιφλεγμονώδης δράση των κορτικοστεροειδών μπορεί να είναι αποτελεσματική για την ανακούφιση των συμπτωμάτων προκαλουμένων από τη φλεγμονή. Τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται για τις αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις των και μπορεί να συνιστούν αποτελεσματική θεραπεία για το άλγος στην ΟΒΦ. Μελέτες σε παιδιά και ενήλικες έχουν κατοχυρώσει την άποψη ότι τα κορτικοστεροειδή σε συνδυασμό με την αντιβιοτική θεραπεία παρέχουν συμπτωματική ανακούφιση και ταχύτερη ανάνηψη, κυρίως σε ασθενείς με σοβαρά ή εξιδρωματική φαρυγγίτιδα. Για παιδιά με σοβαρά συμπτώματα και ταχεία κατοχύρωση των βακτηριακών παθογόνων, η απλή δόση από του στόματος και ενδομυϊκής δεξαμεθαζόνης μπορεί να θεωρηθούν ως ασφαλής επιπρόσθετη θεραπεία με τα αντιβιοτικά70. Επι πλέον, τα κορτικοστεροειδή ως επιπρόσθετη θεραπεία, έχουν αναφερθεί ότι παρέχουν ανακούφιση των συμπτωμάτων στην οξεία εξιδρωματική φαρυγγίτιδα σε ενηλίκους ασθενείς.

6. Λοιμώδης Μονοπυρήνωσις

Η λοιμώδης μονοπυρήνωσις προκαλείται από τον ιό Epstein-Barr, έναν ερπητοϊό. Ο άνθρωπος είναι η μόνη γνωστή δεξαμενή του ιού που πράγματι διασπείρει τον ιό με τις σωματικές εκκρίσεις, όπως ο σίελος. Η νόσος συνοδεύεται με κόπωση, πυρετό, φαρυγγίτιδα και διόγκωση των λεμφαδένων. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων μπορεί να κυμαίνεται. Σε ακραίες περιπτώσεις, η διόγκωση του λαιμού μπορεί να είναι αιτία αναπνευστικών δυσχερειών και άλλων επιπλοκών που χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Η θεραπεία της νόσου είναι κυρίως υποστηρικτική επειδή πλέον του 95% των ασθενών αναρρώνουν χωρίς ειδική θεραπεία.

Τα κορτικοστεροειδή δεν θα πρέπει γενικώς να χρησιμοποιούνται σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις λοιμώδους μονοπυρηνώσεως. Μια διπλή – τυφλή, placebo – ελεγχόμενη μελέτη έδειξε ότι ο συνδυασμός ακυκλοβίρης και πρεδνιζολόνης δεν ελάττωσε την διάρκεια των συμπτωμάτων ή την πρωϊμωτέρα επιστροφή στην εργασία72. Άλλες μελέτες με κορτικοστεροειδή έχουν δείξει ότι αυτά ελαττώνουν την εμπύρετο περίοδο και επισπεύδουν την υποχώρηση των αμυγδαλοφαρυγγικών συμπτωμάτων.

Ένας ιδιαίτερος λόγος για την αποφυγή των κορτικοστεροειδών στην μη επιπλεγμένη νόσο είναι ότι αυτά σπανίως έχουν συνδεθεί με επιπλοκές, όπως εγκεφαλίτις και μυοκαρδίτις. Επιπλέον, υπάρχει ο θεωρητικός κίνδυνος ότι τα κορτικοστεροειδή μπορεί να αναστείλουν την ανοσολογική αντίδραση του ξενιστού με αποτέλεσμα μεγάλα αποθέματα των καθυστερημένων μολυνθέντων κυττάρων να μπορεί πιθανώς να θέσουν σε κίνδυνο για συνοδό ανάπτυξη κακοήθους νόσου.

Τα κορτικοστεροειδή μπορεί να είναι ωφέλιμα σε περιπτώσεις επιπλοκών της νόσου. Η διόγκωση των αμυγδαλών που προκαλεί συμπίεση της αεροφόρου οδού μπορεί  να ανταποκριθεί ταχέως στα κορτικοστεροειδή, περιορίζοντας έτσι την ανάγκη για τραχειοστομία. Τα κορτικοστεροειδή μπορεί επίσης να είναι χρήσιμα σε επιπλοκές της νόσου, όπως στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, σοβαρά θρομβοπενία και απλαστική αναιμία. Ορισμένοι ερευνητές, επίσης, συνηγορούν για την χρήση των κορτικοστεροειδών σε περιπτώσεις προσβολής του κεντρικού νευρικού συστήματος, μυοκαρδίτιδας ή περικαρδίτιδας. Σε επιλεγμένενες περιπτώσεις σοβαράς ή παρατεταμένης απολύτου εξαντλήσεως, τα κορτικοστεροειδή μπορεί να είναι ωφέλιμα. Εάν τα κορτικοστεροειδή χορηγηθούν σε αυτές τις καταστάσεις, η θεραπεία θα πρέπει να αρχίσει σε δόσεις ισοδύναμες με 60 μέχρι 80mg πρεδνιζόνης ημερησίως διαιρεμένες σε ίσες δόσεις. Η απάντηση είναι συνήθως ταχεία και η δόση μπορεί να ολοκληρωθεί σε χρονική περίοδο 1 μέχρι 2 εβδομάδων73.

7. ‘Ερπης Ζωστήρας

Ο έρπητας ζωστήρας, μια σποραδική νόσος, οφείλεται σε επανεργοποίηση του ευρισκομένου σε λανθάνουσα κατάσταση ιού ανεμευλογιάς – ζωστήρα (VZV), από τα γάγγλια των ραχιαίων ριζών. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν παρουσιάζουν ιστορικό προσφάτου εκθέσεως σε άλλα άτομα με λοίμωξη από VZV. Η νόσος παρατηρείται σε όλες τις ηλικίες.

Η θεραπεία του έρπητος ζωστήρος είναι συντηρητική και αφορά στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και αντιμετώπιση των επιπλοκών. Φάρμακο εκλογής είναι η ακυκλοβίρη. Η ταυτόχρονη χορήγηση κορτικοστεροειδών και αντιϊκών φαρμάκων εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη. Ορισμένοι ιατροί χρησιμοποιούν από μακρόν την πρεδνιζόνη από το στόμα και παρόμοια φάρμακα για την ελάττωση του οξέος πόνου. Άλλοι ελπίζοντας ότι θα επιτευχθεί ελάττωση της συχνότητας της μεθερπητικής νευραλγίας. Σε μια μελέτη, το σχήμα ακυκλοβίρη και κορτικοστεροειδών δεν είχε επίδραση επί της μεθερπητικής νευραλγίας, αν και η υποχώρηση της οξείας νευρίτιδας επιταχύνθηκε74. Αυτή η μελέτη δεν ήταν placebo ελεγχόμενη. Σε μια placebo – ελεγχόμενη μελέτη διαπιστώθηκε σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής: Οι ασθενείς, ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών, οι οποίοι έλαβαν ακυκλοβίρη (800mg 5φορές ημερησίως για 3 εβδομάδες) και ολοκληρωμένη δόση πρεδνιζόνης (60mg ημερησίως για 7 ημέρες, 30mg ημερησίως για 7 ημέρες και 15mg ημερησίως για 7 ημέρες) εμφάνισαν υποχώρηση της οξείας νευρίτιδας, είχαν αδιατάρακτο ύπνο και επανήλθαν στο σύνηθες επίπεδο δραστηριοτήτων πλέον ταχέως έναντι της ομάδας ελέγχου και χρειάζονταν ολιγότερα αναλγητικά. Επιπλοκές δεν παρατηρήθηκαν.

Τα επιπρόσθετα κορτικοστεροειδή δεν φαίνεται να προλαμβάνουν την εμφάνιση και διάρκεια της μεθερπητικής νευραλγίας75.

8. Χρονία Μέση Ωτίτις με Υγρό

Η μέση ωτίτις με υγρό είναι η συλλογή υγρού στον μέσον ους χωρίς σημεία και συμπτώματα οξείας ωτικής λοιμώξεως. Η αιτιολογία της είναι πολλαπλή. Οι κύριες αιτίες περιλαμβάνουν τους ιούς που προκαλούν λοίμωξη της ανωτέρας αναπνευστικής οδού, οξεία μέση ωτίτιδα και χρονία δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγος. Η νόσος απαντάται κυρίως στα παιδιά και σπανίως στους ενήλικες. Η χρήση των κορτικοστεροειδών από το στόμα ή  η τοπική ρινική εφαρμογή αναλύεται λεπτομερώς σε σχετική συστηματική ανασκόπηση από την Cochrane Collaboration75 κατά την οποία εξετάζεται η θεραπευτική επίδραση των κορτικοστεροειδών υπό τις εν λόγω μορφές. Στην ανασκόπηση περιλαμβάνονται τρείς τυχαιοποιημένες μελέτες με κορτικοστεροειδή από το στόμα και τρείς με ρινική εφαρμογή. Όλες οι μελέτες ήταν συγκριτικές με placebo ομάδες, ενώ σε ορισμένες με κορτικοστεροειδή από το στόμα περιλαμβάνονταν αντιβιοτικά. Όλες οι μελέτες εξέταζαν τα σημεία και συμπτώματα της νόσου και την ακοή.

Η ανάλυση που συνέκρινε τα κορτικοστεροειδή από το στόμα με τις ομάδες ελέγχου δεν έδειξε διαφορές στο υγρό του μέσου ωτός 1-2 μήνες μετά την θεραπεία. Επειδή τα δεδομένα ήταν περιορισμένα, η ένδειξη ήταν ανεπαρκής για τον καθορισμό της αποτελεσματικότητας των κορτικοστεροειδών από το στόμα με υγρό μετά παρακολούθηση πέραν των 3 μηνών. Η τοπική εφαρμογή των κορτικοστεροειδών δεν εμφάνισε διαφορές στην συχνότητα θεραπείας με αντιβιοτικά. Με βάση αυτά τα στοιχεία, συνάγεται ότι ήταν ανεπαρκή για τον καθορισμό της αποτελεσματικότητας των κορτικοστεροειδών από το στόμα, με ή χωρίς αντιβιοτικά, για την ακοή σε οποιοδήποτε χρονικό σημείο: Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρθηκαν από τον Williamson και συνεράτες74.  

Με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, αν και τα κορτικοστεροειδή από του στόματος ειδικώς όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με αντιβιοτικά από του στόματος προκαλούν ταχύτερα υποχώρηση της μέσης ωτίτιδας με υγρό σε βραχύ χρόνο, δεν υπάρχει ένδειξη μακράς διαρκείας οφέλους και δεν υπάρχει ένδειξη ότι ανακουφίζονται τα συμπτώματα απώλειας της ακοής. Επίσης δεν υπάρχει ένδειξη οφέλους της θεραπείας της μέσης ωτίτιδας με υγρό με την τοπική ενδορρινική χορήγηση των κορτικοστεροειδών ή σε συνδυασμό με αντιβιοτικά κατά την διάρκεια βραχείας ή μακράς παρακολουθήσεως78.  

9. Κυτταρίτις

Η κυτταρίτις είναι εξαπλούμενη βακτηριακή λοίμωξη του δέρματος και των υποδορίων ιστών, συνήθως προκαλούμενη από τον σταφυλόκοκκο ή στρεπτόκοκκο στου ενήλικες και περιστασιακά από τον αιμόφιλο στα παιδιά. Η θεραπεία συνίσταται στην χορήγηση της δικλοξακιλλίνης ή κεφαλοσπορίνης από το στόμα. Σε μια μελέτη με 112 ενηλίκους, νοσηλευθέντες για κυτταρίτιδα, κυρίως των κάτω άκρων και του προσώπου, οι οποίοι ήταν ανοσοεπαρκείς και δεν είχαν αντένδειξη για την χρήση των κορτικοστεροειδών, έλαβαν όλοι αρχικώς πενικιλίνη ενδοφλεβίως και μετά την βελτίωση από το στόμα79. Επιπλέον, οι ασθενείς χωρίστηκαν τυχαίως και έλαβαν είτε placebo ή κορτικοστεροειδή από το στόμα για οκτώ ημέρες (πρεδνιζόνη δυο ημέρες 30mg, δύο ημέρες 15mg, δυο ημέρες 10mg και δυο ημέρες 5mg). Οι ασθενείς με πρεδνιζόνη είχαν στατιστικώς σημαντική ελάττωση (περίπου μια ημέρα) του χρόνου της επουλώσεως, διάρκειας της ενδοφλεβίου θεραπείας και παραμονής στο νοσοκομείο. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι η προσθήκη κορτικοστεροειδών από το στόμα επιταχύνει την υποχώρηση της κυτταρίτιδας. Με βάση διάφορα άλλα δεδομένα η προσθήκη των κορτικοστεροειδών από το στόμα επιταχύνει την θεραπεία της κυτταρίτιδας80.   

10. Κοκκύτης

Σε μια μελέτη που περιλάμβανε 135 παιδιά με κοκκύτη, τα 7 θεραπεύτηκαν με κορτικοστεροειδή για 7 μέχρι 8 ημέρες και τα υπόλοιπα 65 ήταν η ομάδα ελέγχου. Οι δύο ομάδες ήταν συγκρίσιμες. Όλα τα παιδιά έλαβαν ερυθρομυκίνη για 10 ημέρες. Αυτά ευρίσκονταν στην πρώτη εβδομάδα του παροξυσμικού σταδίου. Ο παροξυσμικός βήχας και τα επεισόδια του εμέτου παρατηρήθηκαν ολιγώτερον συχνά στην ομάδα με τα κορτικοστεροειδή και η νόσος ήταν βραχύτερη, ειδικώς σε παιδιά ηλικίας μικρότερης του 1 έτους. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι τα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι τα κορτικοστεροειδή μπορεί να έχουν ευεργετική επίδραση στην πορεία του κοκκύτου εάν χορηγηθούν πρωίμως στο παροξυσμικό στάδιο. Πάντως, πιστεύουν ότι επειδή τα κορτικοστεροειδή είναι δυνητικώς επικίνδυνα φάρμακα θα πρέπει η χρήση τους να περιορίζεται στις σοβαρές περιπτώσεις κοκκύτου σε νεογνά ηλικίας μικρότερης των 6 μέχρι 9 μηνών όπου η θνητότητα είναι υψηλή81. Σε μια άλλη μελέτη που περιλάμβανε μόνο 11 παιδιά η χορήγηση κορτικοστεροειδών και ερυθρομυκίνης ελάττωσε την διάρκεια της νοσηλείας 14 έναντι 18 ημερών, αλλά αυτό δεν ήταν σημαντικό82.

11. Τυφοειδής Πυρετός

Η δεξαμεθαζόνη μπορεί να ελαττώσει την πιθανότητα θνητότητας στις βαριές περιπτώσεις τυφοειδούς πυρετού επιπλεκομένου από παραλήρημα, λήθαργο, κώμα ή shock. Μέχρι σήμερα έχει αναφερθεί μόνο μια συστηματική,  τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, διπλή-τυφλή μελέτη σε ασθενείς ηλικίας 3-56 ετών που έλαβαν θεραπεία με χλωραμφενικόλη. Η μελέτη αυτή συνέκρινε την έκβαση 18 ασθενών που έλαβαν placebo με την έκβαση 20 ασθενών που έλαβαν δεξαμεθαζόνη 3mg/kg ενδοφλεβίως για 30 λεπτά ακολουθούμενη με δεξαμεθαζόνη 1mg/kg κάθε 6 ώρες για 8 δόσεις. Η συχνότητα της θνητότητας ήταν για την δεξαμεθαζόνη 10% έναντι 55% με placebo83. Ωστόσο, όμως, η θέση αυτή είναι συζητήσιμος. Πάντως αρκετοί υποστηρίζουν την εν λόγω χρήση84.   

12. Σηπτική Αρθρίτις

Η χρήση των κορτικοστεροειδών έχει μελετηθεί στον άνθρωπο με σηπτική αρθρίτιδα και σε μια διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, placebo ελεγχόμενη μελέτη που περιελάμβανε 123 παιδιά με σηπτική αρθρίτιδα όπου συγκρίθηκε η χορήγηση χαμηλής δόσεως δεξαμεθαζόνης χορηγηθείσης σε συνδυασμό με αντιβιοτική θεραπεία, με αντιβιοτική θεραπεία μόνον85. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η θεραπεία με δεξαμεθαζόνη με την συμβατική αντιμικροβιακή θεραπεία ελάττωσε την διάρκεια της κλινικής πορείας της σηπτικής αρθρίτιδας όπως επίσης και την έκταση της αρθρικής βλάβης και δυσλειτουργίας. Σε μια άλλη μελέτη που περιελάμβανε 49 παιδιά με σηπτική αρθρίτιδα, πλέον της αντιβιοτικής θεραπείας, ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν ενδοφλεβίως δεξαμεθαζόνη 0,15mg/kg κάθε 6 ώρες για 4 ημέρες ή placebo. Οι ομάδες συγκρίθηκαν για κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους, διάρκεια νοσηλείας και τελική έκβαση. Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων όσον αφορά την ηλικία, διάρκεια των συμπτωμάτων, προσβληθείσα άρθρωση ή επίπεδο των δεικτών οξείας φάσεως. Βρέθηκε ότι η τετραήμερη θεραπεία με δεξαμεθαζόνη χορηγουμένη κατά την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας στα παιδιά με σηπτική αρθρίτιδα είναι ασφαλής και προκαλεί σημαντικώς μεγαλύτερη κλινική βελτίωση βραχύνοντας την διάρκεια της νοσηλείας συγκριτικά με αυτά που έλαβαν μόνον αντιβιοτική θεραπεία85.     

13. Κυστικέρκωσις του Εγκεφάλου

Η χορήγηση κορτικοστεροειδών σε μια σειρά 60 ασθενών με νεοεμφανισθέντες σπασμούς και απλή επαυξανόμενη βλάβη με περιοίδημα προκάλεσε την ελάττωση της συχνότητας των υποτροπιαζόντων σπασμών 12% έναντι 48% placebo87. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν αντισπασμωδικά φάρμακα όχι όμως αντιπαρασιτική θεραπεία.

14. Εγκεφαλική Ελονοσία

Η εγκεφαλική ελονοσία συνοδεύεται με οίδημα του εγκεφάλου. Τα κορτικοστεροειδή μπορεί να ελαττώσουν τις επιβλαβείς επιδράσεις του οιδήματος αλλά μπορεί επίσης να καταστείλουν την ανοσολογική απάντηση στην λοίμωξη. Στην βιβλιογραφία αναφέρονται τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν τα κορτικοστεροειδή ή όχι με την παράλληλη θεραπεία σε ασθενείς με εγκεφαλική ελονοσία90,91. Τα κριτήρια πληρούσαν δύο μελέτες με 143 ασθενείς. Στις δυο μελέτες υπήρξαν 30 θάνατοι, κατανεμημένοι και στις δύο ομάδες. Από τις μελέτες αυτές εξάγεται το συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει ένδειξη οφέλους από τα κορτικοστεροειδή.

15. Σχιστοσωμίαση του Εγκεφάλου

Η σχιστοσωμίαση είναι παρασιτική νόσος οφειλομένη στο Schistosoma Mansoni. Η θεραπεία της νόσου περιλαμβάνει την χειρουργική εκτομή, αντιπαρασιτικά φάρμακα και κορτικοστεροειδή. Η χορήγηση των κορτικοστεροειδών μπορεί να ελαττώσει την κοκκιωματώδη φλεγμονή και την ως εκ τούτου περαιτέρω ιστική καταστροφή. Με βάση ανέκδοτες παρατηρήσεις η χορήγηση κορτικοστεροειδών μαζί με την αντιπαρασιτική θεραπεία φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική92.

16. Οξεία Κολπίτις

Η οξεία κολπίτις είναι συχνή κατάσταση και προκαλεί ικανά συμπτώματα όπως άλγος κατά το πρόσωπο και ρινική συμφόρηση. Η θεραπεία είναι συντηρητική (ανάπαυση, υγρά, αποσυμφορητικά, θερμά επιθέματα και αντιβιοτικά επί βακτηριακής αιτιολογίας). 

Η αξιολόγηση της επιδράσεως των κορτικοστεροειδών για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της οξείας κολπίτιδας μελετήθηκε σε πέντε τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες που περιλαμβάνουν 1193 ενήλικες ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν αντιβιοτικά από το στόμα και διαχωρίσθηκαν για να λάβουν κορτικοστεροειδή από το στόμα (πρεδνιζόνη 24-80mg ημερησίως ή βηταμεθαζόνη 1mg ημερησίως η ομάδα ελέγχου placebo σε τρείς μελέτες και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη σε μια). Στους ασθενείς που έλαβαν κορτικοστεροειδή από το στόμα παρατηρήθηκε ότι είχαν βραχύτερη υποχώρηση ή βελτίωση των συμπτωμάτων έναντι των ασθενών της ομάδας ελέγχου κατά 3 μέχρι 7 ημέρες93. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων σε υποομάδες έδειξε ότι τα κορτικοστεροειδή ως μονοθεραπεία δεν είχαν επωφελή επίδραση. Φαίνεται ότι τα κορτικοστεροειδή από το στόμα ως μονοθεραπεία είναι μη αποτελεσματικά για ενήλικες ασθενείς διαγνωσθέντες με οξεία κολπίτιδα. Τα τρέχοντα δεδομένα για την χρήση των κορτικοστεροειδών από το στόμα ως επιπρόσθετη θεραπεία είναι περιορισμένα. Σχεδόν όλες οι μελέτες έγιναν στην δευτερογενή φροντίδα και υπήρχε σημαντικός κίνδυνος προκαταλήψεως. Οι περιορισμένες αποδείξεις συνιστούν ότι τα κορτικοστεροειδή από του στόματος σε συνδυασμό με αντιβιοτικά μπορεί να είναι μετρίως ωφέλιμα για βραχύ χρονικό διάστημα ανακουφίσεως των συμπτωμάτων της οξείας κολπίτιδα.

17. Πνευμονία από Pneumocystis carinii

Η Pneumocystis carinii είναι ευκαιριακός παθογόνος μύκητας για τον πνεύμονα και σημαντική αιτία πνευμονίας σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, συνηθέστερα σε ασθενείς με HIV λοίμωξη.

Η θεραπεία της νόσου συνίσταται στην χορήγηση τριμεθοπρίμης -σουλφαμεθοξαζόλης συν ιπριμακίνη. Σε ασθενείς με PaO2<9,3KPa θα πρέπει επίσης να χορηγηθούν επιπρόσθετα κορτικοστεροειδή εντός 72 ωρών από της ενάρξεως της ειδικής θεραπείας για την νόσο. Το συνήθως χρησιμοποιούμενο σχήμα περιλαμβάνει την χορήγηση πρεδνιζολόνης σε δόση 40mg δυο φορές ημερησίως για 5 ημέρες, ακολούθως 40mg ημερησίως τις ημέρες 6-10 και 20mg ημερησίως τις ημέρες 11-21. Αυτό το σχήμα έχει δείξει ότι ελαττώνει την θνητότητα. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικώς για ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με τα κορτικοστεροειδή, περιλαμβανομένων της υπερτάσεως, υπεργλυκαιμίας και τοπική και συστηματική επανεργοποίηση του ιού.

18. Γρίππη

Η γρίππη από τον τύπο  Α (H1N1) διασπείρεται σε όλο τον κόσμο. Αν και η γρίππη έχει ηπία κλινική πορεία σε περιπτώσεις πανδημίας είναι ικανή να προκαλέσει σοβαρά νόσο με ανάγκη για εισαγωγή στο νοσοκομείο, ενίοτε δε είναι θανατηφόρος. Τα δεδομένα αυτά συνηγορούν υπέρ της αυξημένης ανάγκης για την ανάπτυξη αποτελεσματικής θεραπείας και για την βελτίωση της προγνώσεως σε σοβαρές περιπτώσεις.

Σε σοβαρές περιπτώσεις γρίππης έχει παρατηρηθεί διαταραχή της κανονικότητας των κυτοκινών και τα κορτικοστεροειδή έχουν αποδειχθεί ότι είναι ικανά να ελαττώσουν την συστηματική φλεγμονή δια της αναστολής του πολλαπλασιασμού και παραγωγής των κυτοκίνων95. Προηγούμενες μετα-αναλύσεις σε ασθενείς με οξεία πνευμονική βλάβη και οξύ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας έδειξαν ότι η παρατεταμένη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή είναι ασφαλής και συνοδεύεται με σημαντικές ελαττώσεις των δεικτών της συστηματικής φλεγμονής, του βαθμού της πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας, της διάρκειας της μηχανικής αναπνοής και του χρόνου παραμονής στην ΜΕΘ96,97. Με βάση την γνώση ότι τα κορτικοστεροειδή βελτιώνουν την θνητότητα στην πνευμονία της κοινότητας, τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιήθηκαν στο 40-55% ασθενών με κατοχυρωθείσα ή πιθανή H1N1 ιογενή λοίμωξη με διάφορες δόσεις98 και περίπου 22% των εσωτερικών παιδιών με H1N1 που θεραπεύτηκαν με κορτικοστεδοειδή99. Τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιήθηκαν εμπειρικώς ως προτιμητέα σωτήρια για την ζωή θεραπεία και παρατηρήθηκε ότι πλέον του 50% των σοβαρώς πασχόντων ασθενών, περιλαμβανομένου του οξέος συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας, κατά την διάρκεια της πανδημίας γρίππης του 2009100 είχαν ευεργετικά αποτελέσματα.

Αν και τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται ευρέως, η επίδραση τούτων στην πανδημία Α (Η1Ν1) με γρίππη ασθενών δεν έχει μελετηθεί επαρκώς και έτσι είναι αμφιλεγόμενη. Πάντως, έχει αναφερθεί σε κλινικές σειρές περιπτώσεων και ενδιαφερουσών περιπτώσεων ότι οι ασθενείς με σοβαρές αναπνευστικές επιπλοκές, πνευμονία, βελτιώθηκαν μετά την χορήγηση κορτικοστεροειδών101. Πάντως, το CDC και άλλοι οργανισμοί δεν συνιστούν την χρήση των κορτικοστεροειδών ως βασικό φάρμακο για την H1N1 λοίμωξη, με εξαίρεση ότι λογική δόση είναι ενδεικνυόμενη για σοβαρό λόγο, π.χ. πνευμονική απόφραξη ή σηπτικό shock102. Ουδεμία των διαφορών οδηγιών συνιστά την συστηματική χρήση των κορτικοστεροειδών στην συνήθη H1N1 λοίμωξη. Προσφάτως, ο Zhang και συνεργάτες103 προέβησαν σε μια μετα-ανάλυση που αφορούσε την επίδραση της χρήσεως των κορτικοστεροειδών όσον αφορά την ελάττωση της θνητότητας από λοίμωξη με τον ιόν Α (H1N1) της γρίππης και δεν βρήκαν επωφελείς επιδράσεις των θεραπευθέντων ασθενών. Για τούτο, τα υπάρχοντα δεδομένα δεν υποστηρίζουν την χρήση των κορτικοστεροειδών ως κανονική φροντίδα για ασθενείς με σοβαρή γρίππη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Hench PS, Kendall EC, Siocumb CH, Poiler HT. The effect of a hormone of the adrenal cortex (17 – hydroxy – 11 – dehydrocortisone: compound E) and of pituitary adrenanticotrophic hormoneon rheumatoid arthritis preliminary report. Proc Staff Meet Maxoclin 1949; 24: 181-197
  2. Fareau GG, Vassilopoulou-Sellin R. Hypercortisolemia and infection. Infect Dis Clin North Am 2007; 21: 639-657.
  3. Auscott JN. Glucocorticoids and infection. Endocrinol Clin North Am 1994; 23: 655-670.
  4. Oppert S, Claman H, Sribante J, Havik I. Corticosteroids and the immune response. Adv Exp Med Biol 2005; 245: 203-209.
  5. Rhen T, Cidlowski JA. Anti-inflamatory action of glycocorticoids: new mechanisms for old drugs. N Engl J Med 2005; 353: 1711-1723.
  6. Persellin RH, Kul C. Effects of steroid hormones on human polymorphonuclear leucocyte lysosomes. J Clin Invest 1974; 54: 919-925.
  7. Thompson J, VanFurth R. The effect of glucocorticoids on the kinetics of mononuclear phagocytes. J Exper Med 1970; 131: 429-442.
  8. Clauman HN. Corticosteroids and lymphoid cells. N Engl J Med 1972; 287: 388-393.
  9. Munk A, Mendel BB, Smith LI, Orti E. Glucorticoid receptors and actions. Am Rev Respir Dis 1990; 14(Suppl): 2-10.
  10.  Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012; Crit Care Med 2013; 41: 580-637.
  11. Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med 2003; 348: 727-734.
  12. Marik PE, Pastore SM, Annane D, et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients consensus statement from the international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36: 1937-1949.
  13. Yarema T Ch, Yost S. Low-dose corticosteroids to treat septic shock: A critical literature review. Critical Care Nurse 2011; 31: 16-27.
  14. Maxime V, Lesur D, Anneta M. Adrenal insufficiency in septic shock. Clin Chest Med 2009; 30: 17-27.
  15. Mesolten D, Vanhorebeek I, VandenBerghe G. The altered adrenal axis and treatment with corticosteroids during critical illness. Nat Pract Clin Endocrinol Metab 2008; 4: 496-505.
  16. Sprung CL, Caralis PV, Marcial EH, et al. The effects of high-dose corticosteroids in patients with septic shock. A prospective, controlled study. N Engl J Med 1984; 311: 1137-1140.
  17. Patel GP, Balk RA. Systemic steroids in severe sepsis and septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 133-139.
  18. Annane D, Bellisant E, Bollaert PE, et al. Coricosteroids for severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. JAMA 2009; 301: 2362-2375.
  19. Annane D. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: an evidence-based guide for physicians. Ann Interns Care 2011; 1: 7-11.
  20. Annane D. Corticosteroids for septic shock. Crit Care Med 2011; 29: S117-S120.
  21. Toma A, Stone A, Green RS, Gray S. Steroids for patients in septic shock: the results of the CORTICUS trial. CJEM 2011; 13: 273-276.
  22. Annane D, Sihila V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871.
  23. Balk RA. Steroids for septic shock: back from the dead; chest 2003; 123: (Suppl 5): 490S-499S.
  24. Minecci PC, Deans KJ, Natanson C. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock. JAMA 2009; 302: 1643-1646.
  25. Spring CL, Goodman S, Werss VG. Steroid therapy of septic shock. Crit Care Nurs Clin North Am 23; 171-180, 2011.
  26. Yarena TCh, Yost S. Low-dose corticosteroids to treat septic shock: A critical literature review. Crit Care Nurseing 2011; 31: 16-26.
  27. Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 370: 543-551.
  28. Torres A, Sibila D, Ferrer M, et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313: 677-685.
  29. Blum CA, Nigro N, Briem M, et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Lancet 2015; 385: 1511-1518.
  30. Horita N, Otsuka T, Haranaga S, et al. Adjunctive systemic corticosteroids for hospitalized community-acquired pneumonia: Systematic review and meta-analysis 2015; Update Sci Rep 2015; 5: 140-161.
  31. Siemieniuk RAC, Meade MD, Alonso-Coello P, et al. Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 163: 519-528.
  32. Chen LP, Li k, Pu H, Wu T. Coricosteroids for pneumonia. Lochrance Database Syst Rev 2011 May 16; 3: CD007720.
  33. Waterer G. Systemic corticosteroids and community-acquired pneumonia – cautions optimism or wishful thinking? J Thorac Dis 2015; 7: F622-F624.
  34. Martinez R, Menendez R, Reyes S, et al. Factors associated with inflammatory cytocine patterns in community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 393-399.
  35. Garcia-Vidal C, Calbo E, Pascual V, et al. Effects of systemic steroids in patients with community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2007; 30: 951-956.
  36. Salluh JI, Soares M, Coelho LM, et al. Impact of systemic corticosteroids on the clinical course and outcomes of patients with severe community-acquired pneumonia: a cohort study. J Crit Care 2015; 45: 463-472.
  37. Monton C, Ewing S, Torres A, et al. Role of glucocorticoids on inflammatory response in immunocompromised patients with pneumonia: a pilot study. Eur Resp J 1999; 14: 218-220.
  38. Gonfalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit CareMed2005 Feb 1; 171(3): 242-248.
  39. Snijders D, Daniels JM, deGraff Cs, et al. Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia: a randomized double-blind clinical trial Am J Resp Crit Care Med 2010; 181: 975-982.
  40. Meijvis SC, Hardeman H, Remmelts HH, et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377: 2023-2030.
  41. Salluh JI, Soares M, Coelho LM, et al. Impact of systemic corticosteroids on the clinical course and outcomes of patients with severe community-acquired pneumonia. J Crit Care 2011; 26: 193-200.
  42. Spoonberg SMC, Vestjens SMT, Albrich WC, Rijkers GT. Corticosteroid for all adult patients with community-acquired pneumonia? Pneumonia 2015; 6: 44-47.
  43. Ugajin M, Yamaki K, Hirasawa N, et al. Impact and indication of early corticosteroids for severe community-acquired pneumonia. Int J Gen Med 2013; 6: 693-701.
  44. Han K, Ma H, Ax S, et al. Early use of glucorticoids was a risk factor for critical disease and death from pH1N1 infection. Clin Infect Dis 2011; 53: 326-333.
  45. Corrales-Medina VF, Alvarez KN, Weissfeld, et al. Association between hospitalization for pneumonia and subsequent risk of cardiovascular disease. JAMA 2015; 313: 264-274.
  46. Junkel AR, Hartman BJ, Kaplan S, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Inf Dis 2004; 39: 1267-1284.
  47. Lebel MH, Freij BJ, Syrogiannopoulos GA, et al. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis: resuts of two double-blind, placebo-controlled trials. N Engl J Med 1988; 39: 964-971.
  48. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, vandeBeek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrance Database Syst Rev 2913; June 4: 6: CD004405.
  49. Chabra N, Dixit R, Aseri ML. Adjunctive corticosteroid therapy in tuberculosis management: A critical reappraisal. Int J Pharm Stud Res 2011; 2: 10-15.
  50. Critchley JA, Orton LC, Pearson F. Adjunctive steroid therapy for managing pulmonary tuberculosis. Conchrance.
  51. Kadhirvan T, Deepanjali S. Role of corticosteroids in the treatment of tuberculosis: An evidence-based update. India J Chest Dis Allied Sci 2010; 52: 153-158.
  52. Mayosit BM. Interventions for treating tuberculous pericarditis. Cochrance Database Syst Rev 2002; 4: CD000526.
  53. Chin HK, Chang YP, Chao Ls. Acute primary tuberculous pericarditis. Acta Cardiol Sin 2007; 23: 56-61.
  54. Aberdein J, Singer M. Clinical review: A systematic review of corticosteroids use in infections. Crit Care 2006; 10: 203.
  55. Strang JIG, Num AJ, Johnson DA, et al. Management of tuberculous constrictive pericarditis and tuberculous pericarditis effusion in Transkei: results of 10 years follow-up. Q J Med 2004; 97: 525-535.
  56. Hakin JG, Ternouth I, Mushangi E, et al. Double blind randomized placebo controlled trial of adjunctive prednisolone in the treatment of effusive tuberculous pericarditis in HIV seropositive patients. Heart 2000; 84: 183-188.
  57. Prasad D, Singth MB. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD0002244.
  58. Thwaiters GE, Nguyen DB, Nguyen HD, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med 2004; 351: 1741-175.
  59. Engel LE, Matchaba PT, Volmink J. Corticosteroids for tuberculous pleurisy. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD001876.
  60. Galarza I, Canete C, Granados A, et al. randomized trial of corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. Thorax 1995; 50:1305-1307.
  61. Wyse C, Walzi g, Smedema JP, et al. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. A double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Chest 1996; 110: 333-338.
  62. Dooley DP, Carpenter JL, Rademacher S. Adjunctive corticosteroid therapy for tuberculosis: a critical reappraisal of the literature. Clin Infect Dis 1997; 25: 872-877.
  63. Sanai FM, Bleizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis presenting features diagnostic strategies and treatment. Alim Pharmacol Ther 2005; 22: 685-700.
  64. Alrajhi AA, Halim MA, Al-Hukail , et al. Corticosteroid treatment of peritoneal tuberculosis. Clin Infect Dis 1998; 27: 52-56.
  65. Bymes V, Chopra S. Tuberculous peritonitis. UpToDate 2016.
  66. Principi N, Bianchini S, Baggi E, Esposito S. No evidence for effectiveness of systemic corticosteroids for acute exudative pharyngitis, community-acquired pneumonia and otitis media . Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Feb; 32(2): 151-60.
  67. Simon C, Goldman R. Steroids as adjuvant treatment of sore throat in acute bacterial pharyngitis. Can Fam Phys 2012; 58: 52-53.
  68. Tasar A, Yanturalis S, Topocoglou H, et al. Clinical efficacy of dexamethasone for acute exudative pharyngitis. J Emerg Med 2008; 35:
  69. Papesch M, Watkins B. Eipstein-Barr virus infections mononucleosis. Clin Otoryngol 2001; 26: 3-8.
  70. Thompson SK, Doers TD, Hengener AS. Infectious mononucleosis and corticosteroids. Management practices and outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: 900-904.
  71. Wood MJ, Johnson RW, McKendrick MW, et al. A randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without prednisone for treatment of acute herpes zoster. N Engl J Med 1994; 330: 896-900.
  72. Han Y, Zhang J, Chen N, et al. Corticosteroids for prevention of post-herpetic neuralgia. Conchrane Library, 28 March 2013.
  73. Thomas CL, Simpson S, Bailey RE, et al. Oral ortopical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Systematic Review 2006(3): CD001935. PMD: 16855980.
  74. Williamson I, Benge S, Barton S, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of topical intranasal corticosteroids in 4-to-11 year old children with persistent bilateral otitis media with effusion in primary care. Health Technol Asses 2009; 13: 1-144.
  75. Seehusen DA, McDonnel JM. Steroids for the treatment of otitis with effusion in children. Am Fam Physician 2012; 85: 235-236.
  76. Bergivst PI, Sjobeck K. Antibiotic and prednisolone therapy of erysipelas: A randomized, double blind placebo-controlled trial. Scand J Infect dis 1997; 29: 377-382.
  77. Withrow RA, Sheneberge D, Kallish Vb, et al. Cellulitis unresponsive to antibiotics. J Fam Pract 2011; 60: 149-151.
  78. Zoumboulakis D, Anagnostakis D, Albanis Y, Matsaniotis N. Steroids in treatment of pertussis. Arch Dis Child 1973; 48: 51-54.
  79. Roberts I, Garcia R, Lennon D. A randomized controlled trial of steroids in pertussis. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 982-983.
  80. Hoffman SI, Kunjabi NH, Kumata S, et al. Reduction of mortality in chloramphenicol-treated severe typhoid fever by high-dose dexamethasone. N Engl J Med 1984; 310: 82-88.
  81. Parry CM, Hien TT, Dougan G, et al. Typhoid fever. N Enfl J Med 2002; 347: 1770-1782.
  82. Odio CM, Ramirez T, Ariaz G, et al. Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 883-888.
  83. Herel L, Prais D, Bar-On E, et al. Dexamethasone therapy for septic arthritis in children: results of a randomized double-blind placebo-controlled study. J Pediatr Orthop 2011; 31: 211-215.
  84. Garg RK, Potituri N, Kar AM, et al. Short course of prednisolone in patients with solitary cysticercosis granuloma: a double blind placebo-controlled study. J Infect 2006; 53: 65-69.
  85. Warelli DA, Looareesuwan S, Warelli MJ, et al. Dexamethasone proves deleterious in cerebral malaria: a double-blind trial in 100 comatose patients. N Engl J Med 1982; 306: 313-319.
  86. Hoffman SL, Rustama D, Punjabi NH, et al. High-dose dexamethasone in quinine-treated petients with cerebral malaria: a double blind placebo-controlled trial. J Infect Dis 1988: 158: 325-331.
  87. Fowler R, Lee Ch, Keystone JS. The role of corticosteroids in the treatment of cerebral schistosomiasis caused by Schistosoma mansoni: Case report and discussion. Am J Trop Med Hyg 1999; 6: 47-50.
  88. Venekamp PR, Thompson MJ, Hayward G, et al. Systemic corticosteroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; May 25; 3: CD008115.
  89. Thomas CFJr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 2487-2498.
  90. Hui DS, Lee N, Chan PK. Adjunctive therapies and immunomodulatory agents in the management of severe influenza. Antiviral Res 2013; 98: 410-416.
  91. Medur GU, Marik PE, Annane D. Prolonged glucocorticoid treatment in acute distress respiratory syndrome: evidence supporting effectiveness and safety. Crit Care Med 2009; 37: 1800-1803.
  92. Tang BM, Craig J, Xiu Q. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute distress respiratory syndrome: a systemic review and meta-analysis. Crit Care Med 2009; 37: 1594-1603.
  93. Viasus D, Pano-Pardo JR, Pachon J, et al. Factors associated with severe disease in hospitalized adult with pandemic (h1N1) 2009; in Spain. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 738-746.
  94. Zheng Y, He Y, Deng J, et al. Hospitalized children with 2009 influenza A (H1N1) infection in Shenzen, China, November-December 2009. Pediatr Pulmonol 2011; 46: 246-252.
  95. Domingguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, et al. Critically ill patients with influenza A(h1N1) in Mexico. JAMA 2009; 302: 1880-1887.
  96. Confalonieri M, Cifaldi R, Oreas L, et al.. Methylprednisolone infusion for life-threatening H1N1-virus infection. Intens Care Med 2010; 36: 1780-1781.
  97. Center for Disease Control and Prevention. Intensive-care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection – Michigan, June 2009. Morb Mortal Weekly Rep 2009; 58: 749-752.
  98. Zhang Yi, Sun W, Svendsen ER, et al. Do corticosteroids reduce the mortality of influenza A (h1N1) infection? A meta-analysis. Critical Care 2015; 19: 46.

Άφησε σχόλιο

Κάνε κλίκ εδώ για να αφήσεις σχόλιο