Οδηγίες Κλινικής Πρακτικής για τη Διαχείριση της Υπέρτασης στην Κοινότητα

Μια Θέση από την Αμερικανική Εταιρεία Υπέρτασης και τη Διεθνή Εταιρεία Υπέρτασης

Michael A. Weber, MD;¹ Ernesto L. Schiffrin, MD;² William B. White, MD;³ Samuel Mann, MD;⁴ Lars H. Lindholm, MD;⁵ John G. Kenerson, MD;⁶ John M. Flack, MD;⁷ Barry L. Carter, Pharm D;⁸ Barry J. Materson, MD;⁹ C. Venkata S. Ram, MD;¹⁰ Debbie L. Cohen, MD;¹¹ Jean-Claude Cadet, MD;¹² Roger R. Jean-Charles, MD;¹³ Sandra Taler, MD;¹⁴ David Kountz, MD;¹⁵ Raymond R. Townsend, MD;¹⁶ John Chalmers, MD;¹⁷

State University of New York, Downstate College of Medicine, Brooklyn, NY;¹ Department of Medicine, Sir Mortimer B. Davis Jewish General Hospital, McGill University, Montreal, Canada;² Calhoun Cardiology Center, University of Connecticut, Farmington, CT;³ Department of Medicine, Weil Cornell College of Medicine, New York, NY;⁴ Department of Public Health and Clinical Medicine, Umea University, Umea, Sweden;⁵ Cardiovascular Associates, Virginia Beach, VA;⁶ Department of Medicine, Wayne State University, Detroit, MI;⁷ Department of Pharmacy Practice and Science, University of Iowa, Iowa City, IA;⁸ Department of Medicine, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL;⁹ MediCiti Institutions, Hyderabad, India;¹⁰ Department of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, PA;¹¹ State University School of Medicine, Port Au Prince, Haiti;¹² Hypertension Center of Haiti, Port Au Prince, Haiti;¹³ Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN;¹⁴ Jersey Shore University Medical Center, Neptune, NJ;¹⁵ Hypertension Center, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA;¹⁶ George Institute for Global Health, University of Sydney, Sydney, NSW, Australia;¹⁷ Arterial Hypertension and Metabolic Unit, University Hospital, Favaloro Foundation, Buenos Aires, Argentina;¹⁸ ASH Comprehensive Hypertension Center, University of Chicago Medicine, Chicago, IL;¹⁹ The Shanghai Institute of Hypertension, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China;²⁰ Hypertension in Africa Research Team, North West University, Potchefstroom, South Africa;²¹ Department of Medicine, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY;²² Institute of Cardiovascular and Medical Sciences, University of Glasgow, Glasgow, UK;²³ Virginia Commonwealth University, Richmond, VA;²⁴ and Department of Physiology, University of Melbourne, Melbourne, Vic, Australia²⁵

ΣΚΟΠΟΣ

Αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές έχουν γραφτεί για να παρέχουν μια απλή προσέγγιση στην διαχείριση της υπέρτασης στην κοινότητα. Έχουμε την πρόθεση ώστε το σύνολο των συστάσεων να είναι χρήσιμο όχι μόνο για τους ιατρούς της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας και τους φοιτητές ιατρικής, αλλά για όλους τους επαγγελματίες υγείας.

Γνωρίζουμε ότι υπάρχει μεγάλη μεταβλητότητα όσον αφορά την πρόσβαση στην ιατρική περίθαλψη μεταξύ των κοινοτήτων. Ακόμη και στις λεγόμενες πλούσιες χώρες υπάρχουν αρκετά μεγάλες κοινότητες στις οποίες οικονομικά, υλικοτεχνικά και γεωγραφικά ζητήματα θέτουν περιορισμοούς στην ιατρική περίθαλψη. Και, την ίδια στιγμή, υπενθυμίζεται ότι ακόμη και σε χώρες με ιδιαίτερα περιορισμένους πόρους, οι ιατροί έχουν ως ύψιστη προτεραιότητα την υποστήριξη των συναδέλφων τους στην αντιμετώπιση των αυξανόμενων και καταστροφικών εγκεφαλικών επεισοδίων, των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και της νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από την υπέρταση.

Ο στόχος μας ήταν η παροχή επαρκών πληροφοριών ώστε να επιτρέπουν στους επαγγελματίες της υγειονομικής περίθαλψης, όπου κι αν αυτοί βρίσκονται, να παρέχουν επαγγελματική φροντίδα για τα άτομα με υπέρταση. Επίσης, αναγνωρίζουμε ότι συχνά δεν θα είναι δυνατόν να εφαρμοστούν όλες οι προτάσεις μας για την κλινική αξιολόγηση, τις εξετάσεις και την θεραπεία. Όντως, υπάρχουν περιπτώσεις όπου ακόμη και η πιο απλή και εμπειρική φροντίδα για την υπέρταση –  απλά η χορήγηση των διαθέσιμων αντιυπερτασικών φαρμάκων σε άτομα με υψηλή αρτηριακή πίεση – είναι καλύτερη από το να μην κάνουν απολύτως τίποτα. Ελπίζουμε ότι έχουμε τη δυνατότητα επαρκούς ευελιξίας στη θέση αυτή ώστε να επιτρέψουμε στους υπεύθυνους κλινικούς ιατρούς να εκπονήσουν αποτελεσματικά σχέδια για την παροχή της καλύτερης δυνατής φροντίδας για τους ασθενείς με υπέρταση στην κοινότητα.

Έχουμε χωρίσει αυτή τη σύντομη θέση στις ακόλουθες ενότητες:

1. Εισαγωγή

2. Επιδημιολογία

3. Ειδικά Θέματα για Έγχρωμους Ασθενείς

4. Πώς Ορίζεται η Υπέρταση;

5. Πώς Ταξινομείται η Υπέρταση;

6. Αίτια Υπέρτασης

7. Κάνοντας την Διάγνωση της Υπέρτασης

8. Αξιολόγηση του Ασθενούς

9. Φυσική Εξέταση

10. Εξετάσεις

11. Στόχοι Θεραπείας της Υπέρτασης

12. Μη Φαρμακολογική Θεραπεία της Υπέρτασης

13. Η Φαρμακευτική Αγωγή για την Υπέρταση

14. Σύντομη Σχόλια για Κατηγορίες Φαρμάκων

15. Η Ανθεκτική στην Θεραπεία Υπέρταση

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

• Περίπου το ένα τρίτο των ενηλίκων στις περισσότερες ανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες έχουν υπέρταση.
• Η υπέρταση είναι η πιο κοινή χρόνια νόσος με την οποία έρχονται σε επαφή οι ιατροί της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και άλλοι επαγγελματίες υγείας.
• Οι περισσότεροι ασθενείς με υπέρταση έχουν επίσης και άλλους παράγοντες κινδύνου οι οποίοι περιλαμβάνουν διαταραχές των λιπιδίων, του σακχάρου, του σακχαρώδη διαβήτη, οικογενειακό ιστορικό πρώιμων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, παχυσαρκία και κάπνισμα.
• Η επιτυχία της θεραπεία της υπέρτασης υπήρξε περιορισμένηκαι παρά τις καθιερωμένες προσεγγίσεις για την διάγνωση και θεραπεία. Σε πολλές κοινότητες ολιγότερο από το ήμισυ του συνόλου των υπερτασικών ασθενών έχουν επαρκώς ελεγχόμενη αρτηριακή πίεση.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

• Υπάρχει στενή σχέση μεταξύ των επιπέδων της πίεσης του αίματος και του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβαμάτων, εγκεφαλικών επεισοδίων και νεφρικής νόσου.
• Ο κίνδυνος αυτών των συμβαμάτων είναι χαμηλότερος με πίεση αίματος μεγαλύτερη από 115/75 mm Hg.
• Πάνω από 115/75 mm Hg, για κάθε αύξηση 20 mmHg στη συστολική πίεση του αίματος ή 10 mm Hg στην διαστολική πίεση του αίματος, ο κίνδυνος σοβαρών εκδηλώσεων καρδιαγγειακών και εγκεφαλικών επεισοδίων διπλασιάζεται.
• Ο υψηλός επιπολασμός της υπέρτασης στην κοινότητα αυτή τη στιγμή αποδίδεται σε δύο φαινόμενα: η αυξημένη ηλικία του πληθυσμού μας και ο αυξανόμενος επιπολασμός της παχυσαρκίας η οποία παρατηρείται σε αναπτυσσόμενες καθώς και σε ανεπτυγμένες χώρες. Σε πολλές κοινότητες, η υψηλή πρόσληψη αλατιού μέσω της διατροφής είναι επίσης ένας σημαντικός παράγοντας.
• Ο κύριος κίνδυνος των συμβαμάτων συνδέεται με αυξημένη συστολική πίεση αίματος. Μετά την ηλικία των 50 ή 60 χρόνων, η διαστολική αρτηριακή πίεση μπορεί πραγματικά να αρχίσει να ελαττώνεται, αλλά η συστολική πίεση συνεχίζει να αυξάνεται καθ’ όλη την διάρκεια της ζωής. Αυτή η αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης και η μείωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης με τη γήρανση αντανακλά την προοδευτική ακαμψία της αρτηριακής κυκλοφορίας. Ο λόγος για αυτό το αποτέλεσμα της γήρανσης δεν είναι καλά κατανοητός, αλλά η υψηλή συστολική αρτηριακή πίεση σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας αντιπροσωπεύει ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά και εγκεφαλικά επεισόδια και την εξέλιξη της νεφρικής νόσου.

ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΓΙΑ ΕΓΧΡΩΜΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

(Αφρικανικής καταγωγής)

• Η υπέρταση είναι ένα ιδιαίτερα συχνό εύρημα σε έγχρωμους αθρώπους.
• Η υπέρταση εμφανίζεται σε νεαρότερη ηλικία και συχνά είναι πιο σοβαρή από την άποψη των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης στους έγχρωμους ασθενείς σε σχέση με τους λευκούς.
• Ένα υψηλότερο ποσοστό έγχρωμων ασθενών είναι ευαίσθητοι σε αύξηση της πίεσης του αίματος από την επίδραση του άλατος στη διατροφή σε σχέση με τους λευκούς ασθενείς και αυτό, μαζί με την παχυσαρκία ιδίως μεταξύ των γυναικών, μπορεί να είναι μέρος της εξήγησης για το γιατί οι νέοι έγχρωμοι άνθρωποι έχουν την τάση να εμφανίζουν ενωρίτερα και πιο σοβαρή υπέρταση σε σχέση με άλλες ομάδες.
• Οι έγχρωμοι ασθενείς με υπέρταση είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι σε εγκεφαλικά επεισόδια και υπερτασική νεφρική νόσο. Έχουν 3 έως 5 φορές περισσότερες πιθανότητες από τους λευκούς ασθενείς να εμφανίσουν νεφρικές επιπλοκές και νεφρική νόσο τελικού σταδίου.
• Υπάρχει μια τάση για τους έγχρωμους ασθενείς να έχουν διαφορετική απάντηση στην ρύθμιση της πιέσεως με τις διαθέσιμες αντιυπερτασικές κατηγορίες φαρμάκων: συνήθως ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία με αναστολείς των διαύλων ασβεστίου και στα διουρητικά αλλά έχουν μικρότερες μειώσεις στην πίεση του αίματος με τους αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, τους αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης και τους β-αναστολείς. Ωστόσο, οι κατάλληλες συνδυαστικές θεραπείες παρέχουν ισχυρή αντιυπερτασική ανταπόκριση η οποία είναι παρόμοια σε έγχρωμους και λευκούς ασθενείς. Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειάζονται περισσότερα από ένα αντιυπερτασικό φάρμακο ώστε να διατηρήσουν τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης.

ΠΩΣ ΟΡΙΖΕΤΑΙ Η ΥΠΕΡΤΑΣΗ;

• Οι περισσότερες μεγάλες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν ότι η διάγνωση της υπερτάσεως γίνεται όταν η συστολική πίεση του αίματος ενός ατόμου είναι ≥140 mm Hg ή διαστολική αρτηριακή πίεση είναι ≥90 mmHg, ή και τα δύο, σε επανειλημμένες εξετάσεις. Η συστολική πίεση του αίματος είναι ιδιαίτερα σημαντική και είναι η βάση για διάγνωση στους περισσότερους ασθενείς.
• Οι αριθμοί αυτοί ισχύουν για όλους τους ενήλικες ηλικίας άνω των 18 ετών, αν και για ασθενείς ηλικίας 80 ετών ή μεγαλύτερους, τιμή συστολικής αρτηριακής πίεσης έως και 150 mm Hg θεωρείται πλέον αποδεκτή.
• Ο στόχος της θεραπείας της υπέρτασης είναι η μείωση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα κάτω από τους αριθμούς που χρησιμοποιούνται ώστε να γίνει η διάγνωση.
• Οι ορισμοί αυτοί βασίζονται στα αποτελέσματα μεγάλων κλινικών μελετων που έχουν δείξει τα οφέλη της θεραπείας σε ασθενείς με αυτά τα επίπεδα αρτηριακής πιέσεως. Ακόμα κι αν μια αρτηριακή πίεση της τάξεως του 115/75 mm Hg είναι ιδανική, όπως συζητήθηκε νωρίτερα, δεν υπάρχουν στοιχεία που να δικαιολογούν τη θεραπεία της υπέρτασης σε ένα τόσο χαμηλό επίπεδο.
• Δεν έχουμε επαρκείς πληροφορίες σχετικά με τους νεότερους ενήλικες (μεταξύ 18 και 55 ετών) ώστε να γνωρίζουμε αν αυτοί θα μπορούσαν να επωφεληθούν από τον ορισμό της υπέρτασης σε ένα επίπεδο <140/90 mmHg (π.χ., 130/80 mm Hg) και η θεραπεία τους να είναι πιο επιθετική από ό, τι σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας. Έτσι, οι κατευθυντήριες οδηγίες έχουν την τάση να χρησιμοποιούν την τιμή 140/90 mm Hg για όλους τους ενήλικες (έως 80 ετών). Ακόμα κι έτσι, και με την διακριτική ευχέρεια του επαγγελματία, χαμηλότεροι στόχοι αρτηριακής πίεσης μπορεί να ορίζονται ως στόχος σε νεαρούς ενήλικες, με την προϋπόθεση ότι η θεραπεία είναι καλά ανεκτή.
• Ορισμένες πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες έχουν συστήσει ως διαγνωστικές τιμές 130/80 mm Hg για ασθενείς με διαβήτη ή χρόνια νεφρική νόσο. Ωστόσο, τα κλινικά οφέλη αυτής της χαμηλότερης τιμής -στόχου δεν έχουν καθοριστεί και έτσι αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με τιμές <140/90 mm Hg.

ΠΩΣ ΚΑΤΑΤΑΣΣΕΤΑΙ Η ΥΠΕΡΤΑΣΗ;

• Για τους ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση μεταξύ 120 mm Hg και 139 mm Hg ή διαστολική πίεση μεταξύ 80 και 89 mm Hg, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο όρος προ-υπέρταση. Οι ασθενείς με αυτή την κατάσταση δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με αντιυπερτασικά φάρμακα. Ωστόσο, θα πρέπει να ενθαρρύνονται ώστε να κάνουν αλλαγές στον τρόπο ζωής με την ελπίδα την καθυστέρηση ή ακόμη και την πρόληψη της εξέλιξης σε υπέρταση.
• Υπέρταση Σταδίου 1: ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση 140 έως 159 mm Hg ή διαστολική αρτηριακή πίεση 90 έως 99 mm Hg.
• Υπέρταση Σταδίου 2: ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση ≥160 mm Hg ή διαστολική αρτηριακή πίεση ≥100 mm Hg.

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Πρωτοπαθής Υπέρταση

• Περίπου το 95% των ενηλίκων με υψηλή αρτηριακή πίεση έχουν πρωτοπαθή υπέρταση (μερικές φορές ονομάζεται βασική υπέρταση).
• Η αιτία της πρωτοπαθούς υπέρτασης δεν είναι γνωστή, αν και γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την ρύθμιση της πίεσης του αίματος είναι τώρα υπό μελέτη.
• Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την υπερβολική πρόσληψη αλατιού μέσω της διατροφής, την παχυσαρκία και ίσως την καθιστική ζωή.
• Μερικοί γενετικοί παράγοντες που σχετίζονται με την υπέρταση θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν την ακατάλληλα υψηλή δραστικότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης και του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και την ευαισθησία στις επιδράσεις των διατροφικών συνηθειών στην πίεση του αίματος.
• Μια άλλη κοινή αιτία της υπέρτασης είναι η ακαμψία της αορτής που επέρχεται με την αύξηση της ηλικίας. Αυτό προκαλεί υπέρταση η οποία αναφέρεται ως απομονωμένη ή κυρίαρχη συστολική υπέρταση και χαρακτηρίζεται από υψηλή συστολική πιέση (συχνά με φυσιολογική διαστολική πίεση) η οποία ανευρίσκεται σε ηλικιωμένα κυρίως άτομα.

Δευτεροπαθής υπέρταση

• Αυτό αφορά το σχετικά μικρό αριθμό περιπτώσεων, περίπου 5% του συνόλου της υπερτάσεως, όπου η αιτία της υψηλής πιέσης του αίματος μπορεί να ταυτοποιηθεί και μερικές φορές να αντιμετωπισθεί.
• Οι κύριοι τύποι της δευτεροπαθούς υπέρτασης είναι η χρόνια νεφρική νόσος, η στένωση της νεφρικής αρτηρίας, η υπερβολική έκκρισης αλδοστερόνης, το φαιοχρωμοκύττωμα και η άπνοια ύπνου.
• Μια απλή προσέγγιση διαλογής για την ταυτοποίηση της δευτεροπαθούς υπερτάσεως δίδεται αργότερα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

• Η πίεση του αίματος μπορεί να μετρηθεί είτε με ένα συμβατικό πιεσόμετρο χρησιμοποιώντας ένα στηθοσκόπιο ή με μια αυτοματοποιημένη ηλεκτρονική συσκευή. Η ηλεκτρονική συσκευή, εάν υπάρχει, προτιμάται επειδή παρέχει περισσότερο επαναλήψιμα αποτελέσματα από ό, τι η παλαιότερη μέθοδος και δεν επηρεάζεται από τις διακυμάνσεις στην τεχνική ή από την προκατάληψη των παρατηρητών. Εάν χρησιμοποιείται η ακροαστική μέθοδος, ο πρώτος και ο πέμπτος ήχος Korotkoff (η εμφάνιση και εξαφάνιση των ήχων) θα αντιστοιχεί στη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση.
• Οι μανσέτες βραχίονα προτιμώνται. Οι μανσέτες που ταιριάζουν στο δάχτυλο ή στον καρπό είναι συχνά ανακριβείς και θα πρέπει, σε γενικές γραμμές, να μην χρησιμοποιούνται.
• Είναι σημαντικό να εξασφαλιστεί ότι χρησιμοποιείται το σωστό μέγεθος της μανσέτας (ειδικότερα, μια ευρύτερη μανσέτα για ασθενείς με μεγάλους βραχίονες [> 32 cm περιφέρεια]).
• Κατά την αρχική αξιολόγηση, η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να μετριέται και στα δύο άνω άκρα. Αν οι ενδείξεις είναι διαφορετικές, ο βραχίονας με την υψηλότερη τιμή θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τις επακόλουθες μετρήσεις.
• Η πίεση του αίματος θα πρέπει να λαμβάνεται αφού οι ασθενείς έχουν εκκενώσει την κύστη τους. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι καθιστοί με την πλάτη τους να υποστηρίζεται και με τα πόδια τους να ακουμπούν στο έδαφος και να μην είναι σταυρωμένα για 5 λεπτά.
• Ο βραχίονας του ασθενούς που χρησιμοποιείται για τη μέτρηση θα πρέπει να είναι στο ίδιο επίπεδο με την καρδιά και να ακουμπά άνετα σε ένα τραπέζι.
• Είναι προτιμότερο να γίνουν 2 μετρήσεις, με διαφορά 1 με 2 λεπτά και να χρησιμοποιηθεί ο μέσος όρος των μετρήσεων αυτών.
• Είναι χρήσιμο να γίνουν και μετρήσεις της πιέσεως και στην ορθία θέση (συνήθως μετά από 1 λεπτό και πάλι μετά από 3 λεπτά) για τον έλεγχο των ορθοστατικών επιπτώσεων, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους.
• Σε γενικές γραμμές, η διάγνωση της υπέρτασης θα πρέπει να επιβεβαιωθεί σε μια επιπλέον επίσκεψη του ασθενούς, συνήθως 1 έως 4 εβδομάδες μετά την πρώτη μέτρηση. Και στις δύο περιπτώσεις, η συστολική αρτηριακή πίεση θα πρέπει να είναι ≥140 mmHg ή η διαστολική πίεση ≥90 mmHg, ή και τα δύο, ώστε να γίνει η διάγνωση της υπερτάσεως.
• Εάν η αρτηριακή πίεση είναι πολύ υψηλή (για παράδειγμα, μια συστολική αρτηριακή πίεση ≥180 mm Hg), ή εάν διαθέσιμη πόροι δεν είναι επαρκείς για να επιτρέψουν μια βολική δεύτερη επίσκεψη, η διάγνωση και, κατά περίπτωση, θεραπεία μπορεί να αρχίσει μετά την πρώτη σειρά αναγνώσεων που αποδεικνύουν την υπέρταση.
• Για τους ιατρούς και το προσωπικό τους που δεν έχουν εμπειρία σε μετρήσεις πιέσης αίματος, είναι απαραίτητο να λάβουν την κατάλληλη κατάρτιση για την εκτέλεση αυτής της σημαντικής τεχνικής.
• Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν τιμές πιέσης αίματος οι οποίες να ανευρίσκονται υψηλές στην κλινική ή στο ιατρείο, αλλά να είναι φυσιολογικές αλλού. Αυτό είναι ένα συχνό φαινόμενο και ονομάζεται υπέρταση της λευκής μπλούζας. Εάν υπάρχει αυτή η υποψία, συστείστε να παρθούν μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι (βλέπε παρακάτω) για να αποκλείσετε αυτή τη πιθανότητα. Μια άλλη προσέγγιση είναι να χρησιμοποιηθεί η φορητή συσκευή παρακολούθησης της αρτηριακής πίεσης εάν αυτή είναι διαθέσιμη. Στη διαδικασία αυτή, ο ασθενής φοράει μια μανσέτα η οποία συνδέεται με μια συσκευή αυτόματης μέτρησης και καταγράφει τις πιέσεις αίματος σε τακτά χρονικά διαστήματα, συνήθως σε μία περίοδο 24 ωρών.
• Μπορεί να είναι χρήσιμο η μέτρηση της πίεσης του αίματος να γίνεται στο σπίτι. Εάν είναι διαθέσιμη η ηλεκτρονική συσκευή είναι απλούστερη στη χρήση και είναι ίσως πιο αξιόπιστη από το πιεσόμετρο. Ο μέσος όρος των πιέσεων του αίματος που μετρώνται για 5 έως 7 ημέρες, εάν είναι δυνατόν εις διπλούν σε κάθε μέτρηση, μπορεί να είναι ένας χρήσιμος οδηγός για τις διαγνωστικές και θεραπευτικές αποφάσεις.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

• Συχνά, η υψηλή πίεση του αίματος είναι μόνο ένας από τους πολλούς καρδιαγγειακούς παραγόντες κινδύνου που απαιτούν προσοχή.
• Πριν από την έναρξη θεραπείας για την υπέρταση, είναι χρήσιμο να αξιολογήσουμε τον ασθενή περισσότερο διεξοδικά. Οι τρεις μέθοδοι είναι το ατομικό ιστορικό, η φυσική εξέταση και οι επιλεκτικές εξετάσεις

Ιστορικό

• Ρωτήστε για προηγούμενα καρδιαγγειακά συμβάντα επειδή συχνά υποδηλώνουν αυξημένη πιθανότητα μελλοντικών γεγονότων τα οποία μπορούν να επηρεάσουν την επιλογή των φαρμάκων για την θεραπεία της υπερτάσεως και επίσης μπορεί να χρειαστούν πιο επιθετική θεραπεία όλων των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου.

Επίσης, ρωτήστε τους ασθενείς εάν έχουν προηγουμένως ενημερωθεί ότι έχουν υπέρταση και, κατά περίπτωση, την ανταπόκριση σε τυχόν φάρμακα που μπορεί να τους έχουν χορηγηθεί.

Σημαντικές προηγούμενες εκδηλώσεις.

1. Εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή άνοια. Γιατί είναι σημαντική αυτή η πληροφορία; Για τους ασθενείς με αυτά τα προηγούμενα συμβάντα, μπορεί να είναι αναγκαίο να συμπεριλαμβάνονται συγκεκριμένοι τύποι φαρμάκων στη θεραπεία τους, για παράδειγμα αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστές του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, αναστολείς των διαύλων ασβεστίου και τα διουρητικά, καθώς και φάρμακα για την ελάττωση της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL), χοληστερόλης (στατίνες) και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη).
2. Στεφανιαία νόσος, συμπεριλαμβανομένων του εμφράγματος του μυοκαρδίου, στηθάγχης και στεφανιαίες επαναγγειώσεις. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Προτιμώνται συγκεκριμένοι τύποι φαρμάκων, για παράδειγμα β-αποκλειστές, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης ή αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, στατίνες και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη).
3. Καρδιακή ανεπάρκεια ή συμπτώματα τα οποία υποδηλώνουν αριστερά κολπική δυσλειτουργία (δύσπνοια, οίδημα). Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Ορισμένα φάρμακα προτιμώνται σε αυτούς τους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων τους αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης ή του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, β-αναστολείς, διουρητικά, και σπειρονολακτόνη. Επίσης, ορισμένα φάρμακα θα πρέπει να αποφεύγονται, όπως οι μη-διυδροπυρινικοί αναστολείς των διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) σε ασθενείς με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια.
4. Χρόνια νεφρική νόσος. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Ορισμένα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ή του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αν και αυτές οι δύο κατηγορίες φαρμάκων δεν θα πρέπει να συνταγογραφούνται συνδυαστικά μεταξύ τους), στατίνες και διουρητικά (διουρητικά αγκύλης μπορεί να απαιτηθούν εάν ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι κάτω από 30) και ο στόχος της θεραπείας της αρτηριακής πιέσεως μπορεί να είναι χαμηλότερος (130/80 mm Hg), εάν η λευκωματουρία είναι παρούσα. Σημείωση: Σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο, η χρήση ορισμένων εξ αυτών των φαρμάκων συχνά απαιτεί την εμπειρία ενός νεφρολόγου.
5. Περιφερική αρτηριακή νόσος. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Το εύρημα αυτό υποδηλώνει προηγούμενη αρτηριακή νόσο που μπορεί επίσης να συνυπάρχει στην στεφανιαία ή την εγκεφάλική κυκλοφορία, ακόμη και εν απουσία κλινικού ιστορικού. Είναι ζωτικής σημασίας ότι το κάπνισμα θα πρέπει να διακόπτεται. Στις περισσότερες περιπτώσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αντιαιμοπεταλιακά  φάρμακα.
6. Διαβήτης. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Αυτή η κατάσταση συνήθως συνδέεται με την υπέρταση και με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων. Ορισμένα φάρμακα, όπως οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης και οι αναστολείς του μετατρεπτικού  ενζύμου της αγγειοτενσίνης  θα πρέπει να χρησιμοποιούνται, ιδιαίτερα αν υπάρχουν ενδείξεις όπως λευκωματουρία ή χρόνια νεφρική νόσος. Ο καλός ελέγχος της πίεσης του αίματος συχνά χρειάζεται την προσθήκη αναστολέων των διαύλων ασβεστίου και διουρητικών.
7. Άπνοια ύπνου. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Ειδικές θεραπείες συχνά απαιτούνται για αυτούς τους ασθενείς και η χρήση τους μπορεί να καταστήσει δυνατή τη βελτίωση του ελέγχου της αρτηριακής πιέσεως, καθώς και άλλων ευρημάτων της κατάστασης αυτής.

• Ρωτήστε για άλλους παράγοντες κινδύνου. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Οι παράγοντες κινδύνου μπορεί να επηρεάσουν τους στόχους και την επιλογή θεραπείας για την υπέρταση. Έτσι, η γνώση τη ηλικίας, της παρουσίας δυσλιπιδαιμίας, μικρολευκωματινουρίας, ουρικής αρθρίτιδας ή το οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης και διαβήτη μπορεί να είναι πολύτιμη. Το κάπνισμα είναι ένας παράγοντας κινδύνου που πρέπει να προσδιορίζεται έτσι ώστε η παροχή συμβουλών να μπορεί  να δοθεί σχετικά με τη διακοπή αυτής της επικίνδυνης συνήθειας.
• Ρωτήστε για ταυτόχρονη λήψη άλλων φαρμάκων. Μερικά συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα (για ενδείξεις που δεν σχετίζονται με τη θεραπεία της υπέρτασης) μπορεί να αυξήσουν την πίεση του αίματος και ως εκ τούτου θα πρέπει να είναι διακόπτονται, εάν αυτό είναι δυνατόν. Αυτά περιλαμβάνουν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αρθρίτιδα και την ανακούφιση του πόνου, κάποια τρικυκλικά και άλλοι τύποι αντικαταθλιπτικών, παλαιότερη χρήση υψηλών δόσεων αντισυλληπτικών από του στόματος, φάρμακα για την ημικρανία και φάρμακα για το κοινό κρυολόγημα (π.χ., ψευδοεφεδρίνη). Επιπλέον, μερικοί ασθενείς μπορεί να λαμβάνουν φυτικά φάρμακα, παραδοσιακές θεραπείες, ή φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται για ψυχαγωγικούς σκοπούς (π.χ., κοκαΐνη), τα οποία μπορεί να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση.

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

• Κατά την πρώτη επίσκεψη είναι σημαντικό να εκτελεστεί μια πλήρης φυσική εξέταση, διότι συχνά η φροντίδα για την υπέρταση μπορεί να είναι η μόνη επαφή που έχουν οι ασθενείς με τον ιατρό.
• Μέτρηση της πιέσως αίματος (συζητήθηκε νωρίτερα).
• Καταγραφή του βάρους και του ύψους του ασθενούς και υπολογισμός του δείκτη μάζας σώματος. Αυτό μπορεί να γίνει με απευθείας μετάβαση στο Google, αναζήτηση του ΔΜΣ και την εισαγωγή του βάρους και του ύψους σύμφωνα με τις οδηγίες (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ BMI/bmicalc.htm). Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Αυτό βοηθά ώστε να τεθούν οι στόχοι για την απώλεια βάρους και, όπως συζητείται αργότερα, η γνώση του εάν ένας ασθενής είναι παχύσαρκος ή όχι ενδέχεται να επηρεάσει την επιλογή της θεραπείας της υπέρτασης. Σημειώνεται ότι ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού επεισοδίου παραδόξως μπορεί να είναι υψηλότερος σε φυσιολογικού βάρους υπερτασικούς ασθενείς από ό, τι σε παχύσαρκους ασθενείς.
• Περιφέρεια μέσης. Γιατί είναι σημαντική αυτή η πληροφορία; Ανεξαρτήτως του βάρους, αυτό βοηθά στο να προσδιοριστεί εάν ένας ασθενής έχει μεταβολικό σύνδρομο ή ευρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο για διαβήτη τύπου 2. Ο κίνδυνος είναι υψηλός όταν η μέτρηση είναι >102 εκατοστά στους άνδρες ή >88 εκατοστά στις γυναίκες.
• Σημεία καρδιακής ανεπάρκειας. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Αυτή η διάγνωση επηρεάζει έντονα την επιλογή της υπερτασικής θεραπείας. Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας μπορεί να υποπτευθεί με την ψηλάφηση του θώρακος και η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να υποδεικνύεται από διογκωμένες σφαγίτιδες φλέβες, ρόγχους κατά την εξέταση του θώρακος, διόγκωση του ήπατος και περιφερικό οίδημα.
•  Νευρολογική εξέταση. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Αυτή μπορεί να αποκαλύψει σημεία προηγούμενου εγκεφαλικού επεισοδίου και να επηρεάσει την επιλογή της θεραπείας.
• Οφθαλμοί: Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να ελέγχεται ο βυθός των οφθαλμών για υπερτασικές ή διαβητικές αλλοιώσεις και οι περιοχές πέριξ των οφθαλμών για ευρήματα, όπως ξανθώματα.
• Σφυγμός: Είναι σημαντικό να ελέγξετε τον περιφερικό σφυγμό. Εάν είναι μειωμένος ή απουσιάζει, αυτό μπορεί να υποδεικνύει περιφερική αρτηριακή νόσο.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

• Δείγμα αίματος

Σημείωση: Αυτό κατά προτίμηση θα πρέπει να είναι ένα δείγμα νηστείας ώστε να μπορεί να ληφθεί ένα ακριβέστερο προφίλ λιπιδίων και επιπέδων σακχάρου αίματος.

1. Ηλεκτρολύτες. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στο κάλιο: υψηλά επίπεδα καλίου μπορεί να υποδηλώνουν νεφρική νόσο, ιδιαίτερα εάν η κρεατινίνη είναι αυξημένη. Χαμηλές τιμές μπορεί να υποδηλώνουν υψηλά επίπεδα αλδοστερόνης. Επιπλέον, ασθένειες που σχετίζονται με σοβαρή διάρροια είναι κοινές σε ορισμένες κοινότητες και μπορεί να προκαλέσουν υποκαλιαιμία και άλλες ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
2.  Η συγκέντρωση σακχάρου νηστείας. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Εάν είναι αυξημένο, αυτό θα μπορούσε να είναι ενδεικτικό της εξασθενημένης ανοχής στη γλυκόζη ή, εφόσον είναι αρκετά υψηλό, του σακχαρώδους διαβήτη. Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να μετρηθεί η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη για να την περαιτέρω αξιολόγηση μιας αυξημένης τιμής του επιπέδου σακχάρου και να βοηθήσει στη διάγνωση.
3. Κρεατινίνη ορού και άζωτο ουρίας αίματος. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Τα αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης είναι συνήθως ενδεικτικά νεφροπάθειας. Η κρεατινίνη χρησιμοποιείται επίσης σε φόρμουλες για eGFR. Όταν κρίνεται σκόπιμο, χρησιμοποιούνται ειδικά σχεδιασμένες φόρμουλες για τον υπολογισμό eGFR σε ασθενείς Αφρικανικής καταγωγής.
4. Λιπίδια. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Η αυξημένη LDL χοληστερόλη ή οι χαμηλές τιμές της λιποπρωτεΐνης υψηλής πυκνότητας χοληστερόλης συσχετίζονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η υψηλή LDL χοληστερόλη μπορεί τυπικά να αντιμετωπισθεί με τα διαθέσιμα φάρμακα, συνήθως στατίνες.
5. Η αιμοσφαιρίνη / ο αιματοκρίτης. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Οι μετρήσεις αυτές μπορεί να εντοπίσουν ζητήματα πέραν της υπερτάσεως και της καρδιαγγειακής νόσου, συμπεριλαμβανομένων της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας σε ευάλωτους πληθυσμούς και της αναιμίας που σχετίζεται με χρόνια νεφρική νόσο.
6. Δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Ορισμένα αντιυπερτασικά φάρμακα μπορεί να επηρεάσουν την λειτουργία του ήπατος και άρα είναι χρήσιμο να έχουμε τις βασικές τιμές αναφοράς. Επίσης, οι παχύσαρκοι άνθρωποι μπορεί να έχουν ηπατικές διαταραχές οι οποίες θα πρέπει να εντοπιστούν και να ληφθούν υπόψιν για την συνολική διαχείριση.

• Δείγμα ούρων
• Λευκωματουρία. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Εάν υπάρχει, αυτό μπορεί να είναι ενδεικτικό νεφρικής νόσου και να σχετίζεται επίσης με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβάντων. Ιδανικά, θα πρέπει να ληφθεί η αναλογία αλβουμίνης / κρεατινίνης αλλά ακόμη και ο δείκτη στάθμης της λευκωματουρίας (+1 ή μεγαλύτερο) είναι χρήσιμος.
• Ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Θετικά ευρήματα μπορεί να είναι ενδεικτικά λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος, νεφρικών λίθων ή άλλων δυνητικά σοβαρών παθήσεων του ουροποιητικού σωλήνος, συμπεριλαμβανομένων των όγκων.
• Ηλεκτροκαρδιογράφημα. Γιατί είναι αυτό σημαντικό; Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό προηγούμενων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου ή αριστερής κολπικής και κοιλιακής υπερτροφίας (η οποία είναι απόδειξη βλάβης του οργάνου-στόχου και ενδεικτική της ανάγκης για καλό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης). Το ΗΚΓ μπορεί επίσης να προσδιορίσει κάποια καρδιακή αρρυθμία όπως η κολπική μαρμαρυγή (η οποία θα υπαγορεύσει την χρήση ορισμένων φαρμάκων) ή άλλες καταστάσεις όπως καρδιακό αποκλεισμό (που θα αποτελούσε αντένδειξη για ορισμένα φάρμακα, π.χ., β-αποκλειστές, αναστολείς διαύλων ασβεστίου επιβράδυνσης ρυθμού). Τα ηχοκαρδιογράφημα, εάν υπάρχει, μπορεί επίσης να να είναι χρήσιμο στη διάγνωση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας και στην ποσοτικοποίηση του κλάσματος εξωθήσεως σε ασθενείς με υποψία καρδιακής ανεπάρκειας, αν και αυτή η δοκιμή δεν αποτελεί ρουτίνα σε υπερτασικούς ασθενείς.

ΓΕΝΙΚΗ ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

1. Ο στόχος της θεραπείας είναι η διαχείριση της υπέρτασης και η αντιμετώπιση όλων των άλλων παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών των λιπιδίων, της δυσανεξίας στη γλυκόζη ή διαβήτη, παχυσαρκίας και καπνίσματος.
2. Για την υπέρταση, ο στόχος της θεραπείας για τη συστολική αρτηριακή πίεση είναι συνήθως <140 mm Hg και για την διαστολική αρτηριακή πίεση <90 mm Hg. Στο παρελθόν, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνέστηναν τιμές θεραπείας <130/80 mm Hg για τους ασθενείς με διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο και στεφανιαία νόσο. Ωστόσο, στοιχεία που να υποστηρίζουν αυτό το χαμηλότερο στόχο σε ασθενείς με αυτές τις συνθήκες είναι ανύπαρκτα, έτσι ώστε ο στόχος τιμής <140 / 90 mm Hg θα πρέπει γενικά να χρησιμοποιείται, αν και ορισμένοι ειδικοί συστήνουν ακόμα <130/80 mm Hg αν η λευκωματουρία είναι παρούσα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο.
3. Υπάρχουν άλλες εξαιρέσεις στην τιμή – στόχο <140/90 mm Hg; Τα περισσότερα στοιχεία που συνδέουν τις επιπτώσεις της αντιμετώπισης της αρτηριακής πίεσης στο καρδιαγγειακά ή νεφρικό σύστημα έχουν βασιστεί σε κλινικές δοκιμές σε άτομα μέσης ηλικίας για τους ηλικιωμένους ασθενείς (συνήθως μεταξύ 55 και 80 ετών). Μερικές πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι σε άτομα 80 ετών και άνω, η επίτευξη συστολικής αρτηριακής πίεσης <150 χιλιοστά Hg σχετίζεται με την ισχυρή προστασία από καρδιαγγειακό και εγκεφαλικό επεισόδιο και έτσι ο στόχος <150/90 mm Hg συνιστάται τώρα σε ασθενείς αυτής της ηλικιακής ομάδας. Εμείς δεν έχουμε στοιχεία από καμία κλινική δοκιμή σχετικά με τον στόχο της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 50 ετών. Η διαστολική πίεση του αίματος μπορεί να είναι σημαντική σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Έτσι, θα πρέπει να αποτελέσει προτεραιότητα ώστε να επιτευχθεί μια τιμή <90 mm Hg. Επιπλέον, είναι επίσης μια εύλογη προσδοκία ότι μια τιμή – στόχος <140/90 mm Hg (π.χ., <130/80 mm Hg) θα μπορούσε να είναι κατάλληλη σε νεαρούς ενήλικες και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν.
4. Είναι σημαντικό να ενημερώνονται οι ασθενείς ότι η θεραπεία της υπερτάσεως συνήθως αναμένεται να είναι μια ισόβια δέσμευση και ότι μπορεί να είναι επικίνδυνο για αυτούς η διακοπή της θεραπεία τους με τα φάρμακα ή αλλαγές στον τρόπο ζωής χωρίς προηγουμένως να συμβουλευθούν τον ιατρό τους.

ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αρκετές παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνουν την αρτηριακή πίεση. Εκτός από τη συμβολή τους στην θεραπεία της υπέρτασης, αυτές οι στρατηγικές είναι ευεργετικές και στη διαχείριση των περισσοτέρων εκ των υπολοίπων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Σε ασθενείς με υπέρταση Σταδίου 1 και η  οποία δεν συνδέεται με ανώμαλα καρδιαγγειακά ευρύματα ή άλλους καρδιαγγειακούς κινδύνους, αλλαγές στον τρόπο ζωής για 6 έως 12 μήνες μπορούν να εφαρμοστούν με την ελπίδα ότι μπορεί να είναι αρκετά αποτελεσματικές ώστε να καταστήσσουν περιττή τη χρήση των φαρμάκων. Ωστόσο, μπορεί να είναι φρόνιμο να αρχίσετε θεραπεία με φάρμακα ενωρίτερα, εφόσον είναι σαφές ότι η αρτηριακή πίεση δεν ανταποκρίνεται στις αλλαγές στον τρόπο ζωής ή αν άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι παρόντες. Επίσης, στις καταστάσεις όπου οι ασθενείς έχουν πρακτικές δυσκολίες για τακτικές επισκέψεις, είναι πιο πρακτικό να αρχίσει η φαρμακευτική θεραπεία ενωρίς. Γενικά, οι αλλαγές στον τρόπο ζωής θα πρέπει να θεωρούνται ως συμπληρωματικές στην φαρμακευτική θεραπεία και όχι μια εναλλακτική λύση.    

1. Απώλεια βάρους: Σε ασθενείς που είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, η απώλεια βάρους είναι χρήσιμη για τη θεραπεία της υπερτάσεως, του διαβήτη και των διαταραχών των λιπιδίων. Η χρήση νωπών φρούτων και λαχανικών μπορεί να έχει οφέλη πέρα ​​από την απώλεια βάρους.  Δυστυχώς, αυτές οι δίαιτες μπορεί να είναι σχετικά ακριβές και στενάχωρες για τους ασθενείς και μπορεί να λειτουργήσουν μόνο εάν οι ασθενείς έχουν ένα ισχυρό σύστημα υποστήριξης. Ακόμα και η μέτρια απώλεια βάρους μπορεί να είναι χρήσιμη.
2. Μείωση της πρόσληψης άλατος: Δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι είναι συχνές σε πολλές κοινότητες. Η μείωση της πρόσληψης άλατος συνιστάται γιατί μπορεί να ελαττώσει την αρτηριακή πίεση και να μειώσει την ανάγκη για φάρμακα σε ασθενείς οι οποίοι είναι «αλατοευαίσθητοι” το οποίο μπορεί να είναι αρκετά κοινό εύρημα σε έγχρωμους πλυθησμούς. Συχνά, οι ασθενείς γνωρίζουν ότι υπάρχει μια μεγάλη ποσότητα αλατιού στα τρόφιμα όπως το ψωμί, κονσερβοποιημένα προϊόντα, fast foods, τουρσιά, σούπες και επεξεργασμένα κρέατα. Αυτή η πρόσληψη μπορεί να είναι δύσκολο να αλλάξει διότι τα αλμυρά τρόφιμα συχνά αποτελούν μέρος της παραδοσιακής διατροφής σε πολλούς πολιτισμούς. Ένα σχετικό πρόβλημα είναι ότι πολλοί άνθρωποι χρησιμοποιούν δίαιτες που είναι χαμηλής περιεκτικότητας σε κάλιο και θα πρέπει να διδάσκονται για τις διαθέσιμες διατροφικές πηγές καλίου.
3.  Άσκηση: Η τακτική αερόβια άσκηση μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της αρτηριακής πίεσης αλλά οι ευκαιρίες για να ακολουθηθεί μια δομημένη θεραπευτική αγωγή άσκησης είναι συχνά περιορισμένες. Ακόμη, οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται για περπάτημα, χρήση ποδηλάτου, χρήση σκάλας και για την ενσωμάτωση φυσικών δραστηριοτήτων στην καθημερινή ρουτίνα τους.
4. Οινόπνευμα: Κατανάλωση μέχρι 2 ποτά την ημέρα μπορεί να είναι χρήσιμη στην προστασία από καρδιαγγειακά συμβάντα αλλά μεγαλύτερες ποσότητες οινοπνεύματος μπορεί να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση και συνεπώς θα πρέπει να αποθαρρύνεται. Στις γυναίκες, η κατανάλωση οινοπνεύματος θα πρέπει να περιορίζεται σε 1 ποτό την ημέρα.
5. Κάπνισμα: Η διακοπή του καπνίσματος δεν θα μειώσει την αρτηριακή πίεση, αλλά δεδομένου ότι το κάπνισμα από μόνο του είναι ένας σημαντικός παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου, οι ασθενείς πρέπει να συμβουλεύονται εντόνως να διακόψουν αυτή τη συνήθεια. Οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται ότι η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να σχετίζεται με μια μέτρια αύξηση του σωματικού βάρους.

ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

I. Θεραπεία έναρξης: (βλέπε τον αλγόριθμο στην Εικόνα). Η θεραπεία με φάρμακα θα πρέπει να αρχίσει σε ασθενείς με αρτηριακή πίεση >140/90 mm Hg και στους οποίους οι αλλαγές στον τρόπο ζωής δεν υπήρξαν αποτελεσματικές. (Σημείωση: Όπως αναφέρθηκε νωρίτερα στο σημείο 12 σχετικά με τη Μη-Φαρμακολογική θεραπεία, η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να καθυστερήσει για μερικούς μήνες σε ασθενείς με υπέρταση Σταδίου 1, οι οποίοι δεν έχουν παθολογικά καρδιαγγειακά ευρήματα ή άλλους παράγοντες κινδύνου. Στις καταστάσεις όπου οι διαθέσιμοι πόροι υγειονομικής περίθαλψης είναι εξαιρετικά περιορισμένοι, οι κλινικοί ιατροί μπορεί να εξετάσουν το ενδεχόμενο επέκτασης της περιόδου παρατήρησης και μη χρήσης φαρμάκων σε υπερτασικούς ασθενείς Σταδίου 1, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν στοιχεία για την αύξηση της πιέσεως ή την  εμφάνιση καρδιαγγειακών ή νεφρικών ευρημάτων).

Σε ασθενείς με υπέρταση Σταδίου 2 (πίεση αίματος ≥160 / 100 mmHg), η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να αρχίσει αμέσως μετά τη διάγνωση, συνήθως με ένα συνδυασμό  δύο φαρμάκων, χωρίς να αναμένουμε τις επιδράσεις των αλλαγών στον τρόπο ζωής. Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί επίσης να αρχίσει αμέσως σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς στους οποίους, για υλικοτεχνικούς ή άλλους πρακτικούς λόγους, ο ιατρός πιστεύει ότι είναι αναγκαία η επίτευξη ταχύτερου ελέγχου της αρτηριακής πιέσεως. Η παρουσία άλλων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου θα πρέπει επίσης να επιταχύνει την έναρξη της θεραπείας της υπέρτασης.

II. Για ασθενείς ηλικίας άνω των 80 χρόνων, το προτεινόμενο κατώτατο όριο για την έναρξη της θεραπείας είναι επίπεδα ≥150 / 90 mm Hg. Έτσι, ο στόχος της θεραπείας θα πρέπει να είναι <140/90 mm Hg για τους περισσότερους ασθενείς και <150 / 90 mm Hg για τους ηλικιωμένους ασθενείς (εκτός αυτών των ασθενών οι οποίοι έχουν χρόνια νεφρική νόσο ή διαβήτη).

II. Θεραπευτικό σχήμα:

• Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν περισσότερα από ένα φάρμακα για να επιτευχθεί ο έλεγχος της αρτηριακής τους πιέσεως.
• Σε γενικές γραμμές, αυξήστε τη δόση των φαρμάκων ή προσθέστε νέα φάρμακα μέσα σε διάστημα περίπου 2 έως 3 εβδομάδων. Αυτή η συχνότητα μπορεί να είναι σχετικά πιο ταχεία ή πιο βραδεία ανάλογα με την κρίση του θεράποντος ιατρού. Γενικά, οι αρχικές δόσεις των φαρμάκων που επιλέγονται πρέπει να είναι τουλάχιστον το ήμισυ της μέγιστης δόσης έτσι ώστε να απαιτείται μόνο μια προσαρμογή της δόσης στη συνέχεια. Γενικά αναμένεται ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα πρέπει να φθάσουν σε μια αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή, ανεξάρτητα αν αυτή περιλαμβάνει 1, 2 ή 3 φάρμακα, μέσα σε 6 έως 8 εβδομάδες.
• Εάν η πίεση του αίματος χωρίς θεραπεία είναι τουλάχιστον 20 / 10 mm Hg πάνω από την πίεση – στόχο, να εξετάζεταιι η έναρξη της θεραπείας αμέσως με συνδυασμό 2 φαρμάκων.

IV. Επιλογή των φαρμάκων:

• Αυτή θα πρέπει να επηρεάζεται από την ηλικία, την εθνικότητα/φυλή και από άλλα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς (Πίνακας Ι).

• Η επιλογή των φαρμάκων θα πρέπει επίσης να επηρεάζεται από άλλες καταστάσεις (π.χ., διαβήτης και στεφανιαία νόσος) που σχετίζοναι με την υπέρταση (Πίνακας II). Η κύηση επηρεάζει επίσης την επιλογή του φαρμάκου.

• Φάρμακα μακράς δράσης που πρέπει να ληφθούν μόνο μία φορά την ημέρα προτιμώνται από φάρμακα βραχύτερης διάρκειας δράσης τα οποία απαιτούν πολλαπλές δόσεις, επειδή οι ασθενείς έχουν περισσότερες πιθανότητες να ακολουθήσουν μια απλή θεραπευτική αγωγή. Για τον ίδιο λόγο, όταν συνταγογραφούνται περισσότερα από ένα φάρμακα, η χρήση προϊόντος με συνδυασμό δύο καταλλήλων φαρμάκων σε ένα μόνο δισκίο μπορεί να απλοποιήσει τη θεραπεία για τους ασθενείς, παρόλο που αυτά τα προϊόντα μπορεί μερικές φορές να είναι πιο ακριβά από τα μεμονωμένα φάρμακα. Τα φάρμακα που λαμβάνονται μια φορά την ημέρα μπορεί να ληφθούν οποτεδήποτε κατά τη διάρκεια της ημέρας, είτε συνήθως το πρωί ή το βράδυ πριν από τον ύπνο. Αν απαιτείται η λήψη πολλαπλών φαρμάκων, είναι προτιμώτερο να διαχωρίζεται η λήψη τους το πρωί και το βράδυ.

• Η επιλογή των φαρμάκων επηρεάζεται περαιτέρω από την διαθεσιμότητα και το προσιτό κόστος τους. Σε πολλές περιπτώσεις είναι απαραίτητη η χρήση φαρμάκων τα όποια έχουν παρασχεθεί από την κυβέρνηση ή από άλλους οργανισμούς. Για το λόγο αυτό, θα κάνουμε μόνο συστάσεις για τις κατηγορίες φαρμάκων και όχι σε μεμονωμένους παράγοντες, αναγνωρίζοντας ότι μπορεί να υπάρξει μια περιορισμένη επιλογή των φαρμάκων που μπορούν να συνταγογραφούνται από έναν επαγγελματία. Ακόμη και μεταξύ των γενοσήμων φαρμάκων μπορεί να υπάρχει μεγάλη διακύμανση κόστους.

• Οι συστάσεις για την επιλογή των φαρμάκων εμφανίζονται στον Πίνακα Ι (Μέρος Α) για ασθενείς των οποίων το κύριο πρόβλημα είναι η υπέρταση και στον Πίνακα Ι (Μέρος Β) για ασθενείς που έχουν σημαντική συννοσηρότητα σχετιζόμενη με την υπέρτασή τους. Το Σχήμα 1 εμφανίζει έναν αλγόριθμο που συνοψίζει την θεραπεία για τους περισσότερους ασθενείς με υπέρταση. Οι συστάσεις για τις συγκεκριμένες κατηγορίες φαρμάκων γίνονται με την αναγνώριση ότι μερικές φορές μόνο εναλλακτικές κατηγορίες φαρμάκων θα είναι διαθέσιμες. Ωστόσο, η χρήση οποιονδήποτε φαρμάκων που μειώνουν την αρτηριακή πίεση είναι πιο πιθανό να βοηθήσουν στην προστασία των ασθενών από εγκεφαλικά επεισόδια και άλλες σοβαρές εκδηλώσεις από την μη χορήγηση.

ΣΥΝΤΟΜΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Σημείωση: Υπάρχει μια υπόθεση, εκτός αν αναφέρεται διαφορετικά, ότι όλα τα φάρμακα μιας κατηγορίας είναι παρόμοια μεταξύ τους. Εμείς αναφέρουμε μόνο μεμονωμένες ουσίες, εφόσον έχουν μια σημαντική ιδιότητα που δεν είναι παρόμοια με τα υπόλοιπα φάρμακα της κατηγορίας του. Ο Πίνακας II παρέχει ένα κατάλογο των συνηθέστερα χρησιμοποιούμενων αντιυπερτασικών φαρμάκων και την δοσολογία τους.

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης

• Αυτοί οι παράγοντες μειώνουν την πίεση του αίματος αναστέλλοντας το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Αυτό επιτυγχάνεται με την πρόληψη της μετατροπής της αγγειοτενσίνης Ι σε αγγειοτενσίνη II η οποία είναι ορμόνη η οποία αυξάνει την πίεση του αίματος. Μπορούν επίσης να αυξήσουν την διαθεσιμότητα της αγγειοδιασταλτικής βραδυκινίνης αναστέλλοντας την κατανομή της.
• Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης είναι καλώς ανεκτοι. Η κύρια παρενέργειά τους είναι ο βήχας (πιο συχνά σε γυναίκες, σε Ασιάτες ασθενείς και με Αφρικανικό υπόβαθρο). Το αγγειοοίδημα είναι μια ασυνήθιστη αλλά δυνητικά σοβαρή επιπλοκή που μπορεί να απειλήσει τη λειτουργία των αεραγωγών και αυτό συμβαίνει πιο συχνά σε έγχρωμους ασθενείς.
• Αυτά τα φάρμακα μπορεί να αυξήσουν την κρεατινίνη του ορού ως και 30%, αλλά αυτό συμβαίνει συνήθως επειδή μειώνουν την πίεση εντός του νεφρικού σπειράματος και ελαττώνουν την διήθηση. Αυτή είναι μια αναστρέψιμη μεταβολή στη νεφρική λειτουργία και δεν είναι επιβλαβής. Μια ακόμη μεγαλύτερη αύξηση της κρεατινίνης συμβαίνει όταν χρησιμοποιούνται οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης σε συνδυασμό με διουρητικά και παράγουν μεγάλες μειώσεις της αρτηριακής πίεσης. Και πάλι, αυτή η αλλαγή είναι αναστρέψιμη, αν και μπορεί να είναι αναγκαίο να υπάρξει μείωση των δόσεων του ενός ή και των δύο φαρμάκων. Εάν τα επίπεδα της κρεατινίνης αυξηθούν σημαντικά αυτό μπορεί να προκληθεί από την ταυτόχρονη θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.
• Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που συνδέονται με τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης γενικά δεν είναι δοσοεξαρτώμενες καθώς αυτές συμβαίνουν συχνά τόσο σε χαμηλές όσο και σε υψηλές δόσεις. Έτσι, μπορεί να είναι απολύτως αποδεκτό η χρήση αυτών των παραγόντων να αρχίζει με μεσαίες ή ακόμα και με υψηλές δόσεις. Η μόνη εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα είναι η υπερκαλιαιμία, η οποία μπορεί να συμβεί πιο συχνά σε υψηλότερες δόσεις με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης;

• Τα φάρμακα αυτά έχουν αποφέρει κλινικά οφέλη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, με αριστερή κοιλιακή συστολική δυσλειτουργία και σε διαβητικούς και μη διαβητικούς ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο.
• Σε γενικές γραμμές οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης είναι περισσότερο αποτελεσματικοί ως μονοθεραπεία για την ελάττωση της αρτηριακής πιέσεως σε λευκούς ασθενείς από ότι σε έγχρωμους ασθενείς, πιθανώς επειδή το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης είναι συχνά λιγότερο δραστήριο σε έγχρωμους ασθενείς. Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα είναι εξίσου αποτελεσματικά στη ελάττωση της πίεσης του αίματος σε όλες τις εθνικές και φυλετικές ομάδες όταν συνδυάζεται με αναστολείς των διαύλων ασβεστίου ή με διουρητικά.
• Μην συνδυάζετε αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης με αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης. Κάθε ένας από αυτούς τους τύπους φαρμάκων είναι ευεργετικός σε ασθενείς με νεφρική νόσο, αλλά σε συνδυασμό μπορεί στην πραγματικότητα να έχουν δυσμενείς επιπτώσεις στη λειτουργία των νεφρών.
• Κατά την έναρξη της θεραπείας με έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, υπάρχει κίνδυνος υπότασης σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν διουρητικά ή είναι σε δίαιτες πολύ χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι ή είναι αφυδατωμένοι (π.χ., εργάτες σε θερμά κλίματα και σε ασθενείς με διάρροια). Για ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά, η παράλειψη μίας δόσης πριν την έναρξη του αναστολέα μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης βοηθά στην πρόληψη αυτής της αιφνίδιας επίδρασης στην αρτηριακή πίεση.
• Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται κατά την κύηση, ιδιαίτερα κατά το δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο, δεδομένου ότι μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο την φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου.

Αποκλειστές Υποδοχέων Αγγειοτενσίνης

• Οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, όπως και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης, ανταγωνίζονται το σύστημα ρενίνης – αγγειοτενσίνης. Αυτοί ελαττώνουν την πίεση του αίματος αναστέλλοντας τη δράση της αγγειοτενσίνης ΙΙ στους υποδοχέα ΑΤ1 και έτσι προλαμβάνονται οι αγγειοσυσπαστικές επιδράσεις αυτού του υποδοχέα.
• Οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης είναι καλώς ανεκτοί. Επειδή δεν προκαλούν βήχα και μόνο σπάνια προκαλούν αγγειοοίδημα και επειδή έχουν επιπτώσεις και οφέλη παρόμοια με τους αναστολείς του  μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, γενικά προτιμώνται έναντι των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης αν είναι διαθέσιμοι και προσιτοί. Όπως και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης, οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης μπορούν να αυξήσουν την κρεατινίνη του ορού (βλέπε σχόλια σχετικά με αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης), αλλά συνήθως αυτή είναι μια λειτουργική αλλαγή που είναι αναστρέψιμη και δεν είναι επιβλαβής.
• Αυτά τα φάρμακα δεν φαίνεται να έχουν δοσοεξαρτώμενη παρενέργειες και γι ‘αυτό είναι απόλυτα λογικό να αρχίσει η θεραπεία με μεσαίες ή ακόμα και με τις μέγιστα εγκεκριμένες δόσεις.
• Τα φάρμακα αυτά έχουν τα ίδια οφέλη στην καρδιαγγειακή και νεφρική έκβαση όπως και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης.
•  Όπως και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, αυτοί τείνουν να λειτουργούν καλύτερα σε λευκούς και Ασιάτες ασθενείς σε σχέση με έγχρωμους ασθενείς, αλλά, όταν συνδυάζονται είτε με αναστολείς διαύλων ασβεστίου ή διουρητικά, γίνονται εξίσου αποτελεσματικοί σε όλες τις ομάδες ασθενών.
• Μην συνδυάζετε τους αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης με τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Καθε ένας από αυτούς τους τύπους φαρμάκων είναι ευεργετικοί σε ασθενείς με νεφρική νόσο, αλλά σε συνδυασμό μπορεί να έχουν στην πραγματικότητα αρνητικές επιπτώσεις στη νεφρική λειτουργία.
• Κατά την έναρξη της θεραπείας με έναν αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν διουρητικά, η παράλειψη μίας δόσης του διουρητικού μπορεί να είναι επωφελής στην αποτροπή μιας αιφνίδιας πτώσης της αρτηριακής πίεσης.
• Οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, ιδιαίτερα κατά το δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο, δεδομένου ότι μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο την φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου.

Θειαζίδες και Θειαζιδικά Διουρητικά

• Αυτοί οι παράγοντες δρουν αυξάνοντας την απέκκριση νατρίου από τους νεφρούς και επιπλέον μπορεί να έχουν κάποιες αγγειοδιασταλτικές επιδράσεις.
• Τα κλινικά οφέλη (μείωση των εγκεφαλικών επεισοδίων και των μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων) είναι καλύτερα τεκμηριωμένα με την χλωροθαλιδόνη, ινδαπαμίδη και υδροχλωροθειαζίδη, αν και οι ενδείξεις για τους δύο πρώτους παράγοντες είναι ισχυρότερες.
• Η χλωροθαλιδόνη έχει πιο ισχυρή επίδραση στην αρτηριακή πίεση από την υδροχλωροθειαζίδη (όταν συγκρίνονται οι ίδιες δόσεις) και έχει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης.
• Οι κύριες παρενέργειες των φαρμάκων αυτών είναι μεταβολικές (υποκαλιαιμία, υπεργλυκαιμία, και υπερουριχαιμία). Η πιθανότητα αυτά τα προβλήματα να μειωθούν με την χρήση χαμηλότερων δόσεων (π.χ., 12,5 mg ή 25 mg υδροχλωροθειαζίδης ή χλωροθαλιδόνης) ή με τον συνδυασμό αυτών των διουρητικών με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή με αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνουν αυτές τις μεταβολικές αλλαγές. Ο συνδυσμός διουρητικών με καλιοσυντηρητικούς παράγοντες επίσης βοηθά στην πρόληψη της υποκαλιαιμίας.
• Τα διουρητικά είναι πιο αποτελεσματικά στη μείωση της αρτηριακής πιέσεως όταν συνδυάζονται με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή με αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, αν και είναι επίσης αποτελεσματικά όταν συνδυάζονται με αναστολείς των διαύλων ασβεστίου.

Σημείωση: Οι θειαζίδες συνδυαζόμενες με β-αναστολείς είναι επίσης ένας αποτελεσματικός συνδυασμός για τη μείωση της αρτηριακής πιέσεως αλλά δεδομένου ότι και οι δύο αυτές κατηγορίες φαρμάκων μπορεί να αυξήσουν τις συγκεντρώσεις του σακχάρου αίματος, αυτός ο συνδυασμός θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς που διατρέχουν κινδύνο για ανάπτυξη διαβήτη.

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

• Αυτοί οι παράγοντες μειώνουν την πίεση του αίματος αναστέλλοντας την προς τα έσω ροή των ιόντων ασβεστίου μέσω των καναλιών L των αρτηριακών λείων μυϊκών κυττάρων.
• Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι αποκλειστών διαύλων ασβεστίου: οι διυδροπυριδίνες, όπως η αμλοδιπίνη και η νιφεδιπίνη, τα οποία λειτουργούν με διαστολή των αρτηριών και οι μη-διυδροπυριδίνες, όπως η διλτιαζέμη και η βεραπαμίλη, οι οποίες διαστέλλουν τις αρτηρίες ολιγότερο αλλά επίσης ελαττώνουν τον καρδιακό ρυθμό και την συσταλτικότητα.
• Μεγαλύτερη εμπειρία με αυτούς τους παράγοντες υπάρχει με τις διϋδροπυριδίνες, όπως η αμλοδιπίνη και νιφεδιπίνη, οι οποίες έχει αποδειχθεί ότι έχουν ευεργετικά αποτελέσματα επί καρδιαγγειακών και εγκεφαλικών επεισοδίων σε υπερτασικές δοκιμές.
• Η κύρια παρενέργεια των αποκλειστών διαύλων ασβεστίου είναι το περιφερικό οίδημα, το οποίο είναι πιο σημαντικό σε υψηλές δόσεις. Το εύρημα αυτό μπορεί συχνά να μετριάζεται από συνδυασμό αυτών των παραγόντων με τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή με αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης.
• Οι μη-διυδροπυρινικοί αποκλειστές διαύλων ασβεστίου δεν συνιστώνται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά η αμλοδιπίνη φαίνεται να είναι ασφαλής όταν χορηγείται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια οι οποίοι λαμβάνουν καθιερωμένη θεραπεία (συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης) για αυτή την κατάσταση.
• Επειδή τα μη-διυδροπυρινικά φάρμακα, βεραπαμίλη και διλτιαζέμη, μπορεί να επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό, προτιμώνται μερικές φορές σε ασθενείς με ταχύ καρδιακό ρυθμό και ακόμη και για έλεγχο του ρυθμού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή οι οποίοι δεν μπορούν να ανεχθούν τους β-αναστολείς. Τα μη-διυδροπυρινικά φάρμακα μπορούν επίσης να μειώσουν την πρωτεϊνουρία.
• Οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου έχουν πολύ καλά αποτελέσματα στην ελάττωση της πιέσεως, ιδίως όταν συνδυάζονται με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή με αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης. Είναι εξίσου αποτελεσματικοί σε όλες τις φυλετικές και εθνικές ομάδες.
• Οι διυδροπυριδινικοί, αλλά όχι οι μη-διυδροπυρινικοί παράγοντες, μπορούν να συνδυαστούν με ασφάλεια με τους β-αποκλειστές.

β-αποκλειστές

• Οι β-αποκλειστές μειώνουν την καρδιακή παροχή και μειώνουν επίσης την απελευθέρωση ρενίνης από τους νεφρούς.
• Έχουν ισχυρά κλινικά οφέλη σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου και καρδιακή ανεπάρκεια και είναι αποτελεσματικοί στην αντιμετώπιση της στηθάγχης.
• Είναι λιγότερο αποτελεσματικοί στη ελάττωση της πιέσεως σε έγχρωμους ασθενείς από ότι σε ασθενείς άλλων εθνοτήτων.
• Οι β-αναστολείς μπορεί να μην είναι τόσο αποτελεσματικοί όσο οι άλλες μεγάλες κατηγορίες φαρμάκων για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου ή άλλων καρδιαγγειακών συμβάντα σε υπερτασικούς ασθενείς αλλά είναι τα φάρμακα επιλογής σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του του μυοκαρδίου ή καρδιακής ανεπάρκειας.
• Πολλοί από αυτούς τους παράγοντες έχουν αρνητικές επιπτώσεις στο μεταβολισμό της γλυκόζης και ως εκ τούτου δεν συνιστώνται σε ασθενείς με κίνδυνο ανάπτυξης διαβήτη, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με διουρητικά. Μπορούν επίσης να συνδέονται με καρδιακό αποκλεισμό σε ευαίσθητους ασθενείς.
• Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες που συνδέονται με τους β-αποκλειστές είναι η μειωμένη σεξουαλική λειτουργία, η κόπωση και η μειωμένη ανοχή στην άσκηση.
• Ο συνδυασμένος α- και β-αναστολέα, λαβεταλόλη, χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως σε επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις και χρησιμοποιείται επίσης από το στόμα για τη θεραπεία της υπερτάσεως σε έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες.

α-αποκλειστές

• Οι α-αποκλειστές ελαττώνουν την πίεση του αίματος μέσω του αποκλεισμού των α-αδρενεργικών υποδοχέων εμποδίζοντας έτσι τις αγγειοσυσταλτικές δράσεις αυτών των υποδοχέων.
• Τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται λιγότερο ως πρώτο βήμα από ό, τι οι άλλες κατηγορίες διότι τα οφέλη της κλινικής έκβασης δεν είναι καλώς επιβεβαιωμένα όπως στους άλλους παράγοντες. Ωστόσο, μπορεί να είναι χρήσιμοι στη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες όπως τα διουρητικά, οι β-αποκλειστές και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης.
• Για την μέγιστη αποτελεσματικότητα, θα πρέπει συνήθως να συνδυάζονται με ένα διουρητικό. Αφού οι α-αποκλειστές μπορεί να έχουν κάπως ευεργετικά αποτελέσματα επί της γλυκόζης του αίματος και των επιπέδων των λιπιδίων, μπορεί ενδεχομένως να εξουδετερώσουν μερικές από τις δυσμενείς μεταβολικές επιπτώσεις των διουρητικών.
• Οι α-αναστολείς είναι αποτελεσματικοί στην θεραπεία της καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη και έτσι μπορεί να είναι ένα πολύτιμο εργαλείο στην θεραπευτική αγωγή της υπέρτασης σε ηλικιωμένους άνδρες με αυτή την κατάσταση.

Κεντρικά Δρώντες Παράγοντες

• Τα φάρμακα αυτά, τα πιο γνωστά εκ των οποίων είναι η κλονιδίνη και η α-μεθυλντόπα, λειτουργούν κατά κύριο λόγο με την ελάττωση της συμπαθητικής εκροής από το κεντρικό νευρικό σύστημα.
• Αυτοί είναι αποτελεσματικοί στην ελάττωση της αρτηριακής πίεσης στις περισσότερες ομάδες ασθενών.
• Ενοχλητικές παρενέργειες όπως υπνηλία και ξηροστομία έχουν μειώσει τη δημοτικότητά τους. Η θεραπεία με ένα patch κλονιδίνης προκαλεί λιγότερες παρενέργειες σε σχέση με τους από του στόματος παράγοντες, αλλά το patch δεν είναι πάντοτε διαθέσιμο και μπορεί να είναι πιο δαπανηρό από τα δισκία.
• Σε ορισμένες χώρες, συμπεριλαμβανομένων των Ηνωμένων Πολιτειών, η α-μεθυλντόπα χρησιμοποιείται ευρέως για τη θεραπεία της υπέρτασης κατά την κύηση.

Άμεσα αγγειοδιασταλτικά

• Επειδή αυτοί οι παράγοντες, ειδικά η υδραλαζίνη και μινοξιδίλη, συχνά προκαλούν κατακράτηση υγρών και ταχυκαρδία, είναι πιο αποτελεσματικοί στην μείωση της αρτηριακής πίεσης όταν συνδυάζονται με διουρητικά και β-αποκλειστές ή συμπαθητικολυτικούς παράγοντες. Για τον λόγο αυτό χρησιμοποιούνται συνήθως τώρα μόνο ως παράγοντες τέταρτης-γραμμής σε θεραπευτικά σχήματα.
• Η υδραλαζίνη είναι ο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενος από αυτούς τους παράγοντες. Ο ισχυρός παράγοντας μινοξιδίλη χρησιμοποιείται μερικές φορές από ειδικούς σε ασθενείς των οποίων η αρτηριακή πίεση είναι δύσκολο να ελεγχθεί. Η κατακράτηση υγρών και η ταχυκαρδία είναι συχνά προβλήματα κατά την χρήση της μινοξιδίλης, καθώς επίσης και η ανεπιθύμητη τριχοφυΐα (ιδιαίτερα στις γυναίκες). Η φουροσεμίδη συχνά απαιτείται για την αντιμετώπιση της κατακράτησης υγρών.

Ανταγωνιστές των Υποδοχέων των Αλατοκορτικοειδών

• Ο πιο γνωστός από αυτούς τους παράγοντες είναι η σπιρονολακτόνη. Παρόλο που αρχικά αναπτύχθηκε για τη θεραπεία των υψηλών επιπέδων αλδοστερόνης, έχει πρόσφατα καταστεί μέρος της συνήθους θεραπείας για την καρδιακή ανεπάρκεια.

Η επλερενόνη είναι ένας νεότερος και καλύτερα ανεκτός παράγοντας, αν και η μεγαλύτερη εμπειρία σε δύσκολα ελεγχόμενη υπέρταση υπάρχει με την σπειρονολακτόνη.

• Επιπλέον, αυτοί οι παράγοντες μπορεί να είναι αποτελεσματικοί στη ελάττωση της αρτηριακής πιέσεως όταν προστείθεται σε σχήματα θεραπείας με 3 φάρμακα (αναστολέας μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστές υποδοχέων της αγγειοτενσίνης / αποκλειστές διαύλων ασβεστίου / διουρητικό) σε ασθενείς ανθεκτικούς στη θεραπεία. Αυτό μπορεί να συμβαίνει επειδή η περίσσεια αλδοστερόνης μπορεί να συμβάλει στην ανθεκτική υπέρταση.
• Παρενέργειες όπως η γυναικομαστία (οίδημα και ευαισθησία των μαστών σε άνδρες και γυναίκες) και η σεξουαλική δυσλειτουργία είναι κοινές. Αυτές μπορεί να ελαχιστοποιηθούν με τη χρήση σπειρονολακτόνης σε μια χαμηλή δόση (όχι περισσότερο από 25 mg ημερησίως) ή χρησιμοποιώντας τον περισσότερο εκλεκτικό (αλλά πιο ακριβό) παράγοντα, επλερενόνη.

Η υπερκαλιαιμία μπορεί επίσης να είναι ένα πρόβλημα με αυτούς τους παραγόντες, ιδιαίτερα όταν προστίθεται με αναστολείς του μετετρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή με αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία. Αυτοί οι παράγοντες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή όταν το eGFR είναι <50. Ειδικότερα, όταν οι αναστολείς των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών συνδυάζονται με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή με αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, τα επίπεδα καλίου θα πρέπει να παρακολουθούνται κατά τον πρώτο μήνα της θεραπείας και στη συνέχεια σε τακτική βάση (κάθε 3-6 μήνες).

Θεραπεία Ανθεκτικής Υπέρτασης

• Η υπέρταση μπορεί να ελεγχθεί (αρτηριακή πίεση <140/90 mm Hg στους περισσότερους ασθενείς) χρησιμοποιώντας είτε 1, 2 ή 3 φάρμακα όπως περιγράφηκε προηγουμένως (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστές του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης / αποκλειστές διαύλων ασβεστίου / διουρητικό) εν όλω ή με την μέγιστα ανεκτή δόση. Ο πιο διαδεδομένος συνδυασμός δύο-φαρμάκων, αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης συν είτε αποκλειστές διαύλων ασβεστίου ή διουρητικά ή αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης συν αναστολείς των διαύλων ασβεστίου ή διουρητικών, μπορεί να ελέγξει την αρτηριακή πίεση σε περίπου 80% των ασθενών.
• Επιβεβαιώστε ότι η πίεση του αίματος είναι πραγματικά ανεξέλεγκτη ελέγχοντας τις μετρήσεις που λαμβάνονται στο σπίτι, ή εάν είναι διαθέσιμο, με τη χρήση φορητής συσκευής παρακολούθησης της αρτηριακής πιέσεως.
• Για ασθενείς που δεν ελέγχονται με τριπλή αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή, η προσθήκη ενός ανταγωνιστή των αλατοκορτικοειδών όπως η σπειρονολακτόνη, ενός β-αποκλειστή, ενός κεντρικά δρώντος παράγοντα, ενός α-αποκλειστή  ή ενός άμεσου αγγειοδιασταλτικού παράγοντα θα είναι συχνά χρήσιμη.
• Εάν η αρτηριακή πίεση εξακολουθεί να μην ελέγχεται, είναι σημαντικό να βεβαιωθείτε ότι οι ασθενείς λαμβάνουν πραγματικά την αγωγή τους. Ρωτήστε τις οικογένειές τους, ελέγξτε τις συνταγές τους και ρωτήστε σχετικά με τις παρενέργειες για να επιβεβαιώσετε τη συμμόρφωση με τη θεραπεία.
• Ελέγξτε αν οι ασθενείς λαμβάνουν άλλα φάρμακα τα οποία μπορεί να επηρεάσσουν την θεραπεία της υπερτάσεώς τους.

Για παράδειγμα: Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, φάρμακα για το κοινό κρυολόγημα και ορισμένα αντικαταθλιπτικά. Επίσης, ρωτήστε σχετικά με τη διατροφή: η αρτηριακή πίεση σε ορισμένους ασθενείς είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη σε παράγοντες όπως η υπερβολική κατανάλωση άλατος.

• Σκεφτείτε για δευτεροπαθή αίτια υπέρτασης εάν όλες αυτές οι απλές προσεγγίσεις είναι ανεπιτυχείς.
• Μπορεί να υποπτευθούμε την δευτεροπαθή υπέρταση από την αιφνίδια εμφάνιση της υπερτάσεως ή από την απώλεια του ελέγχου της πιέσεως σε ασθενείς που ήταν προηγουμένως καλώς ρυθμισμένοι ή από την εμφάνιση υπερτασικής κρίσεως.
• Χρόνια νεφρική νόσος: αυτή η κοινή δευτεροπαθής αιτία υπερτάσεως πρέπει κανονικά να αποκαλυφθεί από την αρχική αξιολόγηση του ασθενούς (π.χ., εργαστηριακές εξετάσεις ελέγχου κρεατινίνης). Οι ασθενείς αυτοί, αν είναι δυνατόν, θα πρέπει να παραπέμπονται σε νεφρολόγο.
• Περίσσεια αλδοστερόνης: αυτό αποκαλύπτεται από την εμφάνιση υποκαλιαιμίας κατά τη διάρκεια της αρχικής αξιολόγησης, αν και αυτή η κατάσταση μπορεί να συμβεί ακόμα και όταν τα επίπεδα καλίου εμφανίζονται φυσιολογικά. Περίπου το 20% των ασθενών των οποίων η αρτηριακή πίεση παραμένει υψηλή παρά την λήψη 3 φαρμάκων έχουν αποδείξεις για περίσσεια αλδοστερόνης. Η επιβεβαίωση αυτής της διάγνωσης συνήθως απαιτεί βοήθεια από ειδικούς της κλινικής υπέρτασης.
• Η υπνική άπνοια: Αυτή είναι κοινή σε παχύσαρκους ασθενείς. Δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με άπνοια ύπνου υπέρταση αλλά υπάρχει μια σαφής συσχέτιση. Μια προκαταρκτική διάγνωση μπορεί να γίνει με την αναφορά από το ιστορικό για ροχαλητό κατά τη διάρκεια του ύπνου και για ημερήσια κόπωση. Μία οριστική διάγνωση απαιτεί συνήθως μια  μελέτη από κάποιο εργαστήριο ύπνου.
• Άλλες δευτεροπαθείς αιτίες υπέρτασης, όπως είναι η στένωση της νεφρικής αρτηρίας ή η στένωση του ισθμού της αορτής συνήθως απαιτούν αξιολόγηση από έναν ειδικό.

ΤΕΛΙΚΟ ΣΧΟΛΙΟ

Οι συγγραφείς αυτών των οδηγιών αναγνωρίζουν ότι δεν υπάρχουν επαρκή δημοσιευμένα στοιχεία από κλινικές δοκιμές για την υπέρταση για την δημιουργία συστάσεων οι οποίες να είναι απολύτως τεκμηριωμένες και έτσι αναπόφευκτα κάποιες από τις οδηγίες αντικατοπτρίζουν τη γνώμη των εμπειρογνωμόνων και την εμπειρία τους.

Πρέπει, επίσης, να επισημάνουμε ότι λόγω των μεγάλων διαφορών στους πόρους μεταξύ των σημείων περίθαλψης δεν είναι δυνατόν να δημιουργηθεί ένα ενιαίο σύνολο κατευθυντήριων οδηγιών. Για τον λόγο αυτό έχουμε γράψει μια ευρεία θέση σχετικά με τη διαχείριση της υπερτάσεως και δεν υπάρχει πρόβλεψη για τις συνθήκες ή τις τυχόν ελλείψεις που μπορεί να υπάρχουν σε συγκεκριμένες κοινότητες. Αναμένουμε ότι οι εμπειρογνώμονες οι οποίοι είναι εξοικειωμένοι με τις τοπικές συνθήκες, θα αισθάνονται ελεύθεροι να χρησιμοποιούν τη δική τους κρίση στην τροποποίηση των προτασεών μας και να δημιουργήσουν πρακτικές οδηγίες ούτως ώστε να βοηθήσουν στην καθοδήγηση των επαγγελματιών πρώτης γραμμής για την παροχή της καλύτερης δυνατής φροντίδας.

Σημείωση για συναδέλφους

Οι συγγραφείς αυτών των οδηγιών είναι ευπρόσδεκτοι σε σχόλια και προτάσεις από συναδέλφους. Αναγνωρίζουμε ότι σε αυτή η αρχική έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών θα υπάρχουν πιθανώς παραλείψεις και ανακρίβειες. Παρακαλώ αισθανθείτε ελεύθεροι να έρθετε σε επαφή μαζί μας είτε με επιστολές προς το περιοδικό ή μέσα από προσωπική επικοινωνία.

Ευχαριστίες: Οι κατευθυντήριες αυτές οδηγίες συντάχθηκαν υπό την αιγίδα της Αμερικανικής Εταιρείας Υπέρτασης και την Διεθνή Εταιρείας Υπέρτασης. Επιπλέον, η Asia Pacific Εταιρεία Υπέρτασης ενέκρινε αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες. Η Θέση παρασκευάστηκε χωρίς καμία εξωτερική χρηματοδότηση. Το έργο και ο χρόνος των συγγραφέων παρέχονται από αυτούς εξ ολοκλήρου σε εθελοντική βάση.

Disclosures: MAW: Research funding: Medtronics. Consulting: Boehringer- Ingelheim, Novartis, Daichi Sankyo, Takeda, Forest. Speaker: Daiichi Sankyo, Takeda, Forest. ELS: Research Funding: Canadian Institutes of Health Research, Canada Research Chairs program of CIHR/Government of Canada, Servier France. Consultant: Servier, Novartis. Speaker: Forest Canada, Pfizer Japan. WBW: Research Funding: National Institutes of Health. Consulting: Safety Committees (DSMB, CEC, Steering Committees); Ardea Biosciences, Inc.; AstraZeneca; Dendreon, Forest Research Institute, Inc.; Roche; St. Judes Medical, Takeda Global Research, Teva Neuroscience. SM, LHL, JGK, BJM, DLC, JCC, RRJC, ST, AJR, AES, RMT: No conflicts of interest. JMF: Research Funding: Novartis, Medtronic. Consultant: Novartis, Medtron- ic, Back Beat Hypertension. BLC: Research Funding: NIH and VA. VSR: Con- sultant: Medtronic, Daiichi-Sankyo, Forest. DK: Research Funding: Medtronic. RT: Research Funding: NIH. Consultant: Medtronic, Janssen, Merck, GSK. JC: Research Funding and Speaker: Servier in relation to ADVANCE trial and Post-trial study. GLB: Research Funding: Takeda. Consultant: Takeda, AbbVie, Daiichi-Sankyo, Novartis, CVRx, Medtronic, Relypsa, Janssen, BMS. JW: Consultant and Speaker: Boehringer-Ingelheim, MSD, Novartis, Omron, Pfizer, Servier, and Takeda. JDB: Research and Consultant: CVRx. DS: Research: Medtronic, CVRx. Consultant: Takeda, UCB, Novartis, Med- tronic, CVRx. Speaker: Takeda. SBH: Speaker: Novartis, Servier.

Συνιστώμενες Αναφορές

1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206–52.
2. Flack JM, Sica DA, Bakris G, et al. Management of high blood pressure in Blacks: an update of the International Society on Hypertension in Blacks consensus statement. Hypertension. 2010; 56: 780–800.
3. National Institute for Health Care Evidence. CG127. Hypertension: Clinical management of primary hypertension in adults. On-line: NICE Clinical Guidelines. February 2011.
4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2013; 31:1281–357.
5. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360:1903–13.
6. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001; 344:3–10.
7. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med. 2006; 144:485–95.
8. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991; 265:3255–64.
9. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288:2981–97.
10. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, et al. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet. 2004; 363:2049–51.
11. Redon J, Mancia G, Sleight P, et al. Safety and efficacy of low blood pressures among patients with diabetes: subgroup analyses from the ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). J Am Coll Cardiol. 2012; 59:74–83.
12. Weber MA, Bakris GL, Hester A, et al. Systolic blood pressure and cardiovascular outcomes during treatment of hypertension. Am J Med. 2013; 126:501–8.
13. Cooper-DeHoff RM, GongY, Handberg EM, et al.Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients withdiabetes and coronary artery disease. JAMA. 2010; 304:61–8.
14. ACCORD Study Group; Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010; 362:1575–85.
15. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008; 359:2417–28.
16. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents; Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, et al; Single-drug therapy for hypertension in men. A comparison of six antihypertensive agents with placebo. N Engl J Med. 1993; 328:914– 21. 17. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008; 358:1887– 98.
17. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascluar and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ. 1998; 317:703–713.
18. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA. 2002; 288:2421–31.
19. Peralta CA, Norris KC, Li S, et al. Blood pressure components and end stage renal disease in persons with chronic kidney disease. Arch Intern Med. 2012; 172:41–47.
20. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001; 345:861–9.
21. Weir MR, Bakris GL, Weber MA, et al. Renal outcomes in hypertensive Black patients at high cardiovascular risk. Kidney Int. 2012; 81:568–76.
22. Weber MA, Jamerson K, Bakris GL, et al. Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH randomized controlled trial. Lancet. 2013; 381:537–545.
23. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008; 51: 1403–19.
24. Shivalkar B, Van de Heyning C, Kerremans M, et al. Obstructive sleep apnea syndrome: more insights on structural and functional cardiac alterations, and the effects of treatment with continuous positive airway pressure. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 1433–9.