Κριτικές Αποφάσεις στην Επείγουσα Αντιμετώπιση των Λοιμώξεων

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος, Στυλιανή Συμπάρδη

Περίληψη

Είναι γνωστόν ότι σημαντικός αριθμός λοιμώξεων απαιτεί την άμεση λήψη αποφάσεων, επειδή αυτές μπορεί να είναι σημαντικά επικίνδυνες για την ζωή. Η αντιμετώπισή τους συνιστά επείγον μεν πρόβλημα, αλλά απαιτείται προηγουμένως η ολοκληρωμένη προσέγγιση των, γεγονός που επιτυγχάνεται με τη λεπτομερή λήψη του ιστορικού και της πλήρους εργαστηριακής διερευνήσεως.

Critical Decisions in the Emergency Controntation of the Infections Diseases

Karachalios GN, Stiliani S.

Abstract

It is known that a significant number of infections require immediate decisions because they can be quite dangerous to life. Their treatment is an urgent problem and an integrated approach is required, thus achieved through a detailed history and a full laboratory investigation.

Οι λοιμώξεις περιλαμβάνουν τεράστιο αριθμό καταστάσεων με υψηλώς παρατηρουμένη διακύμανση εκδηλώσεων. Η διάγνωση των λοιμώξεων συνιστά μερίδιο ευθύνης του ιατρού σε ασθενείς που προσέρχονται στο επείγον τμήμα. Οι πλείστοι των ασθενών έχουν σχετικώς καλοήθεις λοιμώξεις, οι οποίες και υποχωρούν σε σχέση με την κατάλληλη διάγνωση ή τύπο της θεραπείας. Από την μεγάλη σειρά των προσερχόμενων ασθενών στα επείγοντα τμήματα και την κτηθείσα εμπειρία, ο ιατρός θα πρέπει να προσδιορίσει ποίοι ασθενείς χρειάζονται επί πλέον ειδική διάγνωση ή ειδική θεραπεία. Καθήκον του ιατρού για τους ασθενείς αυτούς είναι να αποσπάσει τις κατάλληλες απαντήσεις στις ακόλουθες ερωτήσεις¹:

1. Τα συμπτώματα του ασθενούς οφείλονται σε λοίμωξη;
2. Εάν ναι, ποία ομάδα ή τύπος της λοιμώξεως προκαλεί τα συμπτώματα;
3. Μπορεί να γίνει ειδική διάγνωση;
4. Ποιο σύστημα ή συστήματα του οργανισμού έχουν προσβληθεί;
5. Υπάρχουν παρούσες άλλες συνυπάρχουσες νόσοι;
6. Ο ασθενής είναι ανοσοκατασταλμένος;
7. Ποία θεραπεία έχει ήδη λάβει ο ασθενής και ποία η ανταπόκριση σε αυτή;
8. Μπορεί ο ασθενής να ωφελήθηκε από την ειδική θεραπεία;
9. Είναι εγγυημένη η θεραπεία στον νοσηλευόμενο ασθενή;
10. Πόσον ταχέως θα πρέπει να αρχίσει η θεραπεία;
11. Θα πρέπει να ζητηθεί η γνώμη του ειδικού;
12. Υπάρχουν άλλα άτομα σε κίνδυνο από την έκθεση στον αυτόν παράγοντα;
13. Είναι αναγκαίο να γίνει συνεχής παρακολούθηση;
14. Η νόσος είναι απαραίτητο να δηλωθεί;

Πέραν της ικανότητας του ιατρού να προσεγγίσει την ύπαρξη της λοιμώξεως, οι απαντήσεις στα αναφερθέντα ερωτήματα επιτυγχάνονται, εάν η κλινική κατάσταση του ασθενούς επιτρέπει τη λήψη πλήρους ιστορικού, φυσική εξέταση και κατάλληλη εργαστηριακή εκτίμηση. Στις περιπτώσεις των ασθενών με πολύ σοβαρή λοίμωξη, ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τους τυπικούς αιτιολογικούς παράγοντες οι οποίοι προκαλούν στον ασθενή τη δεδομένη κλινική εκδήλωση, ηλικία και άλλους σχετικούς παράγοντες. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ιατρός που θα εκτιμήσει για πρώτη φορά τον ασθενή είναι υπεύθυνος για την ταχεία έναρξη της καταλλήλου θεραπείας.

1. Το Ιστορικό

Η κατάλληλη διάγνωση απαιτεί την πλήρη αναφορά από τον ασθενή της φύσεως της τρεχούσης αδιαθεσίας, συνοδών ενοχλημάτων, προϋπαρχόντων παθολογικών και χειρουργικών προβλημάτων, φαρμάκων, ιστορικού επαγγελματικής εκθέσεως και ταξιδιού, ιστορικού εμβολιασμών και ιστορικού αλλεργιών. Επί πλέον, το σεξουαλικόν ιστορικό και το ιστορικό αλκοολισμού, καπνίσματος και χρήσεως άλλων φαρμάκων, στοιχεία, τα οποία μπορεί να είναι ουσιώδη. Η προσεκτική λήψη του ιστορικού μπορεί να οδηγήσει στην διάγνωση σχετικώς εξωτικής λοιμώξεως ^1,2.

1α. Ειδικά Συμπτώματα

Η φύση των τρεχόντων συμπτωμάτων του ασθενούς πρέπει να εξετάζονται λεπτομερώς. Ποία είναι η επακριβής αιτία που ανάγκασε τον ασθενή να ζητήσει ιατρική βοήθεια κατά την παρούσα χρονική στιγμή; Ποία είναι η διάρκεια και η ταχύτητα αναπτύξεως των εν λόγω συμπτωμάτων; Τα άλλα ενοχλήματα συνδυάζονται με τα εν λόγω συμπτώματα; Έχει επιχειρηθεί οποιαδήποτε θεραπεία; Τα εν λόγω συμπτώματα έχουν παρουσιαστεί στο παρελθόν; Εάν ναι, πώς έχουν εκτιμηθεί και θεραπευτεί;

1β. Γενικά Συμπτώματα

Γενικά συμπτώματα υποδηλούντα την ύπαρξη λοιμώξεως περιλαμβάνουν πυρετό, εφιδρώσεις, αδυναμία, αδιαθεσία, ανορεξία, μεταβολή της διανοητικής καταστάσεως και επιδείνωση προϋπαρχούσης παθολογικής καταστάσεως. Εάν η λοίμωξη είναι εντοπισμένη, τα συμπτώματα κατά την περιοχή αυτή θα κυριαρχούν συνήθως της κλινικής εικόνας. Ωστόσο, ενοχλήματα ή φυσικά χαρακτηριστικά απομακρυσμένα από αυτή την περιοχή μπορεί να είναι αποφασιστικής σημασίας από πλευράς διαγνωστικής πληροφορήσεως.

1γ. Προηγούμενο Ιατρικόν Ιστορικό

Το ιατρικόν ιστορικό του ασθενούς είναι κριτικής σημασίας για τον καθορισμό ασυνήθους ευαισθησίας στη λοίμωξη, όπως είναι το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, αλκοολισμού, ενδοφλεβίου χρήσεως ναρκωτικών ουσιών, προηγηθείσης σπληνεκτομής, χρονίας παραμονής σε ίδρυμα ή καρκίνος ιδιαιτέρως σε αυτούς που έλαβαν προσφάτως θεραπεία με χημειοθεραπευτικούς παράγοντες. Επίσης, η ύπαρξη τεχνητών βαλβίδων, αρθρώσεων και άλλων ξένων σωμάτων παρέχουν την δυνατότητα αναπτύξεως εστιακής λοιμώξεως, γεγονός που δεν πρέπει να παραβλέπεται. Το ιστορικό λήψεως φαρμάκων είναι αποφασιστικής σημασίας. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί κατά πόσον ο ασθενής έχει λάβει αντιβιοτικά προ της προσελεύσεως για εξέταση, τα οποία δυνατόν να διαταράξουν τα παρουσιαζόμενα συμπτώματα, όπως επίσης να προλάβουν την θετική έκβαση των καλλιεργειών. Φάρμακα, όπως τα στεροειδή, χημειοθεραπευτικοί παράγοντες και άλλοι ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες, μπορεί να διαταράξουν την ικανότητα του ασθενούς για την αντίσταση στην λοίμωξη και να καταστείλουν τα συμπτώματα. Φάρμακα προκαλούντα πυρετό δυνατόν να επιφέρουν σύγχυση στην κλινική εικόνα. Τελικώς, τα τοξικά επίπεδα διαφόρων παραγόντων, ιδιαιτέρως τα σαλικυλικά και αντιχολινεργικά φάρμακα, προκαλούν σύνδρομο που μπορεί να μιμηθεί σοβαρή λοίμωξη. Η έκθεση σε επαγγελματικούς ή περιβαλλοντικούς παράγοντες μπορεί να παράσχει ενδείξεις για την παρουσία πλέον ασυνήθων λοιμωδών παραγόντων. Σημαντικό είναι το ιστορικό ταξιδίου λόγω των ενδημικών καταστάσεων που επικρατούν στην ιδιαίτερη περιοχή.

1δ. Ανασκόπηση των Συστημάτων

Η ανασκόπηση των συστημάτων μπορεί να αποκαλύψει την αιτία της λοιμώξεως. Παραδείγματα στο επίπεδο αυτό περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: ιστορικό φυσήματος, πρόσφατη εξαγωγή οδόντος (ενδοκαρδίτις), φαρυγγίτις (ρευματικός πυρετός), ουρηθρίτις (διάσπαρτη γονοκοκκιαιμία), πρόσφατη χρήση αντιβιοτικών (clostridium difficile) και πρόσφατος ιατρικός χειρισμός ^1,2,3.

2. Φυσική Εξέταση

Το πρώτο βήμα της φυσικής εξετάσεως θα πρέπει να είναι η εξακρίβωση ποίοι ασθενείς έχουν ανάγκη επειγούσης θεραπείας. Οι ασθενείς αυτοί με ασταθή ζωτικά σημεία, ταχεία επιδείνωση της διανοητικής καταστάσεως ή συμπτώματα και φυσικά σημεία δηλωτικά βακτηριακής μηνιγγίτιδας, σηπτικού shock ή οξείας βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας θα πρέπει να υποβάλλονται αμέσως σε καλλιέργεια υλικών και αρχίσει η παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών, ιδεωδώς εντός των πρώτων 10-15 λεπτών από της προσελεύσεως του ασθενούς. Αυτοί δεν εμπίπτουν στην ομάδων των ασθενών που μπορεί να υποβληθούν στην πλέον λεπτομερή λήψη του ιστορικού και φυσική εξέταση. Όταν γίνεται η εκτίμηση του ασθενούς, ο ιατρός θα πρέπει να ενθυμείται ότι τα συμπτώματα μπορεί να είναι ασαφή (ακαθόριστα) και μη ειδικά και ότι ο ασθενής μπορεί να φαίνεται αρκετά σταθερός αν και η λοίμωξη είναι βαριά ^1-5.

2α. Ζωτικά Σημεία 

• Μέτρηση της Θερμοκρασίας και Πυρετός

Η μέτρηση της θερμοκρασίας από το στόμα δεν είναι ακριβής, ιδιαιτέρως στους ασθενείς με αναπνευστική συχνότητα 20 αναπνοές ανά λεπτό μεγαλύτερη και απ’ αυτούς που έχουν λάβει προσφάτως τροφή ή νερό. Οι θερμοκρασίες της τυμπανικής μεμβράνης έχουν υψηλή ακρίβεια εάν λαμβάνονται καταλλήλως. Η θερμοκρασία από το ορθό, θεωρείται «χρυσούς κανών», αλλά μπορεί να είναι ψευδώς χαμηλή εάν το θερμόμετρο εισαχθεί κατ’ ευθείαν εντός των κοπράνων στο ορθό. Η άμεση μέτρηση της θερμοκρασίας των προσφάτων (φρέσκων) ούρων έχει περιγραφεί ως χρήσιμη τεχνική σε ασθενείς με υποψία τεχνητού πυρετού ^6,7.

Αν και ο πυρετός (θερμοκρασία > 37° C) είναι κύριο (πρωτεύων) σημείο της λοιμώξεως, θα πρέπει να εξετάζονται διάφοροι παράμετροι. Σε ασθενείς με βαριές λοιμώξεις, αυτές συνοδεύονται με σημαντικό πυρετό, αλλά η απουσία του πυρετού μπορεί να αντανακλά την αδυναμία του ξενιστού να αυξήσει την εμπύρετο απάντηση. Ο πυρετός τυπικώς δεν είναι παρών καθ’ όλην τη διάρκεια των 24 ωρών, ακόμη και σε βαριές λοιμώξεις και ο ασθενής μπορεί να εμφανιστεί στο επείγον ιατρείο ενώ είναι απύρετος. Οι ασθενείς που έχουν λάβει αντιπυρετικά μπορεί να είναι απύρετοι κατά τον χρόνο της εκτιμήσεως ή αυτοί μπορεί να έχουν αμβλεία πυρετική καμπύλη. Το ιστορικό του πυρετού που αναφέρεται από τον ασθενή μπορεί να είναι ανακριβές, ιδιαιτέρως σε ασθενείς που δεν έχουν πραγματικά μετρήσει την θερμοκρασία. Ως εκ τούτων, είναι πραγματική δυσκολία για τον θεράποντα ιατρό να αγνοήσει το εν λόγω ιστορικό σε οποιονδήποτε ασθενή. Οι χαρακτήρες του πυρετού μπορεί να παράσχουν ένδειξη για πλέον συνήθη λοίμωξη, αλλά γενικώς δεν είναι δυνατόν να διακρίνουν μία λοίμωξη από άλλη ή να διακρίνουν τις λοιμώδεις αιτίες από μη λοιμώδεις αιτίες. Οι ακραίες ηλικίες μπορεί να διαταράξουν την απάντηση στη λοίμωξη ^1-5.

• Καρδιακή Συχνότητα

Η ταχυκαρδία (καρδιακές σφύξεις > 100 ανά λεπτό) μπορεί να είναι αποτέλεσμα πυρετού, άγχους, άλγους, υποξείας, καρδιακής προσβολής ή σημαντικής αφυδάτωσης και, ως εκ τούτου, χρειάζεται προσεκτική εκτίμηση. Βραδυκαρδία σε περιπτώσεις αυξημένης θερμοκρασίας είναι σχετικώς ασυνήθης και μπορεί να υποδηλοί λοίμωξη από τυφοειδή πυρετό, λοίμωξη από ενδοκυττάριο μικροοργανισμό ή προσβολή του μυοκαρδίου από διάφορους λοιμώδεις παράγοντες (Πίνακας 1).

Πίνακας 1. Λοιμώξεις Εμφανίζουσες Σχετική Βραδυκαρδία

• Αναπνευστική Συχνότητα

Η αναπνευστική συχνότητα μπορεί να είναι αυξημένη (> 18 αναπνοές ανά λεπτό) από άγχος, λοίμωξη της αναπνευστικής οδού, υποξεία, σήψη ή μεταβολική οξέωση. Η υποξεία μπορεί να είναι εκδήλωση λοιμώξεως προκαλούσης το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ARDS). Η ταχύπνοια μπορεί επίσης να είναι πρώϊμη εκδήλωση του σηπτικού συνδρόμου. Όπως η ταχυκαρδία έτσι και η αναπνευστική συχνότητα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικώς.

• Υπόταση

Πραγματική υπόταση (αρτηριακή πίεση <90/60 mmHg) μπορεί να αντανακλά την ύπαρξη βαρείας υποογκαιμίας, σηπτικού shock ή μη λοιμώδης αιτία. Η υποογκαιμία θα πρέπει να διορθωθεί ταχέως. Ο κλινικός ιατρός δεν μπορεί πραγματικώς να καθορίσει την φύση και τον τύπο του shock, αλλά η χρήση του καθετήρος Swan-Ganz είναι απαραίτητη για την άμεση θεραπεία. Ο ασθενής που δεν ανταποκρίνεται ταχέως στην κατάλληλη θεραπεία με υγρά θα πρέπει να εξετάζεται για την ύπαρξη επικινδύνου για την ζωή λοιμώξεως και θα πρέπει να ληφθούν επειγόντως καλλιέργειες και να χορηγηθούν ενδοφλεβίως αντιβιοτικά.

2β. Γενική Φυσική Εξέταση

• Δέρμα

Το δέρμα θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικώς για την παρουσία κυτταρίτιδας, λεμφαγγειίτιδας, αποστήματος, εξανθήματος, πετεχειών ή πορφύρας, όζων, βλάβες του Janeway, όζων του Osler και τριχοειδικές αιμορραγίες. Πράγματι, ορισμένος αριθμός λοιμώξεων μπορεί να διαγνωστεί μόνον από την εμφάνιση των δερματικών χαρακτηριστικών. Η παρουσία πετεχειώδους εξανθήματος θα πρέπει να εμβάλλει στην υποψία μηνιγγοκοκκαιμίας. Ο ίκτερος είναι ένδειξη ηπατοκυτταρικής νόσου (π.χ. χολαγγειϊτις) ή αιμολύσεως (πχ. σήψη από κλωστηριδία) ^1-5.

• Λεμφαδένες

Η διάσπαρτη προσβολή είναι τυπική ιογενών συνδρόμων, αλλά είναι επίσης χαρακτηριστικό σημαντικού αριθμού άλλων λοιμώξεων. Η οπισθία αυχενική λεμφαδενοπάθεια σε ασθενή με φαρυγγίτιδα υποδηλοί μονοπυρήνωση ή τοξοπλάσμωση. Μονήρης διογκωμένος λεμφαδένας είναι χαρακτηριστικό εύρημα της νόσου εξ ονύχων γαλής και φυματιώσεως ή μπορεί να είναι αποτέλεσμα της παροχετεύσεως εντοπισμένης λοιμώξεως λεμφαδένος ή ομάδας λεμφαδένων (επιχώρια φλεγμονή) ^1-5.

• Οφθαλμοί

Οι εξελκώσεις του επιπεφυκότος μπορεί να παρατηρηθούν σε ασθενείς με φυματίωση, καλοήθη λεμφοκοκκιωμάτωση (νόσος των Nicolas-Favre, Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα) και τουλαραιμία. Τα έλκη του κερατοειδούς πρέπει να διακρίνονται από τις καλοήθεις αποξέσεις του κερατοειδούς. Η παρουσία υποπύου είναι σημείο ιριδοκυκλίτιδας, ενδοφθαλμίτιδας και νόσου του κερατοειδούς. Περικογχική κυτταρίτις μπορεί να παροχετεύει διά μέσου των οφθαλμικών φλεβών εντός του σηραγγώδους κόλπου. Οπισθοβολβικές λοιμώξεις μπορεί να συνοδεύονται με πρόπτωση του βολβού του

οφθαλμού, οίδημα των βλεφάρων και άλγος κατά την κίνηση των έξω οφθαλμικών μυών, περιορισμένο εύρος της κινητικότητας ή πραγματική οπιισθοκογχική λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος ή ερεθισμός των μηνίγγων. Ο σκληρός χιτώνας είναι η καλύτερη περιοχή για τον καθορισμό της παρουσίας ικτέρου, ο οποίος μπορεί συνήθως να εμφανιστεί με επίπεδα χολερυθρίνης του ορού μεγαλυτέρα των 2mg/dl. Η βυθοσκόπηση μπορεί να δείξει λοίμωξη εντός του βολβού του οφθαλμού και η εξέταση του αμφιβληστροειδούς μπορεί να δείξει την παρουσία κηλίδων του Roth, σηπτικό έμβολο ή πρωτοπαθή λοίμωξη στον αμφιβληστροειδή ή χοριοειδή χιτώνα, όπως επί τοξοπλασμώσεως και χρόνιας φυματιώσεως 1-5.

• Ώτα

Η επισκόπηση του ωτικού σωλήνος μπορεί να δείξει την παρουσία εξωτερικής ωτίτιδα, χαρακτηριζομένη από φλεγμονή του ωτικού σωλήνος, εξίδρωμα και άλγος με την έλξη του τράγου του ωτός. Η διεισδυτική εξωτερική ωτίτιδας προκαλείται από την Pseudomonas aeruginosa (κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα) και παρατηρείται ιδιαιτέρως σε διαβητικούς ασθενείς.

• Ρις και Κόλποι

Η ρις και κόλποι θα πρέπει να εκτιμώνται ως πιθανές αιτίες της λοιμώξεως. Η απουσία ευαισθησίας κατά την επίκρουση υπέρθεν των γναθαίων ή μετωπιαίων κόλπων στον εν εγρήγορσει ασθενή καθιστά απίθανη την ύπαρξη φλεγμονής στις περιοχές αυτές. Αντιστρόφως, η θετική ευαισθησία κατά την επίκρουση είναι δηλωτική, αλλά όχι διαγνωστική για την κολπίτιδα και δεν διακρίνει την ιογενή από την βακτηριακή κολπίτιδα. Η λοίμωξη των ηθμοειδών και σφηνοειδών κόλπων δεν μπορεί να προσδιοριστεί κατ’ ευθείαν από την φυσική εξέταση. Ήπιο άλγος προερχόμενο από εξωφθαλμική κίνηση είναι τυπικό της κολπίτιδας της περικογχικής περιοχής, το οποίο μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στις οπισθοκογχικές λοιμώξεις και στον ερεθισμό των μηνίγγων.

• Στοματοφάρυγγας

Η προσεκτική επιθεώρηση ολοκλήρου του στοματοφάρυγγος μπορεί να δείξει την ύπαρξη σημείων τοπικής ή συστηματικής λοιμώξεως και συμβάλλει στην επίτευξη της ειδικής διαγνώσεως. Τα εξανθήματα υποδηλώνουν ιογενή νόσο, όπως ερπητική κυνάγχη, απλούς έρπης και ιλαρά ή μυκητιασική λοίμωξη σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Η επιθεώρηση των οδόντων διαπιστώνει την ύπαρξη οδοντικού αποστήματος και ένδειξη διασποράς στο έδαφος της στοματικής κοιλότητας. Ο φάρυγγας και οπισθοφάρρυγας μπορεί να εμφανίζουν εξίδρωμα ή απόστημα. Άλγος στον λαιμό επί απουσίας στοματοφαρυγγικής ανωμαλίας κατά την μακροσκοπική εξέταση πρέπει να εγείρει την υποψία της προσβολής της επιγλωττίδας, λάρυγγος, τραχείας ή οισοφάγου ^1-5.

• Πνεύμονες

Η εξέταση των πνευμόνων θα πρέπει να συνιστάται στην αξιολόγηση υποκειμένης καρδιοπνευμονικής νόσου, όπως επίσης για ένδειξη πυκνώσεως και υγρού. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι οι περιπυλαίες λοιμώξεις συνήθως δεν αναδεικνύουν παθολογικά ευρήματα κατά την φυσική εξέταση των πνευμόνων. Οι πνευμονίες από μυκόπλασμα και άλλες άτυπες πνευμονίες, για παράδειγμα, μπορεί να έχουν «δραματικά» ακτινολογικά ευρήματα αλλά ελάχιστα ευρήματα κατά την φυσική εξέταση. Η ακρόαση των αναπνευστικών ήχων δεν αποτελεί επαρκή εξέταση και ορισμένα ευρήματα θα παραλειφθούν με την πλημελλή εξέταση. Ο εξετάζων ιατρός θα πρέπει να εκτιμήσει για την ύπαρξη αμβλύτητας κατά την επίκρουση, απτές δονήσεις, φωνητικές δονήσεις, αιγοφωνία, ψιθυριστή στηθολαλιά και παρουσία βρογχικών αναπνευστικών ήχων για την παρουσία ήχου τριβής. Η ακουστική επίκρουση (γίνεται με ελαφρά επίκρουση του στέρνου του ασθενούς με τον δακτυλικό δείκτη ενώ γίνεται ακρόαση με το στηθοσκόπιο συγκριτικώς στις δύο πλευρές του θώρακος η διαφορά στην μεταβίβαση του ήχου είναι χαρακτηριστική προς το θετικό εύρημα) σε μία μελέτη βρέθηκε ότι ήταν απλώς η πλέον επαρκής μέθοδος για την διάκριση μεταξύ φυσιολογικής και παθολογικής εξετάσεως και χρειαζόταν ελαχίστη συνεργασία από τον ασθενή. Γενικότερα, με δεδομένη την ύπαρξη σημαντικού αριθμού ψευδών ευρημάτων σε ασθενείς με πνευμονία, η φυσιολογική φυσική εξέταση δεν θα πρέπει να παραβλέπει  την ανάγκη για ακτινογραφία του θώρακος (ούτε θα πρέπει η φυσιολογική ακτινογραφία του θώρακος να περιορίζει την διάγνωση της πνευμονίας).

Σε ασθενή με σημεία λοιμώξεως, το πλευριτικόν υγρό θα πρέπει να θεωρείται ως λοιμώδες μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου. Σε ασθενή με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η ύπαρξη υγρού στην δεξιά πλευρά ή αμφοτερόπλευρα είναι τυπική και θα πρέπει να εξαλειφθεί ή τουλάχιστον να ελαττωθεί με την κατάλληλη θεραπεία. Το μεμονωμένο υγρό κατά την αριστερά περιοχή θα πρέπει πάντοτε να θεωρείται παθολογικό. Ο ασθενής που εμφανίζει υψηλού βαθμού σήψη, σοβαρό θωρακικό άλγος και υγρό στην αριστερά πλευρική περιοχή θα πρέπει να υποτεθεί ότι έχει ρήξη ή διάτρηση του οισοφάγου μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου ^1-5.

• Καρδία

Η παρουσία σημαντικού φυσήματος θα πρέπει να εμβάλλει τον ιατρό στην υποψία της ενδοκαρδίτιδας. Στην υποξεία ενδοκαρδίτιδα, πλέον συχνά το φύσημα προϋπάρχει. Η οξεία ενδοκαρδίτις τυπικώς προκαλεί φυσήματα ανεπαρκείας, και ως εκ τούτων, ο ιατρός θα πρέπει να εκτιμά προσεκτικώς τις φλέβες του τραχήλου για την περίπτωση της ανεπαρκείας της τριγλώχινας (το οποίο διαφορετικά είναι απλούν) και θα πρέπει να προβαίνει σε ακρόαση της καρδίας με τον ασθενή όρθιο και σε μεγίστη εκπνοή (για τις περιπτώσεις πνευμονικής και αορτικής παλινδρομήσεως) και σε αριστερά πλαγία κατακεκλιμένη θέση (για μιτροειδική ανεπάρκεια). Στην οξεία ενδοκαρδίτιδα, το φύσημα μπορεί να επιδεινωθεί σε χρονική περίοδο πολλών ωρών. Στην περικαρδίτιδα, ο ήχος τριβής μπορεί να είναι σκληρός και μπορεί η έντασή του να κυμαίνεται με τις αναπνοές ^1-5.

• Κοιλία

Μαζική ηπατομεγαλία μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με οξεία δεξιά ενδοκαρδίτιδα οφειλομένη σε ανεπάρκεια της τριγλώχινος. Το ήπαρ στην ηπατίτιδα είναι πολύ ευαίσθητο κατά την ψηλάφηση. Η οξεία χολοκυστίτις χαρακτηριστικός έχει θετικό σημείο Murphy. Σπληνομεγαλία μπορεί να παρατηρηθεί σε σημαντικό αριθμό ιογενών νόσων, ιδιαιτέρως στην λοιμώδη μονοπυρήνωση και επίσης στην υποξεία ενδοκαρδίτιδα. Σημαντικός αριθμός αιτίων της οξείας κοιλίας συνοδεύονται με πυρετό. Η ευαισθησία κατά την ψηλάφηση κατά την πλευροσπονδυλική γωνία είναι δυνατόν να παρατηρηθεί αν και δεν είναι πάντοτε απαραίτητη ούτε αρκετή για να κατοχυρώσει την διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας. Η γαστεντερίτις μπορεί να συνοδεύεται με ηπία μέχρι μέτρια διάχυτη ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, αλλά ευρήματα ειλεού ή αναπηδώσα ευαισθησίας δεν είναι χαρακτηριστικά της διαγνώσεως. Είναι ιδιαιτέρως επικίνδυνη η δημιουργία τοιαύτης διαγνώσεως σε γεροντικούς ασθενείς. Οποιαδήποτε ευρήματα συνιστάμενα σε ακαμψία ή αναπηδούσα ευαισθησία θα πρέπει να υποθέσουμε ότι πρόκειται περί περιτονίτιδας και η οποία μπορεί να προκληθεί από διάφορες αιτίες. Σε ασθενείς με προϋπάρχοντα ασκίτη, η αυξημένη περίμετρος της κοιλίας μπορεί να είναι το μόνο σημείο της αυτομάτου βακτηριακής περιτονίτιδας, ενώ ο ασθενής άλλως να μην έχει άλγος, πυρετό ή λευκοκυττάρωση. Η δακτυλική εξέταση από το ορθό μπορεί αν δείξει την ύπαρξη ευαισθήτου προστάτου, αίμα ή βλέννη στα κόπρανα, περιορθικό απόστημα ή πρωκτίτιδα από διάφορες αιτίες ^1-5.

• Γεννητικά Όργανα

Συχνά ανευρίσκονται ορχίτις, επιδιδυμίτις, ουρηθρίτις και άλλες σεξουαλικώς μεταδιδόμενες νόσοι και οι οποίες μπορεί να αυξήσουν τα συστηματικά συμπτώματα. Στις γυναίκες οποιοδήποτε έκκριμα από τον τράχηλο, κόλπο ή ουρήθρα θα πρέπει να σημειώνεται και να καλλιεργείται καταλλήλως. Η τραχηλική ευαισθησία κατά την κίνηση είναι καλό σημείο φλεγμονώδους νόσου της πτυέλου, αλλά δεν είναι διαγνωστικό για την εν λόγω οντότητα. Αντιστρόφως, η απουσία ευαισθησίας δεν αποκλείει την ύπαρξη σημαντικής εμφανούς λοιμώξεως.

• Σπονδυλική Στήλη και Άκρα

Άλγος, οίδημα, ερύθημα, θερμότητα και περιορισμός της κινητικότητας περιφερικής αρθρώσεως είναι εξαιρετικώς ύποπτη για λοίμωξη. Ο χαρακτήρας της αρθρικής προσβολής (μονοαρθρική έναντι πολυαρθρικής, συμμετρική έναντι μη συμμετρικής, με ή χωρίς δερματικό εξάνθημα, μεταναστευτικό έναντι σταθερού) είναι αποφασιστικής σημασίας κατά την διαφορική διάγνωση. Η λοίμωξη της αρθρώσεως του ισχίου χαρακτηριστικώς συνδυάζεται με περιορισμό του εύρους της κινητικότητας και άλγος με την κίνηση, το οποίο αντανακλάται στο πρόσθιο και μέσο τμήμα του μηρού προς το γόνατο ή να εντοπίζεται απολύτως στο γόνατο. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι το γόνατο αυτό καθ’ εαυτό είναι φυσιολογικώς ψυχρό κατά την επαφή παρά ο μηρός και η απώλεια της ψυχρότητας μπορεί να είναι δηλωτική φλεγμονής και λοιμώξεως της αρθρώσεως.

Η διάκριση της σηπτικής από την άσηπτη θυλακίτιδα είναι πραγματικά δύσκολη. Στο παρελθόν η διάκριση εγένετο μόνο δια της αναρροφήσεως, χρώσης Gram και καλλιέργειας του υλικού του θυλάκου. Σε μία πρόσφατη μελέτη υπεδείχθη ότι η διάκριση μπορεί να γίνει μεταξύ των δύο, στην περίπτωση της θυλακίτιδας του ωλεκράνου δια μετρήσεως της θερμοκρασία του δέρματος, η οποία είναι διαφορετική μεταξύ του προσβληθέντος αγκώνος και μη προσβληθέντος αγκώνος^· διαφορά θερμοκρασίας μεγαλύτερα των 2° C είναι εξαιρετικώς ύποπτη για λοίμωξη.

Η εντοπισμένη μυϊκή ευαισθησία κατά την ψηλάφηση είναι χαρακτηριστική της φλεγμονής της περιτονίας και μυοσίτιδας, η οποία, σε αντίθεση με την φύση της νόσου, η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη, εάν ο ιατρός δεν υποπτευθεί την νόσο. Οι ασθενείς αυτοί είναι πολύ τοξικοί.

Η εντοπισμένη οστική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση μπορεί να σημαίνει την παρουσία λοιμώξεως. Η αναμονή για την ακτινολογική επιβεβαίωση έχει ανεπιθύμητες επιπτώσεις. Η οστεομυελίτις της σπονδυλικής στήλης είναι παρόμοια της οστεομυελίτιδας άλλων περιοχών, χαρακτηρίζεται δε από εντοπισμένο άλγος στην περιοχή της λοιμώξεως. Η διάγνωση θα πρέπει πάντοτε να εξετάζεται σε ασθενή που παρουσιάζεται με ανεξήγητο οσφυϊκό άλγος, ιδιαιτέρως εάν είναι καλώς εντοπισμένο. Η προσβολή της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι χαρακτηριστική της φυματιώσεως, ενώ η οσφυϊκή προσβολή είναι χαρακτηριστικό της λοιμώξεως με τους πλέον συνήθεις μικροοργανισμούς, ιδιαιτέρως της Escherichia coli και Staphylococcus aureus. Η έγκαιρη διάγνωση της οστικής και αρθρικής λοιμώξεως αποτελεί την μοναδική προστασία εναντίον της μη αναστρέψιμου καταστροφής ^1-5.

• Νευρικό Σύστημα

Η διαταραχή της διανοητικής καταστάσεως θα πρέπει να εμβάλλει τον ιατρό σε εξαιρετική υποψία για λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος, αν και ορισμένες λοιμώξεις έξωθεν του νευρικού συστήματος μπορεί να συνοδεύονται με διαταραχή της διανοητικής καταστάσεως, ιδιαιτέρως σε πολύ γεροντικά και πολύ νεαρά άτομα. Η απουσία της αυχενικής δυσκαμψίας δεν περιορίζει την πιθανότητα της μηνιγγίτιδας. Ο ερεθισμός των μηνίγγων χαρακτηριστικώς επιτείνεται με την κάμψη της κεφαλής επάνω στον θώρακα και υφίεται με την έκταση. Ο ήπιος ερεθισμός των μηνίγγων μπορεί να διακριθεί από την οστεοαρθρίτιδα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης με τον ακόλουθο τρόπο: Στην οστεοαρθρίτιδα ο αυχένας τυπικώς κάμπτεται και ακολούθως σταματά, ενώ στην μηνιγγίτιδα ο αυχένας τείνει προς κάμψη μέχρι ορισμένου σημείου και «πιάνεται» αλλά στην συνέχεια κάμπτεται έτι περαιτέρω. Επίσης, το άλγος στον μηνιγγικό ερεθισμό τείνει να ακτινοβολεί κάτωθεν του αυχένος και προς τα οπίσω.^1-5

3. Εργαστηριακή Ανάλυση

Η συζήτηση εδώ δεν αποσκοπεί στην εργαστηριακή διερεύνηση όλων των λοιμώξεων σε εξωτερικούς ασθενείς. Παρά ταύτα, σε οποιονδήποτε χρόνο η διάγνωση των σοβαρών λοιμώξεων είναι η επιδίωξη του ιατρού και τουλάχιστον θα πρέπει να γίνονται γενική αίματος, ακτινογραφία θώρακος, γενική ούρων και καλλιέργειες αίματος. Εφ’ όσον είναι δυνατόν, θα πρέπει να συλλέγονται καταλλήλως δείγματα από την περιοχή της υπόπτου για λοίμωξη προς καλλιέργεια. Στην περίπτωση ασθενούς με μηνιγγίτιδα κατά την οποίαν ο ιατρός επιλέγει να καθυστερήσει την οσφυονωτιαία παρακέντηση μέχρις ότου γίνει η αξονική τομογραφία, θα πρέπει να λάβει καλλιέργειες αίματος και να αρχίσει αμέσως την θεραπεία με αντιβιοτικά. Οι περισσότερες καλλιέργειες του εγκεφαλονωτιαίου υγρού λαμβανόμενες μετά την έναρξη χορηγήσεως των αντιβιοτικών θα εξακολουθήσουν να είναι θετικές, εάν το υγρό ληφθεί εντός 2-3 ωρών ^1-5.

3α. Αριθμός Λευκών Αιμοσφαιρίων

Ο αριθμός και ο τύπος των λευκών αιμοσφαιρίων δεν μπορεί πραγματικά να χρησιμοποιηθεί προς υποστήριξη της υπάρξεως ή μη βαρείας λοιμώξεως. Είναι γνωστόν ότι, σημαντικός αριθμός βακτηριακών λοιμώξεων συνοδεύονται με υψηλό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων με στροφή προς τα αριστερά των αώρων μορφών και αυξημένης ταχύτητας καθιζήσεως των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ) και φαίνεται ότι αυτό είναι αληθές για όλες τις ηλικιακές ομάδες. Εν τούτοις, δεν υπάρχει ευαισθησία ή ειδικότητα αρκετή για οριστική διάγνωση.

3β. Δείκτες Οξείας Φάσεως

Σε αυτούς περιλαμβάνονται η ΤΚΕ, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη και η προκαλσιτονίνη του ορού. Η ΤΚΕ είναι ενίοτε χρήσιμη εάν είναι εξαιρετικώς υψηλή ( >100mm/ώρα). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ΤΚΕ υποδηλοί τον περιορισμό της διαφορικής διαγνώσεως μεταξύ των λοιμώξεων και στις οποίες περιλαμβάνονται η φυματίωση, ενδοκαρδίτις, χρόνιο απόστημα και άλλες λοιμώξεις χρονίας φύσεως, όπως επίσης οι νόσοι του κολλαγόνου και νεοπλάσματα. Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη και η προκαλσιτονίνη αυξάνονται  σημαντικώς στις βακτηριακές λοιμώξεις.

3γ. Αέρια Αρτηριακού Αίματος

Με την μέτρηση των αερίων του αρτηριακού αίματος θα γίνει αξιολόγηση της οξεοβασικής καταστάσεως του ασθενούς.

3δ. Μελέτες Πηκτικότητας

Εάν ο ασθενής θεωρηθεί ότι έχει σήψη ή θρομβοπενία, τότε θα πρέπει να γίνει μέτρηση του χρόνου προθρομβίνης, ινωδογόνου και αιμοπεταλίων. Άλλες πλέον λεπτομερείς εξετάσεις θα γίνουν εφ’ όσον αυτό ενδείκνυται και επίσης πραγματοποιούνται, κατόπιν ενδείξεως, ορολογικές και ανοσολογικές εξετάσεις ^1-5.

4. Διαγνωστικές και Διαχειριστικές Αποφάσεις

Διαγνωστικές Μελέτες

Το λεπτομερές ιστορικό, η περιεκτική φυσική εξέταση και ο κατάλληλος εργαστηριακός έλεγχος θα πρέπει να περιορίσουν την διαφορική διάγνωση και στηρίζουν την πιθανότητα της βαρείας λοιμώξεως. Η πλέον κριτική απόφαση είναι κατά πόσον ο ασθενής θα πρέπει να εισαχθεί στο νοσοκομείο και κατά πόσον θα πρέπει να αρχίσει την αντιμικροβιακή θεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κλινική εμφάνιση του ασθενούς είναι κρίσιμος (αποφασιστικός) παράγοντας, που καθορίζει την ανάγκη για εισαγωγή και πλέον επιθετική θεραπεία. Η απόφαση για θεραπεία του ασθενούς εκτός νοσοκομείου θεωρείται ότι μπορεί με βάση την ικανότητα του ξενιστού παρά η λοίμωξη, επειδή το όφελος από την εισαγωγή στο νοσοκομείο θα είναι μικρό ή καθόλου.

Εφ’ όσον η εμφάνιση του ασθενούς είναι καλή, ο κλινικός ιατρός πρέπει να έχει κατά νου ποιες καταστάσεις χρειάζονται εξωνοσοκομειακή θεραπεία σε αντίθεση με την εμφάνιση του ασθενούς (Πίνακας 2). Παραδείγματα περιλαμβάνουν την οξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, ενδοκοιλιακό απόστημα, αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα, πυρετό επί ασπληνίας, ουδτεροπενικός ή ανοσοκατασταλμένος ασθενής και ενδοφθαλμίτις. Ο ιατρός θα πρέπει να λάβει υπόψη το ενδεχόμενο της μη λοιμώδους αιτιολογίας του πυρετού, όπως είναι ο φαρμακευτικός πυρετός, ανοσολογική νόσος, πνευμονική εμβολή ή υπαραχνοειδής αιμορραγία, πριν συμπεράνει ότι πρόκειται περί λοιμώξεως καθ’ όσον προκαλούνται συμπτώματα του αυτού τύπου.

Σε ορισμένους ασθενείς, ιδιαιτέρως σε αυτούς με μέτρια λοίμωξη, η οριστική διάγνωση δεν είναι πιθανή αλλά ευτυχώς, επίσης δεν είναι απαραίτητη. Οι κοινές και συνήθεις ανώτερες αναπνευστικές λοιμώξεις κυνάγχη και γαστρεντερίτις γενικώς είναι απλές διαγνώσεις των κλινικών συνδρόμων και ανταποκρίνονται είτε στην θεραπεία ή με την παρέλευση του χρόνου. Η επιδίωξη του ιατρού, πέραν της παροχής ανακουφίσεως και ειδικής θεραπείας εφ’ όσον είναι απαραίτητη, είναι η εξασφάλιση ότι η βαρεία νόσος δεν είναι κατώτερη των προφανώς καλοηθών συμπτωμάτων. Δεν πρέπει να λησμονείται ότι η διάγνωση των ιογενών λοιμώξεων είναι συνήθως το αποτέλεσμα της καλής εκπαιδεύσεως ^1-5.

Πίνακας 2. Λοιμώδη Σύνδρομα Γενικώς που Χρειάζονται Εισαγωγή

Άμεση Θεραπεία

Ορισμένοι ασθενείς με λοιμώξεις, οι οποίες είναι κατοχυρωμένες ή υποτιθέμενες, χρειάζονται άμεση θεραπεία. Προφανώς οποιοσδήποτε ασθενής που είναι πάρα πολύ τοξικός ή εμφανίζει αιμοδυναμική αστάθεια ή υποξαιμία έχει απόλυτη ανάγκη ταχείας μελέτης και ενάρξεως της καταλλήλου θεραπείας, περιλαμβανομένων των αντιβιοτικών. Συνήθως, η ανάγκη για επείγουσα θεραπεία είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις με κατοχυρωμένη την διάγνωση όπως είναι η ουροσήψη ή μηνιγγοκοκκαιμία. Στον Πίνακα 3 αναφέρονται οι παθήσεις που έχουν ανάγκη αμέσου θεραπείας ⁸.

Κριτήρια Εισαγωγής

Γενικές Απόψεις: Η απόφαση για την εισαγωγή ή εξόδου δεδομένου ασθενούς, αποτελεί ενίοτε, συμπλόκο πρόβλημα. Με βάση την γενική κατάσταση ως αρχή, οι ασθενείς με λοιμώξεις θα πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο εάν υπάρχει κίνδυνος για σημαντική νοσηρότητα ή θνητότητα. Ο κίνδυνος προσδιορίζεται από παράγοντες που είναι ειδικοί για την εξέλιξη της υποτιθεμένης νόσου, την ατομική ευαισθησία των ασθενών και την αλληλεπίδραση του ξενιστού και της νόσου.

Νόσος – Ειδικοί Παράγοντες: Στον Πίνακα 2 αναφέρονται οι νόσοι που χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο. Η θέση της λοιμώξεως μπορεί να είναι ένδειξη λοιμώξεως εν τω βάθει ιστού σε περιοχές που τα αντιβιοτικά απεκκρίνονται ή όπου η λοίμωξη συχνά προκαλεί μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα ^9-13.

Πίνακς 3. Λοιμώξεις που Χρειάζονται Άμεση Θεραπεία

1. Λοιμώξεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος: Ο ασθενής με μηνιγγίτιδα, απόστημα του εγκεφάλου, υποσκληρίδιο απόστημα ή εγκεφαλίτιδα θα πρέπει να εισάγεται στο νοσοκομείο για αρχική εκτίμηση και θεραπεία. Σε ασθενή με ύποπτη οξεία μηνιγγίτιδα, θα πρέπει να γίνεται ολοκληρωμένη νευρολογική και ενδοσκοπική εκτίμηση για τον αποκλεισμό αυξημένης ενδοκρανιακής πιέσεως δευτεροπαθώς από επίδραση μάζης, ακολουθούμενη από οσφυονωτιαία παρακέντηση. Είναι καλύτερο να αρχίσει η αντιβιοτική θεραπεία στο επείγον ιατρείο βασιζομένη στα αποτελέσματα της αναλύσεως του εγκεφαλονωτιαίου, την ηλικία, τους παράγοντες κινδύνου του ξενιστού και το επιδημιολογικό ιστορικό ^1-5.
2. Λοιμώξεις της Κεφαλής και του Αυχένος: Λόγω του είδους του επιπέδου της περιτονίας στην κεφαλή και τον αυχένα, ορισμένες λοιμώξεις της περιοχής αυτής διασπείρονται περισσότερο ταχέως και έχουν την ικανότητα να προκαλούν συμπίεση της αεροφόρου οδού. Ένα τέτοιο παράδειγμα αποτελεί η οξεία επιγλωττίτις, κατά την οποίαν η εξέλιξη της νόσου είναι ταχεία και μπορεί να προκαλέσει πλήρη απόφραξη της αεροφόρου οδού. Η αναγνώριση της οντότητας αυτής είναι κριτικής σημασίας για τον ασθενή, όσον αφορά την απόφαση σχετικά με την αντιμετώπιση του αεραγωγού και την καταλλήλη αντιβιοτική θεραπεία. Η απόφαση για την διασωλήνωση θα πρέπει να λάβει υπ’ όψιν την ηλικία του ασθενούς και την πιθανότητα της οξείας αποφράξεως.
3. Πνευμονία: Η πνευμονία της κοινότητας (εξωνοσοκομειακή πνευμονία) προκαλείται κυρίως από τον Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae και Haemophules influenzae και μπορεί συχνά να θεραπευτεί με αντιβιοτικά από το στόμα στο σπίτι. Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με αναπνευστική συμπίεση όπως δεικνύεται από το σημαντικό βαθμό της υποξαιμίας ή που έχουν παραπνευμονικό υγρό το πλέον καλύτερο είναι να εισαχθούν στο νοσοκομείο ¹⁴.
4. Καρδιακές Λοιμώξεις: Ασθενείς με ύποπτη διάγνωση ενδοκαρδίτιδας θα πρέπει αρχικώς να θεραπεύονται στο νοσοκομείο. Στην ομάδα αυτή περιλαμβάνεται οιοσδήποτε ασθενής με πυρετό και προσθετική βαλβίδα ή πυρετό και ιστορικό προσφάτου χρήσεως ναρκωτικών ενδοφλεβίως. Οι ασθενείς με μυοπερικαρδίτιδα θα πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο για διάγνωση και θεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένο κίνδυνο για αρρυθμίες όπως επίσης για καρδιακή δυσλειτουργία και θα πρέπει να είναι υπό συνεχή παρακολούθηση.
5. Ενδοκοιλιακές Λοιμώξεις: Κατά την αξιολόγηση του ασθενούς με κοιλιακό άλγος και πυρετό, ο ιατρός είναι αναγκαίο να υποβάλλει διάφορες ερωτήσεις:

Ασθενείς με λοιμώξεις, όπως ιογενή σύνδρομα, στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα, λοιμώδη διάρροια, ουρολοιμώξεις και σεξουαλικώς μεταδιδόμενες νόσους συχνά μπορεί να θεραπεύονται με αντιβιοτικά από το στόμα και αντιμετωπίζονται ως εξωτερικοί ασθενείς. Για ορισμένες λοιμώξεις, όπως η πνευμονία, οξεία πυελονεφρίτις και φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, η ανάγκη για εισαγωγή συχνά καθορίζεται από την κατάσταση και την υποκείμενη ευαισθησία του ξενιστού περισσότερο παρά από την νόσο σε ποσοστά επί τοις εκατόν. Είναι πιθανόν ότι, η μακράς διαρκείας νοσηρότητα μπορεί να ελαττωθεί σε ασθενείς με ορισμένες λοιμώξεις κατόπιν εφαρμογής παρεντερικής θεραπείας. Άλλες λοιμώξεις είναι σαφές ότι χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο ^9-13.

Α. Ο ασθενής έχει βαρειά, καταστροφική ενδοκοιλιακή νόσο, όπως διάτρηση κοίλου οργάνου;

Β. Είναι ο ασθενής αφυδατωμένος ή πιθανώς να καταστεί αφυδατωμένος τις επόμενες 24 ώρες εάν εξέλθει από το νοσοκομείο;

Γ. Υπάρχει ένδειξη ασκίτου και υποψία για αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (π.χ. σε αλκοολικό ασθενή με κοιλιακό άλγος);

Δ. Είναι η διάγνωση οξεία χολοκυστίτις, σκωληκοειδίτις ή ωοθηκικό απόστημα;

Ε. Έχει ο ασθενής τοξική εμφάνιση;

Εάν η απάντηση σε οποιαδήποτε των ερωτήσεων αυτών είναι ναι, τότε το καλύτερο για τον ασθενή είναι να εισαχθεί στο νοσοκομείο.

Φυσική Πορεία της Υποτιθέμενης Διαγνώσεως

Ο ιατρός του επείγοντος τμήματος είναι ανάγκη να έχει κανονίσει την φυσική πορεία της υποτιθέμενης νόσου, προκειμένου να ενεργήσει καταλλήλως. Αυτό είναι αληθές κατά πόσον ο ασθενής είναι τραυματίας, ο ασθενής έχει καρδιακό πρόβλημα ή ο ασθενής έχει λοίμωξη. Η εμφάνιση του ασθενούς ολίγα λεπτά μετά την έλευση στο επείγον τμήμα δεν αποτελεί απαραιτήτως προβλέψιμο παράγοντα όσον αφορά την έκβαση της νόσου.

Ο ασθενής με οξεία πυελονεφρίτιδα και απόφραξη της ουροφόρου οδού μπορεί να εμφανίζεται ως έχων καλώς κατά την έλευση, αλλά ο κίνδυνος για ουροσήψη είναι σημαντικός εάν δεν γίνει επιθετική θεραπεία. Αντιστρόφως, ο ασθενής με ιογενή γαστρεντερίτιδα ή στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα μπορεί να εμφανίζεται τοξικός, αλλά θα ανανήψει ταχέως εάν γίνει κατάλληλη θεραπεία προ της αναχωρήσεως από το επείγον τμήμα.

Αν και ο ιατρός του επείγοντος τμήματος σπανίως θα είναι βέβαιος όσον αφορά τον αιτιολογικό παράγοντα, οι υπάρχουσες κλινικές ενδείξεις μπορεί να στοχοποιούν τον υπεύθυνο μολυσματικό παράγοντα για την πρόκληση της λοιμώξεως, όπως π.χ. οι υποδόριες βλάβες θα πρέπει να οδηγήσουν στην σκέψη της μηνιγγοκοκκιαιμίας.

Ίκτερος σε ασθενή με σηπτική έκτρωση υποδηλώνει την πρόκληση σήψεως από κλωστηρίδια με αιμόλυση. Η περικογχική κυτταρίτις σε νεαρό παιδί υποδηλώνει ότι αυτή οφείλεται σε λοίμωξη με Haemophules influenzae.

Ειδικοί Παράγοντες του Ξενιστού

Η σημασία των παραγόντων του ξενιστού είναι σημαντική και όπως προκύπτει από την ευρεία βιβλιογραφία αυτή κατοχυρώνεται από την παρουσία σοβαρών λοιμώξεων σε ασθενείς που φαίνεται να έχουν μη σημαντική νόσο. Ως εκ τούτου, πυρετός μόνον είναι ένδειξη για ανάγκη εισαγωγής σε ασθενείς με ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών, ουδετεροπενικούς ασθενείς και ασθενείς ιδιαιτέρως υψηλού κινδύνου για ενδοκαρδίτιδα, συγκριτικά με τα κλινικά συμπτώματα ηπίας νόσου. Η επιλογή του ιατρού να μην νοσηλεύσει εμπυρέτους διαβητικούς, αλκοολικούς ή γεροντικούς ασθενείς, σταθμίζεται μετά την αξιολόγηση του υφισταμένου σημαντικού ή μη κινδύνου για τον ασθενή ^1-5.

Ηλικία του Ασθενούς: Η ηλικία του ασθενούς είναι σημαντική. Τόσον τα πολύ νεαρά όσον και τα πολύ ηλικιωμένα άτομα είναι σε μεγάλο κίνδυνο για λοίμωξη. Παιδιά που έχουν απωλέσει τα μητρικά αντισώματα και δεν έχουν την δυνατότητα παραγωγής ιδίων αντισωμάτων μπορεί να αναπτύξουν λοιμώξεις με εγκεκυστωμένα βακτήρια, π.χ. Haemophules influenza και Neisseria meningitidis. Η ανοσολογική ανεπάρκεια στα γεροντικά άτομα είναι δευτεροπαθής λόγω λειτουργικής ελαττώσεως της φυσιολογικής λειτουργίας ειδικού τινός οργάνου. Τα συμπτώματα της λοιμώξεως μπορεί να είναι ελάχιστα δραματικά και ελάχιστα εντοπισμένα. Η διάγνωση καλοήθους ιογενούς συνδρόμου στον γεροντικό ασθενή θα πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή.

Η ηλικία του ασθενούς θα πρέπει να αποτελεί οδηγό για τον ιατρό όσον αφορά τους μικροοργανισμούς που πλέον συχνά συνδυάζονται με την ύποπτη θέση της λοιμώξεως. Κλασικά παραδείγματα είναι: Νεογνά που εμφανίζονται με μηνιγγίτιδα είναι αναγκαίο να θεραπευτούν με αντιβιοτικά τα οποία καλύπτουν την Listeria monocytogenes, στρεπτόκοκκο ομάδας Β, Ε.Coli και εντερόκοκκο, ενώ στα μεγαλύτερα παιδιά του Η. influenzae ως τα πλέον συχνά βακτηριακά αίτια της μηνιγγίτιδος μεταξύ νεογνικής περιόδου και ηλικίας των 6 ετών. Στους ενήλικες, η μηνιγγίτις πλέον συχνά προκαλείται από τον Streptococcus pneumoniae. Αν και η απόφαση για εισαγωγή των ασθενών αυτών είναι εμφανής, η εκλογή των αντιβιοτικών θα γίνει από την ηλικία, τα διαπιστούμενα Gram στελέχη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή θετικά βακτηριακά αντιγόνα στον εγκεφαλονωτιαίον υγρό. Η εκλογή και δόση των αντιβιοτικών βασίζεται στην ηλικία και το βάρος του ασθενούς.

Υποκείμενη Νόσος: Είναι κριτικής σημασίας η λήψη επαρκούς ιστορικού για τον καθορισμό εάν ο ασθενής έχει οποιαδήποτε υποκείμενη νόσο που μπορεί να προδιαθέσει σε ορισμένους τύπους λοιμώξεως. Είναι επίσης σημαντικό για τον ιατρό του επείγοντος τμήματος να καταστεί οικείος με τους τύπους των λοιμώξεων που παρατηρούνται στον ανοσοκατασταλμένο ξενιστή. Τέτοια παραδείγματα είναι: Οι ασθενείς με ασπληνία ή λειτουργική ασπληνία ευρίσκονται σε κίνδυνο για βακτηριακή λοίμωξη δευτεροπαθούς από τον Streptococcus pneumoniae, Haemophules influenzae και Neisseria meningitidis. Λοιμώξεις οφειλόμενες στον Streptococcus pneumoniae μπορεί να προκαλέσουν βαριά πνευμονιοκοκκική σήψη. Οι σπληνεκτομηθέντες ασθενείς και οι αλκοολικοί μετά δάγκωμα από σκύλο μπορεί να αναπτύξουν shock και διάχυτο ενδαγγειακή πήξη δευτεροπαθώς από τον βάκιλλο Capnoctroghaga, ένα βραδέως αναπτυσσόμενο Gram – αρνητικό βακτήριο. Ασθενείς με ουδετεροπενία είναι αυξημένου κινδύνου προκλήσεως λοιμώξεων από Gram – αρνητικά βακτήρια όπως επίσης και από μύκητες. Επειδή υπάρχει σημαντικώς υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα, οι εμπύρετοι ουδετεροπενικοί ασθενείς θα πρέπει να θεραπεύονται παρεντερικώς με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος στο νοσοκομείο. Ασθενείς με λέμφωμα και ασθενείς υπό θεραπεία με στεροειδή μπορεί να είναι αυξημένου κινδύνου από ενδοκυττάριους μικροοργανισμούς, όπως είναι η Listeria monocytogenes, Cryptococcus neofrmans και Mitubereulosis. Άλλες υποκείμενες καταστάσεις, οι οποίες διαταράσσουν την άμυνα του ξενιστού είναι η HIV λοίμωξη, σακχαρώδης διαβήτης, αλκοολισμός και ενδοφλέβιοι χρήστες ναρκωτικών.

Αλληλεπίδραση Νόσου και Ξενιστού

Οξύτητα της και Διάρκεια τον Συμπτωμάτων: Ο ασθενής που εμφανίζεται ως οξέως πάσχων όταν είναι μολυσμένος είναι πιθανόν ότι θα ωφεληθεί σημαντικά από την εισαγωγή στο νοσοκομείο και θεραπευθεί παρεντερικώς με αντιβιοτικά. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, ο ασθενής με αιμοδυναμική αστάθεια πρέπει να υποβληθεί σε άμεση θεραπεία και να εισαχθεί στο νοσοκομείο. Σε λιγότερο πάσχοντες ασθενείς, ο καθορισμός της οξύτητας της νόσου μπορεί να είναι υποκειμενικός και συχνά βασίζεται στο ιστορικό και τα φυσικά χαρακτηριστικά. Σε περίπτωση πολύ ταχείας ανάπτυξης της εμφανιζόμενης συμπτωματολογίας, ο ασθενής πρέπει να θεραπεύεται περισσότερο επιθετικώς, όταν για οιονδήποτε λόγο δεν είναι δυνατόν να ανεχθεί την λοίμωξη. Ο ασθενής με κυταρρίτιδα είναι σε κίνδυνο λόγω της ταχείας εξελίξεως και συχνά εμφανίζεται τοξικός. Οι κύριες αιτίες της κυτταρίτιδας είναι οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Α και Staphylococcus aureus. Εάν στο ιστορικό υπάρχει δάγκωμα γάτας ή σκύλου, τότε θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο λοιμώξεως από την Pasteurella multocida. Ασθενείς με οξεία πνευμονία μπορεί να είναι κυανωτικοί ή ταχυπνοϊκοί ή απλώς αναφέρουν στον ιατρό ότι είναι δυσπνοϊκοί. Με άλλες λέξεις, ασθενείς με χρονία συμπτωματολογία, όπως εκείνοι με πνευμονική φυματίωση, συνήθως εμφανίζονται ως χρονίως πάσχοντες αλλά μπορεί να χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο ^1-5.

Η διάρκεια και οξύτητα της νόσου θα πρέπει να επιβεβαιώνεται από πληροφορίες λαμβανόμενες από την οικογένεια ή φίλους του ασθενούς. Η οξεία διανοητική δυσλειτουργία και αιμοδυναμική αστάθεια μπορεί να υποδηλώνουν σήψη στον εμπύρετο ασθενή ή ακόμη στον απύρετο ασθενή με εντοπισμένη θέση της λοιμώξεως. Επί πλέον, η υποθερμία μπορεί να παρατηρηθεί επίσης στους σηπτικούς ασθενείς ^1-5.

Θεραπεία με Αντιβιοτικά από το Στόμα έναντι Παρεντερικώς: Ο ιατρός του επείγοντος τμήματος συνταγογραφεί αντιβιοτικά πλέον συχνά από το στόμα παρά παρεντερικώς. Η καταλληλότητα της θεραπείας από του στόματος έναντι παρεντερικώς βασίζεται στους προαναφερθέντες παράγοντες, όπως είναι η θέση της λοιμώξεως, η φυσική πορεία της λοιμώξεως και οι παράγοντες του ξενιστού. Η παρεντερική θεραπεία θα πρέπει να χρησιμοποιείται εάν ο ασθενής είναι αδύνατον να λάβει φάρμακο από το στόμα, όπως είναι ο ασθενής με επανειλημμένους εμέτους. Όταν συνταγογραφείται θεραπεία από το στόμα, ο ιατρός του επείγοντος τμήματος θα πρέπει να αισθάνεται άνετα με την διάγνωση, να είναι σαφής για τα πλέον πιθανά που προκαλούν την λοίμωξη στον ασθενή και να γνωρίζει το φάσμα και την ιστική απέκκριση των αντιμικροβιακών παραγόντων. Παρομοίως εάν είναι αναγκαία η άμεση εφαρμογή της αντιμικροβιακής θεραπείας στο επείγον τμήμα, η εκλογή του αντιβιοτικού (-ών) από τον ιατρό θα πρέπει να βασιστεί στους αναφερθέντες παράγοντες.

Στους κριτικώς πάσχοντες ασθενείς, η έγκαιρη χορήγηση των καταλλήλων αντιβιοτικών είναι απλή αλλά πολύ σημαντική παρέμβαση και θα πρέπει να εφαρμόζεται όσον το δυνατόν συντομότερα. Θα πρέπει να λαμβάνεται φροντίδα για την λήψη των καταλλήλων καλλιεργειών, όταν είναι δυνατόν, για την κατοχύρωση της διαγνώσεως και οδηγού της θεραπείας. Θα πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον δύο δείγματα αιμοκαλλιεργειών, ακόμη και στον πλέον κριτικώς πάσχοντα ασθενή. Για ασθενείς με ύποπτη βακτηριακή μηνιγγίτιδα, σήψη ή οξεία ενδοκαρδίτιδα, η πρώτη δόση του ενδοφλέβιου αντιβιοτικού θα πρέπει να χορηγηθεί εντός της πρώτης ημισείας ώρας. Η οριστική παρέμβαση δεν μπορεί να αναμένει την εισαγωγή στο νοσοκομείο για φροντίδα. Οι παρεμβάσεις αυτές, περιλαμβανομένης της χορηγήσεως αντιβιοτικών, θα πρέπει να γίνονται στο επείγον τμήμα. Οι περισσότεροι των ασθενών που δεν υπάγονται σε αυτές τις κατηγορίες μπορεί να υποβληθούν σε πλέον μεθοδολογική μελέτη, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις θα πρέπει η κατάλληλη θεραπεία να αρχίζει εφαρμοζομένης εντός 6 ωρών από της προσελεύσεως του ασθενούς ^15-20.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΕΙΑ

1. Armstrong D. Cohey J. Infections Diseases. Second Edition. London: Mosby, 2007.
2. Collins RD. Differential Diagnosis in Primary Care. Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams@Wilkins. 2008.
3. Gorbach SL. Bartlett JG, Blacklow NR (eds) Infections Diseases. Third Edition. Philadelphia: Lippincott Williams@Wilkins. 2004.
4. Reese RE, Betts RF.A Practical Approach to Infections Diseases. Fifth Edition. Boston: Little Brown and Companr. 2001.
5. Schloseberg D, Shulman JA (Eds). Differential Diagnosis of Infections Diseases. Baltimore: Williams@Wilkins. 1996.
6. Cunha Β. The clinical significance of fever patterns. Infect Dis Clin North Am 1996; 10:12-44.
7. Cunha BA (ed). Fever. Infecl Dis Clin North Am 1996; 10: 33-22.
8. Hans D. Kelly E. Wilhelmson K, ED. Rapidly fatal infections. Emerg Med Clin Ν Am , 2008; 26: 259-279.
9. Calvet MM. Yoshikawa TY. Infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 407-421.
10. Johnson DM. Cunha BA. Infections in cirrhosis Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 363-372.
11. Klein Nc, Chittong-VG. Gunha BA. Infections associated with steroid use. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 423-432.
12. Roberts R. Management of patients with infections diseases in an emergency department observation unit. Emerg Med Clin Ν Am 2001; 19: 187-207.
13. Sumaraju V. Smith LG, Smith SM. Infections complications in asplenic host. Infect Dis Clin Ν Am 2001; 15: 551-565.
14. Καραχάλιος FN, Τσερπέ ΠΑ. Πότε είναι απαραίτητη η εισαγωγή ασθενούς με πνευμονία στο νοσοκομείο: Ιπποκράτης 1990; 3: 285-293.
15. Talan DA.New concepts in antimicrobial therapy for emergency department infections. Ann Emerg Med 1999; 34: 503-516.
16. Mara J, Stunes. Antibiotics for life-threatening illness! Pharm Pract 2005; 18: 336-350.
17. Mettler J. Simcock M. Sendi P. et al. Empirical use of antibiotics and adjustment of empirical antibiotic therapies in a university hospital: a prospective observational study. BMC Infect Dis 2006; 7: 21-31.
18. Pines JM. Timing of antibiotic for acute, severe infections. Emerg Med Clin Ν Am 2008; 26: 245-257.
19. Levine B. 2009 EMRA Antibiotic Guide. New York: EMRA Match, 2009.
20. Chow AW. Evans GA. Nathens AB.Canadian practice guidelines for surgical intra­abdominal infectious. Canad J Infect Dis Microbiol 2010; 21: 11-37.