Ίλιγγος: Συστηματική Διαγνωστική Προσέγγιση

Γεώργιος Γρηγοριάδης

Περίληψη

Ο ίλιγγος είναι συχνό σύμπτωμα στην καθημερινή πρακτική και συνήθως αντιμετωπίζεται χωρίς να παραπέμπεται για περαιτέρω διερεύνηση. Αυτή η ανασκόπηση εξετάζει τις αποδείξεις στις οποίες θα στηριχτεί ο ιατρός ώστε να μπορεί να βασίσει τη κλινική διάγνωση και αντιμετώπιση του ιλίγγου. Οι πλέον συχνές μορφές του ιλίγγου είναι ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως, οξεία αιθουσαία νευρωνίτις και νόσος Ménieré’s. Άλλες καταστάσεις προκαλούσες ίλιγγο είναι αγγειακά επεισόδια και νευρολογικές αιτίες, όπως η κατά πλάκας σκλήρυνση. Το ιστορικό και η φυσική εξέταση, όπως επίσης οι ειδικές δοκιμασίες παρέχουν σημαντικές ενδείξεις για την διάγνωση.

Vertigo: A Systematic Diagnostic Approach

George C. Gregoriadis  

Otolaryngologist

Abstract

Vertigo is a common complaint in general practice. This review examines the evidence on which doctor can base clinical diagnosis and management of this relatively common complaint. The most common types of vertigo in general practice is benign paroxysmal positional vertigo, acute vestibular neuronitis and Ménieré’s disease; however, vascular incidents and neurological and physical examination, as well as special tests, provide important clues to the diagnosis.

Εισαγωγή

Ο ίλιγγος είναι μια συνηθισμένη παθολογική κατάσταση η οποία εμφανίζεται πλέον συχνότερα. Ο ίλιγγος είναι κατά το μάλλον ή ήττον σύνηθες φαινόμενο το οποίο, όχι σπανίως, προβληματίζει τον κάθε ιατρό, τόσο διαγνωστικώς όσο και θεραπευτικώς. Ασθενείς παραπονούμενοι για αισθήματα ιλίγγου παρελαύνουν σχεδόν καθημερινώς τόσο προ του ειδικού όσο και προ του γενικού ιατρού. Πολλοί όμως ασθενείς δεν κατορθώνουν, παρά την καλή των διάθεση, να διατυπώσουν με κάποια ακρίβεια το αίσθημα αυτό του ιλίγγου. Τούτο μπορεί να φαίνεται περίεργο διότι ο ίλιγγος δίνει αίσθημα το οποίο δεν είναι ξένο για ουδένα άνθρωπο. Ήδη κάθε παιδί αποκτά πείραν του ιλίγγου, όταν στρεφόμενο επί τινά χρόνο περί του άξονα του σώματός του κατά το παιχνίδι του χάνει την ισορροπία του και πίπτει στο έδαφος. Η ναυτία, επίσης, ή οι άφθονες σπονδές στον Βάκχο, προκαλούν, ως γνωστόν, λίαν εντυπωσιακούς ιλίγους.

Ο Terence Cawthorne, προ 70 χρόνια, έδωσε την ακόλουθη γραφική και τρομακτική περιγραφή ενός ασθενούς που είχε προσβληθεί από αιφνίδια κρίση ιλίγγου, αποτέλεσμα στην περίπτωση αυτή ενός τυχαίου ή εγχειρητικού τραυματισμού: “ Ο εξουθενωτικός ίλιγγος, η φοβερή ναυτία και οι τρομώδεις κινήσεις των οφθαλμών – επιτεινόμενα όλα με την παραμικρή κίνηση της κεφαλής – συνδυάζονται για να δώσουν μια εικόνα απελπιστικής δυστυχίας, όμοια της οποίας δύσκολα ανευρίσκεται σε όλο το χώρο της νοσολογίας και τραυματιολογίας”. Ο Cawthorne μιλά από τη μια πλευρά για την “απελπιστική δυστυχία” του πάσχοντος (για τα άμεσα συμπτώματά του) και ταυτοχρόνως περιγράφει με ακρίβεια τα κύρια κλινικά σημεία (τις χαρακτηριστικές κινήσεις των οφθαλμών που επιτείνονται από οποιαδήποτε μεταβολή της θέσεως της κεφαλής). Η περιγραφή του μας πληροφορεί ότι ο ίλιγγος μπορεί να είναι ένα σοβαρό, υπό οξεία μορφή και εξουθενωτικό για τον ασθενή νόσημα, που κάθε ιατρός πρέπει να αντιμετωπίζει με σοβαρότητα. Το 1970 ο W.B.Matthews έγραψε στο British Medical Journal: “Ολίγοι μόνον ιατροί μπορεί να υπάρχουν τόσο αφοσιωμένοι στην επιστήμη τους που να μην αισθάνονται μια κάποια κάμψη του ενθουσιασμού τους όταν πληροφορούνται ότι το ενόχλημα του ασθενούς είναι η ζάλη”. Νομίζουμε ότι το φαινόμενο οφείλεται εν μέρει στο ότι ο όρος καλύπτει μια τόσο μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων και εν μέρει στο ότι ακόμη και στα καλύτερα χέρια μια σημαντική αναλογία περιπτώσεων θα παραμείνει χωρίς ακριβή διάγνωση”. Για τους λόγους αυτούς ο γενικός ιατρός αντιμετωπίζει την εμφάνιση του ιλίγγου με κάποια δικαιολογημένη ανησυχία.

Ορισμός

Ίλιγγος είναι η κατάσταση εκείνη κατά την οποία ο ασθενής αισθάνεται ότι αυτος ή τα αντικείμενα του περιβάλλοντός του περιστρέφονται. Έν αντιθέση με τον ίλιγγο η ζάλη δύναται να περιγραφεί ως ένα αίσθημα αδυναμίας, τάσεως προς λιποθυμία και αστάθειας, τόσο κατά την κίνηση όσο και κατά την στάση του ατόμου^1-3.

Η υπό διαπραγμάτευση παραίσθηση κινήσεως, δηλαδή ο ίλιγγος, συνίσταται στην ανικανότητα του ασθενούς να προσανατολισθεί κατά την διάρκεια της κρίσεως στον χώρο. Ο προσανατολισμός στον χώρο εξαρτάται από την ολοκλήρωση των μέσων διαφόρων αισθητηρίων οργάνων – οφθαλμών, εν τω βάθει νευρικών υποδοχέων και της αιθούσης – διαβιβαζομένων πληροφοριών (Σχήμα 1)^2,3.

Εάν οι από των ως άνω αναφερομένων οργάνων μεταδιδόμενες πληροφορίες είναι λανθασμένες τότε ο ασθενής δεν δύναται να προσανατολισθεί εντός του περιβάλλοντος ικανοποιητικά. Δεδομένου ότι το αιθουσαίο σύστημα είναι συνδεδεμένο με τα υπόλοιπα όργανα, τα υπεύθυνα για τη διατήρηση της ισορροπίας, είναι φυσικό η ορθή λειτουργία διατηρήσεως της ισορροπίας να εξαρτάται από την ορθή ανταλλαγή πληροφοριών μεταξύ αυτών των οργάνων και οποιαδήποτε μικρά βλάβη σε ένα από αυτά να προκαλέσει τον ίλιγγο. Για τον λόγο αυτό ο ίλιγγος είναι ένα τόσο σύνηθες σύμπτωμα (Σχήμα 2,3).

Σχήμα 2. Η σύνδεση μεταξύ του αιθουσαίου συστήματος και των άλλων οργάνων του σώματος των σχετικών με τη ρύθμιση της ισορροπίας.

Αυτά δείχνουν ότι η ισορροπία είναι ένα πολυπαραγοντικό σύστημα και ειδικότερα τα συμβαίνοντα είναι ως ακολούθως: Οι αιθουσαίοι πυρήνες που ευρίσκονται στο στέλεχος του εγκεφάλου είναι στο κέντρο ενός περίπλοκου συστήματος πληροφοριών, όπου οι τέσσερις κυριότερες περιοχές είναι: οπτικές, λαβυρινθικές, ιδιοδεκτικές και νευροφυτικές. Αποστέλλουν το μήνυμα τους στα εγκεφαλικά κέντρα τα οποία συγκρίνουν το περιεχόμενο αυτών των προσαγωγών οδών και το αίσθημα ισορροπίας δημιουργείται μόνον όταν υπάρχει συνάφεια μεταξύ των διαφορετικών πληροφοριών (Σχήμα 4).

Από τη στιγμή που ο παθολογικός λαβύρινθος, αποκρυπτόμενος στο κέντρο του πολυπαραγοντικού συστήματος, προκαλεί κάποιο αίσθημα ιλίγγου, ο ασθενής είναι ανίκανος να αποδώσει την ευθύνη στο ους, απ’ όπου και ο κίνδυνος για τον ίδιο, και «περιφέρεται» μεταξύ διαφόρων ιατρικών ειδικοτήτων. 

Κάθε μία από τις οδούς πληροφοριών, οπτική, λαβυρινθική, ιδιοδεκτική και νευροφυτική, στέλνει το μήνυμά της μέσω παράλληλων οδών. Το σύνολο αυτών των μηνυμάτων παίρνει μορφή στο επίπεδο των αιθουσαίων πυρήνων. Η ισορροπία εξαρτάται περισσότερο από την συνάφειά τους παρά από το απόλυτο περιεχόμενο αυτών των πληροφοριών. Αντίθετα, υπάρχουν τα αλληλοδιάδοχα συστήματα όπου η συνολικά σωστή λειτουργία απαιτεί υποχρεωτικά τη σωστή λειτουργία κάθε ενός από τα συστατικά στοιχεία: είναι η περίπτωση του συστήματος της ακοής ⁴.   

Ένας ασθενής μπορεί, επομένως, να καταλήξει σε μία κατάσταση ισορροπίας χρησιμοποιώντας διαφορετικές μεθοδεύσεις, ανάλογα με το ποιά οδό πληροφοριών ευνοεί περισσότερο: διαθέτει θεωρητικά σημαντικό αριθμό μεθοδεύσεων που καθορίζουν τη θέση του σώματος. Η μετάβαση από μία μεθόδευση σε άλλη ορίζει το φαινόμενο της αντιστάθμισης 1-5. Οι πληροφορίες ιεραρχούνται: η οπτική οδός πληροφοριών είναι ισχυρότερη από τη λαβυρινθική και αυτή με τη σειρά της ισχυρότερη από την εν τω βάθει αισθητικότητα. Ένα σταθερό «σκηνικό» μπορεί επομένως να «σβήσει» ένα νυσταγμό και να καλύψει την λαβυρινθική διαταραχή.

Λόγω του «παράλληλου» χαρακτήρα του συστήματος, ένας ασθενής μπορεί να παρουσιάζει κλινικά τέλεια ισορροπία, ακόμα και αν μία από τις οδούς πληροφοριών είναι παθολογική, με την προϋπόθεση να είναι σταθερή. Γι’ αυτό είναι προτιμότερο να στερείται λαβυρίνθου, παρά να έχει έναν ασταθή λαβύρινθο

Ταξινόμηση του Ιλίγγου

Ο ίλιγγος δυνατόν να είναι κεντρικής αιτιολογίας, ενδιαμέσου (αιθουσαίου νεύρου) ή περιφερικής (τελικό όργανο) αιτιολογίας. Ως βοήθημα για τη διάγνωσή του υπογραμμίζονται στον Πίνακα 1 τα αίτια των τριών ανωτέρω τύπων^5-8.

Κλινικές Εκδηλώσεις

Ο ίλιγγος δεν είναι νόσος. Είναι ένα από τα συμπτώματα ενός οποιουδήποτε από τα πολυάριθμα νοσήματα που κρύβονται πίσω του. Είναι πραγματικά τόσο μεγάλος ο αριθμός των νοσημάτων αυτών, ώστε πολλοί ιατροί απελπίζονται αληθινά ότι θα μπορέσουν να βρούν το αίτιο στον κάθε ασθενή τους. Σημαντικές πάντως πρόοδοι έχουν πραγματοποιηθεί στον τομέα της διάγνωσης και με την κατάλληλη προσπάθεια (που απαιτεί χρόνο και κόπο) ακριβής διάγνωση μπορεί να τεθεί εννέα φορές στις δέκα^5-8.

Ο ίλιγγος είναι σε σημαντικό βαθμό συνηθισμένο σύμπτωμα μεταξύ των ανθρώπων, ιδίως δε μεταξύ των υπερηλίκων.

Ο ίλιγγος χαρακτηρίζεται από επεισόδια ψευδαισθήσεως κινήσεως και αυτά μπορεί να ακολουθούνται από διάφορα άλλα συμπτώματα συμπεριλαμβανομένης της ναυτίας, του εμέτου, της αστάθειας και της εφιδρώσεως. Τα επεισόδια ιλίγγου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• χαρακτηρίζονται από αίσθημα κινήσεως, συνήθως περιστροφικής
• ποικίλλουν σε ένταση και σε διάρκεια
• είναι συνήθως προβλέψιμα
• συχνά συνοδεύονται από ναυτία, έμετο, αστάθεια, άγχος, εφίδρωση και νυσταγμό.

Τα επεισόδια ιλίγγου χαρακτηρίζονται από αίσθηση κινήσεως, συνήθως περιστροφική. Η έναρξη αυτών των επεισοδίων μπορεί να είναι αιφνίδια ή σταδιακή και η διάρκειά τους συνήθως εξαρτάται από την υποκείμενη αιτία. Ο ίλιγγος συχνά έχει ως αποτέλεσμα τον κλινοστατισμό και συχνά συνοδεύεται από ναυτία, έμετο και άγχος. Μπορεί επίσης να είναι παρόν νυσταγμός (ακούσιες κινήσεις των οφθαλμικών βολβών). Ο νυσταγμός είναι ακούσια, ταχεία, ρυθμική κίνηση του οφαλμικού βολβού παρούσα συχνά σε ασθενείς με ίλιγγο. Ο νυσταγμός αποτελείται από την βραδεία φάση, στην οποία ο οφθαλμός κινείται μακριά από τον επιθυμητό οπτικό στόχο, ακολουθούμενη από μια διορθωτική φάση, η οποία φέρνει τον οφθαλμικό βολβό στον επιθυμητό στόχο. Μπορεί να είναι αυτόματος ή να συμβαίνει στην ανταπόκριση στην προσήλωση σε ένα αντικείμενο^9-12.

Διαγνωστική Προσέγγιση του Ιλίγγου

Κατά την περιγραφή του ιλίγγου οι ασθενείς είναι συνήθως ασαφείς. Γι’ αυτό είναι απαραίτητο να εκτιμάται δεόντως η σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Δυστυχώς, δεν είναι δυνατόν να φθάσουμε σε μία ακριβή αιτιολογική διάγνωση και δια τούτο απαιτούνται ορισμένοι ενδιαφέροντες χειρισμοί^13-14.

Μια ακριβής διάγνωση του ιλίγγου είναι σημαντική για να οδηγήσει την θεραπεία. Οι πολλές διαφορετικές αιτίες του ιλίγγου μπορούν να διακριθούν με βάση τα χαρακτηριστικά των συμπτωμάτων και τα νευρολογικά σημεία.

Το ιστορικό μόνο του αποκαλύπτει τη διάγνωση στους τρείς από τους τέσσερις ασθενείς που παραπονούνται για ζάλη, αν και η αιτιολογία στους ασθενείς που παραπονούνται ειδικώς για ίλιγγο είναι άγνωστη. Όταν λαμβάνεται το ιστορικό του ασθενούς, ο ιατρός πρώτον πρέπει να προσδιορίσει κατά πόσον ο ασθενής έχει αληθή ίλιγγο έναντι άλλου τύπου ζάλης. Κατά την λήψη του ιστορικού πρέπει να καταστεί δυνατόν όπως διευκρινιστούν τα ακόλουθα:

1. Εξακριβώνετε ότι ο ασθενής εμφανίζει ίλιγγο και όχι κάποια άλλη μορφή ζάλης. Αυτό μπορεί να αξιολογηθεί ζητώντας από τον ασθενή να περιγράψει τα συμπτώματά του – μια ψευδαίσθηση κινήσεως είναι το καθοριστικό χαρακτηριστικό του ιλίγγου.
2. Εξακριβώνετε αν τα συμπτώματα του ιλίγγου είναι συνεχή ή συμβαίνουν σε υποτροπιάζοντα επεισόδια.
3. Εξακριβώνετε αν ο ίλιγγος συμβαίνει ως απάντηση σε ορισμένες θέσεις της κεφαλής.
4. Λαμβάνετε ένα πλήρες ιστορικό του ασθενούς – περίπου το 75% των περιπτώσεων μπορεί να διαγνωστεί με βάση το ιστορικό του ασθενούς.

Η διάρκεια, η συχνότητα και η ένταση των ιλιγγικών προσβολών και τα συναφή προς αυτά συμπτώματα είναι χρήσιμα όσον σφορά την εντόπιση της βλάβης. Για παράδειγμα, αν η έναρξη του ιλίγγου είναι βαθμιαία και η περίπτωση επίμονος, η πιθανή αιτία μάλλον είναι ένα ενδοκρανιακό νεόπλασμα του οπισθίου κρανιακού βόθρου. Πρέπει να εκτιμώνται επίσης τα αποτελέσματα λόγω μεταβολής της θέσεως του ασθενούς. Δυνάμεθα να προκαλέσουμε ορθοστατικό ίλιγγο για μερικά λεπτά βαθέως και μετά να κύψει και να εγερθεί αποτόμως. Επίσης όταν ο ασθενής υφίσταται προσβολή ιλίγγου κατά την κατάκλιση ή κατά την έγερση ή την αλλαγή του πλευρού πρέπει πάλι ο ιατρός να υποψιαστεί ορθοστατικό σύνδρομο. Ίλιγγοι με απώλεια συνειδήσεως και/ή σοβαρές κεφαλαλγίες πρέπει να εξετάζονται λεπτομερώς.

Το πρώτο βήμα στο ιστορικό είναι ο καθορισμός του ιλίγγου και στην συνέχεια προσδιορίζεται αν ο ασθενής αληθώς έχει αυτόν. Επειδή οι ασθενείς με ζάλη συχνά έχουν δυσκολία στην περιγραφή των συμπτωμάτων τους, ο καθορισμός της αιτίας του ιλίγγου μπορεί να αποτελεί πρόκληση. Η προσέγγιση βασιζόμενη σε αποδείξεις, χρησιμοποιεί γνώσεις – κλειδιά από το ιστορικό, φυσική εξέταση και ακτινολογικά χαρακτηριστικά για τις αιτίες του ιλίγγου που μπορεί να βοηθήσουν τους ιατρούς στην κατοχύρωση της διαγνώσεως και την εφαρμογή της καταλλήλου θεραπείας στις περισσότερες περιπτώσεις (Σχήμα 5).

Διάγνωση του Ιλίγγου

Για τον προσδιορισμό εάν αυτά τα άτομα έχουν αληθή ίλιγγο υποβάλλεται η ερώτηση, “Πότε εσύ ομιλείς για ίλιγγο, αισθάνεσαι εσύ κεφαλαλγία ή μπορεί εσύ να πείς ότι ο κόσμος περιστρέφεται γύρω από εσένα;” Αυτή η ερώτηση είναι η πλέον συχνά χρησιμοποιούμενη  και είναι ευκόλως κατανοητή από τους ασθενείς. Οι ασθενείς πού λέγουν ότι ο κόσμος περιστρέφεται γύρω τους έχουν αληθή ίλιγγο. Η διάρκεια των συμπτωμάτων μπορεί επίσης να παράσχει σημαντικές ενδείξεις, όπως αναφέρονται λεπτομερώς στον Πίνακα 2.

Το επόμενο βήμα είναι η διάκριση του περιφερικού από τον κεντρικό ίλιγγο. Ο περιφερικός ίλιγγος συνήθως έχει πολύ αιφνίδια εμφάνιση και συνοδεύεται με περιφερική αίσθηση. Οι πληροφορίες από το ιστορικό που μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη διάκριση περιλαμβάνουν το χρόνο και τη διάρκεια του ιλίγγου (Πίνακας 2), ποιοί παράγοντες προκαλούν ή επιδεινώνουν τα συμπτώματα (Πίνακας 3) και κατά πόσον υπάρχουν τα οποιαδήποτε συνοδά συμπτώματα, ειδικότερα νευρολογικά συμπτώματα και απώλεια της ακοής (Πίνακας 4 και 5). Τα χαρακτηριστικά διακρίσεως του περιφερικού από τον κεντρικό ίλιγγο αναφέρονται στον Πίνακα 6. Οι ασθενείς με περιφερικό ίλιγγο συχνά έχουν ήπια μέχρι μέτρια ανισορροπία, μπορεί να έχουν ναυτία και έμετο και συνήθως έχουν ακουστικά συμπτώματα, όπως απώλεια ακοής και εμβοές. Ο νυσταγμός στον περιφερικό ίλιγγο συνήθως είναι οριζόντιος και περιστροφικός, ελαττώνεται ή εξαφανίζεται όταν ο ασθενής εστιάζει εξεταστικά και συνήθως πυροδοτείται από ορισμένο προκλητικό παράγοντα. Στον κεντρικό ίλιγγο, ο νυσταγμός είναι καθαρά οριζόντιος, κάθετος ή περιστροφικός, δεν ελαττώνεται όταν ο ασθενής εστιάζει εξεταστικά και παρατηρείται για μακρά περίοδο. Η διάρκεια εκάστου επεισοδίου επίσης έχει σημαντική διαγνωστική αξία^. γενικώς, όταν τα συμπτώματα διαρκούν μακρότερον, αυξάνεται η πιθανότητα ο ίλιγγος να είναι κεντρικής αιτιολογίας¹³. Στον κεντρικό ίλιγγο συχνά η ανισορροπία αναστέλλεται από το βάδισμα ή την όρθια θέση του ασθενούς και οι ακουστικές διαταραχές είναι σπάνιες¹⁴. Στον περιφερικό ίλιγγο γενικώς αυτός έχει πλέον αιφνίδια εμφάνιση έναντι του ιλίγγου προελεύσεως από το κεντρικό νευρικό σύστημα, εξαιρέσει των οξέων αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων¹¹.

Άλλα στοιχεία από το ιστορικό που είναι ωφέλιμα στην διαγνωστική προσέγγιση του ιλίγγου είναι: το παθολογικό ιστορικό του ασθενούς το οποίο περιλαμβάνει φάρμακα, τραύμα ή έκθεση σε τοξίνες^. η ηλικία η οποία συνοδεύεται με ορισμένες υποκείμενες καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν ίλιγγο, π.χ. υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης (υψηλός κίνδυνος για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο), ημικρανία¹⁵.

Η γνώση της βαρύτητας του ιλίγγου είναι επίσης ωφέλιμη. Για παράδειγμα, στην οξεία αιθουσαία νευρωνίτιδα, τα αρχικά συμπτώματα τυπικώς είναι σοβαρά αλλά ελαττώνονται μέσα στις επόμενες λίγες ημέρες. Στην νόσο Ménieré, οι κρίσεις ιλίγγου αρχικώς αυξάνονται σε βαρύτητα και ακολούθως ελαττώνονται με την πάροδο του χρόνου. Ασθενείς παραπομούμενοι για σταθερό ίλιγγο ο οποίος διαρκεί για εβδομάδες μπορεί να έχουν ψυχολογική αιτία για τα συμπτώματά τους¹⁶.

Σημαντικά στοιχεία στην διαφορική διάγνωση αποτελούν οι προκλητικοί παράγοντες και καταστάσεις που πυροδοτούν την εμφάνιση του ιλίγγου. Αυτοί οι παράγοντες σμικραίνουν το εύρος της διαφορικής διαγνώσεως σε ασθενείς με περιφερική αιθουσαία διαταραχή. Εάν τα συμπτώματα παρατηρούνται με αλλαγές της στάσεως, όπως είναι η περιστροφή επάνω στο κρεββάτι, κάμψη περί τη μέση και στην συνέχεια ευθείαση προς τα άνω ή υπερέκταση του αυχένος, όλα αυτά είναι πιθανώς αιτία καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσεως. Πρόσφατη ανωτέρα ιογενής αναπνευστική λοίμωξη μπορεί να προηγείται της οξείας αιθουσαίας νευρωνίτιδας ή οξείας λαβυρινθίτιδας. Οι παράγοντες που προάγουν τις ημικρανιακές κεφαλαλγίες μπορεί να προκαλέσουν ίλιγγο. Άλλοι παράγοντες είναι το περιλεμφικό συρίγγιο από τραύμα ή εγχείρηση, η παρουσία υγρού (πληρότητα) στο ους και ψυχοκινητικό stress.

Φυσική Εξέταση

Η φυσική εξέταση του ασθενούς με ίλιγγο περιλαμβάνει την νευρολογική εξέταση της κεφαλής, του αυχένος και του καρδιαγγειακού συστήματος.

Γενική εξέταση: μετρήσεις της πιέσεως στην καθεστηκυϊα, ορθία και υπτία θέση δυνατόν να αποδείξουν την ορθοστατική υπόταση ως αιτία του ιλίγγου^6-9.

Η ύπαρξη υγρού στον χώρο του μέσου ωτός ή χρονία πυώδης μέση ωτίτις πρέπει να ελέγχονται επισταμένως και επί υπάρξεως να θεραπεύονται.

Στον αυτόματο, αιθουσαίας προελεύσεως, νυσταγμό πρέπει να σημειωθεί η κατεύθυνση και το εύρος της παρεκκλίσεως καθώς επίσης να γίνουν δοκιμασίες για την μελέτη της λειτουργίας του συστήματος ισορροπίας του έσω ωτός.

Νευρολογική εξέταση: θα πρέπει να εξετάζονται τα κρανιακά νεύρα για σημεία παραλύσεως, αισθητικονευρωνικής απώλειας της ακοής και νυσταγμό.

Ο νυσταγμός, όπως αναφέρθηκε, είναι ακούσια, ταχεία, ρυθμική κίνηση του οφθαλμικού βολβού, παρούσα συχνά σε ασθενείς με ίλιγγο. Ο νυσταγμός αποτελείται από την βραδεία φάση, στην οποία ο οφθαλμός κινείται μακριά από τον επιθυμητό οπτικό στόχο, ακολουθούμενη από μια διορθωτική ταχεία φάση, η οποία φέρνει τον οφθαλμό στον επιθυμητό στόχο. Η φύση του νυσταγμού, δηλαδή η ταχύτητα και κατεύθυνση  των οφθαλμικών κινήσεων, μπορεί να παρέχει ενδείξεις της υποκείμενης αιτίας. Ο κάθετος νυσταγμός είναι 80% ευαίσθητος για το αιθουσαίο κεντρικό ή εγκεφαλικό πρόβλημα, αλλά δεν είναι ιδιαιτέρως χρήσιμος για την διάγνωση του ιλίγγου^6-9.

Καρδιαγγειακή εξέταση: Οι ορθοστατικές μεταβολές της αρτηριακής πιέσεως αναφέρθηκαν. Η διέγερση του καρωτιδικού κόλπου δεν συνίσταται να εκτελείται καθ’ όσον δεν είναι διαγνωστικώς χρήσιμη και είναι πιθανώς επικίνδυνη.

Πρακτικές δοκιμασίες εκτιμήσεως ιλίγγου: Αυτές διεξάγονται ευκόλως και δεν απαιτούν ειδικά εφόδια. Αυτές οι δοκιμασίες εξασφαλίζουν αποδοτικότερο και ταχύτερο έλεγχο της λειτουργίας της ισορροπίας από πολλές άλλες εξειδικευμένες δοκιμασίες και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εκτίμηση της αντιδράσεως του ασθενούς κατά την βάδιση ως και κατά την ορθία και καθεστηκυϊα θέση.

1. Δοκιμασία Romberg: Ο ασθενής ευρίσκεται με τα πόδια του το ένα δίπλα στο άλλο και εφόσον είναι δυνατόν με τους οφθαλμούς κλειστούς. Όταν η δοκιμασία είναι θετική ο ασθενής θα ταλαντευτεί και ίσως πέσει δεδομένου ότι ο πάσχων από ίλιγγο είναι ασταθέστερος με κλειστούς τους οφθαλμούς. Για τη μελέτη του ελαφρού ιλίγγου, θα αναγκαστεί να τοποθετηθεί ο ασθενής προ μίας κατακόρυφου γραμμής (θυρόφυλλο, τοίχος, κλπ.) και να αναγκαστεί να σταθεί με κεκαμένα τα γόνατα επί των δακτύλων των ποδιών. Απόκλιση από την κατακόρυφο θέση υποδυκνύει κακή λειτουργία του λαβυρίνθου προς την πλευρά της αποκλίσεως^6,9,13-15.
2. Δοκιμασία τυφλής βαδίσεως: Ζητείται από τον σθενή, αφού κλείσει τους οφθαλμούς, να κάνει βήματα προς τα πίσω ή να βαδίσει επί καθορισμένου στόχου. Δοθέντος του γεγονότος ότι ο περισσότερος κόσμος δεν έχει εξασκηθεί σε κινήσεις αυτής της μορφής, αποκλείεται λόγω προσαρμογής σε παρόμοιες κινήσεις λανθασμένη ανταπόκριση του ασθενούς. Κάθε τι που θα μπορούσε να βοηθήσει στον προσανατολισμό του ασθενούς – ωρολόγιο, ισχυρός φωτισμός, ρεύμα αέρος – πρέπει να αποφεύγεται ή να απομακρύνεται. Η απόκλιση προς τη μια πλευρά υποδηλώνει βλάβη του λαβυρίνθου προς την ίδια πλευρά (Σχήμα 5).

3. Δοκιμασία βάδισης σημειωτόν κατά Unterberger: Ο ασθενής με κλειστούς τους οφθαλμούς και τα χέρια του σε πρόταση κάνει επί τόπου σημειωτόν. Σε περίπτωση βλάβης του ενός λαβυρίνθου παρατηρείται στροφή του ασθενούς προς την πλευρά του πάσχοντος λαβυρίνθου.

4. Δοκιμασία των δακτύλων: Ο ασθενής κάθεται, με κλειστούς τους οφθαλμούς και τα άνω άκρα σε πρόταση με προτεταμένους τους δείκτες των δακτύλων κινεί τα χέρια του μεταξύ του γόνατος και του ύψους του ώμου του και προσπαθεί να ακουμπήσει τους δείκτες των δακτύλων του στους προτεταμένους δείκτες των χεριών του εξεταστού. Η δοκιμασία αυτή είναι παθολογική μόνον όταν συμβαίνει απόκλιση προς μια πλευρά και των δύο χεριών. Σε περιφερική βλάβη του στατικού οργάνου παρατηρείται απόκλιση των χεριών προς την πλευρά της βλάβης^14-15.

5. Δοκιμασία Dix – Hallpike: Η δοκιμασία Dix – Hallpike είναι πολύ χρήσιμη για την αξιολόγηση των ασθενών με ίλιγγο. Για την εκτέλεση της δοκιμασίας Dix – Hallpike, ο ασθενής αρχικώς είναι όρθιος. Ο εξεταστής στρέφει την κεφαλή του ασθενούς 30 μέχρι 45 μοίρες προς την πλευρά που εξετάζεται (Σχήμα 6-Α). Ο ασθενής διατηρεί τους οφθαλμούς ανοικτούς και εστιάζει επί των οφθαλμών του εξεταστού ή το μέτωπο. Στην συνέχεια, όσο ο εξεταστής υποστηρίζει την κεφαλή του ασθενούς, ο ασθενής ταχέως ξαπλώνει ύπτια (εντός δύο δευτερολέπτων), επιτρέποντας στον αυχένα να υπερεκταθεί ελαφρώς και η κεφαλή κρέμεται από το άκρο της κλίνης συγκρατούμενη από τα χέρια του εξεταστού (Σχήμα 6-Β). Μετά πάροδο 2 μέχρι 20 δευτερολέπτων της λανθανούσης περιόδου, η εμφάνιση του οριζόντιου νυσταγμού δείχνει θετική δοκιμασία για τον καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως. Ο νυσταγμός εξαφανίζεται ταχέως και δύναται να εμφανιστεί και πάλι προς την αντίθετη κατεύθυνση κατά την έγερση του ασθενούς αλλά με μικρότερη ένταση και ενδεχομένως να εξαφανισθεί εάν η δοκιμασία επαναληφθεί.

Σχήμα 6. Δοκιμασία Dix–Hallpike

Τα χαρακτηριστικά διακρίσεως μεταξύ του καλοήθους παροξυσμικού και του κεντρικού νυσταγμού θέσεως είναι: ^{6,9,11,13,15-17}.

• Η λανθάνουσα περίοδος: ο καλοήθης τύπος έχει μια λανθάνουσα περίοδο μεταξύ 2-20 δευτερολέπτων, ενώ ο κεντρικός δεν έχει λανθάνουσα περίοδο.
• Η προσαρμογή: ο νυσταγμός θέσεως καλοήθους τύπου εξαφανίζεται εντός 50 δευτερολέπτων ενώ επιμένει στον κεντρικό τύπο.
• Ο ίλιγγος: ο ίλιγγος στον καλοήθη τύπο είναι πάντοτε παρών ενώ είναι χαρακτηριστικά απών στον κεντρικό τύπο.
• Η κατεύθυνση του νυσταγμού: ο νυσταγμός στον καλοήθη τύπο κατευθύνεται προς το κατώτερο ευρισκόμενο ους ενώ είναι μεταβλητός στον κεντρικού τύπου.

• Υπεραερισμός : Ο υπεραερισμός για 30 δευτερόλεπτα μπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισμό των ψυχογενών αιτίων του ιλίγγου που συνδυάζονται με το σύνδρομο του υπεραερισμού. Αυτός σπανίως μπορεί να προκαλέσει αληθή ίλιγγο σε ασθενείς με περιλεμφικό συρίγγιο ή ακουστικό νευρίνωμα.

Ακτινολογικές Μελέτες

Ο ιατρός θα πρέπει να εξετάζει την χρήση νευροαπεικονιστικών εξετάσεων σε ασθενείς με ίλιγγο που έχουν νευρολογικά σημεία και συμπτώματα, παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλική αγγειακή νόσο ή προοδευτική αμφοτερόπλευρη απώλεια της ακοής. Σε μια μελέτη⁶, 40% των ασθενών με ζάλη και νευρολογικά σημεία είχαν σχετικές ανωμαλίες υποδηλούσες βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος στην μαγνητική τομογραφία της κεφαλής. Σε ασθενείς με μεμονωμένο ίλιγγο που επίσης είναι σε κίνδυνο για εγκεφαλική αγγειακή νόσο, 25% έχουν οπίσθια εγκεφαλικά έμφρακτα. Γενικότερα, η μαγνητική τομογραφία είναι η πλέον κατάλληλη έναντι της αξονικής τομογραφίας για τη διάγνωση του ιλίγγου επειδή είναι ανωτέρα στην απεικόνιση του οπισθίου τρήματος. Η μαγνητική τομογραφία ή η συμβατική αγγειογραφία μπορεί να είναι χρήσιμες στη διάγνωση των αγγειακών αιτιών του ιλίγγου, όπως είναι η σπονδυλοβασική ανεπάρκεια, θρόμβωση της λαβυρινθικής αρτηρίας, ανεπάρκεια της πρόσθιας ή οπίσθιας κατωτέρας εγκεφαλικής αρτηρίας και σύνδρομο υποκλοπής της υποκλειδίου αρτηρίας⁶.

Οι νευροαπεικονιστικές μελέτες μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να αποκλείσουν την ύπαρξη εκτεταμένων βακτηριακών λοιμώξεων, νεοπλασμάτων ή αναπτυξιακών ανωμαλιών όταν τα άλλα συμπτώματα υποδηλούν τις εν λόγω διαγνώσεις⁶. Πάντως, αυτές δεν ενδείκνυνται για ασθενείς που έχουν καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως, ενώ συνήθως δεν είναι απαραίτητες για τη διάγνωση της οξείας αιθουσαίας νευρωνίτιδας ή της νόσου Ménieré και είναι ανεπαρκείς ως μέθοδος ρουτίνας – ελέγχου για όγκους της γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας προκαλόντες ίλιγγο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Salvinelli F, Firrisci L, Casale M, et al. What is vertigo. Clin Ter 2003; 154: 341-348.
2. Hanley K, O’Dowd T,Considine N. A systematic review of vertigo in primary care. Br J Gen Pract 2001; 51: 666-671.
3. Brandt T, Bronstein AM. Cervical vertigo. J Neurosurg Phychiatry 2001; 7: 8-12.
4. Hantley K, O’Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract 2002; 52: 809-812.
5. Baloth RW. Differentiation between peripheral and central causes of vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119: 55-59.
6. LABUGUEN rh. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Phyc 2006; 73: 244-254.
7. Grobelaar AN. Vertigo – a practical approach. 2012; 30: 8-15.
8. Voelker CCJ, Goebel JA. Evaluation of the dizzy patient. J ENT Masterclass 2008; 2: 1-8.
9. Strupp M, Brandt T. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Medicine 2008; 105: 173-180.
10. Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Phychogenic forms of vertigo and dizziness. Vertigo Dizziness 2009; 11: 115-122.
11. Bhattacharya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. Clinical practice guidelines: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139: 547-581.
12. Beyed JA< Parnew LJ. An overview of benign paroxysmal positional vertigo. Can J Diagn 2010; June 2010: 48-51.
13. Wipperman J. Dizziness and vertigo. Prim Care Clin Office Pract 2014; 41: 115-131.
14. Cherchi M, Hain TC. Migraine – associated vertigo. Otolaryngol Clin North Am 2011; 44: 367-375.
15. Δανιηλίδης Ι, Ασημακόπουλος Δ. ΩτοΡινοΛαρυγγολογία. Παθολογία – Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου. Θεσσαλονίκη, 2006, University Studio Press.
16. Lee A TH. Diagnosing the cause of vertigo: a practical approach. Hong Kong Med J 2012; 18: 327-332.
17. Anonymous. Ίλιγγος. Νοσός Τροπή (Αθήνα) 2006;Τεύχος 14: 1-5.