Η Ιατρική Τσάντα

Περίληψη

Η ιατρική τσάντα είναι ανεκτίμητη όταν ο ιατρός είναι αναγκαίο να παρέμβει για την αντιμετώπιση κάποιου προβλήματος του ασθενούς ή όταν η κατάσταση είναι επείγουσα. Η ιατρική τσάντα είναι αναγκαίο να προσαρμόζεται στις ανάγκες κάθε ιατρού και του πληθυσμού των ασθενών που καθημερινώς αντιμετωπίζει. Η ιατρική τσάντα περιλαμβάνει: τύπο της τσάντας, γραφική ύλη, συσκευές και φάρμακα.

The Doctor’s Bag

Nikolaos Karachalios

Abstract

A doctor’s bad is invaluable when the doctor needs to take part of the practice to the patient, or in the case of emergency. The doctor’s bag needs to be personalized to the requirements of each doctor and his patient population for management. The doctor’s bag includes the type of bag, stationery, equipment and medications carried.

Με βάση την συνεχώς ανανεωμένη έμφαση επί της «περιπατιτικής» ιατρικής φροντίδας και τις ειλικρινείς προσπάθειες για την απελευθέρωσή της, υπάρχει σαφής αντίληψη σύμφωνα με την οποία ο ιατρός πρέπει να είναι καλά προετοιμασμένος όταν μετακινείται για ορισμένα ενδεχόμενα. Αυτό θα σηματοδοτήσει, αναμφίβολα την επαναφορά στην κατάσταση του ενδιαφέροντος για το οποίο εθεωρείτο για αιώνες ως το σύμβολο του ιατρού— την ιατρική τσάντα. Μόλις προ ολίγες δεκαετίες και ειδικότερα στις Η.Π.Α., η ιατρική τσάντα είχε γίνει ολοένα και λιγότερο σημαντική, καθ’ον χρόνο όλο και περισσότεροι ασθενείς εισάγονταν στο νοσοκομείο. Για την ακρίβεια, στις περισσότερες περιπτώσεις, όταν ο ιατρός μετέφερε την ιατρική τσάντα ήταν για να μεταφέρει το στηθοσκόπιο, οφθαλμοσκόπιο — ωτοσκόπιο, σφυγμομανόμετρο και νευρολογικό σφυρί. Εάν, η μικρή μαύρη τσάντα πιεζόταν λιγάκι, τότε ήταν δυνατό να βρεθεί εξεταστικό γάντι και μικρό σωληνάριο λίπανσης. Ο σύγχρονος ιατρός, τότε, μετέφερε λίγα από τα εργαλεία του, γινόταν δε αντιληπτός από την λευκή ποδιά και τον «επαγγελματικό του αέρα». Το ιατρικό επάγγελμα αρχίζει τώρα να ενδιαφέρεται για τα υπάρχοντα προβλήματα στην προσπάθειά του να παρέχει πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια ιατρική φροντίδα και προσπαθεί να καλύψει το υπάρχον κενό που είναι εμφανές σε σημαντικό βαθμό. Αυτό συνοδεύεται από την οικονομική πίεση που υπάρχει στην προσπάθεια των ιατρών να αντιμετωπίζουν θεραπευτικώς τους ασθενείς τους εκτός του νοσοκομείου, εάν αυτό είναι δυνατόν, και να παρέχουν την πρέπουσα φροντίδα, είτε στο ιατρείο είτε στο σπίτι. Προσεκτικές έρευνες στην επείγουσα ιατρική έδειξαν ότι σε ορισμένες περιπτώσεις η ζωή του ασθενούς εξαρτάται από την εφαρμογή δραστικής και επιθετικής θεραπείας, η οποία εφαρμόζεται όσο το δυνατόν άμεσα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι δεν θα πρέπει να αναμένουμε τη μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο πριν παρασχεθεί οποιαδήποτε βοήθεια, γεγονός που δεν είναι καλό δείγμα. Εδώ αναφέρουμε ότι θα αποτελούσε καινοτομία η ύπαρξη επειγόντων μονάδων με καλώς εκπαιδευμένο προσωπικό το οποίο θα επιλαμβάνεται του ασθενούς και θα άρχιζε τη θεραπεία με τις υπάρχουσες έξοχες συσκευές καθ’όλην τη διαδρομή προς το νοσοκομείο. Η φροντίδα αυτή, αναμφίβολα, είναι εξαιρετικώς δαπανηρή, και αν κάποιος μπορεί να ισχυριστεί ότι η ανθρώπινη ζωή είναι πέραν των χρημάτων, αυτό αποτελεί αυξημένη ένδειξη ότι η κοινωνία δεν δύναται να ανταπεξέλθει οικονομικά σε τέτοιου είδους επιβαρύνσεις για ολόκληρο τον πληθυσμό. Τι είδους λοιπόν ιατρική θα προσφέρεται στους ανθρώπους σε χιλιάδες περιοχές οι οποίες δεν είναι δυνατόν να έχουν πρόσβαση σε ειδική επείγουσα μονάδα και πώς οι ασθενείς αυτοί θα αντιμετωπιστούν πραγματικά όταν χρειάζονται νοσοκομείο αλλά θα πρέπει να παραμείνουν σπίτια τους; Η πλέον λογική απάντηση είναι ότι για ακόμη μία φορά ο ιατρός θα πρέπει να βρεθεί κοντά τους. Αν και ολοένα και περισσότεροι ιατροί έχουν εκπαιδευτεί για την παροχή πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας, αυτοί θα πρέπει να είναι έτοιμοι προκειμένου να αντιμετωπίσουν το ενδεχόμενο αυτό. Στις περισσότερες των περιπτώσεων η επίσκεψη δεν έχει να κάνει με βαρεία επείγουσα κατάσταση, αλλά ανεξάρτητα από αυτό είναι σημαντικό η ιατρική φροντίδα, το κόστος και η ταχύτητα της ανανήψεως.

Κατά πρώτον είναι σημαντικό να αναφερθεί, για το σύστημα αναπτύξεως ιατρικής φροντίδας στον ασθενή σε περιπατητική βάση ή στο σπίτι αποτελεί η ίδια υψηλής ποιότητας υπηρεσία όπως αυτή παρέχεται στο νοσοκομείο αλλά ενδεχομένως χρησιμοποιεί διαφορετική προσέγγιση. Κάτι τέτοιο μας φέρνει στην ιατρική τσάντα και στο περιεχόμενό της ούτως ώστε να βοηθήσει αυτόν στην παροχή ποιοτικής φροντίδας στον ασθενή. Ο οποιοδήποτε σχεδιασμός καταλόγου είναι κατά προσέγγιση ορθός και στην καθ’ ημέραν πράξη μπορεί να προσαρμόζεται στις ανάγκες και τις διαθέσεις κάθε ιατρού ξεχωριστά. Οι πρόσφατες τεχνολογικές ανακαλύψεις έχουν καταστήσει τη μεταφορά σημαντικών εργαλείων ή συσκευών κατάλληλη για την προσέγγιση του ασθενούς, τα οποία χρησιμοποιούνταν προηγουμένως μόνο στο νοσοκομείο.

Οι κανόνες

Υπάρχουν ποικίλες οδηγίες, κανόνες και ρυθμίσεις που σχετίζονται με την τσάντα του ιατρού. Πάντως, είναι γενικώς αποδεκτό ότι ο κάθε ιατρός θα έχει την δυνατότητα όπως επιλέξει για την τσάντα του τις κατάλληλες συσκευές, φάρμακα και γραφική ύλη.

Η τσάντα

Η πρώτη απόφαση είναι ποιόν τύπο της τσάντας σκέπτεται να χρησιμοποιήσει. Είναι αναγκαίο όπως η τσάντα να είναι ανθεκτική, να συγκροτείται εύκολα και να είναι ικανού (σημαντικού) μεγέθους προκειμένου να μεταφέρεται ευχερώς και να κλειδώνεται.

Περιεχόμενα

Τα περιεχόμενα της ιατρική τσάντας ποικίλλουν σύμφωνα με την περιοχή εργασίας του ιατρού και των γενόμενων ιατρικών επισκέψεων. Εδώ δίνονται ορισμένες υποδείξεις για τα τυπικά περιεχόμενα της τσάντας του ιατρού

Στον Πίνακα 1 αναφέρονται τα περιεχόμενα της τσάντας του ιατρού εξαιρέσει των φαρμάκων που αναφέρονται στον Πίνακα 2.

Όταν ένα από τα φάρμακα καταλόγου το οποίο μπορεί να θεωρηθεί χρήσιμο για την τσάντα πιθανόν κάποια από αυτά, με πολύ μικρή ομοιότητα, ανευρίσκεται στον κατάλογο των φαρμάκων που χρησιμοποιούσε ο ιατρός κατά τον 19^ο αιώνα. Πολλά από τα τελευταία περιεχόμενα δεν είναι οικεία στους σημερινούς νεαρούς ιατρούς και τα οποία ήταν για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και όχι για κάποια ειδική νόσο ή διαταραχή της φυσιολογίας. Ο σημερινός κατάλογος περιλαμβάνει φάρμακα και εργαλεία προερχόμενα από τις νέες ανακαλύψεις των ιατρικών επιστημόνων, φαρμακολογικών αναπτύξεων και της ικανότητας για την επακριβή μέτρηση της βιοδραστηριότητας και των θεραπευτικών επιπέδων των φαρμάκων. Οι αλλαγές αυτές έχουν καταστεί εμφανείς κατά τα τελευταία 50 χρόνια, χρονικό διάστημα κατά το οποίο η ιατρική φροντίδα έχει προσανατολιστεί να παρέχεται στο νοσοκομείο. Εσχάτως, η εκλογή των φαρμάκων για την ιατρική τσάντα πρέπει να καθορίζεται από τις εξελίξεις οι οποίες προσδιορίζουν τα προβλήματα τα οποία δύνανται να θεραπευτούν εκτός τον νοσοκομείου ή μπορεί να γίνει αμέσως πριν ο ασθενής φτάσει στο νοσοκομείο.

Πίνακας 1. Περιεχόμενα της Ιατρικής Τσάντας

Γραφική ύλη:
Μολύβια
Μπλόκ για συνταγογράφηση
Ιατρικά πιστοποιητικά

Συσκευές:
Γάντια (αποστειρωμένα και μη αποστειρωμένα)
Στηθοσκόπιο
Σφυγμομανόμετρο
Ωτοσκόπιο/ οφθαλμοσκόπιο
Θερμόμετρο
Γλωσσοπίεστρα
Χειρουργικά νυστέρια
Σύριγγες (1,5, 10, 20ml)
Βελόνες (19, 20, 23G)
Πεταλούδες βελόνες
Ταινίες αναλύσεως ούρων
Ενδοφλέβιοι καθετήρες (16, 18, 20, 22)
Επίδεσμοι
Ράμματα
Λαβίδες
Ενδοτραχειακός σωλήνας
Μάσκες προσώπου
Φακός φωτισμού

Βασικά Φάρμακα για την Ιατρική Τσάντα

Τα βασικά φάρμακα που πρέπει να περιέχονται στην ιατρική τσάντα αναφέρονται στον Πίνακα 2, αναλύονται δε κατωτέρω.

Πίνακας 2. Φάρμακα στην Ιατρική Τσάντα

Ατροπίνη
Διγοξίνη
Αδρεναλίνη
Φουροσεμίδη
Νιφεδιπίνη
Καπτοπρίλη
Νιτρογλυκερίνη
Αμινοφυλλίνη
Κορτικοστεροειδή (Υδροκορτιζόνη, Μεθυλπρεδνιζολόνη, Πρεδνιζόνη, Δεξαμεθαζόνη)
Παρακεταμόλη
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (Δικλοφαινάκη, κετοπροφαίνη κ.α.)
Μορφίνη
Πεθιδίνη
Διαζεπάμη
Χλωροπρομαζίνη
Αλοπεριδόλη
Μετοκλοπραμίδη
Σαλβουταμόλη
Τερβουταλίνη
Ναλοξόνη
Τραμανδόλη
Βεραπαμίλη

Ατροπίνη: Η ατροπίνη είναι διαθέσιμη σε διάλυμα θεϊκής ατροπίνης σε ενέσιμη μορφή του 1mg (1mg/ml-ampoule). Η ατροπίνη σήμερα χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως σε περιπτώσεις βραδυκαρδίας και υπότασης. Επίσης, χρησιμοποιείται σε δηλητηριάσεις με οργανοφωσφορικούς εστέρες (παραθείου κλπ.) καθώς και άλλους αναστολείς της χοληνεστεράσης (καρβαμιδικοί εστέρες), παρασυμπαθητικομιμητικά φάρμακα (φυσοστιγμίνη, πιλοκαρπίνη κλπ), μανιτάρια (amanita muscaria). Αντενδείκνυται σε ασθενείς με υπερτροφία του προστάτη, απόφραξη τον πυλωρού και γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Η δόση συνήθως εξατομικεύεται. Αρχικώς 1mg βραδέως ενδοφλεβίως κι η συνέχεια εξαρτάται από την ανταπόκριση του ασθενούς.

Διγοξίνη: Η διγοξίνη είναι καρδιακή γλυκοσίδη η οποία χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και υπερκοιλιακές αρρυθμίες με ιδιαίτερη χρησιμότητα στη ρύθμιση της κοιλιακής ανταπόκρισης σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Απαιτείται προσοχή κατά την χορήγηση της διγοξίνης και συνήθως χορηγείται ενδοφλεβίως για οξείες καταστάσεις (οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες). Η ενδοφλέβια δόση είναι 0,5-1mg ακολουθούμενη από 0,25mg/24ωρο κάτω από ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση. Η διγοξίνη δεν χορηγείται ενδομυϊκώς. Η διγοξίνη φέρεται σε δισκία 0,25mg και ενέσεις 0,5mg/ampoula.

Αδρεναλίνη (ή επινεφρίνη): Η αδρεναλίνη είναι το αδρενεργικό φάρμακο εκλογής σε περιπτώσεις υποτάσεως, shock, οξείων αλλεργικών αντιδράσεων και σε ορισμένες περιπτώσεις οξείας επιμένουσας ασθματικής προσβολής νεαρών ατόμων. Είναι ουσιώδης στην αντιμετώπιση οξείων αναφυλακτικών αντιδράσεων. Η αδρεναλίνη μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως, ενδομυϊκώς ή υποδορίως. Συνήθως χορηγείται υποδορίως ή ενδομυϊκώς. Η συνήθης δόση στον ενήλικα είναι 0,5ml του διαλύματος 1:1000. Η δόση αυτή μπορεί να επαναληφθεί κάθε 20 λεπτά ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία της αναφυλαξίας ή του οξέος αγγειονευρωτικού οιδήματος το οποίο προκαλεί επικίνδυνη για την ζωή απόφραξη της αεροφόρου οδού. Γενικότερα οι δόσεις της αδρεναλίνης είναι οι εξής:

Ενήλικες	0,5ml – 1ml
Παιδιά ηλικίας 6-12 ετών	0,5ml
>> >> 5 ετών	0,4ml
>> >> 3-4 ετών	0,3ml
>> >> 2 ετών	0,2ml
>> >> 1 ετών	0,1ml
>> >> <1 ετών	0,05ml

Πρέπει να αναφερθεί το γεγονός ότι επειδή η διάρκεια δράσεως της αδρεναλίνης είναι βραχεία, για το λόγο αυτό μπορεί να υποστηριχτεί με τη χορήγηση κορτικοστεροειδών και αμινοφυλλίνης.

Φουροσεμίδη: Η φουροσεμίδη είναι μη θειαζιδικό διουρητικό (διουρητικό της αγκύλης) βραχείας δράσης. Η φουροσεμίδη είναι ισχυρό διουρητικό. Χρησιμοποιείται σε ασθενείς με οξύ πνευμονικό οίδημα, οιδήματα καρδιακής ανεπάρκειας ή νεφρωσικού συνδρόμου, υπέρταση, κίρρωση με ασκίτη και υπερασβεστιαιμία.

Η φουροσεμίδη χορηγείται από το στόμα και ενδοφλεβίως. Όταν χορηγείται ενδοφλεβίως, η δράση της είναι ταχεία και διαρκεί για 60 μέχρι 90 λεπτά. Η φουροσεμίδη είναι ιδιαιτέρως αξιόλογη για την άμεση επίδρασή της στο πνευμονικό οίδημα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και ενίοτε στην υπερτασική κρίση. Η φουροσεμίδη δεν χορηγείται στην δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Η συνήθης δόση της φουροσεμίδης είναι 20-40mg, χορηγούμενη ενδοφλεβίως για χρονικό διάστημα 2-3 λεπτών. Η δόση αυτή μπορεί να επαναληφθεί σε δύο μέχρι τέσσερις ώρες εάν δεν έχει επιτευχθεί η επιθυμητή διουρητική δράση. Η φουροσεμίδη φέρεται σε δισκία των 20mg, 40mg, των 500mg και σε ενέσιμο διάλυμα (Amρulae) 20 mg/2ml-amp.

Νιφεδιπίνη: Η νιφεδιπίνη είναι ανταγωνιστής του ασβεστίου. Χρησιμοποιείται στη θεραπεία της αρτηριακής υπερτάσεως και στη στηθάγχη. Η νιφεδιπίνη αποτελεί λίαν χρήσιμο φάρμακο στην αντιμετώπιση ασθενών με υπερτασική κρίση. Η νιφεδιπίνη χορηγείται από το στόμα και έχει βρεθεί ότι ελαττώνει σημαντικά την αρτηριακή υπέρταση εντός 5-10 λεπτών, με μέγιστη δράση μεταξύ 30-60 λεπτών. Το φάρμακο απορροφάται πτωχά από το βλεννογόνο του στόματος και η υπογλώσσια χορήγηση της νιφεδιπίνης δεν συνίσταται πλέον. Δεν είναι απίθανο το γεγονός ότι ο πιθανός έλεγχος του ρυθμού ή της έκτασης της ελλατώσεως της αρτηριακής πίεσης μετά τη χορήγηση νιφεδιπίνης από το στόμα μπορεί να προκαλέσει ορισμένες σοβαρές επιδράσεις, όπως είναι, η συμπτωματική υπόταση, αντανακλαστική ταχυκαρδία και ισχαιμικά συμβάντα. Ως εκ τούτων, η κλινική ανάγκη για τη χρήση της νιφεδιπίνης σε κάψουλες για την ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε επείγουσες περιπτώσεις πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά και να αποφεύγεται, εάν αυτό είναι εφικτά. Επειδή η διάρκεια της δράσης της νιφεδιπίνης είναι βραχεία, οι ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο αυτό για υπερτασικές καταστάσεις θα πρέπει να παρακολουθούνται για αρκετές ώρες προκειμένου να διευκρινιστεί κατά πόσον είναι απαραίτητη η εκ νέου χορήγηση του φαρμάκου.

Καπτοπρiλη: Η καπτοπρίλη, ένας αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, έχει βρεθεί ότι είναι αποτελεσματική στην άμεση θεραπεία της βαρείας υπερτάσεως και υπερτασικής κρίσης. Η καπτοπρίλη ελαττώνει την αρτηριακή πίεση αμέσως χωρίς να προκαλεί ταχυκαρδία και ως εκ τούτων, έχει σημαντικό αιμοδυναμικό πλεονέκτημα ότι προκαλεί άμεσες διατάσεις των αρτηριολίων. Οπωσδήποτε, η μέγιστη επίδραση με τη χορήγηση από το στόμα μπορεί να μην επιτυγχάνεται για 2 ώρες. Διάφορες ανακοινώσεις αναφέρουν ότι η υπογλώσσια χορήγηση καπτοπρίλης είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της υπερτασικής κρίσης. Η δόση της καπτοπρίλης είναι 25mg υπογλωσσίως. Η καπτοπρίλη φέρεται σε δισκία των 25mg και 50mg.

Νιτρογλυκερίνη: Η νιτρογλυκερίνη χορηγείται υπογλωσσίως υπό την μορφή δισκίου (Glyceryl Trinitrate) ως φάρμακο εκλογής για τους παροξυσμούς της στηθάγχης. Αύτη πρέπει να λαμβάνεται υπογλωσσίως γιατί είναι ανενεργή όταν καταπίνεται. Η δράση της νιτρογλυκερίνης είναι βραχεία, αλλά έχει άμεση έναρξη δράσεως και αποτελεί το πλέον επιθυμητό νιτρώδες για την αντιμετώπιση του παροξυσμού. Η συνήθης δόση είναι 0,3-0,1mg, η οποία επαναλαμβάνεται αναλόγως των αναγκών. Κατά τη χορήγηση μπορεί να αναπτυχθεί κεφαλαλγία ή υπόταση. Η νιτρογλυκερίνη επίσης βοηθά στην ανακούφιση από το πνευμονικό οίδημα στην οξεία αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια.

Αμινοφυλλίνη: Η αμινοφυλλίνη είναι η πλέον συχνά χρησιμοποιούμενη μορφή των παραγώγων της ξανθίνης. Η αμινοφυλλίνη και γενικότερα τα φάρμακα της κατηγορίας της ξανθίνης, έχουν έντονη βρογχοδιασταλτική δράστη και επιπλέον αυξάνουν τη συσταλτικότητα του διαφράγματος και του μυοκαρδίου με παράλληλη αγγειοδιασταλτική και διουρητική δράση. Η ενδοφλέβια χορήγηση των ξανθινών εξακολουθεί να προτιμάται των εκλεκτικών αδρενεργικών διεγερτών στην αντιμετώπιση των ασθματικών κρίσεων Επίσης, χορηγούνται ενδοφλεβίως στο πνευμονικό οίδημα. Η αμινοφυλλίνη χορηγείται σε βραδεία ενδοφλέβια έγχυση για τον οξύ βρογχόσπασμο. Η δόση εφόδου είναι 6mg/kg αραιωμένο σε 10 ή 20ml ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου ή γλυκόζης ενιέμενη βραδέως ενδοφλεβίως εντός 20 λεπτών. Η δόση μπορεί να επαναληφθεί τρεις φορές ημερησίως. Η ενδοφλέβιος χορήγηση πρέπει να γίνεται με προσοχή επειδή είναι πιθανόν να εμφανιστούν υπόταση, καρδιακές αρρυθμίες ή σπασμοί. Η αμινοφυλλίνη φέρεται σε ενέσιμο διάλυμα 250m/10ml-ampulae.

Κορτικοστεροειδή: Τα κορτικοστεροειδή έχουν ευρύ φάσμα θεραπευτικών ενδείξεων. Για την τσάντα του ιατρού τα προτεινόμενα κορτικοστεροειδή και οι ενδείξεις τους είναι:

1. Υδροκορτιζόνη

2. Μεθυλπρεδνιζολόνη

3. Πρεδνιζολόνη

4. Δεξαμεθαζόνη

Υδροκορτιζόνη: Η υδροκορτιζόνη προτιμάται ιδιαίτερα σε ασθενείς με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή οξεία και χρόνια ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων, ορονοσία, αγγειονευρωτικό οίδημα, αναφυλακτικό και σηπτικό shock. Χορηγείται παρεντερικώς, κατά προτίμηση ενδοφλεβίως σε δόση 100-500mg και επαναλαμβάνεται ανάλογα με τις απαιτούμενες ανάγκες. Η υδροκορτιζόνη φέρεται σε ενέσιμο διάλυμα για ένεση των 100mg, 250mg και 500mg (Σκεύασμα: Solu-Cortef®)

Μεθυλπρεδνιζολόνη: Η μεθυλπρεδνιζολόνη είναι κορτικοστεροειδές μέσης ενέργειας και χρησιμοποιείται στη θεραπευτική αντιμετώπιση διαφόρων καταστάσεων όπως κρίση βρογχικού άσθματος, αναφυλαξία, αλλεργικών αντιδράσεων (φαρμακευτικών και μη φαρμακευτικών), σήψεως κ.α. Η μεθυλπρεδνιζολόνη χορηγείται από το στόμα και παρεντερικώς (κατά προτίμηση ενδοφλεβίως). Η δόση για την ενδοφλέβιο χορήγηση είναι 30mg σε ταχεία έγχυση. Η δόση αυτή μπορεί να επαναληφθεί μετά από 4-6ώρες για 48 ώρες, αναλόγως των αναγκών. Η παρεντερική μορφή φέρεται υπό την ονομασία Solu-Medrol® σε φιαλίδια των 40mg, 125mg, 250mg και 1000mg.

Πρεδνιζολόνη: Η πρενδιζολόνη χορηγείται από του στόματος και παρεντερικώς (ενδομυϊκώς, ενδοφλεβίως). Χρησιμοποιείται στη θεραπευτική αντιμετώπιση διαφόρων καταστάσεων όπως κρίση βρογχικού άσθματος, αναφυλαξία, αλλεργικών αντιδράσεων (φαρμακευτικών και μη φαρμακευτικών), σήψεως κ.α. Η δόση της πρενδιζολόνης είναι 25mg ή/και περισσότερο, ενδομυϊκώς ή ενδοφλεβίως ανάλογα με την περίπτωση.

Δεξαμεθαζόνη: Η δεξαμεθαζόνη προτιμάται κυρίως στη θεραπευτική των ασθενών με εγκεφαλικό οίδημα (μηνιγγίτις, εγκεφαλικό επεισόδιο, τραύμα κεφαλής, οίδημα από όγκο του εγκεφάλου). Η δεξαμεθαζόνη χορηγείται από το στόμα και παρεντερικώς (κατά προτίμηση ενδοφλεβίως). Η δόση για την ενδοφλέβιο χορήγηση είναι 0,5-2mg μια ή περισσότερες φορές ημερησίως, αναλόγως με την περίπτωση. Η δεξαμεθαζόνη για παρεντερική χορήγηση φέρεται σε ενέσεις (αμπούλες) των 8mg (Decadron®) και 4mg (Soldesanil®).

Παρακεταμόλη: Η παρακεταμόλη είναι αναλγητικό φάρμακο το οποίο χρησιμοποιείται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με επώδυνες καταστάσεις ή μέτριας εντάσεως (αρθραλγίες, μυαλγίες, νευραλγίες, κεφαλαλγία, οδονταλγίες, δυσμηνόρροια) και ως αντιπυρετικό. Η παρακεταμόλη χορηγείται από το στόμα και παρεντερικώς (ενδομυϊκώς, ενδοφλεβίως). Η δόση για την παρεντερική χορήγηση είναι 0,5-1mg, τρεις φορές ημερησίως. Η δόση αυτή συνίσταται και στην από του στόματος χορήγηση. Η ενέσιμη μορφή της παρακεταμόλης φέρεται σε αμπούλες των 500mg (Apotel®).

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα: Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα επιτυγχάνουν τη μείωση ή και την υποχώρηση των φλεγμονωδών φαινομένων. Ο αριθμός των φαρμάκων αυτών είναι μεγάλος, ανήκουν σε διάφορες κατηγορίες ανάλογα με τη χημική τους δομή και η αποτελεσματικότητά τους είναι περίπου ίδια, εφόσον χορηγηθούν στις ανάλογες ισόποσες, ισοδύναμες δόσεις, παρά την εξατομίκευσή τους.

Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται από το στόμα (δισκία, διάλυμα), παρεντερικώς (ενδομυϊκώς, ενδοφλεβίως) και από το ορθό (υπόθετα). Οι θεραπευτικές τους ενδείξεις είναι πάρα πολλές, αλλά αυτά που προορίζονται για την τσάντα του ιατρού δύνανται να συνοψισθούν έως εξής:

1. Εμπύρετες καταστάσεις

2. Οξέα επώδυνα μυοσκελετικά σύνδρομα

3. Κωλικός ήπατος, νεφρών και ουρητήρος

4. Κρίση ημικρανίας

Τα συνιστώμενα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα για την τσάντα τον ιατρού που προορίζονται για παρεντερική χρήση είναι τα εξής:

Δικλοφαινάκη: Η νατριούχος δικλοφαινάκη χορηγείται από του στόματος, το ορθό και παρεντερικώς (ενδομυϊκώς).

Σε περιπτώσεις που ήδη αναφέρθηκαν, η δικλοφαινάκη χορηγείται ενδομυϊκώς και αυτό δύναται να επαναληφθεί. Φέρεται σε ενέσιμη μορφή των 75mg (Voltaren®, Vurdon®, Evinopon®, Reumavek®, Vrigon®).

Κετοπροφαίνη: Η κετοπροφαίνη χορηγείται από το στόμα, το ορθό και παρεντερικώς (ενδομυϊκώς). Η δόση της κετοπροφαίνης είναι 200mg ενδομυϊκώς, η οποία μπορεί να επαναληφθεί, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο. Φέρεται σε ενέσιμη μορφή των 200mg (Ampulae-Vrovail®).

Μορφίνη: Η μορφίνη είναι ισχυρό αναλγητικό φάρμακο και δύναται να χορηγηθεί για την αντιμετώπιση έντονων και επίμονων πόνων, ποικίλης αιτιολογίας, όπως είναι ο πόνος των καρκινοπαθών, του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου κλπ. Για τους περισσότερους ασθενείς με σοβαρό πόνο είναι συνήθως αποτελεσματική η χορήγηση της μορφίνης σε δόση 5-10mg υποδορίως ή ενδομυϊκώς. Γιοι το άλγος του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου η μορφίνη θα πρέπει να χορηγηθεί ενδοφλεβίως (5mg σε 1λεπτό, ακολούθως άλλα 2,5 – 5mg, εάν είναι απαραίτητο). Η μορφίνη φέρεται σε ενέσιμη μορφή των 1mg.

Πεθιδίνη: Ενδείξεις όπως και η μορφίνη. Χορηγείται από το στόμια και ενδομυϊκώς, σε δόση 50-100mg κάθε 4-6 ώρες ανάλογα με την περίπτωση. Φέρεται σε ενέσιμη μορφή των 50mg και 100mg.

Διαζεπάμη: Η διαζεπάμη είναι φάρμακο ανήκον στην κατηγορία των αγχολυτικών (ελάσσονα ηρεμιστικά) φαρμάκων, αποτελεί δε την κύριο εκπρόσωπο των βενζοδιαζεπινών. Χορηγείται από του στόματος και παρεντερικώς (ενδομυϊκώς, ενδοφλεβίως) και έχει εφαρμογή σε αγχώδεις διαταραχές, αϋπνία που συνοδεύεται από άγχος, status epilepticus, ως μυοχαλαρωτικό, στο σύνδρομο στέρησης του οινοπνεύματος ως συμπληρωματική θεραπεία και σε μυϊκή υπερτονία ή σπαστικότητα (διαφόρου αιτιολογίας). Η δόση που χορηγείται ενδομυϊκώς ή ενδοφλεβίως είναι 5-10mg και μπορεί να επαναληφθεί μετά 3-4 ώρες. Η ενδοφλέβια χορήγηση θα πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή και πολύ βραδέως (όχι περισσότερο από 5mg /λεπτό). Η ενέσιμη μορφή φέρεται σε αμπούλες των 10mg (Stedon®).

Χλωροπρομαζίνη: Η χλωροπρομαζίνη ανήκει στην κατηγορία των αντιψυχωτικών φαρμάκων και χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση οξέων ψυχωτικών επεισοδίων, ιδιαίτερα όταν συνοδεύονται από ψυχωτική διέγερση. Χορηγείται από του στόματος, παρεντερικώς, ενδομυϊκώς και ενδοφλεβίως. Η δόση της χλωροπρομαζίνης είναι 25-50mg χορηγούμενη δια εν τω βάθει ενδομυϊκής ενέσεως ή 75mg από το στόμα για τα οξέα ψυχωτικά επεισόδια και επίσης για την υπερτασική κρίση σε ασθενή που λαμβάνει αναστολέα της μονοαμινοοξειδάσης. Φέρεται σε δισκία των 25mg και 100mg και σε ενέσιμη μορφή των 25mg (Largactil®, Zuledine®) και 100mg (Largactil®).

Αλοπεριδόλη: Η αλοπεριδόλη ανήκει στην κατηγορία των αντιψυχωτικών φαρμάκων και χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση των ασθενών με ψυχωτικές καταστάσεις. Χορηγείται από το στόμα και ενδομυϊκώς. Η δόση της αλοπεριδόλης για τη θεραπεία των ψυχωτικών ασθενών είναι 2-10mg χορηγούμενη ενδομυϊκώς κάθε 4-8 ώρες (ή κάθε ώρα αν είναι απαραίτητο). Οι βαρέως πάσχοντες μπορεί να χρειάζονται περισσότερα των 30mg αρχικώς. Η αλοπεριδόλη φέρεται σε δισκία του 1mg, 2mg, 5mg και 10mg ή σταγόνες (Aloperidin®, Sevium®) και σε ενέσιμη μορφή των 5mg (Aloperidin®).

Μετοκλοπραμίδη: Η μετοκλοπραμίδη είναι φάρμακο χαρακτηριζόμενο από αντιντοπαμινεργικές ιδιότητες, η δε δράση της συνίσταται σε διέγερση της κινητικότητας του γαστρεντερικού χωρίς όμως να επηρεάζει τη γαστρική, χολική ή παρεντερική έκκριση. Η μετοκλοπραμίδη χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση συμπτωμάτων που οφείλονται σε βραδεία κένωση του στομάχου όπως είναι η ναυτία, έμετος, αίσθημα βάρους, πληρότητας ή διάταση του στομάχου. Επίσης, στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και των εμέτων που προκαλούνται από τη χημειοθεραπεία των κακοήθων νόσων. Χορηγείται από το στόμα, το ορθό και παρεντερικώς (ενδομυϊκώς, ενδοφλεβίως). Η δόση της μετοκλοπραμίδης είναι 10mg ενδομυϊκώς ή ενδοφλεβίως σε διάστημα 1-2 λεπτών ή 10mg από το στόμα. Είναι χρήσιμη εναλλακτική θεραπεία για τη ναυτία από υποκείμενες νόσους. Η χορήγηση υψηλών δόσεων μπορεί να προκαλέσει (σπανίως) την εμφάνιση δυστονικών αντιδράσεων. Η μετοκλοπραμίδη φέρεται σε δισκία των 10mg, σιρόπι των 5mg/15ml, υπόθετα των 10mg και 20mg και σε ενέσιμη μορφή των 10mg.

Σαλβουταμόλη: Η σαλβουταμόλη είναι βρογχοδιασταλτικό φάρμακο της κατηγορίας των εκλεκτικών διεγερτών των αδρενεργικών β₂-υποδοχέων. Χρησιμοποιείται σήμερα ως φάρμακο εκλογής κατ’ αρχήν στην αντιμετώπιση του βρογχικού άσθματος. Το φάρμακο χορηγείται υπό τη μορφή εισπνοών, αλλά και από το στόμα. Το εισπνεόμενο διάλυμα χορηγείται μέσω συσκευής σε δόση 0,1-0,2mg (1-2 εισπνοές) ανά 4 ώρες ανάλογα και με τα αποτέλεσμα. Η σαλβουταμόλη φέρεται σε δισκία των 4mg και 8mg, κάψουλες εισπνεόμενες των 200mg και 400mg και διάλυμα εισπνεόμενο των 5mg/ml (0,5%) (Aerolin®).

Τερβουταλίνη: Η τερβουταλίνη ανήκει στην ίδια κατηγορία όπως και η σαλβουταμόλη και έχει τις ίδιες ενδείξεις. Χορηγείται από το στόμα και σε εισπνοές. Η δόση της τερβουταλίνης από το στόμα είναι 5mg ανά 8ωρο ή 12ωρο και σε εισπνοές 0,25-0,5ml (1-2 εισπνοές) ανά 6ωρο. Η τερβουταλίνη φέρεται σε σιρόπι των 1,5mg/ml και σε διάλυμα για εισπνοές των 0,5mg/δόση (Dracancy®).

Ναλοξόνη: Η ναλοξόνη είναι ανταγωνιστής των οπιοειδών και χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση της αναπνευστικής καταστολής από οπιοειδή ή άλλα ναρκωτικά (μεθαδόνη, φαιντανύλη, δεξτροπροπυξαφαίνη κ.α.). Χορηγείται ενδομυϊκώς ή ενδοφλεβίως. Η αρχική δόση είναι μικρή, 0,1-0,2mg και αυξάνεται βαθμιαία μέχρις ότου επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση, τότε θα πρέπει να συζητηθεί κατά πόσο η διάγνωση της υπερδοσολογίας είναι ορθή. Η ναλοξόνη φέρεται σε ενέσιμη μορφή των 0,4mg/1ml (Narcan®)

Τραμανδόλη: Η τραμανδόλη είναι αναλγητικό που ανήκει στην κατηγορία των οπιοειδών τα οποία δρουν στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η τραμανδόλη χρησιμοποιείται για την ανακούφιση από το μέτριο και σοβαρό άλγος. Χορηγείται από του στόματος και παρεντερικώς. Η δόση είναι 50mg για μετρίας εντάσεως άλγος και 100mg για σοβαρό άλγος υποδορίως ή ενδοφλεβίως.

Βεραπαμίλη: Η βεραπαμίλη είναι αποκλειστής των διαύλων ασβεστίου. Αφ’ ενός μεν μειώνει τη συσταλτικότητα μυοκαρδίου και των λείων μυϊκών ινών και αφ’ ετέρου επιδρά αρνητικά στις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες των κυττάρων του μυοκαρδίου. Η βεραπαμίλη χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας σε δόση 5mg ενδοφλεβίως βραδέως για πλέον των 5 λεπτών και εάν είναι απαραίτητο η δόση επαναλαμβάνεται.

Επισημάνσεις

Η ιατρική τσάντα πρέπει να ελέγχεται τουλάχιστον μια φορά το μήνα για ληγμένα φάρμακα.
Αντικαθίστανται τα χρησιμοποιηθέντα φάρμακα και συσκευές την ημέρα της χρήσης ή την επόμενη ημέρα.
Η ιατρική τσάντα θα πρέπει να φυλάσσεται σε ασφαλές μέρος και να είναι κλειδωμένη.

Με την αναφορά αυτή πιστεύουμε ότι έχουµε δώσει στον ιατρό ποιό θα πρέπει να είναι το περιεχόμενο της «ιατρικής τσάντας». Πρέπει όμως να αναφέρουμε ότι η εκλογή των φαρμάκων για την τσάντα του ιατρού εξαρτάται από τις καταστάσεις που αυτός αντιμετωπίζει ως πιθανότερες, από το χρόνο ζωής των φαρμάκων, το κόστος αυτών και από το χρησιμοποιούμενο της τσάντας. Επιπλέον των φαρμάκων, ορισμένοι ιατροί περιλαμβάνουν στην τσάντα τους διάφορα διαγνωστικά και μη βοηθήματα (Πίνακας 1), αλλά αυτό θα το εξετάσει κάθε ιατρός ξεχωριστά. Ένα άλλο σημείο το οποίο θα πρέπει να αναφερθεί εδώ είναι το χρώμα της ιατρικής τσάντας που είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται και αυτό προκειμένου λόγω της θερμότητας να αποφευχθεί η θερμική βλάβη του περιεχομένου. Γενικότερα, θα πρέπει να προτιμάται το ασημένιο χρώμα, η τσάντα να τοποθετείται στο πορτμπαγκάζ του αυτοκινήτου και τις άλλες φορές να τοποθετείται σε ψυχρότερη περιοχή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Anonymous. Drugs for the doctor’s bag. Drug Ther Bull 1995; 33: 3-5.
Baird A. Drugs for the doctor bag. Aust Prescr 2007; 30: 143-146.
Barber G. Equipping the surgery. XI. The doctor’s bag. Practitioner 1957; 179: 621-626.
Burket GR Jr. The doctor’s bag. Ration Drug Ther 1976; 10: 1-5.
Carson NE, Murtagh JE. The doctor’s bag. Aust Fam Phys 1981; 10: 966-968.
Devroey D, Cogge M, Betz W. Do general practicioner use what’s in their doctor’s bag? Scand J Prim Health Care 2002; 20: 242-243.
Frederickson DS. Sorting out the doctor’s bag. Control Clin Trials 1980; 1: 263-267.
Glick JM. The doctor’s bag. Orthop Clin North Am 1983; 14: 323-336.
Hiramanek N, O’ Shea C, Lee C, et al. What’s in the doctor bag? Aust Fam Phys 2004; 33: 714-720.
Kravetz RE. Doctor’s saddle bag. Am j Gastoenterol 2002; 97: 2633.
Lawer A. Genetics and medicine. New institute aims to put the genome in the doctor’s bag. Science 2003; 300:1856-1857.
Murtagh J. The doctor’s bag. What do you really need? Aust Fam Physician 2000; 29: 25-29.
Nakar S, Vinker S, Weingatren MA. What family physicians need in their doctor’s bag. Fam Pract 1995; 12: 430-432.
Pizer I. The doctor’s bag: past and present. Bull Med Libr Assoc 1963; 51: 250-255.
Sanders S. The doctor’s bag. Practitioner 1990: 234: 679-680.
Southworth H. The doctor’s bag. Clin Pharmacol Ther 1964; 66: 773-778.
Stephens B. Physician’s relations. Brown-bag service for the doctor’s office. Profile Health Mark 1991; 42: 19-20
Trubo R. Burnout-when the doctor’s bad gets heavy. Med World News 1984; 25: 38-41, 44-47, 51-55.
vonHayek D, Fuessl HS. The physician’s bag and emergency case. What should be in it? MMW Forthscr Med 2001; 143: 24-26.