Home » Δυσαυτονομία, ως Πρώτη Εκδήλωση Ιογενούς Μηνιγγοεγκεφαλίτιδας από τον Ιό Epstein-Barr (EBV) και Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ

Δυσαυτονομία, ως Πρώτη Εκδήλωση Ιογενούς Μηνιγγοεγκεφαλίτιδας από τον Ιό Epstein-Barr (EBV) και Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας

PDF Button

, , , , , , , , ,

Περίληψη

Ο ιός Epstein-Barr (EBV) είναι ένας ερπητοϊός (HHV4) που προσβάλλει τα Β-λεμφοκύτταρα και είναι ο αιτιολογικός παράγοντας της λοιμώδους μονοπυρήνωσης. Η εντόπιση και προσβολή του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) από τον EBV είναι ένα σπάνιο γεγονός που συνήθως αφορά παιδιά ή ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και σπανιότατα συναντάται σε υγιείς ενήλικες. Μπορεί να εμφανίζεται τυπικά με την κλασσική τετράδα συμπτωμάτων των λοιμώξεων του ΚΝΣ (πυρετός, κεφαλαλγία,  αυχενική δυσκαμψία, επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης), αλλά μπορεί να έχει και πιο σπάνιες, άτυπες εκδηλώσεις που δυσχεραίνουν τη διάγνωση. Η έγκαιρη διάγνωση με την άμεση διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης και την αναζήτηση-ανίχνευση του DNA του ιού με PCR, είναι θεμελιώδης για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της λοίμωξης και την αποφυγή μόνιμων νευρολογικών επιπλοκών. Περιγράφεται περίπτωση δυσαυτονομίας σε μηνιγγοεγκεφαλίτιδα από τον ιό Epstrein-Barr και γίνεται ανασκόπηση της βιβλιογραφίας.

Dysautonomia, as The First Manifestation of Epstein-Barr Virus (EBV) Viral Meningoencephalitis

Ioannou A1, Krommyda M3, Alexiou N1, Mouzakitis I1, Giannopoulos Ch1, Tsatov O1, Foliadi M2, Mpakola E3, Akouaviva T2, Sympardi S1

1 Α΄ Department of Internal Medicine, «Thriassio» General Hospital 2 Department of Neurology, «Thriassio» General Hospital, Athens 3 Neurological Department, General Hospital of Karditsa

Abstract

Epstein-Barr Virus (EBV) is a herpesvirus (HHV4) that attacks B-lymphocytes and is the causative agent of infectious mononucleosis. EBV’s Central Nervous System involvement is a rare occurrence that usually affects children or immunocompromised patients and rarely occurs in healthy adults. It can typically occur with the classic four symptoms of CNS infections (fever, headache, cervical inflexibility, impaired level of consciousness), but it may also have more rare, atypical manifestations that make the diagnosis difficult. Early diagnosis by lumbar puncture and detection of DNA of the causative agent by PCR is fundamental to the effective treatment of infection and the prevention of permanent neurological complications.

Εισαγωγή

Η προσβολή του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) από ιούς είναι ένα σχετικά σπάνιο γεγονός, αν λάβει κανείς υπ’ όψιν τον συντριπτικό αριθμό ατόμων που παρουσιάζουν οροθετικότητα σε κάποιους ιούς (πχ. ερπητοϊούς)1. Οι εκδηλώσεις της προσβολής του ΚΝΣ ενίοτε είναι άτυπες και δυσχεραίνουν τη διάγνωση. Εμείς περιγράφουμε περίπτωση ασθενούς με δυσαυτονομία ως πρώτη εκδήλωση οξείας μηνιγγοεγκεφαλίτιδας από τον ιό Epstei-Barr.

Περιγραφή Περίπτωσης 

Άνδρας 35 ετών προσήλθε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών λόγω αναφερόμενης επιγαστραλγίας, έντονης εφίδρωσης και ήπιας κεφαλαλγίας. Ατομικό αναμνηστικό: νοσογόνος παχυσαρκία, καπνιστής. Αντικειμενική εξέταση: Αιχμή αρτηριακής πίεσης: 190/110 mmHg, φλεβοκομβική ταχυκαρδία: 125/min, SpO2: 99%, θερμοκρασία σώματος: 37οC. Αδρή νευρολογική εξέταση ο ασθενής σε εγρήγορση, προσανατολισμένος σε χώρο-χρόνο, χωρίς αυχενική δυσακαμψία. Έλεγχος των εγκεφαλικών συζυγών: κ.φ. και έλεγχος κινητικότητας-αισθητικότητας: κ.φ. Εργαστηριακός έλεγχος: WBC: 16800/μl, (πολυμορφοπύρηνα: 79%), Hct: 42,7%, PLTs: 248000/μl, ινωδογόνο: 464 mg/dl, CRP: 6,74 mg/l (φτ <5), Glu: 107 mg/dl, Urea: 33 mg/dl, Cre: 0,8 dl, Na: 142 mEq/l, K :4,2 mEq/l, Ca: 9,32 mg/dl, SGOT – SGPT: κ.φ.

Λόγω εμμένουσας φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας και αρτηριακής υπέρτασης έγινε καρδιολογική εκτίμηση και έναρξη β-blocker και αντιυπερτασικής αγωγής από του στόματος. Απεικονιστικός έλεγχος: η CT εγκεφάλου χωρίς παθολογικά ευρήματα, CT άνω-κάτω κοιλίας: ολιγάριθμοι μικροί βουβωνικοί λεμφαδένες. U/S άνω κοιλίας: λιπώδης διήθηση ήπατος. Στα πλαίσια διερεύνησης πιθανής δευτεροπαθούς υπέρτασης, εστάλη πλήρης ορμονικός έλεγχος που ήταν αρνητικός, ενώ o έλεγχος με υπερηχογράφημα καρδιάς και  triplex νεφρικών αρτηριών δεν απέδειξαν παθολογικά ευρήματα.

Tην 4η μέρα της νοσηλείας του ο ασθενής εμφάνισε αιφνιδίως εμπύρετο (39οC), αυχεναλγία και ερυθηματώδες εξάνθημα κορμού-άκρων. Κατά τη νευρολογική εξέταση ο ασθενής εμφάνιζε τελική αυχενική δυσκαμψία και θετικό σημείο Kernig. Διενεργήθηκε άμεσα ΟΝΠ: Κύτταρα: 800κκχ (λεμφοκύτταρα 55%), ερυθρά: 32000κκχ, [Διορθωμένα λευκά ΕΝΥ =754κκχ ], σάκχαρο: 35mg/dl, λεύκωμα: 186mg/dl, latex (-), gram χρώση (-), καλλιέργεια: στείρα. Εν αναμονή αποτελεσμάτων, χορηγήθηκε άμεσα ευρέως φάσματος συνδυασμένη αντιβιοτική αγωγή σε συνδυασμό με αντι-ιική θεραπεία. Η PCR του ΕΝΥ ήταν θετική για Epstein-Barr virus. Παράλληλα ζητήθηκε πλήρης έλεγχος για πιθανή ανοσοκαταστολή. O ασθενής μεταφέρθηκε στη Νευρολογική Κλινική, παρέμεινε μόνο σε αντι-ιική αγωγή με χορήγηση iv ακικλοβίρης (10mg/kg ΒΣ x 3), παρουσίασε σταδιακή κλινική βελτίωση και εξήλθε μετά από 20ήμερη νοσηλεία. Η δυσαυτονομία που παρουσίαζε υφέθηκε και τόσο η αρτηριακή πίεση, όσο και η καρδιακή συχνότητα επανήλθαν στο φυσιολογικό, χωρίς ανάγκη άλλης φαρμακευτικής  αγωγής. Από τον υπόλοιπό έλεγχο: T3: ↓0,54 (και από τον U/S έλεγχο θυρεοειδούς: ευρήματα συμβατά με χρόνια θυρεοειδίτιδα), HbA1c: 5,4%. Ορολογικός έλεγχος (HIV, HBV, HCV, RPR): αρνητικός. Mono-test: αρνητικό. Abs: (+) IgG EBV, (+) IgG Mycoplasma, (+) IgG Coxsackie B. Νεοπλασματικοί δείκτες: κφ.  Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσο-σφαιρινών: κ.φ. Έλεγχος Abs για ιούς-βακτήρια στο ΕΝΥ: αρνητικός. Έλεγχος ΕΝΥ για RNA ιού Δυτικού Νείλου: αρνητικός, η PCR ΕΝΥ για HSV1, HSV2, VZV, CMV, HHV6: αρνητική. Η αντίδραση Mantoux αρνητική. Περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος με MRI εγκεφάλου και MRI επινεφριδίων χωρίς παθολογικά ευρήματα και το ΗΕΓ ήταν φυσιολογικό.

Συζήτηση

Συνήθως, η ιογενής εγκεφαλίτιδα προσβάλλει παιδιά, νεαρούς ενήλικες ή ηλικιωμένους ασθενείς, αλλά το φάσμα της προσβολής εξαρτάται από τον ειδικό ιϊκό παράγοντα, την ανοσολογική κατάσταση του ξενιστή, γενετικούς/περιβαλλοντικούς παράγοντες κ.ά.

Ο όρος οξεία ιογενής εγκεφαλίτιδα χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια φλεγμονή περιορισμένη στο εγκεφαλικό παρέγχυμα. Ωστόσο, στις περισσότερες ιογενείς λοιμώξεις του ΚΝΣ (Πίνακας 1), συνυπάρχει σε μικρό ή μεγαλύτερο βαθμό και φλεγμονή των μηνίγγων. Συνεπώς από παθοφυσιολογική άποψη, η εγκεφαλίτιδα διακρίνεται μεν από τη μηνιγγίτιδα, αλλά στην κλινική πράξη και οι δύο μπορεί να είναι παρούσες, με σημεία και συμπτώματα μηνιγγικής φλεγμονής2.

Η συμπτωματολογία της ιογενούς εγκεφαλίτιδας περιλαμβάνει: κλασσική τετράδα με πυρετό, κεφαλαλγία, δυσκαμψία αυχένα, διαταραχή επιπέδου συνείδησης, εστιακά νευρολογικά σημεία (προσβολή εγκεφαλικών συζυγιών, ημιπάρεση, αταξία, φωτοφοβία, εστιακές ή γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις, σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης), αλλαγές συμπεριφοράς/προσωπικότητας, απώλεια μνήμης, ναυτία/έμετοι, μυαλγίες, εξάνθημα3,4. Σπανιότερες εκδηλώσεις είναι η δυσαυτονομία (υπόταση-υπέρταση, ταχυκαρδία-βραδυκαρδία, συγκοπτικά επεισόδια)5, σύνδρομο Guillain-Barré, σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH), η υπερθερμία/ποικιλοθερμία (λόγω συμμετοχής του υποθαλαμικού/υποφυσιακού άξονα) και η εικόνα της μεταλοιμώδους εγκεφαλο-μυελίτιδας6,7. Αρχικά, η κλινική εικόνα μπορεί να είναι ήπια ή άτυπη, ιδιαίτερα σε ανοσο-κατεσταλμένους ασθενείς (πχ. ασθενείς με HIV λοίμωξη ή ασθενείς υπό αγωγή με κορτικοειδή ή ανοσοκατασταλτικά/ανοσοτροποιητικά φάρμακα)7, μπορεί όμως και να εμφανίζει μορφή διφασική.

Πρώτο και βασικό βήμα για την ορθή διάγνωση ευθύς εξ αρχής, είναι να τεθεί η υποψία για τη λοίμωξη ΚΝΣ. Πρέπει να διενεργείται το συντομότερο δυνατόν οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ), να εξετάζεται το εγκεφαλο-νωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) για μικροσκοπική και βιοχημική εξέταση (Πίνακας 2), gram χρώση και καλλιέργεια και δείγμα ΕΝΥ για PCR για παθογόνα βάσει ιστορικού, τόπου και εποχής του έτους. Οι καλλιέργειες ΕΝΥ για ιούς είναι σπάνια θετικές (↓ Se) ενώ απαιτούνται ειδικές κυτταροκαλλιέργειες9,10.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου είναι η προτιμώμενη μελέτη απεικόνισης (η αξονική τομογραφία-CT έχει μικρότερη ευαισθησία) και μπορεί να αναδείξει οίδημα και αιμορραγικά στοιχεία στους κροταφικούς λοβούς11,12.

Στο Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα(ΗΕΓ) μπορεί να αναδειχθεί επιληπτικόμορφη δραστηριότητα στους κροταφικούς λοβούς (μικρή ειδικότητα, αλλά μεγάλη ευαισθησία)13.

Ο ιός Epstein-Barr (EBV) είναι ο 4ος ερπητοϊός (HHV4), προσβάλλει τα Β-λεμφοκύτταρα και τα επιθηλιακά κύτταρα και είναι ο αιτιολογικός παράγοντας της λοιμώδους μονοπυρήνωσης. Τα παιδιά συνήθως μολύνονται υποκλινικά νωρίς στη ζωή τους. Στις ανεπτυγμένες χώρες, η λοίμωξη γενικά εμφανίζεται στην πρώιμη ενηλικίωση14. Η μόλυνση αποκτάται κυρίως από τη στοματική οδό (μετάδοση με το σίελο), αλλά αναφέρονται και περιπτώσεις μετάδοσης κατά τις μεταγγίσεις αίματος και τη μεταμόσχευση οργάνων. Η πλειοψηφία των ασυμπτωματικών ενηλίκων εμφανίζει EBV οροθετικότητα (>90%). Ο ιός συνήθως παραμένει στα μολυσμένα Β-κύτταρα σε λανθάνουσα κατάσταση εφ’ όρου ζωής. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις της λοίμωξης από ΕΒV περιλαμβάνουν εγκεφαλίτιδα, άσηπτη μηνιγγίτιδα, λέμφωμα του ΚΝΣ, εγκάρσια μυελίτιδα, οξεία παρεγκεφαλιδική αταξία και σύνδρομο Guillain-Barré15. Οι περισσότερες περιπτώσεις EBV εγκεφαλίτιδας αφορούν παιδιά ή ανοσοκατεσταλμένους και σπανιότατα συναντώνται σε υγιείς ενήλικες (Πίνακας 3). 

Η ΕΒV εγκεφαλίτιδα περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, ενώ οι περισσότεροι ασθενείς δεν παρουσιάζουν τυπικά συμπτώματα λοιμώδους μονοπυρήνωσης. Μερικά από τα συμπτώματα της οξείας λοιμώδους μονοπυρηνώσεως (λεμφαδενοπάθεια, ήπατο/σπληνομεγαλία, κυνάγχη) μπορεί να εμφανιστούν μόνο στο 20% των ασθενών16.

Η ιογενής εγκεφαλίτιδα από EBV είναι μια κατά κανόνα αυτοπεριοριζόμενη νόσος σε αντίθεση με τη λοίμωξη από άλλους ερπητοϊούς (HSV1,2, VZV, CMV, HHV6,7,8. Η ενδοφλέβια χορήγηση αντι-ιικής αγωγής με ακυκλοβίρη, γενικά δεν συνιστάται βάσει της βιβλιογραφίας17,27 για την σχετιζόμενη με τον EBV εγκεφαλίτιδα. Παρόλα αυτά, συνηθίζεται η χορήγησή της λόγω ίσως και της πιθανότητας συνύπαρξης ανοσοκαταστολής στους πάσχοντες 18,19.

Πέραν της αντι-ιικής αγωγής, αναλόγως της βαρύτητας και ως συμπτωματική αγωγή, μπορεί να χορηγηθούν αντιεπιληπτικά φάρμακα (πχ. καρβαμαζεπίνη, φαινυτοΐνη κ.ά.) για την αντιμετώπιση των επιληπτικών κρίσεων και την πρόληψη της επανεμφάνισής τους καθώς και αποιδηματική αγωγή (πχ. μαννιτόλη) σε βαριές περιπτώσεις με αυξημένη ενδοκράνια πίεση19. Αυτονόητα είναι τα γενικά υποστηρικτικά μέτρα  αναλόγως της βαρύτητας (χορήγηση υγρών, διαφύλαξη αεραγωγού και εισαγωγή σε ΜΕΘ) καθώς και η αντιμετώπιση των συστηματικών επιπλοκών (πχ. υπόταση/καταπληξία, υποξαιμία, υπονατριαιμία, επιδείνωση χρόνιων παθήσεων).

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, οι προσβληθέντες παρουσιάζουν πλήρη ανάρρωση. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται και συγχορήγηση ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων, σε επίμονες EBV-νευρολογικές εκδηλώσεις26. Η άμεση αναζήτηση του αιτιολογικού παράγοντα, η έγκαιρη χορήγηση αγωγής καθώς και η παράλληλη αναζήτηση ανοσοκαταστολής, είναι κρίσιμα σημεία  ώστε να αποφευχθούν οι μόνιμες νευρολογικές επιπλοκές και ακόμη και ο θάνατος22,23.

Συμπέρασμα

Η εγκεφαλίτιδα από Epsein-Barr virus είναι εξαιρετικά σπάνια σε ανοσοεπαρκείς ενήλικες ασθενείς20, αλλά μπορεί εύκολα να επιπλέξειτην πορεία ενός ανοσοκατεσταλμένου ασθενούς21. Η περίπτωση εκδήλωσης δυσαυτονομίας σε EBV μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, χωρίς πλήρη εκδήλωση Guillain-Barré συνδρόμου, έχει περιγραφεί ιδιαίτερα σπάνια στη βιβλιογραφία5,28 Στη περίπτωση μας, η ανεύρεση θετικού ορολογικού ελέγχου για EBV IgG (+), θέτει την πιθανότητα αναζωπύρωσης του ιού εντός ΚΝΣ και ως εκ τούτου ανέγειρε την ανάγκη πλήρους διερεύνησης πιθανής υποκείμενης ανοσοκαταστολής, η οποία όμως τελικά απέβη αρνητική. Η ερμηνεία της έναρξης του κλινικού συνδρόμου με συμπτωματολογία δυσαυτονομίας περιλαμβάνει και τα μετα-ϊογενή σύνδρομα αυτοανοσίας (πιθανότατα τύπου μοριακής μίμησης – molecular mimicry)5,25,26. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Johnson RT. The pathogenesis of acute viral encephalitis and postinfectious   encephalomyelitis. J Infect Dis 1987; 155(3): 359–364
  2. Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323:242
  3. McPhee St., Papadakis M., Rabow M., «Σύγχρονη Διαγνωστική και Θεραπευτική», εκδόσεις Παρισιάνου, 2012, 1180-1183
  4. Demey HE, Martin J, Leus R, et al. Coma as a presenting sign of Epstein–Barr encephalitis. Arch Intern Med 1988; 148(6): 1459–1461.
  5. Bennett JL et al. Epstein-Barr virus–associated acute autonomic neuropathy. Ann Neurol, 1996, Sep;40(3): 453-5
  6. Sonneville R, Klein I, de Broucker T, Wolff M. Post-infectious encephalitis in adults: diagnosis and management. J Infect 2009; 58:321
  7. Hemachuda T, Mitrabhakdi E. Rabies. In: Davis LE, Kennedy PGE, eds. Infectious diseases of the nervous system. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2000: 401–44
  8. Bloch KC, Glaser C. Diagnostic approaches for patients with suspected encephalitis. Curr Infect Dis Rep. 2007 Jul. 9(4):315-22
  9. Akkoc G, Kadayifci EK, Karaaslan A, Atici S, Yakut N, Ocal Demir S, Soysal A, Bakir M. Epstein-Barr Virus Encephalitis in an Immunocompetent Child: A Case Report and Management of Epstein-Barr Virus Encephalitis. (2016) Case reports in infectious diseases. 2016: 7549252
  10. Weinberg A, Li S, Palmer M, et al. Quantitative CSF PCR in Epstein–Barr virus infections of the central nervous system. Ann Neurol 2002; 52(5): 543–548
  11. Shian WJ, Chi CS. Epstein-Barr virus encephalitis and encephalomyelitis: MR findings. (1996) Pediatric radiology. 26 (9): 690-3
  12. Ono J, Shimizu K, Harada k, Mano T, Okada S. Characteristic MR Features of Encephalitis caused by Epstein-Barr virus. Pediatr Radiol. 1998;28:569–70
  13. Βασιλόπουλος Δ., «Νευρολογία, Επιτομή Θεωρίας και Πράξης», εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα 2003, 363-391
  14. Tracy SI, Kakalacheva K, Lünemann JD, et al. Persistence of Epstein–Barr virus in self-reactive memory B cells. J Virol 2012; 86(22): 12330–12340
  15. Doja A, Bitnun A, Ford Jones EL, Richardson S, Tellier R, Petric M, Heurter H, MacGregor D. Pediatric Epstein-Barr virus-associated encephalitis: 10-year review. (2006) Journal of child neurology. 21 (5): 384-91
  16. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. (2010) The New England journal of medicine. 362 (21): 1993-2000
  17. Davis LE. Diagnosis and treatment of acute encephalitis. The Neurologist2000; 6:145–59
  18. Benson PC, Swadron SP. Empiric acyclovir is infrequently initiated in the emergency department to patients ultimately diagnosed with encephalitis. Ann Emerg Med 2006; 47(1): 100–105
  19. Hayton E, Wakerley B, Bowler IC, Bogdanovic M, Adcock JE. Successful outcome of Epstein-Barr virus encephalitis managed with bilateral craniectomy, corticosteroids and aciclovir. (2012) Practical neurology. 12 (4): 234-7
  20. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1. 47(3):303-2
  21. Gulsen Akkoc, Eda Kepenekli Kadayifci, Mustafa Bakir et al. Epstein-Barr Virus Encephalitis in an Immunocompetent Child: A Case Report and Management of Epstein-Barr Virus Encephalitis. Case Reports in Infectious Diseases Volume 2016, Article ID 7549252, 4 p
  22. Timi Martelius, Maija Lappalainen, Maarit Palomäki, Veli-Jukka Anttila.  Research article: Clinical characteristics of patients with Epstein Barr virus in cerebrospinal fluid. BMC Infectious Diseases 2011, 11:281
  23. Connelly KP, DeWitt LD: Neurologic complications of infectious mononucleosis. Pediatr Neurol. 1994, 10 (3): 181-184. 10.1016/0887-8994(94)90021-3
  24. Fujimoto H, Asaoka K, Imaizumi T, Ayabe M, Shoji H, Kaji M: Epstein-Barr virus infections of the central nervous system. Intern Med. 2003, 42 (1): 33-40
  25. Suarez GA, Fealep RD, Camilleri M, Low PA. Idiopathic-autonomic neuropathy: clinical, neurophysiologic, and follow-up studies on 27 patients. Neurology 1994;44:1675-1682
  26. Hearfield MTE, Gammage MD, Nightingale S. Williams AC. Idiopathic dysautonomia treated with intravenous gammaglobdin. Lancet 1996;347:28-29
  27. Donald H. Gilden; Ravi Mahalingam; Randall J. Cohrs; Kenneth L. Tyler. Herpesvirus Infections of the Nervous System. Nat Clin Pract Neurol. 2007;3(2):82-94
  28. Yahr MD, Frontera AT. Acute autonomic neuropathy. Its occurrence in infectious mononucleosis. Arch Neurol 1975; 32:132–3. 9
  29. Thomashefsky AJ, Horwitz SJ, Feingold MH. Acute autonomic neuropathy. Neurology 1972;22:251–5
  30.  Low PA, Dyck PJ, Lambert EH, et al. Acute panautonomic neuropathy. Ann Neurol 1983;13:412–7
Ετικέτες

Άφησε σχόλιο

Κάνε κλίκ εδώ για να αφήσεις σχόλιο