Διάρκεια της Αντιμικροβιακής Θεραπείας των Ενδοκοιλιακών Λοιμώξεων

Ιωάννης Παπανικολάου

Περίληψη

Οι ενδοκοιλιακές λοιμώξεις (ΕΛs) είναι ευρέως γνωστές καταστάσεις στην κλινική πράξη, ταξινομούνται δε σε μη επιπλεγμένες και επιπλεγμένες και η θεραπεία συνίσταται στον επαρκή έλεγχο της εστίας κατόπιν παρεμβάσεως και αντιμικροβιακή θεραπεία. Η ιδεώδης αντιμικροβιακή προσέγγιση για τη θεραπεία των ΕΛs συμπεριλαμβάνει το λεπτό ισοζύγιο μεταξύ της καλύτερης εμπειρικής θεραπείας, η οποία βελτιώνει τις κλινικές εκβάσεις και ελαττώνει την εκσεσημασμένη χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων με όλες τις συνέπειες. Κλινικά ερωτήματα εγείρονται, όσον αφορά την ιδεώδη διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας. Η βραχείας διάρκειας θεραπεία των 4 ημερών μπορεί να είναι επιτυχής για το πλείστον των ασθενών με επιπλεκόμενες ενδοκοιλιακές λοιμώξεις. Γενικότερα, η βράχυνση της διάρκειας της αντιμικροβιακής θεραπείας στις ενδοκοιλιακές λοιμώξεις δεν έχει αρνητική επίδραση στις εκβάσεις των ασθενών.

Duration of Antimicrobial Therapy for Intra-Abdominal Infections

Papanikolaou John

Abstract

Intra-abdominal infections are well-known situations in clinical practice and are classified into non-complicated and complicated and treatment consists of adequate control of the site of infection after intervention and antimicrobial therapy. The ideal antimicrobial approach to the treatment of intra-abdominal infections includes the fine balance between the best empirical treatment which improves the clinical outcomes and reduces the excessive use of antibiotics. Clinical questions are raised as to the ideal duration of antimicrobial therapy. Short-term 4-day treatment may be successful for most patients with complicated intra-abdominal infections. In general, shortening the duration of antimicrobial treatment in intra-abdominal infections has no adverse effect on patient outcomes.

Εισαγωγή

Οι ενδοκοιλιακές λοιμώξεις είναι σημαντικές καταστάσεις στην καθημερινή κλινική πράξη. Οι ενδοκοιλιακές λοιμώξεις είναι γενικά τα αποτέλεσμα της διηθήσεως και πολλαπλασιασμού του βακτηρίου στο τοίχωμα του κοίλου σπλάγχνου ή πέραν. Οι ενδοκοιλιακές λοιμώξεις (ΕΛs) περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων, εκτεινόμενων από την μη επιπλακείσα σκωληκοειδίτιδα έως την περιτονίτιδα.¹

Οι ΕΛs είναι μια από τις πλέον συχνές επιπλοκές μετά εγχείρηση, παρατηρούνται εντός της κοιλιακής κοιλότητας, το οπισθοπεριτόναιο και στα κοιλιακά όργανα. Οι ΕΛs μπορεί να παρατηρηθούν σε οποιοδήποτε όργανο συμπεριλαμβανομένων τη χοληφόρο οδό, ήπαρ, περιτόναιο, πάγκρεας με δευτεροπαθείς βακτηριακές λοιμώξεις. Με βάση τα παθογόνα, οι  ΕΛs μπορεί να διαιρεθούν σε ενδοκοιλιακές λοιμώξεις κοινότητας και νοσοκομειακές λοιμώξεις.¹ Σύμφωνα με τη βαρύτητα, οι ενδοκοιλιακές λοιμώξεις της κοινότητας μπορεί να διαιρεθούν σε ήπιες, μέτριες και σοβαρές.² Οι σοβαρές ΕΛs συνοδεύονται με προοδευτική πολλαπλή οργανική δυσλειτουργία, παρατεταμένη νοσηλεία και υψηλή θνησιμότητα.³

Υπάρχουν αρκετές αναφορές που τονίζουν την έμφαση του ρόλου της κατάλληλης εμπειρικής ευρέος φάσματος αντιβιοτικής θεραπείας προ της γνώσεως των αποτελεσμάτων ευαισθησίας για τη βελτίωση της κλινικής ανταπόκρισης, ελάττωσης του χρόνου παραμονής και ελαττώσεως του συνολικού κόστους της νοσηλείας στις ΕΛs.⁴

Η θεραπεία των ΕΛs θα πρέπει πάντοτε να γίνεται με προσοχή σύμφωνα με τις αρχές της αντιβιοτικής θεραπείας.⁵ Προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος της αντιμικροβιακής αντιστάσεως και η ιδεώδης έκβαση της θεραπείας, είναι σημαντικό να επιλεγεί το κατάλληλο αντιβιοτικό για την κάλυψη των πιθανών παθογόνων επί τη βάσει των τοπικών επιδημιολογικών δεδομένων και οδηγιών, της χορηγήσεώς της κατάλληλης δόσης και την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας.⁶

Ταξινόμηση των Ενδοκοιλιακών Λοιμώξεων

Οι ΕΛs είναι ένας ευρύς όρος περιγραφής των λοιμώξεων οι οποίες περιέχονται εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Οι ΕΛs ταξινομούνται σε επιπλεκόμενες και μη επιπλεκόμενες. Οι μη επιπλεκόμενες ΕΛs περιορίζονται σε διάφορες περιγραφές όπως σκωληκοειδίτις, χολοκυστίτις και χολαγγειίτις. Οι επιπλεκόμενες ΕΛs, όπως η περιτονίτις και αποστήματα εκτείνονται πέραν του απλού οργάνου εντός του περιτοναϊκού χώρου.^2,4 Αμφότερες αυτές οι καταστάσεις χρειάζονται τον έλεγχο της εστίας και αντιμικροβιακή θεραπεία. Η γενικά αποδεκτή ταξινόμηση διαχωρίζει τη λοιμώδη περιτονίτιδα σε τρείς κατηγορίες:⁷

1. Πρωτοπαθής περιτονίτις
2. Δευτερογενής περιτονίτις
3. Τριτογενής περιτονίτις

Η πρωτοπαθής περιτονίτις είναι μια διάχυτη βακτηριακή λοίμωξη (συνήθως απλός μικροοργανισμός) χωρίς πρωτοπαθή απώλεια της ακεραιότητας του γαστρεντερικού σωλήνα, τυπικά παρατηρούμενη στους κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη ή σε ασθενείς με ενσωματωμένο καθετήρα περιτοναϊκής διαλύσεως.⁸

Η δευτεροπαθής περιτονίτις, η πλέον συχνή μορφή περιτονίτιδας παρατηρούμενη σε ποσοστό >90% των περιπτώσεων, είναι μια οξεία περιτοναϊκή λοίμωξη προκύπτουσα από απώλεια του γαστρεντερικού σωλήνα. Παραδείγματα αποτελούν η ρήξη ενδοκοιλιακού οργάνου ή νέκρωση του γαστρεντερικού, τυφλό ή διατιτραίνον τραύμα και μετεγχειρητική διαφυγή της αναστομώσεως.⁹

Η τριτογενής περιτονίτις είναι η υποτροπιάζουσα λοίμωξη της περιτοναϊκής κοιλότητας η οποία παρατηρείται >48 ώρες μετά τον φαινομενικά επιτυχή και επαρκή χειρουργικό έλεγχο της εστίας της δευτεροπαθούς περιτονίτιδας.¹⁰ Είναι περισσότερο συχνή μεταξύ κριτικώς πασχόντων ή ανοσοκατασταλμένων ασθενών και μπορεί συχνά να συνοδεύεται με υψηλώς ανθεκτικά παθογόνα συμπεριλαμβανομένης της Candida spp. Αυτή τυπικά συνοδεύεται με υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Αν και η τριτογενής περιτονίτις έχει γίνει αποδεκτή ως ξεχωριστή οντότητα, αυτή αντιπροσωπεύει την εξέλιξη και επιπλοκή της δευτεροπαθούς περιτονίτιδας.11

Στον Πίνακα 1 αναφέρεται η ταξινόμηση της περιτονίτιδας.

Διάρκεια της Αντιμικροβιακής Θεραπείας των Ενδοκοιλιακών Λοιμώξεων

Μολονότι οι ΕΛs ευθύνονται για σημαντική αναλογία των ασθενών που εισάγονται στις χειρουργικές μονάδες, υπάρχουν σχετικά λίγα διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με το κατάλληλο διάστημα της αντιμικροβιακής θεραπείας για αυτές τις λοιμώξεις. Αν και δεν υπάρχουν μεγάλες αναδρομικές, τυχαιοποιημένες μελέτες, μικρότερες μελέτες υποδεικνύουν ότι βραχύτερες θεραπείες με αντιβιοτικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν χωρίς αύξηση του κινδύνου υποτροπής της λοίμωξης. Η βαρύτητα της λοιμώξεως και ο βαθμός της επιμολύνσεως μπορεί να βοηθήσουν στον καθορισμό του κατάλληλου διαστήματος της αντιμικροβιακής θεραπείας.^1-4

Παρά την ευρεία χρήση των αντιβιοτικών για τη θεραπεία των ΕΛs υπάρχει στη βιβλιογραφία εκτεταμένη συζήτηση όσον αφορά την ιδεώδη διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις. Ιστορικώς, οι χειρουργικοί ασθενείς με σημαντική ΕΛ θεραπεύονται με μακράς χρονικής διάρκειας θεραπεία με αντιβιοτικά ενδοφλεβίως μετά την οριστική χειρουργική θεραπεία, προκαλώντας έτσι παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο και σημαντικό κόστος.¹¹ Είναι γενικά αποδεκτή η ταξινόμηση των ΕΛs σε μη επιπλεκόμενες και επιπλεκόμενες. Στην περίπτωση της μη επιπλεκόμενες ΕΛ, η υπάρχουσα λοίμωξη αφορά μόνον σε ένα απλούν όργανο χωρίς να επεκτείνεται στο περιτόναιο και όταν η εστία της λοίμωξης έχει θεραπευθεί αποτελεσματικά δια χειρουργικής εκτομής, η περιεγχειρητική προφύλαξη είναι επαρκής. Για παράδειγμα, στην περίπτωση της μη επιπλεγμένης οξείας χολοκυστίτιδας και οξείας σκωληκοειδίτιδας έχει καλώς αποδειχθεί ότι η αντιμικροβιακή προεγχειρητική προφύλαξη ελαττώνει τις λοιμώδεις επιπλοκές και οι απλές δόσεις έχουν την αυτή επίδραση των πολλαπλών δόσεων.¹² Ενώ στην περίπτωση των επιπλεκομένων ΕΛs η λοίμωξη εξελίσσεται πέραν του αρχικώς προσβεβλημένου οργάνου προκαλούσα είτε εντοπισμένη ή διάχυτη περιτονίτιδα. Η θεραπεία των ασθενών με επιπλεκόμενες ΕΛs συμπεριλαμβάνει αμφότερες τον έλεγχο της εστίας και αντιβιοτική θεραπεία. Η αντιμικροβιακή θεραπεία των επιπλεγμένων ΕΛs μπορεί να προλάβει την τοπική και αιματογενή διασπορά και μπορεί να ελαττώσει τις όψιμες επιπλοκές. Πλέον προσφάτως, έχει υποδειχθεί ότι εάν ο έλεγχος της εστίας είναι επαρκής, η βραχεία διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να είναι επιτυχής, γεγονός που μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο της αντιμικροβιακής αντιστάσεως και ανεπιθύμητων αντιδράσεων.¹³

Η αντιμικροβιακή θεραπεία για την αντιμετώπιση των ΕΛs εξακολουθεί να εξελίσσεται. Η κατάλληλη διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας, πάντως, παραμένει μη πλήρως καθορισμένη. Παραδοσιακά, οι ιατροί θεραπεύουν τυπικά τους ασθενείς για 7 έως 10 ημέρες. Πλέον προσφάτως, έχει υποδειχθεί ότι με τον επαρκή έλεγχο της εστίας της λοιμώξεως, η βραχύτερη διάρκεια των 3 έως 5 ημερών θα είναι επιτυχής για την θεραπεία¹⁴ και μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο της αντιμικροβιακής αντιστάσεως. Γενικότερα, με βάση τις δημοσιευθείσες μελέτες και τις οδηγίες της Infectious Diseases Society of America (IDSA)², Surgical Infection Society (SIS)¹⁴ και World Society Emergency Surgery (WSES)¹ η συνιστώμενη θεραπεία είναι 7 έως 10 ημέρες, αλλά συζητείται και η βραχύτερη διάρκειά της.¹⁵

Μη Επιπλεκόμενες Ενδοκοιλιακές Λοιμώξεις

Στην περίπτωση ασθενών με μη επιπλεκόμενες ΕΛs, η λοίμωξη αφορά μόνο το προσβληθέν όργανο και δεν επεκτείνεται στο περιτόναιο. Όταν η εστία της λοιμώξεως θεραπεύεται αποτελεσματικά δια χειρουργικής εκτομής, η μετεγχειρητική αντιμικροβιακή θεραπεία δεν είναι απαραίτητη, όπως έχει αποδειχθεί για την οξεία σκωληκοειδίτιδα ή χολοκυστίτιδα.¹⁶ Οι οδηγίες της IDSA 2010 αναφέρουν ότι η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει σε ασθενείς με ύποπτη οξεία χολαγγειΐτιδα ή χολοκυστίτιδα.² Αν και οι οδηγίες συνιστούν τη διακοπή της αντιβιοτικής θεραπείας εντός 24 ωρών μετά την χολοκυστεκτομή σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα εάν η λοίμωξη περικλείεται εντός του σπλάχνου της χοληδόχου κύστεως, αυτοί παραλείπουν τη σύσταση για τη διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας σε ασθενείς με οξεία χολαγγειΐτιδα.² Συγκριτικά, οι οδηγίες της CIS 2017 συνιστούν την σε 24 ώρες περιορισμένη αντιβιοτική θεραπεία σε ασθενείς με οξεία ή γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα επί απουσίας διατρήσεως.¹⁵

Οι SIS οδηγίες παρέχουν επιπρόσθετη οδηγία για ασθενείς με μη επιπλεγμένες ΕΛs. Σε ασθενείς στους οποίους έχει γίνει παρέμβαση για επαρκή έλεγχο της εστίας, η συνιστώμενη αντιμικροβιακή θεραπεία δεν είναι μεγαλύτερη των 4 πλήρης ημερών.¹⁵ Σε ασθενείς που δεν έχουν επαρκή έλεγχο της εστίας, η συνιστώμενη αντιμικροβιακή θεραπεία δεν είναι μεγαλύτερη των 5 έως 7 ημερών. Επιπροσθέτως, η διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να βασίζεται στην εκτίμηση ορισμένων παραμέτρων, όπως πυρετός, λευκοκυττάρωση και γαστρεντερική λειτουργία. Σε ασθενείς που δεν απαντούν πλήρως στην αντιβιοτική θεραπεία εντός 5 έως 7 ημερών συνίσταται η επανεκτίμηση για τον έλεγχο της πρωτοπαθούς εστίας.¹³ Οι WSES 2017 οδηγίες παρέχουν μικρά πληροφόρηση της διάρκειας της αντιβιοτικής θεραπείας για τη θεραπεία των μη επιπλεγμένων ΕΛs, άλλως η έκθεση στην μετεγχειρητική αντιβιοτική θεραπεία δεν είναι απαραίτητη σε αυτούς τους ασθενείς στους οποίους η εστία της λοιμώξεως έχει οριστικά θεραπευτεί.¹⁴ Αντιστρόφως, η ΤG18 οδηγίες παρέχουν ειδικές συστάσεις διάρκειας για την οξεία χολαγγειΐτιδα και χολοκυστίτιδα βασιζόμενες στη βαθμίδα και ταξινόμηση των χοληφόρων λοιμώξεων.¹⁷ Η αντιβιοτική θεραπεία για την χολοκυστίτιδα της κοινότητας βαθμίδος I και II θα πρέπει να διακόπτεται εντός 24 ωρών από της χολοκυστεκτομής και η επέκταση της θεραπείας (4-7 ημέρες) μπορεί να επιφυλάσσεται για ειδικές καταστάσεις στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η διάτρηση, εμπύημα ή νέκρωση της χοληδόχου κύστεως που σημειώνεται κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής. Για τις βαθμίδες I, II και III της χολαγγειΐτιδας και βαθμίδα III της χολοκυστίτιδας, η θεραπεία θα πρέπει να χορηγηθεί για 4 έως 7 ημέρες μετά τον επαρκή έλεγχο της εστίας και το ελάχιστο των δύο εβδομάδων συνιστάται για gram-θετική βακτηριακή βακτηριαιμία.³

Επιπλεκομενες Ενδοκοιλιακές Λοιμώξεις

Στις επιπλεκόμενες ενδοκοιλιακές λοιμώξεις, η λοιμώδης εξεργασία εκτείνεται πέραν του αρχικώς προσβληθέντος οργάνου, προκαλούσα είτε εντοπισμένη ή διάχυτη περιτονίτιδα, όπως συμβαίνει στην διατρηθείσα σκωληκοειδίτιδα, διατρηθέν πεπτικό έλκος, διατρηθείσα εκκολπωματίτιδα και μετεγχειρητικές διαφυγές από τις αναστομώσεις.¹⁴ Η σύγχρονη θεραπεία των ασθενών με επιλεγμένες ΕΛs γενικά περιλαμβάνει την εκτίμηση του κινδύνου για τον ασθενή, επίτευξη της διαγνώσεως, πλήρη έλεγχο της εστίας και εισαγωγή της αντιμικροβιακής θεραπείας. Τα αντιβιοτικά για τη θεραπεία των επιπλεγμένων ΕΛs μπορεί να προλάβουν την τοπική και αιματογενή διασπορά και μπορεί να ελαττώσουν τις όψιμες επιπλοκές. Η ιδεώδης διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας για τις επιπλεκόμενες ΕΛs είναι πάντοτε υπό συζήτηση. Αν και οι οδηγίες τονίζουν ότι η διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας στις ΕΛs θα πρέπει να εξατομικεύεται για τον κάθε ασθενή επί τη βάσει της κλινικής καταστάσεως, διαφορετικές συστάσεις δίδονται όσον αφορά τη διάρκεια της θεραπείας για τους κατάλληλους αντιμικροβιακούς παράγοντες.^11,14 Οι 2010 IDSA οδηγίες συνιστούν τη διάρκεια 4 έως 7 ημερών της αντιμικροβιακής θεραπείας, αλλά σημειώνουν ότι τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι το μέσο διάστημα της θεραπείας παραμένει στις 10 έως 14 ημέρες.¹⁴ Η World Society of Emergency Surgery συνιστά βραχύτερο χρόνο αντιβιοτικής θεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς που αποδεδειγμένα απαντούν θετικά στη θεραπεία χωρίς σημεία παρατεταμένης λευκοκυτταρώσεως ή πυρετό.¹⁴ Πρόσφατες οδηγίες συνιστούν σε αντίθεση με εκείνες του 2010 IDSA, την βραχύτερη διαρκείας θεραπεία για τις επιπλεκόμενες ΕΛs. Οι συστάσεις 2017 της CIS¹³ συνιστούν τα ακόλουθα:

1. Η αντιμικροβιακή θεραπεία περιορίζεται στις 24 ώρες σε ασθενείς με τραυματικές διατρήσεις του εντέρου χειρουργηθείσες εντός 12 ωρών και σε αυτούς με γαστροδωδεκαδακτυλικές διατρήσεις χειρουργηθείσες εντός 24 ωρών.
2. Η αντιμικροβιακή θεραπεία περιορίζεται στις 4 ημέρες σε ασθενείς που έχει επιτευχθεί επαρκής έλεγχος της εστίας κατόπιν παρεμβάσεως.
3. Εξετάζεται ο περιορισμός της αντιμικροβιακής θεραπείας στις 5 έως 7 ημέρες σε ασθενείς με κατοχυρωθείσα ΕΛ στους οποίους δεν κατέστη δυνατός ο επαρκής έλεγχος της εστίας κατόπιν παρεμβάσεως. Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται πλήρως στην αντιμικροβιακή θεραπεία εντός 5 έως 7 ημέρες θα πρέπει να επανεκτιμώνται για πιθανή παρέμβαση ελέγχου της λοιμώξεως.
4. Εξετάζεται ο περιορισμός της αντιμικροβιακής θεραπείας στις 7 ημέρες σε ασθενείς που έχουν δευτεροπαθή βακτηριαιμία οφειλόμενη στην ΕΛ, έχουν υποβληθεί σε επαρκή έλεγχο της εστίας και δεν είναι για μακρόν βακτηριαιμικοί.

Παρομοίως, η WSES συνιστά τη βράχυνση της αντιβιοτικής θεραπείας σε εκείνους τους ασθενείς που αποδεδειγμένα απαντούν θετικά στην θεραπεία χωρίς σημεία παρατεταμένης λευκοκυτταρώσεως ή πυρετού. Σε μία πρόσφατη αναδρομική μελέτη, ο Swayer και συνεργάτες¹³ βρήκαν ότι οι ασθενείς με ΕΛs που είχαν υποβληθεί σε επαρκή έλεγχο της εστίας κατόπιν παρεμβάσεως, οι εκβάσεις μετά περίπου 4 ημέρες σταθερής διάρκειας αντιβιοτική θεραπεία ήταν παρόμοιες με αυτούς με μακρότερη διάρκεια θεραπείας με αντιβιοτικά (περίπου 8 ημέρες) οι οποίες εκτείνονται μέχρις μετά την υποχώρηση των φυσιολογικών ανωμαλιών. Ορισμένες κλινικές μελέτες έχουν γίνει για τον καθορισμό ποιοι ασθενείς με επιπλεκόμενες ΕΛs θα πρέπει να λάβουν βραχύτερης διάρκειας αντιμικροβιακή θεραπεία όσον αφορά τις εκβάσεις.^19-22 Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης των Swayer και συνεργατών¹⁸ η οποία πραγματοποιήθηκε από τον Hassinger και συνεργάτες²⁰ με σκοπό να διαπιστώσει τους ασθενείς υψηλού κινδύνου για θεραπευτική αποτυχία και να ανακαλύψει κατά πόσον μπορεί να ωφεληθούν από μακρύτερη διάρκεια αντιμικροβιακής θεραπείας και βρήκαν ότι δεν υπήρξε σημαντική διαφορά αποτυχίας μεταξύ των δύο ομάδων με βραχεία και μακρά διάρκεια αντιμικροβιακής θεραπείας. Μελέτη του Rattan και συνεργατών¹⁹ ασθενείς με ειδικούς παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές εκτιμήθηκαν για τον καθορισμό κατά πόσον οι εκβάσεις ήταν παρόμοιες μεταξύ των ομάδων με βραχεία και μακράς διαρκείας θεραπεία και βρήκαν ότι οι ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη επιπλοκών (π.χ. παχυσαρκία, διαβήτης) δεν είχαν σημαντικές διαφορές στις εκβάσεις. Σε μία άλλη μελέτη εκτιμήθηκε η αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της βραχυτέρας διάρκειας αντιμικροβιακής θεραπείας σε 249 κριτικώς πάσχοντες ασθενείς με μετεγχειρητική ΕΛ και επαρκή έλεγχο της εστίας.²¹ Όλοι οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία για 8 ημέρες, μετά αυτοί τύυχαιοποιήθηκαν είτε να διακόψουν την θεραπεία ή να συνεχίσουν τη θεραπεία για συνολικά 15 ημέρες. Το πρωταρχικό τελικό σημείο ήταν ο αριθμός των αντιβιοτικών ελευθέρων ημερών μεταξύ ημέρας 8 και ημέρας 28. Δεν διαπιστώθηκε κλινικό όφελος για τις επιπρόσθετες 7 ημέρες θεραπείας. Επιπρόσθετα, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στην 45^η ημέρα θνησιμότητα μεταξύ των δύο ομάδων θεραπείας. Ο Cole και συνεργάτες²² σε μελέτη με 175 ασθενείς εκ των οποίων οι 73 έλαβαν θεραπεία μικρότερη των 7 ημερών και 102 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία μεγαλύτερη των 7 ημερών δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές στην πρωτοπαθή έκβαση της κλινικής ιάσεως μεταξύ των δύο ομάδων.

Στον Πίνακα 2 αναφέρεται η ιδεώδης διάρκεια θεραπείας σε ασθενείς με ΕΛs που υποβλήθηκαν σε επαρκή έλεγχο της εστίας κατόπιν παρεμβάσεως.

Συμπέρασμα

Η έκβαση των ασθενών με ΕΛs και ειδικότερα των επιλεγμένων ΕΛs εξαρτάται από διάφορους παράγοντες πέραν των αντιβιοτικών. Αυτοί περιλαμβάνουν παράγοντες που με τον ασθενή (ανοσοκαταστολή ή δυσχέρεια στην  απάντηση του ξενιστού στην λοίμωξη), τον τύπο της ΕΛs (δευτεροπαθής ή τριτογενής περιτονίτις, ΕΛ  της κοινότητας και νοσοκομειακή σχετιζόμενη λοίμωξη), τοπικοί παράγοντες της νόσου (προσβληθέν όργανο, διάχυτη περιτονίτις ή εντοπισμένη νόσος, απλούν ή πολλαπλά αποστήματα ή επαρκής έλεγχος της εστίας) και σύνοδος δευτεροπαθής βακτηριαιμία. Οι πρόσφατες οδηγίες συνιστούν την βραχύτερη διάρκεια αντιμικροβιακής θεραπείας αφού προηγουμένως ληφθούν υπόψιν όλοι οι προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου. Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή ή σε κριτικώς πάσχοντες ασθενείς με σοβαρή σήψη και σηπτικό shock συνιστάται προσοχή όταν εφαρμόζεται η βραχείας διάρκειας θεραπεία. Πάντως, χρειάζονται περισσότερες μελέτες προκειμένου να καθοριστεί η αποτελεσματικότητα της βραχείας διάρκειας αντιμικροβιακή θεραπεία σε ασθενείς που είναι υψηλού κινδύνου με επιπλεγμένες ενδοκοιλιακές λοιμώξεις.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, et al. Complicated intraabdominal infections observational European study (CIAO study). World J Emerg Surg 2011; 6: 40.
2. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America
3. Jean SS, Ko WC, Xie Y, et al. Clinical characteristics of patients with community-acquired complicated intraabdominal infectious: a prospective, multicenter, observational study. Int J Antimicrob Agents 2014; 44: 222-228.
4. Montavers P, Lepage A, Dubreuil L, et al. Clinical and microbiological profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal infectious: results of French prospective observational EBIIA study. J Antimicrob Chemother 2009; 63: 785-794.
5. Leekha S, Terrell CL, Edson RS. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc 2011; 86: 156-167.
6. Sartelli M, Weber DG, Ruppe E, et al. Antimicrobials: a global alliance for optimizing their rational use in intra-abdominal infections (AGORA). World J Emerg Surg 2016; 11: 33-68.
7. Flexner S. The etiology and the Classification of peritonitis. Amazon Publishers, 2018.
8. Dever JB, Sheikh M. Review article: Spontaneous bacterial peritonitis-bacteriology, diagnosis, treatment, risk factors and prevention. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 1116-1131.
9. Ross JT, Matthay MA, Harris HW. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and treatment. BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1407.
10. Misra Sp, Tiwary S, Misra M, Gupta SK. An introduction of tertiary peritonitis. J Emerg Trauma Shock 2014; 7: 121-123.
11. Mazuski JE, Swayer RG, Mathews AB, et al. The Surgical Infection Society published guidelines on antimicrobial therapy in intra-abdominal infections: an exclusive summary. Surg Infect 2002; 3: 161-173.
12. Olsen KM, Gros AE, Dipiro JR. Intra-abdominal infections, 2015.
13. Sartelli M, Calena F, Ansaloni L, et al. Duration of antimicrobial therapy in treating complicated intravascular infections: A comprehensive review. Surg Infect 2016; 17: 9-12.
14. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al. The Surgery Infection Society revised guidelines on the management of intra-abdominal infection. Surg Infect 2017; 18: 1-76.
15. Takesue Y, Uchino M, Ikeuchi H, et al. Is fixed short-course antimicrobial therapy justified for patients who are critically ill with intra-abdominal infections? J Anus Rectum Colon 2019; 3: 53-59.
16. Gomi H, Solomkin IS, Takada T, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholocystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20: 60-70.
17. Gomi H, Solomkin IS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholocystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25: 3-16.
18. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of short-course antibiotic therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 2015; 372: 1996-2005.
19. Rattan R, Allen CJ, Sawyer RG, et al. Patients with risk factors for complications do not require longer antimicrobial therapy for complicated intraabdominal infection. Am Surgeon 2016; 82: 860-866.
20. Hassinger TE, Guirdy CA, Rotstein OD, et al. Longer-duration antimicrobial therapy does not prevent treatment failure in high-risk patients with complicated intra-abdominal infections. Surg Infect 2017; 18: 659-663.
21. Montravers P, Tubach F, Lescot T, et al. Short-course antibiotic therapy for critically ill patients treated for postoperative intra-abdominal infections: the DURAPOP randomized clinical trial. Intensive Care Med 2018; 44: 300-310.
22. Cole K, Phlamon M, Petite SE. Comparison of short-course and prolonged antimicrobial therapy in the management of intra-abdominal infections. Surg Infect 2019; 20: 519-523.