Home » Χρησιμότητα του Ερωτηματολογίου Καρδιομυοπάθειας του Kansas City για την Πρόβλεψη 30 Ημερών Επανεισαγωγής σε Ασθενείς με Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια
ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ

Χρησιμότητα του Ερωτηματολογίου Καρδιομυοπάθειας του Kansas City για την Πρόβλεψη 30 Ημερών Επανεισαγωγής σε Ασθενείς με Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια

Shengchuan Dai1,2, Manoucher Manoucheri1, Junhong Gui1, Xiang Zhu3, Divyanshu Malhotra1, Shenjing Li4, Jason D’Souza1, Fnu Virkram1, Aditya Chada1, and Haibing Jiang1

1Internal Medicine Residency Program, Department of Medicine, Florida Hospital Orlando, Orlando, FL, USA 2Division of Cardiology, University of Illinois at Chicago, Chicago, IL, USA 3Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital Orlando, Orlando, FL, USA 4Divisionn of Cardiology, University of South Dakota, Vermillion, SD, USA

Ιστορικό. Η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) είναι μία από τις πιο κοινές διαγνώσεις που σχετίζονται με την επανεισαγωγή στο νοσοκομείο. Σχεδιάσαμε αυτήν την προοπτική μελέτη για να αξιολογήσουμε αν η βαθμολογία του Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) σχετίζεται με την 30 ημερών επανεισαγωγή σε ασθενείς που νοσηλεύονται με μη αντιρροπούμενη ΚΑ.

Μέθοδος και αποτελέσματα. Καταγράψαμε 240 ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια της μελέτης. Σαράντα οκτώ (20%) ασθενείς επανεισείχθησαν για μη αντιρροπούμενη ΚΑ εντός 30ημερών από την έξοδο από το νοσοκομείο και 192 (80%) ασθενείς δεν επανεισείχθησαν. Σε σύγκριση με τους ασθενείς που επανεισάχθησαν εκ νέου, οι μη επανεισαχθέντες ασθενείς είχαν υψηλότερη μέση βαθμολογία KCCQ (40,8 έναντι 32,6, Ρ = 0,019) πριν λάβουν εξιτήριο. Πολλαπλασιαστικές αναλύσεις έδειξαν ότι ένα υψηλό ποσοστό KCCQ συσχετίστηκε με ρυθμό επανάληψης χαμηλής ΚΑ (προσαρμοσμένο OR = 0.566, P = 0.022). Το c-στατιστικό στοιχείο για το βασικό μοντέλο (ηλικία + φύλο) ήταν 0,617. Ο συνδυασμός της φαρμακευτικής αγωγής στο σπίτι και των εργαστηριακών εξετάσεων στο βασικό πρότυπο οδήγησε σε αύξηση των διακριτικών βελτιώσεων (IDI) κατά 3,9%. Στη βάση αυτή, το KCQQ αύξησε περαιτέρω το IDI κατά 2,7%.

Συμπεράσματα. Η βαθμολογία KCCQ που καθορίστηκε πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο σχετίζεται σημαντικά με το ρυθμό επανεισαγωγής σε 30 ημέρες σε ασθενείς με ΚΑ, οι οποίοι παρέχουν ένα κλινικά χρήσιμο μέτρο και θα μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά την αξιοπιστία της πρόβλεψης επανεισαγωγής όταν συνδυάζονται με άλλα κλινικά χαρακτηριστικά.

1. Εισαγωγή

Εκτιμάται ότι η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) επηρεάζει πάνω από 5,7 εκατομμύρια Αμερικανούς με 870.000 νέες περιπτώσεις να διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο. Ο προβλεπόμενος επιπολασμός εκτιμάται ότι θα αυξηθεί κατά 46% από το 2012 έως το 2030, με αποτέλεσμα περισσότερα από 8 εκατομμύρια άτομα να υποφέρουν από ΚΑ1. Το κόστος της φροντίδας ασθενών με ΚΑ ήταν περίπου 30,7 δισεκατομμύρια δολάρια το 2012 και εκτιμάται ότι θα αυξηθεί κατά 127% στα 69,7 δισεκατομμύρια δολάρια μέχρι το 20301. Παρά την πρόοδο στην κατανόηση και τη θεραπεία, το ποσοστό θνησιμότητας της ΚΑ παραμένει εξαιρετικά υψηλό, με το 50% των ασθενών να πεθαίνουν εντός 5 ετών από την αρχική διάγνωση2.

Η επανεισαγωγή για ΚΑ μετά από νοσηλεία είναι συχνή και δυστυχώς πολλές από αυτές τις επανεισαγωγές είναι προβλέψιμες και ενδεχομένως αποτρέψιμες2,3. Αν και τα νέα δεδομένα έδειξαν μείωση στα ποσοστά επανεισαγωγής στο νοσοκομείου4, η ΚΑ εξακολουθεί να είναι μία από τις συνηθέστερες διαγνώσεις που συνδέονται με την επανεισαγωγή 30 ημερών. Μια ανάλυση από το 2007 έως το 2009 των δεδομένων που βασίζονται στα αιτήματα Medicare έδειξε ότι το 24,8% των δικαιούχων που έγιναν δεκτοί με ΚΑ επανεισείχθησαν εντός 30 ημερών και το 35,2% αυτών των επανεισαγωγών ήταν για ΚΑ5. Αυτά τα στατιστικά στοιχεία άνοιξαν το δρόμο για μεγαλύτερη εστίαση στα εργαλεία για την πρόβλεψη και την πρόληψη τέτοιων επανεισαγωγών.

Το Ερωτηματολόγιο Μυοκαρδιοπάθειας του Kansas City (KCCQ) ήταν ένα εργαλείο που σχεδιάστηκε αρχικά για να παρέχει μια καλύτερη περιγραφή της ποιότητας ζωής που σχετίζεται με την υγεία σε ασθενείς με ΚΑ6. Αυτό το ερωτηματολόγιο εντόπισε τους ακόλουθους κλινικά συναφείς τομείς: φυσικούς περιορισμούς (ερώτηση 1), συμπτώματα (συχνότητα [ερωτήσεις 3, 5, 7 και 9], σοβαρότητα [ερωτήσεις 4, 6 και 8] και αλλαγή με την πάροδο του χρόνου [ερώτηση 2]), την αυτο-αποτελεσματικότητα και τη γνώση (ερωτήσεις 11, 12), την κοινωνική παρέμβαση (ερώτηση 16) και την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία (ερώτηση 15)6. Προηγούμενες μελέτες έδειξαν ότι η βαθμολογία KCCQ συσχετίζεται με την επιβίωση και την νοσηλεία σε ασθενείς με ΚΑ7 και ήταν ένας ανεξάρτητος προβλέψιμος δείκτης κακής πρόγνωσης σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών8. Επιπλέον, η βαθμολογία KCCQ που μετρήθηκε 1 εβδομάδα μετά την έξοδο από το νοσοκομείο ανέδειξε ανεξάρτητα την επιβίωση ενός έτους χωρίς καρδιαγγειακή επανεισαγωγή9. Πιο πρόσφατα, το KCCQ μελετήθηκε επίσης κατά τη διάρκεια της οξείας νοσηλείας για ΚΑ και έδειξε ευαισθησία στις οξείες αλλαγές, αλλά οι αλλαγές των βαθμολογιών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στο νοσοκομείο δεν προέβλεπαν βραχυπρόθεσμη επανεισαγωγή10, αν και ήταν μια σχετικά μικρή μελέτη με μέγεθος δείγματος μόνο 52 ασθενών και δεν διερεύνησε τη σχέση μεταξύ της βαθμολογίας KCCQ και της επανεισαγωγής για ΚΑ. Επομένως, εάν η βαθμολογία KCCQ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόβλεψη της βραχυπρόθεσμης επανεισαγωγής δεν έχει ακόμη αξιολογηθεί πλήρως.

Για την αντιμετώπιση αυτών των κενών στη γνώση και τη διερεύνηση της σκοπιμότητας χρήσης της βαθμολογίας KCCQ για την πρόβλεψη της βραχυπρόθεσμης επανεισαγωγής για ΚΑ, σχεδιάσαμε και διεξήγαμε αυτή την προοπτική μελέτη.

2. Μέθοδος

Η μελέτη εγκρίθηκε από το Συμβούλιο Θεσμικής Αναθεώρησης Νοσοκομείων της Φλόριντα και διεξήχθη σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι. Η μελέτη διεξήχθη στο νοσοκομείο της Φλώριδας, στο Ορλάντο Campus. Οι ασθενείς που είχαν εισαχθεί στη μονάδα καρδιακής ανεπάρκειας εξετάστηκαν και εγγράφηκαν στη μελέτη. Τα κριτήρια συμμετοχής ήταν ασθενείς που εισήχθησαν με μη αντιρροπούμενη ΚΑ με κλάσμα εξώθησης (ΚΕ) μικρότερο ή ίσο με 40% και ηλικία μεταξύ 20 και 89 ετών. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν μη καρδιακή νόσος με προσδόκιμο ζωής μικρότερο του ενός έτους, ΚΑ λόγω μη διορθούμενης βαλβιδικής καρδιακής νόσου που παρεμποδίζει την κατάλληλη παρακολούθηση, ανικανότητας κατανόησης της διαδικασίας μελέτης και αδυναμίας παροχής ενημερωμένης συγκατάθεσης. Το κύριο τελικό σημείο ήταν ο ρυθμός επανεισαγωγής 30 ημερών και η βαθμολογία KCCQ. Οι συνυπάρχουσες συνθήκες, τα δημογραφικά στοιχεία, τα εργαστηριακά δεδομένα, τα ηχοκαρδιογραφικά δεδομένα και τα φάρμακα κατά την έξοδο ήταν δευτερεύοντα τελικά σημεία.

Για κάθε ασθενή που πληρούσε τα κριτήρια της μελέτης, ένας εκπαιδευμένος ερευνητικός βοηθός εξήγησε τη μελέτη στον ασθενή και χορήγησε το KCCQ μετά από γραπτή συναίνεση. Η αξιολόγηση ολοκληρώθηκε γενικά εντός 1-3 ημερών πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο. Μια συνομιλία παρακολούθησης πραγματοποιήθηκε μέσω τηλεφώνου 30 ημέρες μετά την έξοδο για να διαπιστωθεί εάν συνέβη η επανεισαγωγή ή όχι. Μετά την έξοδο, οι πληροφορίες επανεισαγωγής συγκεντρώθηκαν μέσω της συνεντεύξεως παρακολούθησης με τον ασθενή.

Για να αξιολογηθούν οι συσχετισμοί μεταξύ της βαθμολογίας KCCQ και της επανεισαγωγής εντός 30 ημερών μετά την έξοδο, συγκρίναμε πρώτα τη διαφορά μεταξύ της ομάδας μη επανεισαγωγής και της ομάδας επανεισαγωγής όσον αφορά τις βαθμολογίες KCCQ, τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, συννοσηρότητα, φάρμακα και εργαστηριακά δεδομένα χρησιμοποιώντας μια μονοπαραγοντική ανάλυση. Στην μονοπαραγοντική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το t-test ως συνεχή μεταβλητή και χρησιμοποιήθηκε η ακριβής δοκιμή του Fisher για την ανάλυση των αριθμών. Στη συνέχεια πραγματοποιήσαμε ανάλυση πολλών μεταβλητών για να διερευνήσουμε τον τρόπο με τον οποίο κάθε κλινικός παράγοντας συσχετίστηκε με επανεισαγωγές για ΚΑ μετά τον έλεγχο για τους άλλους παράγοντες. Στην ανάλυση πολλαπλών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκαν πρότυπα λογικής παλινδρόμησης και υπολογίσθηκαν προσαρμοσμένες αναλογίες πιθανοτήτων για κάθε παράγοντα που υποτίθεται ότι πρόβλεπε επανεισαγωγή για ΚΑ. Περιελάβαμε την επανεισαγωγή για ΚΑ ως εξαρτημένη μεταβλητή και όλους τους δυνητικούς παράγοντες ως ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες στη λογιστική παλινδρόμηση, ανεξάρτητα από το αν παρουσίασαν σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων επανεισαγωγής και μη επανεισαγωγής στην ενιαία ανάλυση.

Μετά την ανάλυση πολλαπλών μεταβλητών, κατασκευάσαμε περαιτέρω πέντε απλοποιημένα μοντέλα πρόβλεψης και αξιολογήσαμε τη σημασία της βαθμολογίας KCCQ στο τελικό μοντέλο, συγκρίνοντας την περιοχή κάτω από τη χαρακτηριστική καμπύλη λειτουργίας του δέκτη (ROC) κάθε μοντέλου. Στην ανάλυση αυτή χρησιμοποιήσαμε επίσης την ολοκληρωμένη βελτίωση των διακρίσεων (IDI), που περιγράφεται από τους Pencina et al., για τη μέτρηση της μέσης αύξησης της ευαισθησίας του μοντέλου για τη μέση μείωση της ειδικότητας με την προσθήκη νέων μεταβλητών11. Στα μοντέλα πρόβλεψης, η ηλικία μετασχηματίστηκε σε κάθε 10ετή αύξηση, το κλάσμα εξώθησης σε κάθε μείωση 10%, η βαθμολογία KCCQ σε κάθε προσαύξηση 25 σημείων και το επίπεδο νατρίου σε δυαδική μεταβλητή (<135 ή> 133).

Οι διακόσιοι είκοσι οκτώ (228 ή 95%) ασθενείς είχαν πλήρη δεδομένα για όλες τις μεταβλητές. Ωστόσο, 12 (5%) ασθενείς είχαν ελλιπή στοιχεία σε ηλικία ή φυλή. Καθώς δεν ανιχνεύθηκε η έλλειψη ένθετου προτύπου, χρησιμοποιήθηκαν πολλαπλά μοντέλα υπολογισμού για την απόδοση των δεδομένων. Καθώς η ηλικία ήταν μια συνεχής μεταβλητή και η φυλή ήταν μια δυαδική μεταβλητή, η κανονική γραμμική παλινδρόμηση χρησιμοποιήθηκε για την ηλικία ενώ η λογική παλινδρόμηση χρησιμοποιήθηκε για τον υπολογισμό της φυλής. Όλες οι αναλύσεις εκτελέστηκαν από την έκδοση Stata 14 (StataCorp., 2015). Όλες οι τιμές P ήταν δύο πλαισίων και το α<0,05 καθορίστηκε ως το επίπεδο στατιστικής σημασίας για όλες τις δοκιμές.

3. Αποτελέσματα

Συνολικά, 240 ασθενείς συμμετείχαν στη μελέτη. Σαράντα οκτώ (20%) ασθενείς επανεισείχθησαν για ΚΑ εντός 30 ημερών μετά την έξοδο ενώ 192 (80%) ασθενείς δεν επανεισείχθησαν ή επανεισείχθησαν για λόγους άλλους της ΚΑ(Πίνακας 1). Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των ασθενών που δεν είχαν γίνει δεκτοί και των επανεισαχθέντων με μέση ηλικία (63,0 έναντι 59,9 ετών, ???? = 0,163), αρχική διάρκεια νοσηλείας (11,2 έναντι 9,7 ημερών, ???? = 0,420) ή ποσοστό λευκών ασθενών (59,9 % έναντι 56,3%, ???? = 0,743). Ωστόσο, παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών των δύο ομάδων κατά τη σύγκριση του φύλου, ενώ οι άνδρες ασθενείς ήταν πιο επιρρεπείς σε επανεισαγωγή από τις γυναίκες (85,4% έναντι 68,8% για άνδρες και 14,6% έναντι 31,3% για γυναίκες, ???? = 0,020). Καμία από τις συννοσηρότητες δεν εμφάνισε σημαντική διαφορά στη σχετική συχνότητα μεταξύ της ομάδας επανεισαγωγής και μη επανεισαγωγής (Πίνακας 1).

Η βαθμολογία KCCQ, τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων για την εισαγωγή και τα φάρμακα συγκρίθηκαν μεταξύ των μη επανεισαχθέντων και των επανεισαχθέντων ασθενών (Πίνακας 2). Η βαθμολογία του KCCQ ήταν σημαντικά υψηλότερη στους μη επανεισαχθέντες ασθενείς σε σχέση με τους ασθενείς που επανεισάχθησαν (40,8 έναντι 32,6, ???? = 0,019). Σε σύγκριση με τους ασθενείς που επανεισάχθησαν, οι μη επανεισαχθέντες ασθενείς είχαν υψηλότερο κλάσμα εξώθησης κατά την εισαγωγή (24,7% έναντι 21,8%, ???? = 0,021). Ωστόσο, δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στη σύγκριση των φαρμάκων, του επιπέδου νατρίου στο αίμα ή του HGB μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών στην μονοπαραγοντική ανάλυση (Πίνακας 2).

Για την περαιτέρω διερεύνηση της επίδρασης κάθε ανεξάρτητης μεταβλητής, έγιναν πολυπαραγοντικές αναλύσεις (Πίνακας 3 και Εικόνα 1). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η βαθμολογία KCCQ και το κλάσμα εξώθησης συσχετίστηκαν αρνητικά με το ρυθμό επανεισαγωγής (προσαρμοσμένο OR = 0.566 και 1.903 και ???? = 0.022 και 0.021, αντίστοιχα) και ότι οι άντρες ήταν πιο πιθανό να επανεισαχθούν από τις γυναίκες (προσαρμοσμένο OR = 5.589, ???? = 0,001). Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι οι ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου ήταν πιο πιθανό (προσαρμοσμένο OR = 2.849, ???? = 0.049) και οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο ήταν λιγότερο πιθανό να επανεμφανιστούν (προσαρμοσμένο OR = 0.231, ???? = 0.012), σε σύγκριση με ασθενείς με άλλες συννοσηρότητες. Μία πιθανή ερμηνεία θα μπορούσε να είναι ότι οι ασθενείς που έπασχαν από έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι πιο πιθανό να έχουν διαταραχές της κινητικότητας του τοιχώματος και ελλείματα του μυοκαρδίου και έτσι ένα χαμηλότερο κλάσμα εξώθησης από εκείνους με μη αποφρακτική στεφανιαία νόσο χωρίς έμφραγμα του μυοκαρδίου, οδηγούμενου στην επανεισαγωγή για ΚΑ.

Προκειμένου να εκτιμηθεί η συνεισφορά της βαθμολογίας KCCQ στην πρόβλεψη της επανεισαγωγής για ΚΑ, αναπτύξαμε ένα πρότυπο συμπεριλαμβάνοντας επτά παράγοντες εκτός από την βαθμολογία KCCQ (πρότυπο 5) με βάση τα αποτελέσματα πολλαπλών μεταβλητών, τη δημοσιευμένη βιβλιογραφία και τα μοντέλα. Η c-στατιστική έδειξε ότι το μοντέλο 5 που περιείχε βαθμολογία KCCQ και όλους τους άλλους πιθανούς προγνωστικούς παράγοντες είχε την υψηλότερη στατιστική τιμή c (0,710) μεταξύ άλλων μειωμένων προτύπων χωρίς βαθμολογία KCCQ (Εικόνα 2). Όπως φαίνεται στον Πίνακα 4, η ανάλυση IDI έδειξε ότι οι διακριτικές επιδόσεις του μοντέλου 5 βελτιώθηκαν κατά 6,6% από το βασικό πρότυπο (μοντέλο 1) που συμπεριέλαβε μόνο την ηλικία και το φύλο και κατά 2,7% από το μειωμένο μοντέλο (πρότυπο 4) συμπεριλαμβανομένων όλων των παραγόντων, αλλά το σκορ KCCQ (σε σύγκριση με το πρότυπο 4, το πλήρες μοντέλο KCCQ, μοντέλο 5, ήταν αυξημένο κατά 2,7 / 3,9 = 69%). Από την άλλη πλευρά, ως ανεξάρτητος παράγοντας που συνδέεται με την επανεισαγωγή για ΚΑ12,13, το κλάσμα εξώθησης αύξησε το IDI από το 1,3% (μοντέλο 3) σε 3,9% (μοντέλο 4). Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι η βαθμολογία KCCQ ως μία ανεξάρτητη μεταβλητή είναι ένας από τους σημαντικούς παράγοντες που θα μπορούσαν ενδεχομένως να χρησιμοποιηθούν για την πρόβλεψη των ποσοστών επανεισαγωγή των ασθενών με ΚΑ εντός 30 ημερών μετά την έξοδο και ένας συνδυασμός όλων αυτών των σημαντικών παραγόντων θα προσέφερε το μεγαλύτερο αυξητικό κέρδος.

4. Συζήτηση

Σε αυτή την προοπτική μελέτη, διαπιστώσαμε ότι η βαθμολογία KCCQ σχετίζεται σημαντικά με την βραχυχρόνια συχνότητα επανεισαγωγής για ΚΑ. Συνέβαλε στη βελτίωση των c-στατιστικών ενός προτύπου βασισμένου στην ηλικία, το φύλο, τα φάρμακα, τα εργαστηριακά δεδομένα και το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας που διατίθεται κατά την απόρριψη από 0,670 σε 0,710 και αύξησαν το IDI κατά 2,7%, πράγμα που υποδηλώνει ότι μπορεί να είναι χρήσιμο στην πρόβλεψη επανεισαγωγής 30 ημερών και έτσι να βελτιωθεί σημαντικά η αξιόπιστη πρόβλεψη όταν συνδυάζεται με άλλα κρίσιμα στοιχεία. Αυτά τα ευρήματα μπορεί να βοηθήσουν στην καθοδήγηση στρατηγικών παρακολούθησης για την παροχή βέλτιστης φροντίδας, όπως η ενθάρρυνση των ασθενών με κατώτερο KCCQ να έχουν μια έγκαιρη παρακολούθηση14.

Έχουν γίνει πολλές προσπάθειες για τον εντοπισμό των προβλέψιμων παραγόντων που συνδέονται με τον υψηλό κίνδυνο επανεισαγωγής, γεγονός που μέχρι σήμερα ήταν πολύ δύσκολο. Σε αυτή τη μελέτη, διαπιστώσαμε ότι οι ασθενείς με ΚΑ που είχαν χαμηλότερη βαθμολογία KCCQ κατά τη στιγμή της εξόδου και χαμηλότερο κλάσμα εξώθησης και άρρενος φύλου φαινόταν να είναι πιο επιρρεπείς σε επανεισαγωγή εντός 30 ημερών. Στην πραγματικότητα, δεν έχουν αποδειχθεί ειδικοί ασθενείς ή νοσοκομειακοί παράγοντες που προβλέπουν με συνέπεια την επανεισαγωγή 30 ημερών μετά από νοσηλεία για ΚΑ. Σε μια συστηματική ανασκόπηση 112 μελετών που περιγράφουν τη συσχέτιση μεταξύ παραδοσιακών χαρακτηριστικών ασθενών και επανεισαγωγής μετά από νοσηλεία για ΚΑ, το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας, καθώς και άλλοι παράγοντες όπως τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, οι συνιστώμενες συνθήκες και η New York Heart Association, συσχετίστηκαν με την επανεισαγωγή μόνο με μια μειοψηφία των περιπτώσεων13. Σε μια άλλη μετα-ανάλυση 69 μελετών και 144 παραγόντων βραχυπρόθεσμης επανεισαγωγής, οι μη καρδιοαγγειακές συννοσηρότητες, η κακή φυσική κατάσταση, το ιστορικό εισαγωγής και η αδυναμία χρήσης φαρμακευτικής αγωγής βάσει τεκμηρίωσης, αντί για καρδιοαγγειακές συννοσηρότητες, ηλικία ή φύλο, συνδυάστηκαν πιο έντονα με τη βραχυπρόθεσμη επανεισαγωγή15.

Οι βαθμολογίες KCCQ έχουν αποδειχθεί ότι έχουν πολύ μεγαλύτερη ευαισθησία στις κλινικές μεταβολές σε ασθενείς με ΚΑ από τη λειτουργική ταξινόμηση της Νέας Υόρκης (NYHA), το ερωτηματολόγιο για ΚΑ της Minnesota (LiHFe) και το Short Form-36 (SF-36)6. Η μελέτη EVEREST πρότεινε ότι το KCCQ αποτελεί σημαντικό προγνωστικό δείκτη επανεισαγωγής εντός ενός έτους μετά την έξοδο9. Στη μελέτη τους, οι ασθενείς με βαθμολογία KCCQ <25 (χειρότερη κατάσταση υγείας) είχαν τρεις φορές περισσότερο αυξημένο κίνδυνο για το συνδυαστικό τελικό σημείο επανεισαγωγής και θνησιμότητας από ότι στο επίπεδο της καλύτερης κατάστασης υγείας (βαθμολογία KCCQ>75). Πιο πρόσφατα, η βαθμολογία KCCQ χρησιμοποιήθηκε για να αξιολογήσει τη σκοπιμότητα της απεικόνισης των μεταβολών της οξείας ΚΑ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και την πρόβλεψη επανεισαγωγής 30 ημερών. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι ήταν εφικτό να χρησιμοποιηθεί το KCCQ κατά τη διάρκεια οξείας νοσηλείας για ΚΑ και ήταν ευαίσθητο στην κλινική βελτίωση, αλλά οι αλλαγές κατά τη διάρκεια της νοσηλείας δεν προβλέπουν επανεισαγωγή 30 ημερών. Ωστόσο, αυτή η μελέτη ήταν μια σχετικά μικρή μελέτη που περιελάμβανε μόνο 54 ασθενείς και επικεντρώθηκε στις διαφορές βαθμολογίας KCCQ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας μεταξύ ομάδων μη επανεισαγωγής και εισαγωγής10. Σε αντίθεση, περισσότεροι από 240 ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη μας και η βαθμολογία KCCQ ήταν υψηλότερη στους μη-επανεισαγώμενους ασθενείς με ΚΑ και συσχετίστηκε ανεξάρτητα με χαμηλότερη επανεισαγωγή 30 ημερών.

Όπως προαναφέρθηκε, υπάρχουν πολλοί παράγοντες που συμβάλλουν στην επανεισαγωγή για ΚΑ. Ως εκ τούτου, αναπτύχθηκαν πρότυπα πρόβλεψης κινδύνου που περιλαμβάνουν και προσμετρούν όλους τους σχετικούς παράγοντες. Σε αυτά τα πρότυπα, η διάκριση, που καθορίζεται από την περιοχή κάτω από την καμπύλη λειτουργικών χαρακτηριστικών του δέκτη (ROC), χρησιμοποιείται για να δείξει πόσο καλά ένα πρότυπο μπορεί να διαχωρίσει αυτούς που θα έχουν το αποτέλεσμα από εκείνους που δεν θα έχουν το αποτέλεσμα ενδιαφέροντος. Στην περίπτωση αυτή, εάν οι προβλεπόμενοι κίνδυνοι για τους ασθενείς που επανεισάγονται είναι υψηλότεροι από ό, τι για τους ασθενείς που δεν επανεισάγονται, το πρότυπο διακρίνει τέλεια το c-στατιστικό του 1. Αντίθετα, εάν η πρόβλεψη κινδύνου δεν είναι καλύτερη από την τύχη, το c-στατιστικό είναι 0,5 . Τα πρότυπα θεωρούνται συνήθως εύλογα όταν το c-στατιστικό είναι μεγαλύτερο από 0,7 και ισχυρά όταν το c-στατιστικό είναι μεγαλύτερο από 0,816. Για την επανεισαγωγή 30 ημερών μετά τη νοσηλεία για ΚΑ, έχουν αναπτυχθεί αρκετά πρότυπα. Μόνο δύο πρότυπα δημιούργησαν στατιστικά στοιχεία c μεγαλύτερα από 0,6 μετά τη μελέτη των κοχόρτων παραγωγής και επικύρωσης. Ένα από αυτά είναι το αυτοματοποιημένο πρότυπο που αναπτύχθηκε από τους Amarasingham et al., ενσωματώνοντας δεδομένα από το ηλεκτρονικό μητρώο υγείας κατά τη στιγμή της νοσηλείας17. Το άλλο πρότυπο συνδυάζει δεδομένα βάση δημογραφικών στοιχείων και συννοσηρότητας με βάση τις ανάγκες με κλινικά δεδομένα που περιλαμβάνουν ζωτικά σημεία, εργαστηριακές τιμές και μετρούμενο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας18. Ωστόσο, κανένα από τα δύο αυτά πρότυπα δεν περιείχε βαθμολογίες KCCQ. Δεδομένου ότι υπήρχαν μόνο 48 επανεισαγωγές στο πληθυσμό της μελέτης μας, συμπεριλάβαμε μόνο 7 παραμέτρους εκτός από την βαθμολογία KCCQ στο πλήρες μοντέλο (πρότυπο 5). Παρατηρήθηκαν χαμηλά ποσοστά ΚΑ και φύλου (άνδρες), τα οποία είχαν ως αποτέλεσμα αυξημένους δείκτες πιθανότητας επανεισαγωγής στην πολυμεταβλητή ανάλυση. Συμπεριλάβαμε επίσης πληροφορίες σχετικά με τα φάρμακα, βήτα-αναστολείς και αναστολείς ACE / ARB, τα οποία είχαν δείξει μείωση της θνησιμότητας της ΚΑ19-21 και του νατρίου και Hgb, που μπορεί να επηρεάσουν την επανενσωμάτωση και θνησιμότητα της ΚΑ22,23 και έχουν χρησιμοποιηθεί σε άλλα πρότυπα (http://www.readmissionscore.org/heart failure.php), αν και δεν συνδέονταν ανεξάρτητα με την επανεισαγωγή στην ανάλυση πολλαπλών μεταβλητών. Το πλήρες πρότυπο (μοντέλο 5) το οποίο περιελάμβανε την βαθμολογία KCCQ, αύξησε τις c-στατιστικές του 0,617 στο βασικό πρότυπο 1 με βάση την ηλικία και το φύλο σε 0,710, με αύξηση της IDI κατά 6,6%. Δεδομένου ότι δεν έχουν συμπεριληφθεί πολλοί άλλοι πιθανοί παράγοντες κινδύνου σε αυτό το πρότυπο, όπως ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης και το νατριουρητικό πεπτίδιο, αυτό το πρότυπο μπορεί να μην είναι τέλειο, αν και οι στατιστικές του c ήταν μεγαλύτερες από 0,7 και μπορεί να υπερβάλλουν στη συμβολή του βαθμού KCCQ. Ωστόσο, τα αποτελέσματά μας υποδηλώνουν ότι η συμβολή του KCCQ στην πρόβλεψη της βραχυπρόθεσμης επανεισαγωγή της ΚΑ θα μπορούσε να είναι εξίσου σημαντική με το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας.

Τα παρόντα ευρήματα πρέπει να ληφθούν υπόψη στο πλαίσιο των περιορισμών της μελέτης. Η μελέτη αυτή διεξήχθη σε ιατρικό κέντρο μιας κοινότητας και πρέπει να γίνουν περαιτέρω μελέτες σε άλλα κέντρα ή σε πολλαπλά κέντρα για την επικύρωση των ευρημάτων μας. Παρείχαμε το ερωτηματολόγιο KCCQ μόνο μία φορά κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, κάτι το οποίο δεν θα αντανακλούσε τις αλλαγές μεταξύ εισαγωγής, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και μετά τη νοσηλεία σε νοσοκομείο. Δεν συλλέξαμε κάποιο σχετικό ιατρικό ιστορικό, όπως ιστορικό εισόδου λόγω καρδιακής ανεπάρκειας στο παρελθόν, ευρήματα της φυσικής εξέτασης, άλλες εργαστηριακές εξετάσεις όπως το ρυθμό σπειραματικής διήθησης και το νατριουρητικό πεπτίδιο ή τα ευρήματα των ακτινογραφιών θώρακος. Αυτοί οι παράγοντες θα μπορούσαν επίσης να είναι σημαντικοί στο πρότυπο πρόβλεψης κινδύνου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. D. Mozaffarian, E. J. Benjamin, A. S. Go et al. “Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the american heart association”. Circulation, vol. 131, no. 4, pp. e29–e322, 2015.
  2. S. F. Jencks, M. V. Williams, and E. A. Coleman. “Rehospitalizations among patients in the medicare fee-for-service program”. The New England Journal of Medicine, vol. 360, no. 14, pp. 1418– 1428, 2009.
  3. H. M. Krumholz, J. Amatruda, G. L. Smith et al. “Randomized trial of an education and support intervention to prevent readmission of patients with heart failure”. Journal of the American College of Cardiology, vol. 39, no. 1, pp. 83–89, 2002.
  4. G. Gerhardt, A. Yemane, P. Hickman, A. Oelschlaeger, E. Rollins, and N. Brennan. “Medicare readmission rates showed meaningful decline in 2012”. Medicare and Medicaid Research Review, vol. 3, no. 2, 2013.
  5. Κ. Dharmarajan, A. F. Hsieh, Z. Lin et al. “Diagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia”. The Journal of the American Medical Association, vol. 309, no. 4, pp. 355–363, 2013.
  6. C. P. Green, C. B. Porter, D. R. Bresnahan, and J. A. Spertus. “Development and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: a new health status measure for heart failure” Journal of the American College of Cardiology, vol. 35, no. 5, pp. 1245–1255, 2000.
  7. G. E. Soto, P. Jones, W. S. Weintraub, H. M. Krumholz, and J. A. Spertus. “Prognostic value of health status in patients with heart failure after acute myocardial infarction”. Circulation, vol. 110, no. 5, pp. 546–551, 2004.
  8. P. A. Heidenreich, J. A. Spertus, P. G. Jones et al. “Health status identifies heart failure outpatients at risk for hospitalization or death”. Journal of the American College of Cardiology, vol. 47, no. 4, pp. 752–756, 2006.
  9. S. M. Dunlay, M. Gheorghiade, K.J. Reid et al. “Critical elements of clinical follow-up after hospital discharge for heart failure: insights from the EVEREST trial”. European Journal of Heart Failure, vol. 12, no. 4, pp. 367–374, 2010.
  10. K. Sauser, J. A. Spertus, L. Pierchala, E. Davis, and P. S. Pang. “Quality of life assessment for acute heart failure patients from emergency department presentation through 30 days after discharge: a pilot study with the kansas city cardiomyopathy questionnaire”. Journal of Cardiac Failure, vol. 20, no. 1, pp. 18– 22, 2014.
  11. M. J. Pencina, R. B. D’Agostino, and R. B. D’Agostino Jr. “Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the roc curve to reclassification and beyond,” Statistics in Medicine, vol. 27, no. 2, pp. 157–172, 2008.
  12. K. J. Harjai, E. Nunez, T. Turgut et al. “The independent effects of left ventricular ejection fraction on short-term outcomes and resource utilization following hospitalization for heart failure”. Clinical Cardiology, vol. 22, no. 3, pp. 184–190, 1999.
  13. J. S. Ross, G. K. Mulvey, B. Stauffer et al. “Statistical models and patient predictors of readmission for heart failure: a systematic review”. Archives of Internal Medicine, vol. 168, no. 13, pp. 1371– 1386, 2008.
  14. K. K. Lee, J. Yang, A. F. Hernandez, A. E. Steimle, and A. S. Go. “Post-discharge follow-up characteristics associated with 30-day readmission after heart failure hospitalization”. Medical Care, vol. 54, no. 4, pp. 365–372, 2016.
  15. M. Saito, K. Negishi, and T. H. Marwick. “Meta-analysis of risks for short-term readmission in patients with heart failure”. The American Journal of Cardiology, vol. 117, no. 4, pp. 626–632, 2016.
  16. D. W. Hosmer Jr., S. Lemeshow, and R. X. Sturdivant, Eds. Applied Logistic Regression, John Wiley & Sons, New York, NY, USA, 2nd edition, 2000.
  17. R. Amarasingham, B. J. Moore, Y. P. Tabak et al. “An automated model to identify heart failure patients at risk for 30-day readmission or death using electronic medical record data”. Medical Care, vol. 48, no. 11, pp. 981–988, 2010.
  18. B. G. Hammill, L. H. Curtis, G. C. Fonarow et al. “Incremental value of clinical data beyond claims data in predicting 30- day outcomes after heart failure hospitalization”. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, vol. 4, no. 1, pp. 60–67, 2011.
  19. J. M. Foody, M. H. Farrell, and H. M. Krumholz. “????-Blocker therapy in heart failure: scientific review”. The Journal of the American Medical Association, vol. 287, no. 7, pp. 883–889, 2002.
  20. M. D. Flather, S. Yusuf, L. Kober et al. “Long-term ace-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Ace-inhibitor myocardial infarction collaborative group.” The Lancet, vol. 355, no. 9215, pp. 1575–1581, 2000.
  21. M. A. Pfeffer, J. J. V. McMurray, E. J. Velazquez et al. “Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both.” The New England Journal of Medicine, vol. 349, no. 20, pp. 1893–1906, 2003.
  22. A. Romanovsky, S. Bagshaw, and M. H. Rosner. “Hyponatremia and congestive heart failure: a marker of increased mortality and a target for therapy”. International Journal of Nephrology, vol. 2011, Article ID 732746, 7 pages, 2011.
  23. Y.-D. Tang and S. D. Katz. “Anemia in chronic heart failure: prevalence, etiology, clinical correlates, and treatment options”. Circulation, vol. 113, no. 20, pp. 2454–2461, 2006.