Antibiotics and Mental Disorders
Η εμφάνιση στον ασθενή οιασδήποτε μεταβολής της ψυχικής καταστάσεως θα πρέπει πάντοτε να διεγείρει το ενδιαφέρον του ιατρού για την αιτιολογία του και ειδικότερα θα πρέπει να γίνεται ανασκόπηση όλων των λαμβανομένων φαρμάκων ως πιθανού συμβαλλόντος παράγοντα. Σε νευρολογικά συμπτώματα, στα οποία συμπεριλαμβάνονται η καταστολή, διαταραχές του ύπνου, σύγχυση, παραλήρημα, σπασμοί, μεταβολές της διαθέσεως, ψύχωση και ψευδαισθήσεις, συχνά παραβλέπεται ότι η αιτία είναι τα χρησιμοποιούμενα αντιμικροβιακά φάρμακα.
Πρέπει να αναφερθεί εδώ ότι το παραλήρημα ή οι συγχυτικές καταστάσεις ως οργανικής αιτιολογίας ελαττώθηκαν από τα προηγουμένως οριακά επίπεδα της νοητικής λειτουργίας, η οποία παρατηρείται πλέον του ημίσεως των νοσοκομειακών ασθενών και περισσότερο του 80% των ασθενών στην μονάδα εντατικής θεραπείας. Η αύξηση του χρόνου νοσηλείας και των νοσοκομειακών επιπλοκών, όπως είναι η έξοδος για νοσηλεία σε μονάδα μακράς φροντίδας, η ακόλουθος νοητική επιδείνωση, επακόλουθος εξάρτηση και κίνδυνος εισαγωγής στο νοσοκομείο και 1 έτος θνησιμότητας είναι συνδυασμένα με παραλήρημα.
Ο τύπος και η συχνότητα των διαταραχών της ψυχικής καταστάσεως ποικίλλουν μεταξύ των διαφορών κατηγοριών φαρμάκων και αυτές αυξάνονται με την χορήγηση υψηλών δόσεων, διαταραχών του κεντρικού νευρικού συστήματος, νεφρική δυσλειτουργία και υπερήλικα άτομα. Οι πλέον συχνά ενοχοποιούμενοι αιτιολογικοί φαρμακευτικοί παράγοντες είναι οι φλουοροκινολόνες, κεφαλοσπορίνες και μακρολίδες με την συχνότητα να κυμαίνεται από ολίγες μεμονωμένες αναφερθείσες περιπτώσεις στο 15% των ασθενών στην μονάδα εντατικής θεραπείας που λαμβάνουν κεφιπίμη και πλέον του 50% των υπερηλίκων που λαμβάνουν υψηλή δόση κλαριθρομυκίνης. Με βάση τα δεδομένα της υψηλής συχνότητα της χρήσης των αντιμικροβιακών φαρμάκων θα πρέπει οι κλινικοί να είναι ενήμεροι σχετικά με την πιθανότητα για την πρόκληση διαταραχών της ψυχικής καταστάσεως. Επιπλέον, η αναγνώριση και αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων μπορεί να ελαττώσει τη νοσηρότητα και θα πρέπει να ενημερώνονται οι ασθενείς και το περιβάλλον τους σχετικά με αυτές τις ανεπιθύμητες ενέργειες.
Οι ακριβείς μηχανισμοί μέσω των οποίων οι αντιμικροβιακοί παράγοντες προκαλούν διαταραχή της ψυχικής καταστάσεως είναι άγνωστος σε μεγάλο βαθμό. Οι φλουοροκινολόνες, κεφαλοσπορίνες και πενικιλίνες μπορεί να προκαλέσουν απ’ ευθείας διαταραχή της λειτουργίας του κεντρικού νευρικού συστήματος μέσω διαταραχής της νευρομεταβιβάσεως, όπως ο ανταγωνισμός του γάμμα-αμινοβουτυρικού οξέος.
Η διαταραχή της ψυχικής καταστάσεως μπορεί να είναι δευτεροπαθής ανεπιθύμητη επίδραση του αντιμικροβιακού φαρμάκου. Ένα τέτοιο συμβάν μπορεί να προκύψει εμμέσως, οφειλόμενο σε φλεγμονή προερχόμενη από άσηπτη μηνιγγίτιδα, η οποία έχει αναφερθεί κατόπιν χορηγήσεως της τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.
Οι φλουοροκινολόνες έχουν ενοχοποιηθεί για σειρά σοβαρών ανεπιθύμητων αντιδράσεων μεταξύ των οποίων και η τοξικότητα από το κεντρικό νευρικό σύστημα.
Τα αντιβιοτικά της βήτα-λακτάμης τείνουν να προκαλέσουν ψυχικές διαταραχές πιθανότατα λόγω διαφορών της πλευρικής αλύσεως. Η νευροτοξικότητα είναι πλέον πιθανή με βήτα-λακτάμες με περισσότερο βασικές πλάγιες αλύσεις. Αυτή η διαφορά μπορεί να εξηγήσει γιατί η μεροπενέμη είναι ολιγότερο νευροτοξική έναντι της ιμιπενέμης, η οποία έχει μεγαλύτερη βασική πλάγια αλυσίδα.
Η νευροτοξικότητα από τις κεφαλοσπορίνες είναι περισσότερο συχνή με την κεφιπίμη έναντι των άλλων κεφαλοσπορινών, όπως η κεφτριαξόνη, όπου είναι ολιγότερο πιθανό να διαπιστωθεί και είναι συνήθης η καθυστερημένη διάγνωση. Σε μια μελέτη 100 ασθενών στην μονάδα εντατικής θεραπείας που είχαν λάβει κεφεπίμη ενδοφλεβίως, 15% αυτών ενεφάνισαν νευροτοξικότητα συνοδευόμενη με την κεφεπίμη. Σε αυτούς τους ασθενείς ήταν ολιγότερο πιθανό να είχαν κατάλληλες προσαρμογές της νεφρικής δόσης και περισσότερο πιθανόν να είχαν ιστορικό χρονίας νεφρικής νόσου.
Η λινεζολίδη μπορεί να αναστείλει την μονοαμινοοξειδάση Α και Β και η ταυτόχρονη χρήση με φάρμακα που αυξάνουν τα επίπεδα της σεροτονίνης, μπορεί να προκαλέσουν το σύνδρομο σεροτονίνης και επακόλουθα ανεπιθύμητες νευρολογικές επιδράσεις (τρόμος, διαταραχή της ψυχικής καταστάσεως, κώμα ή θάνατος).
Ο συνδυασμός μετρονιδαζόλης και δισουλφιράμης έχει αναφερθεί ότι συνδέεται με την εμφάνιση ψυχώσεως. Αυτό οφείλεται στην αναστολή της αδενυλδεϋδρογενάσης. Επίσης, έχει αναφερθεί περίπτωση οξείας ακαθισίας με την ενδοφλέβιο χορήγηση μετοκλοπραμίδης.
Μεταξύ των αντιμυκητιασικών φαρμάκων, η βορικοναζόλη φαίνεται ότι συνοδεύεται ιδιαιτέρως με νευροτοξικότητα. Έχει αναφερθεί η συχνότητα εμφάνισης αυτής της ανεπιθύμητης αντίδρασης σε ποσοστό 20-33% των ασθενών που λαμβάνουν βορικοναζόλη όταν οι συγκεντρώσεις του φαρμάκου στον ορό είναι >5,5μg/ml. Οι πρόσφατες οδηγίες που αφορούν τη χρήση της βορικοναζόλης για τη θεραπεία της ασπεργγιλώσεως συνιστούν την παρακολούθηση των συγκεντρώσεων στον ορό ούτως ώστε αυτές να διατηρούνται στο επίπεδο <5 έως 6%μg/ml επειδή υπάρχει ο κίνδυνος τοξικότητας για το κεντρικό νευρικό σύστημα.
Λόγω των ανεπαρκών ή/και αντιφατικών δεδομένων και επειδή η γρίπη καθεαυτή συνοδεύεται με παρόμοια συμπτώματα, ο συνδυασμός μεταξύ οσελταμιβίρης και διαταραχής της ψυχικής καταστάσεως είναι αντιφατικός. Η αναφερθείσα συχνότητα είναι γενικώς χαμηλή (5-12%) αλλά μπορεί να είναι υψηλή (67%) σε ασθενείς με ειδικούς φαινότυπους. Αυτές οι αντιδράσεις μπορεί να είναι πλέον συχνές σε παιδιά και εφήβους και το φάρμακο αντενδείκνυται στα παιδιά. Σε μια μελέτη από το Λονδίνο, το 18% των παιδιών σχολικής ηλικίας που έλαβαν προφυλακτικώς οσελταμιβίρη ανέφεραν νευροψυχιατρικές επιδράσεις, οι οποίες ήταν όλες ήπιας έως μετρίας βαρύτητας και υπεχώρησαν με τη διακοπή του φαρμάκου.
Πρόληψη και Αντιμετώπιση
Η πρόληψη των ανεπιθύμητων νευρολογικών επιδράσεων συνίσταται στην συνετή χρήση και εκλογή του φαρμάκου, κατάλληλη εξατομίκευση της δόσεως, θεραπευτική παρακολούθηση και περιορισμό της διάρκειας της θεραπείας κατά τον προσφορότερο τρόπο.
Η αντιμετώπιση μπορεί να συμπεριλαμβάνει την ελάττωση της δόσης, εκλογή άλλου αντιμικροβιακού ή διακοπή όταν αυτό είναι δυνατόν, εάν υποπτευόμεθα ότι η εμφανισθείσα διαταραχή σχετίζεται με το αντιμικροβιακό φάρμακο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διακοπή του υπευθύνου αντιμικροβιακού φαρμάκου θα προκαλέσει την υποχώρηση των συμπτωμάτων εντός 48 ωρών. Η προσωρινή χρήση των υποστηρικτικών μέτρων στα οποία περιλαμβάνονται φαρμακολογικοί παράγοντες μπορεί να είναι απαραίτητη σε ορισμένες σοβαρές περιπτώσεις.
Συμπέρασμα
Οι κλινικοί θα πρέπει να προσεγγίζουν την πιθανότητα για ανεπιθύμητα συμβάματα και να παρατηρούν προσεκτικά για πιθανά σημεία και συμπτώματα τα οποία θα βοηθήσουν στη πρώιμη αναγνώριση, ενώ επιπρόσθετα θα πρέπει να εκπαιδεύουν τον ασθενή και την οικογένεια για τα ανωτέρω.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Chow KM, Szeto LL, Hui AC, et al. Retrospective review of neurotoxicity induced by cefepime and ceftazidime. Pharmacotherapy 2003; 23: 369-373.
- Fugate JE, Kalimullah EA, Hocker SE, et al. Cefepime neurotoxicity in the intensive care unit: a cause of severe, underappreciated encephalopathy. Crit Care 2013: 17: 264-268.
- Hama R, Bennett CL. The mechanisms of sudden onset type adverse reactions to oseltamivir. Acta Neurol Scand 2017; 135: 48-60.
- Mattappalil A, Mergenhagen KA. Neurotoxicity with antimicrobials in the elderly: a review. Clin Ther 2014; 36: 1489-1511.
- Norry SR. Neurotoxicity of carbapenem antibiotic: consequences for their use in bacterial meningitis. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 5-7.
- Patterson TF, Thompson GR, Denning DW, et al. Executive Summary: Practice Guidelines for the diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2016; 63: 433-442.
- Strip E, Darby RR, Bhattaryya S, et al. Antibiotic-associated encephalopathy. Neurology 2016; 87: 1188-1189.
- Qiu LM, Lim BL. Case of acute akathisia from intravenous metronidazole. Singapore Med J. 2011; 52: e12-e14.
Άφησε σχόλιο