Καρκίνος Μαστού: Τεχνικές Ογκοπλαστικής Χειρουργικής και Αποκατάστασης

Νικόλαος Μιχαλόπουλος, Παναγιώτης Καραθανάσης

Εισαγωγή

Η ευαισθητοποίηση των γυναικών σχετικά με τον προσυμπτωματικό τους έλεγχο για τον καρκίνο του μαστού, έχει οδηγήσει τα τελευταία χρόνια στην συχνότερη ανακάλυψη των όγκων του μαστού σε μικρό μέγεθος και αρχικό στάδιο. Η έγκαιρη διάγνωση σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα μελετών που αποδεικνύουν πως το ογκολογικό αποτέλεσμα δε διαφέρει ανάμεσα σε μια ριζική επέμβαση μαστεκτομής σε σύγκριση με μια επέμβαση διατήρησης του μαστού συνδυαζόμενη με ακτινοβολία, έχουν οδηγήσει σε σημαντική αλλαγή της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού.¹ Ωστόσο παρά την ογκολογική τους ασφάλεια οι επεμβάσεις ογκεκτομής συχνά μπορεί να οδηγήσουν σε κακό αισθητικό αποτέλεσμα, είτε γιατί αφαιρείται σημαντικό μέρος του μαστού είτε γιατί ο όγκος εντοπίζεται σε τεταρτημόριο του μαστού που οποιαδήποτε δυσμορφία είναι περισσότερο εμφανής (π.χ. άνω-έσω ή κάτω-έσω τεταρτημόριο). Το κακό αισθητικό αποτέλεσμα έχει ως συνέπεια σημαντική ψυχολογική επιβάρυνση για τη γυναίκα και επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής της. Σημαντική βοήθεια στο πρόβλημα αυτό έρχεται πλέον να δώσει η Ογκοπλαστική Χειρουργική.

Γενικές Αρχές

Με τον όρο «Ογκοπλαστική Χειρουργική» εννοούμε τον συνδυασμό τεχνικών πλαστικής χειρουργικής και ογκολογικής χειρουργικής κατά την επέμβαση για τον καρκίνο του μαστού με στόχο, αφενός την ογκολογική αφαίρεση της νόσου, αφετέρου το καλύτερο δυνατό  αισθητικό αποτέλεσμα. Οι τεχνικές αυτές αφορούν είτε σε αναδιαμόρφωση του μαστού τοπικά με στόχο να περιοριστεί η δημιουργία εισολκής και ασυμμετρίας, είτε σε ολική ανακατασκευή του μαστού με τεχνικές ανόρθωσης, μείωσης ή και μεταφοράς κρημνών από άλλα σημεία του σώματος. Οι τεχνικές της Ογκοπλαστικής Χειρουργικής διευρύνουν τις επιλογές μιας συντηρητικής επέμβασης στο μαστό, έχοντας πάντοτε ως γνώμονα το ότι δεν πρέπει να επηρεάζεται το ογκολογικό αποτέλεσμα της επέμβασης στην προσπάθεια να επιτευχθεί καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Απαιτούν ειδική εκπαίδευση και αρκετή εμπειρία από τον χειρουργό που τις εφαρμόζει ώστε να επιτυγχάνεται άρτιο κοσμητικό αποτέλεσμα και μεγαλύτερη ικανοποίηση των ασθενών.²

Παράγοντες Επιλογής Ογκοπλαστικής Τεχνικής

Οι παράγοντες που παίζουν ρόλο στην επιλογή της ογκοπλαστικής τεχνικής είναι το μέγεθος του όγκου σε σχέση με το μέγεθος του μαστού, η εντόπιση του όγκου, η ύπαρξη πτώσης του μαστού, η πυκνότητα του μαζικού αδένα, η ποιότητα του δέρματος, η ύπαρξη προηγούμενης ακτινοβόλησης του μαστού, η εμπειρία του Χειρουργού και η επιθυμία της ασθενούς.³ Το μέγεθος της εκτομής του μαζικού παρεγχύματος αποτελεί τον πλέον προγνωστικό δείκτη του αισθητικού αποτελέσματος, καθώς εκτομή άνω του 20% του όγκου του μαστού σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα δημιουργίας δυσμορφίας στο μαστό. Η θέση επίσης του όγκου παίζει πολύ σημαντικό ρόλο, καθώς το άνω-έξω τεταρτημόριο του μαστού επιτρέπει μεγαλύτερου μεγέθους εκτομές, ενώ λιγότερο ευνοϊκές θέσεις, όπως το άνω-έσω τεταρτημόριο και το κάτω ημιμόριο του μαστού, σχετίζονται με πιο υψηλό κίνδυνο δυσμορφιών. Η πυκνότητα του μαζικού αδένα είναι ένα ακόμα σημαντικό στοιχείο που θα πρέπει να λάβει υπόψιν ο Χειρουργός κατά τον προεγχειρητικό σχεδιασμό, καθώς ο πυκνός μαζικός αδένας δίνει τη δυνατότητα για μεγαλύτερη κινητοποίηση χωρίς τον κίνδυνο νέκρωσης ή άλλων επιπλοκών.⁴  Συνεκτιμώντας όλα τα ανωτέρω, ο χειρουργός θα πρέπει να συζητήσει με την ασθενή για τις θεραπευτικές επιλογές που έχει και να συναποφασίσουν για την ενδεδειγμένη ογκοπλαστική τεχνική που τελικά θα επιλεγεί.

Ογκοπλαστικές Τεχνικές

Από το 2010 οι ογκοπλαστικές τεχνικές διακρίνονται σε:

• Επιπέδου Ι: αφορούν εκτομή έως το 20% του μαστού χωρίς αφαίρεση του δέρματος
• Επιπέδου ΙΙ: αφορούν εκτομή του 20-50% του μαστού σε συνδυασμό με εκτομή δέρματος και μπορεί να συνοδεύονται από κινητοποίηση της θηλής και της θηλαίας άλω⁵

Στη συνέχεια το 2017 έγινε η πρώτη παγκόσμια προσπάθεια κατάταξης των ογκοπλαστικών τεχνικών σε ‘volume displacement techniques’, δηλαδή σε τεχνικές με ανακατανομή του υπάρχοντος μαζικού παρεγχύματος και σε ‘volume replacement techniques’, δηλαδή σε τεχνικές με αντικατάσταση απώλειας μαζικού παρεγχύματος με κρημνούς.⁶

Οι επιπέδου Ι ογκοπλαστικές τεχνικές συνήθως θεωρούνται πιο απλές και μπορούν να διενεργηθούν ακόμα και από γενικούς χειρουργούς χωρίς ιδιαίτερη εμπειρία στη χειρουργική του μαστού. Στις περιπτώσεις αυτές η κοιλότητα που δημιουργείται μετα την εκτομή καλύπτεται από γειτονικούς ιστούς που προωθούνται στη κοιλότητα που δημιουργείται, καθώς αποκολλώνται από τους συνδέσμους τους με το δέρμα και τον υποκείμενο μείζονα θωρακικό μυ. Συνήθως διενεργούνται για βλάβες που είναι σε σημείο του μαστού όπου θα απαιτηθεί μόνο κινητοποίηση και όχι εκτομή του δέρματος και ίσως κάποια μικρή κινητοποίηση της θηλής.

Ογκοπλαστική Τεχνική Επιπέδου Ι (Εικόνα από Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery, Clough KB et.al, Ann Surg Oncol. 2010)

Οι επιπέδου ΙΙ ογκοπλαστικές τεχνικές αφορούν ασθενείς στις οποίες χρειάζεται εκτομή άνω του 20% του μαζικού παρεγχύματος. Πρόκειται για πιο περίπλοκες τεχνικές που απαιτούν πολύ καλό προεγχειρητικό σχεδιασμό καθώς περιλαμβάνουν εκτομή και του υπερκείμενου δέρματος με συνοδό ανάπλαση του μαστού. Το έλλειμα καλύπτεται από κατάλληλο κρημνό του μαζικού αδένα που μετατίθεται στην περιοχή της εκτομής και ανακατασκευάζει το σχήμα του αδένα, ενώ η τοποθέτηση του συμπλέγματος θηλής – θηλαίας άλω γίνεται στο πιο προέχον σημείο του νέου μαστού. Τα τελευταία χρόνια έχουν περιγραφεί πολλές τεχνικές ογκοπλαστικής χειρουργικής επιπέδου ΙΙ, με καθεμία να έχει διαφορετική ένδειξη ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση του όγκου στο μαστό.  Η πολυπλοκότητα των τεχνικών αυτών καθιστά απαραίτητη την εμπειρία του χειρουργού που θα τις διενεργήσει για να επιτευχθεί τόσο το σωστό ογκολογικό όσο και το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα.^5,7

Είδη Ογκοπλαστικών Τεχνικών Επιπέδου ΙΙ (Εικόνα από Incision patterns in breast oncoplastic surgery, R.V. Perez et.al, 2015 )

Οι τεχνικές αντικατάστασης του μαζικού παρεγχύματος με κρημνούς (volume replacement techniques) αφορούν κυρίως περιπτώσεις όπου η βλάβη που πρέπει να αφαιρεθεί είναι αρκετά μεγάλη σε σχέση με το μέγεθος του μαστού, αφήνοντας ανεπαρκές υπολειπόμενο μαζικό παρέγχυμα ώστε να επιτευχθεί ένα ικανοποιητικό κοσμητικό αποτέλεσμα. Η αποκατάσταση με κρημνούς περιλαμβάνει την μεταφορά στο πεδίο της εκτομής υγιούς ιστού, από άλλο σημείο του σώματος μαζί με δέρμα, λίπος και αγγεία. Οι κρημνοί που χρησιμοποιούνται είτε διατηρούν τη φυσική αγγείωση τους από την περιοχή που προέρχονται (μισχωτοί) είτε τα τροφοφόρα αγγεία τους διατέμνονται και αναστομώνονται με αυτά της λήπτριας περιοχής (ελεύθεροι).⁸ Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι κρημνοί είναι αυτοί που χρησιμοποιούν για την αιμάτωσή τους διατιτραίνοντες κλάδους της πλάγιας μεσοπλεύριας αρτηρίας (LICAP, lateral intercostal perforator flap), της πρόσθιας μεσοπλεύριας αρτηρίας (AICAP, anterior intercostal perforator flap), της πλάγιας θωρακικής αρτηρίας (LΤAP, lateral thoracic perforator flap), της θωρακοραχιαίας αρτηρίας (TDAP, thoracodorsal perforator flap) ή της εν τω βάθει κάτω επιγάστριας αρτηρίας (DIEP, deep inferior epigastric perforator flap). Επίσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν κρημνοί από τον πλατύ ραχιαίο μυ (Latissimus Dorsi Flap – LD), τον ορθό κοιλιακό μυ (Transverse Rectus Abdominus Myocutaneous Flap – TRAM), τον μείζονα γλουτιαίο μυ (Superior Gluteal Artery Perforator Flap – SGAP) και τον ισχνό προσαγωγό μυ (Transverse Upper Gracilis Flap – TUG). Η χρησιμοποίηση κρημνών είναι μια απαιτητική τεχνική αποκατάστασης που έχει το καλύτερο μακροχρόνια αισθητικό αποτέλεσμα αλλά απαιτεί μεγάλη εμπειρία και συνοδεύεται από νοσηρότητα της δότριας περιοχής, ύπαρξη επιπλέον τομής στην περιοχή αυτή καθώς και πιθανότητα νέκρωσης του κρημνού.⁹

Είδη Κρημνών (εικόνα από https://breastcancernow.org)

Τεχνικές Αποκατάστασης μετά από Μαστεκτομή

Στην Ογκοπλαστική Χειρουργική εντάσσονται και οι τεχνικές αποκάταστασης σε ασθενείς που πρέπει να υποβληθούν σε αφαίρεση ολόκληρου του μαστού. Η εποχή των ακρωτηριαστικών επεμβάσεων στο μαστό που είχαν περιγραφεί στις αρχές του 20^ου αιώνα ανήκει πια στο παρελθόν και πλέον έχουμε τις τεχνικές να δίνουμε στις ασθενείς τη δυνατότητα για αποκατάσταση του μαστού τους. Η αποκατάσταση αυτή μπορεί να πραγματοποιείται είτε με τη χρήση ενθεμάτων είτε με τη χρήση κρημνών. Στην περίπτωση των ενθεμάτων δύναται να τοποθετηθούν άμεσα μόνιμα ενθέματα σιλικόνης, ή εναλλακτικά να τοποθετηθούν  διατατήρες ιστών αρχικά και στη συνέχεια να αντικατασταθούν με ενθέματα σιλικόνης σε δεύτερο χρόνο. Η μαστεκτομή σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται είτε με διατήρηση του δέρματος (skin sparing mastectomy – SSM) είτε με διατήρηση και του συμπλέγματος της θηλής και της θηλαίας άλω (nipple sparing mastectomy – NSM) και η τοποθέτηση των ενθεμάτων σιλικόνης γίνεται είτε κάτω από το μείζονα θωρακικό μυ είτε πάνω από αυτόν με τη συνοδό χρήση πλέγματος. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται η διατήρηση του φυσικού περιγράμματος του μαστού και της υπομαστικής πτυχής που έχει ως επακόλουθο το άρτιο αισθητικό αποτέλεσμα και την επίτευξη συμμετρίας στους δύο μαστούς. Οι τεχνικές αυτές απαιτούν ήπιους χειρισμούς των δερματικών κρημνών ώστε να εξασφαλίζεται η διατήρηση της μικροκυκλοφορίας. Επίσης πολύ σημαντικά στοιχεία για την επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος αποτελούν η προσεκτική επιλογή των ασθενών και ο λεπτομερής προεχειρητικός σχεδιασμός, καθώς παράγοντες όπως το κάπνισμα, η προηγούμενη ακτινοβόληση του μαστού, ο διαβήτης και η παχυσαρκία μπορούν να οδηγήσουν σε ανεπιθύμητες επιπλοκές.¹⁰

Συμπεράσματα

Η χειρουργική των παθήσεων του μαστού έχει εξελιχθεί στο πέρασμα των χρόνων. Με την ενσωμάτωση των Ογκοπλαστικών Τεχνικών και των τεχνικών αποκατάστασης του μαστού, ο Χειρουργός μαστού είναι πλέον σε θέση να προσφέρει στην ασθενή τόσο μια ασφαλή ογκολογικά επέμβαση όσο και ένα άρτιο αισθητικά αποτέλεσμα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Rainsbury RM, Clough KB, Kaufman GJ, et al. Oncoplastic procedures to allow breast conservation and a satisfactory cosmetic outcome. In: Breast surgery: a companion to specialist surgical practice. 5th ed. Edinburgh: Saunders Ltd; 2013; 82–109.
2. Cardoso MJ, Macmillan RD, Merck B, et al. Training in oncoplastic surgery: an international consensus. The 7th Portuguese Senology congress, Vilamoura, 2009. Breast. 2010; 19: 538–540.
3. Lebovic GS. Oncoplastic surgery: blending science and art. In: Oncoplastic and reconstructive breast surgery. Milano: Springer; 2013; 3–11.
4. Ozmen T, Polat AV, Polat AK. Factors affecting cosmesis after breast conserving surgery without oncoplastic techniques in an experienced comprehensive breast center. Surgeon. 2015; 13: 139–144.
5. Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol. 2010; 17: 1375–1391.
6. Weber WP, Soysal SD, El-Tamer M, et al. First international consensus conference on standardization of oncoplastic breast conserving surgery. Breast Cancer Res Treat. 2017; 165:139–149.
7. Bertozzi N, Pesce M, Santi P, Raposio L. Oncoplastic breast surgery: comprehensive review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017; 21: 2572–2585.
8. Noguchi M, Yokoi-Noguchi M, Ohno Y, et al. Oncoplastic breast conserving surgery: volume replacement vs. volume displacement. Eur J Surg Oncol. 2016; 42: 926–934.
9. Savalia NB, Silverstein MJ. Oncoplastic breast reconstruction: patient selection and surgical techniques. J Surg Oncol. 2016; 113: 875–882.
10. Endara M, Chen D, Verma K, et al. Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy: a systematic review of the literature with pooled analysis. Plast Reconstr Surg. 2013; 132: 1043–1054.

CMJ 2022; 5: 310-312