Ανδρική Ακράτεια Ούρων

Σακαλής Βασίλειος

Περίληψη

H ακράτεια ούρων είναι συχνό πρόβλημα στους άνδρες που υποβάλλονται σε προστατεκτομή κυρίως για καρκίνο του προστάτη. Ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών αυτών εμφανίζει μετρίου προς σοβαρού βαθμού ακράτεια που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής τους και έχει αρνητικό αντίκτυπο στις κοινωνικές δραστηριότητες, στην επαγγελματική τους ζωή, αλλά και στις προσωπικές τους σχέσεις. Η ακράτεια ούρων κατηγοριοποιείται στην ακράτεια τύπου stress, στην ακράτεια επιτακτικού τύπου,  και στην μεικτού-τύπου ακράτεια ούρων. Η σωστή διάγνωση είναι μείζονος σημασίας και βασίζεται στη σωστή διαγνωστική προσέγγιση. Η θεραπεία της ακράτειας πρέπει να εξατομικεύεται. Γενικές οδηγίες όπως η απώλεια σωματικού βάρους, η διακοπή καπνίσματος και η τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής επιβάλλονται σε όλους τους ασθενείς με ακράτεια ούρων. Η ακράτεια τύπου stress περιλαμβάνει τις ασκήσεις μυών του πυελικού εδάφους, την φαρμακοθεραπεία και τη χειρουργική θεραπεία με τη χρήση διογκωτικών ουσιών, ταινιών ακράτειας και του τεχνητού σφιγκτήρα. Η ακράτεια επιτακτικού τύπου περιλαμβάνει την φαρμακοθεραπεία με αντιχολινεργικά ή β3-αγωνιστές, και την επεμβατική θεραπεία με την ενδοκυστική χορήγηση Botox και την νευροτροποίηση των ιερών ριζών.  Η αυξητική κυστεοπλαστική και η εκτροπή ούρων μπορούν να συζητηθούν με τους ασθενείς σε ακραίες περιπτώσεις.

Male Urinary Incontinence

Mr Vasileios Sakalis MSc, PhD, FEBU, FRCS

Consultant Urologist, Agios Pavlos General Hospital of Thessaloniki

Abstract

Urinary incontinence represents a common complication after prostatectomy especially for prostate cancer. Many patients suffer from moderate to severe urinary incontinence that negatively affects quality of life and has negative impact on social function as well as on professional and personal life. Urinary incontinence is classified as stress-type, urge type and mixed-type urinary incontinence. The proper diagnosis is fundamental and hugely based on the adequate and thorough diagnosis approach. The therapeutic approach should be individualized. General advice such as weight loss and smoking cessation should be encouraged in all patients. Stress type urinary incontinence management includes pelvic muscle floor training, pharmacotherapy and surgery such as bulking agents, incontinence tapes and artificial urinary sphincter. Urge type of incontinence management, includes pharmacotherapy such as anticholinergics and β-3 agonists and interventional treatment such as Botox injections and sacral neuromodulation.  Augmentation cystoplasty and urinary diversion should be reserved when other options have failed.

Εισαγωγή

Ακράτεια ούρων ορίζεται ως η ακούσια απώλεια ούρων και αποτελεί συχνό πρόβλημα  ανδρών και γυναικών κάθε ηλικίας¹. Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί το ενδιαφέρον στην αναγνώριση και την αντιμετώπιση της ακράτειας καθώς επηρεάζει σημαντικά την κοινωνική και προσωπική ζωή των ασθενών, έχει αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των πασχόντων και είναι αρκετά δαπανηρό για το Εθνικό σύστημα υγείας. Ο επιπολασμός της νόσου είναι δύσκολο να εκτιμηθεί με ακρίβεια λόγω των διαφορετικών ορισμών εγκράτειας που χρησιμοποιούνται από τους ερευνητές αλλά και της ετερογένειας των υπό μελέτη πληθυσμών². Υπολογίζεται όμως ότι 20% των γυναικών όλων των ηλικιών πάσχουν από ακράτεια ούρων και τουλάχιστον 50% από αυτές είναι άνω των 50 ετών³.

Η ακράτεια ούρων στους άνδρες συχνά υποεκτιμάται. Με εξαίρεση των νευρολογικών ασθενών, η πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι ιατρογενους αιτιολογίας κυρίως συνέπεια προστατεκτομής. Η συχνότητα της ακράτειας ποικίλει ανά ηλικιακή ομάδα και υπολογίζεται 11% στους άνδρες 60-64 ετών και 31% στους άνδρες ηλικίας >85 ετών^4-6.  Η επίπτωση της ακράτειας μετά ριζική προστατεκτομή αναφέρεται στις διάφορες μελέτες από 1% έως 87%⁷.

Σε αντιστοιχία με τον γυναικείο πληθυσμό, η ακράτεια ούρων στους άνδρες διακρίνεται σε 3 είδη: στην ακράτεια ούρων τύπου stress, στην ακράτεια ούρων επιτακτικού τύπου και στην ακράτεια ούρων μεικτού τύπου.  Η ακράτεια τύπου stress, αφορά το 10% των περιπτώσεων και ορίζεται ως η απώλεια ούρων με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης πχ. με τον βήχα, την κίνηση κτλ. Είναι συνήθως το αποτέλεσμα της ριζικής προστατεκτομής, αλλά επίσης σπανιότερα μετά από προστατεκτομή για καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, χειρουργείου πυέλου, ή ουρηθροπλαστικής οπισθίας ουρήθρας,  που οδηγεί σε ανεπάρκεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

Η ακράτεια ούρων επιτακτικού τύπου, που αφορά το 40-80% όλων των περιπτώσεων ορίζεται ως  η απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια ή μετά από επεισόδιο επιτακτικότητας. Στην περίπτωση αυτή, η ακράτεια αποτελεί μέρος του συνδρόμου υπερδραστήριας κύστης που ορίζονται ως τα επεισόδια επιτακτικότητας με ή χωρίς ακράτεια που συνήθως συνυπάρχουν με συχνουρία και νυκτουρία¹. Κύριες αιτίες είναι η χρόνια υποκυστική απόφραξη, η γήρανση, η αυξημένη πρόσληψη υγρών ή/και καφεΐνης, το μεταβολικό σύνδρομο, οι χρόνιες παθήσεις της κύστης όπως η διάμεση κυστίτιδα, ή είναι απροσδιόριστου αιτιολογίας. Ο μηχανισμός σχετίζεται με τον ερεθισμό του ουροθηλίου και οδηγεί σε εμφάνιση εξωστηριακής υπερδραστηριότητας ή με την αυξημένη αισθητικότητα μέσω ενός καταρράκτη διαδικασιών που αφορά στην έκλυση νευροδιαβιβαστών και στην ενεργοποίηση υποδοχέων που συχνά υπερεκφράζονται⁹. Η ακράτεια ούρων μεικτού τύπου, που αφορά το 10-30% των περιπτώσεων είναι ο συνδυασμός των δυο ειδών ακράτειας και συνήθως ο ένας τύπος επικρατεί.

H ακράτεια ούρων μετά από προστατεκτομή αφορά βαση μελετών το 3-60% των ασθενών που υποβάλλονται σε ριζική προστατεκτομή και το 1% των ασθενών που υποβάλλονται σε προστατεκτομή για καλοήθη υπερπλασία του προστάτη⁹. Η αιτιολογία της ακράτειας μετά από  προστατεκτομή μέχρι πρόσφατα θεωρούνταν σφιγκτηριακής αιτιολογίας, λόγω τραυματισμού του γραμμωτού σφιγκτήρα. Νεότερα δεδομένα καταδεικνύουν ότι η αιτιολογία είναι πολυπαραγοντική και αποδίδεται επίσης στην δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστεως⁹. Η δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστεως είτε μπορεί να προυπήρχε πριν την επέμβαση είτε να εμφανιστεί μετεγχειρητικά (de novo). Είναι γνωστό ότι σχεδόν στο 1/3 των ασθενών που υποβάλλονται σε προστατεκτομή με προεγχειρητική υπερδραστηριότητα εξωστήρα θα συνεχίσoυν να εμφανίζουν μετεγχειρητική υπερδραστηριότητα η οποία μπορεί να είναι τελείως συμπτωματική ή αντιθέτως να οδηγήσει σε μετεγχειρητική ακράτεια που εσφαλμένα θα θεωρηθεί ακράτεια σφιγκτηριακής αιτιολογίας¹⁰. Επιπλέον αρκετοί ασθενείς που υποβάλλονται σε προστατεκτομή έχουν υπολειτουργικό εξωστήρα⁹. Η αιτιολογία της μετεγχειρητικής δυσλειτουργίας της κύστης είναι λόγω κάκωσης μικρών κλαδων των αιδιοίκων νέυρων, ανεπάρκεια του έσω σφικτήρα, ισχαιμίας αλλά και άλλων παραγόντων όπως η λοίμωξη και η φλεγμονή ^11-13. Οι παράγοντες που οδηγούν σε ακράτεια ούρων μετά από ριζική προστατεκτομή μπορούν να χωριστούν στους παράγοντες των ασθενών (ηλικία, αυξημένος δείκτης μάζας σώματος, προεγχειρητικά συμπτώματα κατωτέρου ουροποιητικού, προηγηθείσα προστατεκτομή, αυξημένο ή πολύ μικρό μέγεθος προστάτη, αυξημένο μήκος ουρήθρας), παράγοντες του όγκου (στάδιο και βαθμός κακοήθειας, παρουσία εξωκαψικής επέκτασης) και παράγοντες της χειρουργικής επέμβασης (διενέργεια νευρο-διασωστικής ή μη νευρο-διασωστική προστατεκτομής, διατήρηση του αυχένα, διατήρηση των ηβο-προστατικών συνδέσμων κ.α.)^14,15. Όλες οι μελέτες συμφωνούν ότι η εμπειρία του χειρουργού έχει καθοριστική σημασία στη διατήρηση της εγκράτειας.

Διαγνωστική Προσέγγιση

Κύριο μέλημα του διαγνωστικού ελέγχου είναι η αναγνώριση του είδους της ακράτειας, η εκτίμηση της βαρύτητάς της και φυσικά ο αρχικός σχεδιασμός του πλάνου θεραπείας. Η προσεκτική λήψη ιστορικού έχει πρωταρχικό ρόλο σε κάθε κλινική διαδικασία. Ειδικές ερωτήσεις ακράτειας στοχεύουν στην αναγνώριση του είδους της ακράτειας, την έναρξή της, τη βαρύτητά της, τα διάφορα συνοδά συμπτώματα ουροποιητικού και φυσικά την επίδρασή της στις καθημερινές δραστηριότητες⁹.Δεδομένα από το τον γυναικείο πληθυσμό δείχνουν  ότι η ακράτεια τύπου stress μπορεί να αναγνωριστεί στο επίπεδο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας υγείας, από το ατομικό ιστορικό με ευαισθησία 92% και ειδικότητα 56%¹⁶. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την εκτίμηση της κοιλιακής χώρας, του περινέου, τη δακτυλική εξέταση, την αδρή νευρολογική εξέταση και την εκτίμηση των γνωσιακών λειτουργικών. Στους άνδρες η δοκιμασία του βήχα σε όρθια θέση και βαθμονομείται ανάλογα με την απώλεια ούρων¹⁷ [Πίνακας 1].

Η χρήση γενικών ερωτηματολογίων όπως το IPSS (International Prostate Symptom Score) αλλά και ειδικών ερωτηματολογίων, όπως τα OABq (Overactive Bladder Questionnaire), ICIQ-UI (International Consultation on Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence), HR-QoL (Health Related – Quality of Life) είναι επιβεβλημένη στη διαγνωστική προσέγγιση της ακράτειας. Αποτελούν χρήσιμα βοηθήματα τόσο στην διάγνωση όσο και στην εκτίμηση της βαρύτητας των συμπτωμάτων και αποτελούν αντικειμενικό δείκτη της εκτίμησης μεταβολής των συμπτωμάτων μετά από τη θεραπεία. Τα βασικά μειονεκτήματα των ερωτηματολογίων είναι η επικύρωσή τους για την γλώσσα που χρησιμοποιούνται και επίσης η απουσία επίδρασης στο θεραπευτικό αποτέλεσμα⁹. To ημερολόγιο ούρησης από την άλλη πλευρά είναι μια πιο αντικειμενική μέθοδος ποσοτικοποίησης των συμπτωμάτων, αλλά επίσης αναγνωρίζει άλλες παθήσεις όπως τη νυκτερινή πολυουρία, τη δυσλειτουργία της κύστης κα^18,19.

Η δοκιμασία μάκτρων (pad test) μετρά την απώλεια ούρων σε μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο. Χρησιμοποιούνται στην ποσοτικοποίηση της ακράτειας και στον έλεγχο της θεραπείας^20,21. Συνήθως γίνεται η μέτρηση του αριθμού αλλά και του βάρους του μάκτρου. Η χρονική διάρκεια της δοκιμασίας ποικίλει.  Αν η δοκιμασία γίνεται στο ιατρείο, το τεστ  διαρκεί 1 ώρα και ο ασθενής υποβάλλεται σε τυποποιημένες ασκήσεις. Αν η δοκιμασία γίνει στο σπίτι, το τεστ διαρκεί από 1 έως 3 ημέρες και ο ασθενής ακολουθεί την καθημερινή δραστηριότητά του. Το αποτέλεσμα της δοκιμασίας ισούται με τη διαφορά του συνολικού βάρους των χρησιμοποιηθέντων μάκτρων μείον του καθαρού τους  βάρους. Αν και δεν υπάρχει σαφής ορισμός της βαρύτητας της ακράτειας, όταν η απώλεια είναι μεγαλύτερη ή ίση από 250ml ανά ημέρα θεωρείται μεγάλου βαθμού και χρήζει αντιμετώπισης με τεχνητό σφιγκτήρα⁹. 

Η εξέταση ούρων μπορεί να αποκαλύψει άλλες αιτίες ακράτειας όπως η λοίμωξη ουροποιητικού ή η αιματουρία^22,23. Έχει διαπιστωθεί ότι η ακράτεια ούρων επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια επεισοδίου ουρολοίμωξης όχι όμως από την ασυμπτωματική βακτηριουρία²⁴.

Η υπερηχογραφική μέτρηση του υπολοίπου μετά ούρηση βοηθά στην αναγνώριση των ασθενών που πάσχουν από ακράτεια λόγω υπερπλήρωσης. Η διαπερινεϊκή υπερηχογραφική μελέτη του πυελικού εδάφους μπορεί να ποσοτικοποιήσει την κινητικότητα της ουρήθρας και τη βαρύτητα της ακράτειας  που γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα και δεν είναι ευρέως διαδεδομένη^25,26.

Ο ενδοσκοπικός έλεγχος  της ουρήθρας και της κύστης μας επιτρέπει να αναγνωρίσουμε τυχόν στενώματα ή τραυματισμούς, να εκτιμήσουμε την υπολειμματική λειτουργία του σφιγκτήρα, τη βατότητα της κυστεοουρηθρικής αναστόμωσης και να αποκλείσουμε την ύπαρξη ξένων σωμάτων (πχ χειρουργικών clips) ή ύποπτης για κακοήθεια βλάβης. Με το repositioning test, μπορούμε να εκτιμήσουμε αν η πίεση επί του κεντρικού τένοντα προκαλεί τη συμμετρική σύγκλιση της ουρήθρας. Αν η σύγκλιση είναι εμφανής  για περισσότερο από 1 εκ. (Coaptation zone) το τεστ είναι θετικό, ενώ αν είναι για <1 εκ το τεστ θεωρείται αρνητικό^27,28. Οι ασθενείς με θετικό τεστ έχουν 83% πιθανότητα βελτίωσης μετά από την τοποθέτηση ταινίας ακράτειας²⁸. Αντίθετα, στους ασθενείς με αρνητικό τεστ η πιθανότητα βελτίωσης  μετά την τοποθέτηση ταινίας ακράτειας είναι χαμηλή (25%).

Η ουροδυναμική μελέτη, είτε ως κυστεομανομετρία πλήρωσης είτε ως μελέτη πίεσης-ροής, βοηθά στην αναγνώριση της δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστεως, στην αναγνώριση των παραγόντων που μπορεί να ευθύνονται για την εμφάνιση της ακράτειας όπως επίσης στην κατανόηση των παραγόντων αποτυχίας οιασδήποτε προηγηθείσας θεραπείας. Κύρια ουροδυναμικά ευρήματα είναι η υπερδραστηριότητα του εξωστήρα (2-63%), η υποσυστολικότητα του εξωστήρα (29-61%) και η μειωμένη ευενδοτότητα (5-25%). Οι βασικές ουροδυναμικές παράμετροι αποτυχίας της θεραπείας είναι η χαμηλή κυστεομανομετρική χωρητικότητα, η μειωμένη ευενδοτότητα, η υπερδραστηριότητα υψηλών πιέσεων, η μειωμένη συσταλτικότητα, η υποκυστική απόφραξη και η απώλεια ούρων σε χαμηλές ενδοκυστικές πιέσεις^1,7,9.

Θεραπεία

Η θεραπευτική προσέγγιση της ανδρικής ακράτειας ούρων είναι παρόμοια με την ακράτεια ούρων στις γυναίκες και εξατομικεύεται αναλόγως της αιτιολογία της.

1. Συντηρητική

Η συντηρητική αντιμετώπιση ενός ασθενούς με ακράτεια ούρων ξεκινά με αλλαγή και τροποποίηση κάποιων καθημερινών συνηθειών που συσχετίζονται με την επιδείνωση των συμπτωμάτων. Η απώλεια σωματικού βάρους, η διακοπή καπνίσματος, η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας αλλά και η τροποποίηση της ημερήσιας δίαιτας έχουν ευεργετικά αποτελέσματα στη διατήρηση της εγκράτειας^29-31. Ο περιορισμός των προσλαμβανομένων υγρών είναι  η  πιο συχνή οδηγία που δίνεται σε ασθενείς με ακράτεια ούρων με κύριο στόχο των περιορισμό της απώλειας ούρων μέσω της μειωμένης διούρησης. Νεώτερες μελέτες δείχνουν ότι οποιαδήποτε οδηγία περιορισμού πρόσληψης πρέπει να βασίζεται στα ευρήματα του ημερολογίου ούρησης³². Η απλούστερη μορφή της  παραπάνω οδηγίας είναι η  κατανάλωση υγρών σε βαθμό που να μην εκλύετε το αίσθημα της δίψας.  Ο περιορισμός της καφεΐνης φαίνεται ότι βοηθά στην μείωση των επεισοδίων επιτακτικότητας όχι όμως στα επεισόδια ακράτειας^33,34. Τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα και η πολυφαρμακία φαίνεται ότι επηρεάζουν την εγκράτεια κυρίως στους ηλικιωμένους³⁵. Παράδειγμα αποτελεί ο χρόνιος βήχας και η χορήγηση διουρητικών.

Η συμπεριφορική θεραπεία  αφορά την προγραμματισμένη ούρηση και την εκπαίδευση της κύστης. Η προγραμματισμένη ούρηση ορίζεται ως η ούρηση σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα^36,37. Η εκπαίδευση της κύστης προσπαθεί να διορθώσει εσφαλμένες συνήθειες όπως η συχνή ούρηση, να ανακτήσει τον έλεγχο της πλήρωσης της ουροδόχου κύστης, να ελαχιστοποιήσει τα επεισόδια ακράτειας και φυσικά να αποκαταστήσει την αυτοπεποίθηση στη διαδικασία της ούρησης⁹. Νεότερα δεδομένα έχουν αποδείξει ότι οι ασκήσεις μυών του πυελικού εδάφους (PFMT-Pelvic floor muscle training) δρουν ευεργετικά στην αποκατάσταση της εγκράτειας μετά τη ριζική προστατεκτομή είτε ως μόνη θεραπεία, είτε σε συνδυασμό με βιοανάδραση, είτε σε συνδιασμό με ηλεκτροθεραπεία [38,39].  Έχει βρεθεί επίσης ότι η διενέργεια PFMT μετά από προστατεκτομή αποκαθιστά νωρίτερα την εγκράτεια^40-46.  Για τη σωστή εκτέλεση τους χρειάζονται σαφής και γραπτές οδηγίες είτε επίβλεψη από φυσικοθεραπευτή^42,43. Η ηλεκτροθεραπεία και ο ηλεκτρομαγνητικός ερεθισμός  έχουν δείξει φτωχά αποτελέσματα  στην αποκατάσταση της εγκράτειας^48,49.

Ο ερεθισμός του οπισθίου κνημιαίου νεύρου(PTNS-posterior tibial nerve stimulation) έχει μελετηθεί για τη θεραπεία της ακράτειας επιτακτικού τύπου. Ο ερεθισμός γίνεται διαδερμικά με τη χρήση λεπτής βελόνης 34G είτε με τη χρήση αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων. Τυχαιοποιημένες μελέτες σε γυναικείο πληθυσμό κατέδειξαν σαφή βελτίωση των συμπτωμάτων υπερδραστήριας κύστης σε σύγκριση με την εικονική νευροτροποίηση (PTNS 54.5% vs. sham 20.9%)^50-52

2. Φαρμακοθεραπεία

Τα διαθέσιμα σκευάσματα χωρίζονται σε αυτά που στοχευουν στην επιτακτική ακράτεια και σε αυτά που στοχεύουν στην ακράτεια τύπου stress.

Τα αντιχολινεργικά φάρμακα δρούν στους χολινεργικούς υποδοχείς της ουροδόχου κύστης και σταματούν τις ακούσιες συσπάσεις της. Έχουν περιγραφεί 5 διακριτοί χολινεργικοί υποδοχείς (Μ1-Μ5) που εκφράζονται τόσο στην ουροδόχο κύστη όσο και στον προστάτη αδένα⁵³. Κύριοι εκπρόσωποι αυτής της κατηγορίας που χρησιμοποιούνται στην ακράτεια επιτακτικού τύπου είναι η σολιφενακίνη, η φεσοτεροδίνη, η οξυβουτινίνη, η τολτεροδίνη, το τρόσπιο και η δαριφενακίνη. Η δραστικότητα των αντιχολινεργικών έχει ελεγχθεί σε πολλές μελέτες και φαίνεται να είναι αποτελεσματικά και ασφαλή φαρμακα^54-60. Κύριες παρενέργειες είναι η ξηροστομία (<16%), η δυσκοιλιότητα (<4%), η ζάλη (<5%), και η επίσχεση ούρων (2%)⁶¹. Τα αντιχολινεργικά αποφεύγονται στους ηλικιωμένους καθώς επηρεάζουν τις γνωσιακές τους λειτουργίες⁹.

Η μιραμπεγκρόνη είναι ο μόνος β3-αγωνιστής που κυκλοφορεί στην Ευρώπη. Είναι ασφαλής και αποτελεσματική και λόγω των μειωμένων παρενεργειών είναι καλύτερα ανεκτή σε σύγκριση με τα αντιχολινεργικά⁶². Η μόνη αντένδειξη στη χορήγηση μιραμπεγκρόνης είναι η μη-ελεγχόμενη υπέρταση⁶³. 

Η ντουλοξενίνη είναι ένας εκλεκτινός αναστολέας της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και της νορεπινεφρίνης. Υπάρχουν δεδόμενα ότι αναστέλλει ασθενώς την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης χωρίς να έχει δράση στους ισταμινικούς, ντοπαμινεργικούς, χολινεργικούς και αδρενεργικούς υποδοχείς. Μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 8 μελετών κατέδειξε ότι  η χορήγηση ντουλοξετίνης για διάστημα 1-9 μήνες, μειώνει τον αριθμό των βοηθημάτων ακράτειας ανά ημέρα 61% (12-100%) αλλά και το βάρος της πάνας κατά 68% (53-90%)⁶⁴. Οι παρενέργειες παρατηρήθηκαν στο 38% των ασθενών και ήταν η κεφαλαλγία, η  θολή όραση, η δυσκοιλιότητα, η κόπωση, η αδυναμία και η ξηροστομία.

3. Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική αποκατάσταση της εγκράτειας προτείνεται στις περιπτώσεις ακράτειας τύπου stress αλλά και στην ακράτεια επιτακτικού τύπου όταν  αποτύχει η φαρμακοθεραπεία. Όπως γίνεται αντιληπτό, συγκεκριμένες χειρουργικές τεχνικές χρησιμοποιούνται ανά είδος ακράτειας. Στις περιπτώσεις ακράτειας μεικτού τύπου, αντιμετωπίζεται αρχικά το κυρίαρχο ή το ποιο ενοχλητικό είδος ακράτειας και στη συνέχεια τα υπολειμματικά συμπτώματα.

3.1 Χειρουργική αντιμετώπιση ακράτειας τύπου stress

Η περιουρηθρική έγχυση σκληρυντικών ή διογκωτικών ουσιών αποτελεί μια ελάχιστα επεμβατική λύση αλλά η αποτελεσματικότητά της αμφισβητείται κυρίως σε ασθενείς με μετρίου ή σοβαρού βαθμού ακράτεια⁶⁵. Ο μηχανισμός δράσης συνίσταται στη διόγκωση του τοιχώματος της ουρήθρας που πιέζει τον ουρηθρικό αυλό  και αυξάνει την ουρηθρική αντίσταση. Διάφορες σκληρυντικές ουσίες έχουν δοκιμαστεί κατά καιρούς  όπως το Macroplastique, Urolastic κα. Μελέτες έχουν δείξει τη χαμηλή αποτελεσματικότητα, παρόλα αυτά παραμένει ως λύση επιλογής σε συμπτωματικούς άνδρες που δεν μπορούν να υποβληθούν σε άλλη χειρουργική επέμβαση⁶⁶.

Η ανδρική ταινία ακράτειας  είναι χρήσιμη στην αντιμετώπιση της ακράτειας μικρού προς μέτριου βαθμού ακράτειας. Στοχεύει στην εξωτερική συμπίεση αλλά και στην μετατόπιση της βολβικής μοίρας της ουρήθρας, έτσι ώστε να αυξήσει την περιφερική αντίσταση, επιτρέποντας την φυσιολογική ούρηση χωρίς την ανάγκη χρήσης κάποιου μηχανισμού. Διακρίνονται τις σταθερές ταινίες ακράτειας, όπου η τάση στην ουρήθρα ρυθμίζεται διεγχειρητικά και στις ρυθμιζόμενες, όπου η τάση ρυθμίζεται μετεγχειρητικά. Η αποτελεσματικότητα των ταινιών ακράτειας στην βελτίωση της εγκράτειας κυμαίνεται μεταξύ 47-70%, ενώ το ποσοστό ικανοποίησης είναι υψηλό  (95%)^67-69. Κύριες επιπλοκές είναι ο χρόνιος πόνος (2%) και φλεγμονή του τραύματος⁷⁰. Οι ρυθμιζόμενες ταινίες έχουν υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών που κυμαίνεται 10-16%⁷¹.Η ακτινοβολία της πυέλου αποτελεί αρνητικό προγνωστικό παράγοντα^72,73.

Ο τεχνητός σφιγκτήρας αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων μετρίου και σοβαρού βαθμού. Ο πιο διαδεδομένος είναι σφιγκτήρας 3-στοιχείων AMS-800. Αποτελείται από το περιουρηθρικό δακτυλίδι (cuff) που περιβάλλει συνήθως την βολβική μοίρα και σπανιότερα την πεϊκή μοίρα της ουρήθας, την αντλία ρύθμισης που εμφυτέυεται στο όσχεο και το μπαλόνι (reservoir) αποθήκευσης του υγρού που τοποθετείται στον προκυστικό χώρο. Κατά την φάση πλήρωσης της κύστης, η ουρήθρα συμπιέζεται εξωτερικά από  γεμάτο με υγρό περιουρηθρικό δακτυλίδι. Όταν επέλθει η επιθυμία ούρησης, ο ασθενής ενεργοποιεί την αντλία ρύθμισης, και το υγρό εκτρέπεται από το δακτυλίδι στο μπαλόνι αποθήκευσης. Το αποτέλεσμα είναι η αποσυμπίεση του αυλού της ουρήθρας και η έναρξη της ροής των ούρων. Στη συνέχεια, λόγω υδροστατικής πίεσης, το περιουρηθρικό δακτυλίδι γεμίζει με υγρό, συμπιέζει το τοίχωμα της ουρήθρας και αποκαθίσταται η εγκράτεια. Ο χρόνος πλήρωσης του δακτυλιδιού είναι 90-120 δευτερόλεπτα, που είναι αρκετός για την πλήρη κένωση της κύστης. Η συσκευή 2 στοιχείων ZSI-375 σχεδιάστηκε, με σκοπό να διευκολύνει την εμφύτευση^74-75. 

Η αποτελεσματικότητα του τεχνητού σφιγκτήρα ΑΜS-800 έχει μελετηθεί σε αρκετές μελέτες και έχει διαπιστωθεί ότι η ικανοποίηση των ασθενών φτάνει το 89.5% ενώ η διατήρηση της κοινωνικής εγκράτειας (0-1 πάνα/ημερησίως) επιτυγχάνεται στο 55-76.8%^67,76-78. Υπάρχουν λίγες μελέτες σχετικά με τον ZSI-375 που καταδεικνύουν εξίσου ικανοποιητικά αποτελέσματα^75,79. Κύριες επιπλοκές είναι η μόλυνση της συσκευής (8.5%), η διάβρωση της ουρήθρας (7.9%) και η πιθανότητα αστοχίας του υλικού (6%)^75,80. Όπως σε κάθε εξειδικευμένη επέμβαση, η εμπειρία του χειρουργού σχετίζεται με υψηλότερη αποτελεσματικότητα και μικρότερη ανάγκη επανεμφύτευσης^81-82.

Μια διαφορετική συσκευή συμπίεσης της ουρήθρας είναι το ProACT, που αποτελείται από δύο μικρά ρυθμιζόμενα μπαλόνια συμπίεσης που εμφυτεύονται στην κύστεο-ουρηθρική αναστόμωση διαπερινεϊκά υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Μια συστηματική ανασκόπηση αναφέρει ότι 60.2% των ασθενών είναι εγκρατείς, ενώ η επικουρική ακτινοθεραπεία μειώνει τα ποσοστά βελτίωσης (46% vs 68%)^83,84. Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η μετανάστευση του μπαλονιού (6.5%) και η διάτρηση της κύστης (5.3%) ενώ η ανάγκη επανεπέμβασης πλησιάζει το  23%⁸³.

3.2 Χειρουργική αντιμετώπιση ακράτειας επιτακτικού τύπου

Η Αλλαντικής τοξίνης  Τυπου Α (Botox)  είναι ένας προσυναπτικός παράγοντας αποκλεισμού, που αναστέλει εκλεκτικά την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης από τους νευρώνες και οδηγεί σε ελάττωση της νευρωνικής δραστηριότητας  των μυών. Η μυϊκή αδυναμία είναι εκλεκτική και μη αναστρέψιμη, διάρκειας  συνήθως αρκετών εβδομάδων. Η συνήθης δόση είναι 100U και εγχύεται υποβλεννογονίως υπο κυστεοσκοπικό έλεγχο σε 10-15 σημεία. Η αποτελεσματικότητα του Botox έχει μελετηθεί σε αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες και βρέθηκε ότι υπερτερεί του εικονικού φαρμάκου αλλά και των από του στόματος θεραπειών^85-87. Κύρια παρενέργεια της θεραπείας είναι η  αύξηση του υπολοίπου μετά ούρηση  και η επίσχεση ούρων (10% των ασθενών), που μπορεί να οδηγήσει στην ανάγκη χρήσης διαλειπόντων αυτοκαθετηριασμών⁸⁸. Άλλες παρενέργειες είναι η αιματουρία, τα δυσουρικά ενοχλήματα και η πιθανότητα εμπύρετης λοίμωξης του ουροποιητικού⁸⁹.

Η νευρο-τροποποίηση ιερού είναι μια περιφερική νευρο-διέγερση, όπου χαμηλής έντασης ηλεκτρικά κύματα ερεθίζουν μια ιερή ρίζα μέσω ενός ηλεκτροδίου που εμφυτεύεται, συνήθως  πέριξ του τρίτου ιερού σπονδύλου. Το ηλεκτρόδιο συνδέεται με μια γεννήτρια ηλεκτρικών παλμών που εμφυτεύεται στον γλουτό. Αρκετές μελέτες επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα της νευρο-τροποιήσης. Πρόσφατη μετα-ανάλυση, συνέκρινε την αποτελεσματικότητα της νευρο-τροποποίησης με το Botox  και κατέδειξε παρόμοια αποτελέσματα στους 6 μήνες [90]. Κύριες επιπλοκές αποτελούν ο πόνος στην περιοχή του εμφυτεύματος (13-42%), η μετακίνηση του ηλεκτροδίου (4-21%), ο πόνος στη ράχη (3-18%) και η πιθανότητα λοίμωξης του τραύματος (6%-7%)⁹¹.

Σε ασθενείς που αποτυγχάνουν οι προαναφερθείσες θεραπευτικές παρεμβάσεις, επιστρατεύονται μείζονες επεμβάσεις της επανορθωτικές ουρολογίας^92-94. Η αυξητική κυστεοπλαστική αφορά στη χρήση αποσωληνοποιημένου τμήματος του ειλεού που συρράφεται στην κύστη με σκοπό να αυξήσει τη χωρητικότητά της. Οι  υποψήφιοι ασθενείς για κυστεοπλαστική πρέπει να έχουν καλή διανοητική λειτουργία καθώς συνήθως χρειάζεται να αυτοκαθετηριαστούν για να αδειάσουν την νέο-κύστη τους. Σε αντίθετη περίπτωση, όπως και στους ηλικιωμένους, η εκτροπή ούρων με τη χρήση ειλεο-ουρητηροδερμοστομίας  με ή χωρίς κυστεκτομή αποτελεί την τελευταία λύση  για την αντιμετώπιση της ακράτειας επιτακτικού τύπου.

Συμπεράσματα

Η ακράτεια ούρων στους άνδρες είναι πλέον συχνή και αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα. Η διαγνωστική προσέγγιση θα πρέπει να είναι συστηματική και ενδελεχής, καθώς η σωστή διάγνωση θα βοηθήσει στον καλύτερο χαρακτηρισμό των ασθενών και του είδους της ακράτειας αλλά και στην αναγνώριση παραγόντων που μπορεί να βοηθήσουν για την επίτευξη του βέλτιστου θεραπευτικού αποτελέσματος. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι πολλές και περιλαμβάνουν μια γκάμα από απλές συμπεριφορικές θεραπείες έως και μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις. Στην αντιμετώπιση της αντρικής ακράτειας ούρων, η εξατομίκευση  της θεραπείας κατέχει την πιο σημαντική θέση.

Βιβλιογραφία

1. D’Ancona C, Haylen B, Oelke M, et al. The International Continence Society (ICS) report on the terminology for adult male lower urinary tract and pelvic floor symptoms and dysfunction. Neurourol Urodyn. 2019; 38: 433-477.
2. Wennberg AL, Molander U, Fall U, et al. A longitudinal population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder and other lower urinary tract symptoms in women. Eur Urol 2009; 55: 783-791.
3. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003; 20: 327-336.
4. Milsom I, Altman D, Catwright MC, et al. Epidemiology of Urinary Incontinence (UI) and other Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), Pelvic Organ Prolapse (POP) and Anal Incontinence (AI), in Incontinence, P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury & A. Wein, Editors. 2013, ICUD-EAU: Paris, February 2012 (5th ed ed., pp. 15-107). ICUD-EAU.
5. Burkhard FC, J.L.H.R. Bosch, F. Cruz, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. in: EAU Guidelines, edition presented at teh annual EAU Congress 2018 Copenhagen, 2017. ISBN 978-94-92671-13-4.
6. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. 5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012.
7. Hennessey DB, Hoag N, Gani J. Impact of bladder dysfunction in the management of post radical prostatectomy stress urinary incontinence-a review. Transl Androl Urol 2017; 6(Suppl 2): S103-S111.
8. L. Birder JJ, Wyndaele. From urothelial signalling to experiencing a sensation related to the urinary bladder. Acta Physiol 2013; 207: 34–39.
9. Gravas S, Cornu JN, Gacci M, et al. Management of Non-Neurogenic Male LUTS.EAU guidelines. Edn. Presented at the Eau Anual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.
10. De Nunzio C, Franco G, Rocchegiani A, et al. The evolution of detrusor overactivity after watchful waiting, medical therapy and surgery in patients with bladder outlet obstruction. J Urol 2003; 169: 535-539.
11. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, et al. The pathophysiology of post-radical prostatectomy incontinence: a cli- nical and video urodynamic study. J Urol 2000; 163: 1767-1770.
12. Flynn BJ, Webster GD. Evaluation and surgical management of intrinsic sphincter deficiency after radical prostatectomy. Rev Urol 2004; 6: 180-186.
13. Porena M, Mearini E, Mearini L, et al. Voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy: more thanexternal urethral sphincter deficiency. Eur Urol 2007; 52: 38-45.
14. Loughlin KR, Prasad MM. Post-prostatectomy urinary incontinence: a confluence of 3 factors. J Urol 2010; 183: 871-877 .
15. Frank SJ, Pisters LL, Davis J, Lee AK, et al. An assessment of quality of life following radical prostatectomy, high dose external beam radiation therapy and brachytherapy iodine implantation as monotherapies for localized prostate cancer.J Urol 2007; 177: 2151-2156.
16. Martin JL, Williams KS, Sutton AJ, et al. Systematic review and meta-analysis of methods of diagnostic assessment for urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2006; 25: 674-683.
17. Morey AF, Singla N, Carmel M, et al. Standing cough test for evaluation of post-prostatectomy incontinence: a pilot study. Can J Urol 2017: 24: 8664-8669.
18. Helfand BT, Smith AR, Lai HH, et al. Prevalence and Characteristics of Urinary Incontinence in a Treatment Seeking Male Prospective Cohort: Results from the LURN Study. J Urol, 2018; 200: 397.
19. Bright E, Cotterill N, Drake M, Abrams P. Developing and validating the International Consultation on Incontinence Questionnaire bladder diary. Eur Urol, 2014; 66: 294-300.
20. Stav K, Dwyer PL, Rosamilia A. Women overestimate daytime urinary frequency: the importance of the bladder diary. J Urol, 2009; 181: 2176-2180.
21. van Brummen HJ, Heintz AP, van der Vaart CH. The association between overactive bladder symptoms and objective parameters from bladder diary and filling cystometry. Neurourol Urodyn, 2004; 23: 38-42.
22. Arinzon Z, Shabat S, Peisakh A, Berner Y. Clinical presentation of urinary tract infection (UTI) differs with aging in women. Arch Gerontol Geriatr, 2012; 55: 145-147
23. Moore EE, Jackson SL, Boyko EJ, et al. Urinary incontinence and urinary tract infection: temporal relationships in postmenopausal women. Obstet Gynecol, 2008; 111: 317-323.
24. Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF, et al. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med, 1995. 122: 749-754.
25. Najjari L, Hennemann J, Maass N, Kirschner-Hermanns RK. Die perinealsonographie zur Diagnostik der mannlichen Belastungsinkontinenz. Der Urologe 2012; 51: 384-389.
26. Griffiths DJ, Harrison G, Moore K, McCracken P. Variability of post-void residual urine volume in the elderly. Urol Res, 1996; 24: 23-26.
27. Chung ASJ, Suarez OA, McCammon KA. AdVance Male Sling. Transl Androl Urol 2017; 6: 674-681.
28.  Bauer RM, Gozzi C, Roosen A, et al. Impact of the ‘repositioning test’ on postoperative outcome of retroluminar transobturator male sling implantation. Urol Int. 2013; 90: 334-338.
29. Wyman JF, Burgio KL, Newman DK. Practical aspects of lifestyle modifications and behavioural interventions in the treatment of overactive bladder and urgency urinary incontinence. Int J Clin Pract. 2009; 63: 1177-1191.
30.  Breyer BN, Phelan S, Hogan PE, et al. Look AHEAD Research Group. Intensive lifestyle intervention reduces urinary incontinence in overweight/obese men with type 2 diabetes: results from the Look AHEAD trial. J Urol. 2014; 192: 144-1449.
31. Imamura M, Williams K, Wells M, McGrother C. Lifestyle interventions for the treatment of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2015: CD003505.
32. Townsend MK, Jura YH, Curhan GC, et al. Fluid intake and risk of stress, urgency, and mixed urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2011;205: 73.e1-6.
33. Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG, 2003; 110: 247-254.
34. Bryant CM, Dowell CJ, Fairbrother G. Caffeine reduction education to improve urinary symptoms. Br J Nurs, 2002; 11: 560-565.
35. Chughtai B, Thomas D, Russell D, et al. Prevalence of and Risk Factors for Urinary Incontinence in Home Hospice Patients. Eur Urol. 2019; 75: 268-271.
36. Eustice S, Roe B, Paterson J. Prompted voiding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2000: CD002113.
37. Flanagan L, Roe B, Jack B, et al. Systematic review of care intervention studies for the management of incontinence and promotion of continence in older people in care homes with urinary incontinence as the primary focus (1966-2010). Geriatr Gerontol Int. 2012; 12: 600-611.
38. Kannan P, Winser SJ, Fung B, Cheing G. Effectiveness of Pelvic Floor Muscle Training Alone and in Combination With Biofeedback, Electrical Stimulation, or Both Compared to Control for Urinary Incontinence in Men Following Prostatectomy: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther 2018; 98: 932-945.
39. Sciarra A, Viscuso P, Arditi A, et al. A biofeedback-guided programme or pelvic floor muscle electric stimulation can improve early recovery of urinary continence after radical prostatectomy: A meta-analysis and systematic review. Int J Clin Pract. 2021;75: e14208.
40.  Goonewardene SS, Gillatt D, Persad R. A systematic review of PFE pre-prostatectomy. J Robot Surg. 2018; 12: 397-400.
41. Marchioni M, Primiceri G, Castellan P, et al. Conservative management of urinary incontinence following robot-assisted radical prostatectomy. Minerva Urol Nefrol. 2020; 72: 555-562.
42. Dubbelman Y, Groen J, Wildhagen M, et al. The recovery of urinary continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial comparing the effect of physiotherapist-guided pelvic floor muscle exercises with guidance by an instruction folder only. BJU Int. 2010; 106: 515-522.
43. Moore KN, Valiquette L, Chetner MP, et al. Return to continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial of verbal and written instructions versus therapist-directed pelvic floor muscle therapy. Urology. 2008; 72: 1280-1286. 
44. Goode PS, Burgio KL, Johnson TM 2nd, et al. Behavioral therapy with or without biofeedback and pelvic floor electrical stimulation for persistent postprostatectomy incontinence: a randomized controlled trial. JAMA. 2011; 305: 151-159.
45. Glazener C, Boachie C, Buckley B, et al. Urinary incontinence in men after formal one-to-one pelvic-floor muscle training following radical prostatectomy or transurethral resection of the prostate (MAPS): two parallel randomised controlled trials. Lancet. 2011; 378: 328-337.
46. Anan G, Kaiho Y, Iwamura H, et al. Preoperative pelvic floor muscle exercise for early continence after holmium laser enucleation of the prostate: a randomized controlled study. BMC Urol. 2020; 20:
47. Berghmans B, Hendriks E, Bernards A, et al. Electrical stimulation with non-implanted electrodes for urinary incontinence in men. Cochrane Database Syst Rev, 2013: CD001202.
48. Lim R, Lee SW, Tan PY, Liong ML, Yuen KH. Efficacy of electromagnetic therapy for urinary incontinence: A systematic review. Neurourol Urodyn. 2015; 34: 713-722.
49. Wallace PA, Lane FL, Noblett KL. Sacral nerve neuromodulation in patients with underlying neurologic disease. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197: 96.e1-5.
50. Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus Sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. J Urol. 2010; 183: 1438-1443.
51.  Ramírez-García I, Blanco-Ratto L, Kauffmann S, et al. Efficacy of transcutaneous stimulation of the posterior tibial nerve compared to percutaneous stimulation in idiopathic overactive bladder syndrome: Randomized control trial. Neurourol Urodyn. 2019; 38: 261-268.
52.  Booth J, Connelly L, Dickson S, et al. The effectiveness of transcutaneous tibial nerve stimulation (TTNS) for adults with overactive bladder syndrome: A systematic review. Neurourol Urodyn. 2018; 37: 528-541.
53. Cheng JT, Yu BC, Tong YC. Changes of M3-muscarinic receptor protein and mRNA expressions in the bladder urothelium and muscle layer of streptozotocin-induced diabetic rats. Neurosci Lett 2007; 423: 1–5.
54. Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol. 2006; 49: 651-658.
55. Dmochowski R, Abrams P, Marschall-Kehrel D, et al. Efficacy and tolerability of tolterodine extended release in male and female patients with overactive bladder. Eur Urol. 2007; 51: 1054-1064.
56. Herschorn S, Jones JS, Oelke M, et al. Efficacy and tolerability of fesoterodine in men with overactive bladder: a pooled analysis of 2 phase III studies. Urology. 2010; 75: 1149-1155.
57. Höfner K, Burkart M, Jacob G, Jonas U. Safety and efficacy of tolterodine extended release in men with overactive bladder symptoms and presumed non-obstructive benign prostatic hyperplasia. World J Urol. 2007; 25: 627-633.
58. Roehrborn CG, Abrams P, Rovner ES, et al. Efficacy and tolerability of tolterodine extended-release in men with overactive bladder and urgency urinary incontinence. BJU Int. 2006; 97: 1003-1006.
59. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 296: 2319-2328.
60. Kaplan SA, Goldfischer ER, Steers WD, et al. Solifenacin treatment in men with overactive bladder: effects on symptoms and patient-reported outcomes. Aging Male. 2010; 13: 100-107.
61. Abrams P, Kaplan S, De Koning Gans HJ, Millard R. Safety and tolerability of tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder outlet obstruction. J Urol. 2006; 175: 999-1004.
62. Chapple CR, Nazir J, Hakimi Z, et al. Persistence and Adherence with Mirabegron versus Antimuscarinic Agents in Patients with Overactive Bladder: A Retrospective Observational Study in UK Clinical Practice. Eur Urol. 2017; 72: 389-399.
63. White WB, Siddiqui E, Tat T, et al. Cardiovascular safety of mirabegron: analysis of an integrated clinical trial database of patients with overactive bladder syndrome. J Am Soc Hypertens. 2018; 12: 768-778.e1.
64. Kotecha P, Sahai A, Malde S. Use of Duloxetine for Postprostatectomy Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review. Eur Urol Focus. 2021; 7: 618-628.
65.  Toia B, Gresty H, Pakzad M, et al. Bulking for stress urinary incontinence in men: A systematic review. Neurourol Urodyn. 2019; 38: 1804-1811.
66. Imamoglu MA, Tuygun C, Bakirtas H, et al. The comparison of artificial urinary sphincter implantation and endourethral macroplastique injection for the treatment of postprostatectomy incontinence. Eur Urol. 2005; 47: 209-213.
67. Chen YC, Lin PH, Jou YY, Lin VC. Surgical treatment for urinary incontinence after prostatectomy: A meta-analysis and systematic review. PLoS One. 2017; 12: e0130867.
68. Guachetá Bomba PL, Ocampo Flórez GM, Echeverría García F, García-Perdomo HA. Effectiveness of surgical management with an adjustable sling versus an artificial urinary sphincter in patients with severe urinary postprostatectomy incontinence: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Urol. 2019; 11: 1756287219875581.
69.  Wright HC, McGeagh K, Richter LA, et al. Transobturator sling for post-prostatectomy incontinence: radiation’s effect on efficacy/satisfaction. Can J Urol. 2017; 24: 8998-9002.
70. Meisterhofer K, Herzog S, Strini KA, et al. Male Slings for Postprostatectomy Incontinence: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus. 2020; 6: 575-592.
71.  Silva LAD, Simonetti R, Silva EMKD. Adjustable sling for the treatment of post-prostatectomy urinary incontinence: systematic review and meta-analysis. Einstein (Sao Paulo). 2019; 17: eRW4508.
72.  Bauer RM, Soljanik I, Füllhase C, et al. Results of the AdVance transobturator male sling after radical prostatectomy and adjuvant radiotherapy. Urology. 2011; 77: 474-479.
73.  Welk BK, Herschorn S. The male sling for post-prostatectomy urinary incontinence: a review of contemporary sling designs and outcomes. BJU Int. 2012; 109: 328-344.
74.  Kretschmer A, Nitti V. Surgical Treatment of Male Postprostatectomy Incontinence: Current Concepts. Eur Urol Focus. 2017; 3: 364-376.
75.  Ostrowski I, Golabek T, Ciechan J, et al. Preliminary outcomes of the European multicenter experience with the ZSI 375 artificial urinary sphincter for treatment of stress urinary incontinence in men. Cent European J Urol. 2019; 72: 263-269.
76.  Suh YS, Ko KJ, Kim TH, et al. Long-term outcomes of primary implantation and revisions of artificial urinary sphincter in men with stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2017; 36: 1930-1937.
77. Collado Serra A, Domínguez-Escrig J, Gómez-Ferrer Á, et al. Prospective follow-up study of artificial urinary sphincter placement preserving the bulbospongiosus muscle. Neurourol Urodyn. 2017; 36: 1387-1394.
78. Viers BR, Linder BJ, Rivera ME, et al. Long-Term Quality of Life and Functional Outcomes among Primary and Secondary Artificial Urinary Sphincter Implantations in Men with Stress Urinary Incontinence. J Urol. 2016; 196: 838-843.
79.  Llorens C, Pottek T. Urinary artificial sphincter ZSI 375 for treatment of stress urinary incontinence in men: 5 and 7 years follow-up report. Urologia. 2017; 84: 263-266.
80. Van der Aa F, Drake MJ, Kasyan GR, et al. Young Academic Urologists Functional Urology Group. The artificial urinary sphincter after a quarter of a century: a critical systematic review of its use in male non-neurogenic incontinence. Eur Urol, 2013; 63: 681-689.
81. Queissert F, Hüsch T, Kretschmer A, et al. High/low-volume center experience predicts outcome of AMS 800 in male stress incontinence: Results of a large middle European multicenter case series. Neurourol Urodyn, 2020; 39: 1856-1861.
82. Dosanjh A, Baldwin S, Mytton J, et al. A national study of artificial urinary sphincter and male sling implantation after radical prostatectomy in England. BJU Int. 2020; 125: 467-475.
83.  Larson T, Jhaveri H, Yeung LL. Adjustable continence therapy (ProACT) for the treatment of male stress urinary incontinence: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2019; 38: 2051-2059.
84.  Herschorn S, Bruschini H, Comiter C, et al. Committee of the International Consultation on Incontinence. Surgical treatment of stress incontinence in men. Neurourol Urodyn. 2010; 29: 179-190.
85.  Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, et al. EMBARK Study Group. OnabotulinumtoxinA for the treatment of patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled trial. J Urol. 2013; 189: 2186-2193.
86.  Drake MJ, Nitti VW, Ginsberg DA, et al. Comparative assessment of the efficacy of onabotulinumtoxinA and oral therapies (anticholinergics and mirabegron) for overactive bladder: a systematic review and network meta-analysis. BJU Int. 2017; 120: 611-622.
87.  Faure Walker NA, Syed O, Malde S, et al. Onabotulinum toxin-A Injections in Men With Refractory Idiopathic Detrusor Overactivity. Urology. 2019; 123: 242-246.
88. Bels J, de Vries P, de Beij J, et al. Long-term Follow-up of Intravesical Onabotulinum Toxin-A Injections in Male Patients with Idiopathic Overactive Bladder: Comparing Surgery-naïve Patients and Patients After Prostate Surgery. Eur Urol Focus. 2021; 7: 1424-1429.
89.  Cui Y, Wang L, Liu L, et al. Botulinum toxin-A injections for idiopathic overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Urol Int. 2013; 91:429-438.
90. He Q, Li B, Zhang C, et al. Treatment for refractory overactive bladder: a systematic review and meta-analysis of sacral neuromodulation and onabotulinumtoxinA. Int Urogynecol J. 2021; 32: 477-484.
91.  Tutolo M, Ammirati E, Heesakkers J, et al. Efficacy and Safety of Sacral and Percutaneous Tibial Neuromodulation in Non-neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction and Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review of the Literature. Eur Urol. 2018; 73: 406-418.
92. El-Azab AS, Moeen AM. The satisfaction of patients with refractory idiopathic overactive bladder with onabotulinumtoxinA and augmentation cystoplasty. Arab J Urol. 2013; 11: 344-349.
93.  Cody JD, Nabi G, Dublin N, et al. Urinary diversion, and bladder reconstruction/replacement using intestinal segments for intractable incontinence or following cystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 2012: CD003306.
94. Hoen L’, Ecclestone H, Blok BFM, et al. Long-term effectiveness and complication rates of bladder augmentation in patients with neurogenic bladder dysfunction: A systematic review. Neurourol Urodyn. 2017; 36: 1685-1702. 

CMJ 2022; 4: 255-262