Τεχνολογικές εξελίξεις στη θεραπευτική διαχείριση του σακχαρώδη διαβήτη

Αθανασία Κ. Παπαζαφειροπούλου

Περίληψη

Οι πρόσφατες εξελίξεις στις τεχνολογίες του διαβήτη βοήθησαν στην παροχή εξατομικευμένης φροντίδας που ανταποκρίνεται στις ατομικές ανάγκες κάθε ασθενούς. Οι τεχνολογίες στον τομέα του διαβήτη εμπίπτουν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: στις συσκευές για τον αυτοέλεγχο της γλυκόζης αίματος και στα συστήματα χορήγησης ινσουλίνης. Οι σύγχρονες τεχνολογίες παρακολούθησης της γλυκόζης
περιλαμβάνουν τις συσκευές συνεχούς καταγραφής γλυκόζης, οι οποίες μέσω ενός αισθητήρα είναι σε θέση να παρέχουν πληροφορίες για τη γλυκαιμική ρύθμιση σε πραγματικό χρόνο. Μελέτες δείχνουν ότι τα άτομα που χρησιμοποιούν συσκευές συνεχούς καταγραφής γλυκόζης έχουν καλύτερο έλεγχο της γλυκόζης σε σύγκριση με τα άτομα που χρησιμοποιούν τον αυτοέλεγχο της γλυκόζης με τρύπημα του δακτύλου. Η χρήση των συσκευών συνεχούς καταγραφής γλυκόζης εισήγαγε νέες παραμέτρους για την εκτίμηση του γλυκαιμικού ελέγχου του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου του χρόνου εντός εύρους (ο χρόνος που δαπανάται εντός του επιθυμητού εύρους γλυκόζης. Οι νέες συσκευές πένας ινσουλίνης έχουν αυξήσει την ευκολία χορήγησης της και μπορούν να συλλέγουν δεδομένα σχετικά με τις μονάδες ινσουλίνης και τη συχνότητα χορήγησης τους. Επιπλέον, η τεχνολογία του διαβήτη στον τομέα των αντλιών ινσουλίνης αλλάζει συνεχώς και αναμένεται να εξελιχθεί στο μέλλον αυτό που τώρα ονομάζεται υβριδικό σύστημα κλειστού βρόχου για τη βελτιστοποίηση της γλυκαιμικής ρύθμισης και την πρόληψη των υπογλυκαιμικών επεισοδίων. Βασική αρχή είναι ότι η χρήση της τεχνολογίας θα πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τις ανάγκες, τις επιθυμίες του ασθενούς ώστε να επιτύχουν την ποιότητα ζωής που επιθυμούν, μειώνοντας την επιβάρυνση της νόσου.

Abstract

Recent advancements in diabetes technologies help in providing personalized care that addresses each patient’s individual needs. Diabetes technologies fall into two major categories: devices for glycemic self-monitoring and insulin delivery systems. Monitoring technologies encompass continuous glucose monitoring (CGM) devices, which use an interstitial sensor and are capable of giving real-time information. Studies show people using CGM have better glucose control compared to self-monitoring of blood glucose. CGM allows for new parameters including time in range (the time spent within the desired target glucose range), which is an increasingly relevant real-time metric of glycemic control. Insulin pens have increased the ease of administration of insulin and connected pens that can calculate and capture data on dosing are becoming available. Furthermore, diabetes technology in the field of insulin pumps is changing constantly and is expected to evolve in the future with what now is called a hybrid closed-loop system to optimize glycemic management, such as reduction of A1c and prevention of hypoglycemic episodes. The guiding principle is that use of technology should be individualized based on a patient’s needs, desires, in order to achieve the quality of life they desire by decreasing disease burden.

Εισαγωγή

Η επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπευτικής διαχείρισης των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) [1]. Είναι γνωστό ότι ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν το γλυκαιμικό τους στόχο ή παρουσιάζουν υψηλή γλυκαιμική μεταβλητότητα, παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης διαβητικών, κυρίως μικροαγγειακών, επιπλοκών [2]. Η σημασία της επίτευξης καλού γλυκαιμικού ελέγχου τονίσθηκε πρόσφατα κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19 καθώς ο ΣΔ αποτελεί ένα από τους βασικούς παράγοντες κινδύνου για αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα από τη νόσο [3].

Οι εξελίξεις στον τομέα της τεχνολογίας του ΣΔ, ο οποίες διαδραματίζουν συνεχώς αυξανόμενο ρόλο στη θεραπευτική διαχείριση του ΣΔ, [4] και αφορούν δύο κύριες κατηγορίες: τις συσκευές καταγραφής γλυκόζης και τα συστήματα παροχής ινσουλίνης, δηλαδή τις αντλίες και τις πένες χορήγησης ινσουλίνης [5]. Υπάρχουν δύο τύποι συσκευών ελέγχου της γλυκόζης αίματος: οι κλασικοί μετρητές γλυκόζης αίματος (στους οποίους απαιτείται το τρύπημα του δακτύλου για τη λήψη αίματος) και οι συσκευές συνεχούς καταγραφής γλυκόζης (Continuous Glucose Monitoring, CGM), οι οποίοι μας παρέχουν συνεχή εκτίμηση των επίπεδων γλυκόζης και των υπογλυκαιμικών επεισοδίων στη διάρκεια του 24ωρου [6]. Οι αντλίες ινσουλίνης αντλίες συνεχούς υποδόριας έγχυσης ινσουλίνης περιλαμβάνουν το κλειστό σύστημα αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης με πομπό CGM και τα υβριδικά κλειστά κυκλώματα με πομπό CGM [7]. Τέλος, οι “έξυπνες” πένες ινσουλίνης παρέχουν στον ασθενή τη δυνατότητα για υπολογισμό της δόσης ινσουλίνης, δίνουν πληροφορίες σχετικά με τη συχνότητα χορήγησης ινσουλίνης και την τυχόν παράλειψη δόσεων, παρέχοντας με τον τρόπο αυτό περαιτέρω πλεονεκτήματα στην παρακολούθηση και συμμόρφωση τους στην λαμβανόμενη αγωγή [8].

Σκοπός, συνεπώς,  της παρούσας ανασκόπησης είναι η σύνοψη των υπάρχοντών βιβλιογραφικών δεδομένων που αφορούν τα τεχνολογικά επιτεύγματα στη θεραπευτική διαχείριση, κυρίως, των ατόμων με ΣΔ τύπου 1 καθώς και των εφαρμογών τους στην καθημερινή κλινική πρακτική.

Συνεχής καταγραφή γλυκόζης

Η CGM αποτελεί μέθοδο μέτρησης της γλυκόζης στο διάμεσο υγρό που πλεονεκτεί έναντι της συμβατικής μεθόδου από το δάκτυλο και συμβάλει σημαντικά στην ρύθμιση της γλυκαιμικής εικόνας του ατόμου με ΣΔ [9, 10]. Οι συσκευές CGM αποτελούνται από τον αισθητήρα, το πομπό και τον ασύρματο δέκτη [11]. Ο αισθητήρας τοποθετιέται υποδόρια, με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, και μέσω του ενζύμου οξειδάσης της γλυκόζης παρέχει μια έμμεση αξιολόγηση της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο πλάσμα, μέσω της μέτρησης της στο εξωκυτταρικό διάμεσο υγρό. [12]. Στη συνέχεια τα δεδομένα μεταδίδονται ασύρματα στο δέκτη ή κάποια «έξυπνη» συσκευή που μπορεί να εμφανίσει σε πραγματικό χρόνο τα επίπεδα γλυκόζης του ατόμου [13]. Στα νεότερα CGMs απαιτούνται 0-2 μετρήσεις σακχάρου στο τριχοειδικό αίμα (βαθμονομήσεις) καθημερινά, από τον ίδιο τον ασθενή, για τη βαθμονόμηση της συσκευής [9,10]. Ένα από τα μεγαλύτερα πλεονεκτήματα στη χρήση των CGMs είναι η πληροφορία της τάσης δηλαδή της κατεύθυνσης και του ρυθμού μεταβολής της γλυκόζης που αποτυπώνεται με το βέλος δίπλα στην τρέχουσα τιμή γλυκόζης (↓, ↓↓, →, ↑,↑↑). Γνωρίζοντας την κατεύθυνση του ρυθμού μεταβολής της γλυκόζης, και όχι μόνο την τρέχουσα τιμή, οι ασθενείς μπορούν να προβλέπουν πού θα κυμανθεί το επίπεδο γλυκόζης στα επόμενα 15-30 λεπτά [9,10].

Οι συσκευές CGM [15] επιτρέπουν τη συνεχή παρακολούθηση των τιμών της γλυκόζης του αίματος παρέχοντας μια ολοκληρωμένη εικόνα της γλυκαιμικής μεταβλητότητας και δίνει πληροφορίες για τις διακυμάνσεις της γλυκόζης που παρατηρούνται μετά τα γεύματα, την άσκηση, κατά τη διάρκεια του ύπνου και με συγκεκριμένες αντιδιαβητικές αγωγές βοηθώντας με τον τρόπο αυτό στη αποτελεσματική διαχείριση του ΣΔ [6]. Έχει φανεί ότι η χρήση των συσκευών CGM σχετίζεται με βελτιωμένο γλυκαιμικό έλεγχο, με λιγότερο χρόνο σε υπεργλυκαιμία και υπογλυκαιμία και με μείωση των μικροαγγειακών διαβητικών επιπλοκών [16]. Η CGM είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε άτομα που παρουσιάζουν ανεπίγνωστες υπογλυκαιμίες και υπογλυκαιμίες κατά τη διάρκεια της νύχτας [5]. Τα συστήματα CGM διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες [9,10]:

• Σε εκείνα που εμφανίζουν δεδομένα κατ’ επίκληση του χρήστη (intermittently scanned, isCGM),  τα οποία δεν απαιτούν βαθμονόμηση, χωρίς συναγερμούς για τη διακύμανση της γλυκόζης και υποχρεωτική μέτρηση σακχάρου τριχοειδικού αίματος σε ακραίες τιμές. 
• Σε εκείνα που εμφανίζουν δεδομένα σε πραγματικό χρόνο συνεχώς (Real-time Continuous Glucose Monitoring, rtCGM) με δυνατότητα ανάλυσης, κοινοποίησης από απόσταση των αποτελεσμάτων μέσω πιστοποιημένου cloud σε έναν επαγγελματία υγείας ή φροντιστή/γονέα και προειδοποίησης του χρήστη με αυτοματοποιημένους συναγερμούς για υψηλά/χαμηλά επίπεδα γλυκόζης. Το βασικό πλεονέκτημα της rtCGM είναι ότι προειδοποιεί τους χρήστες για το ενδεχόμενο επικείμενης υπογλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμίας.
• Σε εκείνα που δε εμφανίζουν δεδομένα στο χρήστη σε πραγματικό χρόνο (Professional CGM) και η ανάλυση πραγματοποιείται μετά την περίοδο καταγραφής, από τους επαγγελματίες υγείας. Απαιτείται βαθμονόμηση 2-3 φορές ημερησίως.

Δύο μεγάλες μελέτες, η μελέτη DIAMOND, που αφορούσε άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 2, και η μελέτη GOLD, που αφορούσε άτομα με ΣΔ τύπου 1, απέδειξαν τα οφέλη της rtCGM [17-22]. Και στις δύο μελέτες, τα επίπεδα της HbA1c μειώθηκαν σημαντικά στην ομάδα της rtCGM έναντι της ομάδας της κλασικής αυτομέτρησης με τρύπημα του δακτύλου [21,22], με τις μεγαλύτερες μειώσεις HbA1c να επιτυγχάνονται στα άτομα με τα υψηλότερα αρχικά επίπεδα HbA1c (>9,0%) [18]. Επίσης, τα αποτελέσματα και από τις μελέτες DIAMOND και GOLD έδειξαν ότι η χρήση της rtCGM συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του χρόνου σε υπογλυκαιμία, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της νύχτας [19,20]. Πρόσφατα, η μελέτη ALERTT1 [23] έδειξε ότι σε άτομα με ΣΔ τύπου 1  η μετάβαση από το isCGM σε rtCGM, μετά από 6 μήνες θεραπείας, οδήγησε σε βελτίωση του γλυκαιμικού τους ελέγχου με λιγότερες υπογλυκαιμίες.

Συνεχής καταγραφή γλυκόζης και χρόνος εντός στόχου

Ένα άλλο χαρακτηριστικό των συσκευών συνεχούς καταγραφής είναι ς και του υτικοενδεχ ότι παρέχουν δεδομένα για τον «χρόνο εντός στόχου» (time in range, TIR), δηλαδή το ποσοστό του χρόνου για τον οποίο η τιμς και του υτικοενδεχή της γλυκόζης του ασθενούς βρίσκεται εντός του θεραπευτικού στόχου που έχει ορισθεί στα  70-180 mg/dl καθώς και του ποσοστού του χρόνου κατά τον οποίο ο ασθενής βρίσκεται σε υπογλυκαιμία (επίπεδα γλυκόζης μεταξύ 54-70 mg/dl με ή χωρίς συμπτώματα καθώς και επίπεδα <54 mg/dl με ή χωρίς συμπτώματα) [24]. Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες ο χρόνος εντός στόχου θα πρέπει να είναι άνω του 70%, τιμή που αντιστοιχεί σε HbA1c 7,0% στα άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 6,7% στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 [24]. Μάλιστα, αύξηση του TIR κατά 10% αντιστοιχεί σε μείωση της  HbA1c κατά 0,5%. Όσον αφορά το χρόνο σε κατάσταση υπογλυκαιμίας (<70 mg/dl) αυτός δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 4% [24]. Όσον αφορά το χρόνο που ο ασθενής έχει επίπεδα γλυκόζης <54 mg/dl αυτός δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 1%.

Υπάρχει έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον για την αντιστοιχία του TIR και της HbA1c καθώς και του ευνοϊκού αποτελέσματος που ενδέχεται να έχει στις διαβητικές επιπλοκές. Μάλιστα, πρόσφατες μελέτες απέδειξαν ισχυρή σύνδεση ανάμεσα στο TIR και στις μικροαγγειακές διαβητικές επιπλοκές ιδιαίτερα τη μικροαλβουμινουρία [25], την αμφιβληστροειδοπάθεια [26] και τη διαβητική νευροπάθεια [27].

Εξελίξεις στα συστήματα συνεχούς καταγραφής γλυκόζης

Dexcom G7

Σε αντίθεση με τα έως τώρα μοντέλα της Dexcom, ο αισθητήρας G7 θα είναι μιας χρήσεως και μικρότερος έως και 60% σε μέγεθος σε σχέση με τους προηγούμενους αισθητήρες της εταιρείας. Αυτό σημαίνει ότι όταν η διάρκεια ζωής του πομπού τελειώσει, μετά από 14 έως 15 ημέρες, θα απορρίπτεται ολόκληρη η μονάδα λειτουργίας του CGM.  Ένα άλλο βασικό πλεονέκτημα του αισθητήρα είναι ότι δεν θα χρειάζεται βαθμονόμηση. Στα πλάνα της εταιρεία Dexcom είναι να συμπεριλάβει στον αισθητήρα G7 λογισμικό που να αφορά τη διαχείριση και χορήγηση ινσουλίνης, πληροφορίες για τις δόσεις καθώς και ενδείξεις που να βοηθούν τους χρήστες να βελτιώσουν τη διαχείριση της παρακολούθησης των επιπέδων γλυκόζης [28].

Abbott FreeStyle Libre 3

Το FreeStyle Libre 2 της εταιρείας Abbott Diabetes είναι διαθέσιμο από το 2020, δίνοντας τη δυνατότητα συναγερμών/ειδοποιήσεων πραγματικού χρόνου στις υψηλές και χαμηλές τιμές γλυκόζης. Ωστόσο, οι χρήστες πρέπει να σκανάρουν τον αισθητήρα με την ειδική συσκευή ή το κινητό τους τηλέφωνο για να δουν τις τιμές του σακχάρου τους [29, 30]. Σύντομα αναμένουμε το Freestyle Libre 3, το οποίο είναι μικρότερο σε διάμετρο και πιο λεπτό σε πάχος σε σχέση με τις προηγούμενες συσκευές. Σύμφωνα με την εταιρεία θα υπάρχει 70% μείωση στο μέγεθος. Το Libre 3 θα αναγνωρίζει σε πραγματικό χρόνο τις τιμές γλυκόζης, οι οποίες θα εμφανίζονται μέσω εφαρμογών κινητών iPhone ή Android με παράλληλη ειδοποίηση του χρήστη σε χαμηλές ή υψηλές τιμές γλυκόζης. Χάρη σε αυτό το χαρακτηριστικό, το Freestyle Libre 3 θα μπορεί να ενσωματωθεί σε αντλίες ινσουλίνης κλειστού κυκλώματος.

Eversense 180-day

Το σύστημα CGM Eversense, της εταιρίας Senseonics, Inc., είναι το πρώτο εμφυτεύσιμο υποδόριο CGM, διάρκειας 3 μηνών. Εγκρίθηκε από τον FDA το 2019 για χρήση σε άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 2 ηλικίας άνω των 18 ετών [31,32]. Η επόμενη έκδοση της CGM Eversense βρίσκεται υπό ανάπτυξη θα επιτρέπει την εμφύτευση του ίδιου μικροσκοπικού αισθητήρα για 180 ημέρες (ή 6 αντί για 3 μήνες). Σύμφωνα πάντα με την εταιρεία,  η έκδοση αυτή θα μειώσει τον αριθμό των βαθμονομήσεων που απαιτούνται με το δάχτυλο από δύο σε μόλις μία την ημέρα [31,32].

Νέες τεχνολογίες στη χορήγησης ινσουλίνης

Έξυπνες πένες ινσουλίνης

Πρόσφατα έγιναν διαθέσιμες στις ΗΠΑ οι «έξυπνες» πένες ινσουλίνης, οι οποίες θα παρέχουν δεδομένα για το ιστορικό και το χρονοδιάγραμμα των δόσεων ινσουλίνης σε βάθος χρόνου, τα οποία μπορούν μέσω  Bluetooth να αποθηκευτούν σε μια κεντρική βάση δεδομένων και με τον τρόπο αυτό να έχει ο θεράπων ιατρός πρόσβαση σε πληροφορίες σχετικά με τη χορήγηση ινσουλίνης από το άτομο με ΣΔ [33-35]. Σε μια προοπτική μελέτη παρατήρησης, η χρήση της «έξυπνης» πένας ινσουλίνης είχε ως αποτέλεσμα σημαντικά βελτιωμένο TIR, με ταυτόχρονη μείωση του χρόνου σε υπεργλυκαιμία, καθώς και του αριθμού των χαμένων bolus δόσεων. Οι «έξυπνες» πένες ινσουλίνης έχουν τη δυνατότητα να υπολογίζουν τη συνιστώμενη δόση ινσουλίνης με βάση τους υδατάνθρακες του γεύματος που καταχωρεί το άτομο με ΣΔ και να παρακολουθούν το ιστορικό δόσεων ινσουλίνης προκειμένου να αποφευχθούν λάθη  [33-35]. Τέλος, η σύνδεση τους με CGM ενδέχεται να βοηθήσει περαιτέρω τη διαχείριση του ΣΔ.

Πρόσφατα, η Medtronic ανακοίνωσε την κυκλοφορία της «έξυπνης» πένας ινσουλίνης InPen, στην οποία έχει ενσωματώσει το σύστημα CGM Guardian Connect. Η «έξυπνη» πένα ινσουλίνης InPen μπορεί να υπολογίσει τις δόσεις ινσουλίνης με βάση το τρέχον επίπεδο γλυκόζης στο αίμα, την ποσότητα των υδατανθράκων ανάλογα με τον τύπο και/ή το μέγεθος του γεύματος, την ενεργή ινσουλίνη, την αναλογία ινσουλίνης/υδατανθράκων, την ευαισθησία στην ινσουλίνη και να παρέχει ειδοποίηση για τη χορήγηση της βασικής ινσουλίνης [35]. Προς το παρόν με την «έξυπνη» πένα ινσουλίνης InPen μπορούν να χορηγηθούν οι ταχείας δράσης ινσουλίνες Humalog, Novorapid και Fiasp, αν και προβλέπεται στο μέλλον να μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για τη χορήγηση βασικής ινσουλίνης.  

Πρόσφατες εξελίξεις στις αντλίες ινσουλίνης 

Medtronic MiniMed™ 780G

Το μοντέλο της Medtronic MiniMed™ 640G είναι το πρώτο παγκοσμίως εγκεκριμένο και ασφαλές σύστημα που συνδυάζει τα οφέλη της CGM με την αντλία ινσουλίνης κλείνοντας το κύκλωμα και δίνοντας τη δυνατότητα δυναμικών αναστολών στο ενδεχόμενο της υπογλυκαιμίας και επανέναρξης της χορήγησης ινσουλίνης (Sensor Augmented Pump Therapy – SAP). Το υβριδικό τεχνητό πάγκρεας αποτελεί το επόμενο βήμα στη φαρέτρα των θεραπευτικών επιλογών του ΣΔ και αποτελεί ένα σύστημα πολλά υποσχόμενο στη πρόληψη των υπογλυκαιμιών αλλά και στην καλύτερη διαχείριση των τιμών σακχάρου συνολικά. Το υβριδικό σύστημα Medtronic MiniMed™ 780G έχει όλα τα χαρακτηριστικά των προηγούμενων τεχνολογιών αλλά διαθέτει έναν εξελιγμένο αλγόριθμο όπου με βάση τα κυμαινόμενα επίπεδα γλυκόζης  αυτορρυθμίζει τα επίπεδα έγχυσης ινσουλίνης, αναπροσαρμόζοντας το ρυθμό βασικής έγχυσης ινσουλίνης ανά 5 λεπτά (SmartGuardTM – Auto Mode). Επιπλέον διαθέτει τη δυνατότητα χορήγησης μικροδόσεων ινσουλίνης μεταγευματικά (micro-bolus), βοηθώντας το χρήστη, σε περίπτωση εσφαλμένου υπολογισμού των υδατανθράκων ενός γεύματος, να καλύψει τις μεταγευματικές υπεργλυκαιμίες. Με αυτό το σύστημα, οι χρήστες έχουν ένα επιπλέον επίπεδο κάλυψης για τις φορές που υπολογίζουν εσφαλμένα τους υδατάνθρακες τους ή ξεχνούν να χορηγήσουν πριν την έναρξη του γεύματος την ινσουλίνη (pre-bolus), με έναν αλγόριθμο που διορθώνει αυτόματα την υψηλή γλυκόζη όταν χρειάζεται [36-38].

Το σύστημα Medtronic MiniMed™ 780G έχει προσαρμοσμένο εύρος επιθυμητών στόχων τιμών γλυκόζης μεταξύ 100 και 120 mg/dL και παρέχει τη δυνατότητα εφαρμογής διαφορετικών χρόνων διάρκειας ενεργής ινσουλίνης, σε αντίθεση με οποιοδήποτε άλλο κλειστό σύστημα διαθέσιμο ως τώρα. Τέλος, διαθέτει ενσωματωμένη την τεχνολογία της διαμοίρασης δεδομένων της αντλίας με απομακρυσμένους δέκτες/διαχειριστές της μέσω της τεχνολογίας Bluetooth, καθώς και τη δυνατότητα διασύνδεσης με επαγγελματίες υγείας ή φροντιστές εξ΄αποστάσεως [36-38].

Omnipod 5

Η Omnipod 5, όπως και τα προηγούμενα μοντέλα της εταιρείας, είναι μια αντλία ινσουλίνης αυτόνομη χωρίς καθετήρα έγχυσης ινσουλίνης που θα επιτρέπει την αυτόματη έγχυση ινσουλίνης και την προσαρμογή των δόσεων ινσουλίνης μέσω ενός “έξυπνου” αλγορίθμου. Η Omnipod 5 θα μπορεί να συνδέεται με τον αισθητήρα Dexcom G7 καθώς και με το FreeStyle Libre 3 και θα επιτρέπει τη διαχείριση των δόσεων ινσουλίνης μέσω εφαρμογών σε έξυπνες συσκευές (κινητό τηλέφωνο) [39].

Σετ έγχυσης 7 ημερών της Medtronic

Η Medtronic έλαβε άδεια από τον FDA τον Ιούλιο του 2021 για το νέο σετ έγχυσης, σχεδιασμένο να διαρκεί διπλάσιο χρόνο από τα υπάρχοντα σετ έγχυσης. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να φορεθεί στο σώμα έως και 7 ημέρες σε σύγκριση με τα υπάρχοντα σετ που πρέπει να αλλάζονται κάθε 2 ή 3 ημέρες. Το σετ εκτεταμένης χρήσης έχει επίσης μια πιο φιλική προς το δέρμα κόλλα σχεδιασμένη να επιτρέπει μεγαλύτερη και πιο άνετη επαφή στο σώμα. Σύμφωνα με μια ευρωπαϊκή μελέτη στην οποία συμμετείχαν 100 άτομα το νέο σετ έγχυσης ήταν πιο άνετο σε σύγκριση με τα προηγούμενα σετ έγχυσης και θεωρήθηκε ως σημαντική βελτίωση στη θεραπευτική τους διαχείριση [40]. Τα κλινικά δεδομένα δείχνουν επίσης ότι τα άτομα που χρησιμοποιούν το νέο αυτό σετ έγχυσης μπορεί να εξοικονομήσουν 5 έως 10 φιαλίδια ινσουλίνης ετησίως, καθώς  μειώνει τις μονάδες ινσουλίνης που χάνονται λόγω αλλαγής του σετ έγχυσης κάθε λίγες μέρες. Οι λιγότερο συχνές αλλαγές του σετ έγχυσης επιτρέπουν επίσης στις θέσεις του δέρματος να ξεκουράζονται και με τον τρόπο αυτό να μειώνονται οι λιποδιστροφίες που εμποδίζουν την ομαλή απορρόφηση της ινσουλίνης [40].

Τεχνητό Πάγκρεας

To τεχνητό πάγκρεας αποτελεί ένα υπό εξέλιξη σύστημα το οποίο θα εξασφαλίζει την ελάχιστη παρέμβαση του χρήστη για τη λειτουργία του. Στο τομέα αυτό υπάρχουν δύο κατηγορίες συστημάτων που είναι υπό ανάπτυξη:

• Η εξέλιξη του κλειστού υβριδικού συστήματος που κάνει χρήση μόνο της ορμόνης ινσουλίνης (μονορμονικό κύκλωμα) και αποσκοπεί σε ένα πλήρες αυτοματοποιημένο κλειστό σύστημα που θα λαμβάνει υπόψιν τις προσωπικές παραμέτρους του χρήστη.
• Το  βιονικό σύστημα στο οποίο θα υπάρχει επιπλέον η δυνατότητα χρήσης γλυκαγόνης (διορμονικό κύκλωμα).

Σε μελέτη, διάρκειας  11 ημερών σε 43 ενήλικες με ΣΔ τύπου 1, στην οποία χρησιμοποιήθηκε το διορμονικό κλειστό κύκλωμα σε σύγκριση με την απλή αντλία ινσουλίνης, παρατηρήθηκε αύξηση του  TIR για τη γλυκόζη (78% έναντι 62%) και, αντίθετα μειώθηκε ο χρόνος σε υπογλυκαιμία (0,6% έναντι 1,9%) [41]. Σε μια μικρότερη μελέτη, διάρκειας 5 ημερών, στην οποία συμμετείχαν 32 έφηβοι με ΣΔ τύπου 1, η χρήση του διορμονικού κλειστού κυκλώματος συνοδεύτηκε από αύξηση του TIR, αλλά όχι του χρόνου σε υπογλυκαιμία [42].

Η πραμλιντίδη, ένα ανάλογο της αμυλίνης, εκκρίνεται μαζί με την ινσουλίνη από τα β-κύτταρα του παγκρέατος και μειώνει τα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης επιβραδύνοντας την γαστρική κένωση [43]. Η συγχορήγηση της σε σταθερή αναλογία πραμλιντίδη: ινσουλίνη μέσω κλειστού κυκλώματος αξιολογήθηκε σε μία μελέτη διάρκειας 24 ωρών σε ενήλικες με ΣΔ τύπου 1. Η συγχορήγηση μέσω κλειστού κυκλώματος πραμλιντίδης:ινσουλίνης είχε ως  αποτέλεσμα τη βελτίωση του  TIR (84% έναντι 74%) κατά τη διάρκεια της ημέρας [44]. Τα γαστρεντερικά συμπτώματα ήταν η πιο συχνά αναφερόμενη ανεπιθύμητη ενέργεια από τη χρήση του κλειστού κυκλώματος συγχορήγησης πραμλιντίδης: ινσουλίνης. Βέβαια αναμένονται τα αποτελέσματα περαιτέρω μελετών με τη συγχορήγηση πραμλιντίδης:ινσουλίνης μέχρι αυτή να βρεί εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πρακτική.

Συμπερασματικά

Συμπερασματικά, η πρόοδος της τεχνολογίας κατά την τελευταία δεκαετία έχει οδηγήσει σε πληθώρα θεραπευτικών επιλογών, κυρίως, για τους ασθενείς με ΣΔ τύπου 1. Στόχος των τεχνολογικών αυτών εξελίξεων είναι η βελτίωση της ρύθμισης των επιπέδων γλυκόζης με απώτερο στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της καθημερινότητας των ατόμων με ΣΔ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Okemah J, Peng J, Quinones M. Addressing clinical inertia in type 2 diabetes mellitus: a review. Adv Ther 2018;35:1735–1745.
2. Nickerson HD, Dutta S. Diabetic complications: current challenges and opportunities. J Cardiovasc Transl Res 2012;5:375–379.
3. Abdi A, Jalilian M, Sarbarzeh PA, et al. Diabetes and COVID-19: a systematic review on the current evidence. Diabetes Res Clin Pract 2020;166:108347.
4. American Diabetes Association. Improving care and promoting health in populations: standards of medical care in diabetes – 2020. Diabetes Care 2020; 43 1):S7–S13.
5. American Diabetes Association. 7. Diabetes technology: standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2020;43:S77–S88.
6. Hirsch IB, Battelino T, Peters AL, et al. Role of continuous glucose monitoring in diabetes treatment. Arlington (VA): American Diabetes Association; 2018.
7. Heinemann L, Fleming AG, Petrie JR, et al. Insulin pump risks and benefits: a clinical appraisal of pump safety standards, adverse event reporting, and research needs. Diabetes Care 2015;38:716–722.
8. Klonoff DC, Kerr D. Smart pens will improve insulin therapy. J Diabetes Sci Tech 2018;12:551–553.
9. Sherr JL, Tauschmann M, Battelino T, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetes technologies. Pediatr Diabetes 2018;19:302–325.
10. Danne T, Nimri R, Battelino T, et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care 2017;40:1631–1640.
11. Villena Gonzales W, Mobashsher AT, Abbosh A. The
12. progress of glucose monitoring-a review of invasive to minimally and non-invasive techniques, devices and sensors. Sensors (Basel, Switzerland) 2019;19:800.
13. Acciaroli G, Vettoretti M, Facchinetti A, et al. Calibration of minimally invasive continuous glucose monitoring sensors: state-of-the-art and current perspectives. Biosensors 2018;8:24.
14. Zimmerman C, Albanese-O’Neill A, Haller MJ. Advances in type 1 diabetes technology over the last decade. Eur Endocrinol 2019;15(2)70–76.
15. Heinemann L, Schoemaker M, Schmelzeisen-Redecker G, et al. Benefits and limitations of MARD as a performance parameter for continuous glucose monitoring in the interstitial space. J Diabetes Sci Tech 2020; 14:135–150.
16. Lin MA, Wu M, Lin J. Variable classifications of glycemic index determined by glucose meters. J Clin Biochem Nutr. 2010;47(1):45–52.
17. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, et al. Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adults with type 1 diabetes using insulin injections: the DIAMOND randomized clinical trial. JAMA 2017; 317:371–378.
18. Billings LK, Parkin CG, Price D. Baseline glycated hemoglobin values predict the magnitude of glycemic improvement in patients with type 1 and type 2 diabetes: subgroup analyses from the DIAMOND Study Program. Diabetes Technol Ther 2018;20):561–565.
19. Olafsdottir AF, Polonsky W, Bolinder J, et al. A randomized clinical trial of the effect of continuous glucose monitoring on nocturnal hypoglycemia, daytime hypoglycemia, glycemic variability, and hypoglycemia confidence in persons with type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections (GOLD-3). Diabetes Technol Ther 2018;20:274–284.
20. Seyed Ahmadi S, Westman K, Pivodic A, et al. The association between HbA1c and time in hypoglycemia during CGM and self-monitoring of blood glucose in people with type 1 diabetes and multiple daily insulin injections: a randomized clinical trial (GOLD-4). Diabetes Care 2020;43:2017–2024.
21. Lind M, Polonsky W, Hirsch I, et al. Continuous glucose monitoring vs conventional therapy for glycemic control in adults with type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections: the GOLD randomized clinical trial. JAMA 2017;317:379–387.
22. Ruedy KJ, Parkin CG, Riddlesworth TD, et al. Continuous glucose monitoring in older adults with type 1 and type 2 diabetes using multiple daily injections of insulin: results from the DIAMOND trial. J Diabetes Sci Technol 2017;11:1138–1146.
23. Visser M, Charleer S, Fieuws S, et al. Comparing real-time and intermittently scanned continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes (ALERTT1): a 6-month, prospective, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2021;397:2275-2283.
24. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range. Diab Care. 2019;1(42):1593–603
25. Hirsch IB, Sherr JL, Hood KK. Connecting the dots: validation of time in range metrics with microvascular outcomes. Diab Care. 2019;42:345–8.
26. Lu J, Ma X, Zhou J, et al.  Association of time in range, as assessed by continuous glucose monitoring, with diabetic retinopathy in type 2 diabetes. Diab Care. 2018;41(11):2370–6.
27. Mayeda L, Katz R, Ahmad I, et al. Glucose time in range and peripheral neuropathy in type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease. BMJ Open Diab Res Care. 2020;8(1):e000991.
28. Garg SK, Kipnes M, Castorino K, et al. Accuracy and Safety of Dexcom G7 Continuous Glucose Monitoring in Adults with Diabetes. Diabetes Technol Ther 2022 Feb 21.
29. Wilmot EG, Evans M, Barnard-Kelly et al. Flash glucose monitoring with the FreeStyle Libre 2 compared with self-monitoring of blood glucose in suboptimally controlled type 1 diabetes: the FLASH-UK randomised controlled trial protocol. BMJ Open 2021;11:e050713.
30. Al Hayek AA, Robert AA, Al Dawish MA. Effectiveness of the freestyle libre 2 flash glucose monitoring system on diabetes-self-management practices and glycemic parameters among patients with type 1 diabetes using insulin pump. Diabetes Metab Syndr 2021;15:102265.
31. Irace C, Cutruzzolà A, Tweden K, et al. Device profile of the eversense continuous glucose monitoring system for glycemic control in type-1 diabetes: overview of its safety and efficacy. Expert Rev Med Devices 2021;18:909-914.
32. Garg SK, Liljenquist D, Bode B, et al. Evaluation of Accuracy and Safety of the Next-Generation Up to 180-Day Long-Term Implantable Eversense Continuous Glucose Monitoring System: The PROMISE Study. Diabetes Technol Ther 2022;24:84-92.
33. Adolfsson P, Hartvig NV, Kaas A, et al. Increased Time in Range and fewer missed bolus injections after introduction of a smart connected insulin pen. Diabetes Technol Ther. 2020;22:709–718.
34. Medical Device Network. FDA clears InPen diabetes management system. [updated 2022 Feb 28; cited 2020 Sept 11]. Available from: https://www.medicaldevice- network.com/news/companion-medical-inpen/on
35. Gildon BW. InPen Smart Insulin Pen System: Product Review and User Experience. Diabetes Spectr 2018;31:354-358.
36. Garg SK, Weinzimer SA, Tamborlane WV et al. Glucose outcomes with the in-home use of a hybrid closed-loop insulin delivery system in adolescents and adults with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2017;19:155–163.
37. Forlenza GP, Pinhas-Hamiel O, Liljenquist DR et al. Safety evaluation of the MiniMed 670G system in children 7-13 years of age with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2019;21:11–19.
38. Bergenstal RM, Nimri R, Beck RW et al. A comparison of two hybrid closed-loop systems in adolescents and young adults with type 1 diabetes (FLAIR): a multicentre, randomised, crossover trial. Lancet 2021;397:208–219.
39. Cobry EC, Berget C, Messer LH, Forlenza GP. Review of the Omnipod® 5 Automated Glucose Control System Powered by Horizon™ for the treatment of Type 1 diabetes. Ther Deliv 2020;11:507-519.
40. Kwa T, Zhang G, Shepard K, Wherry K, Chattaraj S. The improved survival rate and cost-effectiveness of a 7-day continuous subcutaneous insulin infusion set. J Med Econ 2021;24:837-845.
41. El-Khatib FH, Balliro C, Hillard MA et al. Home use of a bihormonal bionic pancreas versus insulin pump therapy in adults with type 1 diabetes: A multicentre randomised crossover trial. Lancet 2017;389:369–380.
42. Russell SJ, El-Khatib FH, SinhaMet al.Outpatient glycemic control with a bionic pancreas in type 1 diabetes. N Engl J Med 2014;371:313–325.
43. Levetan C, Want LL,Weyer C et al. Impact of pramlintide on glucose fluctuations and postprandial glucose, glucagon, and triglyceride excursions among patients with type 1 diabetes intensively treated with insulin pumps. Diabetes Care 2003;26:1–8.
44. Haidar A, Tsoukas MA, Bernier-Twardy S et al. A novel dual-hormone insulin-and-pramlintide artificial pancreas for type 1 diabetes: A randomized controlled crossover trial. Diabetes Care 2020;43:597–606.

CMJ 2022; 2: 94-100