Άλγος του Κοιλιακού Τοιχώματος: Παραβλεπόμενη Αιτία Άλγους

Ιωάννης Παπανικολάου

Περίληψη

Το άλγος του κοιλιακού τοιχώματος είναι σύνδρομο κοιλιακού άλγους το οποίο μπορεί να παρατηρηθεί οποτεδήποτε στην ζωή του ατόμου. Συνήθως δεν αναγνωρίζεται ή συγχέεται με σπλαχνικό άλγος, οδηγόντας συχνά σε μη κατάλληλες διαγνωστικές εξετάσεις, μη αποτελεσματική θεραπεία και υψηλό κόστος, πριν επιτευχθεί η ακριβής διάγνωση. Η διάγνωση μπορεί να κατοχυρωθεί από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση. Διάφορες αιτίες μπορεί να προκαλέσουν το άλγος του κοιλιακού τοιχώματος. Η θεραπεία με τοπικά αναισθητικά είναι αποτελεσματική στους περισσότερους ασθενείς και μπορεί περεταίρω να βοηθήσει στην κατοχύρωση της διάγνωσης. Η παρούσα ανασκόπηση θα εστιαστεί στην διάγνωση και αντιμετώπιση του κοιλιακού άλγους.

Abdominal Wall Pain: An Overlooked Source of Pain

John Papanikolaou

Surgeon

Abstract

Abdominal wall pain is a syndrome of abdominal pain that can occur anytime in life. The pain emanating from the abdominal wall is frequently unrecognized or confused with visceral pain, often resulting in inappropriate diagnostic investigations, unsatisfactory treatment and considerable costs. Once considered, the diagnosis can often be established with history and physical examination. Treatment with local anesthetics is effective for most patients and can further help to confirm the diagnosis. In the present review we will focus on the diagnosis and treatment of abdominal wall pain.

Εισαγωγή

Το χρόνιο κοιλιακό άλγος αποτελεί ένα συχνό παθολογικό και χειρουργικό πρόβλημα και η αιτιολογία του πολλές φορές διαφεύγει. Οι διάφορες τυπικές διαγνωστικές εξετάσεις, οι οποίες συνήθως περιλαμβάνουν δαπανηρές εξετάσεις όπως επίσης και επεμβατικές παρεμβάσεις, μπορεί να μην συμβάλλουν στην επίτευξη της τελικής διάγνωσης. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς που υποφέρουν από παρατεταμένο άλγος του ανώτερου κοιλιακού τοιχώματος, το οποίο συχνά διαγιγνώσκεται λάθος, θεραπεύονται ως έχοντες άλγος προερχόμενο από κάποιο κοιλιακό σπλάχνο.

Είναι γνωστό ότι οι ασθενείς με οξύ ή χρόνιο κοιλιακό άλγος εμφανίζουν ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά τα οποία στοχεύουν στην ύπαρξη ενδοκοιλιακής νόσου (Πίνακας 1). Όταν τα εν λόγω χαρακτηριστικά απουσιάζουν, τότε η προσοχή του ιατρού θα πρέπει να εστιάζεται στο κοιλιακό  τοίχωμα ως εστία του άλγους.

Σε ασθενείς με χρόνιο κοιλιακό άλγος, στην αιτιολογία του ενέχεται το άλγος του κοιλιακού τοιχώματος, γεγονός που μπορεί να ενοχοποιηθεί με βάση τα χαρακτηριστικά του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης και είναι ειδικότερα αληθές εάν το άλγος δεν είναι προοδευτικό και εάν δεν υπάρχει παρουσία σπλαχνικής νόσου^1,2.

Το άλγος του κοιλιακού τοιχώματος είναι ένα σύνδρομο το οποίο μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε χρονική περίοδο της ζωής και δεν είναι ασύνηθες στην παιδική ηλικία. Αυτό διαγιγνώσκεται από το τυπικό ιστορικό της συνεχούς μακράς διάρκειας, εντοπιζομένου κοιλιακού άλγους και χαρακτηριστικών της φυσικής εξετάσεως, της εντοπισμένης ευαισθησίας μη υποχωρούσης δια της κολπικής τάσεως. Το άλγος του κοιλιακού τοιχώματος δεν συνοδεύεται με οποιαδήποτε ανώμαλα χαρακτηριστικά των εργαστηριακών εξετάσεων, ακτινογραφικών εξετάσεων ή ακόμη κατά την εγχείρηση (Πίνακας 2)³.

Τα τυπικά συμπτώματα του άλγους του κοιλιακού τοιχώματος είναι τα κατωτέρω αναφερόμενα. Αυτά συνήθως παρατηρούνται κάθε λεπτό της ημέρας. Το άλγος του κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να παρατηρηθεί οπουδήποτε στην κοιλία. Τυπικώς υπάρχει πάντοτε ως εν τω βάθει άλγος το οποίο αιφνιδίως καθίσταται σοβαρό, παραμένει σοβαρό για μισή μέχρι μία ώρα, ή μέχρις εδώ και ακολούθως βραδέως ελαττώνεται ως εν τω βάθει άλγος. Το άλγος μπορεί να παρατηρηθεί οποιαδήποτε ώρα κατά την ημέρα ή τη νύχτα^5,6. Το άλγος του κοιλιακού τοιχώματος συχνά επιδεινώνεται με την μυϊκή δραστηριότητα, όπως είναι η άσκηση, ο βήχας ή ο έμετος. Το άλγος δεν σχετίζεται με αυτό που αποκαλείται σπλαγχνική λειτουργία – η λειτουργία των εσωτερικών οργάνων – ενώ συνήθως δεν υπάρχει ρυθμός ή λόγος για το άλγος. Με άλλες λέξεις, το άλγος συνήθως δεν σχετίζεται με τις τροφές, καθ’όσον αυτό μπορεί να παρατηρηθεί προ, κατά την διάρκεια, ολίγον μετά ή μακρό χρόνο μετά τη λήψη τροφής. Δεν σχετίζεται με τις κινήσεις (δραστηριότητα) του εντέρου αφού αυτό κανονικώς δεν παρατηρείται προ της δραστηριότητας του εντέρου. Δεν σχετίζεται με την κίνηση ή την δραστηριότητα. Δεν σχετίζεται με την ούρηση^5,6.

Αιτιολογία του Άλγους του Κοιλιακού Τοιχώματος

Στην αιτιολογία του άλγους του κοιλιακού τοιχώματος ενοχοποιούνται διάφορες καταστάσεις (Πίνακας 3)^3,9.

Κήλες

Ως γνωστόν, η κήλη είναι η προεκβολή μίας ανατομικής δομής διαμέσου του τοιχώματος που φυσιολογικά την περιέχει.

Οι πλέον γνωστές κήλες είναι η βουβωνοκήλη, μηροκήλη και ομφαλοκήλη αν και υπάρχει αριθμός ασυνήθων κηλών που μπορεί να παρατηρηθούν. Η διάγνωση της πλειονότητας των κηλών τίθεται με την κλινική εξέταση. Παρά ταύτα, ορισμένες κήλες διαφεύγουν της διαγνώσεως, είτε επειδή αυτή είναι μικρή ή επειδή ο ασθενής είναι παχύσαρκος. Στις περιπτώσεις κατά τις οποίες η διάγνωση είναι ύποπτη αλλά κλινικώς ανεξακρίβωτη, επιπρόσθετη έρευνα με την χρήση ακτινογραφίας ή υπερηχογραφίας μπορεί να είναι ωφέλιμη⁷.

Σύνδρομο Παγιδεύσεως του Κοιλιακού Υποδορίου Νεύρου

Το σύνδρομο παγιδεύσεως του κοιλιακού υποδορίου νεύρου (ΣΠΚΥΝ) μπορεί φωνητικά να ομοιάζει ως εσωτερική κατάσταση σπανίως παρατηρείται από τους κλινικούς αλλά είναι συχνή κατάσταση. Όταν ο ασθενής επισκέπτεται τον ιατρό παραπονούμενος για κοιλιακό άλγος χωρίς άλλα κλινικά συμπτώματα, το ΣΠΚΥΝ θα πρέπει να είναι υψηλά στον κατάλογο των πιθανών διαγνώσεων.

Τα συμπτώματα του συνδρόμου μπορεί να είναι οξέα ή χρόνια. Το οξύ άλγος περιγράφεται ως εντοπισμένο, αμβλύ ή καυστικό με οξύ συστατικό (συνήθως στη μία πλευρά), ακτινοβολόν οριζοντίως στο ανώτερο ήμισυ της κοιλίας και λοξά προς τα κάτω στην κατωτέρα κοιλία. Το άλγος μπορεί να ακτινοβολεί όταν ο ασθενής στρέφεται, σκύβει ή ανακάθεται στο κρεβάτι. Η παραμονή στο κρεβάτι ενίοτε μπορεί να βοηθήσει στην επιδείνωση του άλγους. Τα νεαρά άτομα, τα οποία συνήθως είναι περισσότερο φυσικώς δραστήρια έναντι των ηπερηλίκων ατόμων, είναι εκείνα που παρατηρούμε πλέον συχνά για το πρώτο επεισόδιο του οξέος άλγους. Το άλγος μπορεί να έχει έναρξη κατά την διάρκεια της νύχτας αλλά αυτό δεν είναι αιτία να χάσει ο ασθενής την εργασία του το επόμενο πρωί. Ωστόσο όμως, ο ασθενής προσέρχεται για εξέταση τη νύχτα επειδή το άλγος παρατείνεται, επιδεινούται και του προκαλεί τον φόβο ότι δεν θα είναι ικανός για εργασία την επόμενη ημέρα. Οι νεαρές γυναίκες συνήθως εκφράζουν την υπόθεση ότι πάσχουν οι “ωοθήκες” ή οι “νεφροί” (εννοούν την ουροδόχο κύστη) ή αμφότερα^10,11.

Το ύποπτο ιατρικό ιστορικό θα πρέπει να οδηγήσει στην άμεση τάση για προσδιορισμό με ακρίβεια της περιοχής ευαισθησίας ερωτώντας τον ασθενή “που ακριβώς είναι το άλγος”. Οι ασθενείς συνήθως απαντούν τοποθετώντας τα δάκτυλά των ύπερθεν της περιοχής. Έπειτα από αυτό ο εξετάζων λέγει  “Δείξε με το ένα δάκτυλο”. Οπότε ο ασθενής τοποθετεί το άκρο του δακτύλου στην ακριβή περιοχή, πιέζει ολίγον έντονα για να βρεί αυτό, λέγοντας συνήθως “Εδώ ακριβώς” και μορφάζει λόγω της πιέσεως της ευαίσθητης περιοχής. Ο εξεταστής πρέπει τώρα να επιβεβαιώσει ότι το εντοπιζόμενο σημείο από τον ασθενή είναι πραγματικά η έξοδος του νεύρου. Με το χέρι τιθέμενο μαλακά (αναπαυτικά) στην κοιλία του ασθενούς, πλαγίως προς την ευαίσθητη περιοχή δεικνυομένη από το δάκτυλο του ασθενούς, ο εξεταστής ευθυγραμμίζοντας το μέσο δάκτυλο μπορεί να το χρησιμοποιήσει για τη μετατόπιση του δακτύλου του ασθενούς διαμέσου προοδευτικής πολύ μικράς κυκλοτερούς κινήσεως. Ο εξεταστής τώρα πρέπει να καθορίσει το σημείο εντοπίσεως από τον ασθενή πού είναι το πραγματικά αληθές σημείο εξόδου του νεύρου. Η δακτυλική πίεση αυξάνεται βαθμιαίως. Ο ασθενής με ΣΠΚΥΝ θα αναπηδήσει (αντιδράσει) ή θα αρπάξει το χέρι του εξεταστού, φωνάζοντας “Αυτό είναι”. Ο Hershield το αποκαλεί σημείο Hover. Από την εντόπιση της συμπτωματικής περιοχής και από το αίσθημα του τρήματος, ο εξεταστής θα πρέπει να είναι πεπεισμένος ότι αυτό είναι αυθεντικό παράδειγμα ΣΠΚΥΝ^10,11.

Για την περαιτέρω διαφορική διάγνωση της προελεύσεως του άλγους, η διαπίστωση θετικού σημείου Carnett πιστοποιεί το αληθές. Η διάγνωση κατοχυρώνεται με την κατάλληλη χορήγηση τοπικής ενέσεως αναισθητικού παράγοντα οπότε προκαλείται πλήρης υποχώρηση του άλγους.

Ποια είναι η κλινική προσέγγιση για την διαπίστωση ασθενών με ΣΚΠΥΝ στην ομάδα κατά την οποία  η πλεινότητα των ασθενών έχουν ευερέθιστο έντερο; Με άλλες λέξεις, οι ασθενείς με διάγνωση ΣΠΚΥΝ (πρωτιμότερα στο πρώιμο στάδιο) πιθανώς να υποβληθούν σε ολίγες μη απαραίτητες ιατρικές παρεμβάσεις και μπορεί να ωφεληθούν από σχετικώς απλή θεραπεία. Η θεραπευτική στρατηγική περιλαμβάνει την ένεση αναισθητικών ή εγχείρηση με αποτέλεσμα την ολική ή ουσιώδη μακράς διαρκείας ανακούφιση από το άλγος στο 80% των ασθενών με ΣΚΠΥΝ. Ως εκ τούτου, ακόμη και μετά την ανεπιτυχή θεραπεία του ευερέθιστου εντέρου, η εναλλακτική διάγνωση δεν είναι εύκολο να ληφθεί υπόψιν. Αυτό είναι ειδικότερο επειδή η θεραπεία για το ευερέθιστο έντερο έχει χαμηλή αποτελεσματικότητα (<60% όφελος από τη θεραπεία με αντισπασμωδικά και αντικαταθλιπτικά). Οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται εσφαλμένως με άλγος του κοιλιακού τοιχώματος δεν έχουν την εμπειρία οποιασδήποτε επιδράσεως των θεραπευτικών στρατηγικών. Άπαξ και γίνει η ορθή διάγνωση, η θεραπεία είναι απλή και αποτελεσματική^10,11.

Σύνδρομο Μυοπεριτοναϊκού ‘Αλγους (Μυϊκόν Άλγος)

Το σύνδρομο του μυοπεριτοναϊκού άλγους (ΣΜΑ) είναι ένα αίσθημα άλγους που περιγράφει το μυϊκό άλγος. Αυτό αναφέρεται στο άλγος και τη φλεγμονή των μαλθακών ιστών του σώματος¹².

Το μυοπεριτοναϊκό άλγος είναι χρονία κατάσταση η οποία προσβάλλει την περιτονία (συνδετικός ιστός που καλύπτει τους μύες). Το ΣΜΑ μπορεί να συμπεριλαμβάνει είτε έναν απλό μυ ή ομάδα μυών. Το μυοπεριτοναϊκό άλγος μπορεί να αναπτυχθεί από μυϊκή κάκωση ή εκσεσημασμένη καταπόνηση ιδιαιτέρου μυός ή ομάδας μυών, συνδέσμου ή τένοντος. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν τις κακώσεις των μυικών ινών, επαναλαμβανόμενες κινήσεις και έλλειψη δραστηριότητας^2,12.

Τα συμπτώματα του μυοπεριτοναϊκού άλγους συνήθως περιλαμβάνουν άλγος με ειδικά “πυροδοτούντα” ή “ευαίσθητα” σημεία. Το άλγος μπορεί να επιδεινωθεί με την δραστηριότητα ή το στρεςς. Η διάγνωση μπορεί να γίνει δια της ψηλαφήσεως του άλγους όταν εφαρμόζεται πίεση στην πάσχουσα περιοχή του σώματος (ευαίσθητο σημείο). Φάρμακα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την θεραπεία του μυοπεριτοναϊκού άλγους είναι τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη, παρακεταμόλη ή οπιούχα. Ενίοτε χρησιμοποιούνται φάρμακα για τον ύπνο, αντικαταθλιπτικά ή μυοχαλαρωτικά. Στην μη φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να περιληφθούν η φυσικοθεραπεία και οι μαλάξεις^2,12.

Κοιλιακό Άλγος Σπονδυλικής Προελεύσεως

Μυοσκελετικό κοιλιακό άλγος – οπουδήποτε στην κοιλία εξαιρέσει του περιομφαλικού και γενικευμένου – συνήθως στο πλάγιο και παρακειμίνων περιοχών της κοιλίας, είτε πολύ εντοπισμένο ή διαχεόμενο ευρέως ούτως ώστε να γίνεται αντιληπτό πέραν των περιοριστικών ανατομικών ορίων της κοιλίας, για παάδειγμα στον ανώτερο πλάγιο θώρακα, χαμηλά στον μηρό, συνήθως συνοδεύεται με πλάγια οσφυαλγία, ηπία-μέτρια, συνήθως με άλγος ή μη ειδικού τύπου άλγος (το οποίο δεν είναι κωλικοειδές, μη καυστικό, μη εν είδη κράμπας, μη διαξιφιστικό), κινήσεις της σπονδυλικής στήλης ή επιδεινούμενο από τη θέση ή αναδυόμενο άλγος¹³. Συνήθως οι παροξυσμοί του άλγους διαρκούν για βραχύ διάστημα ολίγων λεπτών, αλλά μπορεί να συνεχίζονται για μήνες ή έτη, αν και δίνουν την αίσθηση ότι δεν ακτινοβολούν. Οι κινήσεις της σπονδυλικής στήλης είναι ανώδυνες και/ή περιορισμένες. Το κοιλιακό άλγος μπορεί να αναπαραχθεί από τις κινήσεις της σπονδυλικής στήλης, μυικές ευαισθησίες οι οποίες περιορίζονται στους μύες παρά σε εν τω βάθει ευαισθησίες παρέχοντας την εντύπωση εντοπίσεως σε κοιλιακά όργανα^13,14. Σε μια σειρά 73 ασθενών, προηγουμένως διαγνωσθέντων ως έχοντες άλγος σπονδυλικής προελεύσεως, η διάγνωση κατοχυρώθηκε σε 53 (73%) ασθενείς, από τους οποίους οι 49 έλαβαν θεραπεία αποκλεισμού των μεσοπλεύριων νεύρων με αποτέλεσμα οι 33 (67%) ασθενείς να παραμείνουν ελεύθεροι του άλγους για τουλάχιστον τρείς μήνες¹⁵.

Αυτόματο Αιμάτωμα της Θήκης του Ορθού Κοιλιακού Μυός

Το αυτόματο αιμάτωμα της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός (ΑΘΟΜ) είναι ασύνηθες και συχνά κλινικώς διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως αιτία του κοιλιακού άλγους. Αυτό είναι αποτέλεσμα αιμορραγίας εντός της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός προκαλώντας κοιλιακό άλγος το οποίο μπορεί να μιμηθεί άλλες καταστάσεις συνοδευόμενες με οξεία κοιλία¹⁶.

Από αιτιολογικής απόψεως διάφοροι παράγοντες ενέχονται στην πρόκλησή του. Αυτοί είναι: αντιπηκτική θεραπεία, εξωτερικό τραύμα, κοιλιακές εγχειρήσεις, βλάβη από την λαπαροσκοπική βελόνη, υποδόριες ενέσεις φαρμάκων, αιματολογικές νόσοι, υπέρταση με κοιλιακή πίεση (ενδοκοιλιακή υπέρταση) αυξανόμενη από το βήχα, φυσική άσκηση και κύηση. Οι ασθενείς με ΑΘΟΜ μπορεί να έχουν ανεξήγητη ταχυκαρδία ή υπόταση. Επίσης, οι ασθενείς με ΑΘΟΜ κλασσικώς εμφανίζονται με οξεία εμφάνιση ιδιοσυστασικών συμπτωμάτων, όπως κατώτερο κοιλιακό άλγος, πυρετό, ναυτία και έμετο. Αυτοί συνήθως παραπονούνται για αιφνίδιο, σοβαρό, αμφοτερόπλευρο κοιλιακό άλγος το οποίο αυξάνεται με τις κινήσεις. Επίσης, αυτοί συχνά εμφανίζουν το σημείο Fothergill: το σημείο Fothergill κατοχυρώθηκε αρχικώς το 1926 προκειμένου να διαφοροδιαγνωσθεί κάποια ενδοκοιλιακή μάζα από άλλη στο κοιλιακό τοίχωμα. Εάν η μάζα στο κοιλιακό τοίχωμα δεν διαπερνά τη μέση γραμμή και δεν μεταβάλλεται με την κάμψη των ορθών κοιλιακών μυών δια της ανυψώσεως της κεφαλής του ασθενούς ενώ αυτός ή αυτή είναι σε υπτία θέση, το σημείο αυτό είναι διαγνωστικό για το ΑΘΟΜ. Η ευαισθησία τυπικώς αυξάνεται με τις κινήσεις των ορθών κοιλιακών μυών. Η εκχύμωση του κοιλιακού τοιχώματος δεν είναι ασυνήθης. Επίσης, το ΑΘΟΜ μπορεί να συνοδεύεται με αναιμία και αυξημένους χρόνους πήξεως και άρα θα πρέπει να λαμβάνεται αίμα για γενική αίματος και χρόνους πήξεως για κάθε ύποπτο για ΑΘΟΜ^17,18.

Σύνδρομο Rib–Tib

Το σύνδρομο Rib-Tib είναι επίσης γνωστό ως πλευρο-λαγόνιο σύνδρομο προσκρούσεως, ορίζεται δε ως άλγος αντιληπτό στο λαγόνιο κατά το επίπεδο της λαγόνιας ακρολοφίας. Οφείλεται στην λόγω της ηλικίας σχετιζόμενη υπάρχουσα θωρακοσφυϊκή σκολίωση ή οστεοπόρωση του ακραίου τέλους της 11^ης ή 12^ης πλευράς εφαπτομένης στην κορυφή του λαγονίου με αποτέλεσμα τοπικό άλγος. Το άλγος αντανακλά στην κοιλία και δύναται να αναπαραχθεί δια τη δακτυλικής πιέσεως στις εν λόγω περιοχές. Πρόκληση του άλγους μπορεί να γίνει δια της εκτελέσεως παθητικής περιστροφής, προσθίας κάμψεως, κάμψεως προς τα πίσω και πλαγίας κάμψεως, στοιχεία τα οποία μπορεί να υποδεικνύουν την σπονδυλική αιτιολογία του άλγους¹⁹.

Διάγνωση του Άλγους του Κοιλιακού Τοιχώματος

Η διάγνωση του άλγους του κοιλιακού τοιχώματος πλέον συχνά βασίζεται στο ιστορικό και τη φυσική εξέταση του ασθενούς. Αυτό συχνότερα προσβάλλει την δεξιά πλευρά της κοιλίας και μπορεί να είναι ή να συνδέεται στενά με παλαιά χειρουργική τομή ή, εν απουσία αυτής, είναι συχνό στο εξωτερικό άκρο του κοιλιακού μυός. Το άλγος είναι συνήθως οξύ (αιχμηρό) και υπάρχει συχνά εκσεσημασμένη ευαισθησία κατά την πλήξη ή το τσίμπημα ύπερθεν της περιοχής του δέρματος. Ο ασθενής προφυλάσσει την περιοχή από την επαφή με το φως, ενίοτε δε πιάνει το χέρι του εξετάζοντος. Το άλγος επεκτείνεται όπισθεν και άνωθεν του σπονδυλικού σώματος εάν αυτό σχετίζεται με την παγίδευση του νεύρου στην σπονδυλική στήλη. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό του άλγους μπορεί να είναι ότι λόγω της αιφνίδιας εμφανίσεως ο ασθενής μπορεί να καλύπτει την ευαίσθητη περιοχή με το δάκτυλο και η περιοχή της σοβαράς ευαισθησίας συχνά δεν είναι μεγαλύτερη των 2cm διαμέτρου, αν και ήπια δυσφορία μπορεί να είναι διασκορπισμένη. Αυτό σχεδόν πάντοτε δεικνύει ότι το άλγος προέρχεται από το κοιλιακό τοίχωμα, αν και το ενδοκοιλιακό άλγος δεν εμφανίζει αιφνίδια εντόπιση. Όπως ήδη αναφέρθηκε, το άλγος του κοιλιακού τοιχώματος δεν σχετίζεται με την λήψη τροφής αλλά συχνά επιδεινώνεται με την μυϊκή δραστηριότητα, όπως η άσκηση και τον βήχα ή τον έμετο. Τα ανασταλτικά της ωορηξίας και η κύηση έχουν επίσης αναφερθεί ότι αυξάνουν το άλγος του κοιλιακού τοιχώματος, πιθανώς από ορμόνη προκαλούσα ιστικό οίδημα.

Σημαντική συμβολή στη διαγνωστική προσέγγιση του άλγους του κοιλιακού τοιχώματος παρέχουν οι παρατηρήσεις του Carnett το 1926. Έκτοτε χρησιμοποιείται ευρέως στη διαγνωστική του άλγους του κοιλιακού τοιχώματος η δοκιμασία του σημείου Carnett ή άλλως γνωστόν ως δοκιμασία κοιλιακής τάσεως και η οποία  περιγράφεται λεπτομερώς κατωτέρω.

Σημείο Carnett

 Το σημείο Carnett είναι ένα χαρακτηριστικό της κλινικής εξετάσεως κατά το οποίο το (οξύ) κοιλιακό άλγος παραμένει αμετάβλητο ή αυξάνεται όταν οι μύες του κοιλιακού τοιχώματος είναι υπό τάση. Το σημείο Carnett περιεγράφηκε για πρώτη φορά από τον Carnett το 1926. Ο Carnett αναγνώρισε ότι τα διαγνωστικά προβλήματα περιπλέκονται από τις βλάβες του κοιλιακού τοιχώματος και παραμένουν καθόσον το κοιλιακό άλγος μπορεί να προκληθεί από νευραλγία προσβάλλουσα ένα ή περισσότερα από τα κατώτερα έξι μεσοπλεύρια νεύρα. Για την διάκριση αυτής της κατάστασης από τις ενδοκοιλιακές νόσους έχει αναπτυχθεί η απλή εξέταση, η οποία όταν είναι θετική, εντοπίζει την προέλευση των συμπτωμάτων για τον ασθενή παρά ότι αυτά προέρχονται από τα σπλάγχνα²¹.

Εκτέλεση της εξετάσεως: Ενώ ο ασθενής είναι σε υπτία θέση, ψηλαφάται η κοιλία με τον συνήθη τρόπο για την διαπίστωση της περιοχής ευαισθησίας. Επιπλέον, με τους ψηλαφώντες δακτύλους εντοπίζεται η περιοχή ύπερθεν της ευαισθησίς, ο δε ασθενής παρακαλείται να συσπάσει τους κοιλιακούς μύες δια της ανυψώσεως της κεφαλής από την κλίνη. Άπαξ οι μύες είναι υπό τάση, η πίεση επαναλαμβάνεται και ζητείται από τον ασθενή να μας πεί εάν το άλγος έχει αλλάξει. Εάν η αιτία των συμπτωμάτων είναι ενδοκοιλιακή, οι διαταθέντες μύες τώρα προστατεύουν τα σπλάγχνα και η ευαισθησία με την ψηλάφηση θα πρέπει να ελαττωθεί (περιοριστεί). Με άλλες λέξεις, εάν η εστία εδράζεται στο κοιλιακό τοίχωμα το άλγος θα είναι τουλάχιστον σοβαρό και ακόμη αυξημένο.

Μια άλλη εναλλακτική μέθοδος συνιστάται στην πίεση της προσβληθείσης κοιλιακής περιοχής για τον καθορισμό του κατά πόσον η κάμψη του αυχένα μπορεί να οδηγήσει στην αύξηση ή την ελάττωση του κοιλιακού άλγους. Εάν τα αποτελέσματα της κάμψεως του αυχένα είναι η ελάττωση του κοιλιακού άλγους, αυτό υποδηλώνει ότι το άλγος είναι ενδοπεριτοναϊκής προελεύσεως. Αυτό γίνεται επειδή η κάμψη του αυχένα έχει ως αποτέλεσμα τη διάταση των μυών του ανώτερου κοιλιακού τοιχώματος προστατεύοντας έτσι τα σπλάγχνα του ασθενούς από την πίεση της ψηλαφήσεως από το χέρι του εξεταστή. Αντιστρόφως, εάν η κάμψη του αυχένα έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του άλγους, αυτό υποδηλώνει ότι το άλγος είναι πραγματικής προελεύσεως από το κοιλιακό τοίχωμα.

Κατά την αξιολόγηση του άλγους, θα πρέπει να γίνεται προσεκτική εξέταση εκάστου οργάνου προκειμένου να είμαστε βέβαιοι ότι δεν συμβάλλει στο άλγος. Αυτό είναι σχετικώς ευχερές καθόσον έκαστο όργανο τείνει να έχει τυπικό χαρακτηριστικό άλγος. Πρέπει να εξετάζεται κάθε όργανο στην κοιλία το οποίο μπορεί να προκαλέσει κοιλιακό άλγος.

Οι παθήσεις του οισοφάγου που προκαλούν άλγος χαρακτηρίζονται από το ότι το άλγος αρχίζει όπισθεν του θωρακικού οστού, τυπικώς μετά το φαγητό ή όταν ξυπνά από τον ύπνο στο μέσον της νυκτός. Τυπικώς υπάρχει η εμπειρία της αναγωγής όξινου υλικού στον φάρυγγα. Το οισοφαγικό άλγος υφίεται με την πόση γάλακτος, λήψεως αντιόξινων ή φαρμάκων που ελαττώνουν το γαστρικό οξύ.

Το άλγος του στομάχου ή δωδεκαδακτύλου συνίσταται στην αναφορά ότι υπάρχει πολύ οξύ στο στομάχι. Αυτό γίνεται αντιληπτό άνωθεν της κουμπωμένης κοιλίας – τείνει να παρατηρηθεί προ των γευμάτων – ή στο μέσον της νυκτός. Η πόση γάλακτος ή η λήψη αντόξινων ανακουφίζει από το άλγος του στομάχου ή δωδεκαδακτύλου.

Το άλγος του λεπτού εντέρου παρατηρείται όταν το λεπτό έντερο είναι σε λειτουργία. Αυτό γίνεται αντιληπτό πέριξ της κουμπωμένης κοιλίας. Παρά ταύτα, το άλγος του λεπτού εντέρου σχετίζεται σε υψηλό βαθμό με το γεύμα – παρατηρείται 15 μέχρι 60 λεπτά μετά το γεύμα – και δεν παρατηρείται μεταξύ των γευμάτων.

Το άλγος του παχέος εντέρου παρατηρείται όταν γίνεται μετακίνηση των κοπράνων κατά μήκος του κόλου. Αυτό τυπικώς γίνεται αντιληπτό στην κουμπωμένης κοιλία, συχνά στο αριστερό πλάγιο και παρατηρείται προ και σπανίως μετά την κένωση του εντέρου. Αυτό υποχωρεί με την κένωση του εντέρου.

Το άλγος της χοληδόχου κύστεως είναι σοβαρό άλγος παρατηρούμενο άνωθεν του κουμπώματος της κοιλίας, συνήθως στο μέσον, αλλά επίσης και στο δεξιό τμήμα. Αυτό παρατηρείται ασυνήθως (συνήθως κάθε λίγες εβδομάδες ή μήνες), είναι σοβαρό και παραμένει σταθερό για αρκετές ώρες. Συχνά δε ο ασθενής προσφεύγει για επείγουσα φροντίδα.

Το άλγος του παγκρέατος είναι επίσης σοβαρό, εντοπίζεται άνωθεν ή πέριξ του κουμπώματος της κοιλίας, συνήθως στη μέση γραμμή. Είναι ασύνηθες (συνήθως τουλάχιστον κάθε λίγες εβδομάδες), είναι σοβαρό, παραμένει σταθερό για ημέρες, συχνά δε ο ασθενής προσφεύγει για επείγουσα φροντίδα.

Το άλγος του νεφρού παρατηρείται στην οσφύ και σπανίως προκαλεί κοιλιακό άλγος.

Το άλγος της ουροδόχου κύστεως εντοπίζεται πολύ χαμηλά στην κοιλία, επιδεινώνεται προ της ούρησης και υφίεται με την ούρηση.

Το γυναικολογικό άλγος είναι εξαιρετικά σπάνιο στα κορίτσια που δεν έχουν εισέλθει στην εφηβεία και εάν παρατηρηθεί είναι αντιληπτό πολύ χαμηλά στην κοιλία.

Το κατά πόσο το πρόβλημα είναι πραγματικώς άλγος του κοιλιακού τοιχώματος θα πρέπει να εκφράζεται σαφώς εάν παρατηρούνται ορισμένα από τα ακόλουθα:

• Απώλεια βάρους
• Σημαντική επίπτωση κατά τη νύκτα
• Διάρροια, ειδικώς με αίμα
• Δυσκοιλιότητα, ως αυτή δεικνύεται από τα μεγάλα, σκληρά, ασυνήθη κόπρανα
• Έμετος
• Επεισοδιακή επίπτωση του άλγους με ενδιάμεσα μεσοδιαστήματα ελευθέρα άλγους

Επιπλέον, θεωρείται ότι επιβεβαιωτική της διαγνώσεως του χρονίου άλγους του κοιλιακού τοιχώματος είναι η σημαντική ανακούφιση του άλγους (>50%) μετά τον επιτυχή νευρικό αποκλεισμό ή του σημείου παροξύνσεως με αναισθητική ένεση.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να αποκλείσουν άλλες διαγνώσεις. Παρά ταύτα, εάν ο ασθενής παρουσιάζεται με τα ως άνω περιγραφέντα συμπτώματα και σημεία, είναι λίαν πιθανό ότι όλες οι εξετάσεις θα είναι φυσιολογικές και εάν είναι ανώμαλες πιθανώς να μην σχετίζονται με το άλγος.

Γενικότερα, η εξέταση μέσω της οποίας κατοχυρώνεται η διάγνωση είναι η φυσική εξέταση που έχει ήδη περιγραφεί. Δεν υπάρχουν αιματολογικές ή απεικονιστικές εξετάσεις για το άλγος του κοιλιακού τοιχώματος. Οι εργαστηριακές εξετάσεις το μόνον είναι ότι αποκλείουν την ύπαρξη άλλης νόσου.

Αντιμετώπιση του Άλγους του Κοιλιακού Τοιχώματος

Η αντιμετώπιση του άλγους του κοιλιακού τοιχώματος εξαρτάται από την σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Στις περιπτώσεις ηπίου άλγους, ο περιορισμός των δραστηριοτήτων που επιφέρουν παρόξυνση του άλγους μπορεί να είναι επιτυχής. Η κοιλιακή ζώνη μπορεί να είναι χρήσιμη και εάν εφαρμοσθεί με ήπια πίεση βοηθά στην ανακούφιση του άλγους. Ο τοπικός νευρικός αποκλεισμός ή του ευαίσθητου   σημείου δι’ ενέσεως χρησιμοποιώντας αναισθητικό/ένεση κορτικοστεροειδούς είναι η θεραπεία εκλογής για ασθενείς με μέτριο μέχρι σοβαρό άλγος του κοιλιακού τοιχώματος. Προκειμένου να έχουμε όσο το δυνατόν καλύτερα αποτελέσματα, ο ασθενής ερωτάται όπως εντοπίσει με ακρίβεια την περιοχή της μέγιστης ευαισθησίας προκειμένου να καθοριστεί η περιοχή της ενέσεως. Σπανίως, είναι απαραίτητη η εφαρμογή χειρουργικών παρεμβάσεων για τις περιπτώσεις παγιδεύσεως του νεύρου.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Harsfield NB. The abdominal wall. A frequently overlooked source of abdominal pain. J Clin Gastroenterol 14: 199-202, 1992.
2. Gallegos NC, Hobsley M. Abdominal wall pain: an alternative diagnosis. Br J Surg 77: 1167-1170, 1990.
3. Suleiman S, Johnston DE. The abdominal wall: An overlooked source of pain. Am Fam Phycisian 64: 431-439, 2001.
4. Greenbaum DS, Greenbaum RR, Joseph JG, Natale JE. Chronic abdominal wall pain. Diagnostic validity and cost. Dig Dis Sci 39: 1935-1941, 1994.
5. Thompson C, Goodman R, Rowe WA, et al. Abdominal wall syndrome A costly diagnosis of exclusion (Abstract). Gastroenterology 120: A637, 2001.
6. Costanza LD, Longstretch GF, Liu AL. Chronic abdominal wall pain: clinical features, healthcare costs and long term outcomes. Clin Gastroenterol Hepatol 2: 394-399, 2004.
7. Rose M, Eliakim R, Barziv Y, et al. Abdominal wall hernias. The value of computer tomography diagnosis in obese patients. J Clin Gastroenterol 19: 94-96, 1994.
8. Applegate WV. Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. Surgery 71: 118-124, 1972.
9. Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked problem. Am J Gastroenterol 97: 824-830, 2002.
10. Applegate VW. Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): A commonly overlooked cause of abdominal wall pain. Perman J G 6: 20-27, 2002.
11. VanAssen T, Jenneke W, deJager-Kievit AJ et al. Chronic abdominal wall pain misdiagnosed as functional abdominal pain. J Am Board Fam Med 26: 738-744, 2013.
12. Brown BR. Diagnosis and therapy of common myofacial syndromes. JAMA 1978; 239: 646-648.
13. Finnerup NB, Faaborg P, Krogh K, Jensen TS. Abdominal pain in long-term spinal cord injury. Spinal Cord 46: 198-203, 2008.
14. Ebert E. Gastrointestinal involvement in spinal cord injury: a clinical perspective. J Gastrointesti Liver Dis 21: 75-82, 2012.
15. Park HK, Song DH, Kim YM, et al. Intractable abdominal pain in a patient with spinal cord injury. A case report. Ann Rehab Med 37: 721-724, 2013.
16. Perry CW, Phillips BJ. Rectus sheath hematoma: Review of an uncommon surgical complication. Hosp Phyc 16: 35-37, 2001.
17. Onder A, Kapan M, Gumus M, et al. A conservative approach to rectus sheath hematomas. Eur J Gen Med 8: 224-228, 2011.
18. Shokoohi H, Boniface K, Teheri R, Pourmand A. Spontaneous rectus sheath hematoma diagnosed by point of care ultrasonography CJEM 15: 119-122, 2013.
19. McBeath AA, Keenes JS. The rib-tib syndrome. J Bone Joint Surg 1975; 57: 795-797.
20. Lindsetmo R-O, Stulberg J. Chronic abdominal pain: A diagnostic challenge for the surgeon. Am J Surg 2009: 198.
21. Carnett JB. Intercostal neuralgia as a cause of abdominal pain and tenderness. Surg Gynecol Obstet 42: 625-632, 1926.