Διαχείριση Ασθενούς με Μονήρη Πνευμονικό Όζο

Αντώνιος Ξυπόλυτος, Βασίλειος Σκούρας, Φωτεινή Καρακοντάκη, Βασίλειος Πολυχρονόπουλος

Περίληψη

Ως μονήρης πνευμονικός όζος ορίζεται κάθε πνευμονική αλλοίωση με διάμετρο μικρότερη των 3 εκατοστών που περιβάλλεται κατά τουλάχιστον τα 2/3 της από πνευμονικό παρέγχυμα. Η διερεύνηση περιλαμβάνει ακτινολογική παρακολούθηση ή άμεση δειγματοληψία, που μπορεί να γίνει με χειρουργικές ή μη τεχνικές. Γενικά οι χειρουργικές τεχνικές προτιμούνται όταν υπάρχει υψηλή πιθανότητα κακοήθειας για να μπορεί να γίνει και θεραπευτική αντιμετώπιση σε μία διαδικασία, ενώ όταν η πιθανότητα κακοήθειας είναι χαμηλή ή είναι υψηλός ο χειρουργικός κίνδυνος επιλέγονται συνήθως οι μη χειρουργικές τεχνικές.

Management of The Patient with Solitary Pulmonary Nodule

Xipolitos A., Skouras V., Karakontaki F., Polychronopoulos V.
1^st Pulmonology Department YGEIA

Abstract

The solitary pulmonary nodule (SPN) is defined as a single radiographic opacity ≤ 3 cm in diameter surrounded by lung parenchyma. The management options include continued surveillance or immediate diagnostic sampling either by surgical or by nonsurgical techniques. Surgical methods are preferred in SPNs with high probability of malignancy because they provide both a definitive diagnosis and treatment in a single procedure. In contrast, when the probability of malignancy is low to moderate or the surgical risk is high, nonsurgical sampling is preferred.

Εισαγωγή

Ως μονήρης πνευμονικός όζος oρίζεται κάθε ακτινολογική σκίαση του πνεύμονα που έχει διάμετρο έως 3 εκατοστά, περιβάλλεται από πνευμονικό παρέγχυμα κατά τουλάχιστον τα 2/3 των ορίων της, και δεν συνοδεύεται από λεμφαδενοπάθεια, ατελεκτασία ή μεταποφρακτική πνευμονία^1,2,3,4. Τέτοιοι όζοι ανιχνεύονται σε έως και 50% όλων των αξονικών τομογραφιών θώρακα και η συχνότητα ανίχνευσής τους αναμένεται να αυξηθεί ακόμη περισσότερο με την εφαρμογή των προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου για καρκίνο πνεύμονος με χαμηλής δόσης CT θώρακος.

Αιτιολογία

Σε αντίθεση με τις πνευμονικές μάζες που παριστούν ακτινολογικές σκιάσεις διαμέτρου >3 cm και είναι συνήθως κακοήθους αιτιολογίας, η διαφορική διάγνωση του μονήρους πνευμονικού όζου είναι εκτεταμένη και περιλαμβάνει λοιμώδη νοσήματα (π.χ. φυμάτωμα, πνευμονία, μυκητίαση, νοκάρδια, παρασιτική νόσος, σηπτικό έμβολο), φλεγμονώδη νοσήματα (π.χ. οργανούμενη πνευμονία, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σαρκοείδωση), καλοήθεις όγκους (π.χ. αμάρτωμα, χόνδρωμα, ίνωμα, λίπωμα, ενδομητρίωση), αγγειακές διαταραχές (π.χ. αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία, πνευμονικό αρτηριακό ανεύρυσμα, αιμάτωμα), συγγενείς διαταραχές (π.χ. βρογχογενής κύστη), κακοήθεις όγκους (π.χ. καρκίνος πνεύμονα, καρκινοειδές, μονήρης μετάσταση, τεράτωμα) ή διάφορα άλλα αίτια όπως στρογγύλη ατελεκτασία, λιποειδική πνευμονία, διογκωμένο ενδοπνευμονικό λεμφαδένα, πνευμονικό απόλυμα, αμυλοείδωση ή πάχυνση υπεζωκότα. Παρόλα αυτά, κάθε φορά που ανιχνεύεται ένας μονήρης πνευμονικός όζος, το βασικό ερώτημα που τίθεται είναι αν πρόκειται για το αρχικό στάδιο καρκίνου πνεύμονος, καθώς σε μια τέτοια περίπτωση η χειρουργική εξαίρεση του όγκου συνοδεύεται από πλήρη ίαση της νόσου στην πλειοψηφία των περιπτώσεων.

Πιθανότητα Κακοήθειας

Τα χαρακτηριστικά ενός μονήρους πνευμονικού όζου στη CT θώρακος και στο PET είναι δυνατόν να συμβάλλουν στην εκτίμηση της πιθανότητας που έχει ο όζος να είναι καλοήθης ή κακοήθης. Τα χαρακτηριστικά του όζου που συνήθως συμβάλλουν προς αυτή την κατεύθυνση είναι η εντόπιση (άνω λοβοί μεγαλύτερη πιθανότητα κακοήθειας συγκριτικά με κάτω λοβούς), το μέγεθος (όσο μεγαλύτερο το μέγεθος του όζου τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα κακοήθειας), η πυκνότητα (αυξανόμενη πιθανότητα διηθητικής κακοήθειας από ground-glass σε μερικώς συμπαγείς και τελικά σε συμπαγείς όζους, μειωμένη πιθανότητα κακοήθειας σε περίπτωση επασβέστωσης καλοήθους τύπου), το περίγραμμα (ακτινωτό ή λοβωτό περίγραμμα μεγαλύτερη πιθανότητα κακοήθειας συγκριτικά με ομαλό περίγραμμα), ο ρυθμός ανάπτυξης (αύξηση μεγέθους μεγαλύτερη πιθανότητα κακοήθειας συγκριτικά με σταθερότητα ή μείωση μεγέθους) και η λειτουργική του συμπεριφορά στο PET (πρόσληψη ¹⁸FDG αυξημένη πιθανότητα συγκριτικά με μη-πρόσληψη). Παρότι όλα τα παραπάνω χαρακτηριστικά δίνουν πληροφορίες σχετικά με την πιθανότητα κακοήθειας, κανένα χαρακτηριστικό μόνο του δεν είναι σε θέση να τεκμηριώσει ή να αποκλείσει με επαρκή αξιοπιστία την κακοήθη φύση του ανευρεθέντος πνευμονικού όζου. Εξαίρεση αποτελεί η τεκμηρίωση σταθερότητας μεγέθους για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 2 ετών στην περίπτωση συμπαγούς όζου ή τουλάχιστον 5 ετών στην περίπτωση μη-συμπαγούς (ground-glass ή μερικώς συμπαγούς) όζου, η οποία πρακτικά αποκλείει την πιθανότητα κακοήθειας ενώ το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση του όζου που εμφανίζει επασβέστωση (διάχυτη, συγκεντρική ή τύπου pop-corn)³. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις ο μονήρης πνευμονικός όζος χαρακτηρίζεται ως “αδιευκρίνιστος” και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης^2,3. Προκειμένου να εκτιμηθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η πιθανότητα κακοήθειας σε έναν αδιευκρίνιστο πνευμονικό όζο, έχουν κατασκευαστεί διάφορα μαθηματικά μοντέλα που λαμβάνουν συνδυαστικά υπόψη τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του όζου (π.χ. μέγεθος, πυκνότητα, εντόπιση, περίγραμμα ή και FDG πρόσληψη στο PET) και τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του ατόμου (π.χ. ηλικία, κάπνισμα, προηγούμενο ιστορικό κακοήθειας, εμφύσημα, κ.α.)^2,3,4.

Διαγνωστική Προσέγγιση

Η διαγνωστική προσέγγιση του αδιευκρίνιστου μονήρους πνευμονικού όζου αρχίζει με την εκτίμηση της πυκνότητας, του μεγέθους και της πιθανότητας κακοήθειας (μαθηματικό μοντέλο) του όζου προκειμένου να διευκρινιστεί αν απαιτείται άμεση δειγματοληψία ή απλή παρακολούθησή του. Οι μη-συμπαγείς (ground-glass ή μερικώς συμπαγείς) όζοι καθώς και οι συμπαγείς όζοι που είτε είναι μικροί (διάμετρος <8mm) είτε έχουν χαμηλή πιθανότητα κακοήθειας (ανεξαρτήτως μεγέθους) δεν χρήζουν άμεσης δειγματοληψίας αλλά μόνο απεικονιστικής παρακολούθησης με αξονική τομογραφία θώρακος σε προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα για χρονική περίοδο 5 (μη-συμπαγείς όζοι) και 2 (συμπαγείς όζοι) ετών, αντίστοιχα. Δειγματοληψία ή χειρουργική εξαίρεσή τους απαιτείται μόνο σε περίπτωση που κατά την παρακολούθησή τους διαπιστωθεί αύξηση μεγέθους ή αλλαγή πυκνότητας (για τους μη-συμπαγείς όζους). Όλοι οι υπόλοιποι συμπαγείς όζοι διαμέτρου >8mm απαιτούν άμεση δειγματοληψία³. Η επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου (χειρουργικής ή μη-χειρουργικής) δειγματοληψίας αυτών των όζων εξαρτάται από την πιθανότητα κακοήθειας και το επίπεδο χειρουργικού κινδύνου του ασθενούς. Γενικά, η χειρουργική εξαίρεση προτιμάται σε όζους με υψηλή πιθανότητα κακοήθειας σε ασθενείς με αποδεκτό χειρουργικό κίνδυνο γιατί με αυτό τον τρόπο μπορεί να γίνει διάγνωση και θεραπεία σε έναν χρόνο (δηλ. με μία μόνο μέθοδο). Αντίθετα, όταν ο χειρουργικός κίνδυνος είναι μεγάλος ή η πιθανότητα κακοήθειας είναι μέτρια, προτιμούνται οι μη χειρουργικές τεχνικές δειγματοληψίας ως πρώτο βήμα.

Μέθοδοι Δειγματοληψίας

– Μη χειρουργικές

α) Κυτταρολογική πτυέλων: πρόκειται για μη-επεμβατική μέθοδο που έχει ως στόχο την ανίχνευση κακοήθων κυττάρων στα πτύελα. Χαρακτηρίζεται από ιδιαίτερα χαμηλή ευαισθησία, η οποία δεν υπερβαίνει το 49% και 71% για την ανίχνευση κακοήθειας σε περιφερικούς και κεντρικούς όζους, αντίστοιχα. Θετικό αποτέλεσμα παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με κεντρικούς ή μεγάλους όγκους (>2,4cm)⁷, αιμόπτυση ή χαμηλή τιμή FEV₁ ενώ απαιτούνται 3 δείγματα για να επιτευχθεί η μέγιστη ευαισθησία της μεθόδου⁷. Γενικά, λόγω χαμηλής ευαισθησίας στις περιφερικές αλλοιώσεις που αποτελούν και την πλειονότητα των μονήρων πνευμονικών όζων, η εξέταση αυτή δεν αποτελεί χρήσιμη διαγνωστική μέθοδο.

β) Βρογχοσκόπηση (απλή): αποτελεί τη λιγότερο επεμβατική μέθοδο δειγματοληψίας. Παρότι σε κεντρικούς όζους η ευαισθησία της μεθόδου για τη διάγνωση κακοήθειας φθάνει το 88% εφόσον συνδυαστούν διάφορες τεχνικές δειγματοληψίας (π.χ. βιοψία με λαβίδα, ψήκτρα, βρογχική έκπλυση και αναρρόφηση με βελόνη), βασικό μειονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η χαμηλή της ευαισθησία (49%) σε περιφερικούς όζους λόγω αδυναμίας άμεσης οπτικής επαφής για τη λήψη στοχευμένων βιοψιών, καθώς η διάμετρος του βρογχοσκοπίου εμποδίζει την περιήγηση σε περιφερικούς αεραγωγούς^7,8,9. Επομένως, σε περιφερικούς όζους χρησιμοποιούνται τυφλές τεχνικές δειγματοληψίας, όπως διαβρογχική βιοψία με ή χωρίς ψήκτρα, αναρρόφηση με βελόνη και βρογχοκυψελιδική έκπλυση από τα ύποπτα πνευμονικά τμήματα με βάση την αξονική τομογραφία θώρακα^7,9. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι κεντρικοί όζοι αποτελούν μια μικρή μειοψηφία (12%) του συνόλου των πνευμονικών όζων και ότι στους περιφερικούς όζους – που αποτελούν την πλειοψηφία (88%) του συνόλου των πνευμονικών όζων – η μέθοδος εμφανίζει χαμηλή ευαισθησία και κίνδυνο 0,5-1,5% για πνευμοθώρακα ή αιμορραγία, η συμβολή της απλής βρογχοσκόπησης στη διαγνωστική προσέγγιση των πνευμονικών όζων δεν θεωρείται σημαντική. Η απεικονιστική καθοδήγηση του βρογχοσκοπίου με ακτινοσκόπηση ή αξονική τομογραφία αυξάνει την ευαισθησία της μεθόδου⁹, εκθέτοντας όμως το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό σε ακτινοβολία.

γ) Καθοδηγούμενη βρογχοσκόπηση: προκειμένου να αυξηθεί η ευαισθησία της βρογχοσκόπησης χωρίς την ανάγκη έκθεσης του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού σε υψηλές δόσεις ακτινοβολίας, έχουν χρησιμοποιηθεί νεότερες τεχνικές βρογχοσκόπησης (ενδοβρογχικός υπέρηχος και πλοηγούμενη βρογχοσκόπηση) που αυξάνουν την πιθανότητα εντοπισμού των περιφερικών όζων και συμβάλλουν στη λήψη περισσότερο αντιπροσωπευτικών δειγμάτων από αυτούς. Η χρήση ενδοβρογχικού υπερήχου (radial endobronchial ultrasound, R-EBUS) κατά τη βρογχοσκόπηση αυξάνει τη διαγνωστική απόδοση της τελευταίας στο 71% μέσω μιας διαδικασίας κατά την οποία εισάγεται δια του καναλιού εργασίας του βρογχοσκοπίου, καθετήρας με κεφαλή υπερήχων που παρέχει υπερηχογραφικές εικόνες 360⁰ πέριξ των ιστών στα ύποπτα στόμια, από τα οποία είναι δυνατόν να ληφθεί υλικό με διαβρογχική βιοψία, ψήκτρα, αναρρόφηση με βελόνη ή βρογχική έκπλυση⁷. Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν δύο διαθέσιμες τεχνικές πλοηγούμενης βρογχοσκόπησης (navigational bronchoscopy) που περιλαμβάνουν την ηλεκτρομαγνητικά πλοηγούμενη βρογχοσκόπηση (electromagnetic navigation) κατά την οποία λαμβάνονται οδηγίες για την καθοδήγηση (σαν GPS) του βρογχοσκοπίου προς τον περιφερικό όζο και την εικονική βρογχοσκόπηση (virtual bronchoscopy) κατά την οποία πραγματοποιείται ανασύσταση εικόνων της αξονικής τομογραφίας σε τρισδιάστατο επίπεδο προκειμένου να επιλεγεί το δρομολόγιο του βρογχοσκοπίου προς τον περιφερικό όζο. Η ευαισθησία των μεθόδων αυτών φτάνει το 67% για την ηλεκτρομαγνητική βρογχοσκόπηση και το 72% για την εικονική βρογχοσκόπηση¹⁰.

δ) Διαθωρακική παρακέντηση: πρόκειται για άλλη μια μη-χειρουργική μέθοδο δειγματοληψίας κατά την οποία λαμβάνεται υλικό από τον περιφερικό όζο με βελόνη διά του θωρακικού τοιχώματος⁸. Η καθοδήγηση της βελόνης μπορεί να γίνει με ακτινοσκόπηση (ευαισθησία 88%) ή αξονική τομογραφία (ευαισθησία 92%), ενώ οι βελόνες που χρησιμοποιούνται μπορεί να είναι είτε λεπτές οπότε λαμβάνεται κυτταρολογικό υλικό ή να έχουν ευρύ στόμιο οπότε λαμβάνεται βιοπτικό υλικό. Παράγοντες που επηρεάζουν τη διαγνωστική απόδοση αυτής της διαδικασίας είναι η εντόπιση και το μέγεθος του όζου, το μέγεθος της βελόνης, ο αριθμός των δειγμάτων και η δυνατότητα ταχείας εκτίμησης των δειγμάτων από κυτταρολόγο (ROSE: rapid on-site evaluation). Παρότι η συνολική ευαισθησία της μεθόδου είναι 90%, αυτή μειώνεται (70-82%) αν το μέγεθος του όζου είναι <15mm. Ιδιαίτερα σημαντικό χαρακτηριστικό της μεθόδου αποτελεί το υψηλό (20-30%) ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, το οποίο επιβάλλει περαιτέρω διερεύνηση σε περίπτωση αρνητικού για κακοήθεια αποτελέσματος. Οι δύο βασικές επιπλοκές της μεθόδου είναι η αιμορραγία (1%) και ο πνευμοθώρακας που συμβαίνει σε 15% των ασθενών εκ των οποίων μόνο οι μισοί απαιτούν τη τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης^3,7.

– Χειρουργικές

Η θωρακοσκοπική βιοψία πνεύμονα (video assisted thoracoscopic surgery –VATS) αποτελεί τη λιγότερη επεμβατική χειρουργική μέθοδο δειγματοληψίας κατά την οποία πραγματοποιείται ιατρογενής πνευμοθώρακας και εισέρχεται το θωρακοσκόπιο στην υπεζωκοτική κοιλότητα προκειμένου να εντοπιστεί ο περιφερικό πνευμονικός όζος με τον ασθενή υπό γενική αναισθησία. Αφού εντοπιστεί ο όζος, πραγματοποιείται σφηνοειδής εκτομή του και ταχεία βιοψία³. Σε περίπτωση κακοήθειας ακολουθεί λοβεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός/δειγματοληψία λεμφαδένων μεσοθωρακίου. Περιορισμό της μεθόδου αποτελεί η αδυναμία ψηλάφησης του πνεύμονα για εντοπισμό όζων που δεν είναι οπτικά εμφανείς με το θωρακοσκόπιο^3,11. Αυτή είναι και η βασική αιτία μετατροπής μιας θωρακοσκόπησης σε ανοικτή θωρακοτομή, η οποία παριστά την περισσότερο επεμβατική χειρουργική μέθοδο δειγματοληψίας και συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα (15%) και θνητότητα (1,7-5,3%) σε περίπτωση κακοήθους πνευμονικού όζου¹².

Συμπέρασμα

Η διαφορική διάγνωση του μονήρους πνευμονικού όζου είναι ιδιαίτερα εκτεταμένη και, εκτός από τον καρκίνο πνεύμονος, περιλαμβάνει πληθώρα καλοηθών νοσημάτων, φλεγμονώδους ή μη-φλεγμονώδους αιτιολογίας. Παρόλα αυτά, το κρίσιμο ερώτημα που τίθεται κάθε φορά που ανιχνεύεται ένας μονήρης πνευμονικός όζος, είναι αν πρόκειται για το αρχικό στάδιο καρκίνου πνεύμονος, καθώς σε μια τέτοια περίπτωση η χειρουργική του εξαίρεση συνοδεύεται από υψηλή πιθανότητα πλήρους ίασης της νόσου. Για αυτό τον λόγο, η διαγνωστική προσέγγιση του μονήρους πνευμονικού όζου βασίζεται στην πιθανότητα κακοήθειας, όπως αυτή εκτιμάται με βάση τα χαρακτηριστικά του όζου ή υπολογίζεται με μαθηματικά μοντέλα που συνεκτιμούν και τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του ασθενούς. Οι πνευμονικοί όζοι με χαμηλή πιθανότητα κακοήθειας τίθενται σε παρακολούθηση ενώ σε όλους τους υπόλοιπους απαιτείται άμεση δειγματοληψία με μη-χειρουργικές ή χειρουργικές μεθόδους. Οι χειρουργικές μέθοδοι επιλέγονται σε περίπτωση που υπάρχει υψηλή πιθανότητα κακοήθειας και αποδεκτός κίνδυνος περιεγχειρητικών επιπλοκών ενώ οι μη-χειρουργικές τεχνικές στους όζους με μέτρια πιθανότητα κακοήθειας ή σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Η επιλογή της καταλληλότερης μη-χειρουργικής μεθόδου δειγματοληψίας εξαρτάται κυρίως από την εντόπιση του όζου. Οι κεντρικοί όζοι συνήθως διερευνώνται με απλή βρογχοσκόπηση ενώ οι περιφερικοί όζοι που αποτελούν και την πλειοψηφία, διερευνώνται με διαθωρακική βιοψία ή κατευθυνόμενη βρογχοσκόπηση. Σε κάθε περίπτωση τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και οι προτιμήσεις του ασθενούς θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στη διαγνωστική προσέγγιση κάθε πνευμονικού όζου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kanne JP, Jensen LE, Mohammed TL, et al. ACR appropriateness criteria radiographically detected solitary pulmonary nodule. J Thorac Imaging 2013; 28(1): W1–3. doi:10.1097/RTI.0b013e31827657c8
2. Patel VK, Naik SK, Naidich DP, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and man-agement of solitary pulmonary nodules: part1: radiologic characteristics and imaging modalities. Chest 2013;143(3):825–839.
3. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143(5, Suppl): e93S–e120S.
4. Patel VK, Naik SK, Naidich DP, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and man-agement of solitary pulmonary nodules: part 2: pretest probability and algorithm. Chest 2013; 143(3):840–846.
5. Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ. Managing solitary pulmonary nodules. The choice of strat-egy is a “close call”. Am Rev Respir Dis 1986;134(3):453–460.
6. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003;348(25):2535–2542.
7. Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung cancer: Diagnosis and man-agement of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical prac-tice guidelines. Chest 2013;143(5, Suppl): e142S–e165S.
8. Gal AA. Use and abuse of lungbiopsy. Adv Anat Pathol 2005;12(4): 195–202.
9. El-Bayoumi E, Silvestri GA. Bronchoscopy for the diagnosis and staging of lung cancer. Semin Respir Crit Care Med 2008;29(3): 261–270.
10. Wang Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evalua-tion of the pulmonary nodule. Chest 2012;142(2): 385–393.
11. Pittet O, Christodoulou M, Pezzetta E, Schmidt S, Schnyder P, Ris HB. Video-assisted thoracoscopic resection of a small pulmonary nodule after computed tomography-guided localization with a hook-wire system. Experience in 45 consecutive patients. World J Surg 2007;31(3): 575–578.
12. Chen S, Zhou J, Zhang J, et al. Video-assisted thoracoscopic solitary pulmonary nodule resection after CT-guided hookwire localization: 43 cases report and literature review. Surg Endosc 2011; 25(6):1723–1729.