Υπερσυνταγογράφηση των Αντιβιοτικών: Ένα Μείζον Πρόβλημα

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Overprescribe Antibiotics: One Major Problem

Τα αντιμικροβιακά φάρμακα θεωρούνται η μεγαλύτερη ανακάλυψη του 20^ού αιώνα. Στην προ αντιβιοτικών εποχή, οι λοιμώξεις ευθύνοντο για σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα και οι παρεμβατικές ιατρικές διαδικασίες είναι αυξημένου κινδύνου για λοίμωξη. Όλες αυτές οι αλλαγές επετεύχθησαν με τη χρήση των αντιμικροβιακών παραγόντων. Αλλά αυτά τα θαύματα φαίνεται ότι ζουν λίγο. Η ανεύθυνη και άτακτη χρήση των αντιβιοτικών που σώζουν ζωές είχε ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη φαρμακευτικής αντιστάσεως ορισμένων μικροοργανισμών και θανάτων οφειλόμενων στις νοσοκομειακές λοιμώξεις, η συχνότητα των οποίων βαίνει αυξανόμενη. Φαίνεται δε, ότι η αυταρέσκειά μας είναι η αιτία των μεγάλων προβλημάτων σε αυτόν τον τομέα.

Σε αντίθεση με την παγκόσμια αποδοχή ότι η υπερσυνταγογράφηση των αντιβιοτικών αποτελεί πρόβλημα, στην πράξη εξακολουθεί κατά εξοργιστικό τρόπο αυτό το φαινόμενο. Η χρήση του αντιβιοτικού – είτε κατάλληλη είτε όχι – έχει συνδεθεί με τις αυξημένες συχνότητες της αντιμικροβιακής αντιστάσεως, διαταραχής του μικροβιώματος του εντέρου προκαλούμενης Clostridium difficile λοίμωξη, αλλεργικών αντιδράσεων και αύξηση των δαπανών υγείας. Και ακόμη, οι ιατροί συνεχίζουν την υπερσυνταγογράφηση των αντιβιοτικών. Υπενθυμίζεται ότι όλες οι λοιμώξεις είναι πιθανώς επικίνδυνες και τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούμενα κατάλληλως είναι σωτηρία για τη ζωή, παρεβλητά με τον μηχανικό αερισμό, διάλυση και άλλες συσκευές που βοηθούν στη διατήρηση. Τα αντιβιοτικά ευθύνονται για την βελτίωση της ποιότητας ζωής και την αύξηση της πιθανής διάρκεια ζωής. Αυτά συνηγορούν υπέρ της απόψεως ότι τα αντιβιοτικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με όλη την φροντίδα και προσοχή. Υπολογίζεται ότι 40% και πλέον των αντιβιοτικών που συνταγογραφούνται σε εξωτερική βάση δεν είναι απαραίτητα.³
Οι λόγοι για την υπερσυνταγογράφηση των αντιβιοτικών είναι οι ακόλουθοι:

1. Έλλειμμα εμπιστοσύνης: Ενώ είναι πολύ εύκολο να γραφεί μία συνταγή, αυτό γίνεται από έλλειψη θάρρους για την αποφυγή μη απαραίτητων συνταγογραφήσεων. Η αδυναμία για την επίτευξη ακριβούς κλινικής διαγνώσεως είναι μία από τις πλέον συχνές αιτίες για την υπερσυνταγογράφηση. Η αδυναμία πειθούς του ασθενούς όσον αφορά την φύση και απλούστευση της νόσου και περίπου ότι δε χρειάζονται αντιβιοτικά είναι ένας άλλος λόγος. Ορισμένοι ιατροί μπορεί να είναι ενδεικτικοί της αντιλήψεως ότι είναι καλύτερα να χορηγήσουν κάτι ισχυρό για κάθε ασθενή ούτως ώστε να επιτύχουν δραματικά αποτελέσματα. Αλλά, παραμένει το γεγονός ότι αρκετοί ασθενείς δεν απαιτούν οποιαδήποτε συνταγή από τον ιατρό και ορισμένοι πράγματι είναι ευτυχείς εάν σε αυτούς γίνει επεξήγηση του προβλήματός των και λάβουν, εφόσον είναι δυνατόν, το κατάλληλο φάρμακο. Ο φόβος του νόμου (της αυτοσυντηρήσεως) για “αμέλεια, απροσεξία, αδιαφορία” και για αυτόν το λόγο οδηγείται σε –“αμυντική πρακτική” και αυτό μπορεί επίσης να είναι ένας άλλος λόγος υπερσυνταγογραφήσεως.^4,5
2. Αίσθηση πιέσεως: Ορισμένοι ιατροί μπορεί να έχουν τον φόβο ότι αν αυτοί δεν συνταγογραφήσουν, τότε ο ιατρός της “διπλανής πόρτας” μπορεί να συνταγογράφηση αυτά τα  “ισχυρά φάρμακα” και θα κερδίσει την εμπιστοσύνη για την “θεραπεία του ασθενούς”. Για την αποφυγή αυτής της “απώλειας στην πράξη” οι ιατροί τείνουν να συνταγογραφούν αυτά τα “ισχυρά θεραπευτικά μέσα”. Αυτό είναι ένα άλλο πρόσωπο της “αμυντικής πράξεως”.⁶
3. Πίεση του ασθενούς: Οι ιατροί ενίοτε ευρισκόμενοι υπό την πίεση των ασθενών για τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών προκειμένου οι ασθενείς να αισθάνονται ευχάριστα, ειδικώτερα εάν αυτοί αισθάνονται ότι είναι ανάγκη να ανανήψουν το ταχύτερο δυνατόν. Αυτό μπορεί να είναι το επιθυμητόν, αλλά τα αποτελέσματα αυτής της πρακτικής συνεπάγονται γενικότερο πρόβλημα υγείας στους άλλους όταν τα αντιβιοτικά θα αναπτύξουν αντίσταση. Αν και σε αυτές τις καταστάσεις είναι καθήκον του ιατρού να αντισταθεί στις οποιεσδήποτε πιέσεις, ορισμένοι ιατροί μπορεί να ενδώσουν σε αυτές τις πιέσεις, συχνά για να κατευνάσουν τους ασθενείς και να “σώσουν” την πελατεία των.^4,6
4. Πίεση της εταιρείας: Οι διάφορες εταιρείες και οι φαρμακευτικοί επισκέπτες είναι φυσικό να εξασκούν πιέσεις στον ιατρό για συνταγογράφηση του αντιβιοτικού τους επικαλούμενοι διάφορους λόγους (δραστικότερο, ασφαλέστερο κλπ).

Πότε και σε Ποιες Καταστάσεις τα Αντιβιοτικά Πλέον Συχνά Συνταγογραφούνται; Έχει παρατηρηθεί ότι τρεις είναι οι πλέον συχνοί λόγοι για τη συνταγογράφηση των αντιβιοτικών. Πυρετός, λοιμώξεις, λοιμώξεις της ανωτέρας αναπνευστικής οδού και διάρροια. Σε όλες αυτές τις καταστάσεις τα αντιβιοτικά πλέον συχνά συνταγογραφούνται μη καταλλήλως. Οι ιοί είναι οι συνηθέστεροι παράγοντες σε αυτές τις λοιμώξεις και τα αντιμικροβιακά δεν έχουν ρόλο στην αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων. Η χρήση των αντιμικροβιακών στις μη βακτηριακές νόσους έχει ως αποτέλεσμα μόνον την καταστροφή του ευαίσθητού βακτηρίου και τον εκλεκτικό πολλαπλασιασμό του ανθεκτικού βακτηρίου και κατά συνέπεια βοηθείται η εξάπλωση της φαρμακευτική αντιστάσεως του βακτηρίου.^1,7

1. Πυρετός: Ο πυρετός είναι εκδήλωση εκατοντάδων νόσων, λοιμωδών και μη λοιμωδών. Τα αντιβιοτικά φάρμακα δεν έχουν καθόλου ωφέλιμες επιδράσεις επί του πυρετού οφειλόμενου σε μη βακτηριακές αιτίες. Οι αυτοπεριοριζόμενες ιογενείς λοιμώξεις είναι οι συνηθέστερες αιτίες του πυρετού και τα αντιμικροβιακά φάρμακα δεν έχουν ρόλο στην αντιμετώπιση αυτών των λοιμώξεων, ούτε αυτά βραχύνουν την διάρκεια της γνώση και ούτε αυτά “προλαμβάνουν τις δευτεροπαθείς λοιμώξεις”. Πρόωρες, υποθετικές και χωρίς διακρίσεις ή προσοχή χρήσεις των αντιβιοτικών σε όλες τις περιπτώσεις του πυρετού αυξάνουν το κόστος της θεραπείας, τις ανεπιθύμητες επιδράσεις, την ανάπτυξη της φαρμακευτικής αντιδράσεως και μπορεί να συγκαλύψουν τα σημεία της βακτηριακής λοιμώξεως, καθιστώντας δύσκολη την ορθή διάγνωση. Όθεν, η πίεση ή βιασύνη για την συνταγογράφηση αντιβιοτικών σε όλες τις περιπτώσεις πυρετού θα πρέπει να συγκρατηθεί. Όλες οι προσπάθειες θα πρέπει να κατατείνουν στην εντόπιση της περιοχής και του τύπου της λοιμώξεως. Η εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία θα πρέπει να φυλάσσεται μόνον για επείγουσες καταστάσεις. Δεν θα πρέπει να λησμονείται ότι τα αντιβιοτικά δεν είναι αντιπυρετικά.
2. Λοιμώξεις της ανωτέρας αναπνευστικής οδού: Η διάγνωση είναι εκείνη που προκαλεί την πλέον συχνή ακατάλληλη συνταγογράφηση αντιβιοτικών στις οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις στις οποίες περιλαμβάνονται η βρογχίτις, μέση ωτίτις, φαρυγγίτις, κολπίτις, αμυγδαλίτις, το κοινό κρυολόγημα και πνευμονία. Περισσότερες του 40% των συνταγών αντιβιοτικών για αυτές τις καταστάσεις είναι μη απαραίτητες.⁴ Η βρογχίτις είναι η πλέον συχνή διάγνωση στις περιπτώσεις των οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων συνδυαζόμενων με κατάλληλη συνταγογράφηση αντιβιοτικών, ενώ η κολπίτις, διαπυητική μέση ωτίτις και φαρυγγίτις είναι διαγνώσεις που συνοδεύονται με μεγάλο μερίδιο (κατάλληλη και ακατάλληλη) αντιβιοτικών συνταγογράφησησεων εντός της κατηγορίας των οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων.^4,5,8,9
3. Διάρροια: Η διάρροια είναι μία άλλη κατάσταση που τα αντιβιοτικά συχνά υπερσυνταγογραφούνται. Ενώ υπάρχουν αρκετές αιτίες για την διάρροια, λοιμώδεις και μη λοιμώδεις, στην πραγματικότητα παραμένει το γεγονός ότι οι περισσότερες αυτών είναι αυτοπεριοριζόμενες και χρειάζονται μόνο επαρκή ενυδάτωση. Σε όλες τις αμφιβολίες περιπτώσεις, η εξέταση των κοπράνων για ωάρια, κύστεις και αίμα μπορεί να γίνει επί υποψίας. Καλλιέργεια των κοπράνων μπορεί να γίνει επί παρουσίας σοβαρής και/ή αιματηρούς διάρροιας, πυρετού και συστηματικής τοξικώσεως. Η παρουσία πολυμορφοπύρηνων λευκών αιμοσφαιρίων ή θετικής Wright αντιδράσεως συνήθως υποδεικνύει λοίμωξη με Salmonella, Shingella, διηθητικόν E.coli, Yersinia ή Entamoeba Histolytica. Οι ενδείξεις για αντιμικροβιακή θεραπεία των διαρροϊκών νόσων θα πρέπει να περιλαμβάνουν ασθενείς με υψηλό πυρετό, αιματηρή διάρροια, σοβαρή αφυδάτωση, συστηματική τοξικότητα, ακραίες ηλικίες, κακοήθεια, ανοσοκαταστολή, βαλβιδική καρδιακή νόσο, αγγειακές ή καρδιακές προσθέσεις και αιμολυτική αναιμία, ιστορικό προσφάτου χρήσης αντιβιοτικού, πρόσφατο ταξίδι, έκρηξη τροφικής δηλητηριάσεως στην κοινότητα και ασθενείς που πάσχουν από σιγκέλλωση, διάρροια των ταξιδιωτών, παρασιτικές διάρροιες και Clostridium difficile διάρροια.^10,11

Μπορεί να επιλυθεί το πρόβλημα; Οι λόγοι που δημιούργησαν το πρόβλημα της ακαταλλήλου συνταγογραφήσεως των αντιβιοτικών είναι γνωστοί για αρκετές δεκαετίες και έχουν γίνει πολλαπλές προσπάθειες προκειμένου να βρεθούν οι λύσεις και να ενεργοποιηθούν οι αλλαγές. Αν κάποιες μικρές επιτυχίες έχουν παρατηρηθεί, μικρή γενικά πρόοδος έχει διαπιστωθεί. Η ιστορική κριτική γιατί οι ιατροί συνταγογραφούν αντιβιοτικά ακαταλλήλως και οι παρεμβάσεις που έχουν ελαττώσει αυτή τη συνταγογράφηση μπορεί να αποδειχθούν πολύτιμες εφόσον αυτά συνεχιστούν προκειμένου να ίδωμεν νέες, αποτελεσματικές απαντήσεις. Ορισμένα πρώιμα προγράμματα παρεμβάσεων στοχεύοντας στην ελάττωση την συνταγογράφηση όταν αντιβιοτικών απεδείχθηκαν επιτύχή (Πίνακας 1).^12-14 Για παράδειγμα, σε μία μελέτη από το 1996 έως 1998 σε 4 πρωτοβάθμια κέντρα φροντίδας εκτιμήθηκε η επίδραση πολυδιάστατων παρεμβάσεων στοχεύοντας στους κλινικούς και ασθενείς και αποβλέποντας στην ελάττωση της χρήσεως των αντιμικροβιακών παραγόντων σε ασθενείς με οξεία μη εμπλεκόμενη βρογχίτιδα.¹² Στη μελέτη ενσωματώθηκαν αριθμός στοιχείων που αφορούσαν τους ασθενείς (μορφωτικό επίπεδο, χώρος διαβιώσεως κ.α.) και τους κλινικούς (εκπαίδευση, επίπεδο πρακτικής, ακαδημαϊκό περίγραμμα κ.α). Οι ιατροί σε αυτό το πρόγραμμα ελάττωσαν τις συχνότητες συνταγογραφήσεως αντιβιοτικών για την μη επιπλεκομμένη βρογχίτιδα από 74% στο 48%.¹²

Σε μία πρόσφατη μελέτη που εστιάστηκε στη χρήση ηλεκτρονικών ιατρικών καταγραφών (EMRs) και επικοινωνιών για την τροποποίηση της συνταγογραφήσεως αντιβιοτικού από τον ιατρό¹⁴ δια της αποστολής στους ιατρούς μηνιαίως e-mails, συγκρίθηκαν τα χαρακτηριστικά των συνταγογραφήσεων τους προς “τυπικές κορυφαίες εκτελέσεις” και οι ακατάλληλες συνταγογραφήσεις για οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις ελαττώθηκαν από 19,9% έως 3,7%.¹⁴

Διάφορες μελέτες εστιάστηκαν στον γενικό πληθυσμό στις οποίες εξετάστηκαν η αποτελεσματικότητα της εκπαιδεύσεως των ατόμων όσον αφορά πότε τα αντιβιοτικά δεν είναι πιθανόν να είναι ωφέλιμα και οι βλάβες των μη απαραίτητων αντιβιοτικών. Οι μελέτες που έγιναν στο Τεννεσσή και Ουισκόνσιν, ΗΠΑ περιελάμβαναν τον συνταγογραφούντα και την εκπαίδευση των κατοίκων της κοινότητας όσον αφορά τα μη απαραίτητα αντιβιοτικά για τα παιδιά και βρέθηκε ότι η παρέμβαση ελάττωσε την συνταγογράφηση του αντιβιοτικού σε αμφότερα τα μέρη, κατά περίπου 19% συγκριτικά περίπου κατά 9% ελαττώσεως στις ομάδες ελέγχου.^13,15

Πίνακας 1. Τρία Πρακτικά Συστηματικά Επίπεδα Παρεμβάσεων τα Οποία Μπορεί να Ελαττώσουν τη Συνταγογράφηση των Αντιβιοτικών

1. Μηνιαία μηνύματα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου σε ιατρούς που συγκρίνουν τη συνταγογράφηση των αντιβιοτικών τους για να θέσουν στόχους ή «κορυφαίες επιδόσεις» εντός του οργανισμού. 2. Ηλεκτρονικός ιατρικός φάκελος «προτροπής» που απαιτεί από τους ιατρούς να παρέχουν «σημείωση αιτιολόγησης αντιβιοτικών» όταν συνταγογραφείται ένα ενδεχομένως ακατάλληλο αντιβιοτικό για μια συγκεκριμένη διάγνωση. 3. Διανομή πληροφοριών του ασθενούς που εξηγούν τους περιορισμούς και τις πιθανές βλάβες της υπερβολικής συνταγογράφησης αντιβιοτικών.

Όσον αφορά την ικανοποίηση των ασθενών από τα συνταγογραφούμενα αντιβιοτικά τα αποτελέσματα είναι μικτά. Στις αρχές του 2000 βρήκαν ότι αμφότεροι οι ασθενείς και γονείς ανέφεραν υψηλή ικανοποίηση με τους ιατρούς που εξηγούσαν γιατί τα αντιβιοτικά δεν ενδείκνυται έναντι αυτών που απλώς εξηγούσαν τη συνταγογράφηση και αυτοί επεξηγούσαν ότι δεν είναι αναγκαίο,^15,16

Πίνακας 2. Συμβουλές για τη Διατήρηση της Ικανοποίησης του Ασθενούς / Γονέα Χωρίς τη Συνταγογράφηση Αντιβιοτικών

1. Εξηγήστε στους ασθενείς / γονείς τη διαφορά μεταξύ ιογενούς και βακτηριακής μόλυνσης και γιατί τα αντιβιοτικά δεν είναι κατάλληλα για ιογενείς λοιμώξεις. Ενημερώστε τους ότι εάν η κατάσταση επιδεινωθεί, θα τους δείτε ξανά γρήγορα. 2. Περιγράψτε μια οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος ως «κρυολόγημα στο στήθος» παρά ως λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος ή ακόμα χειρότερα βρογχίτιδα. 3. Χρησιμοποιήστε ένα «επίθεμα θεραπείας συμπτωμάτων» που απαριθμεί πράγματα όπως γαργάρες αλμυρού νερού, ρινικές εκπλύσεις, πιπίλισμα σκληρών καραμελών και λήψη ακεταμινοφαίνης ή μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους φαρμάκου, έτσι ώστε οι ασθενείς να έχουν κάτι απτό για να φύγουν από το γραφείο. 4. Σκεφτείτε να παρέχετε μια «καθυστερημένη συνταγή» για αντιβιοτικά εάν δεν είστε σίγουροι για την ανάγκη συνταγογράφησης. Συμβουλεύστε τον ασθενή να την πραγματοποιήσει μόνον εάν τα συμπτώματα δεν βελτιωθούν σε λίγες ημέρες.

Σε μία πρόσφατη μελέτη η μεγαλύτερη συνταγογράφηση αντιβιοτικών στην Αγγλία συνοδευόταν με μετρίως υψηλότερα εκτιμούμενη ικανοποίηση των ασθενών.^17,18

Συμπεράσματα

• Τα αντιβιοτικά υπερσυνταγογραφούνται τόσο σε εξωτερικούς ασθενείς όσο και στα νοσοκομεία. Στην Ευρώπη, περίπου 80% έως 90% των συνταγών με αντιβιοτικά γράφονται από τους γενικούς ιατρούς. Στις ΗΠΑ οι συχνότητες συνταγογραφήσεως επί εξωτερικής βάσεως είναι παρόμοιες και το CDC εκτιμά ότι τουλάχιστον 48% αυτών των συνταγών δεν είναι απαραίτητες. Οι περισσότερες ακατάλληλες χρήσεις των αντιβιοτικών σε εξωτερικούς ασθενούς παρατηρούνται όταν τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται για ιογενής αναπνευστικές λοιμώξεις, όπως είναι η ιογενής βρογχίτιδα, ωτίτις και κολπίτις.
• Η κατάχρηση και υπερσυνταγογράφηση στην εξωτερική παροχή φροντίδας μπορεί να αποδοθούν στους κλινικούς που συνταγογραφούν αντιβιοτικά πριν τα αποτελέσματα των εξετάσεων κατοχυρώσουν την βακτηριακή λοίμωξη, στην πίεση του ασθενούς να λάβει συνταγή με αντιβιοτικά από τον ιατρό, στη λήψη αντιβιοτικών από τον ασθενή χωρίς συνταγή μετά την αυτοδιάγνωση κάποιας βακτηριακής λοιμώξεως ή από εναπομείναντα αντιβιοτικά από προηγούμενη συνταγή και τέλος, από τον φόβο του ιατρού για πιθανή αποτυχία χωρίς την χορήγηση αντιβιοτικού.
• Όταν συνταγογραφούνται αντιβιοτικά, ο ιατρός θα πρέπει να χορηγήσει την βραχύτερη αποτελεσματική δόση.
• Τα αντιβιοτικά δεν θα πρέπει αμέσως να συνταγογραφούνται στους ασθενείς οι οποίοι είναι πιθανόν να βρίσκονται σε κατάσταση με την οποία να αισθανθούν καλύτερα συντόμως (αυτοπεριοριζόμενη κατάσταση).
• Η χρήση των επαναλαμβανόμενων συνταγογραφήσεων για αντιβιοτικά θα πρέπει να αποφεύγεται, εκτός της υπάρξεως σαφούς κλινικής ανάγκης. Οι ασθενείς που χρειάζονται επανάληψη των συνταγογραφήσεων θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικώς και να επαναμελετώνται σε κανονική βάση.
• Η προσεκτική χρήση των αντιβιοτικών θα ελαττώσει τον κίνδυνο της μικροβιακής αντιστάσεως.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Costelioe C, Metcalife C, Lovering A, et al. Effect of antibiotic prescribing in primary care and antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: e2096.
2. Lior C, Bjerrum L. Antimicrobial resistance: risk associated with antibiotic overuse and initiatives to reduce the problem. Ther Adv Drug Saf 2014; 5: 229-241.
3. Fiore DC, Fettic LR, Wright D, Ferrara BW. Antibiotic overprescribing: still a major concern. J Fam Pract 2017; 66: 730-736.
4. Fleming-DUTRA ke, Hersh AL, Shapiro DL, et al. Prevalence of inappropriate antibiotic prescriptions among US ambulatory care visits, 2010-2011. JAMA 2016; 15: 1864-1873.
5. Center for Disease Control and Prevention. Antibiotic prescribing and use. Available at http://www.cdc.gov.getsmart/ Assessed 20 October 23, 2017.
6. Md Hezal RS, Hassall MA, Alrasheedy AA, et al. Physician’s knowledge prescriptions and
7. Winter G. Overprescribing antibiotics. J Prescribing Pract 2019; 1: 218-219.
8. Barlam TI, Soria-D+Sauredo R, Cabral H, et al. Unnecessary antibiotics for acute respiratory tract infections: association with care setting and patients demographics. Open Forum Infect Dis 2016; 3: 1-7.
9. Hersh AI, Shapiro DI, Pavis AT, et al. Antibiotic prescribing in ambulatory pediatrics in the United States. Pediatrics 2011; 128: 1053-1061.
10. Riddle M, DuPont HL, Connor BA. ACG clinical guidelines: Diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults. Am J Gastroenterol 2016; 11: 602-622.
11. Shane A, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2017; 65: e45-e80.
12. Gonzales R, Steiner JP, Lam A, et al. Decreasing antibiotic use ambulatory practice. JAMA 1999; 281: 1512-1519.
13. Perz IE, Craig AS, Coffey CS, et al. Changes in antibiotic prescribing for children after a community-wide campaign. JAMA 2002; 287: 3103-3109.
14. Meeker D, Linder JA, Fox CR, et al. Effect of behavioral interventions on inappropriate antibiotic prescribing among primary care practices: a randomized clinical trial. JAMA 2016; 315: 562-570.
15. Belongia EA, Sullivan BJ, Chyon PH, et al. A community intervention trial promotes judicious antibiotic use and reduce penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae carriage in children. Pediatrics 2011; 108: 578-583.  
16. Mangione-Smith R, McGlynn BA, Elliott MN, et al. parent expectations for antibiotics, physician-parent communication, and satisfaction. Arch Pediatr Adolesc 2001; 155: 800-806.
17. Ashworth M, White P, Jongstons H, et al. Antibiotic prescribing and patient satisfaction in primary care in England: cross-sectional analysis of national patient survey data and prescribing data. Br J Gen Pract 2016; 66: e40-e46.
18. Feller E. Why do doctors overprescribe antibiotics? RIMJ 2019; 102: 9-10.