Σχετική Βραδυκαρδία: Κλινική Σημασία

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Relative Bradycardia: Clinical Significance

Η καρδιακή συχνότητα κατά τη διάρκεια της σταθερής φάσης του πυρετού είναι γενικά αυξημένη σε ευθεία αναλογία προς το ύψος του πυρετού. Η αύξηση της συχνότητας του σφυγμού είναι περίπου 10 σφυγμοί / λεπτό για κάθε 0,5⁰C αύξησης της θερμοκρασίας του πυρήνα του σώματος.¹ Πάντως, υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ατόμων. Οι μηχανισμοί για την αυξημένη καρδιακή συχνότητα σε ασθενείς με πυρετό ήταν γνωστή από το 1888, όπως γνωστή ήταν και η χαμηλότερη συχνότητα σφυγμού (βραδυκαρδία) επί εμπύρετων ασθενών. Η αντίστροφη ή παράδοξη αυτή η σχέση μεταξύ θερμοκρασία σώματος άνω των 38,3⁰C με χαμηλή συχνότητα σφυγμού έναντι της αναμενόμενης για κάθε βαθμό αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος αναφέρεται στην βιβλιογραφία ως σχετική βραδυκαρδία, διαχωρισμός σφυγμού – θερμοκρασίας ή σημείο Faget.^1,2 Πάντως, ο όρος «σχετική βραδυκαρδία» θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο για τους ασθενείς με θερμοκρασίες υπερβαίνουσες τους ≤38,9⁰C, αν και η αναγιγνωσκόμενη διαφορά μεταξύ σφυγμού και θερμοκρασίας περισσότερο από 38,9⁰C είναι ανεπαρκής για την διάκριση των διαφορών σφυγμού-θερμοκρασίας. Αυτό το κλινικό σημείο μπορεί να είναι διαγνωστικής σημασίας, ιδιαιτέρως όταν χρησιμοποιείται συνακόλουθα με το λεπτομερές ιστορικό του ασθενούς, φυσική εξέταση και εργαστηριακά ευρήματα. Ο κατάλληλος σφυγμός για διαφορετικούς βαθμούς αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος αναφέρονται στον Πίνακα 1.^3,4

Από αιτιολογικής απόψεως η σχετική βραδυκαρδία μπορεί να προκληθεί από λοιμώδεις και μη λοιμώδεις αιτίες.

Μη λοιμώδεις αιτίες: Η πλέον συχνή αιτία της σχετικής βραδυκαρδίας σε ασθενείς με πυρετό είναι η βήτα-αποκλειστές. Οι βήτα-αποκλειστές ελαττώνουν το σφυγμό σε ασθενείς με πυρετό. Η σχετική βραδυκαρδία ως διαγνωστικό σημείο δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με βήτα-αποκλειστές. Πάντως, τα παράγωγα της δακτυλίτιδας, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου δεν επιδρούν επί της σχέσεως σφυγμού-θερμοκρασίας όπως οι βήτα-αποκλειστές. Διάφορες μη λοιμώδεις καταστάσεις επίσης μπορεί να παρουσιάζονται με σχετική βραδυκαρδία στους εμπύρετους ασθενείς. Αυτές οι διαταραχές είναι σημαντικές για τον αποκλεισμό της λοιμώδους αιτιολογίας σε ασθενείς με σχετική βραδυκαρδία. Σχετική βραδυκαρδία μπορεί να παρατηρηθεί σε παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος (όγκοι, αιμορραγίες). Άλλες παθήσεις είναι το λέμφωμα, σύνδρομο Cushing, φαρμακευτικός πυρετός, τεχνητός πυρετός, φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια και κυκλική ουδετεροπενία.^5-8 Ο φαρμακευτικός πυρετός κανονικά συνδυάζεται με σχετική βραδυκαρδία, η οποία είναι σημαντικό σημείο στη διάγνωση του φαρμακευτικού πυρετού.⁹ Ο φαρμακευτικός πυρετός εκτιμάται ότι παρατηρείται περίπου στο 10% των νοσοκομειακών ασθενών, ιδιαίτερα με τη χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων. Παρομοίως, ο τεχνητός πυρετός θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν όταν οι ασθενείς παρουσιάζονται με πυρετό και πολλαπλές νοσηλείες με απουσία των άλλων σωματικών ενοχλημάτων.² Περιπτώσεις σχετικής βραδυκαρδίας έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με κυκλική ουδετεροπενία.¹⁰

Λοιμώδεις αιτίες: Οι λοιμώδεις αιτίες που συνοδεύονται με σχετική βραδυκαρδία έχουν σημαντική διαγνωστική σημασία για τους ασθενείς, όπως επίσης για τον τύπο της λοίμωξης. Η σχετική βραδυκαρδία έχει βρεθεί ότι είναι μη ειδικό, εντούτοις ευαίσθητο, σημείο της λοίμωξης, ιδιαίτερα αυτών που προκαλούνται από ενδοκυτταρικούς, μη εντερικούς gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς¹² και μπορεί να ανευρεθεί πρωίμως ή αργότερα στην πορεία της λοίμωξης ή κατά τη διάρκεια της πρώιμης περιόδου αναρρώσεως, όπως στην λεπτοσπείρωση και τον τυφοειδή πυρετό.^1,2 Στον τυφοειδή πυρετό, η σχετική βραδυκαρδία παρατηρείται σε ποσοστό 15-20% των περιπτώσεων και απουσιάζει στα παιδιά. Πέραν των ενδοκυτταρικών gram-αρνητικών παθογόνων, σχετική βραδυκαρδία επίσης παρατηρείται σε ορισμένες ιογενείς λοιμώξεις, παρασιτικές λοιμώξεις και λοιμώξεις από ρικέτσιες (Πίνακα 2).^1,2

Η διαφορική διάγνωση της λοιμώδους αιτίας της σχετικής βραδυκαρδίας μπορεί να είναι, σε ορισμένες περιπτώσεις, μια διαγνωστική πρόκληση. Αυτές οι νόσοι εμφανίζουν τις συχνές εκδηλώσεις των πρόδρομων μη-δικών σημείων του πυρετού, μαζί με τα σωματικά συμπτώματα όπως αίσθημα κακουχίας, ρίγος, μυαλγίες και κεφαλαλγίες. Σε ορισμένες περιπτώσεις όπως η νόσος των Λεγεωνάριων, μπορεί να υπάρχουν γαστρεντερικά συμπτώματα συμπεριλαμβανομένων της ναυτίας, εμέτου και διάρροια. Αντιθέτως, ενήλικες με τυφοειδή πυρετό συνήθως παρουσιάζονται με δυσκοιλιότητα. Η εκτίμηση του ασθενούς με σχετική βραδυκαρδία αρχίζει με τη λεπτομερή λήψη του ιστορικού του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων του ιστορικού πρόσφατου ταξιδιού σε περιοχές όπου είναι παρόντα τα παθογόνα, έκθεση σε ζώα, κατανάλωση μολυσμένου ύδατος ή τροφής και δήγματος μυγών ή κροτώνων. Η παρουσία του εξανθήματος και η εντόπισή του μπορεί να παράσχουν επιπρόσθετη πληροφορία όσον αφορά την αιτιολογία της νόσου (π.χ. ροδόχροες κηλίδες ανευρίσκονται στο 20% έως 30% των ενηλίκων με τυφοειδή πυρετό και περιορίζονται στο θώρακα, κοιλία και ράχη, ενώ στον κηλιδώδη πυρετό των Βραχωδών Όρεων το εξάνθημα τυπικά αρχίζει από τα άκρα και διασπείρεται στον κορμό). Η παρουσία πνευμονίας με σχετική βραδυκαρδία περιορίζει έτι περαιτέρω την διαφορική διάγνωση στη νόσο των Λεγεωνναρείων, ψιττάκωση, πυρετό Q, scrub fever ή τουλαραιμία. Η απουσία της σχετικής βραδυκαρδίας σε ασθενή με πνευμονία από μυκόπλασμα και η παρουσία της στη νόσο των Λεγεωνναρείων μπορεί να είναι μια σημαντική κλινική ένδειξη για τη διαφορική διάγνωση αυτών των δύο αιτιών της πνευμονίας της κοινότητας. Η παρουσία ηπατίτιδας, γαστρεντερικών συμπτωμάτων και πνευμονίας με σχετική βραδυκαρδία υποδεικνύουν τη νόσο των Λεγεωνναρείων. Η έκθεση σε πτηνά (ψιττάκωση), δήγματα (τουλαραιμία, κηλιδώδης πυρετός των Βραχωδών Όρεων), ξηρές σκόνες (πυρετός Q) παρέχουν επιπρόσθετη πληροφόρηση προκειμένου να περιοριστεί η διαφορική διάγνωση. Όθεν, η χρήση των κλινικών σημείων, εάν είναι παρόντα, μαζί με το ακριβές επαγγελματικό, περιβαντολλογικό και ιστορικό ταξιδιού, παρέχουν πρόσθετες ενδείξεις για την εκτέλεση των κατάλληλων διαγνωστικών εξετάσεων επιβεβαιωτικών της διάγνωσης.^2,3

Συμπέρασμα

Η σχετική βραδυκαρδία είναι ένα σημαντικό κλινικό χαρακτηριστικό εάν αναγνωριστεί και αξιολογηθεί καταλλήλως. Η σχετική βραδυκαρδία μπορεί να οφείλεται σε λοιμώδη και μη λοιμώδη αίτια. Η σχετική βραδυκαρδία μπορεί να αποτελεί χρήσιμο δείκτη για τη διάγνωση όταν άλλα σημεία και συμπτώματα είναι ολιγότερο σαφή για την υποκείμενη αιτιολογία της νόσου. Προς τούτοις απαιτείται πληρέστερη ενημέρωση των ιατρών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Jurado R, Caputi R. The clinical value of the pulse-temperature dissociation. Infect Dis Clin Pract 1997; 6: 304-308.
2. Ye F, Hatcihet M, Younis MA, et al. The clinical significance of relative bradycardia. WMJ 2018; 117: 73-78.
3. Cunha BA. Relative bradycardia as a diagnostic clue. Intern Med 1999; 20: 42-46.
4. Cunha BA. The diagnostic significance of relative bradycardia in infectious diseases. Clin Microbiol Infect Dis 2000; 8: 833-834.
5. Wittesjo B, Bjornham A, Andersen PL. Relative bradycardia in infectious diseases. J Infect Dis 1999; 39: 246-247.
6. Raina S, Kaushal SS, Gupta D. Relative Bradycardia in a febrile patient. Indian J Pract Phys 2008; 5: 3-4.
7. Patel RA., Gallagher JC. Drug fever. Pharmacotherapy 2010; 30: 57-69.
8. Mittal J, Estiverne Ch, Kothari N, Reddi A. Fever and relative bradycardia: A case presentation and review of the literature. SRL Case Rep Short Rev 2015; 1: 004-008.
9. Buck M. Drug fever: Recent cases from the medical literature. J Pediatr Pharmacol 2018; 24: 1-4.
10. Cunha BA, Neusheen S. Fever of unknown origin (FVO) due to cyclic neutropenia with relative bradycardia. Heart Lung 2009; 38: 350-353.