Πρέπει να Χορηγούνται Αντιβιοτικά για τις Οξείες Αναπνευστικές Λοιμώξεις;

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Should We Administer Antibiotics For Acute Respiratory Infections?

Οι αναπνευστικές λοιμώξεις μπορεί να οφείλονται σε πληθώρα αιτιολογιών και είναι οι πλέον συχνές παγκοσμίως. Οι περισσότερες είναι ιογενείς και αυτοπεριοριζόμενες, κι όμως αυτές οι λοιμώξεις συνήθως θεραπεύονται με αντιβιοτικά, γεγονός που συμβάλλει στην αύξηση της αντιστάσεως. Το CDC προσφάτως εκτίμησε ότι στις ΗΠΑ μόνον, περισσότερα των δυο εκατομμυρίων ατόμων αρρωσταίνουν ετησίως με βακτηριακές λοιμώξεις ανθεκτικές στα αντιβιοτικά με αποτέλεσμα τουλάχιστον 23.000 θανάτων ετησίως¹. Οι ανθεκτικές λοιμώξεις στα αντιβιοτικά προσθέτουν χαρακτηριστικά υψηλότερες δαπάνες υγείας ως συνέπεια από την παρατεταμένη ή/και περισσότερο δαπανηρές θεραπείες, παράταση της νοσοκομειακής νοσηλείας και επιπρόσθετη χρήση των υπηρεσιών υγείας και προκλήσεως μεγαλύτερης ανικανότητας και θανάτου συγκριτικά με λοιμώξεις οι οποίες ευκόλως θεραπεύονται με αντιβιοτικά. Η ακατάλληλη χρήση των αντιβιοτικών είναι ο πλέον απλώς σημαντικός παράγοντας για την αντίσταση παγκοσμίως και προς αποφυγή τούτου έχουν αναπτυχθεί διάφορες οδηγίες με ορισμένη επιτυχία². Επιπρόσθετα της συμβολής στην αναδυόμενη και αυξημένη συχνότητα της αντιμικροβιακής αντιστάσεως τα αντιβιοτικά συνοδεύονται με σημαντικούς κινδύνους υγείας. Οι συνήθεις ανεπιθύμητες επιδράσεις που συνδυάζονται με ορισμένα αντιβιοτικά περιλαμβάνουν άλγος του στομάχου, ναυτία και διάρροια και σημαντικός αριθμός στα επείγοντα τμήματα των νοσοκομείων είναι αποτέλεσμα ανεπιθύμητων από αντιβιοτικά και κυρίως αλλεργικές αντιδράσεις. Η χρήση των αντιβιοτικών είναι ο κύριος συνεισφέρων παράγοντας για Clostridium difficile λοιμώξεις που απαιτούν στις ΗΠΑ περίπου 250.000 νοσηλείες ετησίως³. Η ουσιώδης ελάττωση στη συνταγογράφηση και κατανάλωση των αντιβιοτικών πρέπει να είναι απαραιτήτως ο φραγμός στην προσπάθεια ελαττώσεως του υφιστάμενου κινδύνου.

Οι οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις είναι οι πλέον συχνές λοιμώξεις στους ανθρώπους και περίπου 80% αποδίδεται σε ιούς, αν και αυτές μπορεί να επιπλακούν από ταυτόχρονη ή επακόλουθο δευτεροπαθή βακτηριακή λοίμωξη. Τα περισσότερα των αντιβιοτικών στην καθ’ ημέρα πράξη συνταγογραφούνται για ασθενείς με αναπνευστικές λοιμώξεις περιλαμβανομένων της κολπίτιδας, φαρυγγίτιδας και βρογχιολίτιδας^4,5. Οι αναπνευστικές ιογενείς και βακτηριακές λοιμώξεις συχνά έχουν παρόμοια συμπτώματα και ορισμένοι ασθενείς παρουσιαζόμενοι με αναπνευστική λοίμωξη θα λάβουν αντιβακτηριακή θεραπεία ακόμη και εάν η πνευμονία δεν είναι ύποπτη. Επιπρόσθετα, η αντιβιοτική θεραπεία συχνά συνεχίζεται όταν τα αποτελέσματα των εξετάσεων δείχνουν την ιογενή αιτιολογία⁶.

Στη συνταγογράφηση των αντιβιοτικών σε ασθενείς με οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις διάφοροι κλινικοί και μη κλινικοί παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν τις θεραπευτικές αποφάσεις για αυτούς  τους ασθενείς. Η αρχική κλινική εκτίμηση, περιλαμβάνουσα το ιστορικό και την κλινική εξέταση, μπορεί να παράσχει πληροφορίες περίπου ως προς την πιθανή αιτία των συμπτωμάτων του ασθενούς αλλά είναι συχνά δύσκολο να γίνει διάκριση κλινικώς μεταξύ ιογενών και βακτηριακών λοιμώξεων. Ο φόβος να μην «χαθεί» η διάγνωση κάποιας σημαντικής βακτηριακής λοιμώξεως μπορεί να είναι ο τρόπος του, εάν υπάρχει κλινική αμφιβολία, οι κλινικοί ιατροί να πλανώνται και να συνταγογραφούν αντιβιοτικά. Αυτή μπορεί να είναι κάποια κατάλληλη αντίδραση, ιδιαιτέρως εάν ο κίνδυνος είναι αρκετά υψηλός π.χ. μη ειδικά αναπνευστικά συμπτώματα και σημεία σε ασθενή που είναι ανοσοκατεσταλμένος. Σε άλλες καταστάσεις, η κλινική οδηγία μπορεί να συνιστά ότι η εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικού είναι κατάλληλη, π.χ. ένα παιδί με πονόλαιμο που είναι υψηλού κινδύνου για ρευματικό πυρετό ή έφηβος που έχει συμπτώματα και σημεία τα οποία μπορεί να υποδεικνύουν μηνιγγίτιδα^7,8. Γενικότερα, οι κλινικοί παράγοντες που αποτελούν τους παράγοντες κλειδιά για τον κλινικό ιατρό όταν πρόκειται να αποφασίσει κατά πόσο ο ασθενής με οξεία αναπνευστική λοίμωξη χρειάζεται κάποιο αντιβιοτικό είναι η διάρκεια, η βαρύτητα και η εξέλιξη των συμπτωμάτων. Σημαντικά σημεία κατά την εξέταση περιλαμβάνουν τους αναπνευστικούς ήχους, θερμοκρασία, αναπνευστική συχνότητα και κατάσταση υγρών, μαζί με τους χαρακτήρες του βήχα, εάν αυτός είναι παρόν και κατά πόσον ο ασθενής φαίνεται συστηματικώς αδιάθετος. Άλλοι κλινικοί παράγοντες οι οποίοι λαμβάνονται υπόψιν περιλαμβάνουν τις συνυπάρχουσες νοσηρότητες, π.χ. ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ανοσολογική κατάσταση και προηγούμενο ιστορικό επιπλοκών με αναπνευστικές λοιμώξεις¹⁰.

Μη κλινικοί παράγοντες μπορεί επίσης να επιπλέκονται στις αποφάσεις αντιμετωπίσεως των ασθενών με οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις. Συχνά υπάρχει προσδοκία και πίεση από τον ασθενή για τη συνταγογράφηση αντιβιοτικού επειδή αυτοί βλέπουν ότι αυτό θα βελτιώσει τα συμπτώματά των – ενίοτε ο κλινικός θα  υποθέσει ότι οι ασθενείς θέλουν κάποιο αντιβιοτικό. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να επιδράσουν στις αποφάσεις συνταγογραφήσεως περιλαμβάνουν την επαγγελματική ασχολία και προηγούμενες εμπειρίες επιδρώσες είτε στον κλινικό ιατρό ή στον ιατρό, ιδιαιτέρως οποιοσδήποτε είχε όχι καλές εκβάσεις^7-9.

Οποιαδήποτε απόφαση ληφθεί, ο παράγοντας-κλειδί είναι η αποτελεσματική επικοινωνία όσον αφορά τους λόγους για την απόφαση για τον ασθενή και την παροχή συμβουλών των μη-αντιβιοτικών στρατηγικών για τον ασθενή, ως προς την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του. Η καλή επικοινωνία κλινικού ιατρού – ασθενούς έχει βρεθεί ότι ελαττώνει τις συχνότητες συνταγογραφήσεως αντιβιοτικών για αναπνευστικές λοιμώξεις. Οι υπάρχουσες διαγνωστικές αμφιβολίες συχνά οδηγούν στην αυξημένη και ακατάλληλη συνταγογράφηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις¹¹. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ιατρός προσφεύγει στη βοήθεια του εργαστηρίου. Οι κλινικές εργαστηριακές τεχνικές (άμεση εξέταση, καλλιέργεια και απομόνωση) είναι το κύριο έρεισμα των κλινικών εργαστηρίων για το τεράστιο εύρος των βακτηριακών παθογόνων και ορισμένων ιώσεων που προκαλούν αναπνευστικές λοιμώξεις, αλλά ο απαιτούμενος χρόνος για τη λήψη αποτελέσματος (τυπικώς 1-3 ημέρες) ελαττώνει τη χρησιμότητα αυτών των εξετάσεων όσον αφορά στην κατεύθυνση της κατάλληλης θεραπείας¹². Πάντως, είναι γενικά αποδεκτό ότι οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν χρειάζονται εν είδη ρουτίνας για τους ασθενείς που παρουσιάζονται με μη επιπλεκόμενη αναπνευστική λοίμωξη. Μια εξαίρεση αποτελεί η λήψη επιχρίσματος από τις αμυγδαλές σε ασθενή που παρουσιάζεται με πονόλαιμο με παράγοντες κινδύνου για ρευματικό πυρετό. Εάν ο ασθενής δεν αισθάνεται καλά, εάν αυτός έχει παρατεταμένα συμπτώματα ή εάν υπάρχουν σημαντικές ανησυχίες, τότε η έρευνα μπορεί να περιλαμβάνει την γενική αίματος, CRP, ακτινογραφία θώρακος εάν ενδείκνυται και ενίοτε καλλιέργεια πτυέλων εάν ο βήχας παρατείνεται. Ειδικότερα για την εξέταση CRP (C-αντιδρώσα πρωτεΐνη), αυτή είναι βιοδείκτης για τη διάγνωση της βακτηριακής λοίμωξης. Οι υπάρχουσες ενδείξεις συνιστούν ότι η CRP εξέταση σε ασθενείς με αναπνευστική λοίμωξη μπορεί να ελαττώσει την μη απαραίτητη συνταγογράφηση σε δύο ειδικά κλινικά σενάρια:

1. Ταυτοποίηση των ασθενών με συμπτώματα του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος που είναι απίθανο να έχουν πνευμονία, π.χ. όπου η χορήγηση του αντιβιοτικού δεν είναι κατάλληλη.
2. Οι ασθενείς οι οποίοι με συμπτώματα αναπνευστικής λοίμωξης είναι πεπεισμένοι όσον αφορά την «ανάγκη» σε κάποιο αντιβιοτικό να καθησυχάζονται ότι η συνταγογράφηση του αντιβιοτικού είναι απίθανο ότι θα είναι ευεργετική.

Σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα η CRP μπορεί να είναι χρήσιμος οδηγός για τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών στις περιπτώσεις ασθενών χωρίς την κλινική διάγνωση πνευμονίας αλλά με συμπτώματα του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, π.χ. βήχας και τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: πυρετός, παραγωγή πτυέλων, συριγμός ή θωρακική δυσφορία. Σε αυτή την κλινική περίπτωση εφαρμόζονται τα εξής^13,14:

1. Η θεραπεία με αντιβιοτικά δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται εν είδη ρουτίνας για τους  ασθενείς εάν το επίπεδο της CRP είναι <20mg/L καθόσον είναι απίθανο να έχει πνευμονία.
2. Η θεραπεία θα πρέπει να εφαρμόζεται εν είδη ρουτίνας σε ασθενείς με συμπτώματα από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και CRP >100mg/L, καθόσον είναι πολύ πιθανό να έχει πνευμονία, υποθέτοντας ότι δεν υπάρχει υποκείμενη κατάσταση όπως κακοήθεια ή αυτοάνοση νόσος.
3. Σε ασθενείς με συμπτώματα από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα αμφιβόλου προελεύσεως και CRP επίπεδο μεταξύ 20-100mg/L, η ανάγκη για χορήγηση αντιβιοτικών παραμένει βασιζόμενη στην κλινική κρίση.

Σύμφωνα με τις οδηγίες που δίδονται για την κατάλληλη χρήση των αντιβιοτικών για τις οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις σε ενήλικες από το American College of Physicians και το Center for Disease Control and Prevention αυτές επιγραμματικώς αναφέρονται κατωτέρω⁷:

Σημεία Κλειδιά και Συστάσεις

• Οξεία Μη Επιπλεκόμενη Βρογχίτιδα
• Πλέον του 90% είναι ιογενής^. ο βήχας μπορεί να διαρκέσει επί μακρόν περίπου 6 εβδομάδες και μπορεί να συνοδεύεται με ήπια ιδιοσυγκρασιακά συμπτώματα.
• Πυώδη πτύελα ή μεταβολή του χρώματός των δεν σημαίνει βακτηριακή λοίμωξη^. τα πυώδη πτύελα είναι αποτελέσματα από την παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων ή παραμονής βλεννωδών κυττάρων.
• Οι ασθενείς μπορεί να ωφεληθούν από τη συμπτωματική ανακούφιση (π.χ. καταστολή του βήχα, αποχρεμπτικά).
• Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν από την πνευμονία, η οποία είναι απίθανο να υπάρχει επί απουσίας ταχυκαρδίας, ταχύπνοιας, πυρετού >38⁰C και ανώμαλη εξέταση του θώρακος.
• Οι κλινικοί ιατροί δεν θα πρέπει να προβαίνουν στην εκτέλεση εξετάσεων ή χορήγηση αντιβιοτικών εκτός εάν υπάρχει υποψία πνευμονίας.
• Φαρυγγίτιδα
• Η φαρυγγίτις πλέον συχνά είναι ιογενής^. η ιογενής αιτιολογία είναι πλέον πιθανή σε ασθενείς με πιθανό βήχα, ρινική συμφόρηση, επιπεφυκίτιδα ή στοματικά έλκη ή φυσσαλίδες.
• Ασθενείς με ολιγότερα από τα τρία κριτήρια του Centor (π.χ. ιστορικό πυρετού, εξίδρωμα των αμυγδαλών, ευαισθησία της ανωτέρας αυχενικής αδενοπάθειας, απουσία βήχα), έχουν χαμηλή πιθανότητα λοιμώξεως από στρεπτόκοκκο της ομάδας Α και δεν χρειάζονται περαιτέρω εξέταση.
• Αντιβιοτικά από του στόματος (π.χ. βήτα-λακταμικά αντιβιοτικά) θα πρέπει να συνταγογραφούνται μόνον εάν είναι επιβεβαιωμένη η στρεπτοκοκκική λοίμωξη ομάδας Α.
• Οξεία Ρινοκολπίτις
• Η οξεία ρινικολπίτις με εύρος διαρκείας 1-33 ημέρες, συνήθως προκαλείται από ιογενή λοίμωξη συνδυαζόμενη με κοινό κρυολόγημα^. τα συμπτώματα περιλαμβάνουν ρινική συμφόρηση, πυώδες ρινικό έκκριμα, άνω οδοντικό γναθικό άλγος, άλγος στο πρόσωπο, πυρετό και εύκολο άλγος.
• Η οξεία βακτηριακή ρινικολπίτις μπορεί να αναπτυχθεί δευτεροπαθώς από ιογενή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος^. πάντως, ολιγότερο του 2% των ιογενών λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος επιπλέκονται από βακτηριακή ρινοκολπίτιδα.
• Επειδή η ακτινογραφική εμφάνιση είναι παρόμοια στην ιογενή ρινοκολπίτιδα και βακτηριακή ρινοκολπίτιδα, η ακτινογραφική απεικόνιση δεν είναι χρήσιμη.
• Τα αντιβιοτικά θα πρέπει να επιφυλάσσονται για ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα παρατείνονται για >10 ημερών, είναι σοβαρά (π.χ. πυρετός >39⁰C, πυώδης ρινική απέκκριση, άλγος του προσώπου για >3 συνεχείς ημέρες) ή επιδείνωση μετά την αρχική βελτίωση. Η αμοξυκιλλίνη είναι το φάρμακο εκλογής εάν τα αντιβιοτικά θεωρούνται ότι είναι απαραίτητα.

Συμπέρασμα

1. Οι οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις, οι οποίες περιλαμβάνουν την μη επιπλεκόμενη βρογχίτιδα, φαρυγγίτιδα, ρινοκολπίτιδα και κοινό κρυολόγημα, είναι ο πλέον συχνός λόγος για την επίσκεψη στον ιατρό και τη συνταγογράφηση αντιβιοτικού στους ενήλικες.
2. Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται σε περισσότερο από 100 εκατομμύρια ενηλίκους περιπατητικούς ασθενείς (στις ΗΠΑ) ετησίως και 41% τούτων συνταγογραφούνται για αναπνευστικές καταστάσεις.
3. Η ακατάλληλη χρήση αντιβιοτικών για οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις συμβάλλει στην αντίσταση στα αντιβιοτικά και αυτό αποτελεί πρόβλημα Δημόσιας υγείας.
4. Η μη ορθή συνταγογράφηση των αντιβιοτικών οδηγεί στην εμφάνιση ανεπιθύμητων επιδράσεων, ενίοτε αρκούντως σοβαρών.
5. Οι οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις είναι αυτομάτως περιοριζόμενες νόσοι συχνά προκαλούμενες από ιούς, αν και ενίοτε είναι δύσκολη ή ακόμη αδύνατη η διάκριση ιογενών από βακτηριακών περιπτώσεων στην καθ’ ημέρα πράξη.
6. Υποστηρίζεται η στρατηγική της μη αμέσου χορηγήσεως αντιβιοτικών σε ασθενείς με οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις με τη συνταγογράφηση του αντιβιοτικού να δύναται να γίνει αργότερα, εάν αυτή καταστεί απαραίτητη.
7. Τέλος, η χρήση της CRP εξετάσεως μπορεί να βοηθήσει τους ιατρούς για να διαπιστώσουν καλύτερα ποιοί εκ των ασθενών είναι πολύ πιθανόν να έχουν λοίμωξη ιογενούς αιτιολογίας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Center for Disease and Control and Prevention. Antibiotic resistance threats in the United States, 2013. Atlanta, GA.
2. Davey P, Brown E, Charani E, et al. Interventions to improve antibiotic prescribes practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4: CD003543
3. Brown KA, Khanafer N, Daneman N, Fisman DN. Meta-analysis of antibiotics and the risk of community-associated clostridium difficile infection. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 2326-2332.
4. Hersch AL, Shapiro DJ, Pavia AT, Shah SS. Antibiotic prescribing in ambulatory pediatrics in the United States. Pediatrics 2011; 128: 1053-1061.
5. Goosents H, Ferech M, VanderStichele R, Elsevier M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 365: 579-587.
6. Hernes SS, Hagen F, Quarsten H, et al. No impact of early real-time PCR screening for respiratory viruses on length of stay and use of antibiotics in elderly patients hospitalized with symptoms of a respiratory tract infection in a single center in Norway. Eur J Clin Microbiol Dis 2013; 32: 650-655.
7. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A. Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infections in adults: Advice for high-value care from the American College of Phycisians and the Center for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med 2016; 164: 425-435.
8. Velvloet M, Meulepas MA, Cals JWL, et al. Reducing antibiotic prescriptions for respiratory tract infections in family practice: results of cluster randomized controlled trial evaluating a multifaceted peer-group based intervention. Prim Care Respir J 2016; 26: doi: 10.1038
9. Barlam TF, Soria-Saucedo R, Cabral HJ, Kazis LE. Unnecessary antibiotics for acute respiratory tract infections: Association with care setting and patients demographics. Open Forum Infect Dis 2016; 3: 10.193/ofid/ofw045.
10. Mar ChD. Antibiotics for acute respiratory tract infection is primary care. BMJ 2016; 354: 13482.
11. Ebell MH, Radke T. Antibiotic use for viral acute respiratory tract infections remains common. Am J Manag Care 2015; 21: e567-e575.
12. Hudson LL, Woods ChW, Ginsburg GS. A novel diagnostic approach may reduce inappropriate antibiotic use for acute respiratory infections. Exp Rev Anti Infect Ther 2014; 3: 279-282.
13. Hunter R. Cost-effectiveness of point-of-care C-reactive protein tests for respiratory tract infection in primary care in England. Adv Ther 2015; 32: 69-85.
14. Yebyo H, Mednanyne AA, Spigt M, Hopstaken R. C-reactive protein point-of-care testing and antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in rural primary health centers of north Ethiopia: a cross-sectional study. Prim Care Respir Med 2016; 26,15076: doi 10.138/npjpcrm.2015.76