Home » Πότε Πρέπει να Σταματά η Αντιβιοτική Θεραπεία
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ, ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ

Πότε Πρέπει να Σταματά η Αντιβιοτική Θεραπεία

PDF Button

When to Stop Antibiotic Therapy

Παραδοσιακά, οι κλινικοί συνηγορούν ότι οι ασθενείς θα πρέπει να ολοκληρώνουν την πορεία των συνταγογραφηθέντων αντιβιοτικών, ακόμη και όταν τα συμπτώματα αυτών έχουν βελτιωθεί, για την πρόληψη υποτροπής της λοίμωξης και της ανάπτυξης αντίστασης στο αντιβιοτικό. Τα τελευταία συζητούνται στη βιβλιογραφία της διακοπής της αντιβιοτικής θεραπείας άπαξ τα συμπτώματα του ασθενούς έχουν υποχωρήσει. Αυτό δε, είναι η λογική σειρά δράσης σε ορισμένες καταστάσεις και δεν είναι πιθανό να προκαλέσει την υποτροπή ή προαγωγή της αντιμικροβιακής αντίστασης.1

Η ορθή χρήση των αντιβιοτικών χρειάζεται την κατάλληλη ανασκόπηση της κλινικής και εργαστηριακής κατάστασης του ασθενούς σε κανονική βάση για να εξασφαλιστεί ότι ο εκλεγείς παράγοντας είναι ακόμη κατάλληλος, η συνέχιση της θεραπείας είναι εισέτι κατάλληλη και η οδός χορήγησης όμως κατάλληλη.

Υπάρχουν, πάντως, αρκετές περιπτώσεις όπου οι ασθενείς έλαβαν μη απαραίτητη μακρά και υπερβολική θεραπεία ως συνέπεια της μη αναθεωρήσεως της θεραπείας.2 Αυτό μπορεί να έχει επίδραση στα ακόλουθα:

  • αυξημένη επιλογή ανθεκτικών μικροοργανισμών
  • νόσοι σχετιζόμενες με την αντιβιοτική θεραπεία, π.χ. Clostridiumdifficile διάρροια
  • αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων επιδράσεων
  • αυξημένη δαπάνη3

Οι πλέον πρόδηλες περιστάσεις κατά τις οποίες είναι κατάλληλη η διακοπή των αντιβιοτικών όταν τα συμπτώματα υποχώρησαν είναι όταν τα αντιβιοτικά ξεκίνησαν χωρίς βεβαιότητα για το ποια λοίμωξη αντιμετωπίζεται, εάν υπάρχει καθόλου θεραπεύσιμη λοίμωξη και για λοιμώξεις που είναι σχεδόν πάντα αυτοπεριοριζόμενες, π.χ. βρογχίτιδα. Η αναμονή του ασθενούς παίζει κάποιο ρόλο στην απόφαση για την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας σε αυτές τις περιπτώσεις.

Εάν το χορηγηθέν αντιβιοτικό έχει μικρή ή καμία διαφορά επί των κλινικών εκβάσεων, μπορεί να φαίνεται λογικό ότι δύναται να διακοπεί άπαξ τα συμπτώματα έχουν υποχωρήσει – ή ιδεωδώς το αντιβιοτικό δεν θα πρέπει να αρχίσει ως πρώτη εκλογή. Πάντως, εάν το αντιβιοτικό είναι σαφώς ωφέλιμο, μπορεί επίσης να σταματήσει εάν τα συμπτώματα υποχωρήσουν. Αν και αυτό εξαρτάται από την εξατομικευμένη κλινική κατάσταση, έχει υποδειχθεί ότι πρώιμη διακοπή των αντιβιοτικών έναντι της καθιερωμένης πορείας μπορεί να εξετάζεται για ασθενείς με πνευμονία μέτριας βαρύτητας, κολπίτιδα, ουρολοιμώξεις, κυτταρίτις ή άλλες δερματικές λοιμώξεις. Για αυτές τις ομάδες των ασθενών, οι κύριοι λόγοι για τη διακοπή των αντιβιοτικών είναι αν η πορεία του αντιβιοτικού είναι αρκετά μακρά για αυτή την ιδιαίτερη βακτηριακή λοίμωξη, αν η υποχώρηση των συμπτωμάτων είναι καλός δείκτης, αν έχει εφαρμοστεί αρκετός χρόνος λήψης του αντιβιοτικού και αν η διακοπή των αντιβιοτικών μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο της υποτροπής της λοίμωξης και ανάπτυξης αντίστασης του αντιβιοτικού.1-3

Υπάρχουν, όμως, αρκετά ερωτήματα κατά πόσον η διακοπή των αντιβιοτικών σε περιπτώσεις υποχώρησης των συμπτωμάτων δεν είναι κατάλληλη, όπως όταν η εκρίζωση του βακτηρίου είναι ο σκοπός, π.χ. θεραπεία των ασθενών με στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα σε ασθενείς με κίνδυνο ρευματικού πυρετού ή σε ασθενείς με πλέον σοβαρές εν τω βάθει ή μικτές λοιμώξεις, π.χ. οστεομυελίτις, ενδοκαρδίτις και φυματίωση, στις οποίες μικρός αριθμός βακτηρίων μπορεί να παραμείνει σε αντίθεση με τη μεγάλη βελτίωση των συμπτωμάτων και σημείων.4 Η πρώιμη διακοπή των αντιβιοτικών σε αυτές τις καταστάσεις αυξάνει τους κινδύνους για υποτροπή. Οι σειρές των αντιβιοτικών θα πρέπει επίσης να ολοκληρώνονται για την πλήρη συνιστώμενη διάρκεια ασχέτως του γεγονότος ότι ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα, όπως π.χ. ασυμπτωματική βακτηριουρία κατά τη διάρκεια της κύησης, εκρίζωση της λανθάνουσας φυματίωσης και όταν ο ασθενής έχει σοβαρή ανοσοανεπάρκεια.

Η επιτυχής θεραπεία της λοίμωξης εξαρτάται από την ανοσολογική απάντηση του ασθενούς, την ικανότητα του αντιβιοτικού να απεκκρίνεται στην περιοχή-στόχο και να εξακολουθεί να υπάρχει για επαρκή χρόνο, τον ειδικό τύπο του παθογόνου και την ιστική βλάβη που προκαλείται από τη λοίμωξη.5 Η ιδεώδης διάρκεια της σειράς του αντιβιοτικού από το στόμα θα πρέπει να είναι επαρκής για την ουσιαστική ελάττωση των συμπτωμάτων του ασθενούς και την πρόληψη της υποτροπής, ενώ ελαχιστοποιούνται οι ανεπιθύμητες επιδράσεις και η ανάπτυξη αντίστασης στα αντιβιοτικά. Η εκλογή και διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας θα πρέπει να βασίζεται ως επί το πλείστο στις συνιστώμενες κλινικές οδηγίες χρήσης των αντιβιοτικών και στις εθνικές ευαισθησίες λαμβανομένων υπόψιν των συμπτωμάτων και σημείων του ασθενούς, περιοχής της λοίμωξης, συνυπαρχουσών νόσων, ανοσολογικής κατάστασης και πιθανών παθογόνων.6

Οι νεότερες θεραπευτικές οδηγίες συνιστούν βραχύτερη διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας βασιζόμενες στο ότι οι συχνότητες θεραπείας είναι παρόμοιες εκείνων με μακρότερα σχήματα. Για παράδειγμα, μια απλή δόση αζιθρομυκίνης 1g μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία ασθενών με χλαμύδια, όπως με την εναλλακτική θεραπεία επτά ημερών με δοξυκυκλίνη.7 Σε μια συστηματική ανασκόπηση βρέθηκε ότι οι βραχείας διάρκειας θεραπείες (πέντε έως επτά ημέρες) ήταν αποτελεσματικές όπως οι μακράς διάρκειας θεραπείες (14 ημέρες ή περισσότερο) για ασθενείς με ανεπίπλεκτες ουρολοιμώξεις ή πνευμονία της κοινότητας.8 Η χορήγηση του σωστού αντιβιοτικού σε επαρκή δόση, μαζί με την καλή συμμόρφωση με καθημερινό σχήμα από τον ασθενή, π.χ. λήψη της σωστής δόσης σε κατάλληλα χρονικά διαστήματα, μπορεί να είναι πλέον σημαντικά για επιτυχή θεραπεία έναντι της λήψης αντιβιοτικού για μακρά χρονική περίοδο.

Η υποχώρηση των συμπτωμάτων είναι συχνά ένας καλός δείκτης της θεραπείας στις περιπτώσεις ασθενών με ήπιες έως μέτριες λοιμώξεις και συσχετίζεται με πολύ υψηλή μικροβιολογική ίαση. Σε μια μελέτη που περιελάμβανε 119 ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας εισαχθέντες στο νοσοκομείο βρέθηκε ότι η διακοπή της αντιβιοτικής θεραπείας μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων ήταν χωρίς ανεπιθύμητες επιδράσεις επί της εκβάσεως. Όλοι οι ασθενείς θεραπεύτηκαν για τρεις ημέρες με ενδοφλέβιο αμοξυκιλλίνη.9

Είναι γνωστό ότι υπάρχει σχέση μεταξύ χρήσης του αντιβιοτικού και αντίστασης. Αυτό το οποίο είναι λογικό να υποτεθεί είναι ότι η διακοπή του αντιβιοτικού μετά ολίγες ημέρες της θεραπείας δεν θα είναι περισσότερο πιθανό ότι συμβάλλει στην αντίσταση του αντιβιοτικού έναντι της λήψης πλήρους σειράς. Σε μια συστηματική ανασκόπηση που συγκρίθηκε η βραχεία έναντι της καθιερωμένης διάρκειας αντιβιοτικής θεραπείας για ουρολοιμώξεις στα παιδιά δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των διαρκειών θεραπείας στην ανάπτυξη αντίστασης του βακτηρίου.10,11

Κατά τα τελευταία έτη έχει δημοσιευθεί σημαντικός αριθμός μελετών οι οποίες παρέχουν την ένδειξη ότι η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να ελαττωθεί για ειδικές λοιμώξεις.12,13 Υπάρχουν, πράγματι, ορισμένες καταστάσεις όπου ο ασθενής μπορεί να σταματήσει τη λήψη αντιβιοτικών πρωίμως και αυτό δεν είναι πιθανόν ότι θα προκαλέσει υποτροπή της λοίμωξης ή προαγωγή της αντιμικροβιακής αντίστασης. Οπωσδήποτε, η απόφαση για τη διακοπή του αντιβιοτικού θα πρέπει ιδεωδώς να λάβει χώρα μετά την πλήρη συζήτηση μεταξύ του θεράποντος κλινικού ιατρού και του ασθενούς, προκειμένου να εξασφαλιστεί ότι τα κλινικά χαρακτηριστικά έχουν πράγματι υποχωρήσει και δεν υπάρχει παρανόηση όσον αφορά το ρόλο του αντιβιοτικού.

Υπάρχουν σήμερα αρκετές επιστημονικές βάσεις για να υποστηρίξουν προτάσεις που αφορούν τη βραχείας διάρκειας αντιβιοτική θεραπεία:

  1. Η βραχείας διάρκειας αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να μην εφαρμόζεται στις ακόλουθες καταστάσεις: ασθενείς με σοβαρή ανοσοκαταστολή με σοβαρές λοιμώξεις και/ή λοιμώξεις προκαλούμενες από πολυανθεκτικά βακτήρια (Staphylococcusaureus ανθεκτικό στην πενικιλλίνη, πολυανθεκτικά στελέχη Pseudomonas και Acinetobacter), ασθενείς με καθυστέρηση ελέγχου της χειρουργικής εστίας με προσθετική λοίμωξη ή με λοιμώξεις που η δράση του αντιβιοτικού είναι περιορισμένη. Ασθενείς που δεν έχουν λάβει την κατάλληλη αρχική θεραπεία (πτωχός σχεδιασμός της αντιβιοτικής θεραπείας ή παρουσία μεγάλου ενοφθαλμίσματος ή ιδιαιτέρως ανθεκτικού ή παρατεινόμενου βακτηρίου) ή αυτοί που δεν βελτιώνονται ταχέως πρέπει επίσης να αποκλείονται. Σε αυτές τις καταστάσεις, η βράχυνση της θεραπείας πρέπει να εξετάζεται με προσοχή λόγω της απουσίας ενδείξεως.
  2. Η ασφάλεια της βραχείας θεραπείας έχει μελετηθεί κυρίως σε αναπνευστικές παθήσεις, εξαιρουμένων του εμπυήματος και του πνευμονικού αποστήματος και δύναται να εξαχθούν τα ακόλουθα συμπεράσματα:
  3. Η πνευμονία της κοινότητας μπορεί να θεραπεύεται με μόνον 2-3 ημέρες θεραπεία μετά την κλινική βελτίωση και 5 ημέρες μπορεί να εφαρμοστεί.
  4. Οι οξείες παροξύνσεις της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας μπορεί να θεραπεύονται για 5 ημέρες.
  5. Η πνευμονία του αναπνευστήρος θα πρέπει να θεραπεύεται για χρονικό διάστημα όχι μακρότερο των 8 ημερών.
  6. Οι ωτορινολαρυγγολογικές λοιμώξεις θα πρέπει να θεραπεύονται για χρονικό διάστημα όχι μεγαλύτερο των 5-7 ημερών (περιλαμβανομένης της στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας εάν χρησιμοποιηθεί κεφαλοσπορίνη αντί της πενικιλλίνης). 

Όταν αναφερόμεθα σε άλλες λοιμώξεις που υπάρχει μικρή επιστημονική ένδειξη μπορεί να συσταθούν τα ακόλουθα ως ασφαλή:

  • Μη νεκρωτικές δερματικές λοιμώξεις 5-10 ημέρες
  • Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις 3-7 ημέρες
  • Μη επιπλεκόμενες ουρολοιμώξεις 1-3 ημέρες
  • Επιπλεκόμενες, μη σοβαρές ουρολοιμώξεις όχι μακρότερον των 7 ημερών
  • Επιπλεκόμενες, σοβαρές ουρολοιμώξεις θα πρέπει να θεραπεύονται με την καθιερωθείσα 2 εβδομάδων θεραπεία επειδή δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν την ελάττωση της διάρκειας της θεραπείας. Πάντως, όταν χρησιμοποιούνται φλουοροκινολόνες και καρβαπενέμες μπορεί να ελαττωθεί η διάρκεια σε 7-10 ημέρες. Οποιεσδήποτε άλλες θεραπείες θα πρέπει να χορηγούνται για 10-15 ημέρες.
  • Η οξεία βακτηριακή μηνιγγίτις προκαλούμενη από τον μηνιγγιτιδόκοκκο ή Haemophilusinfluenzae μπορεί να θεραπεύεται ορθώς για 7 ημέρες. Εάν προκαλείται από τον πνευμονιόκοκκο, υπάρχει μικρά ένδειξη όσον αφορά την ελάττωση της διάρκειας της θεραπείας και θα πρέπει προφανώς να θεραπεύεται για 10-14 ημέρες. Παρομοίως, όταν η μηνιγγίτις οφείλεται στη Listeriamonocytogenes, Streptococcusagalactiae και gram-αρνητικό βάκιλλο η θεραπεία μπορεί να χρειαστεί διάστημα 3 εβδομάδων.
  • Η σηπτική αρθρίτιδα (για παιδιά) εάν έχει καλή κλινική απάντηση και το επίπεδο της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης ομαλοποιηθεί σύντομα, η θεραπεία των 10 ημερών είναι επαρκής.
  • Υπάρχουν αναφορές με πολύ λίγους ασθενείς που υποδεικνύουν ότι η βράχυνση της θεραπείας σε ασθενείς με βακτηριαιμία (7 ημέρες) ή ορισμένες μορφές ενδοκαρδίτιδας (14 ημέρες) είναι ασφαλής πρακτική.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Schmitt SS, McQuillen OP, Nahass R, et al. Infectious diseases specialty intervention is associated with decreased mortality and lower healthcare costs. Clin Infect Dis 2014; 56: 22-28.
  2. Allison MG, Heil EL, Hayes BD. Appropriate antibiotic therapy. Emerg Med Clin N Am 2017; 35: 25-42.
  3. Smith DRM, Dolk ChK, Powels KB, et al. Defining the appropriateness and inappropriateness of antibiotic prescribed in primary care. J Antimicrob Chemother 2018; 73: Suppl2: ii11-ii18.
  4. Kollef MH, Guillamet CV. If antibiotic did not exist. Intensive Care Med 2015; 41: 525-527.
  5. Bartlett JG, Gilbert DN, Speilberg B. Seven days to preserve the miracle of antibiotics Clin Infect Dis 2013; 56: 1445-1450.
  6. Dellit TH, Owens RC, McGowan JEJr, et al. Infectious diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177.
  7. Crofts M, Horner P. Chlamydia (uncomplicated, genital). BMJ Clin Evid 2015; 1607-1609.
  8. Pinzone MR, Cacopardo B, Abbo L, et al. Duration of antimicrobial therapy in community-acquired pneumonia. Less is more Sci World J 2014; 21:
  9. ElMoussaui R, deBorgie CA, van den Broek P, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild-to-moderate-severe community-acquired pneumonia: randomized, double-blind study, BMJ 2006; 332: 1355-1358.
  10. Bell BG, Shellevis F, Stobberingh E, et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infect Dis 2014; 14: 13-19.
  11. Valiquette L, Lanpland KB. Antimicrobial shortages: Another hurdle for clinicians. Can Infect Dis Med Microbiol 2015; 26: 67-68.
  12. Pasquale J, DeJesus ES, Dadyrbaeva S, et al. The reduction in duration of antibiotic therapy as a key element of antibiotic stewardship program. J Antimicrob Agents 2015; 1: 1-6.
Ετικέτες