Πνευμονιοκοκκικός Εμβολιασμός στου Ενήλικες

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Adult Pneumococcal Vaccination

Οι πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις, περιλαμβανομένης της πνευμονίας και διεισδυτικής νόσου όπως είναι η βακτηριαιμία και μηνιγγίτις, αποτελούν σημαντικές πηγές νοσηρότητας και θνητότητας σε παιδιά ηλικίας <1 έτους, ηλικιωμένα άτομα και άτομα με καταστάσεις που επηρεάζουν την ικανότητά των για να παράγουν αντισώματα στις καψικές πολυσακχαρίδες. Η ασπληνία αυξάνει πάρα πολύ τον κίνδυνο για βαρεία συστηματική λοίμωξη και η διαφυγή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή κοχλιακό εμφύτευμα αυξάνουν πάρα πολύ τον κίνδυνο μηνιγγίτιδας. Ο πνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός συνιστάται για όλα τα παιδιά, για ενήλικες αυξημένου κινδύνου για πνευμονία ή διεισδυτική πνευμονιοκοκκική νόσο και για ενήλικες ηλικίας >65 ετών.

Η υψηλότερη θνητότητα της διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου παρατηρείται σε παιδιά ηλικίας <2 ετών, άτομα που έχουν ορισμένες υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις και άτομα ηλικίας ≥65 ετών. Η υψηλότερη θνητότητα παρατηρείται σε άτομα ηλικίας ≥65 ετών, ειδικότερα σε αυτά που έχουν σημαντικές υποκείμενες νόσους.

Προσέγγιση: Σήμερα υπάρχουν δύο τύποι πνευμονιοκοκκικού εμβολίου για ενήλικες: το εμβόλιο του πνευμονιοκόκκου (Pneumococal Polysaccharide Vaccine, PPSV23 – PNEUMOVAX), το οποίο προστατεύει από 23 τύπους του πνευμονιοκόκκου. Το εμβόλιο αυτό έχει χρησιμοποιηθεί στους ενήλικες για δεκαετίες αλλά όχι στα νεογνά ή σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των δύο ετών, καθόσον  τα αντιγόνα έχουν πτωχή αντιγονικότητα σε αυτά τα άτομα. Οι περισσότεροι υγιείς ενήλικες που εμβολιάζονται αναπτύσσουν αντισώματα εντός 2-3 εβδομάδων.

Το πνευμονιοκοκκικό συνεζευγμένο εμβόλιο (PCV13) αποτελείται από τους 13 πλέον γνωστούς τύπους που προκαλούν την νόσο.

Τα πολυσακχαριδικά εμβόλια διεγείρουν βραχύτερα την παραγωγή αντισωμάτων έναντι της ανοσοσφαιρίνης  και δεν διεγείρουν την ανοσολογική μνήμη. Το πνευμονιοκοκκικό συνεζευγμένο εμβόλιο διεγείρει επί μακρόν την ανοσολογική ικανότητα (αντισώματα, ανοσοσφαιρίνη G). Η αποτελεσματικότητα για αυτά τα εμβόλια έχει προσδιοριστεί με μεγάλες ελεγχόμενες μελέτες.

Ενδείξεις: οι ενδείξεις των διατιθέμενων αντιπνευμονιοκοκκικών εμβολίων στους ενήλικες αναφέρονται κατωτέρω.

1. Εμβόλιο PPSV 23. Όλοι οι υγιείς ενήλικες ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών θα πρέπει να λάβουν 1 δόση του PPSV23 (Pneumovax) εκτός εάν υπάρχουν αντενδείξεις. Επίσης το PPSV23 θα πρέπει να χορηγείται σε άτομα ηλικίας <65 ετών, εφόσον υπάρχουν οι ακόλουθες καταστάσεις: Καπνιστές, χρόνια καρδιακή νόσος (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και μυοκαρδιοπάθεια, εξαιρουμένης της υπερτάσεως), χρόνια πνευμονική νόσος, σακχαρώδης διαβήτης, αλκοολισμός και χρόνια ηπατική νόσος. Άτομα που έλαβαν 1 ή δόσεις του εμβολίου προ της ηλικίας των 65 ετών θα πρέπει να λάβουν ακόμη μία δόση του εμβολίου σε ηλικία 65 ετών ή μεγαλύτερη, εφόσον όμως, δεν έχουν παρέλθει τουλάχιστον πέντε έτη από την πρώτη δόση. Αντιθέτως, άτομα ηλικίας ≥65 ετών δεν χρειάζεται να λάβουν επιπρόσθετες δόσεις του εμβολίου. Το εμβόλιο συστήνεται για την πρόληψη διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης σε ενήλικες.
2. Εμβόλιο PCV13 (Prenavar): Τα εμβόλιο PCV13 ενδείκνυται σε άτομα που έχουν τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου:
3. Ηλικία ≥65 έτη – Η επίπτωση της πνευμονιοκοκκικής νόσου και η συνοδός θνητότητα είναι πολύ χαμηλή σε ενήλικες <50 ετών. Αμφότερες, η συχνότητα της πνευμονιοκοκκικής νόσου και η συχνότητα της θνητότητας αυξάνονται μετά την ηλικία των 50ετών και αποτόμως μετά την ηλικία των 85 ετών.
4. Διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
5. Κοχλιακό εμφύτευμα.
6. Λειτουργική ή ανατομική ασπληνία, περιλαμβανομένης της δρεπανοκυτταρικής νόσου, απλών αιμοσφαιρινοπαθειών, συγγενούς ασπληνίας και επίκτητης ασπληνίας.
7. Ανοσοκαταστολή: Εδώ περιλαμβάνονται σημαντικός αριθμός καταστάσεων και ειδικότερα: συγγενής ή επίκτητη ανοσοανεπάρκεια, HIV λοίμωξη, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο, λευχαιμία, λέμφωμα, καρκίνος, πολλαπλούν μυέλωμα, ιατρογενής ανασοκαταστολή (περιλαμβανομένων των γλυκοκορτικοειδών, χημειοθεραπευτικών ή ακτινοβολίας) και μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων.
8. Το PCV13 δεν συνιστάται σε υγιείς ενήλικες ηλικίας <65 ετών οι οποίοι δεν έχουν ειδικό παράγοντα κινδύνου για πνευμονιοκοκκική λοίμωξη.

Πρόγραμμα για διπλό εμβολιασμό – Άτομα πού έχουν ένδειξη να λάβουν αμφότερα τα εμβόλια PCV23 και PPSV23 θα πρέπει να υπάγονται στις ακόλουθες κατηγορίες:

• Ανοσοκατεσταλμένοι ενήλικες ή ενήλικες με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία, διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού, κοχλιακό εμφύτευμα ή προκεχωρημένη νεφρική νόσο οποιασδήποτε ηλικίας (περιλαμβάνονται άτομα ηλικίας ≥65 ετών) και αυτά που δεν είχαν λάβει προηγουμένως είτε PCV23 ή PPSV23, θα πρέπει να λάβουν απλή δόση PCV23, ακολουθούμενη από δόση του PPSV23 ≥  8 εβδομάδες αργότερα.
• ‘Ατομα ηλικίας ≥ 65 ετών χωρίς οποιαδήποτε εκ των ανωτέρω αναφερθεισών καταστάσεων, θα πρέπει να λάβουν PPSV23 ≥1 έτος μετά το PCV13.
• Σε ασθενείς που είχαν λάβει μία ή περισσότερες δόσεις του PPSV23, θα πρέπει να χορηγηθεί μία απλή δόση του PCV13 ≥1 έτος μετά την τελευταία ληφθείσα δόση του PPSV23.
• Για ασθενείς ηλικίας <65 ετών που χρειάζονται επανεμβολιασμό με το PPSV23 (π.χ. ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς), η πρώτη αυτή δόση θα πρέπει να χορηγηθεί τουλάχιστον οκτώ εβδομάδες μετά το PCV13 και τουλάχιστον πέντε έτη μετά την πλέον πρόσφατη δόση του PPSV23. Για ασθενείς ηλικίας >65 ετών, η πρώτη δόση του PPSV23 θα πρέπει να χορηγηθεί 1 έτος μετά το PCV13  και τουλάχιστον 5 έτη μετά την τελευταία δόση του PPSV23.

Χορήγηση: Αμφότερα τα εμβόλια χορηγούνται σε δόση 0,5ml. Το PCV13 χορηγείται ενδομυϊκώς, ενώ το PPSV23  μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκώς ή υποδορίως. Η ενδοδερμική χορήγηση μπορεί να προκαλέσει σοβαρές τοπικές αντιδράσεις και θα πρέπει να αποφεύγεται.

Χορήγηση με άλλα εμβόλια: Οποιοδήποτε εμβόλιο του πνευμονιοκόκκου μπορεί να χορηγηθεί ταυτοχρόνως με άλλα εμβόλια. Όταν χορηγείται με άλλο εμβόλιο, αυτά πρέπει να χορηγηθούν με διαφορετικές σύριγγες και σε διαφορετικές περιοχές. Η ταυτόχρονη χορήγηση του PPSV23 με το εμβόλιο της γρίππης είναι ασφαλής και δεν διαταράσσει έκαστο εμβόλιο.

Επανεμβολιασμός: Για τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και για άτομα με λειτουργική ανατομική ασπληνία ηλικίας <65 ετών συνιστάται μόνο μία απλή αναμνηστική δόση με PPSV23 ≥5 έτη μετά την πρώτη δόση. Σε όλους τους ενήλικες ηλικίας ≥65 ετών πάντως, το ελάχιστο διάστημα των πέντε ετών μεταξύ των δόσεων του PPSV23 θα πρέπει να διατηρείται.

Αντενδείξεις: Τα πνευμονιοκοκκικά εμβόλια αντενδείκνυνται σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργίας μετά εμβολιασμό και σε άτομα με αλλεργία στα συστατικά του εμβολίου.

Ανεπιθύμητες ενέργειες: οι πλέον συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι το άλγος, ευαισθησία, οίδημα και ερύθυμα στην περιοχή της ενέσεως. Μέτριες συστηματικές αντιδράσεις (π.χ. πυρετός και μυαλγίες) είναι σπάνιες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Anonymous. Canadian immunization guide. Public Health Agency of Canada, 2014. Available from: www.phac-aspc.gc.a/publicat/cig-gci/04-pneum-eng.php#approve.
2. Liau P, Brown V. Adult pneumococcal immunization. Canad Fam Phys 2015; 61:763.
3. Musher DM. Pneumococcal vaccination in adults. Up To Date, 2016.