Πέρα από τις Στατίνες: Αναδυόμενες Αποδείξεις για τις Αυξανόμενες HDL Θεραπείες και τη Διατροφή στην Αντιμετώπιση της Καρδιαγγειακής Νόσου

Sterling Farrer Osteopathic Medical Student, Western University of Health Sciences, 22 Mullins Drive, Lebanon, OR 97355, USA

Η στεφανιαία νόσος εξακολουθεί να είναι η κύρια αιτία θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι τρέχουσες προσπάθειες για τη θεραπεία της αρτηριοσκλήρυνσης και της στεφανιαίας νόσου συχνά περιλαμβάνουν φαρμακευτικές και χειρουργικές θεραπείες. Ενώ αυτές οι θεραπείες είναι επιτυχείς στην αντιμετώπιση του πόνου από τη στεφανιαία νόσο, έχουν μικρή ή καμία επίδραση για την πρόληψη ή να την σταματήσουν. Πρόκειται για μια σειρά κλινικών στρατηγικών για τη θεραπεία της αθηροσκλήρωσης μέσω θεραπειών που αυξάνουν την HDL και οι οποίες επί του παρόντος ερευνούνται. Αυτές οι κλινικές μελέτες έχουν δείξει θετικά αποτελέσματα μέσω της διατροφικής παρέμβασης, της άσκησης, της μείωσης του στρες και της διακοπής του καπνίσματος και του οινοπνεύματος. Αυτές οι επιλογές θεραπείας διερευνώνται με μεγαλύτερη λεπτομέρεια, συμπεριλαμβανομένης της δυνατότητάς τους να σταματούν κι ακόμη και να αντιστρέφουν την αθηροσκλήρωση. Τα αποτελέσματα αυτών των πρόσφατων μελετών και του τρόπου με τον οποίο σχετίζονται με τον μηχανισμό της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερόλης εξετάζονται επίσης κριτικά. Η αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης είναι μια διαδικασία πολλαπλών σταδίων με αποτέλεσμα την καθαρή μετακίνηση της χοληστερόλης από τους περιφερειακούς ιστούς πίσω στο ήπαρ μέσω του πλάσματος. Ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς της χοληστερόλης διερευνάται περαιτέρω σε αυτήν την ανασκόπηση.

1. Πιθανότητα για τη Θεραπεία της Αθηροσκλήρωσης Μέσω της Αντιστροφής Μεταφοράς Χοληστερόλης

Το κόστος και οι κίνδυνοι υγείας που σχετίζονται με την καρδιακή ενδοπρόσθεση έχουν στρέψει την προσοχή  των ιατρών και των ερευνητών σε εναλλακτικές μεθόδους. Οι μελέτες έχουν δείξει επιτυχία στη θεραπεία της αθηροσκλήρωσης μέσω προσεγγίσεων πρόληψης και αλλαγών του τρόπου ζωής. Αυτές οι προσεγγίσεις περιλαμβάνουν τη διατροφική παρέμβαση, τα προγράμματα άσκησης και τη φαρμακευτική παρέμβαση. Για να αναθεωρήσουμε και να κατανοήσουμε αυτές τις μεθόδους και γιατί είναι επιτυχείς, πρέπει πρώτα να καταλάβουμε πώς μεταφέρεται η χοληστερόλη εκτός των αρτηριών για να σταματήσει η εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης.

2. Μηχανισμός Αντίστροφης Μεταφοράς Χοληστερόλης

Η κατανόηση για την αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης και ο ρόλος της στην εκροή χοληστερόλης έχει προχωρήσει τις τελευταίες δεκαετίες¹. Η αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης (RCT) είναι μια οδός μέσω της οποίας η χοληστερόλη μεταφέρεται από τα τοιχώματα της αρτηρίας στο ήπαρ για αποβολή από το σώμα. Μέσω αυτής της διαδικασίας το σώμα μειώνει την ποσότητα της συσσώρευσης πλάκας στα τοιχώματα των αγγείων και αναστρέφει την αθηροσκλήρωση.

Η HDL συντίθεται στο ήπαρ και αποτελεί βασικό παράγοντα της RCT. Το ήπαρ απελευθερώνει τα γενόμενα σωματίδια HDL στην κυκλοφορία του αίματος. Ο μεταφορέας δέσμευσης ΑΤΡ (ΑΒCΑ1) μεταφέρει την χοληστερόλη στην κυτταρική επιφάνεια όπου φαίνεται ότι σχηματίζονται περιοχές λιπιδίων που αλληλεπιδρούν με τις αμφιπαθητικές α-έλικες σε απολιποπρωτεΐνες. Οι Apo A1 και A2 επί της HDL διεγείρουν το ένζυμο LCAT, το οποίο στη συνέχεια εστεροποιεί τα μόρια της χοληστερόλης της κυτταρικής επιφάνειας για να σχηματίσει εστέρα της χοληστερόλης ο οποίος μεταναστεύει στον πυρήνα του σωματιδίου HDL για να σχηματίσει ώριμη μεταναστευτική HDL². Στη συνέχεια οι εστέρες της χοληστερόλης ανταλλάσσονται για τριγλυκερίδια στις λιποπρωτεΐνες που περιέχουν apoB100 (VLDL, IDL και LDL οι οποίες αναλύονται περαιτέρω παρακάτω). Αυτοί οι εστέρες της χοληστερόλης στη συνέχεια απορροφώνται από το ήπαρ μέσω του υποδοχέα LDL-R. Τέλος, μια πρωτεΐνη του ήπατος που ονομάζεται SR-B1 είναι ο υποδοχέας HDL που εκφράζεται στα ηπατικά κύτταρα ο οποίος επιτρέπει στο ήπαρ την ενδοκύττωση της HDL, αφαιρώντας την από την κυκλοφορία³.

Η χοληστερόλη LDL έχει επίσης σημαντική λειτουργία στη μεταφορά χοληστερόλης. Ορισμένα κύτταρα δεν μπορούν να παράγουν αρκετή χοληστερόλη για την καλή λειτουργία των μεμβρανών τους.

Η LDL μεταφέρει τη χοληστερόλη στο ήπαρ ή αποστέλλεται στο ήπαρ από το έντερο (ως υπολείμματα των χυλομικρών) σε κύτταρα που χρειάζονται χοληστερόλη. Έτσι, ενώ το ήπαρ μπορεί να εκφράσει την LDL-R για να βοηθήσει στη ρύθμιση της κυκλοφορούσας LDL, σχεδόν οποιοδήποτε κύτταρο που χρειάζεται χοληστερόλη μπορεί να εκφράσει την LDL-R.

Ένα άλλο σωματίδιο λιποπρωτεΐνης που απελευθερώνεται από το ήπαρ είναι η λιποπρωτεΐνη πολύ χαμηλής πυκνότητας (VLDL). Η VLDL απελευθερώνεται από το ήπαρ που περιέχει εστέρες της χοληστερόλης (CEs) και τριγλυκερίδια (TGs). Μόλις εισέλθει στην κυκλοφορία του αίματος, η HDL μεταφέρει την απολιποπρωτεΐνη C (apoC) και την επιπλέον apoE στην VLDL για να γίνει ώριμη VLDL⁴. Η HDL μεταφέρει επίσης τους εστέρες χοληστερόλης στη VLDL προς ανταλλαγή με φωσφολιπίδια και τριγλυκερίδια μέσω της πρωτεΐνης μεταφοράς εστέρα της χοληστερόλης (CETP). Καθώς όλο και περισσότερα τριγλυκερίδια απομακρύνονται από τη VLDL λόγω της δράσης των ενζύμων LPL και CETP, αλλάζει η σύνθεση του μορίου και γίνεται λιποπρωτεΐνη ενδιάμεσης πυκνότητας (IDL)⁴. Η σύνθεση της IDL συνεχίζει να αλλάζει μέσω των CETP και LPL και γίνεται LDL όταν η ποσότητα χοληστερόλης γίνεται μεγαλύτερη από την ποσότητα των τριγλυκεριδίων. Οι VLDL, IDL και LDL έχουν όλες την λιποπρωτεΐνη apoB-100 και μπορούν να ανταλλάξουν τριγλυκερίδια για τους εστέρες της χοληστερόλης από την HDL⁵. Αυτές οι οδοί μας δείχνουν ότι η HDL αλληλεπιδρά με αρκετές διαφορετικές λιποπρωτεΐνες, απομακρύνοντας ουσιαστικά τη χοληστερόλη από τα αγγεία και μεταφέροντάς την στο ήπαρ για επέκκριση.

3. Λιποπρωτεΐνη Υψηλής Πυκνότητας HDL

Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η συγγενής βλάβη στα γονίδια που εμπλέκονται στην εκροή χοληστερόλης μπορεί να αρχίσει την αθηροσκλήρωση πολύ ενωρίτερα στη ζωή. Η συνηθέστερα μελετημένη βλάβη που οδηγεί σε αυξημένη συσσώρευση πλακών είναι μια ανισορροπία στα επίπεδα χοληστερόλης υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (HDL). Η HDL έχει διάφορα είδη τα οποία αναγνωρίζονται με βάση τα κύρια συστατικά της απολιποπρωτεΐνης (apo) (apoA-I ή apoA-II), την πυκνότητα (HDL2 και HDL3) και την ηλεκτροφορητική κινητικότητα⁶. Μελέτες έχουν δείξει ότι τα χαμηλά επίπεδα HDL συνδέονται με την αυξημένη εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης και τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων. Δεδομένα από τη μελέτη Framingham Heart Study έδειξαν ότι άτομα με υψηλότερα επίπεδα HDL εμφανίζουν χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακών παθήσεων⁷. Οι παρατηρητικές μελέτες που διεξήχθησαν σε ολόκληρο τον κόσμο κατέδειξαν με συνέπεια ότι τα υψηλά επίπεδα HDL στον ορό σχετίζονται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης CHD και σχετιζόμενων επιπλοκών όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο και θάνατο, ενώ τα χαμηλά επίπεδα ορού αυτής της λιποπρωτεΐνης συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες⁷. Τα θετικά αποτελέσματα της HDL και η αρνητική συσχέτισή της με τις καρδιακές παθήσεις πιστεύεται ότι οφείλονται κυρίως στον πρωταρχικό της ρόλο στην αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης.

Αν και η έννοια της αντίστροφης μεταφοράς της χοληστερόλης από τα μακροφάγα στο ήπαρ και τελικά η χολική απέκκριση είναι ο πιο δημοφιλής μηχανισμός για να εξηγήσει την ικανότητα της HDL να αναστέλλει την αθηροσκλήρωση, πολλές άλλες ιδιότητες της HDL έχουν καταδειχθεί in vitro που θα μπορούσαν να συνεισφέρουν στα αντιαθερογενικά αποτελέσματά της⁸ . Σε αντίθεση με το μεταβολισμό της apoB-λιποπρωτεΐνης, τα διάφορα συστατικά της HDL συγκεντρώνονται σε μεγάλο βαθμό εξωκυτταρικά και υπόκεινται σε συνεχή δυναμική ανταλλαγή, μεταφορά και λιπόλυση εντός του πλάσματος⁹. Αυτές οι δυναμικές αλλαγές της HDL σε ολόκληρο το πλάσμα αποτελούν ένα σημαντικό παράγοντα σε πολλές διαδικασίες, πολλές από τις οποίες προστατεύουν από την αθηροσκλήρωση. Εκτός από την αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης, η HDL μπορεί να διαδραματίσει κάποιο ρόλο σε διαδικασίες όπως η αναστολή της ενδοθηλιακής φλεγμονής, η προώθηση της παραγωγής ενδοθηλιακού ΝΟ και της προστακυκλίνης και η απομόνωση και μεταφορά αμυλοειδογόνων πρωτεϊνών, οξειδωμένων λιπιδίων και λιπιδίων προερχόμενων από εξωγενή παθογόνα⁹.

4. Φαρμακολογική Παρέμβαση

Λαμβάνοντας υπόψη ότι η λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας είναι ένας ισχυρός και ανεξάρτητος επιδημιολογικός παράγοντας κινδύνου και είναι αποδεδειγμένος αντι-αθηροσκληρωτικός παράγοντας, έχουν γίνει πολλές προσπάθειες για τη βελτίωση των επιπέδων HDL ως θεραπευτική προσέγγιση για ασθενείς με αθηροσκλήρωση¹⁰. Σε προοπτικές επιδημιολογικές μελέτες, κάθε αύξηση κατά 1mg/dL στην HDL σχετίζεται με μείωση κατά 2% έως 3% του κινδύνου στεφανιαίας νόσου, ανεξάρτητα από τη λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας (LDL) και τα επίπεδα τριγλυκεριδίων¹¹. Ενώ τα επίπεδα της HDL επηρεάζονται από τη γενετική και τον τρόπο ζωής μας, η φαρμακολογική παρέμβαση έχει τη δυνατότητα να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην αύξηση των επιπέδων της HDL. Αυτή η επιλογή είναι πολύ λιγότερο κατοχυρωμένη και τα κλινικά τελικά σημεία δεν είναι τόσο καλά ελεγμένα σε σύγκριση με τις αντίστοιχες επιλογές για θεραπείες με φάρμακα ελάττωσης της LDL.

Το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακο για την αύξηση των επιπέδων HDL είναι το νικοτινικό οξύ ή νιασίνη. Η νιασίνη πιστεύεται ότι μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου μειώνοντας τις συγκεντρώσεις της LDL χοληστερόλης και αυξάνοντας τις συγκεντρώσεις της HDL χοληστερόλης. Συνεπώς, η νιασίνη συνιστάται σε ασθενείς που έχουν χαμηλές συγκεντρώσεις HDL χοληστερόλης. Μια μελέτη αναφέρει ότι η νιασίνη μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της HDL κατά 25% έως 35%, όταν χορηγούνται οι υψηλότερες δόσεις¹².

Παρά την εμφανή ικανότητα της νιασίνης να αυξάνει τα επίπεδα της HDL μειώνοντας ταυτόχρονα τα επίπεδα της LDL, άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι η νιασίνη αποτυγχάνει να μειώσει τα αγγειακά συμβάματα όπως ένα εγκεφαλικό επεισόδιο οποιουδήποτε τύπου ή στεφανιαία ή μη στεφανιαία επαναγγείωση¹³. Σε μία μεγάλη, τυχαιοποιημένη μελέτη, 25.673 συμμετέχοντες παρακολουθήθηκαν για μια διάμεση διάρκεια τεσσάρων ετών από τη Κλινική Δοκιμαστική Μονάδα στο Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης. Οι συμμετέχοντες ήταν άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 έως 80 ετών που είχαν ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακής εγκεφαλικής νόσου, περιφερικής αρτηριακής νόσου ή σακχαρώδη διαβήτη με ενδείξεις συμπτωματικής στεφανιαίας νόσου. Οι συμμετέχοντες έλαβαν τη θεραπεία συνδυασμού νιασίνης και λαροπιπράντης για αρκετές εβδομάδες και εκείνοι που ανέχθησαν το συνδυασμό φαρμάκων τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν δύο συνδυαστικά δισκία νιασίνης / λαροπιπράντης καθημερινά ή αντίστοιχα με placebo¹³. (Η λαροπιπράντη είναι ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τη νιασίνη για τη μείωση του ερυθήματος του προσώπου που προκαλείται από τη νιασίνη. Η λαροπιπράντη δεν έχει καμία επίδραση στη μείωση της χοληστερόλης.) Όπως αναμενόταν, τα δισκία νιασίνης μείωσαν τα επίπεδα LDL των ασθενών κατά μέσο όρο 10mg/dL και αύξησαν τα HDL επίπεδα κατά μέσο όρο 6mg/dL. Ωστόσο, η θεραπεία με νιασίνη / λαροπιπράντη δεν είχε σημαντική επίδραση στη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών στεφανιαίων και εγκεφαλικών επεισοδίων. Και για την ομάδα λήψης placebo και για την ομάδα που έλαβε τα δισκία συνδυασμού νιασίνης / λαροπιπράντης, η συχνότητα των μεγάλων αγγειακών επεισοδίων ήταν μεταξύ 13 και 14%. Η μελέτη δεν εξειδίκευσε τα σημαντικά μείζονα στεφανιαία επεισόδια. Η αναφορά ανέφερε ότι η στεφανιαία ή μη στεφανιαία επαναγγείωση θα θεωρούνταν μείζον αγγειακό επεισόδιο Άλλες συγκεκριμένες παράμετροι όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου και ο θάνατος θα ήταν επίσης σημαντικό να εξεταστούν.

Η ομάδα νιασίνης/λαροπιπράντης, σε σύγκριση με την ομάδα placebo, συσχετίστηκε με μια “πολύ σημαντική υπέρβαση των συμμετεχόντων με θανατηφόρα ή μη θανατηφόρα σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα (7137 [55,6%] έναντι 6762 [52,7%]) ένα σοβαρό ανεπιθύμητο γεγονός”, ανέφεραν οι ερευνητές¹³. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιελάμβαναν πεπτικές εξελκώσεις, μυοπάθεια, περιστατικά που σχετίζονται με το δέρμα, λοιμώξεις και αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένης της γαστρεντερικής και ενδοκράνιας αιμορραγίας. Παρόλο που δεν σημειώνεται σε αυτή τη μελέτη, είναι πιθανό ότι οι η αναγνώριση των επιδράσεων της νιασίνης μπορεί να οφείλονται εν μέρει στη λαροπιπράντη που ελήφθη σε συνδυασμό με τη νιασίνη. Οι ερευνητές επισήμαναν ότι οι παρενέργειες θα μπορούσαν να οφείλονται στις επιδράσεις στο μεταβολισμό της γλυκόζης. Από τους συμμετέχοντες που έλαβαν δισκία νιασίνης/λαροπιπράντης, υπήρξε μια αναλογική αύξηση κατά 55% στις διαταραχές του ελέγχου του διαβήτη που θεωρήθηκαν σοβαρές. Στο συμπέρασμα αυτής της μελέτης, οι ερευνητές ανέφεραν: «Αν και η νιασίνη μπορεί να εξακολουθεί να είναι σχετική για συγκεκριμένες ομάδες ασθενών (π.χ. ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αγγειακών επεισοδίων που έχουν υψηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης), οποιαδήποτε πιθανά οφέλη θα πρέπει να εξεταστούν στο πλαίσιο των παρατηρούμενων κινδύνων “¹³. Ο Donald M Lloyd-Jones από τη Σχολή Ιατρικής του Northwestern University Feinberg του Σικάγο σχολίασε επίσης τη μελέτη προσθέτοντας: «Βάσει του βάρους των διαθέσιμων στοιχείων που δείχνουν καθαρή κλινική βλάβη, η νιασίνη πρέπει να θεωρηθεί ότι έχει ένα μη αποδεκτό προφίλ τοξικότητας για την πλειοψηφία των ασθενών και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται συστηματικά “¹⁴.

Ένα άλλο φάρμακο που επηρεάζει την αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης είναι η εζετιμίμπη. Σε μια πρόσφατη μελέτη, η εζετιμίμπη έδειξε ότι ενισχύει τη μετατόπιση της αντίστροφης χοληστερόλης των μακροφάγων στα τρωκτικά¹⁵. Τα τρωκτικά έδειξαν σημαντική μείωση της LDL χοληστερόλης. Η εζετιμίμπη μείωσε τα επίπεδα ιχνηθέτησης της χοληστερόλης 3Η από τα προσημασμένα μακροφάγα στο ήπαρ αλλά την αύξησε στα κόπρανα, υποδεικνύοντας την προώθηση της αντίστροφης μεταφοράς της χοληστερόλης in vivo. Όταν πραγματοποιήθηκε η πρόσδεση χολικής απολινώσεως, αυτή ανέστειλε σημαντικά την απέκκριση της προερχόμενη από τα  μακροφάγα 3Η-χοληστερόλης στα κόπρανα και ματαίωσε τη διεγερτική επίδραση της εζετιμίμπη στο RCT, υποδηλώνοντας ότι η απέκκριση της χολικής χοληστερόλης συνεισφέρει σημαντικά στην προώθηση της μεταφοράς της ολικής χοληστερόλης από την εζετιμίμπη, αλλά η συνεισφορά της διαεντερικής  οδού εκροής χοληστερόλης είναι ελάχιστη. Οι ερευνητές αυτής της μελέτης κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η εζετιμίμπη ασκεί μια πρόσθετη αντι-αθηρογενική ιδιότητα ενισχύοντας την αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης στα τρωκτικά και ότι αυτή η ιδιότητα είναι ανεξάρτητη από την οδό της εκροής της χοληστερόλης από τη δια-εντερική οδό¹⁵.

Παρόμοια με τη νιασίνη, τα αποδεικτικά στοιχεία για τη συνταγογράφηση της εζετιμίμπης ως κύριο παράγοντας μείωσης των λιπιδίων δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την έκβαση των ασθενών. Η δοκιμή ENHANCE της εζετιμίμπης και της σιμβαστατίνης σχεδιάστηκε για να δείξει ότι η εζετιμίμπη θα μπορούσε να μειώσει την ανάπτυξη των λιπωδών πλακών στις αρτηρίες¹⁶. Αυτή παρείχε στους ασθενείς γενετικώς υψηλή χοληστερόλη είτε με στατίνες μόνο είτε με εζετιμίμπη συν σιμβαστατίνη. Στη συνέχεια, οι ιατροί μέτρησαν τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης των ασθενών και εξέτασαν τις αρτηρίες των ασθενών για να μετρήσουν την αύξηση της πλάκας. Η προσθήκη της εζετιμίμπης στη στατίνη μείωσε πράγματι την LDL χοληστερόλη περισσότερο από ό,τι η στατίνη μόνο, αλλά αυτό δεν βελτίωσε τις αρτηρίες των ασθενών. Στην πραγματικότητα, μετά από 2 χρόνια θεραπείας, το πάχος των μέσων μαζών αυξήθηκε περισσότερο στην ομάδα της εζετιμίμπης/σιμβαστατίνης απ’ ό,τι στην ομάδα της σιμβαστατίνης μόνο, ιδιαίτερα στα πιο επηρεασμένα τμήματα των καρωτίδων και της μηριαίας, αν και οι διαφορές μεταξύ των ομάδων δεν ήταν στατιστικά σημαντικές¹⁶.

Η μελέτη δεν είναι οριστική και μπορεί να υπάρχουν αρκετές εξηγήσεις για το γιατί οι ασθενείς που έλαβαν εζετιμίμπη συν μία στατίνη είχαν μεγαλύτερη ανάπτυξη πλακών. Αυτοί οι ασθενείς με υψηλή χοληστερόλη λόγω της γενετικής μπορεί να μην είναι αντιπροσωπευτικοί σε ολόκληρο τον πληθυσμό. Ο Dr. Michael Davidson, ένας αξιόπιστος εμπειρογνώμονας για τα λιπίδια, αλλά και ένας που επενδύει στην ανάπτυξη της εζετιμίμπης, αναφέρει ότι τα αποτελέσματα της δοκιμής ENHANCE μπορούν να εξηγηθούν από το γεγονός ότι οι περισσότεροι από τους συμμετέχοντες στη δοκιμασία είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία μείωσης λιπιδίων με εζετιμίμπη¹⁷.

Ενώ αυτά τα φάρμακα έχουν επιτυχία στη μείωση της LDL χοληστερόλης και στην αύξηση των επιπέδων της HDL χοληστερόλης, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων δεν έχουν ακόμη προσδιοριστεί. Μπορεί να υπάρχουν αρνητικά συμπεράσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια τέτοιων φαρμάκων σε μια εποχή που δημοσιοποιούνται τα αποτελέσματα πιο ουσιαστικών και περιεκτικών μελετών. Περαιτέρω έρευνα γίνεται επί του παρόντος σχετικά με αυτά τα φάρμακα και περαιτέρω δεδομένα σχετικά με αυτές τις δοκιμές θα βοηθήσουν τους ιατρούς να συμπεράνουν αν αυτά τα τροποποιητικά των λιπιδίων φάρμακα αποτελούν μια αποτελεσματική στρατηγική για τη θεραπεία της αθηροσκλήρωσης.

Μια άλλη κύρια ανησυχία σχετικά με τη φαρμακευτική προσέγγιση είναι το κόστος της ιατρικής περίθαλψης της Αμερικής. Η ατορβαστατίνη, μια κοινώς χρησιμοποιούμενη στατίνη ή HMG-CoA αναστολέας, έγινε το φτηνότερο φάρμακο στην ιστορία το 2003. Ο κατασκευαστής Pfizer ανέφερε πωλήσεις ύψους 12,4 δισεκατομμυρίων δολαρίων το 2008¹⁸. Η μεγάλη δαπάνη αυτών των φαρμάκων, καθώς και ο αυξανόμενος αριθμός των Αμερικανών που πάσχουν από καρδιακές παθήσεις, συμβάλλει σημαντικά στα 312,6 δισεκατομμύρια δολάρια που η Αμερική δαπάνησε για καρδιακές παθήσεις το 2011¹⁹. Η American Heart Association προβλέπει ότι ο αριθμός αυτός θα συνεχίσει να αυξάνεται, προβλέποντας ότι το μελλοντικό κόστος θα είναι περίπου 444 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως²⁰. Αυτές οι απώλειες αποτελούν ένα σημαντικό μέρος των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη.

5. Διατροφική Παρέμβαση

Μια από τις πιο ενδιαφέρουσες ερευνητικές περιοχές για τη θεραπεία της αθηροσκλήρωσης και των καρδιακών παθήσεων είναι η διατροφική παρέμβαση. Οι περισσότεροι ιατροί συμφωνούν ότι η διατροφή είναι ένας από τους πιο αποτελεσματικούς τρόπους για την πρόληψη της αθηροσκλήρωσης. Η American Heart Association έχει κυκλοφορήσει κατευθυντήριες οδηγίες για τη συγκεκριμένη δίαιτα για την πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων. Οι κύριες κατευθυντήριες γραμμές είναι η κατανάλωση ποικιλίας φρούτων και λαχανικών και προϊόντων σιτηρών, συμπεριλαμβανομένων των δημητριακών ολικής αλέσεως, καθώς και τα γαλακτοκομικά προϊόντα χωρίς λιπαρά και χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, ψάρια, όσπρια, πουλερικά και το άπαχο κρέας²¹. Αναφέρουν επίσης ότι για τη διατήρηση επιθυμητής χοληστερόλης στο αίμα και του προφίλ λιποπρωτεΐνης πρέπει να περιορίζεται η πρόσληψη τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε κορεσμένα λιπαρά οξέα και χοληστερόλη υποκαθιστώντας τους κόκκους και τα ακόρεστα λιπαρά οξέα με λαχανικά, ψάρια, όσπρια και καρπούς με κέλυφος²¹.

Οι ιατροί και άλλοι ερευνητές υιοθέτησαν αυτή την ιδέα περαιτέρω, για να θεραπεύσουν και ακόμη και να προσπαθήσουν να αντιστρέψουν τις καρδιαγγειακές παθήσεις μέσω της επιθετικής διατροφικής παρέμβασης. Ένας από τους ισχυρότερους υποστηρικτές αυτής της μεθόδου είναι ο Dr. Caldwell Esselstyn από το Wellness Institute of the Cleveland Clinic. Ο Dr. Esselstyn ισχυρίζεται: “Οι σκληρές τρέχουσες ιατρικές και χειρουργικές θεραπείες που αντιμετωπίζουν τη στεφανιαία νόσο, κάνουν ελάχιστα για να την αποτρέψουν ή να την σταματήσουν. Η διατροφική παρέμβαση, όπως παρουσιάζεται στη μελέτη μας και σε άλλες, έχει σταματήσει και μάλιστα αντιστρέψει τη στεφανιαία νόσο”²². Στη μελέτη του συμμετείχαν 198 εθελοντές ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Οι ασθενείς έκαναν μετάβαση από μια συνηθισμένη διατροφή σε φυτική διατροφή. Αυτοί θεωρήθηκαν ενεργοί συμμετέχοντες μόνο αν απέφευγαν τελείως τα γαλακτοκομικά και το κρέας. Όσπρια, φακές, άλλα λαχανικά και φρούτα αποτελούσαν το μεγαλύτερο μέρος της διατροφής.

Από τους 198 συμμετέχοντες, 177 κατέστη δυνατόν να προσχωρήσουν στη φυτική διατροφή. Οι ερευνητές συνέχισαν με τους συμμετέχοντες για περίοδο 44 μηνών. Στην ομάδα των 177 ασθενών, 112 ανέφεραν στηθάγχη κατά την έναρξη και 104 (93%) εμφάνισαν βελτίωση της ανάλυσης των συστημάτων κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Τα κύρια καρδιακά συμβάντα που θεωρήθηκαν ως υποτροπιάζοντα νοσήματα ανήλθαν σε ένα εγκεφαλικό επεισόδιο στους καρδιαγγειακούς συμμετέχοντες, με ποσοστό επαναλαμβανόμενων επεισοδίων 0,6%²². Δεκατρείς (13) από τους 21 μη-προσκολλημένους συμμετέχοντες  εμφάνισαν τουλάχιστον 1 ανεπιθύμητη ενέργεια, 2 αιφνίδιους καρδιακούς θανάτους, 1 μεταμόσχευση καρδιάς, 2 ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, 4 PCIs με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, 3 παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας και 1 ενδαρτηρεκτομή για περιφερική αρτηριακή νόσο. Υπάρχουν ορισμένες πιθανές μεταβλητές που πρέπει να ληφθούν υπόψη σε αυτά τα αποτελέσματα. Εάν ένας από τους συμμετέχοντες ήταν νοσηλευόμενος, δεν θα ήταν σε θέση να επιλέξρει τα γεύματά του και θα τοποθετηθεί στην μη-προσκολλημένη ομάδα. Πρέπει επίσης να λάβουμε υπόψη ότι δεν υπάρχει ομάδα ελέγχου σε αυτή τη μελέτη. Όλοι οι συμμετέχοντες ήταν εθελοντές, οι οποίοι είχαν συμφέρον να ακολουθήσουν μια φυτική διατροφή. Θα ήταν χρήσιμο να συγκριθούν τα αποτελέσματα με μια ομάδα ελέγχου με εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο που δεν προσπάθησε να αλλάξει τη διατροφή της. Μια άλλη συγχυτική μεταβλητή είναι ότι παρόλο που όλοι οι συμμετέχοντες είχαν εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο, ήταν ότι η έκταση και η σοβαρότητα της νόσου ποικίλλουν για κάθε άτομο. Είναι πιθανό οι συμμετέχοντες με τη σοβαρότερη στεφανιαία νόσο να μην έχουν κάποια βελτίωση των συμπτωμάτων τους και να διακόπτουν τη διατροφή τους. Περαιτέρω έρευνα με μεγαλύτερες ομάδες μελέτης και με τυχαιοποιημένη ομάδα ελέγχου θα ήταν χρήσιμη για να εξηγήσει γιατί τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης είναι τόσο ευνοϊκά.

Μια άλλη μελέτη, που δημοσιεύθηκε από την Atherosclerosis Journal, δείχνει τη θετική συσχέτιση μεταξύ των λαχανικών και των κυκλοφορούντων ενδοθηλιακών προγονικών κυττάρων²³. Στη μελέτη αυτή, χρησιμοποιήθηκαν σαράντα τέσσερις υγιείς νεαρές γυναίκες και τυχαιοποιήθηκαν σε μια ομάδα διαιτητικής παρέμβασης ή μια ομάδα ελέγχου. Τα άτομα στην ομάδα παρέμβασης έλαβαν τυπικά λαχανικά Okinawan μέσω παράδοσης κατ’ οίκον για 2 εβδομάδες. Μετά την περίοδο διατροφικής παρέμβασης 2 εβδομάδων, τα ενδοθηλιακά προγονικά κύτταρα αυξήθηκαν σημαντικά στην ομάδα παρέμβασης και καθόλου στην ομάδα ελέγχου. Οι μεταβολές στον αριθμό των ενδοθηλιακών προγονικών κυττάρων συσχετίστηκαν αντιστρόφως με μεταβολές τόσο της ολικής χοληστερόλης στον ορό όσο και της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνικής χοληστερόλης. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι τα πράσινα, φυλλώδη λαχανικά συμβάλλουν στην αποκατάσταση του ενδοθηλίου μέσω της αύξησης του αριθμού των προγονικών κυττάρων του ενδοθηλίου. Τα αποτελέσματα δημιουργούν επίσης μια συσχέτιση μεταξύ των μειωμένων αριθμών ενδοθηλιακών προγονικών κυττάρων και των υψηλότερων επιπέδων ορού της χοληστερόλης και των επιπέδων της LDL χοληστερόλης που και οι δύο αποτελούν παράγοντες κινδύνου αθηροσκλήρωσης και καρδιακών παθήσεων.

Σε μια άλλη συγκρίσιμη μελέτη που έγινε το 1985, 22 ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο παρακολουθήθηκαν για πέντε έτη²⁴. Αυτοί οι ασθενείς έλαβαν φάρμακα που μειώνουν τη χοληστερόλη και ακολούθησαν μια δίαιτα που δεν περιείχε περισσότερο από το 10% των θερμίδων σε λίπος. Η πρόοδος της νόσου τους τεκμηριώθηκε αγγειογραφικά από τον Dr. Ornish. Αυτά τα αποτελέσματα ποσοτικοποιήθηκαν με τη στένωση της εκατοστιαίας διαμέτρου και με τις ελάχιστες μεθόδους διαμέτρου του αυλού. Από τους 22 συμμετέχοντες, 5 αποχώρησαν εντός 2 ετών και 17 διατήρησαν τη διατροφή τους, 11 από τους οποίους ολοκλήρωσαν με follow-up παρακολούθηση 5,5 ετών. Και οι 11 από αυτούς τους συμμετέχοντες μείωσαν το επίπεδο χοληστερόλης τους με μέση γραμμή βάσης 246 mg/dL και κάτω από 150mg/dL²⁴. Η ανίχνευση της αλλοίωσης της στένωση επί τοις εκατό έδειξε ότι, από τις 25 βλάβες, 11 υποχώρησαν και 14 παρέμειναν σταθερές. Η μέση αρτηριακή στένωση μειώθηκε από 53,4% σε 46,2%. Η μέση μείωση της αρτηριακής στένωσης κατά 7.0% (P <.05) ήταν μεγαλύτερη από ό, τι αναφέρθηκε σε προηγούμενη έρευνα. Αφού ολοκληρώθηκε η μελέτη, έξι ασθενείς συνέχισαν την ίδια δίαιτα και δεν ανέφεραν περαιτέρω στεφανιαία επεισόδια όπως εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι πέντε που εγκατέλειψαν και επέστρεψαν στη διατροφή τους ανέφεραν νέα καρδιακά επεισόδια. Αυτά περιελάμβαναν 4 περιπτώσεις αυξημένης στηθάγχης, 2 επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας και 1 παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας με χειρουργική επέμβαση, 1 αγγειοπλαστική, 1 περίπτωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και 1 θάνατο από επιπλοκές της αρρυθμίας. Σε αυτή τη μελέτη δεν παρατηρήθηκε ειδική ομάδα ελέγχου. Για να κατανοήσουμε πλήρως τι συσχετίζεται συγκεκριμένα με την παλινδρόμηση της βλάβης, θα ήταν χρήσιμο να συγκρίνουμε την ανάλυση της βλάβης με μια ομάδα ελέγχου που έλαβε το ίδιο φάρμακο μείωσης της χοληστερόλης χωρίς αλλαγή στη διατροφή. Υπάρχουν επίσης διάφοροι παράγοντες που θα μπορούσαν να διαδραματίσουν κάποιο ρόλο σε αυτά τα αποτελέσματα. Το σύστημα υποστήριξης αυτής της πειραματικής ομάδας συνέβαλε στην ικανότητα του ασθενούς να παραμείνει στη διατροφή. Οι κοινωνικοί, ψυχολογικοί ή φυσιολογικοί παράγοντες από αυτό το σύστημα υποστήριξης μπορεί να είναι πιο σημαντικοί για τη θεραπεία των καρδιακών παθήσεων από την ίδια τη διατροφή. Μια μεγάλη, τυχαιοποιημένη ομάδα ελέγχου θα βοηθήσει στην περαιτέρω συσχέτιση της διατροφής με τα αποτελέσματα.

Άλλες μελέτες έχουν αναλύσει πιο μέτριες δίαιτες χαμηλών λιπαρών που χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με φάρμακα και έχουν επιτύχει μόνο μερική επιτυχία²⁵. Ο Dr. Esselstyn καταλήγει στο συμπέρασμα: “Αν ο τελικός στόχος της θεραπείας είναι η πλήρης διακοπή της καρδιακής νόσου, φαίνεται ότι ο συνδυασμός διατροφής με λιγότερο από 10% λιπαρά και φάρμακα μείωσης της χοληστερόλης είναι πιθανότερο να επιτύχει τη μεγαλύτερη μείωση των λιπιδίων του ορού”²⁴.

Ο Dr. Esselstyn προτείνει ότι η Δυτική διατροφή των προστιθέμενων ελαίων, των γαλακτοκομικών προϊόντων, του κρέατος, των ζαχαρούχων τροφίμων, των ζαχαρωδών ποτών, των κορεσμένων υδατανθράκων, των χυμών φρούτων, των σιροπιών και της μελάσσας είναι αυτή που δημιουργεί τον καταρράκτη ο οποίος οδηγεί σε προοδευτική ενδοθηλιακή βλάβη, αθηρωματική πλάκα και τελικά καρδιαγγειακή ασθένεια. Προσθέτει ότι αυτό “κάνει τις επιλογές τροφίμων μια σημαντική, αν όχι τη σημαντικότερη, αιτία της στεφανιαίας νόσου. Οι μελλοντικές ανακαλύψεις μπορεί να μας βοηθήσουν να εξηγήσουμε γιατί η φυτική διατροφή είναι τόσο αποτελεσματική, αλλά μπορούμε να υποθέσουμε τους πιθανούς μηχανισμούς. Όταν αποφεύγονται τροφές που προκαλούν ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, το σώμα αποκαθιστά εύκολα την ικανότητα του ενδοθηλιακού ιστού να παράγει νιτρικό οξείδιο. Μια τέτοια αλλαγή μειώνει την παραγωγή αγγειοσυσταλτικής ενδοθηλίνης και θρομβοξάνης από τραυματισμένα ενδοθηλιακά κύτταρα”²⁴.

Ανακύπτει λοιπόν το ερώτημα για το εάν είναι εύλογο να πιστεύουμε ότι οι ασθενείς μπορούν να διατηρήσουν μια δίαιτα με λιγότερο από 10% λίπους στη διατροφή τους. Από την προηγούμενη μελέτη διαπιστώνουμε ότι έξι ασθενείς συνέχισαν να τηρούν αυτή την αυστηρή δίαιτα, παρόλο που δεν μετρήθηκαν πλέον αγγειογραφικά για τη μελέτη. Ποιοι ήταν οι παράγοντες της μακροπρόθεσμης επιτυχίας για αυτούς τους έξι ασθενείς;

Τα στοιχεία από το Κέντρο Monel Chemical Senses, το οποίο μελέτησε τρεις ομάδες εθελοντών που κατανάλωναν διαφορετικά επίπεδα διαιτητικού λίπους, υποδηλώνουν ότι οι άνθρωποι μπορούν να χάσουν την επιθυμία τους για τη λιπαρή διατροφή. Στη μελέτη Monel, μόνο οι ασθενείς των οποίων η διατροφή περιείχε λιγότερο από το 15% των θερμίδων από λίπος έχαναν την επιθυμία τους για λίπος μετά από 90 ημέρες²⁶. Αυτό βοηθά να κατανοήσουμε γιατί οι περισσότεροι ασθενείς ήταν σε θέση να συνεχίσουν να τηρούν τη διατροφή με 10% λιπαρά και όχι τις πιο μέτριες δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά που χρησιμοποιήθηκαν σε προηγούμενες έρευνες. Οι γυναίκες λένε επίσης ότι στις πρώτες 90 ημέρες ο ασθενής χρειάζεται έντονη κοινωνική στήριξη. Στο πείραμα του Dr. Ornish, δόθηκε σε κάθε συμμετέχοντα μια λίστα με συνταγές χωρίς λιπαρά που ελήφθησαν από βιβλία μαγειρικής χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά και άλλους πόρους για την απώλεια βάρους, την καρδιακή υγεία και τις αλλαγές στον υγιεινό τρόπο ζωής. Για τους αρχικούς πολλούς μήνες, η συνεχής πρόκληση της αγοράς για κατάλληλα τρόφιμα και η παροχή των κατάλληλων μενού ήταν μια μεγάλη εστίαση²⁷.

Υπήρχαν επίσης δύο άλλοι σημαντικοί παράγοντες που βοήθησαν τους συμμετέχοντες να ακολουθήσουν την εξαιρετική αλλαγή στη διατροφή τους. Ο Dr. Esselstyn επιβεβαιώνει τον Dr Ornish, λέγοντας ότι “ο ιατρός είχε επίσης υιοθετήσει τη διατροφή και έτσι ήταν ένα σταθερό πρότυπο για τους συμμετέχοντες. Συμμετείχε ενεργά στην φροντίδα τους μέσω συχνών προσωπικών επαφών για μια περίοδο ετών και μέσω περιοδικών ημι-κοινωνικών συναντήσεων που επικεντρώνονταν στο σχέδιο θεραπείας. Η προσωπική του επένδυση στην επιτυχία των συμμετεχόντων ήταν σαφής σε αυτούς. Ήταν μια αξιόπιστη πηγή πληροφοριών και υποστήριζε τις προσπάθειές τους, ειδικά μέσα από τα πιο δύσκολα αρχικά στάδια της μελέτης”²⁷. Οι ασθενείς υποκινήθηκαν επίσης από την αρχική απώλεια βάρους, τη βελτιωμένη αίσθηση ευεξίας και τη μείωση της στηθάγχης.

Σε μια άλλη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Tufts University, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι υγιεινότερες διατροφικές συνήθειες και μια μικρή πειθαρχία μπορούν να βοηθήσουν τον ανθρώπινο εγκέφαλο να προτιμήσει τα υγιεινά τρόφιμα²⁸. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι άνθρωποι δεν ξεκίνησαν τη ζωή τους με αγάπη για τηγανιτές πατάτες και άλλα τρόφιμα. Η Susan B. Roberts, καθηγητής τόσο της επιστήμης της διατροφής όσο και της ψυχολογίας στο Tuft’s Friedman School of Nutrition Science and Policy και στοTuft’s University School of Medicine, μελέτησε εικόνες MRI του εγκεφάλου των παχύσαρκων και υπέρβαρων συμμετεχόντων πριν και μετά την ολοκλήρωση ενός εξαμήνου πρόγραμματος απώλειας βάρους. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι περιοχές του εγκεφάλου που σχετίζονται με τη μάθηση και τον εθισμό μετασχηματίστηκαν, με τα κέντρα απόκρισης ευχαρίστησης να γίνονται πιο ευαίσθητα σε υγιεινότερα τρόφιμα και λιγότερο ελκυστικά σε ανθυγιεινές τροφές με υψηλότερες θερμίδες²⁸. Αυτό υποστηρίζει την υπόθεση ότι οι ανθυγιεινές συνήθειες δεν καθορίζονται απαραίτητα και ότι μπορούν να υιοθετηθούν και να διατηρηθούν οι βελτιωμένες διατροφικές συνήθειες. Τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι μπορούμε να αρχίσουμε να επιζητούμε αυστηρές δίαιτες, όπως αυτή που χρησιμοποίησε ο Dr. Ornish για να σταματήσει την εξέλιξη της αρτηριοσκληρωτικής πλάκας στους ασθενείς του, αν θέτουμε τον εγκέφαλό μας να καταναλώνει επανειλημμένα υγιεινά τρόφιμα.

Πρόσθετη έρευνα υποστηρίζει την υπόθεση ότι η δυτική διατροφή με την υψηλή κατανάλωση κρέατος, λιπαρών και γαλακτοκομικών προϊόντων διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στο υψηλό ποσοστό του καρδιαγγειακού θανάτου στην Αμερική. Σε άλλους πολιτισμούς και σε κοινωνίες όπου επικρατεί διατροφή φυτικής προέλευσης υπάρχουν εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά καρδιαγγειακών παθήσεων. Σε ένα έγγραφο που συντάχθηκε από τους Strom και Jensen, παρατηρήθηκε ότι στη Νορβηγία μεταξύ του 1938 και του 1948 υπήρξε ισχυρή σχέση μεταξύ της καρδιαγγειακής θνησιμότητας και των μεταβολών στην πρόσληψη λίπους με τη μορφή βουτύρου, γάλακτος, τυριού και αυγών, με τις μεταβολές στη θνησιμότητα καθυστερώντας τις διατροφικές αλλαγές κατά περίπου ένα έτος²⁹. Από το 1940 έως το 1945 η Γερμανία κατέλαβε τη Νορβηγία κατά τη διάρκεια του Β Παγκοσμίου Πολέμου. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι γερμανικές κατοχικές δυνάμεις αντιστάθμισαν το ζωικό τους κεφάλαιο, περιορίζοντας τους Νορβηγούς στη φυτική διατροφή. Το ποσοστό θνησιμότητας από τα εγκεφαλικά επεισόδια και τα καρδιακά επεισόδια μειώθηκε κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Μετά τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο και τη γερμανική περίοδο κατοχής, οι Νορβηγοί άρχισαν να καταναλώνουν και πάλι προϊόντα με βάση τα ζώα και έτσι αυξήθηκαν τα ποσοστά καρδιαγγειακού θανάτου.

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης μπορεί να συσχετίζουν προϊόντα με βάση τα ζώα με καρδιαγγειακές παθήσεις, αλλά υπάρχουν και άλλες εξηγήσεις που θα μπορούσαν να έχουν συμβάλει σε αυτά τα αποτελέσματα. Μια άλλη μελέτη που παρατηρεί τις διατροφικές συνθήκες κατά τη διάρκεια αυτής της χρονικής περιόδου στη Νορβηγία επισημαίνει άλλους θρεπτικούς παράγοντες που έχουν αποδειχθεί ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην καρδιαγγειακή νόσο³⁰. Κατά τη διάρκεια της περιόδου κατοχής της Νορβηγίας, οι Νορβηγοί είχαν πρόσληψη θερμίδων κατά 20% λιγότερο. Η πρόσληψη ζάχαρης μειώθηκε επίσης κατά το ήμισυ κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Ίσως το σημαντικότερο, η κατανάλωση ψαριών αυξήθηκε κατά 200%. Υπάρχουν αρκετές μελέτες που συσχετίζουν την πρόσληψη ψαριών με το βελτιωμένο λόγο ωμέγα-3/ωμέγα-6 και την καρδιαγγειακή υγεία.

Μια άλλη καλά διερευνημένη ιστορία που στηρίζει περαιτέρω τη φυτική διατροφή ονομάζεται “The Berry Project” και σχεδιάστηκε στη Φινλανδία για να βοηθήσει τους αγρότες να μετατραπούν από γαλακτοπαραγωγοί σε καλλιεργητές μούρων. Το 1973 οι Φιλανδοί άνδρες είχαν το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας από καρδιακές παθήσεις στον κόσμο. Ο κύριος στόχος της στρατηγικής ήταν να μειωθεί η υψηλή πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών. Τα Φινλανδικά χωριά προσκλήθηκαν να συμμετάσχουν σε έναν διαγωνισμό για τη μείωση της χοληστερόλης για να αποδείξουν τη σκοπιμότητα αλλαγής της διατροφής τους και τη λήψη μετρήσιμων και θετικών αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα ήταν ελπιδοφόρα, καθώς η θνησιμότητα από ισχαιμική καρδιοπάθεια μειώθηκε κατά 65% σε ολόκληρη τη χώρα από το 1973 έως το 1995¹⁹.

Μια άλλη θετική επίδραση που έχουν οι φυτικές τροφές στην υγεία μας είναι η επίδρασή τους στο μικροβίωμα του εντέρου. Οι ερευνητές συνεχίζουν να βελτιώνουν την κατανόηση του μικροβίου και της επίδρασής του στην ανθρώπινη βιολογία. Ως άνθρωποι έχουμε περισσότερα βακτήρια από τα κύτταρα και τον αριθμό των γονιδίων. Η μικροχλωρίδα έχει βρεθεί ότι έχει αποτελέσματα που προάγουν την υγεία, όπως είναι η βελτιωμένη πέψη, η απορρόφηση, η σύνθεση βιταμινών και η μείωση της διάτασης του εντέρου³¹. Τα καλά νέα είναι ότι μπορούμε να αλλάξουμε τη δική μας μικροχλωρίδα ανάλογα με τα τρόφιμα που τρώμε. Μια μελέτη μεταξύ δύο μονοζυγωτικών Φινλανδικών διδύμων διαπίστωσε ότι η διατροφή έπαιξε σημαντικό ρόλο στην διαφοροποίηση του μικροβιώματος των κοπράνων. Οι δίδυμοι οι οποίοι έλαβαν τις ίδιες ποσότητες κορεσμένων λιπαρών οξέων είχαν πολύ παρόμοια προφίλ βαθμίδωσης ηλεκτροφόρησης με βαθμίδωση Bacteroides spp., ωνώ οι δίδυμοι με παρόμοια κατανάλωση ινών είχαν πολύ χαμηλή ομοιόμορφη ομοιότητα με ηλεκτροφόρηση σε πήκτωμα βαθμιαίας αποδόμησης διφωσφοβακτηριδίων³¹. Υπάρχουν ορισμένα βακτήρια εντός της μικροχλωρίδας του εντέρου που διασπούν περαιτέρω την καρνιτίνη και τη χολίνη που βρίσκονται σε ζωικά προϊόντα στην τριμεθυλαμίνη (TMA). Στη συνέχεια, το TMA μεταφέρεται στο ήπαρ όπου μετατρέπεται από ένα ένζυμο σε Ν-οξείδιο τριμεθυλαμίνης (TMAO). Υπάρχουν πολλές μελέτες που δημοσιεύθηκαν το 2013, οι οποίες δείχνουν ότι τα υψηλά επίπεδα TMAO στο αίμα συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων³². Μια μελέτη σχεδιάστηκε όπως μια ομάδα vegans να συμμετάσχει σε μια μελέτη όπου κατανάλωσαν κόκκινο κρέας και έγινε παρακολούθηση των επιπέδων TMAO αίματος. Η μελέτη διαπίστωσε ότι ο σχηματισμός TMAO από την πρόκληση καρνιτίνης ήταν αμελητέος στους vegans, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, των οποίων τα επίπεδα TMAO αυξάνονταν δραστικά από την κατανάλωση της ίδιας ποσότητας καρνιτίνης³³. Αυτή η έννοια εξηγεί την εδραιωμένη σχέση μεταξύ των υψηλών επιπέδων κατανάλωσης κρέατος και του κινδύνου καρδιαγγειακών παθήσεων. Ένα πρόσφατο άρθρο στο New England Journal of Medicine δείχνει ότι η χολίνη στα αυγά, τα πουλερικά, τα γαλακτοκομικά και τα ψάρια παράγει το ίδιο τοξικό TMAO με την καρνιτίνη του κόκκινο κρέατος³⁴. Αυτό εξηγεί περαιτέρω την φυτική προστασία από καρδιακές παθήσεις.

6. Επιδράσεις της Άσκησης στην Αντίστροφη Μεταφορά Χοληστερόλης

Ενώ η διατροφή μπορεί να είναι ο σημαντικότερος παράγοντας του τρόπου ζωής για τη διέγερση της αντίστροφης μεταφοράς της χοληστερόλης, μελέτες έχουν δείξει ότι η θεραπεία παρέμβασης έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν συνδυάζεται με άσκηση. Ένας από τους λόγους γι ‘αυτό είναι το θετικό αποτέλεσμα της άσκησης στα επίπεδα της HDL χοληστερόλης. Τα δεδομένα επιδημιολογικών και κλινικών παρεμβάσεων έχουν δείξει ότι τα χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης HDL σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση των χαμηλών επιπέδων χοληστερόλης HDL είναι η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας³⁵.

Μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Τσεχία σε παχύσαρκες γυναίκες έδειξε ότι απαιτείται φυσική δραστηριότητα για την ενεργοποίηση της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερόλης³⁶. Η απορρόφηση της χοληστερόλης από τα προσημασμένα μακροφάγα στους δέκτες πλάσματος των εξεταζομένων ατόμων χρησιμοποιήθηκε ως μέτρο αντίστροφης μεταφοράς της χοληστερόλης. Οι μεταβολές στην αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης αναλύθηκαν σε 15 παχύσαρκες γυναίκες μετά από παρέμβαση 9 εβδομάδων, η οποία συνίστατο σε 5 συνεδρίες αυξημένης φυσικής δραστηριότητας ανά εβδομάδα. Κάθε περίοδος διάρκεσε 60 λεπτά και 3 από τις 5 ήταν υπό ελεγχόμενες συνθήκες σε ένα γυμναστήριο. Οι άλλες δύο συνεδρίες ήταν συνήθως ποδηλασία ή γρήγορα περπάτημα. Στην αρχή της παρέμβασης των 9 εβδομάδων και στο τέλος ελήφθησαν δείγματα αίματος.

Στο τέλος της παρέμβασης των 9 εβδομάδων, οι 15 παχύσαρκες γυναίκες παρουσίασαν  σημαντική πτώση σωματικού βάρους, άνω των 7 kg κατά μέσο όρο. Η μέγιστη μείωση σωματικού βάρους ήταν 15,5 kg ενώ από την άλλη πλευρά μια εθελοντής μείωσε το σωματικό της βάρος μόνο κατά 2,3 kg. Το σημαντικό εύρημα αυτού του πειράματος ήταν η συσχέτιση μεταξύ της ποσότητας του ελαττωμένου βάρους και της μεμονωμένης αλλαγής στην εκροή της χοληστερόλης. Οι εθελοντές με τη μικρότερη μείωση βάρους εμφάνισαν επίσης τη μικρότερη αλλαγή εκροής χοληστερόλης μετά την παρέμβαση.

Σε μια άλλη μελέτη που περιελάμβανε 155 άντρες με καθιστική ζωή, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η άσκηση μπορεί να μεταβάλει σημαντικά το προφίλ των λιποπρωτεϊνών³⁷. Σε αυτή τη μελέτη, 155 άνδρες τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τις ακόλουθες τρεις πειραματικές συνθήκες: απώλεια βάρους με άσκηση, απώλεια βάρους με δίαιτα και έλεγχο. Για να συγκριθούν οι πειραματικές ομάδες, οι ερευνητές μέτρησαν μεταβολές στις συγκεντρώσεις μάζας των υποκλασμάτων  εντός των τιμών  LDL, IDL και VLDL, μεταβολές στο μέγεθος και την ζωηρότητα της κυρίαρχης κορυφής LDL και μεταβολές στις συνολικές συγκεντρώσεις μάζας των υποκλάσεων HDL2 και HDL3. Αυτά μετρήθηκαν στην αρχή, μετά 7 μήνες και 1 έτος. Υπήρξαν αυξημένες μέσες συγκεντρώσεις μάζας HDL τόσο για τις ομάδες που έχασαν βάρος ακλουθώντας διατροφή όσο και για τις ομάδες που είχαν απώλεια βάρους με την άσκηση. Αυτά τα αποτελέσματα υποδεικνύουν ότι η σωματική δραστηριότητα αυξάνει σημαντικά τα επίπεδα HDL και πιθανόν περισσότερο από τη δίαιτα. Η HDL είναι ένας από τους πρωταρχικούς παράγοντες στην πρόκληση της μεταφοράς της αντίστροφης χοληστερόλης, καθιστώντας την άσκηση ως ένα βασικό συστατικό της πρόληψης και θεραπείας των καρδιαγγειακών παθήσεων.

Παρόμοια αποτελέσματα βρέθηκαν σε άλλη μελέτη που αξιολόγησε τα κύρια βήματα της αντίστροφης μεταφοράς της χοληστερόλης σε μια ομάδα καλά εκπαιδευμένων ποδοσφαιριστών σε σύγκριση με τους καθιστικούς μάρτυρες³⁸. Η ικανότητα προώθησης της εκροής χοληστερόλης από τα κύτταρα ήταν σημαντικά υψηλότερη στους ποδοσφαιριστές απ ‘ό, τι στα άτομα ελέγχου (20,5% +/- 0,4% έναντι 15,9% +/- 1,2%, αντίστοιχα). Ωστόσο, όσον αφορά τη λεκιθίνη: χοληστερόλη και εστέρες μεταφοράς της χοληστερόλης δεν ανέδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Η ανάλυση συσχέτισης έδειξε ότι η εκροή χοληστερόλης που προκλήθηκε από τα δείγματα ορού ήταν άμεσα σχετιζόμενη με την HDL-C, την HDL2-C και τη λιποπρωτεΐνη Α-Ι. Από την άλλη πλευρά, παρατηρήθηκαν αρνητικοί συσχετισμοί με την αναλογία μέσης/ισχίου, χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη και απολιποπρωτεΐνη Β. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι “το γνωστό καρδιοπροστατευτικό πλεονέκτημα της τακτικής άσκησης θα μπορούσε να βασιστεί, τουλάχιστον εν μέρει, σε ένα λιγότερο αθηρογόνο λιπίδιο και λιποπρωτεϊνικό προφίλ και σε ενισχυμένη κυτταρική εκροή χοληστερόλης”³⁸.

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η συνεπής άσκηση επιδρά στον μεταβολισμό των λιποπρωτεϊνών και στην αύξηση της λιποπρωτεΐνης υψηλής πυκνότητας (HDL). Μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στο American Heart Association Journal διερεύνησε την επίδραση της σωματικής κατάστασης στην HDL και στην αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης. Οι ερευνητές μελέτησαν διάφορα βασικά βήματα στην αντίστροφη μεταφορά της χοληστερόλης σε αθλητές που είχαν εκπαιδευτεί με άσκηση αντοχής και τις συνέκριναν με μια ομάδα ατόμων με φυσική δραστηριότητα³⁹. Οι 25 αθλήτριες που συμπεριελήφθησαν είχαν εκπαιδευτεί σε άσκηση αντοχή από τρίαθλο, δίαθλο, κολύμπι και τρέξιμο, ενώ η ομάδα αναφοράς αποτελείται από 33 ενεργείς άρρενες. Οι συγκεντρώσεις πλάσματος της HDL χοληστερόλης και της apoA-I ήταν υψηλότερες στους αθλητές συγκριτικά με τους μάρτυρες. Κατά μέσο όρο, η HDL χοληστερόλη ήταν 21% υψηλότερη και η apoA-I ήταν 13% υψηλότερη στους αθλητές. Η συγκέντρωση της LCAT ήταν παρόμοια για τους αθλητές και τα άτομα ελέγχου. Ωστόσο, η δραστηριότητα του LCAT ήταν 23% υψηλότερη στους αθλητές. Η εκροή χοληστερόλης εξετάστηκε ως η ικανότητα του πλάσματος για την προώθηση της εκροής χοληστερόλης από μία κυτταρική σειρά μακροφάγων. Η μέση εκροή χοληστερόλης στα δείγματα πλάσματος από τους αθλητές ήταν 16% υψηλότερη σε σύγκριση με εκείνη των μαρτύρων.

Στην ίδια μελέτη, οι ερευνητές διαπίστωσαν επίσης ότι οι εκπαιδευμένοι αθλητές έφτασαν σε ένα όριο όπου η πρόσθετη σωματική άσκηση δεν συσχετίστηκε με υψηλότερα επίπεδα χοληστερόλης HDL. Η εξάρτηση της HDL χοληστερόλης και της apoA-I στο επίπεδο της αερόβιας πυκνότητας ήταν γραμμική μέχρι μία τιμή VO₂max 51mL/min ανά kg. Ωστόσο, οι περαιτέρω αυξήσεις στην καταλληλότητα δεν συνοδεύονταν από περαιτέρω αύξηση των επιπέδων HDL. Το εύρημα αυτό είναι σύμφωνο με τα συμπεράσματα του Durstine⁴⁰ που βρήκε σημαντική διαφορά στην HDL χοληστερόλη μεταξύ των “ψυχαγωγικών” και “καλών” δρομέων, αλλά όχι μεταξύ των «καλών» και των «ελίτ» δρομέων. Αυτό μπορεί να συνδέεται με το όριο στην αύξηση της μυϊκής μάζας που συνδέεται με την αύξηση της φυσικής κατάστασης.

Ένα άλλο σημαντικό εύρημα στη μελέτη αυτή ήταν ότι υψηλότερα επίπεδα γυμναστικής συνοδεύονταν από υψηλότερες συγκεντρώσεις pre-β₁-HDL πλάσματος. Η pre-β₁-HDL είναι το πρώτο προϊόν της λιπιδιοποίησης του ελάχιστα λιπιδιωμένου apoA-I και ενός πιθανού δέκτη κυτταρικής χοληστερόλης. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η pre-β₁-HDL μπορεί να είναι ένας καλύτερος δείκτης της RCT από την HDL χοληστερόλη⁴¹. Η pre-β₁-HDL παράγεται κατά τη διάρκεια της διόδου του αίματος από την αρτηρία στη φλέβα στους μύες των ανθρώπινων ποδιών και αυτό μπορεί να διεγερθεί ουσιαστικά από την άσκηση⁴². Επειδή οι αθλητές έχουν μεγαλύτερο όγκο μυών, οι ερευνητές υποθέτουν ότι οι μύες μπορεί να είναι σημαντική πηγή υψηλότερων επιπέδων pre-β₁-HDL σε αθλητές⁴¹.

7. Σκεπτικισμός Σχετικά με την Υπόθεση HDL

Η χοληστερόλη που περιέχεται στην HDL είναι γνωστό ότι αντιστρόφως σχετίζεται με καρδιαγγειακές παθήσεις. Ωστόσο, αρκετές αποτυχημένες κλινικές δοκιμές έχουν δημιουργήσει αμφιβολία για την ικανότητα της HDL να αναστρέφει την αθηροσκλήρωση σε ασθενείς. Πολλές από αυτές τις δοκιμές είχαν ως στόχο την αύξηση της HDL χοληστερόλης. Διεξήχθησαν μελέτες μεγάλου αποτελέσματος με αναστολείς νιασίνης, φιμπράτες ή Cholestreol-ester-transfer-protein (CSTP) αλλά συνολικά έδειξαν αρνητικά αποτελέσματα ή ήταν θετικές μόνο στις υποομάδες⁴³. Αυτές οι μελέτες έδειξαν ότι η απλή αύξηση της HDL χοληστερόλης δεν θα αντιστρέψει την αθηροσκλήρωση. Αυτές οι αρνητικές μελέτες παρακολουθήθηκαν με γενετικές μελέτες, οι οποίες έδειξαν ότι η χαμηλή HDL χοληστερόλη δεν συνδέεται αιτιολογικά με αθηροσκληρωτικά συμβάματα⁴⁴. Μια πιθανή εξήγηση για αυτές τις ασυνεπείς μελέτες οφείλεται στο γεγονός ότι η HDL μπορεί να είναι δυσλειτουργική και να χάσει τις προστατευτικές της ιδιότητες, όπως ο διαβήτης ή η λοίμωξη. Σε περιόδους λοιμώξεως, η απολιποπρωτεΐνη ΑΙ εμφανίζει εκτεταμένες μεταμεταφραστικές τροποποιήσεις μέσω οξειδωτικών διεργασιών, ιδιαίτερα με την μυελοϋπεροξειδάση, ένα ένζυμο υπεροξειδάσης που εκφράζεται στα κοκκιοκύτταρα των ουδετερόφιλων. Η οδός της μυελοϋπεροξειδάσης αναστέλλει την εκροή χοληστερόλης και προκαλεί την απώλεια των προστατευτικών αποτελεσμάτων της HDL στα ενδοθηλιακά κύτταρα⁴⁵.

Μια πιθανή εστίαση στο μέλλον θα μπορούσε να είναι η βελτίωση της λειτουργικότητας της HDL, αντί να επικεντρώνεται στη συγκέντρωση της HDL. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως στο κείμενο, μελέτες που αφορούν την άσκηση δεν αφορούν μόνο την αυξημένη συγκέντρωση HDL, αλλά και την αυξημένη αντίστροφη μετακίνηση της χοληστερόλης. Οι μελλοντικές μελέτες θα μπορούσαν να διερευνήσουν τα διαφορετικά αποτελέσματα της άσκησης που θα μπορούσαν να αυξήσουν την αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης. Για παράδειγμα, άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι η αύξηση ορισμένων απολιποπρωτεϊνών, όπως η απολιποπρωτεΐνη ΑΙ, μπορεί να προκαλέσει υποχώρηση της πλάκας χωρίς μεταβολή στη συγκέντρωσης της HDL⁴⁶. Ανακαλύπτοντας τον ακριβή μηχανισμό, με τον οποίο η απώλεια βάρους και η άσκηση βελτιώνουν τη λειτουργικότητα της HDL, θα εξηγηθεί γιατί ορισμένοι παράγοντες που αυξάνουν την HDL δεν έχουν αποδειχθεί κλινικά αποτελεσματικοί. Άλλα φάρμακα που επικεντρώνονται στη λειτουργικότητα της HDL μπορεί να είναι πιο ωφέλιμα. Για παράδειγμα, η νιασίνη έχει αποδειχθεί ότι αποκαθιστά τη λειτουργικότητα της HDL σε διαβητικούς ασθενείς και βελτιώνει την αντίστροφη μεταφορά της χοληστερόλης, χωρίς να έχει σημαντικό αντίκτυπο στην

συγκέντρωση της χοληστερόλης HDL⁴⁷. Ωστόσο, η μελέτη AIMHIGH ερεύνησε μόνο τη σιμβαστατίνη έναντι της σιμβαστατίνης με νιασίνη σε ασθενείς με εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο και διαπίστωσε ότι μεταξύ των ασθενών με αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο και επίπεδα LDL χοληστερόλης μικρότερα από 70mg ανά/dL, δεν υπήρξε κλιμακωτό πλεονέκτημα από την προσθήκη της νιασίνης στη θεραπεία με στατίνες κατά τη διάρκεια μιας περιόδου παρακολούθησης 36 μηνών, παρά τις σημαντικές βελτιώσεις των επιπέδων της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων⁴⁸. Η πιο πιθανή εξήγηση αυτών των αποτελεσμάτων είναι ότι, για έναν τέτοιο πληθυσμό, που ήδη υποβάλλονται σε επιθετική θεραπεία με στατίνες για τη μείωση της LDL-C, είναι δύσκολο να αποδειχθεί ένα πρόσθετο πλεονέκτημα. Θα μπορούσε να είναι πιθανό η πρόσθετη θεραπεία με νιασίνη να είναι πιο επωφελής για μια ομάδα υψηλότερου κινδύνου με υψηλότερη συγκέντρωση LDL. Πηγαίνοντας προς τα εμπρός, δεν έχουμε ακόμη δημιουργήσει μια κλινική μετάφραση για την αλλαγή της συγκέντρωσης της HDL και τη λειτουργία της με τη φαρμακευτική αγωγή. Πολλές μελέτες έχουν δείξει τη δύναμη της HDL να τροποποιήσει ευνοϊκά τη βιολογία της αθηρωματικής πλάκας, αλλά μελλοντικές μελέτες πρέπει να διερευνήσουν περαιτέρω τη μηχανική βάση της HDL και να επικεντρωθούν στη βελτίωση της λειτουργίας της, παρά στην αύξηση της συγκέντρωσής της. Το δυναμικό των αλλαγών του τρόπου ζωής υποτιμάται συχνά όταν πρόκειται για τη βελτίωση της λειτουργικότητας της HDL. Συζητήσαμε μελέτες που δείχνουν ότι η δίαιτα και η άσκηση θεραπεύουν την αθηροσκλήρωση μέσω της αντίστροφης μεταφοράς της χοληστερόλης, αλλά όπως υποδεικνύουν άλλες κλινικές δοκιμές φαρμάκων, είναι πιο περίπλοκη από τη βελτίωση της συγκέντρωσης της HDL.

8. Τελικές παρατηρήσεις

Σε αυτή την ανασκόπηση των κλινικών στρατηγικών για τη χρήση της αντίστροφης μεταφοράς της χοληστερόλης για τη διακοπή και την αναστροφή της αθηροσκλήρωσης, αξιολογήθηκε η τρέχουσα ιατρική προσέγγιση της αθηροσκλήρωσης και της στεφανιαίας νόσου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η παρούσα προσέγγιση στον τομέα της καρδιαγγειακής ιατρικής δεν μπορεί ούτε να θεραπεύσει τη νόσο ούτε να σταματήσει την επιδημία και είναι οικονομικά δαπανηρή. Οι Ηνωμένες Πολιτείες δαπανούν πολύ περισσότερα χρήματα για τις διαδικασίες και τα φάρμακα για την καταπολέμηση της επιδημίας καρδιαγγειακών νοσημάτων από οποιαδήποτε άλλη χώρα, ωστόσο ο αριθμός των Αμερικανών που υποφέρουν από αυτή τη νόσο αυξάνεται κάθε χρόνο. Μια επιθετική προσέγγιση φαρμάκων για τον τρόπο ζωής αντιμετωπίζει την καρδιαγγειακή νόσο μέσω του συστήματος φυσικής εκροής χοληστερόλης του σώματος, δηλαδή της αντίστροφης μεταφοράς της χοληστερόλης. Οι ιατροί πρέπει να συνεργαστούν για να εφαρμόσουν ένα αυστηρό και ειδικό πρόγραμμα για τη θεραπεία ασθενών με καρδιαγγειακές παθήσεις. Όταν οι ασθενείς αρχίζουν να βλέπουν τα θετικά αποτελέσματα και τη δημοτικότητα τέτοιων προγραμμάτων, θα υπάρχει μεγαλύτερη επιθυμία να αλλάξουν τον τρόπο ζωής τους και να αντιστρέψουν τους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου.

Υπάρχει ανάγκη για πρόσθετη έρευνα σχετικά με το ποιο πρόγραμμα διατροφής και άσκησης θα λειτουργήσει καλύτερα για να προκληθεί η αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης και για τη θεραπεία καρδιαγγειακών παθήσεων. Επιπλέον έρευνα θα πείσει τους ιατρούς και τα νοσοκομεία για τις δυνατότητες αυτών των μεθόδων στη θεραπεία της ρίζας της αιτίας, και όχι μόνο για τη διαχείριση των συμπτωμάτων του ασθενούς. Επιπλέον, το γεγονός ότι οι διαιτητικές παρεμβάσεις για τη θεραπεία των καρδιαγγειακών παθήσεων έχουν μέχρι τώρα μελετηθεί κυρίως σε μικρές κλινικές δοκιμές μπορεί να αυξήσουν τον σκεπτικισμό του ιατρού σχετικά με την αποτελεσματικότητα αυτών των παρεμβάσεων. Κατά συνέπεια, είναι σημαντικό οι μελλοντικές κλινικές δοκιμές να χρηματοδοτούνται επαρκώς ώστε να διαθέτουν υψηλή στατιστική ισχύ και να υποστηρίζουν τους κατάλληλους ελέγχους. Εν τω μεταξύ, τα δεδομένα είναι αρκετά ισχυρά και αρκετά υγιή ώστε οι ασθενείς πρέπει τουλάχιστον να ενημερώνονται για την επιλογή της διατροφικής παρέμβασης.

Ενώ η διατροφική παρέμβαση μπορεί να έχει μεγάλες δυνατότητες για τη θεραπεία και την αντιστροφή της καρδιαγγειακής νόσου, τα δεδομένα που παρουσιάζονται υποδεικνύουν επίσης ότι άλλες αλλαγές στον τρόπο ζωής έχουν ισχυρή συσχέτιση με την αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης επηρεάζοντας την  HDL χοληστερόλη. Κάθε μία από αυτές τις αλλαγές στον τρόπο ζωής είναι σημαντικοί παράγοντες στη θεραπεία της σημερινής επιδημίας καρδιαγγειακών παθήσεων στις Ηνωμένες Πολιτείες. Τα δεδομένα έχουν δείξει ότι με τη σωστή υποστήριξη και προγύμναση, οι άνθρωποι είναι πρόθυμοι να κάνουν αυτές τις σημαντικές αλλαγές στη ζωή τους. Υπάρχουν σίγουρα πολλές προκλήσεις που παραμένουν, για τον προσδιορισμό τόσο της πιο αποτελεσματικής δίαιτας όσο και για τις προσεγγίσεις άσκησης και για την ταυτοποίηση αποτελεσματικών μέσων ώστε οι ασθενείς να υιοθετήσουν και να διατηρήσουν αυτές τις αλλαγές στη ζωή τους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. A. Friedman and W. Hao. “A mathematical model of atherosclerosis with reverse cholesterol transport and associated risk factors”. Bulletin of Mathematical Biology, vol. 77, no. 5, pp. 758–781, 2015.
2. H. Uto-Kondo, M. Ayaori, K. Nakaya et al. “Citrulline increases cholesterol efflux from macrophages in vitro and ex vivo via ATP-binding cassette transporters” Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition, vol. 55, no. 1, pp. 32–39, 2014.
3. R. Ohashi, H. Mu, X. Wang, Q. Yao, and C. Chen. “Reverse cholesterol transport and cholesterol efflux in atherosclerosis” QJM: Monthly Journal of the Association of Physicians, vol. 98, no. 12, pp. 845–856, 2005.
4. G. S. Shelness and J. A. Sellers. “Very-low-density lipoprotein assembly and secretion” Current Opinion in Lipidology, vol. 12, no. 2, pp. 151–157, 2001.
5. P. K. Shah. “Focus on HDL: A new treatment paradigm for athero-thrombotic vascular disease”. Expert Opinion on Investigational Drugs, vol. 9, no. 9, pp. 2139–2146, 2000.
6. V. Singh, R. Sharma, A. Kumar, and P. Deedwania. “Low highdensity lipoprotein cholesterol: Current status and future strategies for management,” Vascular Health and Risk Management. vol. 6, no. 1, pp. 979–996, 2010.
7. D. J. Gordon, J. L. Probstfeld, R. J. Garrison et al. “Highdensity lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Four prospective American studies”. Circulation, vol. 79, no. 1, pp. 8–15, 1989.
8. G. F. Lewis and D. J. Rader, “New insights into the regulation of HDL metabolism and reverse cholesterol transport”. Circulation Research, vol. 96, no. 12, pp. 1221–1232, 2005.
9. P. P. Toth. “High-density lipoprotein as a therapeutic target: clinical evidence and treatment strategies” American Journal of Cardiology, vol. 96, no. 9, supplement 1, pp. 50–58, 2005.
10. J. S. Forrester and P. K. Shah. “Emerging strategies for increasing high-density lipoprotein”. American Journal of Cardiology, vol. 98, no. 11, pp. 1542–1549, 2006.
11. D. M. Lloyd-Jones. “Niacin and HDL cholesterol – Time to face facts.” The New England Journal of Medicine, vol. 371, no. 3, pp. 271–273, 2014.
12. M. McCarth. “Niacin fails to reduce vascular events in large randomised trial.” BMJ, vol. 349, Article ID g4774, 2014.
13. A. Berenson. “Drug Has No Benefit in Trial, Makers Say. NY Times.” Accessed on November, 10 2014 http://www.nytimes.com/2008/01/14/business/14cnd-drug.html? r=0.
14. H. Uto-Kondo, M. Ayaori, G. M. Sotherden et al. “Ezetimibe enhances macrophage reverse cholesterol transport in hamsters: contribution of hepato-biliary pathway.” Biochimica et Biophysica Acta, vol. 1841, no. 9, pp. 1247–1255, 2014.
15. B. G. Brown and A. J. Taylor. “Does ENHANCE diminish confdence in lowering LDL or in ezetimibe?” The New England Journal of Medicine, vol. 358, no. 14, pp. 1504–1507, 2008.
16. A. J. Taylor. “Given the ENHANCE trial results, ezetimibe is still unproven.” Cleveland Clinic Journal of Medicine, vol. 75, no. 7, pp. 497–506, 2008.
17. M. H. Davidson. “Is ezetimibe/simvastatin no better than simvastatin alone? Lessons learned and clinical implications.” Cleveland Clinic Journal of Medicine, vol. 75, pp. 479–491, 2008.
18. Heart Disease. Centers for Disease Control and Prevention. Accessed on November 18, 2014 from http://www.cdc.gov/heartdisease/faqs.htm.
19. J. Maukonen and M. Saarela. “Human gut microbiota: Does diet matter?” Proceedings of the Nutrition Society, vol. 74, no. 1, pp. 23–36, 2015.
20. R. M. Krauss, R. H. Eckel, B. Howard et al. “AHA dietary guidelines revision 2000: a statement for healthcare professionals from the nutrition committee of the American heart association” Circulation, vol. 102, no. 18, pp. 2284–2299, 2000.
21. C. B. Esselstyn. “A way to prevent CAD?” The Journal of Family Practice, vol. 63, no. 7, page 257, 2014.
22. R. Mano, A. Ishida, Y. Ohya, H. Todoriki, and S. Takishita. “Dietary intervention with Okinawan vegetables increased circulating endothelial progenitor cells in healthy young women.” Atherosclerosis, vol. 204, no. 2, pp. 544–548, 2009.
23. C. B. Esselstyn Jr., S. G. Ellis, S. V. Medendorp, and T. D. Crowe. “A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice.” Journal of Family Practice, vol. 41, no. 6, pp. 560–568, 1995.
24. J. P. Kane, M. J. Malloy, T. A. Ports, N. R. Phillips, J. C. Diehl, and R. J. Havel, “Regression of Coronary Atherosclerosis During Treatment of Familial Hypercholesterolemia With Combined Drug Regimens,” Journal of the American Medical Association, vol. 264, no. 23, pp. 3007–3012, 1990.
25. R. D. Mattes, “Fat preference and adherence to a reduced-far diet. ”The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 57, pp. 373–381, 1993.
26. C. B. Esselstyn and M. Golubic. “The Nutritional Reversal of Cardiovascular Disease- Fact or Fiction?” Tree Case Reports. Experimental and Clinical Cardiology, vol. 20, no. 7, page 1901,2014.
27. Human Brain Can Be Trained to Prefer Healthy Foods. Big News Network. http://www.bignewsnetwork.com/index.php/sid/225324933.
28. A. Strom and R. A. Jensen, “Mortality from circulatory diseases in Norway 1940–1945,” The Lancet, vol. 1, no. 6647, pp. 126–129,1951.
29. E. Angell-Andersen, S. Tretli, R. Bjerknes et al. “The association between nutritional conditions during World War II and childhood anthropometric variables in the Nordic countries.”Annals of Human Biology, vol. 31, no. 3, pp. 342–355, 2004.
30. P. Pekka, P. Pirjo, and U. Ulla. “Influencing public nutrition for non-communicable disease prevention: from community intervention to national programme–experiences from Finland,” Public Health Nutrition, vol. 5, no. 1A, pp. 245–251, 2002.
31. C. D. Sim˜oes, J. Maukonen, J. Kaprio, A. Rissanen, K. H. Pietil¨ainen, and M. Saarela, “Habitual dietary intake is associated with stool microbiota composition inmonozygotic twins,” Journal of Nutrition, vol. 143, no. 4, pp. 417–423, 2013.
32. W. H. W. Tang, Z. Wang, B. S. Levison et al., “Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk.” The New England Journal of Medicine, vol. 368, no. 17, pp. 1575–1584, 2013, Retrieved August 27, 2017. “The production of TMAO from dietary phosphatidylcholine is dependent on metabolism by the intestinal microbiota. Increased TMAO levels are associated with an increased risk of incident major adverse cardiovascular events”.
33. R. A. Koeth, Z. Wang, B. S. Levison et al., “Intestinal microbiota metabolism of L-carnitine, a nutrient in red meat, promotes atherosclerosis,” Nature Medicine, vol. 19, no. 5, pp. 576–585, 2013.
34. M. Farnier, “What about HDL cholesterol?” La Revue Du Praticien, vol. 61, no. 8, pp. 1117–1120, 2011.
35. L. I. Kralova, “Life style change and reverse cholesterol transport in obese women,” Physiological Research, vol. 58.1, pp. S33–S38, 2009.
36. P. T. Williams, R. M. Krauss, K. M. Vranizan, and P. D. S. Wood, “Changes in lipoprotein subfractions during diet-induced and exercise-induced weight loss in moderately overweight men,” Circulation, vol. 81, no. 4, pp. 1293–1304, 1990.
37. F. Brites, J. Verona, C. De Geitere, J.-C. Fruchart, G. Castro, and R. Wikinski, “Enhanced cholesterol efflux promotion in well-trained soccer players,” Metabolism – Clinical and Experimental, vol. 53, no. 10, pp. 1262–1267, 2004.
38. B. Olchawa, B. A. Kingwell, A. Hoang et al., “Physical fitness and reverse cholesterol transport,” Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, vol. 24, pp. 1087–1091, 2004.
39. J. Durstine, R. Pate, P. Sparling, G. Wilson, M. Senn, and W. Bartoli, “Lipid, Lipoprotein, and Iron Status of Elite Women Distance Runners,” International Journal of Sports Medicine, vol. 08, no. S 2, pp. S119–S123, 1987.
40. D. Sviridov and P. Nestel, “Dynamics of reverse cholesterol transport: Protection against atherosclerosis,” Atherosclerosis, vol. 161, no. 2, pp. 245–254, 2002.
41. D. Sviridov, B. Kingwell, A. Hoang, A. Dart, and P. Nestel, “Single session exercise stimulates formation of preβ1-HDL in leg muscle,” Journal of Lipid Research, vol. 44, no. 3, pp. 522–526, 2003.
42. J. F. Trejo-Gutierrez and G. Fletcher, “Impact of exercise on blood lipids and lipoproteins,” Journal of Clinical Lipidology, vol. 1, no. 3, pp. 175–181, 2007.
43. K. G. Parhofer, “Increasing HDL-cholesterol and prevention of atherosclerosis: A critical perspective,” Atherosclerosis Supplements, vol. 18, pp. 109–111, 2015.
44. A. Varbo, M. Benn, A. Tybjærg-Hansen, A. B. Jørgensen, R. nFrikke-Schmidt, and B. G. Nordestgaard, “Remnant cholesterol as a causal risk factor for ischemic heart disease,” Journal of the American College of Cardiology, vol. 61, no. 4, pp. 427–436, 2013.
45. A. Urundhati, Y. Huang, J. A. Lupica, J. D. Smith, J. A. DiDonato, and S. L. Hazen, “Modifcation of high-density lipoprotein by myeloperoxidase generates a pro-infammatory particle,” The Journal of Biological Chemistry, vol. 284, no. 45, pp. 30825–30835, 2009.
46. S. A. Sorrentino, C. Besler, L. Rohrer et al., “Endothelial vasoprotective effects of high-density lipoprotein are impaired in patients with type 2 diabetes mellitus but are improved after extended-release niacin therapy,” Circulation, vol. 121, no. 1, pp. 110–122, 2010.
47. T. F. Luscher, U. Landmesser, A. von Eckardstein, and A. M. Fogelman, “High-density lipoprotein: vascular protective effects, dysfunction, and potential as therapeutic target,” Circulation Research, vol. 114, no. 1, pp. 171–182, 2014.
48. W. E. Boden, J. L. Probstfeld, T. Anderson et al., “Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy,” The New England Journal of Medicine, vol. 365, no. 24, pp. 2255–2267, 2011.