Παράγοντες Κινδύνου για την Πνευμονία της Κοινότητας

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Risk Factors for Community-Acquired Pneumonia

Η πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ) είναι μια από τις πλέον συχνές νόσους στους ενήλικες με εκτιμούμενη μέση ετήσια συχνότητα 5 έως 11 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα¹, η οποία αυξάνεται σημαντικά με την ηλικία.² Γενικότερα, η συχνότητα διαφέρει με βάση την ηλικία με υψηλότερη επίπτωση σε ασθενείς ηλικίας μεταξύ 65 και 75 ετών (63/10000 ενήλικες) και >80 ετών ηλικίας (164/10000 ενήλικες).³

Η γνώση των παραγόντων κινδύνου για την ΠΚ είναι ουσιώδης στο σχεδιασμό των προληπτικών μέτρων για την ελάττωση της συχνότητας. Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για την ΠΚ μπορεί να ταξινομηθούν στις ακόλουθες κατηγορίες:

1. Δημογραφικοί και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες
2. Παράγοντες τρόπου ζωής
3. Περιβαντολογικοί παράγοντες
4. Συννοσηρότητες και θεραπείες αυτών

Δημογραφικοί και Κοινωνικοοικονομικοί Παράγοντες: Η ηλικία έχει ευρέως αναφερθεί ως σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ΠΚ με τον κίνδυνο να αυξάνεται, ειδικότερα για τα υπερήλικα άτομα. Σε μελέτες που αναφέρονται σε άτομα όλων των ηλικιών, μόνο τα αποτελέσματα για τα υπερήλικα άτομα ήταν σημαντικά⁴ και σε μια μόνον μελέτη σε νεαρά άτομα⁵ η ηλικία δεν ήταν σημαντικός παράγοντας.

Ο ρόλος του γένους ως παράγοντα κινδύνου για την ΠΚ δεν είναι σαφής επειδή τα αποτελέσματα μελετών είναι αντιφατικά. Σε μια μόνο μελέτη που συμπεριελάμβανε όλες τις ηλικίες, βρέθηκε ότι το άρρεν φύλο ήταν προστατευτικός παράγοντας για τη ΠΚ.⁶

Άτομα διαβιούντα σε οικία με περισσότερα από 10 άτομα έχει αναφερθεί ότι αυτό αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ΠΚ. Άτομα με χαμηλό μορφωτικό επίπεδο έχει αναφερθεί ότι αντιπροσωπεύουν υψηλότερο κίνδυνο για ΠΚ συγκριτικά με άτομα υψηλότερου μορφωτικού επιπέδου.⁷ Το χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο επίσης συνδυάζεται με ειδικές δίαιτες και υγιεινά ενδύματα, καταστάσεις που ευνοούν την ανάπτυξη της ΠΚ.

Παράγοντες Τρόπου Ζωής: Μεγάλος αριθμός ενδείξεων συνηγορούν ότι το κάπνισμα είναι ο κύριος τροποποιητικός παράγοντας κινδύνου για ΠΚ. Έχει εκτιμηθεί ότι ο παράγοντας κινδύνου για πνευμονία αυξάνεται μεταξύ 50% και + 400% στους καπνιστές⁷ και ότι 15% και 30% των περιπτώσεων ΠΚ μπορεί να αποφευχθεί εάν το κάπνισμα περιοριστεί. Διάφορες αναλύσεις έχουν δείξει ότι το κάπνισμα έχει άμεσες επιδράσεις επί της πνευμονίας, η εμφάνιση της οποίας είναι ανεξάρτητη της επίδρασης της χρόνιας βρογχίτιδας, χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και καρδιακής ανεπάρκειας, με τις οποίες άλλωστε έχει στενή διασύνδεση. Η επίδραση του παθητικού καπνίσματος δεν είναι εισέτι καλώς κατανοητή, αν και οι περισσότερες μελέτες δεν έχουν παρατηρήσει σημαντική επίδραση στον γενικό πληθυσμό, ενώ επίδραση έχει περιγραφεί για άτομα ηλικίας 65 ετών και μεγαλύτερα.⁷

 Η επίδραση του οινοπνεύματος επί της ΠΚ δεν είναι σαφής. Ουχ ήττον όμως, διάφορες μελέτες συμφωνούν ότι η κατανάλωση υψηλών επιπέδων οινοπνεύματος (>40 – 80g/ημερησίως) είναι παράγοντας κινδύνου για ΠΚ.^5,8

Περιβαντολογικοί παράγοντες: Υπάρχουν πολλές ενδείξεις όσον αφορά την επαγγελματική έκθεση επί του αναπνευστικού συστήματος, πλέον ειδικότερα ότι υπάρχει ένδειξη στην οποία συμπεριλαμβάνονται ορισμένες ουσίες συνδυαζόμενες με την ατμοσφαιρική ρύπανση στην παθογένεση των μείζονων χρόνιων πνευμονικών νόσων, όπως η βροχίτις, βρογχιολίτιδα, άσθμα, ΧΑΠ και καρκίνος του πνεύμονα.⁹ Διάφορες εισπνεόμενες ουσίες από ορυκτά, αέρια κλπ. μπορεί να επιδράσουν ευθέως στην πρόκληση ανάπτυξης της ΠΚ.

Συννοσηρότητες και Θεραπείες των: Οι χρόνιες νόσοι του αναπνευστικού συστήματος, όπως η χρονία αποφρακτική πνευμονική νόσος, παίζουν κύριο ρόλο στην ανάπτυξη της ΠΚ. Αυτές οι νόσοι συνοδεύονται με 2-3 φορές αύξηση του κινδύνου της ΠΚ σε αμφότερους ενήλικες και γενικό πληθυσμό. ^8,10 Πάντως, ο εκτιμούμενος κίνδυνος για τον ενήλικα πληθυσμό είναι υψηλότερος έναντι του γενικού πληθυσμού και σε μία μελέτη που συμπεριελάμβανε νεαρά άτομα (<60 έτη) ακόμη βρέθηκε ότι η ΧΑΠ δεν είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ΠΚ. Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν την πιθανή αλληλεπίδραση μεταξύ χρόνιας βρογχίτιδας/ΧΑΠ και ηλικίας. Διάφορες μελέτες αναφέρουν ότι η χρόνια πνευμονική νόσος όχι μόνο αυξάνει τον κίνδυνο της μη νοσοκομειακής πνευμονίας αλλά επίσης αυξάνει τον κίνδυνο της ΠΚ που χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο.¹² Όσον αφορά τα στοιχεία για την θνησιμότητα με την ΠΚ, οι μελέτες είναι αντιφατικές με ορισμένες να αναφέρουν μη αυξημένο κίνδυνο¹³ και με άλλες να δείχνουν κάποιον αυξημένο κίνδυνο.¹⁴ Το άσθμα είναι επίσης ένα σημείο κινδύνου για ΠΚ και από διάφορες μελέτες βρέθηκε ότι περισσότερο από τέσσερις φορές αυξάνεται η συχνότητα της ΠΚ σε ασθματικούς ασθενείς.^7,15 Στις περισσότερες μελέτες σε υπερήλικα άτομα, το άσθμα είναι σαφής παράγοντας κινδύνου για ΠΚ, ενώ σε μία μόνο μελέτη σε άτομα όλων των ηλικιών >14 ετών⁴ το άσθμα ήταν μη σημαντικός παράγοντας, γεγονός που υποδεικνύει πάλι την πιθανή αλληλεπίδραση με την ηλικία.

Τα εισπνεόμενα φάρμακα που χρησιμοποιούνται από ορισμένους ασθενείς με αναπνευστικές νόσους μπορεί επίσης να αντιπροσωπεύουν ένα παράγοντα κινδύνου που είναι ανεξάρτητος από την υποκείμενη αναπνευστική νόσο και της βαρύτητας της.¹⁶ Εντούτοις, ο ρόλος αυτών των φαρμάκων δεν είναι σαφής επειδή το εξεταζόμενο φάρμακο και η οριακή διάγνωση απαιτούν θεραπεία με εισπνεόμενα φάρμακο.^10,16 Ορισμένες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η χρήση των κορτικοστεροειδών μπορεί να πυροδοτήσει την πνευμονική λοίμωξη ως σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν,^7,17 ειδικότερα σε ασθενείς με ΧΑΠ.¹⁴ Άλλοι συγγραφείς έχουν μελετήσει την σχέση μεταξύ βήτα2-αγωνιστών / αντιχολινεργικών και κινδύνου ΠΚ, αν και δεν κατέστη δυνατόν να εξαγάγουν σαφή συμπεράσματα.¹⁸ Σε ασθενείς με άσθμα, τα αντιχολινεργικά είχαν σημαντική επίδραση, όχι όμως τα στεροειδή και οι βήτα2-αγωνιστές.¹⁹ Ο ρόλος της οξυγονοθεραπείας στην ΠΚ δεν είναι σαφής και τα διάφορα αποτελέσματα είναι αντιφατικά.¹⁵

Η προηγούμενη λοίμωξη της ανωτέρας αναπνευστικής οδού και συχνά το κοινό κρυολόγημα έχει αποδειχθεί ότι είναι το κλειδί – παράγοντας κινδύνου για ΠΚ για όλες τις ηλικιακές ομάδες.¹⁷

Παράγοντες κινδύνου για ΠΚ αποτελούν οι διαγνωστικές και θεραπευτικές τεχνικές της ανωτέρας αναπνευστικής οδού καθόσον μπορεί να προκαλέσουν επιμόλυνση ή επιδρούν επί των φυσικών φραγμών εισρόφησης ή μπορεί να προκαλέσουν καταστροφή του επιθηλίου των αεραγωγών και έτσι διευκολύνεται η λοίμωξη. Οι περισσότερο μελετηθείσες τεχνικές είναι η βρογχοσκόπηση, ρινογαστρικός σωλήνας, εξετάσεις της ρινός και λαιμού, γαστροσκόπηση, γενική αναισθησία, αμυγδαλεκτομή και αδεινοειδεκτομή.^1-5

Η επίδραση της καρδιακής ανεπάρκειας έχει ευρέως περιγραφεί σε νοσοκομειακές και μη νοσοκομειακές μελέτες. Ενώ οι λόγοι για τον αυξημένο κίνδυνο προκλήσεως πνευμονίας δεν είναι καλώς γνωστοί, έχει προταθεί ότι το κυψελιδικό υγρό στους πνεύμονες σε ορισμένους ασθενείς προάγει τον πολλαπλασιασμό των εισροφούμενων μικροβίων. Επιπλέον, οι θεραπείες της καρδιακής ανεπάρκειας, συνήθως χρησιμοποιούμενες σε συνδυασμό, έχει βρεθεί ότι αυξάνουν τον πιθανό κίνδυνο ΠΚ.²⁰

 Ο σακχαρώδης διαβήτης, σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, αυξάνει τον κίνδυνο οφειλόμενος στην υπεργλυκαιμία και κετοξέωση. Έχει βρεθεί ότι υπάρχει σημαντική σχέση μεταξύ σακχαρώδους διαβήτη και κινδύνου ΠΚ.^8,10,12

Μελέτες σε ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και άνοια έδειξαν την ύπαρξη αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης ΠΚ, πιθανώς οφειλόμενη στην δυσφαγία ή καταστολή των αντανακλαστικών καταπόσεως και βηχός.^8,10

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, διαφραγματοκήλη και γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος δεν συνδέονται με τον κίνδυνο ανάπτυξης ΠΚ. Αυξημένος κίνδυνος ΠΚ μπορεί να παρατηρηθεί με την χορήγηση των αναστολέων αντλίας πρωτονίου (PPI).²¹

Η χρονία ηπατική νόσος μπορεί να συνοδεύεται με κίνδυνο για την ανάπτυξη ΠΚ¹¹ και θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ΠΚ.

Οι παθολογικές καταστάσεις του στόματος είναι σαφής παράγοντας κινδύνου για ΠΚ. Η σοβαρή περιοδοντίτις είναι ένας παράγοντας κινδύνου, ενώ η οδοντιατρική επίσκεψη τις προηγούμενες 30 ημέρες ήταν ένας προστατευτικός παράγοντας για την ΠΚ.²²

Ο καρκίνος ως παράγοντας κινδύνου για ΠΚ έχει μελετηθεί σε διάφορες σειρές ασθενών και δεν βρέθηκε ότι υπήρχε στατιστικά σημαντικός κίνδυνος για ΠΚ.^1-5 Πάντως, ενδιαφέροντα ευρήματα έχουν προκύψει από άλλες μελέτες και ειδικότερα σε μία μελέτη βρέθηκε ότι οι ανοσοκατασταλτικές θεραπείες του καρκίνου συνοδεύονταν  με υψηλό κίνδυνο σοβαρής ΠΚ, εισαγωγή στο  νοσοκομείο και θάνατο. Επίσης, έχει παρατηρηθεί ότι σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες ή άλλους καρκίνους αυτοί αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ΠΚ,²³ ενώ έχει βρεθεί ότι υπήρξε σχέση μεταξύ ΠΚ και καρκίνου πνεύμονος και άλλων σοβαρών όγκων.¹²

 Σχετικά με τον δείκτη μάζας σώματος (BMI), έχει βρεθεί ότι το χαμηλό σωματικό βάρος είναι ένας μείζον παράγοντας κινδύνου για ΠΚ. Πιθανώς να οφείλεται στο ότι το χαμηλό βάρος είναι ένδειξη υποθρεψίας ή κάποιας υποκείμενης νόσου. Πράγματι, η υποθρεψία συνοδεύεται με αυξημένο κίνδυνο ΠΚ και με αυξημένο κίνδυνο θανάτου από πνευμονία. Όσον αφορά την επίδραση της παχυσαρκίας ως παράγοντα κινδύνου ΠΚ χρειάζονται περισσότερες ενδείξεις για την επιβεβαίωση ή όχι τούτου.

Όσον αφορά τα διάφορα φάρμακα, η ανοσοκατασταλτική επίδραση των κορτικοστεροειδών από το στόμα, τα οποία αυξάνουν την ευαισθησία για και την βαρύτητα της λοίμωξης, είναι ευρέως γνωστή στην βιβλιογραφία.²⁴

Συμπεράσματα

Από την ανωτέρω ανάλυση των παραγόντων κινδύνου για την πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ) δύνανται να εξαχθούν ορισμένα συμπεράσματα χρήσιμα για τον ιατρό:

• Οι πλέον συχνά παρατηρούμενες συννοσηρότητες που συνοδεύονται με ΠΚ είναι η ΧΑΠ, χρόνια βρογχίτις, άσθμα και καρδιακή ανεπάρκεια.
• Το κάπνισμα είναι σαφής παράγοντας κινδύνου για ΠΚ. Ομοίως, το παθητικό κάπνισμα στο σπίτι έχει βρεθεί ότι είναι παράγοντας κινδύνου για ΠΚ σε άτομα ηλικίας >65 ετών.
• Η κακή υγιεινή του στόματος σχετίζεται με ΠΚ. Για τούτο συνίσταται η τακτική επίσκεψη στον οδοντίατρο.
• Η ΠΚ είναι αυξημένη σε άτομα με χαμηλή μυϊκή μάζα σώματος και προς τούτο συνίσταται η καλή διατροφή.
• Ορισμένα επαγγέλματα και περιβαντολογικές καταστάσεις (όπως η επαφή με σκόνες και απότομες αλλαγές της θερμοκρασίας) έχει βρεθεί ότι είναι τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για ΠΚ. Αυτοί οι παράγοντες πρέπει να αποφεύγονται στα εκτιθέμενα άτομα.
• Στους υπερήλικες, η στοματοφαρυγγική δυσφαγία είναι μείζον παράγοντας κινδύνου για ΠΚ, καθόσον υπάρχει διαταραγμένη απάντηση στην κατάποση και καθυστέρηση στην προστασία του αεραγωγού γεγονός που ευνοεί τις τραχειοβρογχικές εισροφήσεις και πνευμονία.
• Η στενή και τακτική επαφή με παιδιά με αναπνευστική λοίμωξη έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με αυξημένο παράγοντα κινδύνου ΠΚ στους ενήλικες. Συνίσταται η λήψη προστατευτικών μέτρων για την αποφυγή μετάδοσης της λοίμωξης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Wunderink RC, Watever GW. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 370: 543-551.
2. Caratala J, Fernandez-Sabe N, Ottega L,et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia: A randomized trial in low-risk patients. Ann Intern Med 2005; 142; 165-172.
3. Almirall J, Serra-Prat M, Bolibar I. Risk factors for community-acquired pneumonia in older adults: A review. Clin Pulmon Med 2016; 23: 99-104.
4. Almirall J, Serra-Prat M, Bolibar I, et al. Passive smoking at home is a risk factor for community-acquired pneumonia in older adults: a population-base case-control study. BMJ Open 2014; 4: e005133
5. Teepe J, Grigoryan L, Verheij TJ. Determinants of community-acquired pneumonia in children and young adults in primary care. Eur Respir J 2010; 35: 1113-1117.
6. Hedlund J, Hansson LO, Ottqvist A. Short – and long – term prognosis for middle-aged and elderly patient hospitalized with community-acquired pneumonia: impact of nutritional and inflammatory factors. Scand J Infect Dis 1995; 27: 32-37.
7. Baik I, Cunhan CC, Rimm EB, et al. A prospective study of age and lifestyle factors in relation to community-acquired pneumonia in US men and women. Arch Intern Med 2000; 160: 3082-3088.
8. Almirall J, Balibar J, Serra-Prat M, et al. New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population based study. Eur Respir J 2008; 31: 1274-1284.
9. Becket WS. Occupational respiratory diseases. N Engl J Med 2000; 347: 406-413.
10. Eccles R. An explanation for the seasonality of acute upper respiratory tract viral infections. Acta Otolaryngol 2002; 122: 183-191.
11. Lannetta H, Luna C, Waterer G. Inhaled corticosteroids and the increased risk of pneumonia: what’s new? A 2015 update review. Ther Adv Respir Dis 2016; 5: 1-21.
12. Almirali J, Bolibar I, Serra-Prat M, et al. New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based study. Eur Respi J 2005; 31: 1274-1284.
13. Farr BM, Woodhead MA, Macfarlane JT, et al. Risk factors for community-acquired pneumonia diagnosed by general practicioners in the community. Respir Med 2000; 94: 422-427.
14. Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013; 68: 1057-1065.
15. Ginesu F, Pirina P. Etiology and risk factors of adult pneumonia. J Chemother 1995; 7: 277-285.
16. Mason CM, Nelson S. Pulmonary host defences and factors predisposing to Lung infection. Clin Chest Med 2005; 26: 11-17.
17. Vinogradova Y, Hippisley-Cox J, Coupland C. Identification of new risk factors for pneumonia: population-base case-control study. Br J Gen Pract 2009; 59: e329-e338.
18. Benito N, Moreno A, Miro J, Torres A. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21^st century. Eur Respir J 2012; 39: 730-745.
19. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, et al. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric-acid suppressive drugs. JAMA 2004; 292: 1955-1960.