Ωτικές Σταγόνες και Ωτοτοξικότητα

Γεώργιος Γρηγοριάδης

Περίληψη

Τα τοπικά αντιβιοτικά υπό μορφή σταγόνων συχνά ενδείκνυται σε ασθενείς που έχουν λοιμώξεις του έξω ή μέσου ωτός. Είναι καλώς γνωστόν ότι  ουσίες εισερχόμενες στο μέσον ους μπορεί να φτάσουν στο έσω ους μέσω της διαπερατότητας της ωοειδούς θυρίδας, όπου είναι δυνατόν να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες στο αιθουσαίο τμήμα του ωτός. Η ωτοτοξικότητα είναι σπάνια και πιθανώς σοβαρή επιπλοκή της χρήσεως των σταγόνων αμινογλυκοσιδών, όπως και άλλων τοξικών ωτικών σταγόνων για το κοχλιακό ους. Ο κίνδυνος είναι αυξημένος, όταν υπάρχει διάτρηση της τυμπανικής μεμβράνης ή σωληνικός αερισμός. Η χρήση των ωτοτοξικών σταγόνων θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με διατρήσεις της τυμπανικής  μεμβράνης. Αντί αυτών να προτιμάται η χρήση μη ωτοτοξικών ωτικών σταγόνων και ειδικότερα των φλουοροκινολόνων.

Ear Drops and Ototoxicity

Abstract

Topical antibiotic solutions are frequently in patients who have infections of external or middle ear. It well known that any substance that can enter the middle ear access via the permeability of the round window membrane, where it may cause adverse effects to the cochlear and vestibular apparatus. Ototoxicity is rare and potentially serious complication of the use of aminoglycoside and other cochleo-toxic ear drops. The risk is increased when there is a perforation of the tympanic membrane or a patent grommet. The use of the ototoxic ear drops should be avoided in patients with perforations of tympanic membrane and alternative using non-ototoxic fluoroquinolones. 

Εισαγωγή

Οι κίνδυνοι της συστηματικής ωτοτοξικότητας από φάρμακα, όπως οι αμινογλυκοσίδες, είναι καλώς γνωστή. Όμως, λίγα είναι καλώς γνωστά όσον αφορά την πιθανότητα για ωτοτοξικότητα όταν τα φάρμακα αυτά συνταγογραφούνται ως ωτικές σταγόνες για ασθενείς με διατρήσεις της τυμπανικής μεμβράνης. Αν και ορισμένες ωτικές αντιβιοτικές σταγόνες χρησιμοποιούνται πλέον των 40 ετών, φαίνεται ότι η ωτοτοξικότητα  έχει αυξηθεί σφαιρικώς κατά τα τελευταία δέκα χρόνια. Η ωτοτοξικότητα των αμινογλυκοσιδών μπορεί να αφορά όχι μόνο το κοχλιακό (ακοή), αλλά επίσης το αιθουσαίο ( ισορροπία) σύστημα.^1,2.

Ωτοτοξικότητα των Αμινογλυκοσιδών

Στην κλινική πράξη τα πλέον συχνά συνταγογραφούμενα αντιβιοτικά είναι οι αμινογλυκοσίδες ως ωτικές σταγόνες  με συνδυασμό γραραμισιδίνη και δεξαμεθαζόνη. Οι ωτικές σταγόνες αμινογλυκοσίδης μπορεί να προκαλέσουν απώλεια της ακοής ή διαταραχή της ισορροπίας σε ποσοστό περίπου 1/10000 ασθενείς, αλλά η ακριβής συχνότητα της τοπικής ωτοτοξικότητας είναι άγνωστη. Αυτή μπορεί να είναι συχνότερη, αλλά δεν αναγνωρίζεται για διάφορους λόγους, στους οποίους περιλαμβάνονται:

1. Έλλειψη ακοογραμμάτων ή αξιολόγηση της ισορροπίας προ και μετά την θεραπεία.
2. Έλλειψη ακοολογικής δοκιμασίας για συχνότητες μεγαλύτερες των 8000 Hz.
3. Απόδοση της οποιαδήποτε απώλειας της ακοής στην εξελικτική υποκείμενη νόσο.

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι ορισμένα συστατικά των παλαιότερων ωτικών σταγόνων, ιδιαιτέρα όχι περιοριζόμενα στις αμυνογλυκοσίδες, έχουν  την πιθανότητα να προκαλέσουν βαρέα κοχλιακή και αιθουσαία ωτοτοξικότητα. Η νεομυκίνη είναι πιθανώς η πλέον τοξική των αμινογλυκοσιδών, ακολουθούμενη από την γενταμυκίνη και τομπραμυκίνη. Οι επαναλαμβανόμενες και παρατεταμένες σειρές θεραπείας αυξάνουν τον κίνδυνο της τοξικότητας.

Σε μια μελέτη που περιελάμβανε 2235 Αμερικάνους Ωτορινολαρυγγολόγους, το 3,45% ανέφερε ότι έχει δεί ασθενή με την πιθανή ωτοτοξικότητα  δευτεροπαθώς από την χρήση πιθανώς ωτοτοξικών σταγόνων επί παρουσίας διατρήσεως της τυμπανικής μεμβράνης ή ανοιχτής μαστοειδούς κοιλότητος² .Σε μια Καναδική σειρά από εννέα ασθενείς που έλαβαν σταγόνες γενταμυκίνης, οι τέσσερεις ανέπτυξαν συμπτώματα διαταραχής της ισορροπίας τα οποία τα κατέστησαν ανίκανα, με συνέπεια τα άτομα αυτά να χρειαστούν μηχανικές βοήθειες προκειμένου να βαδίσουν³. Παρά την ευρεία χρήση των ανινογλυλοσιδών υπό μορφή σταγόνων παγκοσμίως, σχετικώς ολίγες περιπτώσεις ωτοτοξικότητας έχουν κατοχυρωθεί στη βιβλιογραφία⁴. Οι αναφερθείσες περιπτώσεις είναι μεμονωμένα περιστατικά ή αναφορές από σχετικώς μικρές σειρές ασθενών ^5-7. Κατά τον Ronald ⁸ η επίπτωση απώλειας της  ακοής από την τοπική χρήση των αμινογλυκοσίδων (μετρηθείσα από τις αναφορές απώλειας της ακοής) ήταν περίπου 1: 10000 ή χαμηλότερη.

Παράγοντες Επιδρώντες επί της Τοπικής Ωτοτοξικότητας

Ο κλινικός ιατρός μπορεί να συνταγογραφεί ωτοτοξικές ωτικές σταγόνες για φανερή εξωτερική, αλλά εάν υπάρχει μη εξακριβωθείσα διάτρηση της τυμπανικής μεμβράνης, ανοιχτή μαστοιειδική κοιλότητα ή σωλινίσκων αερισμού, τα τοπικά αντιβιοτικά μπορεί να προκαλέσουν ωτοτοξικότητα εντός ολίγων ημερών, αν και στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται μετά από  παρατεταμένη θεραπεία. Η απορρόφηση των σταγόνων επηρεάζεται από την παρουσία ή απουσία παχύνσεως του βλεννογόνου του μέσου ωτός και της ωοειδής θυρίδας (η τελευταία αναφέρετε στην πύλη εισόδου στο έσω ους). Η παρουσία κοκκιωματώδους ιστού, μεσοδακτυλίων ή πολυποειδούς ιστού μπορεί επίσης να προλάβει την πρόσβαση της ωτικής σταγόνας στην ωοειδή θυρίδα^4-6.

Η πλειονότητα των αναγραφόμενων συνταγών για τις ωτικές σταγόνες αντιβιοτικών περιέχουν πιθανώς τοξική αμινογλυκοσίδη. Μέχρι σήμερα έχουν αναφερθεί περιπτώσεις κωφώσεως ασθενών που χρησιμοποίησαν συνδυασμό αντιβιοτικών. Σύμφωνα με τις υπάρχουσες πληροφορίες οι ωτικές σταγόνες αντενδείκνυται στις περιπτώσεις υπάρξεως διατρήσεως της τυμπανικής μεμβράνης και όμως παρά ταύτα εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ως πρώτη σειρά θεραπείας του μέσου ωτός. Στα παιδιά με χρόνια διαπυητική μέση ωτίτιδα οι επαναλαμβανόμενες σειρές θεραπείας με πιθανώς ωτοτοξικές σταγόνες έχουν χρησιμοποιηθεί για παρατεταμένες περιόδους, με συνέπεια τα μη υποβαλλόμενα σε ακοολογικό έλεγχο παιδιά να είναι σε κίνδυνο  απώλειας της νευροαισθητήριας ακοής. Συμφώνως με τις οδηγίες περί χρήσεως των αντιβιοτικών σε ασθενείς με χρόνια διαπυητική μέση ωτίτιδα η θεραπεία  με ωτικές σταγόνες οποιασδήποτε αμινογλυκοσίδης περιορίζεται στις επτά ημέρες. Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση μετά από επτά ημέρες συνιστάται η τοπική εφαρμογή φλουοροκινολόνης.

Σε μια Αυστραλιανή μελέτη¹⁰ συγκρίθηκαν οι ωτικές σταγόνες φλουοροκινολόνης με τον συνδυασμό της φραμυκετίνης, γραμισιδίνης και δεξαμεθαζόνης. Σε 111 παιδιά με λοιμώξεις των ωτών προκληθείσες από συνήθεις μικροοργανισμούς που απομονώνονται στη χρόνια διαπυητική μέση ωτίτιδα (Pseudomonas aeruginoasa, Staphylococcus aureus) βρέθηκε ότι η σιπροφλοξασίνη είχε σημαντικά μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα. Πράγματι 42 από τα 55 παιδιά με σιπροφλοξασίνη θεραπεύτηκαν συγκριτικά με 29 από τα 56 παιδιά που έλαβαν το συνδυασμό. Η συνιστώμενη διάρκεια της θεραπείας με την σιπροφλοξασίνη είναι 9 μέρες και δεν είναι γνωστή η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα πέραν των 14 ημερών.

Συστάσεις για την Εφαρμογή των Ωτικών Σταγόνων

Οι διάφοροι οργανισμοί συνιστούν την εφαρμογή των ακολούθων οδηγιών για την χορήγηση των ωτικών σταγόνων:

1. Όταν είναι δυνατόν, θα πρέπει να προτιμώνται μη ωτοτοξικές ωτικές σταγόνες σε ασθενείς με παρουσία διατρήσεως της τυμπανικής μεμβράνης.
2. Εάν είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν ωτοτοξικές σταγόνες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο στα μολυνθέντα ώτα και θα πρέπει να διακόπτονται σύντομα μετά την υποχώρηση της λοιμώξεως.
3. Εάν η τυμπανική μεμβράνη είναι άθικτη, το μέσον ους και η μαστοειδής κοιλότητα είναι κλειστές, η χρήση των πιθανών ωτοτοξικών σκευασμάτων δεν εγκυμονεί κίνδυνο για ωτοτοξική βλάβη.
4. Εάν ο ασθενής  κατά την διάρκεια της θεραπείας με πιθανώς ωτοτοξικά σκευάσματα αναπτύξει απώλεια της ακοής, ίλιγγο ή εμβοές θα πρέπει να απευθυνθεί αμέσως στον ιατρό.
5. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα των μη ωτοτοξικών σταγόνων (σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη) έχει καλώς κατοχυρωθεί και πρέπει να εξετάζεται ως εκλεκτική θεραπεία. 

Συμπέρασμα                 

Η ωτοτοξικότητα είναι σπάνια αλλά πιθανώς σοβαρή επιπλοκή της χρήσεως των αμινογλυκοσιδών και άλλων σταγόνων τοξικών για το κοχλιακό ους, γεγονός που δημιουργεί θεραπευτικό δίλημμα για τον ιατρό. Ο κίνδυνος αυτός είναι αυξημένος όταν υπάρχει διάτρηση της τυμπανικής μεμβράνης ή/και ως εκ τούτου θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση των. Προς αποφυγή ενδεχόμενων επιπλοκών συνιστάται για την αντιμετώπιση των ωτικών παθήσεων ως εναλλακτική των αμινογλυκοσιδών η χρήση των μη τοξικών  φλουοροκινολονών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Marals J, Rutka JA. Ototoxicity and topical ear dropws. Clin Otolarynolog Allied Sci 1998; 23: 360-367.
2. Ho EC, Alani A, Irving R. Topical antibiotic ototoxicity: does it influence our practice? J. Laryngol, Otol 2006; 15: 1-5.
3. Hannley MT, Denneny JC, Holzer SS. Use of otologic antibiotic in treating 3 common ear diseases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 939-940.
4. Berenholz LP, Burkey JM, Farmer TL, et al. Topical otic antibiotic: clinical ototoxicity and cost concidaration. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: 291-294.
5. Linder TE, Swisky S, Brandele P. Ototoxicity of ear drops: a clinical perspective. Am J Otol 1995; 16: 653-657.
6. Committee on Safety of Medicines. Reminder: ototoxicity with aminoglicoside erdrops. Curr Probl Pharmacovigilance 1997; 23: 14.
7. Rutka J. Topical aminoglicosides? No. The case against using these agents in clinical ear disease. Ear Nose Throat J 2003; 82 (Suppl 1): 9-12.
8. Ronald PS. Clinical ototoxicity of topical antibiotic drops. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110: 598-602.
9. Hayenes DS, Rutka J, Hawke M, Ronald PS. Ototoxicity of otopical drops- An update. Otolaryngol Clin n Am 2007; 40: 660-683.
10. Couzoss Lea T, Muellerr, et al. Effectiveness of ototopical antibiotics for cronic suppurative otitis media inn Australia: a community based multicentre double blind randomised controlled trial. Med J austr 2003; 179: 185-190.