Ο Ρόλος της Νευροδιέργερσης και της Νευροπαρακολούθησης στην Ολική Θυρεοειδεκτομή

Αικατερίνη Παρασκευά, Στυλιανός Καπίρης

Περίληψη

Οι επεμβάσεις στην πρόσθια τραχηλική χώρα συνοδεύονται από μία σειρά επιπλοκών. Η θυρεοειδεκτομή ανήκει σε μία από αυτές τις επεμβάσεις και ο τραυματισμός του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου και του άνω λαρυγγικού νεύρου αποτελούν τα “ευγενή” στοιχεία ενδιαφέροντος όσoν αφορά τις επιπλοκές. Η άρτια γνώση της ανατομίας της περιοχής και η σωστή και λεπτομερής χειρουργική παρασκευή των νεύρων αποτελούν τις κινήσεις κλειδιά για ασφαλή επέμβαση. Παρόλα αυτά, υπάρχουν ιδιαίτερες περιπτώσεις με δυσκολία στην παρασκευή και αναγνώριση των νεύρων. Η νευροδιέγερση αποτελεί εύκολα εφαρμόσιμη μέθοδο που συμβάλει στην πιο εύκολη αναγνώριση και διαφύλαξη των νεύρων χωρίς σημαντικές επιπλοκές σχετιζόμενες με τον ασθενή. Σαν μέθοδος είναι πιο χρήσιμη σε περιπτώσεις με ιδιαίτερη δυσκολία όπως οι επανεπεμβάσεις, ενώ συμβάλλει στην σιγουριά του χειρουργού κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Διακρίνεται στην διαλείπουσα νευροδιέγερση του παλίνδρομου λαρυγγικού και άνω λαρυγγικού νεύρου και στην συνεχή νευροπαρακολούθηση του πνευμονογαστρικού νεύρου. Η νευροδιέγερση / νευροπαρακολούθηση κατά την  ολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί μία ασφαλή μέθοδο διαφύλαξης των νεύρων ιδίως στις πιο δύσκολες περιπτώσεις παρασκευής και αναγνώρισης αυτών και σε αυτές τις περιπτώσεις μειώνει τα ποσοστά τραυματισμού των νεύρων.

The Role of Neurostimulation and Neuromonitoring in Total Thyroidectomy

Abstract

Surgical procedures in the anterior cervical region are accompanied by a series of complications. Thyroidectomy belongs to one of these surgical procedures, and injury to the recurrent laryngeal nerve and the superior laryngeal nerve are the “noble” elements of interest in terms of complications. The thorough knowledge of the anatomy of the area and the correct and detailed surgical preparation of the nerves are the key moves for a safe operation. Nevertheless, there are special cases with difficulty in the preparation and identification of nerves. Neurostimulation is an easily applicable method that contributes to the easier identification and preservation of nerves without significant complications related to the patient. As a method, it is more useful in cases with special difficulty such as re-operations, while it contributes to the confidence of the surgeon during the operation. It is distinguished by intermittent neurostimulation of the recurrent laryngeal and superior laryngeal nerves and continuous neuromonitoring of the vagus nerve. Neurostimulation / neuromonitoring during total thyroidectomy is a safe method of nerve preservation, especially in the most difficult cases of their preparation and identification, and in these cases, it reduces the rates of nerve injury.

Εισαγωγή

Η ολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί μία ευρέως διαδεδομένη χειρουργική επέμβαση. Είναι ποικίλα τα νοσήματα του θυρεοειδούς αδένα που απαιτούν την εκτομή αυτού με σημαντικότερο από όλα το κακόηθες νεόπλασμα του θυρεοειδούς αδένα. Λόγω της στενής γειτνίασης του θυρεοειδούς αδένα με νεύρα ζωτικής σημασίας, είναι απαραίτητη η άριστη γνώση της ανατομίας της πρόσθιας τραχηλικής χώρας και η επιμελής παρασκευή όλων των ανατομικών δομών.

Η προσπάθεια μείωσης της συχνότητας τραυματισμού των νεύρων οδήγησε στην υιοθέτηση μεθόδων για την εύκολη αναγνώριση και διαφύλαξή τους. Η νευροδιέγερση και η νευροπαρακολούθηση έχουν συμβάλει σε σημαντικό βαθμό στην διαφύλαξη αυτών των ευγενών δομών ιδίως σε περιπτώσεις με δύσκολη ανατομία όπως για παράδειγμα σε ασθενείς με προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση στον τράχηλο, ακτινοθεραπεία ή ανατομική παραλλαγή¹. Εκτός από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο που αποτελεί τον πρωταγωνιστή στην νευροδιέγερση και νευροπαρακολούθηση, ο έξω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου έχει αρχίσει να αποκτά ιδιαίτερη σημασία και η διαφύλαξή του είναι σημαντική για την βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών¹. Σε αυτό το άρθρο θα παρουσιάσουμε την αναλυτική ανατομία των νεύρων της τραχηλικής χώρας, τον τρόπο χρήσης της νευροδιέγερσης και τη σημασία και χρησιμότητα αυτής στην ολική θυρεοειδεκτομή.

Ανατομία

Το πνευμονογαστικό νεύρο ή 10^η (Χ) εγκεφαλική συζυγία, αποτελεί ένα από τα 12 εγκεφαλικά νεύρα και είναι το πιο μακρύ σε μήκος¹. Περιλαμβάνει νευρικές ίνες που εξυπηρετούν πολλές διαφορετικές λειτουργίες. Οι σπλαχνοκινητικές και σπλαχνοαισθητικές του ίνες τροφοδοτούν όλη την αναπνευστική και πεπτική οδό, ενώ οι σωματοαισθητικοί και σωματοκινητικοί κλάδοι νευρώνουν την υπερώα τον φάρυγγα και τον λάρυγγα¹. Τα όργανα που νευρώνονται από το πνευμονογαστικό νεύρο κάτωθεν του ύψους του τραχήλου, δέχονται νεύρωση αμφοτερόπλευρα με αποτέλεσμα τραυματισμός του ενός νεύρου να μην επιφέρει σημαντικές αλλαγές στην λειτουργικότητα του οργάνου-στόχου¹. Αντιθέτως, οι νευρικές ίνες που καταλήγουν στον φάρυγγα και τον λάρυγγα είναι μονόπλευρες και ως εκ τούτου τραυματισμός του ενός νεύρου επιφέρει σημαντικές αλλαγές στα όργανα στόχους¹.

Τα 2 σημαντικά νεύρα που εμπλέκονται στο χειρουργικό πεδίο της ολικής θυρεοειδεκτομής και στα οποία έχει εφαρμογή η νευροδιέγερση είναι τα δύο παλίνδρομα ή κάτω λαρυγγικά νεύρα και τα δύο άνω λαρυγγικά νεύρα. Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο ξεκινά από το σύστοιχο πνευμονογαστρικό στο ύψος της εισόδου του θωρακικού κλωβού και ακολουθεί μία πορεία από μπρος προς τα πίσω περιελίσσοντας το αορτικό τόξο αριστερά και την υποκλείδιο αρτηρία δεξιά μέχρι να καταλήξει εντός της τραχειοοισοφαγικής αύλακας, στο όργανο στόχος που είναι οι μύες του λάρυγγα¹. Πλησίον του θυρεοειδούς αδένα, το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο ακολουθεί μία πορεία όπισθεν των κάτω θυρεοειδικών αγγείων όπισθεν του φύματος του Zuckerkandle και σε στενή γειτνίαση με τον σύνδεσμο του Berry όπου και εισέρχεται εντός του λάρυγγα². Οι παραλλαγές στην πορεία του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου είναι ποικίλες όπως το γεγονός ότι το νεύρο δύναται να δώσει διακλαδώσεις σε οποιοδήποτε σημείο της πορείας του πριν την είσοδο στον λάρυγγα, γεγονός που δυσχεραίνει την ασφαλή παρασκευή του². Το άνω λαρυγγικό νεύρο αποτελείται από δύο κλάδους, τον έσω που τροφοδοτεί με αισθητικές ίνες τον λάρυγγα και τον έξω που νευρώνει τον κρικοθυρεοειδή μυ¹. Η λειτουργία του κρικοθυρεοειδούς μυός αφορά στην διατήρηση του τόνου των φωνητικών χορδών και με αυτόν τον τρόπο στην παραγωγή ηψίσυχνων τόνων¹.Το άνω λαρυγγικό νεύρο είναι ένα μικρό νεύρο με ποικιλία παραλλαγών όπως και το κάτω λαρυγγικό, γεγονός που καθιστά τον τραυματισμό του ακόμη πιο εύκολο¹. Το ποσοστό τραυματισμού του άνω λαρυγγικού νεύρου ανέρχεται στο 58% και είναι πολλές οι περιπτώσεις που υποεκτιμάται ο τραυματισμός του λόγω της αβλυχρής συμπτωματολογίας του¹.Τα βασικά βήματα που συστήνονται από τη διεθνή βιβλιογραφία για μία ασφαλή και ανεπίπλεκτη θυρεοειδεκτομή είναι η εκτέλεση χειρισμών σε ένα πεδίο που βρίσκεται σε συνεχή επαφή με την κάψα του θυρεοειδούς αδένα, την απολίνωση των άνω θυρεοειδικών αγγείων σε πολύ στενή απόσταση με την κάψα του θυρεοειδούς αδένα για την αποφυγή τραυματισμού των άνω λαρυγγικών νεύρων, και ακόμη την προσεκτική παρασκευή του συνδέσμου του Berry διότι το μεγαλύτερο ποσοστό κακώσεων του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου γίνεται σε αυτό το σημείο². Η ασφαλής παρασκευή προϋποθέτει τουλάχιστον την αναγνώριση του νεύρου σε όσο γίνεται μεγαλύτερο μήκος².

Τεχνική Nευροδιέγερσης και Nευροπαρακολούθησης

Η νευροδιέγερση και νευροπαρακολούθηση προϋποθέτουν την ύπαρξη του απαραίτητου εξοπλισμού, χειριστών αυτού με άρτια γνώση των λειτουργιών του καθώς και μία ενημερωμένη και έμπειρη χειρουργική ομάδα. Επιπλέον, για την σωστή λειτουργία του συστήματος είναι απαραίτητη η μη-χρήση μυοχαλαρωτικών παραγόντων από την αναισθησιολογική ομάδα παρά μόνο μυοχάλαση βραχείας δράσης κατά την εισαγωγή στην αναισθησία¹. Η νευροδιέγερση πραγματοποιείται με τον έλεγχο της σύσπασης των φωνητικών χορδών μετά το ανάλογο ερέθισμα από τον νευροδιεγέρτη. Ο έλεγχος της κίνησης των φωνητικών χορδών γίνεται με την τοποθέτηση ηλεκτροδίων στον τραχειοσωλήνα, που κατά την διασωλήνωση εφάπτονται με τις φωνητικές χορδές. Η νευροδιέγερση διακρίνεται στην διαλείπουσα και στην συνεχή ή αλλιώς νευροπαρακολούθηση. Κατά την διαλείπουσα νευροδιέγερση ο χειρουργός με έναν διεγέρτη χειρός διεγείρει κάθε φορά την περιοχή ενδιαφέροντος. Σε περίπτωση διέγερσης του νεύρου η κίνηση των φωνητικών χορδών ανιχνεύεται και καταγράφεται με μία κυματομορφή³. Θετικό στην νευροδιέγερση θεωρείται ένα αποτέλεσμα όταν ακούγεται από το μηχάνημα παρακολούθησης ένας χαρακτηριστικός ήχος και καταγράφεται κυματομορφή ύψους τουλάχιστον 100μV³. Κατά την συνεχή νευροπαρακολούθηση πραγματοποιείται είσοδος στο καρωτιδικό έλυτρο, παρασκευή του πνευμονογαστρικού νεύρου και τοποθέτηση ενός διεγέρτη που διεγείρει διαρκώς το νεύρο δίνοντας σήμα περίπου κάθε 6 δευτερόλεπτα. Η συνήθης ανεκτή ένταση διέγερσης των νεύρων που δεν επιφέρει επιπλοκές στον ασθενή αλλά παράλληλα προκαλεί ικανή σύσπαση του μυός ώστε να ερμηνευθεί είναι περίπου 1-2mA³. Στην έναρξη της διαδικασίας γίνεται έλεγχος της σωστής λειτουργίας του κυκλώματος με διέγερση αρχικά του πνευμονογαστρικού και κατόπιν του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου με υψηλότερη ένταση περίπου 3-4mA¹. Με αυτόν τον τρόπο διαπιστώνεται η σωστή λειτουργία του συστήματος, γίνεται μία βασική καταγραφή των νεύρων και αξιολογούνται καλύτερα οι τυχόν τροποποιήσεις στην ένταση του σήματος κατά την διάρκεια της επέμβασης.

Η μέθοδος της νευροδιέγερσης αποτελεί μία ασφαλή μέθοδο παρακολούθησης των νεύρων της τραχηλικής χώρας. Οι επιπλοκές που έχουν αναφερθεί στην βιβλιογραφία αφορούν την νευροαπραξία και παροδική πάρεση του νεύρου λόγω της υπερδιέγερσης καθώς και η έντονη παρασυμπαθητικοτονία λόγω της συνεχούς διέγερσης του πνευμονογαστρικού με εμφάνιση εμμένουσας βραδυκαρδίας και υπότασης⁴. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου αφορούν στο γεγονός ότι πολύ συχνά το τεχνικό προσωπικό είναι ελλιπώς εκπαιδευμένο, γίνεται μη-αποτελεσματική τοποθέτηση των ηλεκτροδίων στις φωνητικές χορδές με αποτέλεσμα να χάνεται η επαφή και έτσι το σήμα, χωρίς στην πραγματικότητα να τραυματίζεται το νεύρο. Επιπλέον, είναι πολλοί οι παράγοντες στο χειρουργικό πεδίο που διαταρράσουν το σήμα όπως η αιμορραγία στο πεδίο, έστω και ελάχιστη και η χρήση των πηγών ενέργειας όπως είναι η απλή διαθερμία⁴.

Ο ρόλος της Νευροδιέγερσης στην Ολική Θυρεοειδεκτομή

Η ολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί μία επέμβαση ρουτίνας στη χειρουργική πρακτική και η συχνότητα της αυξάνεται σταδιακά στην πορεία του χρόνου. Μία από τις σημαντικότερες επιπλοκές της, που επιδρά σημαντικά στην ποιότητα ζωής των ασθενών, αποτελεί ο τραυματισμός δύο ευγενών δομών που γειτνιάζουν με τον θυρεοειδή αδένα, το άνω λαρυγγικό νεύρο και το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Με τον όρο τραυματισμό αναφερόμαστε είτε σε πλήρη διατομή του νεύρου που εκδηλώνεται με μόνιμη παράλυση που δεν υφίεται 1 έτος μετά την επέμβαση, είτε σε παροδική παράλυση η οποία υφίεται εντός του 6μήνου από την επέμβαση². Τα ποσοστά τραυματισμού ανέρχονται στο 9,8% για την παροδική παράλυση και στο 2,3% για την μόνιμη παράλυση². Ο τραυματισμός του άνω λαρυγγικού νεύρου έχει ως αποτέλεσμα την διαταραχή της φωνής του ασθενούς στους υψίσυχνους τόνους λόγω της επίδρασης του κρικοθυρεοειδούς μυός στην διατήρηση της τάσης στις φωνητικές χορδές¹. Η κλινική εικόνα του τραυματισμού του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου ποικίλει ανάλογα με τον εάν είναι μονόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος¹. Ο μονόπλευρος τραυματισμός προκαλεί βράγχος φωνής ενώ ο αμφοτερόπλευρος τραυματισμός προκαλεί μία σοβαρή κατάσταση που θέτει σε κίνδυνο τον αεραγωγό του ασθενούς με πιθανή ανάγκη για μόνιμη τραχειστομία και υψηλό ποσοστό εισροφήσεων, λόγω της μόνιμης σταθεροποίησης των φωνητικών χορδών σε μέση θέση².

Η άρτια γνώση της ανατομίας της τραχηλικής χώρας και η ενδελεχής παρασκευή όλων των ανατομικών δομών πέριξ του θυρεοειδούς αδένα είναι απαραίτητα βήματα τα οποία πρέπει να ακολουθήσει ένας χειρουργός προκειμένου να μην θέσει σε κίνδυνο τα γειτνιάζοντα νεύρα. Οι διεθνείς οδηγίες για την ασφαλή πραγματοποίηση της θυρεοειδεκτομής αναφέρουν η ακεραιότητα του νεύρου διασφαλίζεται μόνο στην περίπτωση της αναγνώρισής του σε όλο του το μήκος εντός του χειρουργικού πεδίου². Παρόλο που η καλή γνώση της ανατομίας αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο σε όλες τις μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις, οι ιδιαίτερες περιπτώσεις με επιπλεγμένη ανατομία όπως η προηγηθείσα επέμβαση στην περιοχή, η ακτινοβολία στην περιοχή, ο ιδιαίτερα ευμεγέθης θυρεοειδής αδένας και η δυσκολία στην παρασκευή και αναγνώριση των νεύρων, έδωσαν το έναυσμα για την αναζήτηση μεθόδων ασφαλούς αναγνώρισης των νεύρων.

Στην προσπάθεια λοιπόν μείωσης του ποσοστού τραυματισμού κυρίως του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, η διαλείπουσα νευροδιέγερση και συνεχής νευροπαρακολούθηση φαίνεται να είναι ένα ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο για τον χειρουργό.

Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω η νευροδιέγερση είναι μία απλή διαδικασία που συμβάλει σημαντικά στην αναγνώριση των νεύρων χωρίς ιδιαίτερες επιπτώσεις στον ασθενή. Σαν μέθοδος όμως ακόμη δεν έχει γίνει αποδεκτή ως αναπόσπαστο κομμάτι της ολικής θυρεοειδεκτομής.

Στην βιβλιογραφία, υπάρχουν συστηματικές ανασκοπήσεις που συγκρίνουν το ποσοστό τραυματισμού των νεύρων σε ομάδες ασθενών, με ή χωρίς τη χρήση νευροδιέγερσης και νευροπαρακολούθησης^5-7. Σε όλες τις συστηματικές ανασκοπήσεις προκύπτει μείωση του ποσοστού τραυματισμού των νεύρων με την χρήση νευροδιέγερσης /νευροπαρακολούθησης, χωρίς όμως αυτά τα αποτελέσματα να είναι στατιστικώς σημαντικά^5-7. Από τις ανασκοπήσεις επίσης προκύπτει πως η νευροδιέγερση έχει ένα σημαντικό ρόλο στην διαφύλαξη των νεύρων στις δύσκολες περιπτώσεις, όπως σε μία ανατομική παραλλαγή, σε προηγηθείσα επέμβαση στην περιοχή, σε προηγηθείσα ακτινοβολία και σε ιδιαίτερα ευμεγέθη θυρεοειδή αδένα^5-7. Η χειρουργική εμπειρία φαίνεται επίσης πως συμβάλει ιδιαίτερα καθώς η νευροδιέγερση αποβαίνει πιο αποτελεσματική και χρήσιμη σε έναν άπειρο χειρουργό^5-7.

Αξίζει να σημειωθεί ότι στα πλαίσια ανάπτυξης της νευροδιέγερσης άρχισε να αποκτά σημαντική θέση η διατήρηση και διαφύλαξη όχι μόνο του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου αλλά και του άνω λαρυγγικού νεύρου^1,2. Η συμπτωματολογία του τραυματισμού του άνω λαρυγγικού νεύρου είναι αβλυχρή όπως αναφέρθηκε και παραπάνω με αποτέλεσμα πολλά περιστατικά να διαφεύγουν της διάγνωσης^1,2. Παρόλα αυτά επιδρά στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Το άνω λαρυγγικό νεύρο πλέον είναι εξίσου σημαντικό στην διαφύλαξη του όσο και το παλίνδρομο λαρυγγικό.

Όσον αφορά τις επιπλοκές σχετιζόμενες με την νευροδιέγερση αυτές αφορούν κυρίως την νευροαπραξία και την προσωρινή παράλυση του νεύρου⁴. Η συνεχής νευροπαρακολούθηση απαιτεί την παρασκευή δομών εκτός του χειρουργικού πεδίου και συγκεκριμένα εντός του καρωτιδικού ελύτρου, αυξάνοντας την πιθανότητα επιπλοκών και τραυματισμού μεγάλων αγγείων⁴. Παρόλα αυτά είναι ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο που προειδοποιεί τον χειρουργό πολύ νωρίτερα από την νευροδιέγερση για τον τραυματισμό του νεύρου.  

Συμπέρασμα

Η νευροδιέγερση και η νευροπαρακολούθηση αποτελούν δύο πολύ σημαντικές μεθόδους στις χειρουργικές επεμβάσεις της πρόσθιας τραχηλικής χώρας. Είναι ξεκάθαρο ότι ο ρόλος τους είναι σημαντικός στις δύσκολες και περίπλοκες περιπτώσεις καθώς και σε χειρουργούς με έλλειψη εμπειρίας. Αποτελεί μία ασφαλή και εύκολα εφαρμόσιμη μέθοδο που συμβάλει στην μείωση του ποσοστού τραυματισμού τόσο του παλίνδρομου λαρυγγικού όσο και του άνω λαρυγγικού νεύρου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kartush JM, Naumann IC. Laryngeal Nerve Monitoring. Neurodiagnostic J. 2014; 54: 227–259.
2.  Patel KN, Yip L, Lubitz CC, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults: Ann Surg. 2020; 271: e21–93.
3. Potenza AS, Phelan EA, Cernea CR, et al. Normative Intra-operative Electrophysiologic Waveform Analysis of Superior Laryngeal Nerve External Branch and Recurrent Laryngeal Nerve in Patients Undergoing Thyroid Surgery. World J Surg. 2013; 37: 2336–2242.
4. Terris DJ, Chaung K, Duke WS. Continuous Vagal Nerve Monitoring is Dangerous and Should not Routinely be Done During Thyroid Surgery. World J Surg. 2015; 39: 2471–2476.
5.  Wang X, Guo H, Hu Q, et al. Efficacy of Intraoperative Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring During Thoracoscopic Esophagectomy for Esophageal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Surg. 2021; 8: 773579.
6. Pisanu A, Porceddu G, Podda M, et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy. J Surg Res. 2014; 188: 152–161.
7.  Cirocchi R, Arezzo A, D’Andrea V, et al. Intraoperative neuromonitoring versus visual nerve identification for prevention of recurrent laryngeal nerve injury in adults undergoing thyroid surgery. Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2019 Jan 19 [cited 2022 Feb 23]; Available from: https://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD012483.pub2.

CMJ 2022; 3: 144-148