Ο Ρόλος της Ακτινοθεραπείας στον Μη Μικροκυτταρικό Καρκίνο του Πνεύμονα

Γεώργιος Πισσάκας

Η Ακτινοθεραπευτική Ογκολογία είναι μια ραγδαία εξελισσόμενη ιατρική ειδικότητα και αποτελεί  έναν από τους 3 βασικούς θεραπευτικούς πυλώνες στην μάχη κατά του καρκίνου. Συνδέεται στενότατα με τις εξελίξεις στον χώρο των αντινεοπλασματικών φαρμάκων και της τεχνολογίας.

Η ακτινοθεραπεία, είτε ως μοναδική θεραπεία, είτε μετά από κάποια χειρουργική επέμβαση, είτε σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία ή ανοσοθεραπεία, συντελεί στο να έχουμε για κάθε στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα,  την καλύτερη δυνατή θεραπευτική προσέγγιση.

 Είναι όμως απαραίτητο για να επιτύχουμε το καλύτερο θεραπευτικό  αποτέλεσμα ο ακτινοθεραπευτής  ογκολόγος μαζί με τον χειρουργό και τον παθολόγο ογκολόγο  να συνεργάζονται πριν από οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση για να μπορέσουν να επιλέξουν το βέλτιστο θεραπευτικό σχήμα, για κάθε ασθενή ξεχωριστά.^1,2

Αυτή στην ουσία είναι η συμβολή του ογκολογικού συμβουλίου, που θα πρέπει να γίνεται για κάθε ασθενή, που βρίσκεται αντιμέτωπος με τον καρκίνο. Το ογκολογικό συμβούλιο είναι θεσμοθετημένο στην Ελλάδα  αλλά σε ένα μεγάλο βαθμό παραμένει κενό γράμμα.

Η Ακτινοθεραπευτική Ογκολογία δεν είναι ιδιαίτερα γνωστή στο ευρύ κοινό και στην  πράξη πολλοί ασθενείς  όταν θα πρέπει να υποβληθούν σε ακτινοθεραπεία δεν γνωρίζουν σε ποιας ειδικότητας  γιατρό θα πρέπει να απευθυνθούν.

 Ο ειδικός γιατρός στον οποίο θα πρέπει να απευθυνθούν και που  θα αναλάβει την θεραπεία τους είναι ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος 

Θα πρέπει  να πούμε ότι για πάρα πολύ κόσμο, υπάρχει ακόμα η σύγχυση ανάμεσα στην ακτινοθεραπευτική ογκολογία και στην ακτινολογία και φυσικά ως επακόλουθο ανάμεσα στον ακτινοθεραπευτή ογκολόγο και στον ακτινολόγο.

Η αλήθεια είναι ότι είναι τελείως διαφορετικές ειδικότητες με τελείως διαφορετικό γνωστικό αντικείμενο.

Όμως και οι δύο ειδικότητες χρησιμοποιούν ακτινοβολία, γι’ αυτό έχουν  το ακτινο- ως αρχικό και αυτό  είναι που δημιουργεί την σύγχυση.

Η Ακτινολογία ας μην ξεχνάμε ότι είναι μία από τις παλαιότερες ιατρικές ειδικότητες και  χρησιμοποιεί ακτίνες πολύ χαμηλής ενέργειας για να ανιχνεύσει οτιδήποτε θα μπορούσε να βοηθήσει στην διάγνωση οποιασδήποτε ασθένειας  Δεν είναι κλινική ειδικότητα  και ανήκει στον εργαστηριακό τομέα

Από την άλλη η  Ακτινοθεραπευτική Ογκολογία χρησιμοποιεί εστιασμένη ακτινοβολία πολύ μεγάλης ενέργειας με στόχο να καταστρέψει έναν όγκο, κυρίως κακοήθη, (μόνη ή σε συνδυασμό με χήμειο ή ανοσοθεραπεία).

 Είναι κλινική ειδικότητα και ανήκει στον παθολογικό τομέα και ο ακτινοθεραπευτής ογκολογος είναι ο υπεύθυνος γιατρός για την απόφαση , τον σχεδιασμό, τα σχήματα θεραπείας και την παρακολούθηση του ασθενούς κατά την διάρκεια αλλά και μετά το τέλος της ακτινοθεραπείας.

Μέλημα  της ακτινοθεραπείας είναι η χορήγηση πολύ υψηλής δόσης ακτινοβολίας σε έναν όγκο, με ελάχιστη επιβάρυνση των γύρω φυσιολογικών ιστών. Τώρα πλέον χάρη στις σύγχρονες τεχνικές ακτινοθεραπείας,  μπορεί να χορηγείται  περισσότερη δόση στους όγκους γεγονός που μεταφράζεται σε μεγαλύτερο έλεγχο του όγκου άρα και σε δυνατότητα περισσότερης ζωής. Παράλληλα  είναι δυνατή η μείωση  των παρενεργειών που μεταφράζεται σε καλύτερη ποιότητα ζωή για τους ασθενείς και κατά την περίοδο  της θεραπείας τους αλλά και πολλά χρόνια μετά, αφού το βασικό ζητούμενο είναι η ίαση.

Είναι γνωστό ότι τα τελευταία χρόνια η τεχνολογία έχει κάνει τεράστια άλματα με συνέπεια την πολύ μεγάλη βελτίωση της ποιότητας της θεραπείας.

Πολλές είναι οι σύγχρονες  τεχνικές ακτινοθεραπείας όπως:

• η σύμμορφη ακτινοθεραπεία (conformal radiotherapy, CRT),
• η ακτινοθεραπεία με πεδία διαμορφούμενης έντασης
• (intensity Modulated Radiotherapy και Volumetric-Modulated Arc Therapy, IMRT, VMAT),
•  η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (Stereotactic RadioSurgery, SRS),
• η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία (Stereotactic Radiotherapy και  Stereotactic Body Radiotherapy SRT, SBRT),
• η απεικονιστικά καθοδηγούμενη (Image Guided RT, IGRT) και
• η 4D ακτινοθεραπεία

Όλες αυτές οι τεχνικές είναι στην θεραπευτική φαρέτρα του ακτινοθεραπευτή Ογκολόγου στην μάχη κατά του καρκίνου του πνεύμονα.

Η ακτινοθεραπεία έχει θέση σε όλα σχεδόν τα στάδια του καρκίνου του πνεύμονα. Από τα αρχικά έως τα μεταστατικά..

Στα πολύ αρχικά στάδια, σ’ αυτά που έχουμε και πολύ υψηλά ποσοστά ίασης, η κύρια θεραπεία είναι  σαφέστατα  η χειρουργική. Υπάρχουν όμως, άνθρωποι που για διάφορους ιατρικούς λόγους δεν μπορούν να χειρουργηθούν. Σε αυτές τις περιπτώσεις δίνει την λύση η ακτινοθεραπεία με μία τεχνική που ονομάζεται ακτινοχειρουργική.

Τι Σημαίνει Ακτινοχειρουργική;

Πάρα πολύ μεγάλη δόση εστιασμένη απόλυτα στην βλάβη.

Στα αρχικά στάδια δεν έχουμε επέκταση στους περιοχικούς  λεμφαδένες  και αυτό περιορίζει πάρα πολύ την  περιοχή που θα πρέπει να ακτινοβοληθεί. Η πολύ υψηλή δόση λοιπόν μόνο εκεί, μπορεί να υποκαταστήσει την χειρουργική αφαίρεση.

Και πραγματικά η ακτινοχειρουργική έχει δείξει εξαιρετικά αποτελέσματα σε πολύ αρχικά στάδια.³

Υπάρχουν ήδη πολλές μελέτες που την φέρνουν ισοδύναμη με ένα χειρουργείο.⁴ Είναι ξεκάθαρο όμως ότι μέχρι σήμερα δεν είναι καθιερωμένη ως πρώτη επιλογή , γίνεται μόνο όταν χειρουργικά δεν μπορεί να γίνει η αφαίρεση του όγκου.

Το σπουδαίο είναι ότι   δίνει μια λύση και εξαιρετικά αποτελέσματα ίασης σε ασθενείς  που πραγματικά δεν θα μπορούσαν να αντιμετωπίσουν αυτό το αρχικό στάδιο της νόσου.

Στα υπόλοιπα στάδια, η ακτινοθεραπεία έχει ρόλο στις περισσότερες  περιπτώσεις και σχεδόν πάντα σε συνεργασία με τις άλλες θεραπείες .Θα πρέπει  να αναφερθεί ότι  τα τελευταία χρόνια έχουμε κάποια βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα αλλά ακόμη θα πρέπει να γίνουν πολλά. ^5,6

Βέβαια εδώ μπορούμε να μιλήσουμε, μόνο πολύ γενικά, αφού για κάθε ασθενή η θεραπεία ανάλογα με την έκταση και τα χαρακτηριστικά του όγκου θα πρέπει να είναι εξατομικευμένη.⁷

Σε γενικές γραμμές η ακτινοθεραπεία δεν έχει θέση σε Ν1 νόσο. Αν όμως υπάρχουν θετικοί  αδένες (Ν2)  και θα πρέπει να ακτινοβοληθεί ο ασθενής μετά το χειρουργείο, αυτό συνήθως γίνεται σε συνδυασμό με την χημειοθεραπεία και ανάλογα με τον ακριβή τύπο της νόσου και με την ανοσοθεραπεία.⁸

 Όλες αυτές οι θεραπείες και όλες οι ειδικότητες θα πρέπει  να συνεργαστούν με συγκεκριμένο τρόπο και μέσα σε συγκεκριμένο χρονικό πλαίσιο για να επιτύχουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.(^9,10 Βέβαια υπάρχουν και περιπτώσεις που ο ασθενής δεν μπορεί να χειρουργηθεί,  οπότε σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως έχουμε  τον ταυτόχρονο συνδυασμό της ακτινοθεραπείας με την χημειοθεραπεία ή /και την ανοσοθεραπεία.^11,12

Η ακτινοθεραπεία έχει λόγο ακόμη και στη μεταστατική νόσο και μάλιστα  η προσφορά της εδώ είναι πολύ σημαντική όσον αφορά πρώτα απ’ όλα στην βελτίωση  της  ποιότητας ζωής των ασθενών. Η ανακουφιστική συνιστώσα της ακτινοθεραπείας είναι πάρα πολύ ισχυρή και δεν θα πρέπει ποτέ να παραγνωρίζεται.

Για παράδειγμα ξέρουμε πόσο φοβίζουν  οι οστικές μεταστάσεις αφού συνδέονται με πολύ δυνατό πόνο.  Όμως, με την ακτινοθεραπεία αντιμετωπίζονται και ο πόνος υφίεται σε ένα πολύ μεγάλο ποσοστό που φτάνει και το 80%.

Δυνατό όπλο είναι και όταν υπάρχουν  εγκεφαλικές ή ηπατικές μεταστάσεις , λίγες σε αριθμό, πάλι με την υψηλή δόση της ακτινοχειρουργικής, αρκεί βέβαια  να πληρούνται οι σωστές ενδείξεις.

Όλα αυτά μπορούν να επηρεάσουν θετικά, πρώτα απ’ όλα την ποιότητα ζωής των ασθενών αλλά και στις περιπτώσεις των λίγων μεταστάσεων να δώσουν και παράταση της ζωής.^13,14 Βέβαια η ποιότητα ζωής επηρεάζεται και από τις παρενέργειες των θεραπειών.

Η αλήθεια  είναι ότι με τις εξελίξεις που έχουν συντελεστεί  στον χώρο της  ακτινοθεραπείας και με όλα τα καινούργια μηχανήματα τα οποία έχουν εγκατασταθεί στην Ελλάδα το τελευταίο διάστημα, η Ελλάδα έχει φτάσει σε ένα πολύ υψηλό επίπεδο ποιοτικής ακτινοθεραπείας.

Εικόνα 1. Cyberknife στο Αρεταίειο Nοσοκομείο

Εικόνα 2. Ένας από τους Υπερσύγχρονους Γραμμικούς Επιταχυντές

Και τι ακριβώς προσφέρει η σύγχρονη ακτινοθεραπεία;

Σου επιτρέπει να δώσεις πολύ μεγαλύτερες δόσεις στον όγκο και να μειώσεις τις παρενέργειες αφού σε βοηθάει να αποφύγεις τους γύρω υγιείς ιστούς, με πολύ πιο αποτελεσματικό  τρόπο απ’ ότι γινόταν πριν.

Σίγουρα  αυτό το οποίο κάποιος φοβάται, όσον αφορά στις παρενέργειες, εξαρτάται από ποια περιοχή πρέπει να ακτινοβοληθεί.

Συνήθως η μεγαλύτερη ενόχληση  είναι όταν πρέπει να ακτινοβοληθεί το μεσοθωράκιο, γιατί ένα μικρότερο ή μεγαλύτερο μέρος του οισοφάγου θα πρέπει να λάβει υψηλή δόση, όταν είναι πολύ κοντά ο όγκος. Τότε λογικά περιμένουμε να υπάρχει  δυσκολία  στην κατάποση η οποία μπορεί να γίνει και αρκετά έντονη, κυρίως όταν η ακτινοθεραπεία συνδυάζεται με την χημειοθεραπεία. Σε γενικές γραμμές οι παρενέργειες είναι ανεκτές  αφού οι δόσεις ανοχής των φυσιολογικών ιστών,  γίνονται απόλυτα σεβαστές όταν γίνεται ο σχεδιασμός της ακτινοθεραπείας .

Το σίγουρο είναι ότι η ακτινοθεραπεία με την καινούργια της μορφή, μπορεί να προσφέρει πάρα πολλά σε έναν ασθενή, στην μάχη που δίνει με μία τόσο δύσκολη νόσο, όπως είναι ο καρκίνος του πνεύμονα.  Μπορεί να προσφέρει και ποιότητα και ποσότητα ζωής που είναι και τα δύο  πολύ σημαντικά γιατί ποτέ δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η θεραπεία μας αφορά σε έναν άνθρωπο και όχι απλά σε μία νόσο. Βέβαια ο πιο σημαντικός παράγων και για την ποιότητα και για την ποσότητα ζωής είναι η πρόληψη ή έστω η όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη διάγνωση. Γιατί ο καρκίνος του πνεύμονα όταν διαγνωστεί πολύ νωρίς έχει πολύ καλύτερη πορεία, πολύ πιο αποτελεσματική θεραπεία και εξαιρετικά ποσοστά επιβίωσης. ^16,17

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Freytag M, Herrlinger U, Hauser S, et al.Higher number of multidisciplinary tumor board meetings per case leads to improved clinical οutcome. BMC Cancer. 2020; 20: 355.
2. Pillay B, Wootten AC, Crowe H, et al. The impact of multidisciplinary team meetings on patient assessment, management, and outcomes in oncology settings: A systematic review of the literature.  Cancer Treat Rev 2016; 42: 56-72.
3. Shinde A, Li R, Kim J, et al.  Stereotactic body radiation therapy (SBRT) for early-stage lung cancer in the elderly.  Semin Oncol. 2018; 45:2 10-219.
4. Tandberg DJ, Tong BC, Ackerson BG, CR. Surgery versus stereotactic body radiation therapy for stage I non-small cell lung cancer: A comprehensive review. Cancer. 2018; 124: 667-678.
5.  The Lancet: Lung cancer: some progress, but still a lot more to do.  Lancet. 2019; 394: 1880 DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32795-3
6. Jones GS, Baldwin DR. Recent advances in the management of lung cancer.  Clin Med (Lond). 2018; 18: s41–s46.
7. De Sousa VML, Carvalho L. Heterogeneity in Lung Cancer.  Pathobiology. 2018; 85: 96-107.
8. Zhang H, Zhang DX, Ju T, Zhou J. The effect of postoperative radiotherapy on the survival of patients with resectable stage III-N2 non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis.  Neoplasma 2019; 66: 717-726.
9. Alexander M, Kim SY, Cheng H. Update 2020: Management of Non-Small Cell Lung Cancer.  Lung. 2020; 198: 897-907.
10. Vinod S, Hau E. Radiotherapy treatment for lung cancer: Current status and future directions.  Respirology. 2020; 25 (Suppl 2): 61-71.
11. Cheema PK, Rothenstein J, Melosky B, et al. Perspectives on treatment advances for stage III locally advanced unresectable non-small-cell lung cancer.  Curr Oncol. 2019; 26: 37-42.
12. Patel SA, Weiss J. Advances in the Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer: Immunotherapy.  Clin Chest Med . 2020; 41: 237-247.
13. Román-Jobacho A, Hernández-Miguel M, García-Anaya MJ, et al. Oligometastatic non-small cell lung cancer: Current management.  J Clin Transl Res. 2021; 7: 311-319.
14. Ernani V, Stinchcombe TE. Management of Brain Metastases in Non-Small-Cell Lung Cancer.  J Oncol Pract. 2019; 15: 563-570.
15. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2022; 40: 492-516.
16. Shewale JB, Corsini EM, Correa AM, et al. Time trends and predictors of survival in surgically resected early-stage non-small cell lung cancer patients.  J Surg Oncol. 2020; 122: 495-505.
17. Chi A, Fang W, Sun Y, Wen S. Comparison of Long-term Survival of Patients With Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer After Surgery vs Stereotactic Body Radiotherapy.  JAMA Netw Open. 2019;2: e1915724.

CMJ 2022; 1: 47-50