Περίληψη
Στη σκωληκοειδή απόφυση, σπανίως, εντοπίζονται νεοπλάσματα, τόσο καλοήθη όσο και κακοήθη, με συχνότερο το καρκινοειδές. Η κλινική τους εικόνα είναι μη ειδική, ομοιάζουσα με οξεία σκωληκοειδίτιδα, γεγονός που καθιστά εξαιρετικά δύσκολη την προεγχειρητική τους διάγνωση. Αυτή συνήθως γίνεται τυχαία, από την ιστολογική εξέταση παρασκευασμάτων σκωληκοειδούς απόφυσης, μετά από σκωληκοειδεκτομές που πραγματοποιούνται κυρίως για οξεία σκωληκοειδίτιδα. Ο ιστολογικός τύπος, το μέγεθος και η εντόπιση του νεοπλάσματος καθορίζουν την πρόγνωση και τη θεραπεία τους.
Neoplasms of the Appendix
Evgenia E. Kalogridaki, Panagoula Ch. Daikou, Stavros I. Adamopoulos, Georgia I. Dedemadi, Ioannis D. Kalaitzopoulos
Department of Surgery at Amalia Fleming, General Hospital of Attica “Sismanoglio – Amalia Fleming”
Abstract
In the appendix, rarely, we have the presence of neoplasms, both benign and malignant. Carcinoid is the most common tumor of the appendix. Clinical presentation is not specific and resembles to acute appendicitis, fact that makes the preoperative diagnosis extremely difficult. Usually, the diagnosis of the appendiceal neoplasms is made accidentally, during histological examination of appendiceal specimens of appendectomies mainly carried out for acute appendicitis. The prognosis and treatment of the neoplasms are defined by their histological type, size and location.
Εισαγωγή
Για πάρα πολλά έτη ο ρόλος της σκωληκοειδούς απόφυσης (Σ.Α.) ήταν ασαφής, ενώ μέχρι πολύ πρόσφατα εθεωρείτο άνευ σημασίας για τη λειτουργία του ανθρώπινου οργανισμού. Σήμερα γνωρίζουμε ότι συμμετέχει στο ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπου καθώς βρίθει λεμφοζιδίων. Το τοίχωμα της σκωληκοειδούς απόφυσης αποτελείται από τέσσερις χιτώνες: το βλεννογόνο, ο οποίος αποτελείται από κυλινδρικό επιθήλιο με κρύπτες (κρύπτες του Lieberkuhn) όπου βρίσκονται τα αργυρόφιλα κύτταρα (Kultchintsky), τον υποβλεννογόνιο όπου βρίσκονται άφθονα λεμφοζίδια, το μυϊκό χιτώνα με την έσω κυκλοτερή και έξω επιμήκη στιβάδα και τον ορογόνο, ο οποίος αποτελεί συνέχεια του ορογόνου του τυφλού.1
Σπανίως, η σκωληκοειδής απόφυση αποτελεί περιοχή εντόπισης νεοπλασμάτων, τόσο καλοήθων όσο και κακοήθων, τα οποία μπορεί να προέρχονται από οποιοδήποτε κυτταρικό στοιχείο της, παρουσιάζοντας έτσι μεγάλο εύρος μορφολογικής ποικιλίας.2
Καλοήθη Νεοπλάσματα
Τα καλοήθη νεοπλάσματα της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι τα αδενώματα, με συχνότερο το κυσταδένωμα, η κύστη κατακράτησης (retention cyst) και η διάχυτη υπερπλασία (υπερπλαστικός πολύποδας). Οφείλονται σε αλλαγές των κυλινδρικών κυττάρων, ανευρίσκονται στο 4.6% του συνόλου των σκωληκοειδεκτομών και συνήθως εκδηλώνονται ως βλεννοκήλη.
Αναλυτικότερα,η κύστη κατακράτησης αποτελεί μη νεοπλασματική διάταση της Σ.Α., ως αποτέλεσμα χρόνιας απόφραξης του αυλού της κοντά στη βάση της, από μη κακόηθες αίτιο, συνήθως κοπρόλιθο ή ινώδη ιστό. Από τα επιθηλιακά κύτταρα της Σ.Α. συνεχίζεται η παραγωγή βλέννης με αποτέλεσμα τη διάτασή της. Η πλειονότητα των κύστεων κατακράτησης έχει μέγεθος μικρότερο των 2cm (αν είναι μεγαλύτερο είναι πιθανή η ύπαρξη κακοήθειας) και κλινικώς είναι ασυμπτωματική. Ενδέχεται να ψηλαφηθούν τυχαία ως μάζα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο ή να ανευρεθούν σε απεικονιστικό έλεγχο για άλλη αιτία.3 Ωστόσο σε απλή ακτινογραφία κοιλίας είναι πολύ δύσκολο να απεικονισθούν και για εκτίμηση του μεγέθους τους είναι απαραίτητη η πραγματοποίηση αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας.
Οι υπερπλαστικοί πολύποδες έχουν πολλά κοινά χαρακτηριστικά με τους πολύποδες του παχέος εντέρου με τη διαφορά όμως ότι στη Σ.Α. είναι ως επί το πλείστον επίπεδοι, άμισχοι, χωρίς σαφή όρια, ενώ οι μισχωτοί είναι ασυνήθεις.4 Ο ίδιος ο πολύποδας, σε αυτή την περίπτωση, αποτελεί το αίτιο της βλεννοκήλης. Στην περίπτωση που στην ιστολογική εξέταση ανευρεθεί η παρουσία κυτταρικών ανωμαλιών των επιθηλιακών κυττάρων (ο μυϊκός χιτώνας παραμένει άθικτος), τίθεται η διάγνωση του αδενώματος, το οποίο μπορεί να αποτελεί προκαρκινική κατάσταση.
Το πιο κοινό καλόηθες νεόπλασμα της Σ.Α. είναι το κυσταδένωμα, με δυνατότητα εξαλλαγής όμως σε κυσταδενοκαρκίνωμα. Εκδηλώνεται επίσης ως βλεννοκήλη ενώ κλινικώς δίδει την εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας. Επί διάτρησης της Σ.Α. μπορεί να προκληθεί ψευδομύξωμα του περιτοναίου.5 Η θεραπεία όλων των καλοήθων νεοπλασμάτων είναι η απλή σκωληκοειδεκτομή.
Κακοήθη Νεοπλάσματα
Τα κακοήθη νεοπλάσματα της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι σπάνια και τα περισσότερα ανευρίσκονται τυχαία σε σκωληκοειδεκτομές που πραγματοποιούνται συνήθως για οξεία σκωληκοειδίτιδα (περίπου στο 1% των σκωληκοειδεκτομών).6 Η σπανιότητά τους γίνεται επίσης εμφανής αν λάβει κανείς υπόψιν ότι απαρτίζουν μόλις το 0.4% των όγκων του γαστρεντερικού σωλήνα. Ο συχνότερος όγκος είναι το καρκινοειδές (66% των πρωτοπαθών καρκίνων της Σ.Α.) και ακολουθούν το κυσταδενοκαρκίνωμα (20%),το αδενοκαρκίνωμα (10%) και άλλοι εξαιρετικά σπάνιοι όγκοι (καρκίνωμα με κύτταρα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου-signet ring cell, γαγγλιονεύρωμα, στρωματικοί όγκοι, σάρκωμα Kaposi, λειομυοσάρκωμα, δευτεροπαθείς όγκοι κ.ά.). Η πλειοψηφία των πρωτοπαθών καρκίνων απαντάται στα 55-66 έτη με εξαίρεση το καρκινοειδές στα 38 έτη.
Το αδενοκαρκίνωμα (ιστολογικά διακρίνεται σε βλεννώδες, τύπου παχέος εντέρου και αδενοκαρκινοειδές-goblet cell carcinoid) είναι σπάνιο, κακόηθες επιθηλιακό νεόπλασμα που διηθεί το μυϊκό χιτώνα του βλεννογόνου. Αποτελεί το 0.5% όλων των κακοήθων νεοπλασμάτων του γαστρεντερικού συστήματος με κύρια ηλικία διάγνωσης την 6η δεκαετία της ζωής. Ανοσοϊστοχημικά εκφράζει τα CK20,CDX2 και συχνά το CK7 ενώ ήπια τα p53 και CD44 και έτσι διαφοροποιείται από το αδενοκαρκίνωμα παχέος εντέρου. Κλινικώς παρουσιάζεται ως οξεία σκωληκοειδίτιδα ή κοιλιακή μάζα ή διάταση κοιλίας (ψευδομύξωμα του περιτοναίου) ή σπανίως ως εξωτερικό συρίγγιο.
Eιδικότερα, το κυσταδενοκαρκίνωμα ή βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα προκαλεί βλεννοκήλη όπως τα καλοήθη νεοπλάσματα η οποία όμως αν ραγεί προκαλείται διασπορά των καρκινικών κυττάρων στην περιτοναϊκή κοιλότητα, τα οποία συνεχίζουν να παράγουν βλέννη σε διάφορες επιφάνειες αυτής με αποτέλεσμα τη διάταση της κοιλιακής χώρας (ψευδομύξωμα του περιτοναίου-jelly belly).7
Το ψευδομύξωμα του περιτοναίου αποτελεί μία ιδιαίτερη, ξεχωριστή κλινική οντότητα κατά την οποία κακοήθη κύτταρα (συνήθως σπανίζουν), προερχόμενα από καλώς διαφοροποιημένα βλεννώδη αδενοκαρκινώματα, προκαλούν μια βραδεία αλλά συνεχή παραγωγή και συσσώρευση βλέννης. Η κατανομή της βλέννης αυτής προεξάρχει σε ακίνητες ανατομικές δομές και χώρους της περιτοναϊκής κοιλότητας όπως ο σύνδεσμος του Treitz, το μείζον επίπλουν, ο οπισθοηπατικός χώρος, κάτωθεν του δεξιού ημιδιαφράγματος, η αριστερή παρακολική αύλακα, ο σπλήνας (σπανίως βλεννώδεις κύστεις εντός).
Αξίζει να σημειωθεί ότι και άλλα νεοπλάσματα δύνανται να προκαλέσουν ψευδομύξωμα του περιτοναίου, ωστόσο κύριο αίτιο αποτελούν πρωτοπαθείς εστίες στην Σ.Α.
Το αδενοκαρκινοειδές (goblet cell carcinoid)8,9 έχει μικτά χαρακτηριστικά καρκινοειδούς και βλεννώδους αδενοκαρκινώματος. Εμφανίζεται συνήθως ως οξεία σκωληκοειδίτιδα και χρήζει δια βίου παρακολούθησης καθώς συχνά υποτροπιάζει. Κατά τη διάγνωση οι μισοί περίπου ασθενείς παρουσιάζουν λεμφαδενικές μεταστάσεις.
Αξίζει να αναφερθεί κανείς και στο καρκίνωμα με κύτταρα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου(signet ring cell carcinoma)10,11, μια εξαιρετικά σπάνια οντότητα η οποία παρουσιάζει το μεγαλύτερο ποσοστό απομακρυσμένης νόσου (60%) και το μικρότερο εντοπισμένης νόσου (14%), όλων των καρκίνων της Σ.Α. Παρουσιάζει ίση επίπτωση στα δύο φύλα, μέση ηλικία εμφάνισης τα 59 έτη και έχει πολύ φτωχή πρόγνωση (5ετής επιβίωση 18%,σε απομακρυσμένη νόσο 7%).
Η έντονη παρουσία λεμφικού ιστού στη Σ.Α. προδιαθέτει στη δημιουργία λεμφωμάτων, σχεδόν αποκλειστικά non-Hodgkin12 από β-κύτταρα και συγκεκριμένα λεμφώματα Burkitt.13 Εκδηλώνονται ως οξεία σκωληκοειδίτιδα ή πιο ύπουλα με χρόνιο άλγος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο και ψηλαφητή μάζα. Τα λεμφώματα απαντούν στη χημειοθεραπεία.
Η θεραπεία των κακοήθων νεοπλασμάτων παραμένει αμφιλεγόμενη. Η χειρουργική επέμβαση που προτιμάται για όλους τους τύπους αδενοκαρκινώματος είναι η δεξιά ημικολεκτομή. Σε όγκους περιορισμένους στη Σ.Α. ορισμένοι χειρουργοί προτιμούν την απλή σκωληκοειδεκτομή.
Ο Sugarbaker έχει οδηγηθεί στο συμπέρασμα ότι σε βλεννώδη αδενοκαρκινώματα το ποσοστό επιβίωσης είναι το ίδιο είτε πραγματοποιηθεί απλή σκωληκοειδεκτομή είτε δεξιά ημικολεκτομή. Η δεξιά ημικολεκτομή είναι απαραίτητη εάν υπάρχει συμμετοχή λεμφαδένων, εάν πρόκειται για μη βλεννώδη τύπο καρκινώματος ή όταν είναι απαραίτητη η πραγματοποίηση πλήρων κυτταρομειωτικών επεμβάσεων.14
Σε γενικευμένη νόσο η επικρατούσα θεραπευτική επιλογή περιλαμβάνει κυτταρομειωτικές επεμβάσεις με ενδοπεριτοναϊκή υπερθερμική χημειοθεραπεία (Mitomycin-C ή Fluorouracil) ακολουθούμενη μετεγχειρητικά από ενδοφλέβια ή/και ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία.15,16
Η 5ετής πρόγνωση σε αδενοκαρκίνωμα εντοπισμένο στη Σ.Α. είναι 95% και σε γενικευμένη νόσο 0%. Ειδικότερα σε βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 80% και 51% γεγονός που καταδεικνύει τη μικρότερη επιθετικότητα των βλεννωδών όγκων.17
Καρκινοειδές
Ο συχνότερος όγκος της Σ.Α. είναι το καρκινοειδές, μία ιδιαίτερη παθολογική οντότητα με ξεχωριστά χαρακτηριστικά. Πρόκειται για ενδοκρινικό όγκο που εξορμάται από τα αργυρόφιλα κύτταρα του βλεννογόνου, ο οποίος μπορεί να έχει καλοήθη ή κακοήθη συμπεριφορά. Αποτελεί το 50-77% όλων των νεοπλασμάτων της Σ.Α. και το 66% των καρκίνων αυτής με συχνότητα εμφάνισης νέων περιστατικών 0.075/100000 το χρόνο, κύρια ηλικία εμφάνισης τα 32-43 έτη, μέση ηλικία τα 38 έτη και εύρος 6-80 έτη. Η επίπτωση σε άνδρες και γυναίκες είναι η ίδια, κάτι που δεν ισχύει για το κακόηθες καρκινοειδές (3:1 γυναίκες: άνδρες). Αξίζει να σημειωθεί ότι το 11% των καρκινοειδών όλου του γαστρεντερικού σωλήνα εντοπίζεται στη Σ.Α. Τα περισσότερα καρκινοειδή είναι ασυμπτωματικά ενώ για την εκδήλωση συμπτωμάτων χρειάζονται κατά μέσο όρο 9 έτη. Το 75% των καρκινοειδών απαντώνται στην κορυφή της Σ.Α. και γίνονται συμπτωματικά όταν δώσουν μεταστάσεις, ενώ όταν εντοπίζονται στη βάση αποφράσσουν τον αυλό δίνοντας εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας (διάγνωση από την ιστολογική εξέταση).
Σπάνια εκδήλωση του καρκινοειδούς είναι το σύνδρομο καρκινοειδούς, σχετιζόμενο συνήθως με μεταστάσεις σε ήπαρ, πνεύμονες και οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Αποτελεί σύνολο σημείων και συμπτωμάτων όπως έντονη ερυθρότητα προσώπου (flushing), σοβαρό διαρροïκό σύνδρομο, ταχυκαρδία, υπόταση, σύνδρομο Herdinger με κακή πρόγνωση (ΔΕ καρδιακή ίνωση, στένωση πνευμονικής αρτηρίας και τριγλώχινας) 18 κ.ά. Το σύνδρομο καρκινοειδούς είναι αποτέλεσμα της έκκρισης σεροτονίνης (από τα εντεροχρωμαφινικά κύτταρα) και άλλων αγγειοδραστικών ουσιών παραγόμενων από τον όγκο, όπως ισταμίνη, προσταγλανδίνες, καλικρεïνη, πεπτίδιο Ρ , γαστρίνη, κορτικοτροπίνη, νευρωνική ενολάση κ.ά.
Η θεραπεία του καρκινοειδούς εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου.19 Συγκεκριμένα, εάν ο όγκος είναι μικρότερος του 1 cm και περιορίζεται στη Σ.Α., η απλή σκωληκοειδεκτομή αποτελεί τη θεραπεία χωρίς να χρειάζεται περαιτέρω παρακολούθηση.20 Εάν είναι μεγαλύτερος των 2cm ή διηθεί εξωσκωληκοειδικούς ιστούς ή είναι υψηλής κακοήθειας (TPI, Ki67) η θεραπεία εκλογής είναι σκωληκοειδεκτομή, ΔΕ ημικολεκτομή και κυτταρομειωτικές επεμβάσεις. Ακολούθως χρειάζεται τρίμηνη μετεγχειρητική παρακολούθηση με αξονική τομογραφία κοιλίας και 5-HIAA (5 υδροξυ-ινδολοξεικό οξύ) σε ούρα 24ώρου και χρωμογρανίνη Α.
Σε όγκους με μέγεθος μεταξύ 1-2cm η θεραπεία εξατομικεύεται και εξαρτάται από τη μιτωτική δραστηριότητα του όγκου, την αγγειακή διήθηση 21 ή την επέκταση στο μεσεντερίδιο της Σ.Α. Πρόκειται για μία γκρίζα ζώνη χειρισμών και στην περίπτωση της απλής σκωληκοειδεκτομής επιβάλλεται η μετεγχειρητική παρακολούθηση.
Σε ασθενείς με μεταστατική νόσο η χορήγηση αναλόγων σωματοστατίνης (συνήθως οκτρεοτίδης) ανακουφίζει από τα συμπτώματα του συνδρόμου καρκινοειδούς. Επί αποτυχίας χορηγείται ιντερφερόνη A η οποία όμως έχει πολλές παρενέργειες.
Καθώς τα περισσότερα καρκινοειδή ανευρίσκονται τυχαία, ο ασθενής συχνά καλείται να επανέλθει για επανεγχείριση.
Σε ασθενείς με καρκινοειδές που περιορίζεται στη Σ.Α. η 5ετής επιβίωση είναι 94%, σε ασθενείς με τοπική νόσο 85% ενώ σε ασθενείς με μεταστατική νόσο 34%.
Συμπέρασμα
Αξίζει να τονιστεί ότι τα κακοήθη νεοπλάσματα της Σ.Α. είναι σπάνια, η πλειοψηφία τους ανευρίσκεται τυχαία σε παρασκευάσματα σκωληκοειδεκτομής, συνήθως για οξεία σκωληκοειδίτιδα και συχνότερο εξ αυτών είναι το καρκινοειδές.
Η περαιτέρω αντιμετώπιση των κακοήθων νεοπλασμάτων μετά τη σκωληκοειδεκτομή δεν είναι ενιαία και εξαρτάται από το μέγεθος, την εντόπιση και τον ιστολογικό τύπο του νεοπλάσματος καθώς και την ύπαρξη ή μη μεταστατικής νόσου.
Τέλος, είναι απαραίτητη η επαγρύπνηση του κλινικού ιατρού σε άλγη του δεξιού λαγονίου βόθρου που αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Ιδιαίτερα σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια ο επιπλέον διαγνωστικός έλεγχος είναι απαραίτητος ούτως ώστε να μη διαλάθουν νεοπλάσματα της περιοχής.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Αλκιβιάδης Ι. Κωστάκης. Σύγχρονη Χειρουργική, Διαγνωστική και Θεραπευτική. Αθήνα, ΙατρικέςΕκδόσειςΠ. Χ. Πασχαλίδης 2005: 1083.
2. MisdrajiJ, YoungRh. Primary epithelial neoplasms and other epithelial lesions of the appendix (excluding carcinoid tumours). Semin Diagn Pathol 2004; 21: 120-133.
3. Kleemann M, Laubert T, Krokowski M et al. Mucocele of the appendix – a heterogenous surgical pathology. ZentralblChir2010; 135:330-335.
4. YuyucuKarabulut Y, Savas B, Kursun N, Ensar A. Serrated lesions of the appendix: do they differ from their colorectal counterparts? Turk J Gastroenterol 2014; 25: 29-34.
5. Bronzino P, Abbo L, Bagnasco F et al. Appendiceal mucocele due to mucinous cystadenoma: case report and review of the literature. G Chir 2006; 27: 97-99.
6. Kelly KG, Management of Appendix Cancer. Clin Colon Rectal Surg2015; 28: 247-255.
7. Misdraji J. Mucinous epithelial neoplasms of the appendix and pseudomyxoma peritonei. Modern Pathology2015; 28: 67-69.
8. Roy P, Chetty R. Goblet cell carcinoid tumors of the appendix: An overview. World J Gastrointest Oncol 2010; 2: 251-258.
9. Lee KS, Tang LH, Shia J et al. Goblet cell carcinoid neoplasm of the appendix: clinical and CT features. Eur J Radiol2013; 82: 85-89.
10. Kulkarni RV, Ingle SB, Siddiqui S.Primary signet ring cell carcinoma of the appendix: A rare case report. World J Clin Cases 2015; 3: 538-541.
11. Ko YH, Jung CK, Oh SN et al. Primary signet ring cell carcinoma of the appendix: a rare case report and our 18-year experience. World J Gastroenterol2008;14:5763-8.
12. Guo J, Wu G, Chen X, Li X. Primary appendiceal lymphoma presenting as suspected perforated acute appendicitis: clinical, sonography and CT findings with pathologic correlation. Int J Clin Exp Pathol 2014;7:7068-71.
13. Weledji EP, Ngowe MN, Abba JS. Burkitt’s lymphoma masquerading as appendicitis-two case reports and review of the literature. World J Surg Oncol 2014; 12: 187.
14. Gonzalez-Moreno S, Sugarbaker PH. Right hemicolectomy does not confer a survival advantage in patients with mucinous carcinoma of the appendix and peritoneal seeding. Br J Surg2004; 91: 304-311.
15. Alzahrani N, Ferguson JS, Valle SJ et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: long-term results at St George Hospital, Australia. ANZ J Surg 2015.doi:10.1111/ans.13152.
16. Barrios P, Losa F, Gonzalez-Moreno S et al. Recommendations in the management of epithelial appendiceal neoplasms and peritoneal dissemination from mucinous tumours (pseudomyxoma peritonei). Clin Transl Oncol 2015; 18: 437-448.
17. Stanley R. Hamilton, Lauri A. Aaltonen, Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, Lyon, IARCPress2000: 98
18. Luis SA, Pellikka PA. Carcinoid heart disease: diagnosis and management. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016; 30: 149-158.
19. O’ Donnell ME, Carson J, Garstin WI. Surgical treatment of malignant carcinoid tumours of the appendix. Int J ClinPract2007;61:431-7.
20. Amr B, Froghi F, Edmond M et al. Management and outcomes of appendicular neuroendocrine tumours: Retrospective review with 5-year follow-up. Eur J Surg Oncol 2015; 41: 1243-1246.
21. KleinmanDA, Finnerty B, Beninato T et al. Features Associated With Metastasis Among Well-Differantiated Neuroendocrine (Carcinoid) Tumors of the Appendix: The Significance of Small Vessel Invasion in Addition to Size. Dis Colon Rectum2015; 58: 1137-1143.
Άφησε σχόλιο