Λήψη των Καλλιεργειών Προ της Ενάρξεως Θεραπείας

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Obtain Cultures Before Starting Therapy

Όταν ο ιατρός θεραπεύει λοιμώξεις αντιλαμβάνεται σαφώς τη σημασία της έναρξης της αντιβιοτικής θεραπείας όσον το δυνατόν ταχύτερα. Είναι επίσης αποδεδειγμένο ότι η σχεδιαζόμενη φαρμακολογική θεραπεία για τον μικροοργανισμό(-ούς) είναι εξίσου σημαντική. Όταν αρχίζει η αντιβιοτική θεραπεία η πρότυπος φροντίδα για τη χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος είναι η λήψη καλλιεργειών, προκειμένου να καλυφθούν οι μικροοργανισμοί που συνήθως προκαλούν τη λοίμωξη με την εφαρμοζόμενη θεραπεία.

Η θεραπεία προσαρμόζεται όταν τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και ευαισθησίας είναι διαθέσιμα. Η καθυστερημένη θεραπεία όταν υποπτευόμεθα την λοιμώδη επεξεργασία δεν είναι επιλογή, αλλά παρομοίως, η λήψη των καταλλήλων καλλιεργειών προ της χορηγήσεως αντιβιοτικών είναι εξίσου σημαντική. Σε αυτές τις καταστάσεις ο χρόνος είναι σημαντικός. Η λήψη καταλλήλων καλλιεργειών προ της ενάρξεως την αντιμικροβιακής θεραπείας διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην φροντίδα του ασθενούς.

Στο τιθέμενο ερώτημα γιατί η λήψη καλλιεργειών προ της ενάρξεως της θεραπείας είναι σημαντική, η απάντηση έχει ως εξής: Η άμεση πιστοποίηση του υπευθύνου (-ων) μικροοργανισμού (-ων) θα επηρεάσει τη διάγνωση, θεραπεία και πρόγνωση. Αυτό όχι μόνο είναι ωφέλιμο για τον ασθενή δια την παροχή περισσότερο κατάλληλης και οριστικής θεραπείας, αλλά επίσης θα βοηθήσει στον έλεγχο της επείγουσας εμφάνισης αντίστασης δια της ελαχιστοποίησης της χρήσης των αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, όταν αυτό είναι δυνατόν.

Η λήψη καλλιεργειών προ της χρήσης αντιβιοτικών βελτιώνει τη φροντίδα του ασθενούς. Η απρόσφορη χρήση των αντιβιοτικών μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την παράταση παραμονής στο νοσοκομείο και αυξημένες δαπάνες, αλλά αυτή μπορεί επίσης να έχει ανεπιθύμητες επιπτώσεις στην πρόγνωση του ασθενούς.

Ειδικότερα, όσον αφορά τις διάφορες καλλιέργειες, πλέον σημαντική σημασία έχουν οι αιμοκαλλιέργειες σε ασθενείς με βέβαια ή ύποπτη λοίμωξη. Σε ασθενείς με σοβαρή ή επικίνδυνη για την ζωή ύποπτη λοίμωξη, επιβάλλεται η λήψη αιμοκαλλιεργειών όπου αυτή είναι δυνατή και ακολούθως αρχίζει η άμεση χορήγηση αντιβιοτικής θεραπείας χωρίς να αναμένουμε τα αποτελέσματα των μικροβιολογικών εξετάσεων.

Ο χρόνος είναι ζωτικό σημείο όταν λαμβάνεται το δείγμα: Καθώς τα βακτήρια εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος προερχόμενα από μολυνθέντα τραύματα, όργανα, σωματικές κοιλότητες ή invasive  συσκευές, αυτά πολλαπλασιάζονται εκθετικώς. Ένας μικροοργανισμός διαιρείται σε δύο, οι δύο γίνονται τέσσερις και ούτω καθ’ εξής, με τον αριθμό να διπλασιάζεται περίπου κάθε 20 λεπτά. Η φυσική αντίδραση του οργανισμού είναι η μέγιστη αύξηση της θερμοκρασίας στην προσπάθεια για την καταστροφή των μικροοργανισμών όταν αυτοί φτάσουν σε κριτικές μάζες, τυπικώς 20-30 λεπτά μετά την εισβολή. Ως εκ τούτου, η λήψη του δείγματος είναι η καλύτερη αντανάκλαση του υπεύθυνου μικροοργανισμού, εφ’ όσον η λήψη των αιμοκαλλιεργειών γίνει όσον το δυνατόν ταχύτερα μετά την αύξηση της θερμοκρασίας. Ενώ το ιδεώδες είναι η λήψη των αιμοκαλλιεργειών να γίνεται προ της χορηγήσεως αντιβιοτικών, ορισμένοι ασθενείς μπορεί ήδη να τα λαμβάνουν. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί η λήψη των καλλιτέρων δειγμάτων ορθά να γίνει προ της χορηγήσεως της επομένης δόσης του αντιβιοτικού. Αυτό διότι το επίπεδο του αντιβιοτικού είναι χαμηλό – και υπάρχει πιθανότητα ανάκαμψης της βακτηριακής αυξήσεως. Πρέπει να ενθυμούμεθα, πάντως, ότι ορισμένα αντιβιοτικά, όπως οι σουλφοναμίδες, δρουν δια προλήψεως της αυξήσεως του νέου βακτηρίου, ενώ άλλα, όπως οι πενικιλλίνες, μόνον θανατώνουν τους μικροοργανισμούς που ενεργώς διαιρούνται.

Μια καλλιέργεια δεν είναι ποτέ αρκετή: Το ορθό των δύο αιμοκαλλιεργειών περιλαμβάνει δυο δείγματα: το ένα αφορά την ανάπτυξη αερόβιων μικροοργανισμών και το άλλο για τους αναερόβιους μικροοργανισμούς.

Σημαντική σημασία έχει η αποφυγή της επιμολύνσεως και τούτο προκειμένου να αποφευχθούν, τυχόν, ψευδή αποτελέσματα. Προς τούτοις αποφεύγεται η λήψη αιμοκαλλιεργειών από ενσωματωθείσες αγγειακές συσκευές, όπως κεντρικοί φλεβοκαθέτηρες, αρτηριακές γραμμές και ηπαρινισμένες περιοχές, εφ’ όσον αυτό είναι δυνατόν, επειδή οι ενσωματωθείσες γραμμές διέρχονται μέσω του δέρματος και παραμένουν στην περιοχή για μακρές χρονικές περιόδους, οπότε αυτές είναι υψηλώς ευαίσθητοι στον βακτηριακό εποικισμό και μπορεί να επιμολύνουν το δείγμα. Τα δείγματα καθ’ ένα ξεχωριστά λαμβάνονται από διαφορετικές περιοχές για να είναι συγκρίσιμα τα αποτελέσματα, καθ’ όσον οι θετικές καλλιέργειες από αμφότερες τις περιοχές με τον αυτό μικροοργανισμό θα κατοχυρώσει την βακτηριαιμία.

Στο Σχήμα 1 σκιαγραφείται ο αλγόριθμος για την λήψη αιμοκαλλιεργειών

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι αυτά που αναφέρθηκαν για την λήψη των αιμοκαλλιεργειών, οι αυτές αρχές πρέπει να τηρούνται για την λήψη δειγμάτων από άλλες περιοχές με λοίμωξη. Είναι εξίσου σημαντικό να προβαίνουμε σε καλλιέργεια άλλων σωματικών υγρών/περιοχών προ της εισαγωγής της αντιμικροβιακής θεραπείας. Ως εκ τούτου, θα πρέπει να λαμβάνονται δείγματα, όπως το εγκεφαλονωτιαίου υγρό, αναπνευστικές εκκρίσεις, ούρα και τραύμα οσάκις συνυπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις. Πάλι, αυτές οι καλλιέργειες θα πρέπει να λαμβάνονται προ της έναρξης της αντιμικροβιακής θεραπείας.

Συμπεράσματα: Σε ασθενή  με εμπύρετο λοίμωξη η άμεση έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας είναι πολύ σημαντική.

• Εάν η λοίμωξη είναι σοβαρή ή επικίνδυνη για τη ζωή, λαμβάνονται αμέσως καλλιέργειες εφ’ όσον είναι δυνατόν, ακολούθως αρχίζει η αντιβιοτική θεραπεία χωρίς αναμονή για τα αποτέλεσμα των εργαστηριακών εξετάσεων.
• Τα δείγματα για καλλιέργεια θα πρέπει να λαμβάνονται προ της ενάρξεως της αντιβιοτικής θεραπείας ούτως ώστε να εφαρμοστούν κατάλληλες στρατηγικ΄΄ες θεραπείας βασιζόμενες στα αποτελέσματα της καλλιέργειας και της ευαισθησίας του απομονωμένου μικροοργανισμού.
• Όταν λαμβάνονται καλλιέργειες, ακολουθούνται οι ορθές μέθοδοι για να αποφευχθούν οι επιμολύνσεις.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2012; 40: 650-674.
2. Cockerill FR, Wilson JW, Vetter EA, et al. Optimal testing parameters for blood cultures. Clin Infect Dis 2004; 38: 1724-1730.
3. Drew R, White R, Mac Dougall C, et al. Society of Infectious Diseases Pharmacists. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists in antimicrobial stewardship guidelines from the Infections Society of Infectious Diseases of America and the Society of Epidemiology of America Pharmacotherapy 2009; 29: 593-607.
4. Kallen AJ. Identifying and Classifying bloodstream infection among hemodialysis patients. Semin Dial 2013; 26: 407-415.
5. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practices Infectious Diseases. Eight Edition, 2010.
6. Mc Bryde ES, Tilse M, Mc Cormack J. Comparison of contamination rates of catheter – drawn and peripheral blood culture. J Hosp Infect 2005; 60: 118-121.
7. Mermell LA, Maki DG. Detection of bacteremia in adults: consequences of culturing an inadequate volume of blood. Ann Intern Med 1993; 119: 270-272.
8. Weinstein MP. Blood cultures contamination: Persisting problems and partial progress. J Clin Microbiol 2003; 41: 2275-2278.