Επιπλεγμένη Πνευμονία Στα Παιδιά

Σπυρίδων Σπυράκος

Περίληψη

Η πνευμονία είναι μία από τις συχνότερες αιτίες νοσηλείας στην παιδική ηλικία. Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή, σε ένα μικρό ποσοστό συνοδεύεται με σημαντική πλευριτική συλλογή,  εμπύημα θώρακος, νεκρωτικές αλλοιώσεις στο πνευμονικό παρέγχυμα και απόστημα πνεύμονα. Η υποψία για επιπλεγμένη πνευμονία πρέπει να τίθεται σε κάθε παιδί με λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού που δεν ανταποκρίνεται στην αντιβιοτική αγωγή σε 48-72 ώρες. Η παρουσία πλευριτικής συλλογής επιβεβαιώνεται με την απλή ακτινογραφία και με το υπερηχογράφημα  μπορεί να εκτιμηθεί η ποσότητα, η παρουσία συμφύσεων  και αλλοιώσεις  στο πνευμονικό παρέγχυμα. Με βάση αυτές τις πληροφορίες αποφασίζεται αν απαιτείται  μόνο παροχέτευση της  παραπνευμονικής συλλογής ή και χορήγηση ινωδολυτικών παραγόντων. Η χειρουργική παρέμβαση, είτε ελάχιστα επεμβατικά με τις θωρακοσκοπικά υποβοηθούμενες τεχνικές ή με ανοικτή θωρακοτομή εφαρμόζεται όταν έχουν αποτύχει οι προηγούμενες παρεμβάσεις ή όταν αντενδείκνυται η χορήγηση ινωδολυτικών. Η πρόγνωση της επιπλεγμένης πνευμονίας είναι συνήθως άριστη. Οι νεκρωτικές βλάβες αποκαθίστανται σταδιακά χωρίς επιβάρυνση της αναπνευστικής λειτουργίας.   

Complicated Pneumonia in Children

Spyros P. Spyrakos

General and Maternity Hospital “Elena Venizelou-Alexandra”

Abstract

Pneumonia is one of the common causes of morbidity in childhood. In most of the cases is treated with the appropriate antibiotic regimen but in some cases, it is accompanied by significant pleural effusion, empyema, necrotic changes in the lung parenchyma and pulmonary abscess. Complicated pneumonia should be suspected in every child with lower respiratory tract infections not responding to treatment in 48-72 hours. The presence of parapneumonic effusion can be confirmed by chest x-ray. Ultrasonography can estimate the volume of the fluid, demonstrate the presence of fibrinous strands, and evaluate the lung parenchyma. These findings determine if drainage should be followed by the administration of fibrinolytics. Surgical intervention, either minimal invasive with video assisted thoracic surgery or open thoracotomy, if the symptoms and the effusion persist or the administration of fibrinolytics is contraindicated. The prognosis of complicated pneumonia is usually excellent. Necrotic areas resolve gradually without lung function consequences.

Εισαγωγή        

Η πνευμονία παραμένει η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας στα παιδιά ηλικίας μέχρι 5 ετών.¹  Οι περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται στη θεραπεία αλλά σε ένα μικρό ποσοστό παρουσιάζονται επιπλοκές οι οποίες  μπορεί να είναι είτε  τοπικές  όπως η πλευριτική συλλογή, το εμπύημα θώρακος, η νεκρωτική πνευμονία και το πνευμονικό απόστημα  είτε απομακρυσμένες όπως σηψαιμία και η πολυοργανική ανεπάρκεια, οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη και θάνατος. Σπανιότερες επιπλοκές είναι η δημιουργία αεροφόρων κύστεων, πνευμοθώρακα και η δημιουργία βρογχο-υπεζωκοτικού συριγγίου. Η επιπλεγμένη πνευμονία χαρακτηρίζεται από βαριά νοσηρότητα και νοσηλεία για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Επιδημιολογία

Περίπου το 3-5% των παιδιών με πνευμονία της κοινότητας χρήζουν νοσηλείας για επιπλεγμένη πνευμονία (ΕΠ) και το 60% αυτών είναι ηλικίας κάτω των 5 ετών. Η νεκρωτική πνευμονία περιγράφθηκε για πρώτη φορά στα παιδιά το 1994 και η αύξηση στη συχνότητά της τα τελευταία χρόνια οφείλεται στην ευρεία χρήση της υπολογιστικής τομογραφίας σε παιδιά με πνευμονία.² Περίπου το 7% των παιδιών θα εκδηλώσει νεκρωτική πνευμονία. Η χρήση των εμβολίων κατά του πνευμονόκοκκου, αρχικά το PCV7 και αργότερα το PCV13 είχαν ως αποτέλεσμα σημαντική μείωση στον αριθμό των εισαγωγών για εμπύημα.

Αιτιολογία

Οι συχνότεροι παθογόνοι παράγοντες είναι οι Streptococcus Pneumoniae, Streptococcus pyogenes και Staphylococcus aureus. Σπανιότερα εμπλέκονται οι Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae και Pseudomonas aeruginosa.^3,4 Οι ιογενείς λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού σπάνια προκαλούν επιπλεγμένη πνευμονία. Η βακτηριακή πνευμονία σε παιδιά που νοσούν με ιογενή πνευμονία συνήθως οδηγεί σε ΕΠ.^5-7    

Παράγοντες Κινδύνου

Χρόνιες παθήσεις του πνεύμονα, συγγενείς κυστικές ανωμαλίες των πνευμόνων, συγγενής ή επίκτητη ανοσοανεπάρκεια και η παρουσία ξένων σωμάτων στην αναπνευστική οδό αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση επιπλοκών σε παιδιά με πνευμονία της κοινότητας. Σε  παιδιά με ελεύθερο ιστορικό παράγοντες κινδύνου για ΕΠ αποτελούν  η μικρότερη των 2 ετών ηλικία, το παρατεταμένο εμπύρετο πριν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο, το θωρακικό άλγος, οι υψηλοί δείκτες φλεγμονής,  ο χαμηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, η σιδηροπενική αναιμία και η χορήγηση ιβουπροφαίνης.^8-11

Παθοφυσιολογία

Η πλευριτική συλλογή αποτελεί την συχνότερη εκδήλωση της ΕΠ και οφείλεται σε απορρύθμιση της ισορροπίας της υδροστατικής και ογκοτικής πίεσης μεταξύ της συστηματικής και πνευμονικής κυκλοφορίας και του υπεζωκοτικού χώρου. Διαχωρίζεται σε 3 στάδια: το εξιδρωματικό στάδιο, το ινοπυώδες στάδιο με εναπόθεση ινικής και σχηματισμό διαφραγμάτων και εγκυστωμένων συλλογών και το στάδιο οργανώσεως ινοελαστικής παχυπλευρίτιδας όπου η δημιουργία ενός ινώδους περιβλήματος περιορίζει τον πνεύμονα. Η απόφραξη του λεμφαγγείων από πλευριτικό υγρό με αυξημένο ιξώδες συμβάλλει σε περαιτέρω αύξηση της πλευριτικής συλλογής.^12,13

Η νεκρωτική πνευμονία χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη νέκρωση. Το υπερηχογράφημα αναδεικνύει περιοχές με μειωμένη αγγείωση και οι παθολογοανατομικές μελέτες υποδεικνύουν την εκτεταμένη αγγειακή θρόμβωση ως αιτία της νεκρωτικής πνευμονίας. Η βαριά νεκρωτική πνευμονία έχει συσχετισθεί με στελέχη του St aureus που εκφράζουν την εξωτοξίνη  Panton-Valentine λευκοκιδίνη που προκαλεί λύση των ανοσοποιητικών κυττάρων και την απελευθέρωση πρωτεάσων που δρουν σε κυτταρικό επίπεδο διασπώντας τα δομικά στοιχεία του πνευμονικού παρεγχύματος.^14,15

Η δημιουργία αποστημάτων με πυώδες περιεχόμενο από την νέκρωση του πνευμονικού παρεγχύματος είναι σπάνια και συχνά συνυπάρχει συγγενής κυστική ανωμαλία των πνευμόνων ή ανοσοανεπάρκεια.

Απεικονιστικές Μέθοδοι

Ακτινογραφία Θώρακος

Τα σημεία της ΕΠ στην ακτινογραφία θώρακος είναι η ασαφοποίηση της πλευροδιαφραγματικής γωνίας, η παρουσία επιπέδου υγρού δίκην μηνίσκου στην πλάγια ακτινογραφία ή σκίαση σε όλο τον πνεύμονα όταν η πλευριτική συλλογή καταλαμβάνει ολόκληρο τον υπεζωκοτικό χώρο.

Υπερηχογράφημα

Το υπερηχογράφημα είναι μία βασική μέθοδος για την ανάδειξη πλευριτικής συλλογής. Υπερέχει της απλής ακτινογραφίας γιατί προσδιορίζει τον όγκο της παραπνευμονικής συλλογής αλλά και της αξονικής τομογραφίας γιατί αναδεικνύει την παρουσία συμφύσεων στον υπεζωκοτικό χώρο και καθοδηγεί τους θεραπευτικούς χειρισμούς.¹⁶ Ο δείκτης υποηχογένειας είναι ένας ποσοτικός δείκτης που σχετίζεται με την σύσταση του πλευριτικού υγρού και την πρόγνωση της λοίμωξης.¹⁷ 

Υπολογιστική Τομογραφία

Η υπολογιστική τομογραφία βοηθά στην διαφορική διάγνωση όταν υπάρχει υποψία κακοήθειας και στην αναγνώριση πνευμονικού αποστήματος όπου οι κοιλότητες χαρακτηρίζονται από πεπαχυσμένο  τοίχωμα και παρουσία υγρού με ή χωρίς υδραερικό επίπεδο. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι εφικτή η παροχέτευση του υπό την καθοδήγηση του αξονικού τομογράφου. Η αξονική τομογραφία παρέχει την δυνατότητα απεικόνισης όλου του πνευμονικού παρεγχύματος και του μεσοθωρακίου.

Εργαστηριακή Διερεύνηση

Οι δείκτες λοίμωξης και η ταχύτητα καθίζησης είναι συνήθως αυξημένοι αλλά δεν βοηθούν στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ ιογενούς και βακτηριακής πνευμονίας. Η παρακολούθηση τους βοηθά στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στην αντιβιοτική αγωγή. Οι πληροφορίες για την χρήση της προκαλσιτονίνης στην   διαφοροδιάγνωση μεταξύ ιογενούς και βακτηριακής πνευμονίας είναι επίσης αντικρουόμενες. Η βιοχημική ανάλυση του πλευριτικού υγρού (pH, γλυκόζη, αλβουμίνη, LDH, ολικά λευκώματα) έχει προγνωστική αξία αλλά δεν επηρεάζει την αγωγή.

Κλινική Πορεία της Νόσου

Η κλινική εικόνα του εμπυήματος μιμείται την πνευμονία. Η αμβλύτητα στην επίκρουση, και η μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος όταν συνοδεύεται με εμπύρετο 48-72 ώρες μετά από την έναρξη της κατάλληλης αγωγής θέτει την υποψία επιπλεγμένης πνευμονίας. Περικαρδιακή συλλογή μπορεί να συνυπάρχει με πλευριτική συλλογή αριστερά αλλά υποχωρεί με την ύφεση της νόσου ή την παροχέτευση της συλλογής.

Τα παιδιά με νεκρωτική πνευμονία έχουν βαριά κλινική εικόνα με υψηλό πυρετό, θωρακικό άλγος, βήχα και ταχύπνοια που επιμένουν για αρκετές ημέρες.

Το απόστημα του πνεύμονα χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη δεκατική πυρετική κίνηση και βήχα. Σπανιότερα αναφέρεται θωρακικό άλγος, δύσπνοια και αιμόπτυση. Ρήξη του αποστήματος εκδηλώνεται με πνευμοθώρακα και βρογχο-υπεζωκοτικό συρίγγιο. Πιεστικά φαινόμενα και μετατόπιση του μεσοθωρακίου μπορεί να συμβούν όταν το απόστημα προοδευτικά αυξάνεται σε μέγεθος.

Πρόληψη

Ο εμβολιασμός για S. pneumoniae, H. influenzae type b και pertussis βοηθά στην πρόληψη των επιπλοκών.¹⁸

Αντιμετώπιση

Το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση της ΕΠ είναι η χορήγηση της κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής. Για παιδιά με κορεσμό < 92% συνιστάται χορήγηση οξυγόνου. Η υποστηρικτική αγωγή με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών συνιστάται σε παιδιά με σηπτική εικόνα και συνοδό  υπονατριαιμία. Η επεμβατική αντιμετώπιση των επιπλοκών καθορίζεται από την κλινική εικόνα και το στάδιο του εμπυήματος.   Η ενδοφλέβια αγωγή διαρκεί συνήθως 2-3 εβδομάδες και η per os αγωγή ξεκινά με την απουσία πυρετικών κυμάτων για 24 με 48 ώρες. Πενικιλίνη, αμπικιλίνη, αμοξυκυκλίνη με κλαβουλανικό οξύ ή  κεφαλοσπορίνες δεύτερης ή τρίτης γενιάς είναι τα συνήθη αντιβιοτικά που χορηγούνται ενδοφλεβίως. Η αγωγή θα πρέπει να τροποποιείται ανάλογα με τις καλλιέργειες και τα αντιβιογράμματα. Μακρολίδες θα πρέπει να προστεθούν  αν απομονωθεί M pneumoniae. Αγωγή για αναερόβια συνιστάται σε ασθενείς με πνευμονικό απόστημα όπου υπάρχει η υποψία  εισρόφησης. Αν οι καλλιέργειες είναι αρνητικές τροποποιήσεις στην αγωγή θα πρέπει να γίνουν αν δεν υπάρχει βελτίωση της κλινικής εικόνας, των εργαστηριακών δεικτών και των απεικονιστικών ευρημάτων.¹⁹

Υπάρχουν ελάχιστες μελέτες για τη χρήση των κορτικοστεροειδών. Δεν ενδείκνυνται η συστηματική χρήση τους σε ασθενείς με ΕΠ. Η χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο μείωσε το χρόνο νοσηλείας μόνο σε ασθενείς με απλή πλευριτική συλλογή.

Κάθε σημαντική πλευριτική συλλογή πρέπει να παροχετεύεται στα αρχικά στάδια του εμπυήματος. Η παροχέτευση υπό την βοήθεια του υπερηχογραφήματος χωρίς την χορήγηση γενικής αναισθησίας είναι τεχνικά δύσκολη στα παιδιά. Η τοποθέτηση κλειστής παροχέτευσης θώρακα έχει μικρότερα ποσοστά υποτροπής της συλλογής ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχουν συμφύσεις. Η έκχυση ινωδολυτικών μέσω της κλειστής παροχέτευσης του θώρακα αποσκοπεί στη λύση των συμφύσεων, ενοποίηση των κοιλοτήτων, αποτελεσματικότερη παροχέτευση του πλευριτικού υγρού και ταχύτερη ανάρρωση. Η θωρακοσκοπικά υποβοηθούμενη χειρουργική ή η ανοικτή θωρακοτομή έχει θέση σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί στις μη επεμβατικές θεραπείες  λόγω πολλαπλών εγκυστωμένων συλλογών. Η χειρουργική αντιμετώπιση  ασθενών με νεκρωτική πνευμονία συνοδεύεται από επιπλοκές όπως βρογχο-υπεζωκοτικό συρίγγιο και παρατεταμένη διαφυγή αέρα. Η απλή τοποθέτηση κλειστής παροχέτευσης έχει παρόμοια αποτελέσματα με την χειρουργική αντιμετώπιση.  

Σε ασθενείς με αποστήματα που δεν ανταποκρίνονται στην φαρμακευτική αγωγή συνιστάται παροχέτευση με την καθοδήγηση του αξονικού τομογράφου.

Συμπέρασμα

Το εμπύημα, η νεκρωτική πνευμονία και το απόστημα αποτελούν σημαντικές επιπλοκές της πνευμονίας. Ο κατάλληλος εμβολιασμός έχει ιδιαίτερη σημασία για την πρόληψη των λοιμώξεων του αναπνευστικού.  Η αντιμετώπιση της ΕΠ απαιτεί από τον κλινικό γιατρό την άμεση αναγνώριση των κλινικών συμπτωμάτων  και παρακλινικών σημείων της για την έγκαιρη αντιμετώπισή της σε εξειδικευμένα νοσοκομεία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. GBD 2016 Lower Respiratory Infections Collaborators. Estimates of the global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of lower respiratory infections in 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Infect Dis 2018; 18: 1191–1210.
2. Kerem E, Bar Ziv Y, Rudenski B, Katz S, Kleid D, Branski D. Bacteremic necrotizing pneumococcal pneumonia in children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 242–244
3. Grijalva CG, Nuorti JP, Zhu Y, Griffin MR. Increasing incidence of empyema complicating childhood community-acquired pneumonia in the United States. Clin Infect Dis 2010; 50: 805–813.
4.  Strachan RE, Cornelius A, Gilbert GL, et al. Bacterial causes of empyema in children, Australia, 2007–2009. Emerg Infect Dis 2011; 17: 1839–1845.
5. Bénet T, Sánchez Picot V, Messaoudi M, et al. Microorganisms associated with pneumonia in children. Clin Infect Dis 2017; 65: 604–612.
6. Shi T, McAllister DA, O’Brien KL, et al. Global, regional, and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children in 2015: a systematic review and modelling study. Lancet 2017; 390: 946–958.
7. The Pneumonia Etiology Research for Child Health (PERCH) Study Group. Causes of severe pneumonia requiring hospital admission in children without HIV infection from Africa and Asia: the PERCH multi-country case-control study. Lancet 2019; 394: 757–779.
8. Wexler ID, Knoll S, Picard E, et al. Clinical characteristics and outcome of complicated pneumococcal pneumonia in a pediatric population. Pediatr Pulmonol 2006; 41: 726–734.
9. Elemraid MA, Thomas MF, Blain AP, et al. Risk factors for the development of pleural empyema in children. Pediatr Pulmonol 2015; 50: 721–726.
10. Huang CY, Chang L, Liu CC, et al. Risk factors of progressive community-acquired pneumonia in hospitalized children: a prospective study. J Microbiol Immunol Infect 2015; 48: 36–42.
11.  Le Bourgeois M, Ferroni A, Leruez-Ville M, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug without antibiotics for acute viral infection increases the empyema risk in children: a matched case-control study. J Pediatr 2016; 175: 47–53.e3
12. Feller-Kopman D, Light R. Pleural disease. N Engl J Med 2018; 378: 740–751.
13. Lai-Fook SJ. Pleural mechanics and fluid exchange. Physiol Rev 2004; 84: 385–410.
14. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002; 359: 753–759.
15. Schwartz KL, Nourse C. Panton-Valentine leukocidin-associated Staphylococcus aureus necrotizing pneumonia in infants: a report of four cases and review of the literature. Eur J Pediatr 2012; 171: 711–717
16. Svigals PZ, Chopra A, Ravenel JG, Nietert PJ, Huggins JT. The accuracy of pleural ultrasonography in diagnosing complicated parapneumonic pleural effusions. Thorax 2017; 72: 94–95. 86 L
17. Varsamas C, Kalkanis A, Gourgoulianis KI, Malli F. The Use of a Novel Quantitative Marker of Echogenicity of Pleural Fluid in Parapneumonic Pleural Effusions. Can Respir J. 2020 Oct 5; 2020:1283590.
18. Bradley JS et al: The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 53: e25, 2011
19. de Benedictis FM, Kerem E, Chang AB, Colin AA, Zar HJ, Bush A. Complicated pneumonia in children. Lancet. 2020; 396: 786-798. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31550-6. PMID: 32919518.
20. Tagarro A, Otheo E, Baquero-Artigao F, et al. Dexamethasone for parapneumonic pleural effusion: a randomized, double-blind, clinical trial. J Pediatr 2017; 185: 117–23.e6.

21. Sawicki GS, Lu FL, Valim C, Cleveland RH, Colin AA. Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of pneumonia in children. Eur Respir J 2008; 31: 1285–1291.

CMJ 2022; 4: 233-236