Εμβολιασμοί στους Ασπληνικούς Ασθενείς

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Vaccination in Asplenic Patients

Ο σπλήνας παίζει διάφορους σημαντικούς ρόλους στον οργανισμό. Οι λειτουργίες του σπληνός στον άνθρωπο είναι:

1. Ποιοτικός έλεγχος των ερυθροκυττάρων στον ερυθρό πολφό, με απομάκρυνση των γηρασμένων και ελαττωματικών ερυθροκυττάρων. Ο σπλήνας εκτελεί αυτή τη λειτουργία λόγω της μοναδικής οργανοδομής του παρεγχύματος και των αγγείων του.
2. Σύνθεση λευκωμάτων στον λευκό πολφό.
3. Απομάκρυνση από την κυκλοφορία των επικαλυμμένων με αντισώματα βακτηρίων και αιμοσφαιρίων.

Η απουσία του σπληνός είναι αιτία προδιαθέσεως σε ορισμένες λοιμώξεις οφειλόμενες στην ελαττωμένη κάθαρση των βακτηρίων από το αίμα, ελαττώσεως της οψωνικής δραστηριότητας και ελαττωμένων IgM επιπέδων¹. Η κατεσταλμένη σπληνική λειτουργία επίσης παρακωλύει την δυνατότητα του οργανισμού να παράγει την ειδική αντισωματική απάντηση στην πολυσακχαριδική κάψα του εγκυστωμένου βακτηρίου. Όθεν, οι ασπληνικοί ασθενείς μπορεί να έχουν δυσκολία στην καταπολέμηση ειδικών λοιμώξεων που προκαλούνται από εγκυστώμενους μικροοργανισμούς. Ο Streptococcus pneumoniae είναι το πλέον συχνό παθογόνο, αλλά η Neisseria meningitidis και ο Haemophilus influenzae είναι επίσης προβληματικοί. Επί απουσίας των σπληνικών μακροφάγων, αυτοί οι εγκυστωμένοι μικροοργανισμοί μπορεί να αναπτύσσονται ερμηνεύοντας το γεγονός ότι τα ασπληνικά άτομα είναι σε κίνδυνο για την ανάπτυξη καταστρεπτικής λοιμώξεως μετά την σπληνεκτομή (OPSI)². Η OPSI έχει οριστεί ως σοβαρά σηψαιμία ή μηνιγγίτις παρατηρούμενη σε οποιοδήποτε χρόνο μετά την σπληνεκτομή³. Ο εκτιμώμενος κατά διάρκεια της ζωής κίνδυνος για την ανάπτυξη του OPSI είναι περίπου 5% μετά την σπληνεκτομή, αλλά η συχνότητα της θνησιμότητας των ασθενών με OPSI είναι περίπου 50%⁴. Η αρχική πρόδρομη περίοδος είναι συνήθως ηπία με μη ειδικά συμπτώματα όπως καταβολή, πυρετός, ρίγος, μυϊκά άλγη και έμετο. Η OPSI χαρακτηρίζεται από ταχεία κλινική επιδείνωση, συχνά παρατηρούμενη εντός ωρών^5-7.

Τα άτομα με ασπληνία συνιστούν ετερογενή πληθυσμό και περιλαμβάνουν ασθενείς με χειρουργική ασπληνία, λειτουργική ασπληνία και συγγενή ασπληνία. Η χειρουργική ασπληνία μπορεί να παρατηρηθεί σε καθ’ όλα υγιείς ασθενείς (π.χ. αμέσως μετά από τραύμα) ή σε ασθενείς με υποκείμενη αιματολογική ή ανοσολογική ένδειξη για σπληνεκτομή (π.χ. κληρονομική σφαιροκυττάρωση, ανοσολογική θρομβοπενική πορφύρα, δρεπανοκυτταρική αναιμία⁸ (Πίνακας 1).

Είναι γνωστό ότι τα άτομα με σπληνεκτομή είναι δια βίου σε αυξημένο κίνδυνο σε λοιμώξεις επικίνδυνες για την ζωή. Τα κυρία ερείσματα για την πρόληψη της μετά σπληνεκτομή σήψεως συμπεριλαμβάνουν την εκπαίδευση των ασθενών και του περιβάλλοντός τους, εμβολιασμό, προφυλακτική αντιμικροβιακή θεραπεία σε επιλεγέντες ασθενείς και πρώιμη εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία για εμπύρετα επεισόδια. Είναι κριτικής σημασίας η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά για τον κίνδυνο σε ολόκληρη των ζωή τους, τη σημασία των εμβολίων και την ανάγκη για επείγουσα δράση σε απάντηση προς εμπύρετο επεισόδιο.

Εμβολιασμοί: Διάφορα εμβόλια είναι διαθέσιμα για ορισμένα παθογόνα που προκαλούν σήψη σε ασπληνικούς ασθενείς, ειδικότερα για τον Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae καιNeisseria meningitidis. Το σχήμα και ο χρόνος του εμβολιασμού διαφέρει σύμφωνα με το κατά πόσον ο εμβολιασμός γίνεται προ της σπληνεκτομής (σε περιπτώσεις εκλεκτικής σπληνεκτομής) ή μετά σπληνεκτομή (π.χ. για ασθενείς που η σπληνεκτομή εκτελείται επειγόντως).

Ο χρόνος χορηγήσεως του εμβολίου μετά σπληνεκτομή έχει αποτελέσει αντικείμενο μακρών συζητήσεων. Υπάρχουν δυο κυρίες απόψεις επι αυτού και συμπεριλαμβάνουν την ανοσογονικότητα του ασθενούς στην περιεγχειρητική περίοδο και την διαταραχή της ανοσολογικής λειτουργίας του κριτικώς πάσχοντος ασθενούς⁹. Η παρούσα κατάσταση υγείας του ασθενούς θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν προς της χορηγήσεως των μετα-σπληνεκτομή εμβολίων. Σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή οξεία νόσο, ο εμβολιασμός θα πρέπει να καθυστερεί μέχρι ότου η νόσος υποχωρήσει. Αυτό ελαχιστοποιεί τις ανεπιθύμητες επιδράσεις του εμβολίου οι οποίες μπορεί να είναι πολύ σοβαρές επί παρουσίας της νόσου ή μπορεί να συγχυστούν με την κλινική εικόνα του ασθενούς (όπως ο πυρετός μετά εμβολιασμό)⁹. Όλα τα εμβόλια προκαλούν ανεπιθύμητες αντιδράσεις οι οποίες γενικώς αυτοπεριορίζονται και υποχωρούν 24-72 ώρες μετά την χορήγηση του εμβολίου. Το πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο προκαλεί διαλείποντα και αυτοπεριοριζόμενο πυρετό (στο 5% των εμβολιασθέντων ασθενών), όπως επίσης άλγος και ερυθρότητα στην περιοχή της ενέσεως για 1- ημέρες. Αντίδραση υπερευαισθησίας μπορεί να παρατηρηθεί στην περιοχή της ενέσεως του εμβολίου του Haemophilus influenzae type b μαζί με τον τυχαίο πυρετό, άλγη και κακουχία. Τα εμβόλια του μηνιγγοκόκκου μπορεί να προκαλέσουν κεφαλαλγία, κόπωση, κακουχία και αντιδράσεις στην περιοχή της ενέσεως.

Εμβολιασμός εναντίον του πνευμονιοκόκκου: Για την πρόληψη της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης συνιστάται η χορήγηση του εμβολίου PCV13 ακολουθούμενη 8 εβδομάδες αργότερα από το εμβόλιοPPSV23¹⁰. Μία δόση του PCV13 επαναλαμβάνεται εάν η προηγούμενη δόση χορηγήθηκε πέραν των 5 ετών και ακολούθως χορηγείται PPSV23 τουλάχιστον μετά 8 εβδομάδες. Η PCV13 θα πρέπει να χορηγείται πρώτη. Η χορήγηση δεύτερης δόσης του PPSV23 θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 5 έτη μετά την πρώτη δόση του PPSV23¹¹. Ιδανικά οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν το πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο από 4 έως 6 εβδομάδες προ της εκλεκτικής σπληνεκτομής. Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν, ο εμβολιασμός θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 2 εβδομάδες προεγχειρητικώς ή τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετεγχειρητικώς σε επείγουσες περιπτώσεις.

Εμβόλιο εναντίον του Haemophilus influenzae: Ο ρόλος του Haemophilus influenzae στο OPS είναι άγνωστος και ο κίνδυνος της διεισδυτικής λοίμωξης μεταξύ των ενηλίκων και μεγαλυτέρων παιδιών είναι πολύ χαμηλός. το διαθέσιμο εμβόλιο προστατεύει μόνο εναντίον του του Haemophilus influenzae type b (Hib). Τα συζευγμένα Hib εμβόλια είχαν υψηλή ανοσογονικότητα και πλέον του 95% των εμβολιαζομένων ατόμων θα αναπτύξουν προστατευτικά επίπεδα αντισωμάτων και η κλινική αποτελεσματικότητα έχει εκτιμηθεί στο 95% έως 100%¹¹. Το εμβόλιο θα πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον 2 εβδομάδες προ της σπληνεκτομής σε επιλεγείσες περιπτώσεις (προτιμότερα 4-6 εβδομάδες πριν) ή τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετεγχειρητικώς σε επείγουσες περιπτώσεις¹². Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις (οίδημα και άλγος στην περιοχή της ενέσεως) είναι ασυνήθεις και γενικά υποχωρούν εντός 12-24 ωρών¹².

Εμβόλιο εναντίον του μηνιγγοκόκκου: Τα διαθέσιμα εμβόλια εναντίον του μηνιγγοκόκκου είναι τα συζευγμένα εμβόλια και τα αδρανοποιημένα. Το εμβόλιο χορηγείται ενδομυϊκώς. Το συζευγμένο εμβόλιο παρέχει ανοσολογική μνήμη και προστασία μακρότερης διάρκειας έναντι των πολυσακχαριδικών εμβολίων. Το τετρασθενές συζευγμένο μηνιγγοκοκκικό εμβόλιο (MenACWY) προτιμάται έναντι του τετρασθενούς πολυσακχαριδικού εμβολίου για την προστασία εναντίον της μηνιγγοκοκκικής νόσου των ατόμων σε κίνδυνο, όπως είναι οι ενήλικες ασπληνικοί ασθενείς. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να λάβουν ως πρωταρχικές σειρές του MenACWY σε 2 δόσεις 8-12 εβδομάδες μεταξύ των. Υποστηρικτικές δόσεις θα πρέπει να χορηγούνται κάθε 5 έτη στους ασπληνικούς ασθενείς προκειμένου να διατηρηθεί υψηλό το επίπεδο των προστατευτικών κυκλοφορούντων αντισωμάτων¹². Όλοι οι ασθενείς που πρέπει να υποβληθούν σε εκλεκτική σπληνεκτομή θα πρέπει να λάβουν τη δόση του εμβολίου τουλάχιστον 2 εβδομάδες προ της εγχειρήσεως για την επίτευξη ανοσολογικής απαντήσεως. Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν αναφορικά με το χρόνο αυτό, αυτό χορηγείται 2 εβδομάδες μετά την εγχείρηση¹³. Το εμβόλιο είναι καλώς ανεκτό.

Εμβόλιο εναντίον της γρίππης: Ο ετήσιος αντιγριππικός εμβολιασμός συνιστάται σε όλους τους ασπληνικούς ασθενείς για την ελάττωση του κινδύνου των δευτεροπαθών λοιμώξεων από τον πνευμονιόκοκκο και Haemophilus influenzae⁵. Στους ασπληνικούς ασθενείς, το εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί προ ή μετά τη σπληνεκτομή ετησίως και κατά προτίμηση τον Οκτώβριο για τη δυνατότητα εποχιακής προστασίας^12,13.

Συμπέρασμα

Όλοι οι ασπληνικοί ασθενείς και οι οικογένειές των θα πρέπει να εκπαιδεύονται όσον αφορά τον κίνδυνο του OPSI και τις στρατηγικές για την ελαχιστοποίηση των επικίνδυνων για τη ζωή λοιμώξεων και να δίνονται οδηγίες για την αντιμετώπιση των εμπύρετων επεισοδίων. Οι εμβολιασμοί εναντίον του Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitides και ιού γρίππης έντονα (αποφασιστικά) συνιστώνται και θα πρέπει να χορηγούνται τουλάχιστον 2 εβδομάδες προ της εγχειρήσεως σε επιλεγείσες περιπτώσεις ή τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετά την εγχείρηση σε επείγουσες καταστάσεις.

Στον Πίνακα 2 αναφέρεται η σειρά του εμβολιασμού σε ασπληνικούς ασθενείς.

Πίνακας . Άτομα με Ασπληνία και Χρόνος Χορήγησης των Εμβολίων

Ηλικία	Εμβόλιο	Συνιστώμενο Πρόγραμμα Εμβολιασμού
Ενήλικες ≥18 έτη	PCV13   PPSV23 Χορηγείται το PPSV23 το ελάχιστον 8 εβδομάδες μετά το PCV13Εάν το PPSV23 χορηγηθεί προ του PSV13, αναμένουμε ένα έτος για τη χορήγηση του PSV13	Χορηγείται μία δόση   Εάν η ηλικία είναι 18 ετών έως 60 έτη Χορηγείται μία δόσηΔεύτερη δόση σε 5 έτηΤρίτη/τελική δόση 5 έτη μετά τη δεύτερη δόση ή δε ηλικία 65 ετών.   Εάν η ηλικία είναι ≥60 έτη Χορηγείται μία δόσηΔεύτερη/τελική δόση σε 5 έτη
	Εμβόλιο μηνιγγίτιδας Χρειάζονται 4 εβδομάδες το ελάχιστον μεταξύ χορηγήσεως του PCV13 και του εμβολίου μηνιγγίτιδος	Χορηγούνται δύο δόσεις με μεσοδιάστημα 8 εβδομάδωνΥποστηρικτική δόση κάθε 5 έτη
	Εμβόλιο Αιμόφιλου ινφλουέντζας (Hib2)	Χορηγείται μία δόση
	Εμβόλιο γρίππης Ετησίως κατά τον Οκτώβριο	Χορηγείται μία δόση

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Rubin LG, Schaffner W. Clinical practice: care of the Asplenic patient. N Engl J Med 2014; 371: 349-356.
2. Price VE, Blanchette VS, Ford-Jones LE. The prevention and management of infections in children with asplenia or hyposplenia. Infect Dis Clin North Am 2007; 21: 697-710.
3. DiSabatino A, Caretti R, Corazza GR. Post-splenectomy and hyposlpenic patient. Lancet b2011; 378: 86-97.
4. Harji DP, Jauno SS, Mistry P, Nesargikar PN. Immunoprophylaxis in asplenic patients. Int J Surg 2009; 7: 421-426.
5. Lutwick LI. Life-threatening infections in the Asplenic or hyposplenic individual. Curr Clin Top Infect Dis 2002; 22: 78-96.
6. Morgan TL, Tomich EB. Overwhelming post-splenectomy infection (OPSI): a case report and review of the literature. J Emerg Med 2012; 43: 758-763.
7. Huener ML, Milota KA. Asplenia and fever. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2015; 28: 340-341.
8. Katz SC, Pachter HL. Indications for splenectomy. Am Surg 2006; 72: 565-580.
9. Davidson RN, Wall RA. Prevention and management of infections in patients without a spleen. Clin Microbiol Infect 2011; 12: 657-680.
10. O’Brien KL, Hochman M, Goldblatt T. Combined schedules of pneumococcal and polysaccharide vaccines: is hyporesponsiveness an issue? Lancet Infect Dis 2007; 7: 597-606.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended Adult Immunization Schedule. United States, 2016.
12. MIKULUC b, Motkowski R, Kayhty H, et al. Antibody responses to Haemophilus influenzae type-b conjugate vaccine in children and young adults with congenital asplenia or after undergoing splenectomy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 805-809.
13. Bonanni P, Grazzin M, Niccola G, et al. Recommended vaccination for Asplenic and hyposplenic adult patients. Hum Vacc Immunother 2017; 13: 359-368.
14. Hammerquist RJ, Messerschmidt KA, Pottebaum AA, Helwing ThR. Vaccinations in Asplenic adults. Am J Health – Syst Pharm 2016; 73:e 220-228.
15. Langley M, Dodds L, Fell D, Langley DR. Pneumococcal and influenza immunization in Asplenic persons: a retrospective population-based study. BMC Infect Dis 2010; 10: 219-227.