Εμβολιασμοί Κατά την Κύηση

Ανδρέας Γεωργιόπουλος, Εμμανουήλ Πανταντοσάκης

Περίληψη

Ο εμβολιασμός είναι μία από τις πλέον αποτελεσματικές στρατηγικές για την πρόληψη της νοσηρότητας και της θνητότητας  από τις λοιμώδεις νόσους. Τα οφέλη του εμβολιασμού στην έγκυο γυναίκα και το νεογνό έχουν συνήθως μεγαλύτερη επιρροή έναντι των θεωρητικών κινδύνων των ανεπιθύμητων επιδράσεων. Οι θεωρητικοί κίνδυνοι των εμβολιασμών στις έγκυες γυναίκες με νεκρά εμβόλια, δεν έχουν διαπιστωθεί. Όλες οι μορφές των εμβολίων, με εξαίρεση τα ζώντα ιογενή ή ζώντα βακτηριακά εμβόλια, γενικώς θεωρούνται, ότι είναι ασφαλή για χορήγηση κατά τη διάρκεια της κύησης. Είναι σημαντικό για τους παρέχοντες συμβουλές υγείας στις έγκυες γυναίκες, να γνωρίζουν τα οφέλη των χορηγούμενων εμβολίων, που συνιστώνται κατά τη διάρκεια της κύησης, όπως επίσης για τους πιθανούς κινδύνους στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Είναι σημαντικό, όπως οι ιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας και οι Μαιευτήρες – Γυναικολόγοι να είναι ενήμεροι και γνώστες των οδηγιών για τον εμβολιασμό των γυναικών, τόσο κατά τη διάρκεια της κύησης όσο και τη μετά τον τοκετό περίοδο.

Vaccination in Pregnancy

Abstract

Vaccination is one of the most effective strategies to prevent morbidity and mortality from infectious diseases. The benefits of immunization to the pregnant woman and the neonate usually outweigh the theoretic risks of adverse effects. All forms of immunization, with the exception of live viral or live bacterial vaccines are general considered to be safe for administration during pregnancy. It is important that healthcare providers counsel pregnant woman about the benefits of receiving the vaccines that are recommended during pregnancy as well as the potential risks to the developing fetus. It is imperative the primary care physicians and Obstetricians – Gynaecologists are aware of and implement the vaccination guidelines for women, both during pregnancy and in postpartum period.

Εισαγωγή

Τα προγράμματα εμβολιασμού είναι μεταξύ των πλέον ωφελίμων και χαμηλού κόστους παρεμβάσεων υγείας. Η γυναίκα που θεωρείται ότι είναι έγκυος ή αυτή που είναι ήδη έγκυος, συνιστά πρόβλημα υγιεινής φροντίδας και ο ιατρός που παρέχει την ανάλογη φροντίδα, πρέπει να εξετάσει με τον καλύτερο τρόπο την ανοσολογική κατάσταση και να συστήσει τις κατάλληλες στρατηγικές εμβολιασμού. Αυτός μπορεί να ελαττώσει σημαντικά την επίπτωση των προλαμβανομένων νόσων, γεγονός, που είναι ωφέλιμο όχι μόνο για την ασθενή και το μωρό της, αλλά επίσης και για τους υπόλοιπους ανθρώπους που έρχεται σε επαφή. Η έγκυος γυναίκα θεωρείται ότι είναι ανοσολογικός σε επαρκή  κατάσταση και αναμένεται να ανταποκριθεί πλήρως και χωρίς διαταραχή στον εμβολιασμό¹^,². Παρά ταύτα, δεδομένων των  θεωρητικών κινδύνων για το έμβρυο μετά τη χορήγηση των εμβολίων, είναι ουσιώδες, όπως ο παρέχων τη μαιευτική φροντίδα στην έγκυο γυναίκα να λαμβάνει υπ’ όψιν τους κινδύνους και τα οφέλη των εμβολίων, όπως επίσης την πιθανή έκθεση στη νόσο, για την οποία το εμβόλιο αναμένεται ότι θα την προλάβει. Η κατάλληλη πληροφόρηση και συμβουλή, πρέπει πάντοτε να παρέχεται στις περιπτώσεις κατά τις οποίες παραμελείται εξ αμελείας η εφαρμογή εμβολιασμού κατά την κύηση.

Στην παρούσα ανασκόπηση επιχειρείται η προσπάθεια θεωρήσεως της ενεργητικής και παθητικής ανοσοποίησης, των ενδείξεων και αντενδείξεων του προγράμματος εμβολιασμών κατά την κύηση και παρέχονται οι κατάλληλες υποδείξεις για την ασφάλεια των εγκύων.   

Γενικές Παρατηρήσεις

Η παροχή προγεννητικής φροντίδας θα πρέπει να περιλαμβάνει τη λήψη του ιστορικού ανοσοποιήσεως. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι γυναίκες που υποβάλλονται σε προγεννητική φροντίδα, δεν έχουν εξετάσει την ανοσοποιητική τους κατάσταση, αν και έχουν ολοκληρώσει πλήρως το πρόγραμμα εμβολιασμών στη σχολική ηλικία. Το ιδεώδες είναι, οι γυναίκες να έχουν συμπληρώσει το πρόγραμμα των εμβολιασμών προ της κύησης, ούτως ώστε να μην παρίσταται ανάγκη καλύψεως κατά την κύηση. Παρά ταύτα, εάν είναι δυνατόν, ο σχεδιασμός των εμβολιασμών κατά την κύηση με νεκρά ή ανασυνδυασμένα εμβόλια ή  ο σχεδιασμός για εμβολιασμό μετά τον τοκετό με εξασθενισμένα ζώντα εμβόλια, είναι ο καταλληλότερος. Οι παρέχοντες προγεννητική φροντίδα θα πρέπει να είναι ενήμεροι για τους κινδύνους, για οποιαδήποτε  αμέλεια παρατηρηθεί  κατά τη διάρκεια του εμβολιασμού στην κύηση.

Η χορήγηση των εμβολίων κατά τη  διάρκεια της κύησης, θέτει τον ιατρό και τις έγκυες έναντι ορισμένων προφυλάξεων όσον αφορά τον κίνδυνο μεταφοράς του ιού στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Ο κίνδυνος αυτός είναι κυρίως θεωρητικός. Γενικώς οι εμβολιασμοί με εμβόλια ζώντων ιών αντενδείκνυται στην έγκυο γυναίκα. Σύμφωνα με το Center of Disease Control and Prevention (CDC)⁵, εάν το εμβόλιο με ζώντα ιό χορηγήθηκε εξ απροσεξίας στην έγκυο γυναίκα ή εάν η γυναίκα κατέστη έγκυος τέσσερις εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό, αυτή θα πρέπει να συμβουλευτεί τον ιατρό, όσον αφορά τις πιθανές επιδράσεις επί του εμβρύου. Η εξ απροσεξίας χορήγηση των εν λόγω εμβολίων, παρ’ όλα ταύτα, δεν θεωρείται ότι αποτελεί ένδειξη για διακοπή της κύησης.

Δεν υπάρχει ένδειξη αυξημένου κινδύνου από την εμβολιασθείσα  έγκυο γυναίκα με αδρανοποιηθέντα ιό ή βακτηριακά εμβόλια ή τοξοειδή³. Οπωσδήποτε, εάν η ασθενής είναι υψηλού κινδύνου λόγω της έκθεσής της στη συγκεκριμένη νόσο ή εάν η λοίμωξη μπορεί να εκθέσει σε κίνδυνο τη μητέρα ή το έμβρυο, τότε υπάρχει μεγαλύτερη επιρροή των πιθανών κινδύνων⁵.

Οι ιατροί θα πρέπει να εμβολιάζουν την έγκυο γυναίκα με βάση τους κινδύνους του εμβολιασμού έναντι των ωφελημάτων της προστασίας σε εκάστη ιδιαιτέρα κατάσταση, ανεξαρτήτως κατά πόσο χρησιμοποιούνται ζώντα ή αδρανοποιημένα εμβόλια⁵.

Στον Πίνακα 1 αναφέρονται οι ενδείξεις για τη χρήση των εμβολίων κατά τη διάρκεια της κύησης.

Οι γυναίκες που θηλάζουν τα νεογνά συχνά ενδιαφέρονται να πληροφορηθούν κατά πόσο ο θηλασμός είναι ασφαλής κατά τη διάρκεια της ανοσοποίησης. Οι ιατροί θα πρέπει να τις καθησυχάσουν, ότι τα εμβόλια δεν αντενδείκνυται  κατά τη διάρκεια  του θηλασμού⁵. 

Η πλήρης επιδίωξη του εμβολιασμού κατά την κύηση είναι η πρόκληση τέτοιας ανοσολογικής κατάστασης ούτως ώστε η γυναίκα και το έμβρυο να προστατεύονται μετά την έκθεση στον υπεύθυνο μικροοργανισμό. Επί πλέον ο εμβολιασμός  παρέχει τη δυνατότητα για την προστασία του νεογνού από διάφορες αιτίες, περιλαμβανομένων του ανενεργούς παράγοντος, εξασθενησμένου ζώντος παράγοντος και τροποποιηθείσα μορφή του προσβάλλοντος μικροοργανισμού. 

Η ανοσοποίηση μπορεί να είναι είτε ενεργητική είτε παθητική, εξαρτώμενη από τα χαρακτηριστικά του χρησιμοποιημένου παράγοντα. Η τεχνική πρόκληση ανοσίας ακολουθεί πιστά δύο πολυδοκιμασμένες αρχές της φύσεως. Η πρώτη, ενεργητική ανοσοποίηση, έχει τις ρίζες της στην αρχαιότητα, τουλάχιστον στους χρόνους του Θουκυδίδη, ο οποίος αναφέρει ότι όσοι επέζησαν από τις επιδημίες πανώλης στην Αθήνα δεν αρρώστησαν στις μετέπειτα εξάρσεις. Η δεύτερη, παθητική ανοσοποίηση, είναι επίσης φυσική διεργασία, με παράδειγμα τη διαπλακουντική μετάδοση μητρικών αντισωμάτων στο έμβρυο για να το προστατεύσουν από διάφορες νόσους κατά τους πρώτους μήνες της ζωής του. Η εφαρμογή αμφοτέρων των αρχών μαζί, μπορεί να δράσει συμπληρωματικά (π.χ. εμβόλιο μαζί με άνοση σφαιρίνη ηπατίτιδας Β) ή μπορεί πρακτικώς να επηρεάσει την ανάπτυξη ανοσίας (όπως όταν χορηγείται εμβόλιο ιλαράς πριν παρέλθουν 6 εβδομάδες από τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης).

Η ενεργητική ανοσοποίηση επιτυγχάνεται με δύο βασικούς τρόπους: (1) χρήση ζώντων, κατά κανόνα, εξησθενησμένων, λοιμογόνων παραγόντων, π.χ. ιός της ιλαράς και (2) χρήση αδρανοποιημένων μικροοργανισμών ή συστατικών τους ή προϊόντων τους, ληφθέντων με γενετικό ανασυνδυασμό   (π.χ. ακυτταρικά εμβόλια κοκκύτη).

Η παθητική ανοσοποίηση, γενικά, χρησιμοποιείται για να προσφέρει σε μη ανοσοποιημένο άτομο που έχει εκτεθεί σε λοιμώδη νόσο, όταν η ενεργητική ανοσοποίηση είτε είναι ανύπαρκτη είτε δεν έχει επιτευχθεί πριν από την έκθεση. Η παθητική ανοσοποίηση είναι βραχείας διαρκείας, 1-6 εβδομάδων. Για την επίτευξη της παθητικής ανοσοποίησης χρησιμοποιούνται τρείς τύποι σκευασμάτων:

1. Πρότυπη άνοση σφαιρίνη από ορό ανθρώπων (π.χ. γάμμα σφαιρίνη), χορηγούμενη ενδομυϊκώς ή ενδοφλεβίως.
2. Ειδικές άνοσες σφαιρίνες του ορού με γνωστή περιεκτικότητα σε αντισώματα έναντι συγκεκριμένων παραγόντων (π.χ. άνοση σφαιρίνη για τον ιό της ηπατίτιδας Β ή για ανεμευλογιά – ζωστήρα).
3. Οροί και αντιτοξίνες ζώων.

Ο κίνδυνος για το αναπτυσσόμενο έμβρυο από τον εμβολιασμό της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης είναι θεωρητικός. Δεν υπάρχει ένδειξη κινδύνου στο έμβρυαπό την εμβολιασθείσα έγκυο γυναίκα με αδρανοποιημένο ιό ή βακτηριακές τοξίνες ή τοξοειδή³ ⁴.   

Ειδικές Κατηγορίες Εμβολίων

1. Ζώντα και Εξασθενημένα Ζώντα Εμβόλια

Γενικώς, τα ζώντα και/ή εξασθενημένα ζώντα εμβόλια αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της κύησης, λόγω του υπάρχοντος θεωρητικού κινδύνου για το έμβρυο. Οπωσδήποτε, είναι σημαντικό να υπομνησθεί,   ότι μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ένδειξη που να αποδεικνύει την ύπαρξη κινδύνων τερατογένεσης, από οποιοδήποτε των διαθέσιμων σύγχρονων εμβολίων (π.χ. ιλαράς, παρωτίτιδας, ανεμευλογιάς – ζωστήρας).

Ερυθρά

Η ερυθρά είναι μία οξεία ιογενής λοίμωξη παιδιών και ενηλίκων, η οποία χαρακτηριστικώς περιλαμβάνει εξάνθημα, πυρετό και λεμφαδενοπάθεια και εμφανίζει επίσης ένα ευρύ φάσμα άλλων, πιθανών εκδηλώσεων. Το εμβόλιο της ερυθράς μόνον και σε συνδυασμό με άλλα (παρωτίτιδας) ζώντα εμβόλια, αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της κύησης. Επειδή, ο κίνδυνος για το έμβρυο από τη χορήγηση του εν λόγω εμβολίων με ζώντες ιούς δεν μπορεί να αποκλειστεί για θεωρητικούς λόγους συνίσταται όπως οι γυναίκες αποφεύγουν την εγκυμοσύνη για 28 ημέρες μετά τον εμβολιασμό με εμβόλιο ερυθράς ή παρωτίτιδας ή ερυθράς – παρωτίτιδας – ιλαράς (MMR)  ή άλλων εμβολίων που περιέχουν ερυθρά⁷.

Εάν γίνει εμβολιασμός σε γυναίκα που δε γνωρίζει ότι είναι έγκυος ή αν καταστεί έγκυος εντός 4 εβδομάδων μετά τον εμβολιασμό με MMR, τα πράγματα έχουν ως εξής: το CDC μετά από τη διερεύνηση μιας σειράς περιπτώσεων από 321 γυναίκες, οι οποίες ανοσοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια της κύησης και δε διέκοψαν την κύηση μέχρι το τέλος της, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο ιός της ερυθράς του εμβολιακού στελέχους είτε δεν προκαλεί καθόλου σύνδρομο συγγενούς ερυθράς  είτε το προκαλεί σε τόσο χαμηλή συχνότητα, ώστε να μην ανιχνεύεται⁸. Έτσι λοιπόν, ο εμβολιασμός με MMR κατά τη διάρκεια της κύησης δε θα πρέπει να θεωρείται λόγος για τερματισμό της κύησης⁵.

Ανεμευλογιά

Αν και η ανεμευλογιά είναι σχετικώς ασυνήθης στις εγκύους (0,7 ανά 1000), αυτή μπορεί να προκαλέσει πολύ σημαντική μητρική και βρεφική νοσηρότητα και θνητότητα. Παρά τις επιτευχθείσες βελτιώσεις στην παροχή κλινικής φροντίδας, η ανεμευλογιά μπορεί να επιπλακεί από  πνευμονία σε ποσοστό μεγαλύτερο του 28% των εγκύων γυναικών και αυτή συνοδεύεται με αυξημένο κίνδυνο θνητότητας. Σε μία πρόσφατη μελέτη με 198 περιπτώσεις ανεμευλογιάς της κύησης αναφέρονται 16 θάνατοι, ανήκοντες όλοι στην ομάδα επιπλακείσης με πνευμονία⁹. Επιπλέον, η ανεμευλογιά στην πρώιμη κύηση συνοδεύεται με 1% κίνδυνο συγγενούς λοιμώξεως, η οποία καταλείπει σημαντικά ελλείμματα, όπως είναι η ατροφία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, η διανοητική καθυστέρηση και οι ανωμαλίες των χειλέων¹⁰. Η μητρική ανεμευλογιά παρατηρείται πέντε ημέρες προ και δύο ημέρες μετά τον τοκετό συνδυαζόμενη με σοβαρή νεογνική ανεμευλογιά στο 17-30% των νεογνών και η συχνότητα θανάτου είναι υψηλή, φτάνοντας το 31%¹¹. Τα δεδομένα αυτά συνηγορούν υπέρ της άποψης για τον εμβολιασμό της γυναικός προ της κύησης.

Οι επιδράσεις του εμβολίου του ιού της ανεμευλογιάς επί του εμβρύου δεν είναι γνωστές. Έτσι, οι έγκυες γυναίκες δε θα πρέπει να εμβολιάζονται. Οι μη έγκυες γυναίκες θα πρέπει να αποφεύγουν να καθίστανται έγκυες για ένα μήνα, μετά από κάθε ένεση του εμβολίου. Για τα ευαίσθητα άτομα, που έχουν στο σπίτι έγκυο γυναίκα δεν αντενδείκνυται ο εμβολιασμός¹².

Επειδή, η μολυσματικότητα του εξησθενησμένου ιού που χρησιμοποιείται στο εμβόλιο είναι μικρή έναντι του πραγματικού ζώντος ιού, ο κίνδυνος για το έμβρυο,  για οποιαδήποτε λόγο, θα πρέπει να είναι ακόμη χαμηλότερος¹².

Εάν γίνει ο εμβολιασμός σε γυναίκα με μη γνωστή εγκυμοσύνη ή εάν αυτή καταστεί έγκυος εντός 4 εβδομάδων μετά τον εμβολιασμό, αυτή θα πρέπει να ενημερώνεται όσον αφορά τις υπάρχουσες θεραπευτικές απόψεις για το έμβρυο και επιπλέον, ο εμβολιασμός κατά τη διάρκεια της κύησης δε θα πρέπει να θεωρηθεί λόγος για τον τερματισμό της κύησης⁵.

Στην περίπτωση εγκύου γυναικός που έχει εκτεθεί στον ιό της ανεμευλογιάς και δεν υπάρχει ιστορικό εμβολιασμού, τότε συνιστάται η χορήγηση της ανοσοσφαιρίνης ανεμευλογιάς – ζωστήρας για την πρόληψη της νόσου ή για ελάττωση της βαρύτητας της λοίμωξης στη μητέρα. Η συνιστώμενη δόση είναι 125units/10kg με μέγιστη δόση 625mg¹³.  

2. Αδρανοποιηθέντα Ιογενή Εμβόλια, Βακτηριακά Εμβόλια και Τοξοειδή

Τα εμβόλια αυτά θεωρούνται ότι είναι ασφαλή στην κύηση. Τα πιθανά οφέλη της εμβολιασθείσας γυναικός, πρέπει πάντοτε να ισοζυγίζονται  έναντι των πιθανών κινδύνων του εμβολίου. Αν και δεν υπάρχει ένδειξη που να υποδεικνύει την ύπαρξη κινδύνου για το έμβρυο ή την κύηση,  από τον μητρικό εμβολιασμό με τους εν λόγω παράγοντες, το όφελος από τη χρήση των, γενικώς, πρέπει να συνυπολογίζει τους θεωρητικούς κινδύνους.

Ηπατίτιδα Α

Η ηπατίτιδα Α μπορεί να προκαλέσει σοβαρή νόσο στην έγκυο γυναίκα. Η ασφάλεια του εμβολίου της ηπατίτιδας Α κατά τη διάρκεια της κύησης έχει  προσδιοριστεί , αλλά επειδή το εμβόλιο παράγεται από εξησθενισμένο ιό, ο θεωρητικός κίνδυνος για το αναπτυσσόμενο έμβρυο είναι πολύ χαμηλός. Ο κίνδυνος που συνδυάζεται με το εμβόλιο θα πρέπει να εκτιμάται έναντι του κινδύνου ηπατίτιδας Α στην έγκυο γυναίκα που μπορεί νε είναι υψηλού κινδύνου για έκθεση στον ιό της ηπατίτιδας Α¹⁴.

Ηπατίτιδα Β

Η κύηση δεν αποτελεί αντένδειξη για τον εμβολιασμό. Τα υπάρχοντα δεδομένα συνηγορούν υπέρ της άποψης ότι δεν υπάρχει κίνδυνος για ανεπιθύμητα συμβάντα στο αναπτυσσόμενο έμβρυο, όταν το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β χορηγείται στην έγκυο γυναίκα. Στην περίπτωση εγκύου γυναικός που διαπιστώνεται ότι είναι υψηλού κινδύνου για την ηπατίτιδα Β κατά τη διάρκεια της κύησης (π.χ. είχε περισσότερους του ενός ερωτικούς συντρόφους κατά τη διάρκεια των προηγούμενων 6 μηνών, έχει εκτιμηθεί ή θεραπευτεί για σεξουαλικώς μεταδιδόμενη νόσο ή πρόσφατη ενδοφλέβιο ένεση ναρκωτικών ή έχει σεξουαλικό σύντροφο με θετικό HbsAg) θα πρέπει να εμβολιάζεται¹⁵.

Γρίππη   

Η γρίππη είναι οξεία, ιογενής μολυσματική νόσος με ποικίλες εκδηλώσεις. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα δείχνουν, ότι η έγκυος γυναίκα είναι αυξημένου κινδύνου για την εμφάνιση επιπλοκών από τη γρίππη. Πράγματι, οι επιπλοκές κατά την κύηση είναι κατά πολύ μεγαλύτερες έναντι των μη εγκύων γυναικών.

Ο αντιγριππικός εμβολιασμός είναι απαραίτητο στοιχείο της προγεννητικής φροντίδας, επειδή η έγκυος γυναίκα είναι αυξημένου κινδύνου εμφανίσεως σοβαρής νόσου οφειλόμενης στη γρίπη. Οι γυναίκες είναι πολύ πιθανό να εμφανίζουν αυξημένο αριθμό ιατρικών επισκέψεων ή αυξημένα διαστήματα παραμονής εάν νοσηλεύονται για αναπνευστική λοίμωξη κατά τη διάρκεια της κύησης έναντι των μη εγκύων γυναικών, ειδικότερα κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου¹⁶.

Όλες οι γυναίκες που θα είναι έγκυες κατά την περίοδο της έξαρσης της γρίπης (Οκτώβριος – Μάρτιος) θα πρέπει να εμβολιάζονται έναντι του ιού της γρίππης σύμφωνα με τις συστάσεις του CDC.  

Οι μη εμβολιασθείσες έγκυες γυναίκες θα πρέπει να εμβολιάζονται σε οποιοδήποτε χρόνο κατά τη διάρκεια έξαρσης της γρίππης, χρησιμοποιώντας εξησθενησμένο εμβόλιο γρίπης. Ο εμβολιασμός με ζώντα εξησθενησμένο εμβόλιο γρίππης αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της κύησης¹⁶’¹⁷.

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει μελέτη που να δείχνει την ύπαρξη οποιονδήποτε ανεπιθύμητων ενεργειών με το εξησθενησμένο εμβόλιο γρίππης στις έγκυες γυναίκες ή τα έμβρυα.

Ιός του Ανθρωπίνου Θηλώματος (HPV)

Το εμβόλιο εναντίον του HPV δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της κύησης¹⁸. Αν και το εμβόλιο δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της κύησης, δεν υπάρχει ένδειξη ότι είναι τερατογόνο¹⁸. Εάν η γυναίκα καταστεί έγκυος μετά την αρχική εφαρμογή της σειράς των εμβολιασμών θα πρέπει οι υπόλοιπες δόσεις (τρεις) να χορηγηθούν βραδύτερα μετά την ολοκλήρωση της κύησης. Εάν το εμβόλιο χορηγηθεί κατά τη διάρκεια της κύησης, δεν χρειάζεται οποιαδήποτε παρέμβαση¹⁹.

Άλλα Εμβόλια

Παρωτίτιδα

Το εμβόλιο MMR που περιέχει τους ιούς ερυθράς – παρωτίτιδας – ιλαράς, δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται στην έγκυο γυναίκα. Επειδή ο κίνδυνος για το έμβρυο από τη χορήγηση των εν λόγω εμβολίων με ζώντες ιούς δεν μπορεί να αποκλειστεί,  για θεωρητικούς λόγους οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται, όπως  αποφεύγουν να καταστούν έγκυες 28 ημέρες μετά τον εμβολιασμό με  MMR ή άλλα εμβόλια περιέχοντα τους ιούς ερυθράς ή παρωτίτιδας⁵.

Πολιομυελίτιδα

Ο ιός της πολιομυελίτιδας είναι εντεροϊός με παγκόσμια εξάπλωση. Η νόσος εξακολουθεί να είναι παγκόσμιο πρόβλημα, αλλά η εφαρμογή καθολικού εμβολιασμού φαίνεται να αποδίδει.

Αν και δεν έχουν καταχωρηθεί ανεπιθύμητες αντιδράσεις , με τη χρήση των δύο διαθέσιμων εμβολίων: εμβόλιο πολιομυελίτιδας από του στόματος (OPV) και αδρανοποιηθέν εμβόλιο πολιομυελίτιδας (IPV) στις έγκυες γυναίκες ή τα έμβρυά τους, αμφότερα τα εμβόλια θα πρέπει να αποφεύγονται κατά τη διάρκεια της κύησης. Αυτά πάντα στηριζόμενοι σε θεωρητικοί βάση. Εν τούτοις, κατά το CDC το ΟPV μπορεί να χορηγηθεί σύμφωνα με τις συνιστώμενες υποδείξεις για ενήλικους, εάν η έγκυος γυναίκα είναι αυξημένου κινδύνου για λοίμωξη και χρειάζεται άμεση προστασία εναντίον της πολιομυελίτιδας⁵. Καταστάσεις που έχουν ανάγκη άμεσης προστασίας στην κύηση περιλαμβάνουν την πιθανή επαγγελματική έκθεση ή ταξίδι σε ενδημικές περιοχές πολιομυελίτιδας²⁰.

Έρπητας ζωστήρ

Το εμβόλιο εναντίο του έρπητος ζωστήρος  δεν θα πρέπει να χορηγείται κατά την κύηση²¹.

Πνευμονιοκόκκος

Ο πνευμονιοκόκκος (streptococcus pneumoniae), είναι Gram – θετικό βακτήριο και αποτελεί την κύρια αιτία της πνευμονίας, μηνιγγίτιδας και βακτηριαιμίας. Παράγοντες κινδύνου για πνευμονιοκοκκική λοίμωξη στις έγκυες γυναίκες περιλαμβάνουν τον σακχαρώδη διαβήτη, καρδιαγγειακή νόσο, ασπληνία, ανοσοανεπάρκεια, βρογχικό άσθμα και άλλες αναπνευστικές νόσους.

Η ασφάλεια του πνευμονιοκοκκικού πολυσακχαριδικού αντιγόνου δεν έχει εκτιμηθεί κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης, αν και δεν έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες επιπτώσεις μεταξύ των νεογνών των οποίων οι μητέρες είχαν λάβει εξ απροσεξίας το εμβόλιο κατά τη διάρκεια της κύησης²². Πάντως, η ACIP συνιστά όπως σε γυναίκες υψηλού κινδύνου γίνεται εμβολιασμός προ, αλλά όχι κατά τη διάρκεια της κύησης²².

Μηνιγγοκόκκος 

Το εμβόλιο εναντίον του μηνιγγοκόκκου είναι κεκαθαρμένη πολυσακχαρίδη των τεσσάρων υπο-ομάδων του μηνιγγοκόκκου (Neisseria meningitidis). Ο εν είδει ρουτίνας εμβολιασμός συνιστάται για όλες τις ομάδες υψηλού κινδύνου (στρατιώτες, ανοσοανεπαρκείς και ανατομική ή λειτουργική ασπληνία).

Το εμβόλιο MCV4 είναι ασφαλές και ανοσογόνο μεταξύ των μη εγκύων γυναικών ηλικίας 11-55 ετών, αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα για την ασφάλεια κατά τη διάρκεια της κύησης.

Τέτανος και Διφθερίτιδα

Ο τέτανος και η διφθερίτιδα είναι δύο πολύ σοβαρές νόσοι, αλλά δύνανται να προληφθούν με τη χρήση του διαθέσιμου ανατοξινικού εμβολίου (Td), το οποίο είναι αποτελεσματικό.

Η έγκυος γυναίκα θα πρέπει να λάβει το Td εφ όσον  υπάρχει η ανάλογη ένδειξη. Προηγουμένως εμβολιασθείσες έγκυες γυναίκες που δεν είχαν λάβει το Td εμβόλιο εντός των τελευταίων 10 ετών, θα πρέπει να λάβουν ενισχυμένη δόση²³. Έγκυες γυναίκες που δεν είχαν λάβει τρεις δόσεις του εμβολίου περιέχοντες ανατοξίνη του τετάνου και διφθερίτιδας θα πρέπει να συμπληρώσουν την πλήρη σειρά των 3 εμβολίων. Δύο δόσεις του Td θα πρέπει να χορηγηθούν κατά τη διάρκεια της κύησης προκειμένου  να εξασφαλιστεί προστασία εναντίον του μητρικού και νεογνικού τετάνου. Το προτιμότερο σχήμα στις έγκυες γυναίκες είναι η χορήγηση δύο ξεχωριστών δόσεων του  Td κάθε 4 εβδομάδες και η άλλα δόση 6 μήνες μετά τη δεύτερη δόση (μετά τον τοκετό).

Αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ανατοξίνες του τετάνου και της διφθερίτιδας είναι τερατογόνες, η αναμονή μέχρι το δεύτερο τρίμηνο της κύησης για τη χορήγηση του Td, είναι λογικοφανής προφύλαξη για την ελαχιστοποίηση της οποιαδήποτε θεωρητικής πιθανότητας διαφόρων αντιδράσεων²².

Άνθρακας

Ο άνθρακας είναι μολυσματική νόσος που προκαλείται από  τον Bacillus anthracis, ένα Gram – θετικό, μη κινητό βακτηρίδιο, που σχηματίζει σπόρους. Η νόσος εμφανίζεται υπό τρεις κλινικές μορφές: δερματική, πνευμονική και γαστρεντερική.

Δεν υπάρχουν μελέτες που να αναφέρονται στη χρήση του εμβολίου του άνθρακος μεταξύ εγκύων γυναικών. Οι έγκυες γυναίκες θα πρέπει να εμβολιάζονται εναντίον του άνθρακος εάν τα πιθανά οφέλη του εμβολιασμού είναι πολύ μεγαλύτερα έναντι των κινδύνων για το έμβρυο²³.

Λύσσα

Η λύσσα είναι ιογενής λοίμωξη μεταδιδόμενη πλέον συχνά  από τον σίελο μολυνθέντων ζώων. Υπάρχουν διαθέσιμα τρία εξησθενησμένα εμβόλια της λύσσας.

Μέχρι σήμερα δεν έχουν αναφερθεί επιβλαβείς επιδράσεις στο έμβρυο με το εμβόλιο της λύσσας και η κύηση δε θεωρείται αντένδειξη για την προφύλαξη μετά την έκθεση²⁴. Εάν, όμως, ο κίνδυνος της έκθεσης στη λύσσα είναι ουσιώδης, τότε μπορεί να ενδείκνυται η προ της έκθεσης προφύλαξη κατά τη διάρκεια της κύησης²⁵.

Τυφοειδής πυρετός

Δεν υπάρχουν δεδομένα τα οποία να συνιστούν τη χρήση οποιουδήποτε των τριών διαθέσιμων εμβολίων κατά τη διάρκεια της κύησης²⁶. Τα πιθανά οφέλη και οι κίνδυνοι του εμβολιασμού θα πρέπει να εκτιμώνται σε ατομική βάση²⁶.

Φυματίωση

Αν και δεν έχουν αναφερθεί επιβλαβείς επιδράσεις επί του εμβρύου με το εμβόλιο της φυματίωσης(BCG), η χρήση του δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της κύησης²².  

Συστάσεις

1. Όλες οι γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να εκτιμώνται για την πιθανότητα της κύησης προ του εμβολιασμού.
2. Οι ιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν το ιστορικό του εμβολιασμού από όλες τις γυναίκες πριν την εφαρμογή της προγεννητικής φροντίδας.
3. Γενικότερα,  εμβόλια με ζώντες/ή εξησθενησμένους ζώντες ιούς αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της κύησης.
4. Γυναίκες που λόγω λάθους ή απροσεξίας έλαβαν εμβόλια με  ζώντες/ή εξησθενησμένους ζώντες ιούς κατά τη διάρκεια της κύησης, δε θα πρέπει να συμβουλεύονται όπως προβαίνουν σε διακοπή της κύησης, επειδή υπάρχει ο κίνδυνος της τερατογένεσης.
5. Μη έγκυες γυναίκες εμβολιασθείσες με εμβόλια περιέχοντα ζώντες ή εξησθενησμένους ζώντες ιούς, θα πρέπει να συμβουλεύονται όπως καθυστερήσουν να καταστούν έγκυες τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό.
6. Τα αδρανοποιηθέντα ιογενή εμβόλια, βακτηριακά εμβόλια και τοξινοειδή θεωρούνται ασφαλή στην κύηση.
7. Οι γυναίκες που θηλάζουν μπορεί ακόμη να εμβολιασθούν ( παθητική – ενεργητική ανοσοποίηση, ζώντα ή νεκρά εμβόλια).
8. Οι έγκυες γυναίκες θα πρέπει να υποβάλλονται σε εμβολιασμό εναντίον της γρίπης, όταν η κύηση επισυμβεί κατά τη διάρκεια επιδημίας γρίπης.  

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Sur DK, Wallis DH, O’ Connell Th. Vaccinations in pregnancy. Am Fam Phrs 2003; 68: E299-E309.
2. Al – safi ZA, Shavell VI, Gmik B. Vaccinations in pregnancy. Women Health 2011;7:109-119.
3. Gorbach SL, Bartlett J6, Blacklow NR (editors). Infations Diseases. Third edition Philadelphia: Lippincott Williams @ Williams, 2004.
4. CDC. Guideliners for Vaccinating Pregnant Women. Centers for Diseases Control @ Prevention, 2007.
5. Guidelines for Vaccination in Pregnant Women. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Atlanta, Ga: Centres for Diseases Control and Prevention, 2007.
6. Munoz FM, England JA. Vaccines in pregnancy. Infect Dis Clin North Am 2001; 15:253-271.
7.  CDC. Notices to readers: revised ACIP recommendations for avoiding pregnancy after receiving a rubella – containing vaccine. MMWR 2001; 50 (Nov. 49):1117.
8. CDC. Evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR 50; 1, 2001.
9. Gershon AA. Chicken pos, measles and mumps. In: Remington JS, Klein JO (eds). Infectious Diseases in Foetus and Newborn Infants Philadelphia: WB Saunders, 2001: 683-689.
10.  Harger JH, Lamest JM, Thurman GR, et al. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal – Fetal Medicine Units. Frequency of congenital varicella syndrome in 4 prospective cohort of 347 pregnant women. Obstet Gynecol 2002;  100: 260-265.
11. Denicola EK, Hanshaw JB. Congenital and neonatal varicella J Pediatr 1979; 94: 175-176.
12. CDC. Prevention of varicella: recommendations of Advisory Committee in Immunization. MMWR 1996; 45 (No RR-1): 19-20.
13. Gruslin A, Steben M, Halperin S, et al. Immunization in pregnancy. J Obstet Gynecol 2008; 30: 1149-1150.
14. CDC, Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practise (ACIP). MMWR 2006; 55 (No. RP – 7); 13-20.
15.  CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on immunization Practise (ACIP): part1: immunization of infants, children and adolescents. MMWR 2005; 54 (No. PR – 16); 12,14.
16.  Committee opinion. No. 468. Influenza vaccination during pregnancy. Obstet Gynecol 2010; 116: 1006-1007.
17. TYamma PD, Steinhoff MC, Omer SB. Influenza vaccination and vaccination in pregnant women. Expert Rev Respir Med 2010; 4: 321-328.
18.  Fiire AE, Fry A, Shay D, et al. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP), MMWR 2011; 60:1-68. 
19.  CDC. Quadrivalent human papillomavirus vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR2007; 55 (No.PR-10):11-12.
20.  CDC. Poliomyelitis prevention in the United States: recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR 2000; 49: (No. PR-5): 14-20.
21.  CDC. Prevention of herpes zoster. Recommendations of the  Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR 2008; 57: 1-30.
22.  Atkinson W. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 7^th ed. Atlanta, Ca: Centers for Diseases Control and Prevention, 2002.
23. CDC. Use of anthrax vaccine in the United States; Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR 200; 49 (No PR-15): 11-15.
24. Jong EC. Travel immunization. Med Clin North Am 1999; 83: 903-922.
25.  CDC. Human rabies prevention – United States – 1999: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR 1999; 48 (No PR – 1): 17-19.
26. CDC. Typhoid immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR 1994; 43 (No PR-14): 7-11.