Διαβήτης Προκαλούμενος από Κορτικοστεροειδή

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Corticosteroid – Induced Diabetes

Τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται εκτεταμένα σε σχεδόν κάθε ειδικότητα της ιατρικής. Τα κορτικοστεροειδή έχει βρεθεί ότι είναι ισχυρά αντιφλεγμονώδη και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Αυτά άρχισαν να χορηγούνται κατά το μέσον του 20^ου αιώνα και σήμερα ευρέως χρησιμοποιούνται στην θεραπεία διαφόρων παθήσεων.¹ Ωστόσο, όπως με οποιαδήποτε άλλα φάρμακα, η χρήση των μπορεί να προκαλέσει ορισμένες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες,¹ στις οποίες συμπεριλαμβάνονται ανεπιθύμητες ενέργειες επί του μεταβολισμό των υδατανθράκων. Πράγματι, μία από τις μείζονες ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοστεροειδών είναι η προκαλούμενη υπεργλυκαιμία ή σακχαρώδης διαβήτης στον ευγλυκαιμικό ασθενή ή επιδείνωση του γλυκαιμικού ελέγχου στους διαβητικούς ασθενείς.² Αυτή είναι μία από τις βαθμιαίως αναπτυσσόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες και είναι το πλέον συχνό φάρμακο που προκαλεί υπεργλυκαιμία.³ Η επίδραση των κορτικοστεροειδών στο γλυκαιμικό έλεγχο των διαβητικών ασθενών έχει μελετηθεί εκτεταμένα. Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με την επίδραση των κορτικοστεροειδών επί της ομοιοστασίας της γλυκόζης σε άτομα χωρίς διαβήτη είναι σποραδικά.⁴ Τα κορτικοστεροειδή παροξύνουν την υπεργλυκαιμία σε ασθενείς με διαβήτη, συγκαλυπτόμενο μη διαγνωσθέντα διαβήτη ή μπορεί να επισπεύσουν την εμφάνιση του στεροειδούς διαβήτη, που είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για άλλες επιπλοκές που συνδυάζονται με τη χρήση αυτών των φαρμάκων.⁵ Επιπλέον, αν και αναμένεται ότι τα επίπεδα σακχάρου αίματος σε μη διαβητικούς ασθενείς θα πρέπει να ομαλοποιούνται μετά τη διακοπή της χρήσεως των κορτικοστεροειδών, αυτό δεν συμβαίνει πάντοτε και αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται στενή παρακολούθηση οφειλόμενη στον κίνδυνο αναπτύξεως σακχαρώδους διαβήτη στο μέλλον.⁶ Η διάγνωση και θεραπεία του διαβήτη από τα κορτικοστεροειδή έχει υποεκτιμηθεί από ορισμένους ιατρούς, αν και η ανάπτυξή του είναι αιτία παρατεταμένης προληπτικής νοσηλείας, αυξημένου κινδύνου λοιμώξεως, αυξημένων εισαγωγών στη μονάδα εντατικής θεραπείας, αυξημένης νοσοκομειακής θνησιμότητας, ελαττωμένης λειτουργίας των μοσχευμάτων σε μεταμόσχευση κοίλου οργάνου και σε αναφερθείσες περιπτώσεις ελαττώσεως της επιβιώσεως μετά αιματολογικές μεταμοσχεύσεις.^2,7
Η επίπτωση της υπεργλυκαιμίας από κορτικοστεροειδή έχει αναφερθεί ότι είναι 12%.⁸ Πάντως, η ακριβής επίπτωση της υπεργλυκαιμίας δευτεροπαθώς από τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή δεν είναι γνωστή.⁸ Η επίπτωση της υπεργλυκαιμίας από τα κορτικοστεροειδή σε νοσοκομειακό περιβάλλον, δείχνει ότι πλέον του ημίσεως αυτών των ασθενών έλαβαν υψηλή δόση κορτικοστεροειδών αναπτύσσοντας υπεργλυκαιμία με την επίπτωση να φτάνει το 86% για ένα τουλάχιστον επεισόδιο υπεργλυκαιμίας και 48% των ασθενών παρουσιάζονται με μέσο σάκχαρο αίματος 140mg/dl.

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου σχετιζόμενοι με την υπεργλυκαιμία στον ασθενή είναι: Προηγούμενο ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, υψηλή επίπτωση συνυπαρχουσών νόσων, χρονικό διάστημα της θεραπείας με κορτικοστεροειδή, σχετική δραστηριότητα του κορτικοστεροειδούς και απόλυτη δόση και η μεγάλη ηλικία.⁹ Σε μία πρόσφατη μετα-ανάλυση μελετών, εκτιμήθηκε η επίπτωση της υπεργλυκαιμίας σε άτομα με χωρίς διαβήτη θεραπεύομενα με συστηματικά κορτικοστεροειδή και βρέθηκε ότι οι συχνότητες της υπεργλυκαιμίας και διαβήτη από κορτικοστεροειδή ήταν 32,3% και 18,6%, αντιστοίχως.¹⁰

Μηχανισμοί προκλήσεως της υπεργλυκαιμίας: Η επίδραση των κορτικοστεροειδών επί της ομοιοστασίας της γλυκόζης είναι σύμπλοκη και δεν είναι πλήρως κατανοητή. Αυτές οι αρνητικές επιδράσεις πιστεύεται ότι προκαλούνται από ποικιλία παραγόντων στους οποίους περιλαμβάνονται η αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη, η αυξημένη μη ανοχή στην γλυκόζη, η ελαττωμένη μάζα των β-κυττάρων από την δυσλειτουργία των β-κυττάρων και η αυξημένη αντίσταση ηπατικής ινσουλίνης η οποία οδηγεί στην επιδείνωση της καταστολής της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης.¹¹ Αναλυτικότερα: Τα κορτικοστεροειδή αυξάνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη στο μυϊκό και λιπώδη ιστό ελαττώνοντας την περιφερική πρόσληψη της γλυκόζης. Η αντίσταση στην ηπατική ινσουλίνη επίσης αυξάνεται, απελευθερώνοντας τους φραγμούς παραγωγής της ηπατικής γλυκόζης (γλυκονεογένεση και γλυκογονόλυση). Η παραγωγή και απελευθέρωση της γλυκόζης από τα βήτα κύτταρα του παγκρέατος ελαττώνεται από τα κορτικοστεροειδή. Αυτοί οι μηχανισμοί συμβάλλουν στην υπεργλυκαιμία και προδιαθέτουν τα άτομα για διαβήτη.¹²

Ο μηχανισμός δράσεως των κορτικοστεροειδών σημαίνει ότι τα επίπεδα του σακχάρου θα αυξηθούν τυπικώς σε λίγες ώρες μετά την λήψη κορτικοστεροειδών από το στόμα. Επιπλέον είναι καταληπτόν ότι η προκαλούμενη από τα κορτικοστεροειδή υπεργλυκαιμία εκδηλώνεται κυρίως μετά την λήψη φαγητού πάρα νήστεος του ατόμου. Αυτές οι παρατηρήσεις έχουν σημαντικές κλινικές εφαρμογές για τη θεραπεία.^2,3,12 Στον Πίνακα 1 αναφέρεται η παθοφυσιολογία της υπεργλυκαιμίας προκαλούμενης από κορτικοστεροειδή.⁹

Πίνακας 1. Παθοφυσιολογία της Υπεργλυκαιμίας από Κορτικοστεροειδή

– Τα κορτικοστεροειδή αυξάνουν την ενδογενή παραγωγή γλυκόζης, προαυξάνουν τη γλυκονεογένεση με αύξηση της ενδογενούς συνθέσεως της γλυκόζης – Τα κορτικοστεροειδή αυξάνουν τις επιδράσεις των άλλων αντίθετα ρυθμιστικών ορμονών, όπως το γλυκαγόνο και αδρεναλίνη, οι οποίες αυξάνουν την ενδογενή σύνθεση γλυκόζης. – Τα κορτικοστεροειδή ελαττώνουν την περιφερική πρόσληψη της γλυκόζης στο επίπεδο του μυϊκού και λιπώδους ιστού. – Τα κορτικοστεροειδή επίσης αναστέλλουν την παραγωγή και έκκριση της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος και προκαλούν ανεπάρκεια των β-κυττάρων εμμέσως από την λιποτοξικότητα.

Κλινική πορεία: Η τάση για τους ασθενείς να αναπτύξουν νέα υπεργλυκαιμία στην περίπτωση που αρχίζουν θεραπεία με κορτικοστεροειδή συχνά δεν δύναται να προβλεφθεί. Στους ενήλικες χωρίς συνεχή παρακολούθηση ή παρακολούθηση του σακχάρου αίματος, υπάρχει ο κίνδυνος των απότομων υπεργλυκαιμικών υπερωσμωτικών καταστάσεων,¹³ Οι οποίες μπορεί να χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο για επιθετική ενυδάτωση και ινσουλινοθεραπεία. Γενικότερα, τα γλυκοκορτικοειδή προκαλούν κυρίως την αύξηση του μεταγευματικού σακχάρου. Η χρήση της συνεχούς παρακολουθήσεως του σακχάρου αίματος σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια θεραπευόμενους με πρεδνιζολόνη έδειξε ότι υπεργλυκαιμία καθ’ υπεροχή παρατηρείται το απόγευμα και βράδυ, γεγονός που υποδεικνύει ότι ο πλέον κατάλληλος χρόνος για τον έλεγχο του διαβήτη προκαλούμενου από τα κορτικοστεροειδή είναι η πλέον κατάλληλη περίοδος για την απευθείας ειδική θεραπεία. Όλα αυτά συνηγορούν στην άποψη ότι είναι αναγκαίες οι στρατηγικές προκειμένου να καταστεί δυνατός ο προσδιορισμός του κινδύνου για την ανάπτυξη διαβήτη από κορτικοστεροειδή προ της ενάρξεως χρόνιας θεραπείας.

θεραπεία: Η ιδεώδης θεραπεία του διαβήτη προκαλούμενου από κορτικοστεροειδή δικαιολογεί τη διαφορετική στρατηγική αντιμετώπιση ως έναντι του μη στεροειδούς διαβήτου. Η προσέγγιση της υπογλυκαιμίας θα πρέπει πάντοτε να εξατομικεύεται. Η προσεκτική εκτίμηση του βαθμού της προυπαρχούσης μη ανοχής της ινσουλίνης, ο βαθμός της υπεργλυκαιμίας, ο τύπος της δόσεως και η συχνότητα χορηγήσεως του κορτικοστεροειδους, φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική των διαφορετικών υπογλυκαιμικών παραγόντων πρέπει καλώς να εξετάζονται προκειμένου να καθοριστεί η καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση εκάστου ασθενούς όταν εκλέγεται η καλύτερη θεραπεία. Πάντως, όπως συμβαίνει σε όλους τους τύπους του διαβήτη, τα αρχικά βήματα για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου περιλαμβάνουν την τροποποίηση του τρόπου ζωής (τροποποιήσεις στη διατροφή και φυσική δραστηριότητα). Η εκλογή του υπογλυκαιμικού φαρμάκου εξαρτάται από πολλαπλές παραμέτρους στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η βαρύτητα της υπεργλυκαιμίας, ο τύπος του χρησιμοποιούμενου κορτικοστεροειδους (χρόνος ημισείας ζωής, συχνότητα χορηγήσεως και δραστικότητα) και συνυπαρχουσών καταστάσεων.^2-7.15

Συμπέρασμα

Τα κορτικοστεροειδή ευρέως χρησιμοποιούνται σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις. Η πρόκληση διαβήτη από τα κορτικοστεροειδή είναι ένα συχνό πρόβλημα το οποίο προκαλεί διάφορες επιπλοκές που παραμένουν πιθανώς βλαβερές. Η κατάλληλη κατανόηση του μηχανισμού προκλήσεως, η διαπίστωση των παραγόντων κινδύνου και ο έλεγχος όλων των ασθενών για προϋπάρχοντα σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι απαραίτητα βήματα για την πρώιμη διαπίστωση και κατάλληλη αντιμετώπιση. Η αντιμετώπιση θα πρέπει πάντοτε να εξατομικεύεται για έκαστον ασθενή εξαρτώμενη από διάφορες παραμέτρους (βαρύτητα υπεργλυκαιμίας, τύπος στεροειδούς, συνυπάρχουσες νοσηρότητες, χρησιμοποιούμενος υπογλυκαιμικός παράγοντας).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Newman LK. Pharmacological use of glucocorticosteroids. UpToDate 2018
2. Hawng JL, Weiss RE. Steroids-induced diabetes: a clinical and molecular approach to understanding and treatment. Diabetes Metab Res Rev 2014; 30: 96-102.
3. Wallace MD, Metzger NL. Optimizing the treatment of steroid-induced hyperglycemia. Ann Pharmacoth 2018; 52: 86-90.
4. Alabbood M, Ling M, Ho K. Glucocorticoid-induced diabetes among people without diabetes: a literature review. Pract Diabetes 2018; 35: 63-67.
5. Perez A, Jansen-Chaparro S, Saigi I, et al. Glucocorticoid-induced hyperglycemia. J Diabets 2014; 6: 9-20.
6. Mills E, Devendra S. Steroid-induced hyperglycemia in primary care. London J Primary Care 2015; 7: 103-106.
7. Temez-Perez HE, Quintanilla-Flores DL, Rodriguez-Gutierrez R, et al. Steroid hyperglycemia: Prevalence, early detection and recommendations: A narrative review. World J Diabetes 2015; 6: 1073-1081.
8. Suh S, Park MK. Glucocorticoid-induced diabetes mellitus: An important out overlooked problem. EnM 2017; 7: 1-10.
9. Nasir A. MAL-J, Abdulrahman NA. AL-J, Sharifan DA AL I. Steroid-induced hyperglycemia: A review. Int J Med Res Prof 2016; 2: 137-139.
10. Liu XX, Zhu XM, Mia Q, et al. Hyperglycemia induced by glucocorticoids in nondiabetic patients: a meta-analysis. Ann Nutr Metab 2014; 64: 324-332.
11. Geer JB, Islam J, Buettner C. Mechanisms of glucocorticoid-induced insulin resistance: focus on adipose tissue function and lipid metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am 2014; 43: 75-102.
12. Morris D. Steroid-induced diabetes and hyperglycemia: Part 1: mechanisms and risks. Diabetes primary care 2018; 20: 151-153.
13. Baldwin D, Apel J. Management of hyperglycemia in hospitalized patients with renal insufficiency or steroid-induced diabetes. Curr Diab Rep 2013; 13: 114-120.
14. Burt MG, Roberts GW, Aguilar-Loza NR, Frith P, Stranks SN. Continuous monitoring of circadian glycemic patterns patients receiving prednisolone for COPD. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1789-1796.
15. Alduaiji NM, Alduaiji MM. Steroid-induced diabetes. Diabetes Obesity Int J 2017; 2(4): 000165.