Διαβήτης και Εμβολιασμοί

Αναστάσιος Μαραθωνίτης, Γεώργιος Γεωργακόπουλος, Φωτεινή Ματθαιολαμπάκη, Γεώργιος Μαραθωνίτης

Diabetes and Vaccination

Ο διαβήτης αποτελεί ένα από τα μεγαλύτερα παγκόσμια προβλήματα δημόσιας υγείας. Η επίπτωση του διαβήτου είναι αυξημένη παγκοσμίως έχει δε σχεδόν υπερδιπλασιαστεί τα προηγούμενα 20 έτη.¹ Η International Diabetes Federation εκτιμά ότι 1 στους 11 ενήλικες ή 415 εκατομμύρια ατόμων θα ζει με διαβήτη το 2015 με προβλεπόμενη αύξηση στα 642 εκατομμύρια το 2040. Είναι γνωστό ότι ο διαβήτης είναι μια από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στον κόσμο. Αν και η πρόληψη και θεραπεία των καρδιαγγειακών επιπλοκών είναι καλώς κατοχυρωμένη, υπάρχει μικρή πληροφόρηση όσον αφορά την πρόληψη των λοιμωδών επιπλοκών στους διαβητικούς ασθενείς. Ο διαβήτης, γενικότερα, αποτελεί αυξημένο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη επιπλοκών και θάνατο από λοιμώξεις και τώρα θεωρείται ως μια σημαντική επιπλοκή του διαβήτη.³ Σε ασθενείς με διαβήτη, η νοσηρότητα και θνησιμότητα που συνοδεύονται με λοιμώξεις όπως η γρίππη και η πνευμονία, οι οποίες δύναται να προληφθούν με το κατάλληλο εμβολιασμό, είναι επίσης πολύ υψηλή. Στην περίπτωση της γρίππης, οι ασθενείς με διαβήτη έχει βρεθεί ότι έχουν τέσσερις φορές υψηλότερο κίνδυνο θανάτου από τη γρίππη έναντι του γενικού πληθυσμού προσαρμοσμένο με την ηλικία και έξι φορές πιθανότητα για πιθανή νοσηλεία στο νοσοκομείο.⁴ Το 2015, κατά τη διάρκεια της Η1Ν1 πανδημίας, ένα στα τέσσερα άτομα νοσηλευθέντα για πνευμονία είχαν διαβήτη. Από το 2010, στις Η.Π.Α. αναφέρθηκαν 140.000 έως 710.000 εισαγωγές στα νοσοκομεία σχετιζόμενες με τη γρίππη και 12.000 έως 56.000 θάνατοι οι οποίοι μπορεί να είχαν προληφθεί ή ελαττωθεί από τα εμβόλια τύπου Α και Β των οποίων η αποτελεσματικότητα κυμαίνεται από 25% έως 67%.⁵ Αν και τα άτομα όλων των ηλικιών ρέπουν στις λοιμώξεις ομοιάζουσες με την πνευμονία και γρίππη, οι ακραίες ηλικίες και ορισμένες υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις, όπως ο διαβήτης, άσθμα και καρδιαγγειακή νόσος, επιβαρύνουν τον κίνδυνο.⁶

Ο διαβήτης μπορεί να προκαλέσει διαταραχή του ανοσιακού συστήματος, καθιστώντας πολύ δύσκολο τον αγώνα των ατόμων εναντίον των λοιμώξεων. Επιπρόσθετα, καταστάσεις όπως η γρίππη μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα σακχάρου του αίματος προκαλώντας σοβαρές επιπλοκές. Ακόμη οι συστάσεις για τους εμβολιασμούς υποθέτουν ότι η μεγάλη σημασία των οφείλεται στην αυξημένη επίπτωση της φαρμακευτικής αντιστάσεως στην γριππώδη και πνευμονιοκοκκική νόσο και τις σχετικές επιπλοκές στους ενήλικες. Το CDC και η American Diabetes Association (ADA) αμφότερες συνιστούν τον εν είδη ρουτίνας εμβολιασμό για παιδιά και ενήλικες με διαβήτη. Η γρίππη, πνευμονία, ηπατίτις Β και έρπης ζωστήρ είναι συνήθως προλαμβανόμενες λοιμώξεις με υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα σε άτομα με χρόνιες νόσου, όπως ο διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια ή στους ενήλικες. Άλλες λοιμώξεις που δύνανται να προληφθούν με τον κατάλληλο εμβολιασμό είναι ο τέτανος, διφθερίτις, κοκκύτης, ιλαρά, παρωτίτις, ερυθρά και ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων. Τα εμβόλια για αυτές τις λοιμώξεις μπορεί να συστήνονται για όλους τους ενήλικους ή για ορισμένους ενήλικες εξαρτωμένων από την ηλικία των ή ειδικών παραγόντων (υγεία, επάγγελμα ή τρόπος ζωής). Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι η σκιαγράφηση σε γενικές γραμμές των συστάσεων εμβολιασμού για ενήλικες με διαβήτη.

Γρίππη: Η γρίππη είναι μια συχνή, προλαμβανόμενη λοίμωξη συνοδευόμενη με υψηλή θνησιμότητα και νοσηρότητα σε ευάλωτα άτομα, όπως είναι νεαρά και γεροντικά άτομα με χρόνιες νόσους (διαβήτης, καρδιαγγειακή νόσος, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια, κ.α.).⁸ Εν τούτοις, πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι ο εποχιακός αντιγριππικός εμβολιασμός εξακολουθεί να παραμένει χαμηλός σε ασθενείς με διαβήτη στις περισσότερες χώρες και ανέρχεται στο 61%.^9,10 Μια πιθανή εξήγηση για αυτή την εικόνα μπορεί να είναι η έλλειψη ενημερώσεως των συνοδών επιπλοκών προκαλούμενων από τη γρίππη σε αυτή την ευάλωτη ομάδα και πιθανώς λόγω της πιθανής ελαττωμένης τελέσεως του εμβολίου οφειλόμενης στην ανοσολογική δυσλειτουργία των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη.¹¹ Ο αντιγριππικός εμβολιασμός στους διαβητικούς ασθενείς συνοδεύεται με ελάττωση όλων των αιτιών νοσηλείας και νοσηλεία για γρίππη και πνευμονία. Από τις διάφορες μελέτες αποδεικνύεται και ενισχύεται η ανάγκη για τον ετήσιο αντιγριππικό εμβολιασμό σε διαβητικούς ασθενείς, ιδιαιτέρως στην ανακούφιση από τις σοβαρές επιπλοκές, όπως η νοσηλεία ή θάνατος.⁸

Πνευμονιοκοκκική Πνευμονία: Η πνευμονιοκοκκική πνευμονία προκαλείται από τον Streptococcus pneumonia, είναι μια συχνή σοβαρά νόσος των πνευμόνων με θνησιμότητα κατά μέσο όρο 10-20%, η οποία μπορεί να φτάσει στο 58% στις ομάδες υψηλού κινδύνου.¹² Ο διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο για την πνευμονία και την διηθητική πνευμονική νόσο, επίσης αυξάνει τον κίνδυνο για τη νοσηρότητα και θνησιμότητα από την πνευμονιοκοκκική λοίμωξη.¹³ Τα άτομα με διαβήτη είναι έξι φορές περισσότερο πιθανόν να νοσηλεύονται στο νοσοκομείο και τρείς φορές περισσότερο πιθανόν να αποθάνουν από επιπλοκές της πνευμονίας έναντι αυτών του γενικού πληθυσμού.^12,14 Τα διαβητικά άτομα με HbA1c ≥9% έχουν κατά 60% αυξημένο κίνδυνο πνευμονίας που χρειάζεται νοσηλεία. Είναι ενδιαφέρον ότι ακόμη άτομα με HbA1c <7% έχουν 22% αυξημένο κίνδυνο συγκριτικά με μη διαβητικά άτομα.^13,14 Η ADA εγκρίνει τις συστάσεις του CDC και ACIP ότι οι ενήλικες ≥65 ετών που έχουν υψηλό κίνδυνο για πνευμονιοκοκκική νόσο, όπως οι διαβητικοί ασθενείς, να λαμβάνουν μια επιπρόσθετη δόση του 23-δυναμο πνευμονιοκοκκικό πολυσακχαριδικό εμβόλιο (PPSV23) ≥ασχέτως του προηγούμενου ιστορικού πνευμονιοκοκκικού εμβολιασμού.

Ηπατίτις Β: Η ηπατίτις Β είναι μολυσματική νόσος του ήπατος η οποία είναι αποτέλεσμα λοίμωξης με τον ιό ηπατίτιδας Β (HBV). Η ηπατίτις Β είναι επικίνδυνη για τη ζωή νόσος του ήπατος, η οποία συχνά προκαλεί χρόνια ηπατική νόσο και καθιστά τα άτομα υψηλού κινδύνου σε θάνατο από την προκαλούμενη κίρρωση του ήπατος και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό, άτομα με διαβήτη τύπου 1 ή 2 έχουν δύο φορές αυξημένο κίνδυνο για λοίμωξη συγκριτικά με μη διαβητικά άτομα.¹⁵ Η μόλυνση με τον HBV μπορεί να γίνει κατά διαφόρους τρόπους:

• Επαφή με μολυνθέν αίμα ή μέσω της χρησιμοποιούμενης συσκευής μετρήσεως του σακχάρου που δεν έχει καθαριστεί, όπως επίσης και απολυμάνσεως μεταξύ των χρηστών.
• Μη χρήση γαντιών και εκτέλεση ανεπαρκούς υγιεινής μεταξύ των ασθενών με ΣΔ
• Χρήση της αυτής συσκευής ενέσεως, όπως η αυτή σύριγγα ή πένα ινσουλίνης για περισσότερα του ενός άτομα.
• Γενικότερα, η ανεπαρκής τήρηση των όρων υγιεινής.

Λόγω της υψηλής μολυσματικότητας του HBV και του υψηλού κινδύνου των διαβητικών ασθενών, το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β συνιστάται για τους ενήλικους διαβητικούς ασθενείς ηλικίας >60 ετών.¹⁶ Για ενήλικες ηλικίας ≥60 ετών, το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β μπορεί να χορηγείται με βάση την κρίση του θεράποντος ιατρού κατά πόσον υπάρχει πιθανότητα ο ασθενής να υποστεί λοίμωξη με ηπατίτιδα Β.⁷

Έρπης Ζωστήρ: Ενδείξεις από διάφορες μελέτες έχει δείξει ότι ο σακχαρώδης διαβήτης συχνά συνοδεύεται από διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας. Άτομα με διαβήτη είναι υψηλότερου κινδύνου για την εμφάνιση του έρπητος ζωστήρα συγκριτικά με μη διαβητικά άτομα.¹⁷ Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 62 μελετών, ο διαβήτης τύπου 2 συνοδευόταν με αυξημένο κίνδυνο για έρπητα ζωστήρα.¹⁸ Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι περίπου 13% των περιπτώσεων έρπητος ζωστήρα παρατηρούνται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2.¹⁹ Επιπλέον, ο μη διαγνωσθείς διαβήτης τύπου 2 είναι συχνός σε ασθενείς με λοίμωξη έρπητος ζωστήρος, γεγονός που υποδεικνύει ότι αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να εκτιμώνται για την παρουσία διαβήτη τύπου 2.¹⁷ Σε μια άλλη μελέτη βρέθηκε ότι ο διαβήτης αυξάνει κατά 20% τον κίνδυνο για τον έρπητα ζωστήρα και ο έρπης ζωστήρ επιδεινώνει τον γλυκαιμικό έλεγχο.

Σήμερα συνιστάται ο εμβολιασμός έναντι του έρπητος ζωστήρος σε ασθενείς με διαβήτη ηλικίας 50 ετών ή μεγαλύτερων.^17-19

Συστάσεις

Το CDC και η American Diabetes Association (ADA) συνιστούν τους ακόλουθους εμβολιασμούς για ενήλικες με διαβήτη:

• Ο ετήσιος αντιγριππικός εμβολιασμός συνιστάται για όλα τα άτομα ηλικίας ≥ 6 μηνών συμπεριλαμβανομένων αυτών με διαβήτη.
• Για το εμβόλιο του πνευμονιοκόκκου: Το PPSV23 συνιστάται για ενήλικες με διαβήτη ηλικίας 19 έως 64 ετών. Στην ηλικία των 65 ετών ή μεγαλύτερη, οι ενήλικες θα πρέπει να λάβουν 1 δόση του PPSV23, εάν δεν είχαν προηγουμένως λάβει, ακολουθούμενη από άλλη μια δόση PPSV23 τουλάχιστον 1 χρόνο μετά PCV23 και τουλάχιστον 5 χρόνια μετά την τελευταία PPSV23.
• Ο εμβολιασμός για την ηπατίτιδα Β συνιστάται για όλους τους μη εμβολιασθέντες εφήβους, όλους τους μη εμβολιασθέντες ενήλικες που είναι σε κίνδυνο για HBV λοίμωξη και όλους τους μη εμβολιασθέντες ενήλικες για την προστασία από την HBV λοίμωξη. Για μη εμβολιασθέντες διαβητικούς ασθενείς ηλικίας 19 έως 59 ετών η χορήγηση 3 στη σειρά δόσεων του εμβολίου ηπατίτιδας Β, ενώ εξετάζεται η χορήγηση 3 στη σειρά δόσεων του εμβολίου ηπατίτιδας Β σε μη εμβολιασθέντες διαβητικούς ασθενείς ηλικίας ≥60 ετών.
• Ο εμβολιασμός για τον έρπητα ζωστήρα συνιστάται για διαβητικά άτομα ηλικίας 50 ετών ή μεγαλύτερα με τη χορήγηση 2 σε σειρά δόσεων.

Συμπέρασμα

Τα άτομα με διαβήτη συχνά έχουν παράγοντες συννοσηρότητας οι οποίοι αυξάνουν τη νοσηρότητα και θνησιμότητα από λοίμωξη. Επιπλέον, η αντιμετώπιση του σακχάρου είναι περισσότερο δύσκολη όταν είναι παρούσα μια από τις αναφερθείσες νόσους. Τα εμβόλια είναι ο καλύτερος τρόπος προλήψεως. Όθεν, τα άτομα με διαβήτη θα πρέπει να λαμβάνουν εν είδη ρουτίνας τα ανωτέρω αναφερθέντα εμβόλια.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Zimmer P, Alberti KG, Magliano DJ, et al. Diabetes mellitus statistics on prevalence and mortality: facts and fallacies. Nat Rev Endocrinol 2016; 12: 612-622.
2. Federation ID. IDF Atlas 7^th Edition: 2015. Brussels, Belgium (Assessed 2017 April). www.diabetesatlas.org
3. Carey IM, Critchley JA, Dewilde S, et al. Risk of infection in type 1 and 2 diabetes compared with the general population: A matched cohort study. Diabetes Care 2018; 41: 513-521.
4. Valdez R, Narayan KM, Geiss IS, Engleman MM. Impact of diabetes mellitus on mortality associated with pneumonia and influenza among non-Hispanic black and white US adults. Am J Publ Health 1999; 89: 1715-1721.
5. Pal S. Influenza and pneumonia vaccination in diabetes. U.S. Pharm 2018; 43: 45-46.
6. Kesavadev J, Misra A, Das K, et al. Suggested use of vaccine in diabetes. Indian J Endocrinol Metabol 2012; 16: 886-893.
7. Comprehensive medical evaluation and assessment of comorbidities: Standards of medical care in diabetes – 2018. Diabetes Care 2018; 41(Supplement 1): S28-S37.
8. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Broder KR, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR Recom Rep 201665(5): 1-54.
9. Jimenez-Garcia R, Lopez-de-Andres S, Hernandez-Barrera V, et al. Influenza vaccination in people with type 2 diabetes, coverage, predictors of uptake, and perception. Results of the MADIABETS cohort a 7 years follow up study. Vaccine 2017; 35: 101-108.
10. Santos GD, Tahrat H, Beckat-Berkani R. Immunogenicity, safety, and effectiveness of seasonal influenza vaccination in patients with diabetes mellitus: A systematic review. Human Vaccine Immunotherapeutics 2018; 14:1853-1866.
11. Casanova L, Gobin N, Villani P, et al. Bias in the measure of the effectiveness of seasonal influenza vaccination among diabetics. Prim Care Diabetes 2016; 10: 398-406.
12. Center for Disease and Control. Flu and pneumonia vaccinations decrease relative mortality risk for people with diabetes. http://www.cdc.go/diabetes/projects/pdfs/hpNewsletter.pdf. Assessed August 13, 2015
13. Kornum JB, Thompsen RW, Riis A, et al. Diabetes, glycemic control, and risk of hospitalization with pneumonia: A population-base control study. Diabetes Care 2008; 31: 1541-1545.
14. Akbar DH. Bacterial pneumonia: Comparison between diabetics and non-diabetics. Acta Diabetol 2001; 38: 78-82.
15. Reilly ML, Schillie SF, Smith E, et al. Increased risk of acute hepatitis B among adults with diagnosed diabetes mellitus. J Diabetes Sci Tecnol 2012; 6: 858-866.
16. Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, et al. Prevention of hepatitis B infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018; 67 (No. RR-2): 1-44.
17. Papagianni M, Metalidis S, Tziomalos K. Herpes-zoster and diabetes mellitus: A review. Diabetes Ther 2018; 9: 545-550.
18. Kawai K, Yawn BP. Risk factors for herpes-zoster: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2017; 92: 1806-1821.
19. Suaya JA, Chen SY, Li Q, et al. Incidence of herpes-zoster in diabetic patients comorbid with coronary artery disease and microvascular disorders: a population-based study in Taiwan. PLos ONE 2016; 11: e0146750.