Διαφορική Διάγνωση της Πνευμονίας

Ίρις Καραχάλιου

Περίληψη

Παρά τις συντελεσθείσες διαγνωστικές  και θεραπευτικές προόδους η συχνότητα της πνευμονίας εξακολουθεί να παραμένει υψηλή και αποτελεί σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Στην καθημερινή πρακτική δεν είναι πάντοτε ευχερής η διαπίστωση του αιτιολογικού παράγοντός της πνευμονίας. Η πιστοποίηση του αιτιολογικού παράγοντος είναι εξαιρετικής σημασίας, επειδή η εμπειρική θεραπεία δεν μπορεί να καλύψει πρακτικώς όλες τις αιτίες της πνευμονίας και επί πλέον είναι δαπανηρή και ενίοτε, επικίνδυνη. Στην παρούσα μελέτη επιχειρείται η διαφορική  διαγνωστική προσέγγιση της πνευμονίας της κοινότητος.        

Differential Diagnosis of Pneumonia

Karachaliou I.

Abstract

Despite the improvements in diagnostic methods and the therapeutic antimicrobial over the past years, the incidence of pneumonia remains high and continues to be pneumonia in today practice. Such identification is extremely important; however, as empiric therapy to cover all causes of pneumonia is impractical, expensive and potentially dangerous. I would like to confine the discussion to community- acquired pneumonia in patients with normal or moderately abnormal host defences and to the etiologic agents most commonly seen in today practice.

Εισαγωγή

Παρά τις μεγάλες προόδους στις  διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους και τα θεραπευτικά αντιμικροβιακά φάρμακα κατά τα τελευταία χρόνια, η επίπτωση της πνευμονίας εξακολουθεί να παραμένει υψηλή και συνεχίζει να είναι σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Η πνευμονία κατέχει την πέμπτη θέση στα αίτια θανάτου, παραμένει δε το συνηθέστερο λοιμώδες αίτιο θανάτου. Η ετήσια επίπτωση είναι 10 μέχρι 15 περιπτώσεις στους 1000 ασθενείς στις ΗΠΑ και Δυτική Ευρώπη ^1,2. Γενικότερα, ευθύνεται για το 10% των εισαγωγών στα νοσοκομεία. Η πνευμονία παρουσιάζει μεγαλύτερη επίπτωση στις  μεγαλύτερες ηλικίες και στους ασθενείς με συνυπάρχον συνοδό πρόβλημα υγείας, όπως είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια ηπατοπάθεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης κ.α.^1,4.

Η διαπίστωση του αιτιολογικού παράγοντος της πνευμονίας είναι δυσχερής  λόγω ελλείψεως ειδικών κλινικών και αιτιολογικών ευρημάτων. Ο υπεύθυνος αιτιολογικός παράγοντας δεν ανευρίσκεται στο 50% των περιπτώσεων, ακόμη και μετά από ενδελεχή μελέτη. Η διαπίστωση αυτή είναι εξαιρετικώς σημαντική, καθόσον,  εμπειρική θεραπεία που να καλύπτει όλες τις αιτίες της πνευμονίας είναι ενίοτε δυσχερής, δαπανηρή και πιθανώς επικίνδυνη.

Η διαφορική διάγνωση της πνευμονίας συνιστά ένα σημαντικό πρόβλημα για τον κλινικό ιατρό προκειμένου να προσεγγίσει, κατά πάσα πιθανότητα, την αιτιολογική μορφή των πνευμονιών, εκείνων που συνήθως παρατηρούνται στην καθημερινή ιατρική πράξη.

Ο κλινικός ιατρός ευρισκόμενος προ του ασθενούς με πνευμονία  θα πρέπει να αρχίσει την διαφορική του διάγνωση προβαίνοντας στην ανάλυση διάφορων απλών παραγόντων στους οποίους περιλαμβάνονται το ιστορικό, φυσική εξέταση, τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων, των πτυέλων και των ακτινογραφιών του θώρακος. Δεν υπάρχουν ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις, χαρακτηριστικά των πτυέλων ή χαρακτηριστικά των ακτινογραφιών του θώρακος τα οποία να αποτελούντο οριακό σημείο της διαγνώσεως ^1,4. 

Αιτιολογία της Πνευμονίας

Πνευμονία μπορεί να προκαλέσουν ποικίλοι μικροβιακοί παράγοντες που ανήκουν σ’ όλες τις ομάδες του μικροβιακού φάσματος. Αυτό σημαίνει ότι το αίτιο της πνευμονίας μπορεί να είναι βακτηρίδιο (Gram –θετικό ή αρνητικό), μυκόπλασμα, χλαμύδια, ιός, μύκητας ή πρωτόζωο.

Η εκτίμηση της αιτιολογίας της πνευμονίας μπορεί να καταστεί δυνατή εφ’ όσον ο ιατρός γνωρίζει, όσο το δυνατόν, την συχνότητα των διαφόρων αιτιών της εξωνοσοκομειακής  πνευμονίας. Στον Πίνακα 1 αναφέρεται η σχετική συχνότητα με την οποία απαντάται στην κλινική πράξη η εξωνοσοκομειακή πνευμονία ^4-6.  

Είναι πλέον γενικώς παραδεκτό ότι η πνευμονιοκοκκική πνευμονία αποτελεί το 50% περίπου του συνόλου των εξωνοσοκομειακών  περιπτώσεων πνευμονίας και ότι η μεγαλύτερη επίπτωσή της παρατηρείται προς το τέλος του χειμώνα και της αρχές της ανοίξεως ^1-6.

Πνευμονία από σταφυλόκοκκο παρατηρείται συχνότερα στις ακραίες ηλικίες, σε άτομα με υποκείμενη νόσο που προκαλεί εξασθένηση του οργανισμού και ως επιπλοκή λοιμώξεως όπως από τον ιό της γρίππης. Η σταφυλοκοκκική πνευμονία αντιστοιχεί σε ποσοστό μικρότερο του 1% στους ασθενείς με εξωνοσοκομειακή πνευμονία ^1-6.

Η πνευμονία από οποιοδήποτε είδος στρεπτόκοκκου είναι σπάνια. Σοβαρές εν τούτοις, εξάρσεις πνευμονίας από τον β–αιμολυτικό στρεπτόκοκκο είναι γνωστό ότι συνόδευαν επιδημίες γρίππης και ιλαράς κατά το παρελθόν, σποραδικές δε παρόμοιες περιπτώσεις αναφέρονται από καιρόν σε καιρό. Η νόσος είναι βαριά και χαρακτηρίζεται από ταχεία εξέλιξη και υψηλή συχνότητα εμπυήματος^1-6.

 Η πνευμονία από  Klebsiella pneumoniae  ευθύνεται για το 1-2% των μικροβιακών πνευμονιών. Παρατηρείται συχνότερα σε άντρες ηλικίας μεγαλύτερης των 30 ετών ή σε γεροντικά άτομα με ιστορικό αλκοολισμού. Επίσης παρατηρείται συχνά επί συνυπάρξεως άλλων σοβαρών νοσημάτων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, κακοήθεις νόσοι και βαριά χρόνια καρδιακή ή πνευμονική νόσος. Είναι αρκετά συνήθης μορφή πνευμονίας σε τροφίμους οίκων ευγηρίας^1-6.

Η πνευμονία από αιμόφιλο της ινφλουέντζας  αναγνωρίζεται τα τελευταία χρόνια ως αιτία πνευμονίας στους ενηλίκους. Η νόσος παρατηρείται και στα δύο φύλα, συχνότερα όμως προσβάλλονται οι άντρες και μάλιστα μέσης ηλικίας 54 ετών. Ο κυριότερος προδιαθεσικός παράγοντας  είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και ο αλκοολισμός^1-6.

Η πνευμονία από Mycoplasma pneumoniae  φαίνεται ότι είναι αρκετά συχνή μορφή πνευμονίας και σύμφωνα με διάφορες μελέτες  προκαλεί το 20-40% του συνόλου των πνευμονιών στις ΗΠΑ. Η νόσος παρατηρείται κυρίως το φθινόπωρο και το χειμώνα και προσβάλει συνήθως νεαρά ενήλικα  άτομα. Μερικές φορές παρατηρούνται  περισσότερες από μια περιπτώσεις στην ίδια οικογένεια ^1-6.

Μια άλλη μορφή πνευμονίας που πρέπει σήμερα να λαμβάνεται αρκετά υπόψη  είναι η προκαλούμενη από χλαμύδια και μάλιστα από το περιγραφέν προσφάτως στέλεχος Chlamydia pneumoniae (TWAR).Η νόσος απαντά σε όλες τις ηλικίες και η μεγαλύτερη επίπτωση αναφέρεται κατά το φθινόπωρο και το χειμώνα ^1-6.

Η πνευμονία από αδενοιούς είναι λιγότερο συχνή από όσο η πνευμονία από μυκόπλασμα, αλλά οι αδενοιοί δεν παύουν να αποτελούν αξιόλογο αίτιο πνευμονίας στα παιδιά και στους νεαρούς ενήλικες ^1-6.

Η πνευμονία από Legionella  παρατηρείται κυρίως σε άρρενα άτομα μέσης ηλικίας, καπνιστές, ή πότες. Η νόσος δεν εμφανίζει εποχιακή κατανομή, αλλά ο  ιατρός πρέπει να σκέφτεται τη νόσο κατά τους υγρούς μήνες του έτους ^1-6.

Η πνευμονία από Branhamella catarrhalis έχει αναγνωριστεί τα τελευταία χρόνια και παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Η νόσος αναπτύσσεται συνήθως μετά από ψύξη και παρατηρείται συχνότερα στους ψυχρούς μήνες του έτους ^1-6.

Στους Πίνακες 2, 3 και 4 παρατίθεται διάφορα χαρακτηριστικά  που συμβάλουν στην αιτιολογική διάγνωση της πνευμονίας.

Πίνακας 1. Σχετική Συχνότητα των Διαφόρων Αιτιολογικών Μορφών της Εξωνοσοκομειακής Πνευμονίας

Κλινικά Κριτήρια και Αξιολόγηση  

Η εσφαλμένη αιτιολογική διάγνωση της πνευμονίας είναι δυνατόν να οδηγήσει στην χορήγηση ακατάλληλων αντιβιοτικών με δυσάρεστες συνέπειες λόγω ανεπαρκούς αγωγής ή βαριές τοξικές ή αλλεργικές αντιδράσεις σε ασθενείς που πάσχουν  από ιογενή λοίμωξη. Πράγματι έχει μεγάλη πρακτική σημασία το να καθοριστεί με βάση κλινικά κριτήρια, εαν η πνευμονία οφείλεται σε μικρόβια ή ιούς και να αποφασιστεί κατά πόσον είναι απαραίτητη ή όχι η εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο.

Για να τεθεί η ορθή αιτιολογική διάγνωση, πρέπει να αξιολογηθούν αναλόγως τα διάφορα δεδομένα. Η έρευνα αρχίζει με τη λήψη προσεκτικού ιστορικού. Έχει δε μεγάλη σημασία η εκτίμηση των πρόδρομων συμπτωμάτων και του τρόπου εισβολής της νόσου, της συχνότητας και της διάρκειας των φρικίων, του κλινικού χαρακτήρα του   θωρακικού άλγους, καθώς και των άλλων κλινικών συμπτωμάτων. Επίσης, πρέπει να διερευνηθεί εάν ο ασθενής έχει υποβληθεί ή όχι σε αγωγή με αντιβιοτικά. Είναι, εξάλλου, επιβεβλημένη η αναζήτηση πληροφοριών επιδημιολογικού χαρακτήρα, όπως το αν υπάρχει νόσος στην οικογένεια, αν έχουν νοσηλευτεί προσφάτως άτομα της οικογενείας σε νοσοκομείο, το είδος και  ο χώρος εργασίας και το αν οι πάσχοντες έχουν προσφάτως ταξιδεύσει. Π.χ. η συχνότητα αναπνευστικής λοιμώξεως σε μέλη της ίδιας οικογενείας είναι μεγάλη σε λοίμωξη από μυκόπλασμα της πνευμονίας. Σημαντικές είναι, επίσης, οι πληροφορίες που αφορούν τη χρήση οινοπνεύματος, καπνού και φαρμάκων. Γενικά, ,η μη βακτηριακή πνευμονία δεν  χαρακτηρίζεται από βαριά κλινική κατάσταση. Η κεφαλαλγία είναι το κύριο σύμπτωμα της μη βακτηριακής πνευμονίας, ενώ έντονα φρίκια παρατηρούνται κυρίως στη βακτηριακή πνευμονία. Το πλευριτικό άλγος είναι συνηθέστερο σε ασθενείς με βακτηριακή πνευμονία (Πίνακας 5). Είναι, επίσης, προφανής η σημασία της λεπτομερούς φυσικής εξετάσεως για τη διαπίστωση ρόγχων, σημείων πυκνώσεων ή πλευριτικής αντιδράσεως και εξωπνευμονικών εστιών λοιμώξεων. Π.χ. η παρουσία πομφολυγώδους ή φυσσαλιδώδους φλεγμονής του τυμπανικού υμένα (μηριγγίτιδας) υποδηλώνει συνήθως λοίμωξη από μυκόπλασμα. Σε ασθενείς με μη-βακτηριακή πνευμονία, η ακρόαση του θώρακα αποκαλύπτει μόνον εισπνευστικούς τρίζοντες και όχι σημεία πυκνώσεως, σε αντίθεση με ότι συμβαίνει επί βακτηριακής πνευμονίας. Επιπλέον, η σπανιότητα των φυσικών σημείων επί μη βακτηριακής πνευμονίας έρχεται σε εντυπωσιακή αντίθεση με τα ευρήματα από την ακτινογραφία του θώρακος.

Πίνακας 4. Εξωνοσοκομειακή Πνευμονία: Συγκριτικοί Χαρακτήρες

Θα πρέπει, ωστόσο, να σημειωθεί ότι κατά την πρώιμη φάση της βακτηριακής πνευμονίας, τα φυσικά σημεία είναι ελάχιστα, ιδίως σε αφυδατωμένους ασθενείς. Για το λόγο αυτό πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο της παρουσίας σημείων εξωπνευμονικών εκδηλώσεων της πνευμονίας, όπως περικαρδίτιδας, ενδοκαρδίτιδας, σηπτικής αρθρίτιδας ή μηνιγγίτιδας.

Η ηλικία χρησιμοποιείται συνήθως ως κριτήριο για την εισαγωγή ασθενών με πνευμονία στο νοσοκομείο, αλλά η κρίση είναι προτιμότερο να βασίζεται στη φυσική κατάσταση του ασθενούς, παρά στην ημερομηνία γεννήσεως. Έτσι, ασθενείς ηλικίας 60 ετών που δεν καπνίζουν, δεν πίνουν, βρίσκονται σε καλή φυσική κατάσταση και πάσχουν από πνευμονία μέτριας βαρύτητας μπορούν συνήθως να αντιμετωπιστούν στο σπίτι. Θα πρέπει να σημειωθεί εδώ ότι στους ηλικιωμένους ασθενείς με πνευμονία, συμπτώματα όπως φρικία, ρίγος και μυαλγίες είναι λιγότερο συχνά και ο πυρετός συνήθως απουσιάζουν κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο ^7-14.

Πίνακας 4. Επιδημιολογικοί Χαρακτήρες Χρήσιμοι στη Διάγνωση της Πνευμονίας

Ακτινολογικά Κριτήρια και Αξιολόγηση

Σε κάθε ασθενή με πνευμονία είναι απαραίτητη η ακτινογραφία θώρακα σε προσθιοπίσθια και σε πλάγια λήψη για την εντόπιση της βλάβης και τον καθορισμό της υπάρξεως η μη πλευριτικού υγρού. Αν και η ακτινογραφία θώρακος σπάνια παρέχει σαφείς ενδείξεις για την αιτιολογία της πνευμονίας, μπορεί να προσφέρει σημαντικές πληροφορίες για τον χαρακτήρα και την έκταση της βλάβης  και για να αποκαλύψει και την παρουσία πλευριτικού υγρού, το οποίο σε χρώση κατά gram και καλλιέργειες μπορεί να αποκαλύψει τον ειδικό αιτιολογικό παράγοντα. Πάντως, η ακτινογραφία του θώρακος μπορεί να χρησιμοποιηθεί  ως κριτήριο για την απόφαση εισαγωγής στο νοσοκομείο ^{15, 16}.

Αναλυτικότερα, η αξιολόγηση των ακτινολογικών σημείων έχει ως εξής:

 Η πλήρης πύκνωση ενός πνευμονικού λοβού υποδηλώνει πνευμονιοκοκκική πνευμονία και όταν η πύκνωση καταλαμβάνει περισσότερους από ένα λοβό η κατάσταση θεωρείται πάρα πολύ σοβαρή και η επιβίωση είναι μικρή. Η παρουσία εκτεταμένης εγκάρσιας σχισμής συνηγορεί για την ύπαρξη έντονου οιδήματος του λοβού, γεγονός που παρατηρείται συνήθως στην πνευμονία από Klebsiella pneumoniae.

Η ύπαρξη αποστήματος (-των) υποδεικνύει σταφυλοκοκκική πνευμονία ή πνευμονία από gram-αρνητικά μικρόβια. Ο σχηματισμός πνευματοκηλών, παρατηρούμενος ιδίως σε μεγαλύτερα παιδιά, είναι ενδεικτικός σταφυλοκοκκικής πνευμονίας. Η παρουσία μεγάλης ποσότητας πλευριτικού υγρού είναι συνήθης μεν στη μικροβιακή πνευμονία αλλά σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί και σε πνευμονία από μυκόπλασμα.

 Όταν η ακτινογραφία θώρακος δείχνει σημεία εκτεταμένης αποφρακτικής νόσου με ταυτόχρονη παρουσία πνευμονικής διηθήσεως, υπάρχει ένδειξη εισαγωγής στο νοσοκομείο, επειδή οι ασθενείς με την εικόνα αυτή έχουν περιορισμένη αναπνευστική εφεδρεία. Είναι προφανές ότι η διόγκωση των πυλών πρέπει να εγείρει την  υπόνοια πνευμονίας σε έδαφος βρογχογενούς καρκίνου και να οδηγεί στην εισαγωγή του ασθενούς για εκτίμηση και θεραπεία στο νοσοκομείο.

Διάμεση πνευμονική διήθηση απαντάται συνήθως σε ασθενείς με μη μικροβιακή πνευμονία και αν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, η κατάσταση αντιμετωπίζεται στο σπίτι. Στις ιογενείς πνευμονίες οι πνευμονικές διηθήσεις είναι περισσότερο εκτεταμένες από όσο αναμένεται από τα κλινικά ευρήματα.

Στους εξασθενημένους και ηλικιωμένους ασθενείς η παρουσία διηθήσεων στη βάση του πνεύμονα, ιδίως όταν είναι αμφοτερόπλευρη, είναι ενδεικτική πνευμονικής λοιμώξεως από αρνητικά κατά gram ή αναερόβια μικρόβια, πρέπει όμως να αναφερθεί ότι υπάρχουν σπάνιες περιπτώσεις όπου για πολλές ώρες ή και ημέρες η ακτινογραφία παραμένει φυσιολογική (Πίνακας 4). Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να πιθανολογήσει με σημαντική ακρίβεια τα παθογόνα αίτια της πνευμονίας, ανάλογα με τα ακτινολογικά ευρήματα. Η ικανότητα αυτή μειώνεται σημαντικά:

1. Όταν λείπουν τα κλινικά στοιχεία,
2. Όταν υπάρχουν μεγάλες επικαλύψεις μεταξύ των ακτινολογικών προτύπων και των πιθανών παθογόνων

Λοιπές Εργαστηριακές Εξετάσεις και Αξιολόγηση

Σε κάθε ασθενή με πνευμονία είναι απαραίτητη  η εκτέλεση ορισμένων εξετάσεων, οι όποιες, σε συνδυασμό με τα προαναφερθέντα στοιχεία θα πιθανολογήσουν την αιτία της πνευμονίας (Πίνακας 6).

Εξέταση των πτυέλων: Η εξέταση των πτυέλων είναι απαραίτητη σε κάθε ασθενή με πνευμονία. Προφανώς, όμως, αυτό μπορεί να γίνει μόνον όταν ο βήχας είναι παραγωγικός. Ωστόσο, όπως προκύπτει από διάφορες μελέτες, ο βήχας δεν είναι πάντοτε παραγωγικός σε ασθενείς με πνευμονία, με συνέπεια να μην καθίσταται δυνατός ο αιτιολογικός προσδιορισμός της πνευμονίας με βάση την εξέταση των πτυέλων.

Οι μικροοργανισμοί που συνδυάζονται με πλακώδες επιθήλιο προέρχονται από τον στοματικό βλεννογόνο  και δεν  έχουν διαγνωστική σημασία. Αν τα πτύελα περιέχουν επιθηλιακά κύτταρα περισσότερα από 10 και πολυμορφοπύρηνα  από 25 κατά  οπτικό πεδίο, τότε τα αποτελέσματα των καλλιεργειών αντιπροσωπεύουν συνήθως λοίμωξη με μικρόβια από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα που θεωρούνται αίτια της πνευμονίας. Η απουσία μικροβίων ή παρουσία λίγων μόνον μικροβίων σε καταλλήλως ληφθέν δείγμα πτυέλων υποδηλώνει ότι η πνευμονία είναι μη βακτηριακή. 

Εξέταση του αίματος: Ο προσδιορισμός του  αριθμού και  του τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων και της αιμοσφαιρίνης πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή με πνευμονία. Η λευκοκυττάρωση αποτελεί συνήθως κακό προγνωστικό σημείο επί της μικροβιακής πνευμονίας και παρατηρείται συνηθέστερα σε αλκοολικούς. Οι ασθενείς αυτοί έχουν ανάγκη εισαγωγής στο νοσοκομείο. Η παρουσία σοβαρής αιμολυτικής αναιμίας αποτελεί στοιχείο λοιμώξεως με πνευμονία από το μυκόπλασμα.

Μέτρηση των αερίων του αίματος: Η διαπίστωση σοβαρής υποξαιμίας (PΟ₂<55 ή 60mmHg) σε ασθενή με πνευμονία αποτελεί ένδειξη για εισαγωγή στο νοσοκομείο. Τούτο ισχύει ιδιαίτερα στις περιπτώσεις  ασθενών με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.

Πίνακας 7: Διαφορές Μεταξύ Τυπικών και Ατύπων Πνευμονιών

Καλλιέργεια αίματος: Η καλλιέργεια αίματος σε ασθενείς με πνευμονία πρέπει να γίνεται, εκτός αν η πνευμονία είναι σαφές ότι δεν οφείλεται σε βακτήρια. Καλλιέργεια αίματος πρέπει να γίνεται ειδικότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με πνευμονία, επειδή τα τελευταία χρόνια αναγνωρίζεται με αυξημένη συχνότητα το φαινόμενο της μη εμπύρετης βακτηριαιμίας. Πράγματι σε σχετική μελέτη, τέσσερις²³ από 14 γηριατρικούς ασθενείς με εξωνοσοκομειακή  βακτηριαιμία είχαν πνευμονία.

Ειδική Αιτιολογική Διάγνωση της Πνευμονίας

Ο καθορισμός του ακριβούς ή τουλάχιστον του πιθανότερου αιτιολογικού παράγοντος της πνευμονίας, βασίζεται στην συνεκτίμηση των επιδημιολογικών δεδομένων, των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων. Τα επιδημιολογικά στοιχεία, όπως τόπος διαμονής, επάγγελμα, ταξίδια, επαφή με ζώα ή πτηνά, πρόσφατη νοσηλεία σε νοσοκομείο, ασθενείς με ανοσοκαταστολή, έχουν καθοριστική σημασία για την αναζήτηση και στην συνέχεια σωστή αξιολόγηση των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων.

Πνευμονιοκοκκική Πνευμονία  

Ποσοστό περίπου 50% μέχρι 60% της πνευμονία της κοινότητας οφείλεται στον πνευμονιόκοκκο (ή  στρεπτόκοκκος της πνευμονίας) ^{1, 6, 14, 15, 24}.

Γενικώς, η πνευμονιοκοκκική πνευμονία σπανίως εμφανίζεται υπό μορφή επιδημίας. Προσβάλλει άτομα πάσης ηλικίας, ιδιαιτέρως δε μέσης ηλικίας. Παρατηρείται κυρίως κατά τα μέσα του χειμώνα και την άνοιξη. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν κάποια υποκείμενη χρόνια νόσο, όπως είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, σακχαρώδης διαβήτης ή αλκοολισμός ^{1, 6, 14, 15}.

Η νόσος εισβάλλει απότομα με ρίγος και υψηλό πυρετό (39⁰C), εφιδρώσεις, βήχα, αρχικά ξηρός και ακολούθως παραγωγικός με πυώδη απόχρεμψη και συχνά θωρακικό άλγος, επιτεινόμενο με την εισπνοή. Από την κλινική εξέταση διαπιστούται ταχύπνοια, επιπόλαια αναπνοή και ταχυκαρδία. Κατά την φυσική εξέταση του θώρακος παρατηρούνται: ελάττωση της κινητικότητας του πάσχοντος ημιθωρακίου, αμβλύτητα στην περιοχή του πάσχοντος λοβού, εξασθένηση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, τρίζοντες και αρκετά συχνά τριβή του υπεζωκότος.

Κατά την ακμή της νόσου το αναπνευστικό ψιθύρισμα λόγω της πνευμονικής πυκνώσεως, αντικαθίσταται από την βρογχική(σωληνώδη)αναπνοή. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών εμφανίζει επιχείλιο έρπητα. Η ακτινογραφία του θώρακος δείχνει την εικόνα της λοβώδους πνευμονίας ή βρογχοπνευμονικές διηθήσεις. Από το περιφερικό αίμα υπάρχει λευκοκυττάρωση με ουδετεροφιλία, αύξηση της C- αντιδρώσης πρωτεΐνης και προκαλσιτονίνης του ορού, ενώ η κατά Gram- χρώση των πτυέλων αποκαλύπτει συνήθως τον πνευμονιόκοκκο.

Σταφυλοκοκκική Πνευμονία

Ο Staphylococus aureus (χρυσίζων σταφυλόκοκκος) ευθύνεται για το 2% της πνευμονίας της κοινότητας και 10-15% για την νοσοκομειακή  πνευμονία Η σταφυλοκοκκική πνευμονία παρατηρείται κυρίως στις ακόλουθες καταστάσεις:

1. Βρέφη και μικρά παιδιά μικρότερα των 2 ετών.
2. Εξασθενημένοι ασθενείς και ηλικιωμένοι.
3. Νοσηλευόμενοι ασθενείς – ιδίως ασθενείς με σοβαρή αναπηρία, χειρουργημένοι,     αυτοί με τραχειοστομία- ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
4. Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς.
5. Παιδιά και νεαροί ενήλικες με κυστική ίνωση.
6. Ασθενείς με κοκκιωματώδη νόσο αρχόμενη από την παιδική ηλικία.
7. Ασθενείς με επιμόλυνση που ακολουθεί ιογενείς πνευμονίες, κυρίως από τον ιό της γρίππης τύπου Α και Β.
8. Ασθενείς χρόνιες πνευμονικές νόσους και ιδιαιτέρως με καρκίνο του πνεύμονος.

Η νόσος αρχίζει απότομα με υψηλό πυρετό, ο οποίος είναι δυνατόν να είναι υφέσιμος ή συνεχής, ρίγος και θωρακικά άλγη Βήχας, πτύελα, πυώδη και αιματηρά είναι επίσης συνήθη συμπτώματα. Γενικότερα, η κλινική εικόνα και τα φυσικά ευρήματα από τον θώρακα είναι τα αυτά περίπου όπως στην πνευμονιοκοκκική  πνευμονία. Διαφέρει όμως ως προς την  συχνή εμφάνιση επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ρίγους, την ιστική νέκρωση και την εμφάνιση του αποστήματος. Τα ακτινολογικά ευρήματα ποικίλουν. Η συχνότερη ακτινολογική εικόνα είναι αυτή της βρογχοπνευμονίας με ή χωρίς απόστημα ή υπεζωκοτική συλλογή. Η λοβώδης πύκνωση είναι σπάνια. Οι πνευματοκήλες είναι χαρακτηριστικό εύρημα της σταφυλοκοκκικής πνευμονίας και συνήθως εμφανίζονται στα παιδιά. Υπάρχει λευκοκυττάρωση. Η διάγνωση τίθεται με την διαπίστωση του Staphylococcus aureus με Gram χρώση ή καλλιέργεια των αποβαλλομένων πτυέλων, αίματος, υγρού του εμπυήματος ή διατραχειακών ή διαθωρακικών δειγμάτων αναρροφήσεως¹⁶.

Στρεπτοκοκκική Πνευμονία 

Η πρωτοπαθής στρεπτοκοκκική πνευμονία, οφειλομένη στον β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο, είναι σπάνια. Δευτερογενής λοίμωξη με τον στρεπτόκοκκο δυνατόν να ακολουθεί προσβολή από ιλαρά, παρωτίτιδα, ανεμοβλογιά, κοκκύτη, γρίππη, στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα ή οστρακιά^{1, 6, 14, 15}.

Η νόσος εισβάλλει συνήθως αιφνίδια με ισχυρό ρίγος, υψηλό πυρετό, βήχα και πυώδη απόχρεμψη και άλγος κατά πάσχον ημιθωράκιο. Ακτινολογικώς παρατηρούνται εστίες του τύπου της βρογχοπνευμονίας και σπανιότερα της λοβώδους πνευμονίας. Δεν υπάρχουν διακριτικά ακτινολογικά ή κλινικά χαρακτηριστικά και η διάγνωση εξαρτάται από την διαπίστωση του στρεπτόκοκκου στα πτύελα και του αυξημένου τίτλου αντιστρεπτολυσίνης στον ορό, όπου μπορεί να φτάσει σε υψηλή τιμή κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά την λοίμωξη. Η τελευταία αυτή εξέταση έχει ιδιαίτερη σημασία σε περιπτώσεις κατά τις οποίες δεν ανευρίσκεται ο στρεπτόκοκκος.

Πνευμονία από Κλεμπσιέλλα της Πνευμονίας

Η Klebsiella pneumoniae (Κλεμπσιέλλα της πνευμονίας ή βακτηρίδιο του Friedlander) ευθύνεται για το 1-2% όλων των βακτηριακών πνευμονιών. Η K. pneumoniae ευρίσκεται συνήθως στην στοματική κοιλότητα υγιών ατόμων και στις περισσότερες περιπτώσεις προηγείται της νόσου η λοίμωξη των ούλων, οδόντος, ρινός, κόλπων ή μέσου ωτός. Ο δεξιός πνεύμονας προσβάλλεται συχνότερα του αριστερού, προϋπάρχουσες δε πνευμονικές αλλοιώσεις, όπως βρογχιεκτασίες, έμφρακτο κ.α., ευνοούν την ανάπτυξη της νόσου. Η νόσος προσβάλλει συνηθέστερα άντρες άνω των 40 ετών, εξασθενημένα άτομα και κυρίως οι αλκοολικοί παρουσιάζουν ιδιαίτερη ευαισθησία.

 Η νόσος αρχίζει απότομα με υψηλό πυρετό, βήχα και θωρακικό άλγος. Η απόχρεμψη μπορεί να είναι κολλώδης, συστάσεως ζελατινώδους και συχνά αιματηρά. Συχνότερα είναι πυώδης, πρασινωπή και παχύρευστος. Έντονη δύσπνοια και κυάνωση παρατηρούνται κυρίως στους βαρέως ασθενείς. Σε λιγότερο οξείες μορφές η έναρξη και τα συμπτώματα είναι ηπιότερα. Σε αντίθεση προς τις άλλες βακτηριακές πνευμονίες, οι κάτω λοβοί προσβάλλονται συχνότερα, ενώ τα αποστήματα είναι συνήθη και η αιμόπτυση συχνή.

Η φυσική εξέταση αποκαλύπτει τα κλασσικά ευρήματα  της πνευμονικής πυκνώσεως. Ακτινολογικώς διαπιστούται η χαρακτηριστική εικόνα της  πυκνώσεως: Υπάρχει λευκοκυττάρωση  με πολυμορφοπύρηνωση¹⁷.

Πνευμονία από Αιμόφιλο της γρίππης

Ο  Haemophilus Influenzae (Αιμόφιλος της γρίππης) σπανίως προκαλεί πρωτοπαθή πνευμονία στους ενήλικές. Ο H. Influenzae προκαλεί σοβαρές νόσους όπως μηνιγγίτιδα, επιγλωτίτιδα και πνευμονία με βακτηριαιμία. Η επίπτωση του H. Influenzae είναι αυξημένη σε ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως οι μαύροι, άτομα χαμηλής κοινωνικοοικονομικής καταστάσεως, ασθενείς με ασπληνία, δρεπανοκυτταρική αναιμία, νόσο του Hodgkin και ανοσολογική ανεπάρκεια.

Συνήθεις εκδηλώσεις της νόσου είναι η φαρυγγίτιδας, τραχειοβρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα και βρογχοπνευμονία. Πολλοί από τους ασθενείς πάσχουν από υποκείμενη χρόνια πνευμονοπάθεια ιδίως βρογχίτιδα. Η διάγνωση τίθεται  δια της διαπιστώσεως του βακτηριδίου στα πτύελα με Gram χρώση¹⁸.

Πίνακας 8: Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε Εισρόφηση

Πνευμονία της Νόσου των Λεγεωνάριων

 Η νόσος τω λεγεωνάριων, είναι μια μορφή άτυπης πνευμονίας και αποτελεί το 5-20% της πνευμονίας της κοινότητας. Τελευταίως αναγνωρίζεται και ως λοίμωξη με υψηλή θνητότητα και ιδιαίτερα σε αρρώστους υπό θεραπεία με κορτικοειδή ή με διασωλήνωση της τραχείας. Η Legionella pneumophilia είναι μικροοργανισμός που  επιβιώνει στο υγρό χώμα και λιμνάζοντα γλυκά νερά. Ο άνθρωπος μολύνεται με την εισπνοή μολυσμένων μικροσταγονιδίων ποικίλης προέλευσης, (φουγάρα εργοστασίων, λουτρά, εργοστάσια μηχανημάτων κλιματισμού) ή με άμεση επαφή (κατανάλωση) με μολυσμένο νερό της βρύσης. Η λεγιονέλλα φονεύεται με χλωρίωση του νερού ή θέρμανση πάνω από 55⁰C. Ο χρόνος επώασης είναι 2-10 μέρες. Σε  αντίθεση με την πνευμονία από μυκόπλασμα η νόσος αρχίζει απότομα χωρίς να προηγηθεί φαρυγγίτιδα, με κεφαλαλγία, αδυναμία καταβολή, μυαλγίες υψηλό πυρετό 39-40⁰C, σχετική βραδυκαρδία, ρίγη επίμονο βήχα αρχικά και στην συνέχεια με λίγη υδαρή απόχρεμψη  καμία φορά πυώδη με ή χωρίς προσμίξεις αίματος), δύσπνοια και κυάνωση χωρίς να αποκλείεται να συμβεί και το πλήρες σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας του ενηλίκων (ARDS).

Παράλληλα υπάρχουν εκδηλώσεις από το ΚΝΣ (κυμαίνονται από επίμονη κεφαλαλγία και συγχυτικά φαινόμενα μέχρι παραληρήματος), το πεπτικό (διαρροϊκό σύνδρομο, ναυτία, εμετοί-ηπατική συμμετοχή), ουροποιητικό (αζωθαιμία, πρωτεϊνουρία, αιματουρία) και κυκλοφοριακό  (βραδυκαρδία, ενδοκαρδίτιδα). Χωρίς θεραπεία η νόσος μπορεί να εμφανίσει προοδευτική επιδείνωση της κλινικής εικόνας και σε 7-10 ημέρες να καταλήξει μέσου φαινομένων Shock, ενδοαγγειακής πήξης και πολυοργανικής  ανεπάρκειας.

Η ακτινογραφία θώρακος δείχνει βρογχοπνευμονία ή λοβώδη πνευμονία με τάση ταχείας επέκτασης. Πλευριτική αντίδραση δεν είναι συνήθης, ενώ μπορεί να φαίνονται κοιλότητες. Στην συνήθη Gram χρώση των πτυέλων η λεγιονέλλα διακρίνεται δύσκολα και απαιτούνται για την ανάδειξή της ειδικές χρώσεις (Giemenez και Silver-impregnation strains). Η ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων στον ορό έχει ελάχιστη κλινική αξία γιατί συνήθως αναπτύσσονται όψιμα και εμφανίζουν       διασταυρούμενες αντιδράσεις με ποικίλα αντιγόνα. Η καλλιέργεια κλινικών δειγμάτων (βρογχικό έκπλυμα, πνευμονικός ιστός, πλευριτικό υγρό) δίδει θετικά αποτελέσματα σε ποσοστό 50-80%. Η καλλιέργεια αίματος αναφέρεται σε μερικές μελέτες θετική στο 1/3 των περιπτώσεων^19,20.

Πίνακας 9: Ταξινόμηση της Πνευμονίας από εισρόφηση

Πνευμονία από Μυκόπλασμα

Η πνευμονία από Μυκόπλασμα (Πρωτοπαθής άτυπη πνευμονία) αποτελεί συχνή μορφή της νόσου και ευθύνεται για το 30-40% των πνευμονιών. Το Mycoplasma pneumonia είναι το συχνότερο αίτιο πνευμονικών λοιμώξεων σε παιδιά και σε νεαρούς ενήλικες (ηλικία 5-35), αλλά δεν είναι σύνηθες παθογόνο στις άλλες ηλικίες. Μεταδίδεται από άτομο σε άτομο και προκαλεί επιδημίες που εξαπλώνονται αργά λόγω της μεγάλης περιόδου επωάσεως του μικροοργανισμού^10-14. Συνήθως μεταδίδεται με στενή επαφή (σε κλειστούς πληθυσμούς, σχολεία, στρατό και μεταξύ των μελών της οικογενείας)^21,22.

Μετά επώαση 2-3 εβδομάδων η νόσος αρχίζει με ήπια πρόδρομα γενικά συμπτώματα, μετά 24 έως 48 ώρες ο πυρετός ανέρχεται σε υψηλά επίπεδα συνοδευόμενος με ρίγος. Η νόσος συνοδεύεται με επίμονο και κοπιώδη βήχα. Μυαλγίες και κεφαλαλγίες είναι συνήθεις. Η φυσική εξέταση του θώρακος είναι αρνητική, αυτό δε και η αδυναμία επεξηγήσεως του πυρετού από τα λαρυγγοτραχειακά φαινόμενα καθιστούν επιβεβλημένη την ακτινολογική διερεύνηση, το αποτέλεσμα της οποίας προκαλεί έκπληξη, καθότι ανευρίσκονται εκτεταμένες πνευμονικές σκιάσεις, μη αναμενόμενες λόγω της αρνητικής αντικειμενικής εξέτασης. Τα ακτινολογικά ευρήματα συνίσταται άλλοτε σε εκτεταμένη σκίαση, άλλοτε σε μόλις διαφαινόμενη διαφάνεια χωρίς σαφή όρια ή πνευμονικές διηθήσεις^21,22.

Κλινικώς προκαλεί εντύπωση η δυσαναλογία μεταξύ των φυσικών σημείων από τον θώρακα και ακτινολογικών ευρημάτων. Χαρακτηριστικά είναι επίσης τα εργαστηριακά ευρήματα, όπως ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων που είναι φυσιολογικός ή ελαφρά αυξημένος, ενίοτε δε και ελαττωμένος. Η αντίδραση των ψυχροσυγκολιτινών είναι θετική όταν υπάρχει τετραπλάσια αύξηση του τίτλου σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ή όταν υπάρχει μέτρηση με τίτλο ≥ 1/64. Μολαταύτα, αυτή η αντίδραση δε θεωρείται ειδική και είναι θετική μόνο σε 50-70% των ασθενών.

Σχήμα 1. Διαφορική Διάγνωση της Πνευμονίας

Η πρωτοπαθής άτυπη πνευμονία διαφέρει κλινικώς από τις βακτηριακές πνευμονίες σε ορισμένα σημεία τα οποία είναι:

1. Η δυσαναλογία γενικών και τοπικών συμπτωμάτων. Έντονα γενικά συμπτώματα ενώ τα τοπικά συμπτώματα (βήχας, απόχρεμψη) και σημεία (επικρουστικά και ακροαστικά) είναι περιορισμένα.
2. Η δυσαναλογία των φυσικών σημείων από το θώρακα (περιορισμένα) και των ακτινολογικών ευρημάτων (μάλλον εκτεταμένα).
3. Η μη ανεύρεση της συνήθως μεγάλης, όπως στις βακτηριακές πνευμονίες, λευκοκυτταρώσεως ή και ενίοτε η ύπαρξη λευκοπενίας.
4. Η μη αποτελεσματικότητα των β – λακταμικών αντιβιοτικών.

 Στον Πίνακα 7 αναφέρονται οι διαφορές μεταξύ των τυπικών και άτυπων πνευμονιών.

 Ιογενής πνευμονία

Πολλοί ιοί προκαλούν λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος που έχουν διαφορετικές κλινικές εικόνες, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και τα επιδημιολογικά δεδομένα. Γενικότερα, η ιογενής πνευμονία είναι ασυνήθης σε ανοσοεπαρκείς ενηλίκους με εξαίρεση τον ιό της γρίππης και στους νεοσύλλεκτους , οι αδενοιοί. Οι ιογενείς πνευμονίες, είναι συνήθεις στην μικρή παιδική  ηλικία και τείνουν να λάβουν επιδημική μορφή^23,24. 

Η έναρξη της γριππώδους πνευμονίας είναι απότομή με γενικότερα συμπτώματα όπως στην πρωτοπαθή άτυπη πνευμονία. Πυρετός, βήχας και λίγη βλενοπυώδης απόχρεμψη, καταβολή δυνάμεων, μυαλγίες και κεφαλαλγίες είναι η βασική συμπτωματολογία. Τα φυσικά σημεία από τον θώρακα συνήθως ελλείπουν επί μη επιμολυνθέντων πνευμονιών. Η ακτινολογική εικόνα είναι αυτή όπως αυτή της πρωτοπαθούς άτυπου πνευμονίας. Ενίοτε διαπιστούται υποξαιμία. Ασθενείς πάσχοντες από καρδιακά ή χρόνια πνευμονικά νοσήματα είναι πλέον επιρρεπείς στην ανάπτυξη της νόσου²³.

Πίνακας 10. Διαφορική Διαγνωστική Προσέγγιση της Οξείας Πνευμονίας

Ψιττάκωση

Η ψιττάκωση είναι λιγότερη συχνή αιτία άτυπης πνευμονίας και οφείλεται στο Chlamydia psittaci. Μεταδίδεται στον άνθρωπο από τις όρνιθες με τις οποίες έρχεται σε επαφή. Η νόσος δύναται να μεταδοθεί από τα νοσούντα, αλλά και των καλώς εχόντων πτηνών δια της εισπνοής ξηρών εκκριμάτων αυτών. Παρατηρείται αυτή κυρίως σε άτομα που επιμελούνται τα πτηνά. Η νόσος μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο με την γενετήσια επαφή.

Μετά από περίοδο επωάσεως 1-3 εβδομάδων, η έναρξη μπορεί να είναι αιφνίδια με πυρετό, ρίγος, γενική κακουχία και ανορεξία. Η θερμοκρασία σταδιακά αυξάνεται και εμφανίζεται βήχας και ολίγα πτύελα, ενίοτε αιματηρά. Μυαλγίες είναι συνήθεις, ενώ λιγότερο σύνηθες είναι το πλευριτικό άλγος.

Τα ευρήματα από την φυσική εξέταση ποικίλουν αναλόγως της βαρύτητας των πνευμονικών αλλοιώσεων, οι οποίες μπορεί να καταλαμβάνουν έναν ή περισσότερους λοβούς. Δυνατόν αυτά να ελλείπουν σε ελαφρές περιπτώσεις, ενώ ενίοτε παρατηρείται πλευριτικό υγρό. Τα ακτινολογικά ευρήματα είναι πύκνωση κατά περιοχές ή μικρά περιφερικά διηθήματα ή συρρέουσες διάχυτες αλλοιώσεις υπό την εικόνα της πνευμονίας. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ειδικές ορολογικές εξετάσεις²⁵.

Πνευμονία από Εισρόφηση 

Η πνευμονία από εισρόφηση είναι το παθολογικό επακόλουθα εισόδου υγρών και τροφών ή εκκρίσεων στις κατώτερες αναπνευστικές οδούς. Και τα υγιή άτομα κάνουν εισρόφηση, αλλά το ενοφθάλμισμα συνήθως απομακρύνεται έγκαιρα χωρίς επιπτώσεις λόγω των φυσιολογικών αμυντικών μηχανισμών. Πρέπει να υπάρχουν δύο παράγοντες οι οποίοι ευνοούν την εισρόφηση: 1) Πτώση των συνήθων αμυντικών μηχανισμών που προστατεύουν το τραχειοβρογχικό δέντρο, όπως το κλείσιμο της γλωττίδας, το αντανακλαστικό του βήχα και άλλοι μηχανισμοί καθαρισμού του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος και 2) πνευμονικές επιπλοκές.

Η πνευμονία από εισρόφηση αποτελεί το 5-10% των περιπτώσεων πνευμονίας της κοινότητος^6,26.

Για την ανάπτυξη της πνευμονίας από εισρόφηση σημαντική σημασία έχει η συχνότητα, ο όγκος και η φύση του υλικού που εισροφάται. Οι καταστάσεις που σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα εισρόφησης αναφέρονται στον Πίνακα 8 και περιλαμβάνουν: α) μειωμένα επίπεδα συνειδήσεως, β) δυσφαγία από νευρολογικές διαταραχές ή νοσήματα του οισοφάγου γ) μηχανική διακοπή του κλεισίματος της γλωττίδας ή καρδιακού σφιγκτήρος από τραχειοστομία,  ενδροτραχειακούς καθετήρες ή ρινογαστρικούς καθετήρες σιτίσεως δ) ανατομικές ανωμαλίες στις οποίες περιλαμβάνονται τραχειοοισοφαγικά συρίγγια, στενώσεις του οισοφάγου, εκκολπώματα ή απόφραξη του γαστρικού στομίου και ε) φαρυγγική αναισθησία^6,26.

Η πνευμονία από εισρόφηση περιλαμβάνει τρία διαφορετικά σύνδρομα ανάλογα με την φύση του ενοφθαλμίσματος, το οποίο καθορίζει την παθογένεση των πνευμονικών επιπλοκών, την κλινική πορεία και τη θεραπεία, όπως αυτά αναφέρονται στον Πίνακα 9.          

Στο Σχήμα 1 αναφέρεται η κατά το δυνατόν προσέγγιση της διαφορικής διάγνωσης της πνευμονίας  και στον Πίνακα 10 σκιαγραφείται η διαφορική διαγνωστική προσέγγιση της οξείας πνευμονίας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Macfarlan J, Holmes W, Gard P, et al. Prospective study of incidence, etiology and outcome of lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001; 56:109-114.
2. Roson B, Cattala J., Fernandez- Sabe N, et al. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004; 164: 502-508.
3. Reese RE, Betts RF. A Practical Approach to Infectious. Fourth Edition. Boston, : Little, Brown and Company, 1996.
4. Bartlett JG. Management of respiratory Tract Infections. Third Edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams& Wilkins, 2001.
5. Karetzky M, Cunha BA, Brandstetter RD. The Pneumonias, New York, 1994.
6. Pennington JF. Respiratory Infectious. Third Edition. New York, Raven Press, 1994.
7. Garibaldi RA. Epidemiology of community –acquired tract infections in adult: incidence, etiology, and impact. Am J Med 1985; 78: 32-37.
8. Woodhead MA, Macfarlane JT, Mc Cracken JS, et al. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet 1987; 1; 671-674.
9. Metlay JP, Schulz R, Yi-Hwei L, et al. Influence of age on symptoms at presentation in patiens with community acquired pneumonia. Arc Intern Med 1997; 1453-1459.
10. Schmitt SK. Current principles of evaluation and therapy. JCOM J Clin Outcomes Manage 1999; 6:60-70.  
11. Bochud P-W, Moser F, Exard P, et al. community- acquired pneumoniae: prospective outpatient study. Medicine 2001; 80: 75-87.
12. Alfagene I, Aspra J, Bellos S, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of the community- acquired pneumonia. Spanish Society of the Pulmomology and Thoracic Society (SEPAP). Arch 2005; 41: 272-289.
13. Schouten JA, Prins JM, Bonten MJ, et al. Revised SWAB guidelines for the antimicrobial therapy of community- acquired pneumonia .Netherl J Med 2005; 63:323-335.
14. Mandel LA, Wunderick RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the management of the community- acquired pneumonia in adults. Clin Infects Dis 2007; 44: 527-72.
15. Almirall J, Bollibar I, Vidal J, et al. Epidemiology of community-aquired pneumonia in adults: a population- based study. Eur Respir J 2000; 15: 757-763.
16.  Katz DS, Leung AN. Radiolody of pneumonia. Clin Chest Med 1999; 20: 549-562.
17. Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms.Eur Respir J 2001; 18:196-208.
18.  Johnson WD, Kaye D, Hook EW. Hemophillus influenzae pneumoniae in adults. Am Rev Respir Dis 1968; 133: 603-605.
19. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community- acquired pneumonia. A metanalysis. Ann Intern Med 2003; 138: 109-118.
20. Roig J, Sadrid M, pedo- Botet ML. Legionella sp.: community- acquired and nosocomial infection. Curr Opin Infect Dis 2003; 16: 145-151.
21. Gupta SK, Sarosi GA. The role of atypical pathogens in community- acquired pneumonia. Med Clin north Am 2001; 85: 1349-1365.
22. Mansel JK, Rosenow EC, Smith TF, et al. Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Chest 1989; 95: 639-646.
23. Grauford S (ed). Viral pneumonia. Semin Respir Infect 1995; 10: 187-287.
24. De Roux A, Marcos MA, Garcia E, et al. Viral community-acquired pneumonia in non-immunocomprimised adults. Chest 2004; 125: 1343-1352.
25. Schaffeuer W, Drutz DJ, Duncan GW, Koenig MG. The clinical spectrum of endemic psittacosis. Arch Intern Med 1967; 119: 433-443.
26. Johanson WG, Harris CD. Aspiration pneumonia, anaerobic infectious, and Lung abscess. Med Clin North Am 1980; 64: 385-394.