Clostridium difficile. Associated Diarrhea and Risk Factors
Το Clostridium difficile είναι ο κύριος αναγνωρισμένος παράγοντας που συνδυάζεται με διάρροια και κολίτιδα και ο οποίος αναφέρθηκε ως ένας παράγοντας της εντερικής νόσου το 1977. Ο μικροοργανισμός προκαλεί ένα σημαντικό εύρος της νόσου, κυμαινόμενον από την απλή και αυτοπεριοριζόμενη νόσο έως την πλέον εξελικτική και χαρακτηριστική μορφή, την ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα. Το C. difficile παράγει δύο τοξίνες, τοξίνη Α και τοξίνη Β, οι οποίες ευθύνονται για τις κλινικές εκδηλώσεις και τις παθολογοανατομικές βλάβες.
Το C. difficile είναι σπορώδης μικροοργανισμός που επιβιώνει καλώς στη φύση και φαίνεται ότι είναι ευρέως διασκορπισμένος στο περιβάλλον. Η συχνότητα διάρροιας από C. difficile (CDAD) έχει αυξηθεί εκθετικώς κατά την τελευταία δεκαετία. Η C. difficile κολίτις είναι το αποτέλεσμα της διαταραχής της λειτουργίας της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας του παχέος εντέρου, εποικισμού με C. difficile και απελευθερώσεως τοξινών οι οποίες προκαλούν φλεγμονή, βλάβη του βλεννογόνου και διάρροια.
Από αιτιολογικής απόψεως, ο πρωτοπαθής παράγοντας κινδύνου για την C. difficile κολίτιδα είναι η προηγούμενη έκθεση σε αντιβιοτικά, εκ των οποίων τα πλέον συχνά ενοχοποιούμενα είναι οι κεφαλοσπορίνες (ειδικότερα δεύτερης και τρίτης γενεάς), φλουοροκινολόνες, αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη και κλινδαμυκίνη. Ολιγότερο συχνά ενοχοποιούνται από τα αντιβιοτικά οι μακρολίδες και άλλες πενικιλλίνες. Στην βιβλιογραφία είχαν αναφερθεί περιστασιακώς περιπτώσεις της C. difficile κολίτιδας από τις αμινογλυκοσίδες, τριμεθοπρίμη – σουλφαμεθοξαζόλη, μετρονιδαζόλη, χλωραμφενικόλη, τετρακυκλίνη, ιμιπενέμη και μεροπενέμη. Κολίτιδα από C. difficile μπορεί να προκαλέσει ακόμη και η βραχεία έκθεση για οποιοδήποτε απλούν αντιβιοτικό. Ο κίνδυνος της νόσου αυξάνεται στις περιπτώσεις παρατεταμένης χορηγήσεως ή χρήσεως δύο ή περισσοτέρων αντιβιοτικών. Επιπλέον, τα αντιβιοτικά που παραδοσιακώς χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της C. difficile κολίτιδας, η βανκομυκίνη και η μετρονιδαζόλη, έχει βρεθεί ότι προκαλούν τη νόσο.
Αναστολείς της Αντλίας Πρωτονίων (PPI): Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, όπως οι ανταγωνιστές του Η2-υποδοχέα, επίσης συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο για CDAD της κοινότητας. Το αυξημένο pH στο γαστρικό οξύ μπορεί να αυξήσει την επιβίωση του C. difficile. Επιπρόσθετα, η χρήση των PPI, ανεξάρτητα από το χρονικό διάστημα της θεραπείας, μπορεί μετά τη γενετική έκφραση στις κυτταρικές γραμμές του παχέος εντέρου στον άνθρωπο, να έχουν ως αποτέλεσμα την ελαττωμένη ακεραιότητα επικοισμού. Ορισμένες από τις αναφερθείσες περιπτώσεις συμπεριλαμβάνουν ασθενείς που ήταν υπερήλικες, είχαν χρόνιες και/ή συνυπάρχουσες υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις ή έλαβαν αντιβιοτικά ευρέως φάσματος που μπορεί να είχαν προδιαθέσει τα άτομα αυτά για την ανάπτυξη CDAD.
Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (NSAIDs): Στην βιβλιογραφία αναφέρθηκαν περιπτώσεις ασθενών με πιθανή συνύπαρξη μεταξύ των NSAIDs, ειδικότερα η δικλοφενάκη και C. difficile κολίτιδας και οι οποίοι ασθενείς δεν είχαν πρόσφατη νοσηλεία στο νοσοκομείο ούτε είχαν εκτεθεί σε αντιμικροβιακούς παράγοντες. Σε μια πρόσφατη (2016) συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση βρέθηκε σημαντική σχέση μεταξύ της χρήσεως NSAIDs και CDAD. Τα αποτελέσματα αυτής της μετα-ανάλυσης έχουν σημαντικές εφαρμογές καθόσον η CDAD θα πρέπει να εξετάζεται ως μέρος της διαφορικής διαγνώσεως σε ασθενείς με οξεία διάρροια και ιστορικό προσφάτου εκθέσεως σε NSAIDs, επιπλέον για τη χρήση των αντιμικροβιακών ή παραγόντων κατασταλτικών του γαστρικού οξέος. Πάντως, τα αποτελέσματα αυτής της μετα-ανάλυσης των διαφόρων μελετών μπορεί μόνον να προσδιορίζουν την συνύπαρξη, όχι, όμως, την αιτιολογική συσχέτιση.
Αντικαταθλιπτικά: Δύο μεγάλες μελέτες έχουν κατοχυρώσει την άποψη ότι υφίσταται αυξημένος κίνδυνος για CDAD σε ενηλίκους ασθενείς που λαμβάνουν τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα μιρταζαπίνη και φλουοξετίνη. Σε μια μακρά μελέτη που περιελάμβανε 16.781 υπερήλικα άτομα (μέση ηλικία 67,9 έτη) και στους οποίους οι 404 είχαν διαγνωστεί με CDAD τουλάχιστον άπαξ, η μείζων κατάθλιψη ήταν συνδυασμένη με 36% αυξημένη πιθανότητα για την ανάπτυξη λοιμώξεως με C. difficile. Σε μια άλλη μελέτη, με 4.047 ενηλίκους ασθενείς των οποίων εξετάστηκαν τα κόπρανα για C. difficile ενώ ήταν στο νοσοκομείο, η εξέταση απέβη θετική για το βακτήριο και ήταν δύο φορές υψηλότερη σε ασθενείς που είχαν λάβει μιρταζαπίνη ή φλουοξετίνη σε σχέση με αυτούς που δεν έλαβαν ένα των φαρμάκων.
Ηλικία: Η μεγάλη ηλικία (υπερήλικες) είναι επίσης παράγοντας κινδύνου για C. difficile λοίμωξη. Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι ο κίνδυνος να υποστούν λοίμωξη με C. difficile ήταν 10 φορές μεγαλύτερος για άτομα ηλικίας 65 ετών και μεγαλύτερα συγκριτικά με νεαρά άτομα.
Διαμονή σε Μονάδα Φροντίδας: Οι περιπτώσεις της CDAD παρατηρούνται στους υπερήλικες ή μετά έκθεση σε αντιβιοτικά, περιλαμβανομένων των νοσοκομείων, οίκους ευγηρίας και διαμονή σε μονάδα φροντίδας όπου τα μικρόβια διασπείρονται ευκόλως, η χρήση των αντιβιοτικών είναι συνήθης και αυτά τα άτομα είναι ειδικότερα ευαίσθητα στη λοίμωξη. Στα νοσοκομεία και οίκους ευγηρίας, το C. difficile διασπείρεται κυρίως με τα χέρια από άτομο σε άτομο, αλλά επίσης ευρίσκεται στις λαβές από τα καροτσάκια, στα κάγκελα των κρεβατιών, στα παρακείμενα τραπέζια, τουαλέτες, νεροχύτες, στηθοσκόπια, θερμόμετρα, ακόμη στα τηλέφωνα και συσκευές ελέγχου εξ αποστάσεως.
Ιστορικό Σοβαράς Νόσου: Έχει βρεθεί ότι η ύπαρξη στο ιστορικό του ασθενούς σοβαράς νόσου, όπως η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, καρκίνου του κόλου και ορθού, ανοσοκαταστολή, χημειοθεραπεία και εντερική ισχαιμία αποτελούν καλώς κατοχυρωμένους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη CDAD. Μάλιστα, η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου έχει ενοχοποιηθεί ως ισχυρός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη C. difficile λοιμώξεως. Επίσης, ο κίνδυνος για την ανάπτυξη C. difficile λοιμώξεως είναι επίσης μεγαλύτερος σε ασθενείς υποβληθέντες σε κοιλιακή εγχείρηση ή γαστρεντερικές παρεμβάσεις.
Ως συμπέρασμα δύναται να λεχθεί ότι η C. difficile λοίμωξη είναι η κύρια αιτία νοσοκομειακής διάρροιας στα ανεπτυγμένα κράτη, η δε γνώση των παραγόντων θεωρείται σημαντική για τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση της νόσου.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Ananthaaakrishnan AN. Clostridium difficile infection, epidemiology, risk factors and management. Nat Rev Gastroenterol 2011; 8: 17-26.
- Biswall S. Proton pump inhibitors and risk of Clostridium difficile associated diarrhea. Biomed J 2014; 37: 178-183.
- Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ and behalf of the Committee. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: Update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014; 20(Suppl2): 1-26.
- Καραχάλιος ΓΝ, Τζιάκας ΝΗ. Κλινδαμυκίνη και κολίτις. Min Med Greca 1975; 3: 503-504.
- Permpalung N, Upala S, Sanguanko A, Sornprow S. Association between NSAID and Clostridium difficile – associated diarrhea: A systematic review and meta-analysis. Can J Gastroenter Hepatol 2016; 30: 28-36.
Άφησε σχόλιο