Ασθενής με πόνο στο Δεξιό Υποχόνδριο και Φυσιολογικό Υπερηχογράφημα: Πώς Εξηγείται;

Κωνσταντίνα Ηλιοπούλου, Φώτιος Δημόπουλος

Περίληψη

Το άλγος κατά το δεξιό υποχόνδριο υποδηλώνει προέλευση από τα χοληφόρα. Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών που η νοσηρά επεξεργασία εδράζεται σε άλλο όργανο και ο πόνος εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο. Η διάγνωση της νοσηράς αυτής κατάστασης βασίζεται στην κλινική εικόνα, στην φυσική εξέταση και στις εργαστηριακές εξετάσεις- ηπατικά ένζυμα και υπερηχογράφημα. Όταν υπάρχει το αλγεινό σύνδρομο με φυσιολογικό υπερηχογράφημα και φυσιολογικές ηπατικές λειτουργίες, τότε θα πρέπει να αναζητείται άλλη αιτιολογία, όπως περιγράφουμε στην ημετέρα περίπτωση.

Pain in the Right Upper Quadrant and Normal Ultrasound. How Is It Explained?

Abstract

Pain in the right upper quadrant is suggestive of biliary origin. However, the pain syndrome may be accompanied by a normal gall bladder. When such patients are encountered, other causes for right upper quadrant pain need to be considered and reasonably excluded. We describe a 37 year-old woman with a history of 6 months of intermittent, severe, postprandial right upper quadrant pain with normal ultrasound and hepatic function tests.

Εισαγωγή

Το άλγος στο δεξιό υποχόνδριο στρέφει την προσοχή των ιατρών κατ’ αρχήν προς παθήσεις του ήπατος και των χοληφόρων οδών. Η προκαλούμενη κλινική εικόνα είναι καλώς γνωστή και συνηθέστερες  παθήσεις είναι ο κωλικός του ήπατος, η χολοκυστίτις και το ηπάτωμα. Η διάγνωση αυτών, πέραν του ιστορικού και της κλινικής εξετάσεως, τεκμηριώνεται με το υπερηχογράφημα. Σε σπάνιες όμως περιπτώσεις, το υπερηχογράφημα, παρ’ ότι υπάρχει πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, είναι φυσιολογικό. Αυτό υποδηλώνει και η περιγραφόμενη περίπτωση μας με παράλληλη συζήτηση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας.

Ημετέρα Περίπτωση

Ασθενής, θήλυ 37 ετών , εισήχθη στο νοσοκομείο για αξιολόγηση με ιστορικό διαλείποντος κοιλιακού άλγους χρονολογημένου από 6 μηνών. Το άλγος είχε τους εξής χαρακτήρες: Διαλείποντα, έντονο πόνο εντοπιζόμενο στο δεξιό άνω υποχόνδριο, συνοδευόμενο από ναυτία και ενίοτε έμετο. Η διάρκεια του άλγους κυμαινόταν από 30 λεπτά μέχρι 2-3 ώρες και συνήθως ακτινοβολούσε στην ωμοπλάτη. Το άλγος δεν συνοδευόταν από πυρετό ή ίκτερο. Στο ιστορικό δεν αναφερόταν χρήση οινοπνεύματος ή αντισυλληπτικών. Η θεραπεία με αντισπασμωδικά, αντιόξινα και αναστολείς της αντλίας πρωτονίων δεν απέδωσε κάποια βελτίωση. Το άλγος εξακολουθούσε να ήταν σημαντικό παρά την ελάττωση σε σημαντικό βαθμό των καθημερινών δραστηριοτήτων. Συνέπεια του εντόνου άλγους η ασθενής προσήλθε στο επείγον ιατρείο. Κατά την εξέταση διαπιστώθηκε έντονο άλγος στο δεξιό υποχόνδριο με αντανάκλαση στην οσφύ δεξιά. Ο πλήρης αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος δεν έδειξε κάποια ιδιαίτερα στοιχεία. Η εξέταση με το υπερηχογράφημα δεν ανέδειξε κάποια παθολογικά στοιχεία. Το ήπαρ ήταν φυσιολογικού μεγέθους χωρίς παθολογικά ευρήματα. Η χοληδόχος κύστη ήταν φυσιολογική χωρίς λιθίαση και χωρίς πάχυνση του τοιχώματος. Οι ενδοηπατικοί και εξωηπατικοί χοληφόροι οδοί δεν ήταν διατεταμένοι. Το πάγκρεας ήταν φυσιολογικό. Η γενομένη (ERCP) ενδοσκοπική παλίνδρομος χολαγγειοπαγκρεατογραφία ήταν φυσιολογική.

Συζήτηση

Η περιοχή του σώματος στην οποία γίνεται αισθητό το άλγος, αποτελεί ως επί το πλείστον, την σπουδαιότερη διαγνωστική βοήθεια. Αλλά η εντόπιση του πόνου δεν συμφωνεί πάντοτε προς την προέλευση της νοσηράς επεξεργασίας. Γενικότερα, ένας πόνος στην κοιλιά δύναται να είναι συνέπεια εξωκοιλιακής διαταραχής. Επί πλέον, δεν είναι ανάγκη επί παθήσεως ενός κοιλιακού οργάνου, να γίνεται ο πόνος αισθητός εκεί, όπου διαδραματίζεται η νοσηρά επεξεργασία. Είναι δυνατόν να εντοπίζεται σε άλλη περιοχή της κοιλίας, ή και σε τελείως άλλη θέση. Αυτά εν ολίγοις για την εντόπιση του κοιλιακού πόνου¹. 

Άλγος στο δεξιό υποχόνδριο στρέφει την προσοχή μας κατ’ αρχήν στο ήπαρ και τις χοληφόρους οδούς. Όταν προέρχονται εξ αυτών, ακτινοβολεί συνήθως προς τα πίσω, στον δεξιό ώμο. Ηπατικά άλγη προκαλούνται ως επί το πλείστον, λόγω διατάσεως της κάψας του ήπατος και είναι επομένως πολύ συχνά σε περιπτώσεις αρχόμενης ηπατικής στάσεως ή επί επώδυνου διογκώσεως του ήπατος (ηπατίτις, χολαγγεϊίτις, σχηματισμός αποστήματος). Άλλες ηπατοπάθειες, ακόμη δε και νεοπλασματικές καταστάσεις στο ήπαρ, δεν προκαλούν γενικά πόνους. Αντιθέτως, οι παθήσεις της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών σπανιότατα είναι ανώδυνοι².

Στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών με πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, όπως αναφέρθηκε προέρχεται από τα χοληφόρα και το υπερηχογράφημα αναδεικνύει την ύπαρξη χολολιθιάσεως. Υπάρχουν, όμως, περιπτώσεις ασθενών όπου η μεν κλινική συμπτωματολογία υποδηλώνει μεν την χολική προέλευση, αλλά αυτή συνοδεύεται από φυσιολογική απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως στο υπερηχογράφημα και φυσιολογικές δοκιμασίες της ηπατικής λειτουργίας. Παρά ταύτα υποδηλώνουν την ύπαρξη λεπτής μη λιθιασικής νόσου της χοληδόχου κύστεως. Όταν υπάρχουν τέτοιοι ασθενείς, είναι αναγκαίο να εξεταστούν άλλες αιτίες για την εξήγηση του άλγους στο δεξιό υποχόνδριο. Στις αιτίες αυτές περιλαμβάνονται το πεπτικό έλκος, χοληδοχολιθίαση και μικρολιθίαση, νεόπλασμα των χοληφόρων και παγκρέατος, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και μυοσκελετικό άλγος. Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνεται επίσης ο τύπος ΙΙΙ της δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα του Oddi, αλλά επειδή υπάρχουν οι κίνδυνοι της ενδοσκοπικής παλινδρόμου χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP) πρώτα επιχειρείται η εκτίμηση της χοληδόχου κύστεως. Η διάγνωση του πεπτικού έλκους μπορεί να γίνει με την ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού συστήματος. Αν και το υπερηχογράφημα και η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) έχουν σχετικώς υψηλή συχνότητα ευαισθησίας για τον προσδιορισμό των συνήθων λίθων των χοληφόρων οδών, είναι όμως δυνατόν σε μικρούς λίθους και μικρολιθίαση να διαφύγουν. Στους εν λόγω ασθενείς δυνατόν να είναι χρήσιμο το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και η μικροσκοπική εξέταση για μικρολιθίαση³.

Η παθοφυσιολογία του άλγους της αλιθισιακής χοληδόχου κύστεως δεν είναι καλώς γνωστή και οι προταθείσες θεωρίες οι εξής: 1) Ενοχοποίηση της αποφράξεως της εξόδου της χοληδόχου κύστεως, απουσία του συγχρονισμού μεταξύ συσπάσεως της χοληδόχου κύστεως και συσπάσεων του σφιγκτήρος του Oddi ή σχετικής στενώσεως του κυστικού πόρου μπορεί να είναι αιτία λειτουργικής αποφράξεως της χοληδόχου κύστεως. 2) Ανώμαλη κινητικότητα της χοληδόχου κύστεως μπορεί να παρατηρηθεί επειδή η παγίδευση των υπερκορεσμένων κρυστάλλων χοληστερόλης στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως, διαταράσσει την απάντηση στην χολοκυστοκινίνη (CKK) ή ενδογενή ελλείμματα του μυϊκού τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως. 3) Σπλαχνική υπερευαισθησία· αυτή δυνατόν να παίξει ρόλο στο μη λιθισιακό χοληφόρο άλγος (δυσκινησία των χοληφόρων) ανάλογο προς εκείνο των άλλων λειτουργικών διαταραχών του γαστρεντερικού σωλήνος⁴. 

Το πλέον προεξάρχον σύμπτωμα της δυσκινησίας των χοληφόρων είναι το άλγος στο δεξιό υποχόνδριο. Τα χαρακτηριστικά του άλγους έχουν καθοριστεί κατά την ομοφωνία της Ρώμης ΙΙΙ όσον αφορά τα διαγνωστικά κριτήρια για τις λειτουργικές διαταραχές της χοληδόχου κύστεως (Πίνακας 1). Το χαρακτηριστικό χοληφόρο άλγος είναι διαλείπον, συχνά ακτινοβολεί στη δεξιά ωμοπλάτη ή οσφύ, συνήθως συνοδεύεται με ναυτία και έμετο και μπορεί να είναι μεταγευματικό⁴. Σύμφωνα με τα κριτήρια της Ρώμης ΙΙΙ καθορισμού του άλγους αυτό δεν συνδυάζεται με την θέση (στάση) του σώματος, άσκηση ή κινήσεις του εντέρου. Ίκτερος και πυρετός συνήθως δεν είναι παρόντα. Η φυσική εξέταση είναι συνήθως μέτρια (ή ασήμαντη) για ήπια ευαισθησία κατά την ψηλάφηση στο δεξιό υποχόνδριο. Αλλά κριτήρια Ρώμης ΙΙΙ που είναι αναγκαία για την διάγνωση της αλιθισιακής νόσου της χοληδόχου κύστεως περιλαμβάνουν την ύπαρξη ανέπαφης χοληδόχου κύστεως και φυσιολογικών ηπατικών εξετάσεων, αμυλάσης και λιπάσης⁵.

Πίνακας 1. Διαγνωστικά Κριτήρια για τις Λειτουργικές Διαταραχές της Χοληδόχου Κύστεως

Επεισόδια άλγους εντοπιζόμενα στο επιγάστριο και/ή  δεξιό υποχόνδριο σε ασθενή με ανέπαφο την χοληδόχο κύστη και φυσιολογικές ηπατικές εξετάσεις και αμυλάση/λιπάση όταν συνυπάρχουν τα ακόλουθα κριτήρια: Τα επεισόδια του άλγους διαρκούν τουλάχιστον 30 λεπτά ή περισσότεροΥποτροπή των συμπτωμάτων παρατηρείται κατά ευμετάβλητα διαστήματα (όχι ημερησίως)Βαθμιαία ενδυνάμωση της εντάσεως του άλγους προς σταθερό επίπεδο.Το άλγος είναι αρκετά σοβαρό παρά την διακοπή των δραστηριοτήτων του ασθενούς και/ ή προκαλεί την επείγουσα ιατρική εξέτασηΤο άλγος δεν υφίεται με τις κινήσεις του εντέρου.Το άλγος δεν υφίεται με τις αλλαγές της θέσεως (στάσεως) του σώματος.Το άλγος δεν υφίεται με τα αντιόξινα.Έχουν αποκλεισθεί οι ανατομικές νόσοι που μπορεί να εξηγήσουν τα συμπτώματα του ασθενούς.   Το άλγος δυνατόν να παρουσιάζεται με 1 ή περισσότερα σταθερά κριτήρια: Το άλγος συνοδεύεται με ναυτία και έμετο.Το άλγος ακτινοβολεί προς την οσφύ και/ ή δεξιάΤο άλγος αφυπνίζει τον ασθενή από τον ύπνο στο μέσον της νυχτός.

Στρατηγικές Ελέγχου

Κατά το παρελθόν, έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες εξετάσεις για την αξιολόγηση της συσταλτικότητας της χοληδόχου κύστεως. Αυτές περιλαμβάνουν την δοκιμασία προκλήσεως άλγους για τον προσδιορισμό της αναπαραγωγιμότητας των συμπτωμάτων με την σύσπαση της χοληδόχου κύστεως, CKK χολοκυστογραφία ή υπερηχογράφημα του δεξιού υποχονδρίου μετά την χορήγηση CKK ή γεύματος για την μέτρηση του όγκου της χοληδόχου κύστεως. Ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι έχουν από μακρά παύσει να χρησιμοποιούνται επειδή έχουν χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα όσον αφορά την αναπαραγωγιμότητα.

Προσφάτως χρησιμοποιείται πλέον συχνά για την διάγνωση της λεπτής μη λιθισιακής νόσου της χοληδόχου κύστεως η μη επεμβατική αξιολόγηση κενώσεως της χοληδόχου κύστεως δια της χρήσεως του σπινθηρογραφήματος 99m τεχνητίου – σεσημασμένο με ηπατικό-αμινοδιακετικό οξύ (⁹⁹TcHIDA) ή HIDA σπινθηρογράφημα. Το αμινοδιακετικό οξύ προσλαμβάνεται πάρα πολύ από το ήπαρ, απεκκρίνεται με την χολή και ακολούθως συγκεντρώνεται στην χοληδόχο κύστη. Μετά την χορήγηση της CKK μετράται το κλάσμα εξωθήσεως της χοληδόχου κύστεως· ο βαθμός της κενώσεως της χοληδόχου κύστεως εξαρτάται από την δόση και τον ρυθμό χορηγήσεως της CKK. Χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως δείχνει την ύπαρξη δυσλειτουργίας της χοληδόχου κύστεως. Ορισμένοι ασθενείς αναφέρουν αναπαραγωγή του άλγους στο δεξιό υποχόνδριο κατά την διάρκεια της εξετάσεως. Αν και έχει προταθεί ότι αυτή η αναπαραγωγή των συμπτωμάτων δυνατόν να προλέγει την καλή απάντηση στην  χολοκυστεκτομή, αλλά στο σημείο αυτό υπάρχουν αντιτιθέμενες απόψεις.

Όταν η δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστεως επισημανθεί δια του HIDA σπινθηρογραφήματος, τότε συνιστάται συχνά η διενέργεια της χολοκυστεκτομή. Πράγματι, υπάρχει η υπόνοια ότι η αλιθισιακή νόσος της χοληδόχου κύστεως είναι η κυρίως υπεύθυνη για την σημαντική αύξηση στην συχνότητα της χολυκυστεκτομής για τις προηγούμενες δεκαετίες. Διάφορες μελέτες εξέτασαν την έκβαση μετά την διενεργηθείσα χολοκυστεκτομή για αυτή την ένδειξη, αλλά οι περισσότερες περιελάμβαναν μικρό αριθμό ασθενών. Παρά ταύτα, ο Yu και συν ανέφεραν ότι η εγχείρηση είναι ωφέλιμη. Αυτή η ομάδα σε μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη ασθενών με συμπτώματα αλιθισιακής χολοκυστοπάθειας  και με HIDA σπινθηρογράφημα κατοχυρώσεως, κλάσμα εξωθήσεως της χοληδόχου κύστεως <40% για χολοκυστεκτομή (11 ασθενείς) ή όχι εγχείρηση (10 ασθενείς). Ο μέσος χρόνος παρακολουθήσεως ήταν 34 μήνες. Από τους ασθενείς που υπεβλήθηκαν σε χολοκυστεκτομή, οι 10 είχαν πλήρη ανακούφιση από τα συμπτώματα και 1 είχε μερική ανακούφιση, ενώ αντιθέτως, όλοι οι ασθενείς στην μη χειρουργηθείσα ομάδα παρέμειναν συμπτωματικοί· δύο υπεβλήθηκαν σε εγχείρηση κατά την διάρκεια της περιόδου συνεχούς παρακολουθήσεως⁷.  

Ο Pοnsky και συν ⁸ σε μια μετα-ανάλυση της χειρουργικής θεραπείας για αλιθισιακή νόσο της χοληδόχου κύστεως, εκτίμησαν 274 ασθενείς που συνέλεξαν από 5 μελέτες. Σε ασθενείς με δυσλειτουργία της χολυδόχου κύστεως κατοχυρωθείσα με HIDA σπινθηρογράφημα, συμπτωματική βελτίωση παρατηρήθηκε στο 98% των ασθενών που υπεβλήθηκαν σε χολοκυστεκτομή συγκριτικά με 32% των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά. Ολική ανακούφιση από τα συμπτώματα παρατηρήθηκε στο 74% των ασθενών που υπεβλήθηκαν σε εγχείρηση αλλά μόνο 8% των ασθενών χωρίς εγχείρηση.

Παραμένοντα ερωτήματα

Από την μελέτη των διαφόρων περιπτώσεων εξακολουθούν να παραμένουν ορισμένα αναπάντητα ή αβέβαια ερωτήματα (ανάλυση κατωτέρω).

1. Σπινθηρογράφημα των χοληφόρων. Παρά τη συχνή χρήση της εν λόγω εξετάσεως για την διάγνωση της λεπτής νόσου της χοληδόχου κύστεως, υπάρχουν αρκετά μη επιλυθέντα ερωτήματα σχετιζόμενα με την εξέταση. Η μέτρηση του κλάσματος εξωθήσεως της χοληδόχου κύστεως επηρεάζεται από την δόση, συχνότητα και διάρκεια της εγχύσεως της CKK, ουδεμία  των οποίων είναι προσφάτως τυποποιημένη. Με βάση τις δημοσιευθείσες παρατηρήσεις έχει ορισθεί η δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστεως ως κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο των 35-40%. Επίσης έχει προταθεί ότι η υπερσυσταλτικότητα της χοληδόχου κύστεως (κλάσμα εξωθήσεως > 85%) μπορεί να προκαλέσει άλγος παρόμοιου τύπου με εκείνου των χοληφόρων ⁹.

Η χαρακτηριστική διαταραχή της κενώσεως της χοληδόχου κύστεως όπως αυτή σημειώνεται με το HIDA σπινθηρογράφημα δεν είναι 100% ειδική για δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστεως. Διάφορες άλλες καταστάσεις μπορεί επίσης να προκαλέσουν διαταραχή της κενώσεως και στις οποίες περιλαμβάνονται η παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, κύηση, κίρρωση του ήπατος, εντεροπάθεια και φάρμακα (αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου, οπιούχα, αντιχολινεργικά και γεννητικές ορμόνες). Επειδή οι ασθενείς με σημαντικό άλγος μπορεί να χρησιμοποιούν για την ανακούφισή τους ναρκωτικά αναλγητικά ή αντισπασμωδικά, η κένωση της χοληδόχου κύστεως όπως καθορίζεται δια του σπινθηρογραφήματος της χοληδόχου κύστεως  μπορεί να είναι ψευδώς κατεσταλμένη.

• Έκβαση μετά χολοκυστεκτομή. Αν και υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν την εγχείρηση για την αλιθισιακή νόσο της χοληδόχου κύστεως, εξακολουθούν να παραμένουν αναπάντητα αρκετά ερωτήματα. Πράγματι, όχι όλοι οι ασθενείς με δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστεως (όπως υποδηλώνονται από το χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως) που έχουν συμπτώματα, δεν εμφανίζουν  πλήρη ανακούφιση. Η αιτία για την μερική μόνο ανακούφιση μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως είναι άγνωστη, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί επειδή υπάρχει άλλη πρωτοπαθής αιτία για συμπτώματα ή ότι η νοσούσα χοληδόχος κύστη αποτελεί ένα από τα στοιχεία του πολυπαραγοντικού αλγεινού συνδρόμου. Προσέτι, υπάρχουν ανέκδοτα δεδομένα ασθενών με φυσιολογική λειτουργία της χοληδόχου κύστεως με το HIDA σπινθηρογράφημα των οποίων τα συμπτώματα βελτιώνονται  μετά την χολοκυστεκτομή και ορισμένες μελέτες που έχουν δείξει παρόμοιες ανταποκρίσεις στην εγχείρηση σε ασθενείς με και χωρίς ανώμαλη κένωση της χοληδόχου κύστεως. Ατυχώς, δεν υπάρχουν αξιόλογοι προλεγόμενοι παράγοντες με βάση τους οποίους ποιοί ασθενείς με άλγος χοληφόρου τύπου και κατοχυρωμένο χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως της χοληδόχου κύστεως θα ανταποκριθούν στην χολοκυστεκτομή. Τελικώς, ο βαθμός της ελαττωμένης συσταλτικότητας της χοληδόχου κύστεως βασιζόμενη στο HIDA σπινθηρογράφημα δεν έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με την έκβαση μετά την χολοκυστεκτομή.

Τα αποτελέσματα μακράς διάρκειας μετά  την χολοκυστεκτομή για άλγος λόγω αλιθισιακής χολοκυστοπάθειας αναλύθηκαν από τον Pοnsky και συν.⁸ σε ασθενείς με μέση χρονική διάρκεια 9-30 μήνες. Η αξιολόγηση της μακράς διάρκειας ανταποκρίσεως μετά την εγχείρηση, συνεπώς, δεν μπορεί να γίνει. Σε μια μελέτη παιδιατρικών ασθενών με χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως της χοληδόχου κύστεως, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση είχαν υψηλή συχνότητα συμπτωματικής ανταποκρίσεως στην εγχείρηση σε ένα μήνα συνεχούς παρακολουθήσεως. Παρά ταύτα, κατά τα 2 χρόνια συνεχούς παρακολουθήσεως η αναλογία των ασθενών με συμπτωματική βελτίωση ήταν παρόμοια μεταξύ αυτών που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση και στους μη υποβληθέντες σε εγχείρηση. Η φυσική ιστορία της δυσλειτουργίας της χοληδόχου κύστεως δεν είναι γνωστή⁹.

• Δυσλειτουργία του σφιγκτήρος του Οddi (ΔΣΟ).   Η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Οddi είναι μια άλλη πιθανή αιτία του άλγους κατά την άνω κοιλία. Αυτή κλασικώς παρουσιάζεται ως υποτροπιάζον ή συνεχές άλγος στο δεξιό υποχόνδριο μετά την χολοκυστεκτομή. Υπάρχουν ορισμένα αναπάντητα ερωτήματα σχετικά με την ΔΣΟ και τη δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστης ^4,10. :
• Η ΔΣΟ παρατηρείται σε ασθενείς με ανέπαφη την χοληδόχο κύστη;
• Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ ΔΣΟ και δυσλειτουργίας της χοληδόχου κύστης;
• Ποιος ο ρόλος της ΔΣΟ και της λεπτής δυσλειτουργίας της χοληδόχου κύστης στην εκτίμηση και αντιμετώπιση των ασθενών με άλγος στο δεξιό υποχόνδριο και φυσιολογικό υπερηχογράφημα;

Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για την συχνότητα της ΔΣΟ σε ασθενείς με άθικτη χοληδόχο κύστη. Παρά ταύτα, η ΔΣΟ έχει κατοχυρωθεί σε ποσοστό μεγαλύτερο του 10% των ασθενών με συμπτωτική χολολιθίαση και 50% σε ασθενείς με άλγος χοληφόρου τύπου και φυσιολογικό υπερηχογράφημα της χοληδόχου κύστεως. Δεν είναι γνωστό κατά πόσον υπάρχει συνύπαρξη μεταξύ υπερτάσεως του σφιγκτήρα του Οddi και δυσλειτουργίας της χοληδόχου κύστης, αν και ορισμένοι ερευνητές έχουν βρει παρόμοια συχνότητα της ΔΣΟ σε ασθενείς με και χωρίς δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστης. Σε μια αναδρομική μελέτη η οποία εστιάστηκε στην μελέτη της συσχετίσεως μεταξύ ΔΣΟ και δυσλειτουργίας της χοληδόχου κύστης, 81 ασθενείς με άλγος χοληφόρου τύπου και άθικτη, φυσιολογική χοληδόχο κύστη υποβλήθηκαν σε μανομετρική εξέταση του σφιγκτήρος του Οddi και HIDA σπινθηρογράφημα. Από τους 41 ασθενείς με φυσιολογικό HIDA σπινθηρογράφημα, 57% είχαν ΔΣΟ και από τους 40 ασθενείς με μη φυσιολογικό HIDA σπινθηρογράφημα, 50% είχαν ΔΣΟ. Τα δεδομένα από αυτή την μελέτη υποδηλώνουν ότι αμφότερες, ΔΣΟ και δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστεως, είναι συχνές σε αυτή την ομάδα των ασθενών και φαίνεται ότι εκάστη τούτων είναι ανεξάρτητη οντότητα¹¹.

Οι ασθενείς με αρκετά έντονο άλγος στο δεξιό υποχόνδριο, φυσιολογικό υπερηχογράφημα κοιλίας και φυσιολογικές ηπατικές εξετάσεις, αμυλάση και λιπάση του ορού μπορεί να έχουν δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστεως ή ΔΣΟ. Κατά την εκτίμηση ασθενούς χωρίς αντικειμενική ένδειξη παγκρεατοχολικής παθολογοανατομικής εξεργασίας και άθικτη χοληδόχο κύστη, τα γενόμενα ερωτήματα αφορούν τις επόμενες κινήσεις: ενδείκνυται η συντηρητική φαρμακευτική θεραπεία ή επιπρόσθετη εκτίμηση / παρέμβαση. Η διάγνωση της χοληδόχου κύστεως γίνεται συνήθως με βάση τα αποτελέσματα του μη επεμβατικού HIDA σπινθηρογραφήματος. Έτσι, σε ασθενή με άθικτη χοληδόχο κύστη, η διάγνωση της περίπλοκης αλιθιασικής νόσου της χοληδόχου κύστεως συνήθως μελετάται προ της ΔΣΟ, η οποία αργότερα χρειάζεται ERCP με μανομετρία για την διάγνωση και συνδυάζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο. Πρέπει να έχουμε υπ’ όψιν ότι η ERCP μανομετρία, ακόμη και σε πεπειραμένους ιατρούς, συνδυάζεται με 10-15% επιπλοκές (λοίμωξη, αιμορραγία, διάτρηση, παγκρεατίτιδα). Αν το HIDA σπινθηρογράφημα δείξει φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως της χοληδόχου κύστεως, η απόφαση κατά πόσον πρέπει να γίνει ERCP ή εμπειρική χολοκυστεκτομή θα ληφθεί αφού συνεκτιμηθούν οι κίνδυνοι έναντι των ωφελημάτων και να γίνει το καλύτερο.

Στο Σχήμα 1 παρίσταται η αλγοριθμική προσέγγιση για την εκτίμηση των ασθενών με άλγος στο δεξιό υποχόνδριο και φυσιολογικό υπερηχογράφημα.

Συστάσεις: Σύμφωνα με την Society for Surgery of the Alimentary¹¹ Tract  συνιστάται η εγχείρηση σε ασθενείς με υποτροπιάζον άλγος χοληφόρου τύπου και κατοχυρωμένη δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστεως (οριζόμενη ως κλάσμα εξωθήσεως της χοληδόχου μικρότερα του 30% με το σπινθηρογράφημα των χοληφόρων). Αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι φυσιολογικό ή τα συμπτώματα παραμένουν μετά χολοκυστεκτομή, τότε θα πρέπει να εξετάζεται η εκτέλεση της ERCP με μανομετρία σε ασθενείς με αρκούντως έντονα συμπτώματα.

Σχήμα 1. Προτεινόμενη Αλγοριθμική Προσέγγιση για την Εκτίμηση των Ασθενών με Άλγος στο Δεξιό Υποχόνδριο και Φυσιολογικό Υπερηχογράφημα.

	Πόνος στο Δεξιό Υποχόνδριο σε Ασθενή με Φυσιολογικό Υπερηχογράφημα

Ανώμαλος

		Εργαστηριακός Έλεγχος, Αμυλάση και Λιπάση.
		Φυσιολογικό
			Ανώμαλο

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Clyburn B, Taren G. (eds) Sleep Well: Adult Medicine, Vol. 1 New York: Willer – Blackwell, 2003.
2. Sherlock S, Dooler J. Diseases of the Liver and Biliary System. 11^th Edition London: Wiler-Blacwell, 2001.
3. McDonald JWD Burroughs AK, Feagan BG (eds) Evidence-Based Castroenterology and Hepatology 2^nd Edition. London: BMJ Books, 2004.
4. Behar J, Corazziari E, Guelrud M, et al. Functional galdladder and sphincter of Oddi dysfunction. Gastrenterology 2006; 130: 1498-1509.
5. Wiekinson LS, Levin TS, Smith D, et al. Biliary sludge: can ultrasound reliably detected the presence of crystals in bile? Eur J Gastroenterol Hepatol 1196; 8:999-1001
6. Zeman RK, Garra B.S. Galldbadder imaging. Gastrontorol Clin North Am 1991; 20:27-56
7. Balon, Fink-Bennett DM, Brill Dr, et al. POrocedure guideline for hepatobiliary scintigraphy. J. Nuce Med 1997; 38: 1654-1657
8. Ponsky TA, Desagun R, Brody F. Surgial therapy for biliary dyskinesia: a meta – analysis and review of the literature. J. Laparoendosc Adv Surg Ther 2005; 15:349-442
9. Krishnamurthy GT, Bodda  VR, Kingston E. Radionuclide ejection function: a technique for guantitative analysis of motor function of the human gallbladder. Gastroenterology 1981; 80: 482-490
10. Sherman S, Fogel El, Watkins JL, et al. Sphincter of Oddi dysfunction. In: Ginsberg G, Kochman M, Norton I, et al (EDS). Clinical Gastrointestinal Endoscopy. London: Elsevier Health Sciences, 2005.
11. Society for surgery of the Alimentary Tract. Treatment of gallstone and gallblander disease. Available at: www.ssat.com/cgin-bin/chole/cgi