Αίτια Εισαγωγής Ασθενών με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 σε Παθολογική Κλινική: Μελέτη Διάρκειας Ενός Έτους

Εμ. Τζουγανάτου, Αθανασία Κ. Παπαζαφειροπούλου, Η. Γεωργόπουλος, Λουίζα Μπούμη, Σ. Παπαντωνίου, Α. Καμαράτος, Ανδρέας Μελιδώνης

3^ο ΒΡΑΒΕΙΟ | ΑΝΑΡΤΗΜΕΝΕΣ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ 2018 | ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

Περίληψη

Είναι γνωστό ότι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (ΣΔτ2) συνδέεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Σκοπός της παρούσας μελέτης αποτελεί η εκτίμηση των συνήθων αιτιών νοσηλείας ασθενών με ΣΔτ2 σε παθολογική κλινική. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν  1.198 συνολικά ασθενείς (359 με ΣΔτ2) που νοσηλεύτηκαν στην Α’ Παθολογική Κλινική του ΓΝΠ «Τζάνειο» το χρονικό διάστημα Ιανουάριος 2017– Δεκέμβριος  2017. Σε όλα τα άτομα της μελέτης έγινε καταγραφή της αιτίας εισαγωγής καθώς και των συννοσηροτήτων.  Από το σύνολο των εισαγωγών το 36% αντιστοιχούσε σε ασθενείς με ΣΔτ2. Ως προς την αιτία εισαγωγής, τα άτομα με ΣΔ νοσηλεύθηκαν σε μεγαλύτερο ποσοστό έναντι των μη διαβητικών ατόμων λόγω λοίμωξης αναπνευστικού συστήματος (37,5% έναντι 21,8%, Ρ=0,001) και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (18,8% έναντι 7%, Ρ=0,001). Όσον αφορά τις διαβητικές επιπλοκές, από το ατομικό ιστορικό των διαβητικών ασθενών το 27% είχε στεφανιαία νόσο, το 18% αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το 8% περιφερική αρτηριακή νόσο, το 17% αμφιβληστροειδοπάθεια, το 24% χρόνια νεφρική νόσο, και το 6% περιφερική νευροπάθεια. Δυσλιπιδιαμία παρουσίαζε το 59% των διαβητικών ασθενών της μελέτης και αρτηριακή υπέρταση το 70,1%. Όσον αφορά την αιτία εισαγωγής των ασθενών με ΣΔτ2, το 43% νοσηλεύτηκε για επιπλοκές του ΣΔτ2 (67% λόγω αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, 14% λόγω επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, 12% λόγω απορρύθμισης του διαβήτη, 7% λόγω έλκους των κάτω άκρων). Από τους υπόλοιπους ασθενείς με ΣΔτ2 το μεγαλύτερο ποσοστό, της τάξης του 77%, νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης (78% λόγω λοίμωξης του αναπνευστικού συστήματος και το 22% λόγω λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος). Το ποσοστό των ασθενών με ΣΔτ2 που νοσηλεύονται σε παθολογική κλινική λόγω διαβητικών επιπλοκών είναι ιδιαίτερα μεγάλο και συμφωνεί  με τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά διεθνή δεδομένα. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης καταδεικνύουν την  αναγκαιότητα της ολιστικής παρέμβασης στη πρόληψη και διαχείριση των διαβητικών επιπλοκών αλλά και της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με ΣΔτ2.

Causes of Hospital Admission of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus in a Medical Ward: A 1-Year Study

Tzouganatou EM, Papazafiropoulou A, Georgopoulos E., Louiza M, Papantoniou S, Kamaratos A., Melidonis A.

First Department of Internal Medicine and Diabetes Center, General Hospital “Tzaneio”, Piraeus, Greece

Abstract

It is well known that type 2 diabetes mellitus (T2DM) is related with high morbidity and mortality. The present study aims to estimate the usual causes of hospital admission of diabetic patients in a medical ward.  1.198 patients (359 with T2DM) that were admitted in the 1^st Internal Medicine Department of General Hospital of Piraeus ‘’Tzaneio’’ from January 2017 to December 2017 were enrolled in this study. The cause of admission and the co-morbidities of the study population were recorded. Diabetic patients stood for the 36% of total hospital admissions.As for the cause of admission, patients with T2DM were hospitalized at a higher rate compared to non-diabetic patients for respiratory tract infection (37,5% vs 21,8%, Ρ=0,001) and stroke (18,8% vs 7%, Ρ=0,001). As for the diabetes related complications, from the medical historyof patients with T2DM, 27% suffered from known coronary artery disease, 18% from prior stroke, 8% from peripheral artery disease, 17% from diabetic retinopathy, 24% from chronic kidney disease and 6% from peripheral neuropathy. Dyslipidemia was reported from 59% of patients with diabetes and hypertension from 70,1%. As for the causes of admission of the diabetic patients, 43% were hospitalized because of diabetes-related complications (67% because of stroke, 14% because of renal function deterioration, 12% because of diabetes deregulation and 7% because of diabetic foot ulceration). 77% of the rest of the patients with T2DM were admitted because of an infection (78% because of respiratory tract infection and 22% because of urinary tract infection).  The percentage of diabetic patients that are admitted in a medical ward because of diabetes-related complications is considerably high and it is in accordance with the existing international literature. The results of the present study demonstrate the necessity of a holistic intervention in the prevention and management of diabetic complications and in the therapeutic approach of patients with T2DM.

Εισαγωγή

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ), εκτιμάται ότι ο αριθμός των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) έχει τετραπλασιαστεί από το 1980 έως σήμερα, με τους ενήλικες διαβητικούς να φτάνουν τα 422 εκατομμύρια παγκοσμίως¹. Υπολογίζεται επίσης ότι ο επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2) σε παγκόσμιο επίπεδο αναμένεται να αυξηθεί από 8,3% που ήταν το 2013 σε 10,1% το 2035². Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής εκτιμάται ότι 1.500.000 ασθενείς διαγιγνώσκονται με ΣΔ ετησίως³.

Είναι γνωστό ότι ο ΣΔτ2 συνδέεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Υπολογίζεται ότι το 2012 3,7 εκατομμύρια θάνατοι προκλήθηκαν από τον ΣΔ, είτε άμεσα, είτε από επιπλοκές της νόσου¹, ενώ στις ΗΠΑ ο διαβήτης αποτελεί την 7^η αιτία θανάτου³. Επιπλέον, έχει δειχθεί από μεγάλες μελέτες ότι οι διαβητικοί ασθενείς έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να νοσηλευτούν για οποιαδήποτε αιτία σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό^4-7. Οι ασθενείς με ΣΔτ2 νοσηλεύονται τόσο λόγω των διαβητικών επιπλοκών όσο και λόγω παθήσεων που εκδηλώνονται σε μεγαλύτερη συχνότητα και βαρύτερη κλινική εικόνα σε αυτούς έναντι του υπολοίπου πληθυσμού, όπως  λοιμώξεις αναπνευστικού, ουροποιητικού, και μαλακών μορίων και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια^8-11. Οι επιπλοκές της νόσου χωρίζονται σε οξείες και χρόνιες. Στις οξείες συμπεριλαμβάνονται η διαβητική κετοξέωση, η υπεροσμωτική μη κετωσική κατάσταση και η υπογλυκαιμία. Οι χρόνιες επιπλοκές χωρίζονται σε μικροαγγειακές και μακροαγγειακές ανάλογα με το μέγεθος των αγγείων που προσβάλλονται και περιλαμβάνουν την διαβητική νεφροπάθεια, την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, την διαβητική νευροπάθεια, την στεφανιαία νόσο (ΣΝ), το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) και την περιφερική αρτηριοπάθεια^8-11.

Σύμφωνα με το Centers of Disease Control and Prevention (CDC), το 2014 στις ΗΠΑ, 7,2 εκατομμύρια εξιτήρια είχαν ως διάγνωση εξόδου τον ΣΔ με 1,5 εκατομμύριο από αυτά να αφορά κάποιο μείζον καρδιαγγειακό σύμβαμα (ΑΕΕ ή ισχαιμική νόσο της καρδιάς), 108.000 να αφορούν ακρωτηριασμό κάτω άκρου και 168.000 να αφορούν διαβητική κετοξέωση³. Στην ίδια καταγραφή, 14,2 εκατομμύρια επισκέψεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών είχαν ως αιτία τον διαβήτη (245.000 με υπογλυκαιμία και 207.000 με υπεργλυκαιμία)³. Από όλα τα παραπάνω γίνεται φανερό ότι αφενός λόγω του αυξανόμενου επιπολασμού του σακχαρώδη διαβήτη και αφετέρου λόγω της υψηλότερης νοσηρότητας και θνητότητας των διαβητικών, οι ασθενείς αυτοί αποτελούν ένα μεγάλο μέρος του συνόλου των νοσηλευομένων, με αρκετές ιδιαιτερότητες σε ό,τι αφορά τις αιτίες εισαγωγής και την πορεία νοσηλείας³.

Σκοπός της παρούσας μελέτης αποτελεί η εκτίμηση των συνήθων αιτιών νοσηλείας ασθενών με ΣΔ2 σε παθολογική κλινική.

Υλικό και Μέθοδος

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 1.198 συνολικά ασθενείς (359 με ΣΔτ2) που νοσηλεύτηκαν στην Α’ Παθολογική Κλινική του ΓΝΠ «Τζάνειο» το χρονικό διάστημα Ιανουάριος 2017– Δεκέμβριος  2017. Σε όλα τα άτομα της μελέτης έγινε καταγραφή της αιτίας εισαγωγής καθώς και των συννοσηροτήτων. Οι αιτίες εισαγωγής κατηγοριοποιήθηκαν σε: αναιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, νεοπλασίες, επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας, οξείες καταστάσεις που σχετίζονται με τον διαβήτη (υπεροσμωτική μη κετωσική κατάσταση, διαβητική κετοξέωση, υπογλυκαιμία), αιμορραγία πεπτικού, παθήσεις χοληφόρων, λοίμωξη αναπνευστικού, λοίμωξη ουροποιητικού, λοίμωξη μαλακών μορίων, διαβητικό πόδι, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και παθήσεις παγκρέατος. Κάθε ασθενής μπορούσε να έχει μία ή περισσότερες αιτίες εισαγωγής. Κατά την ανάλυση των δεδομένων, επιπλοκές του ΣΔτ2 θεωρήθηκαν: οι οξείες καταστάσεις που σχετίζονται με τον διαβήτη, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, η λοίμωξη διαβητικού ποδιού και η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

Στατιστική μεθοδολογία

Η επεξεργασία και η στατιστική ανάλυση των δεδομένων της μελέτης έγινε με τη χρήση του στατιστικού πακέτου SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Η κανονική κατανομή των συνεχών μεταβλητών ελέγχθηκε με το τεστ των Kolmogorov-Smirnov. Οι διχοτομούμενες μεταβλητές παρουσιάζονται ως ποσοστά. Η σύγκριση μεταξύ των διχοτομουμένων μεταβλητών ελέγχθηκε με τη δοκιμασία χ2 ή το Fisher’s exact test. Ως στατιστικά σημαντική για όλες τις αναλύσεις, θεωρήθηκε η τιμή p <0,05. 

Αποτελέσματα

Από το σύνολο των εισαγωγών το 36% αντιστοιχούσε σε ασθενείς με ΣΔτ2. Ως προς την αιτία εισαγωγής, τα άτομα με ΣΔ νοσηλεύθηκαν σε μεγαλύτερο ποσοστό έναντι των μη διαβητικών ατόμων λόγω λοίμωξης αναπνευστικού συστήματος (37,5% έναντι 21,8%, Ρ=0,001) και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (18,8% έναντι 7%, Ρ=0,001). Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές ως προς τις υπόλοιπες αιτίες εισαγωγής (κακοήθειες, λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος, παθήσεις των χοληφόρων και του παγκρέατος, αιμορραγία πεπτικού συστήματος και ηλεκτρολυτικές διαταραχές και επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας).

Όσον αφορά τις διαβητικές επιπλοκές, από το ατομικό ιστορικό των διαβητικών ασθενών το 27% είχε στεφανιαία νόσο, το 18% αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το 8% περιφερική αρτηριακή νόσο, το 17% αμφιβληστροειδοπάθεια, το 24% χρόνια νεφρική νόσο, και το 6% περιφερική νευροπάθεια. Δυσλιπιδιαμία παρουσίαζε το 59% των διαβητικών ασθενών της μελέτης και αρτηριακή υπέρταση το 70,1%.

Σχετικά με την αιτία εισαγωγής των ασθενών με ΣΔτ2, το 43% νοσηλεύτηκε για επιπλοκές του ΣΔτ2. Από αυτούς το 67% νοσηλεύτηκε λόγω αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, το 14% λόγω επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, το 12% λόγω οξείας κατάστασης που σχετίζεται με τον διαβήτη και το 7% λόγω έλκους των κάτω άκρων. Από τους υπόλοιπους ασθενείς με ΣΔτ2 το μεγαλύτερο ποσοστό, της τάξης του 77%, νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης (78% λόγω λοίμωξης του αναπνευστικού συστήματος και το 22% λόγω λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος). Το υπόλοιπο ποσοστό ασθενών  (23%) νοσηλεύτηκε για παθήσεις που αφορούσαν τις διαταραχές των ηλεκτρολυτικών, διερεύνηση αναιμίας, αιμορραγίας πεπτικού συστήματος, νεοπλασιών και παθήσεων  των χοληφόρων.

Συζήτηση

Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης καταδεικνύουν ότι το ποσοστό των ασθενών με ΣΔτ2 που νοσηλεύονται σε παθολογική κλινική λόγω διαβητικών επιπλοκών είναι ιδιαίτερα μεγάλο. Επίσης γίνεται φανερό ότι ικανό ποσοστό των νοσηλευόμενων ασθενών πάσχουν από ΣΔτ2 και μάλιστα αυτοί οι ασθενέις νοσηλεύονται σε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό σε σχέση με τους μη διαβητικούς για λοιμώξεις αναπνευστικού και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.

Λίγες μελέτες σε διεθνές επίπεδο έχουν καταγράψει τις αιτίες νοσηλείας των διαβητικών ασθενών και πολύ λιγότερες αφορούν συγκεκριμένα τις αιτίες εισαγωγής τους σε παθολογική κλινική. Μια μελέτη από την Κίνα, κατέγραψε τις αιτίες εισαγωγής 800 διαβητικών ασθενών ηλικίας >60 ετών και έδειξε ότι το 42,1% των διαβητικών ασθενών νοσηλεύτηκε λόγω χρονίων επιπλοκών του διαβήτη ενώ το 15,7% λόγω κάποιας λοιμώδους αιτίας (με συχνότερη την λοίμωξη αναπνευστικού)¹². Μία ακόμα μελέτη, έδειξε ότι οι διαβητικοί έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να νοσηλευτούν για οποιαδήποτε αιτία σε σχέση με τους μη διαβητικούς ενώ το 33% των νοσηλειών των ασθενών με ΣΔτ2 οφείλονταν σε επιπλοκές του διαβήτη¹³. Σύμφωνα με μια άλλη μελέτη, το 37% του συνόλου των νοσηλευόμενων διαβητικών νοσηλεύτηκε λόγω κάποιου καρδιαγγειακού συμβάματος, το 20% λόγω των υπολοίπων επιπλοκών του ΣΔ και το 18% λόγω λοίμωξης¹⁴.

Μία μελέτη με παρόμοιο σχεδιασμό με την παρούσα υπολόγισε ότι το 48,3% των διαβητικών νοσηλεύτηκαν λόγω απορρύθμισης ΣΔτ2, με δεύτερη συχνότερη αιτία τις λοιμώξεις¹⁵.  Τα αποτελέσματα όλων των παραπάνω μελετών συμφωνούν απόλυτα με τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης. Αντιθέτως, μία μελέτη από την Αγγλία μελέτησε την συχνότητα και τις αιτίες νοσηλείας 100.000 διαβητικών και υπολόγισε ότι 18,8 νοσηλείες ανά 100 ανθρωποέτη αποδίδονται σε επιπλοκές του ΣΔ έναντι 29,1 ανά 100 ανθρωποέτη που αποδίδονται σε αιτίες που δεν έχουν σχέση με τον διαβήτη, ποσοστό πιο χαμηλό σε σχέση με τα προηγούμενα αποτελέσματα¹⁶.

Επιπλέον, λίγες μελέτες έχουν συγκρίνει διαβητικούς και μη διαβητικούς σε ό,τι αφορά τις αιτίες εισαγωγής τους. Μια μελέτη από την Σκωτία, που περιελάμβανε τις νοσηλείες σε όλες τις κλινικές, όχι μόνο σε παθολογική, υπολόγισε ότι οι ασθενείς με ΣΔ είχαν διπλάσιο κίνδυνο να νοσηλευτούν σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό και νοσηλεύονται πιο συχνα σε σχέση με τους μη διαβητικούς για έμφραγμα μυοκαρδίου ή ΑΕΕ, καθώς και για νεφρική ανεπάρκεια, καταρράκτη και μεταβολικές διαταραχές¹⁷.

Η παρούσα μελέτη εμφανίζει αρκετά πλεονεκτήματα αλλά και περιορισμούς. Στα πλεονεκτήματα της συγκαταλέγεται ο μεγάλος αριθμός του δείγματος και το ότι είναι από τις λίγες μελέτες με αντικείμενο τις αιτίες εισαγωγής των διαβητικών ασθενών που αφορά μόνο την Παθολογική Κλινική. Σε ό,τι αφορά τους περιορισμούς, θα πρέπει να αναφέρουμε ότι πρόκειται για μια μελέτη παρατήρησης, τα δεδομένα της οποίας δεν μας επιτρέπουν να εξάγουμε ασφαλή συμπεράσματα για τους παράγοντες που σχετίζονται με τον αυξημένο κίνδυνο νοσηλείας των διαβητικών ασθενών, ούτε για το πώς επηρεάζουν τυχόν άλλες συννοσηρότητες τον κίνδυνο αυτό και ως εκ τούτου χρειάζονται περισσότερες μελέτες πάνω στο αντικείμενο.

Συμπέρασμα

Το ποσοστό των ασθενών με ΣΔτ2 που νοσηλεύονται σε παθολογική κλινική λόγω διαβητικών επιπλοκών είναι ιδιαίτερα μεγάλο και συμφωνεί  με τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά διεθνή δεδομένα. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης καταδεικνύουν την  αναγκαιότητα της ολιστικής παρέμβασης στη πρόληψη και διαχείριση των διαβητικών επιπλοκών αλλά και της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με ΣΔτ2.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Global Report on Diabetes, World Health Organization, 2016
2. International Diabetes Federation. 6th edn. IDF; Brussels: 2013. IDF diabetes atlas. www.idf.org/diabetesatlas
3. CDC National Diabetes Statistics Report, 2017.
4. Bo S, Ciccone G, Grassi G, Gancia R, Rosato R, et al. Patients with type 2 diabetes had higher rates of hospitalization than the general population. J Clin Epidemiol 2004; 57: 1196-1201.
5. De Berardis G, D’Ettorre A, Graziano G, Lucisano G, Pellegrini F, et al.; DADA (Diabetes Administrative Data Analysis) Study Group.The burden of hospitalization related to diabetes mellitus: a population-based study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012; 22: 605-612.
6.  Comino EJ, Harris MF, Islam MD, Tran DT, Jalaludin B, et al. Impact of diabetes on hospital admission and length of stay among a general population aged 45 years or more: a record linkage study. BMC Health Serv Res 2015; 15: 12.
7. Aro S, Kangas T, Reunanen A, Salinto M, Koivisto V. Hospital use among diabetic patients and the general population. Diabetes Care 1994; 17: 1320-1329.
8. Nitzan O, Elias M, Chazan B, Saliba W. Urinary tract infections in patients with type 2 diabetes mellitus: review of prevalence, diagnosis, and management. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2015; 8: 129-136.
9.  Dryden M, Baguneid M, Eckmann C, Corman S, Stephens J, et al. Pathophysiology and burden of infection in patients with diabetes mellitus and peripheral vascular disease: focus on skin and soft-tissue infections. Clin Microbiol Infect 2015; 21: S27-32.
10. Muller LM, Gorter KJ, Hak E, Goudzwaard WL, Schellevis FG, et al. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Infect Dis 2005; 41: 281-8.
11. Chen R, Ovbiagele B, Feng W. Diabetes and Stroke: Epidemiology, Pathophysiology, Pharmaceuticals and Outcomes. The American journal of the medical sciences 2016; 351: 380-386.
12. Lin W, Chen C, Guan H, Du X, Li J. Hospitalization of elderly diabetic patients: characteristics, reasons for admission, and gender differences. BMC Geriatrics 2016; 16: 160.
13. Tomlin AM, Tilyard MW, Dovey SM, Dawson AG. Hospital admissions in diabetic and non-diabetic patients: a case-control study. Diabetes Res Clin Pract 2006; 73: 260-267.
14. Membreño Mann JP, Zonana Nacach A. Diabetes mellitus: causes for hospitalization, intrahospital complications and mortality Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43: 97-101.
15. Bateganya M, Luie J, Nambuya A, Otim M. Morbidity and mortality among diabetic patients admitted to Mulago Hospital, Uganda. Malawi Medical Journal: The Journal of Medical Association of Malawi 2003; 15: 91-94.
16. Khalid JM, Raluy-Callado M, Curtis BH, Boye KS, Maguire A, et al. Rates and risk of hospitalisation among patients with type 2 diabetes: retrospective cohort study using the UK General Practice Research Database linked to English Hospital Episode Statistics. International Journal of Clinical Practice 2014; 68: 40-48.
17. Donnan PT, Leese GP, Morris AD; Diabetes Audit and Research in Tayside, Scotland/Medicine Monitoring Unit Collaboration. Hospitalizations for people with type 1 and type 2 diabetes compared with the nondiabetic population of Tayside, Scotland: a retrospective cohort study of resource use. Diabetes Care 2000; 23: 1774-1779.