Περίληψη
Οι οδηγίες αντιμετώπισης των δυσλιπιδαιμιών της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας το 2019 επέφεραν σημαντικές αλλαγές στην καθημερινή κλινική πράξη και κατήργησαν τα χαμηλά όρια ασφαλείας για την πτώση της LDL. Τα σημαντικότερα σημεία τους αναλύονται στο άρθρο αυτό.
What is Changing in the ESC Guidelines for Dyslipidemia in 2019?
Dimitrios Richter
Εισαγωγή
Στο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας στο Παρίσι το 2019 ανακοινώθηκαν οι νεότερες οδηγίες για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας1 με αρκετές κ σημαντικές μεταβολές στη καθημερινή κλινική πράξη.
Υπάρχουν διάφοροι τύποι δυσλιπιδαιμίας, με συνηθέστερο αυτόν που είναι αυξημένες η ολική χοληστερόλη και η LDL, ο οποίος αποτελεί και τον κύριο στόχο της φαρμακευτικής αγωγής.
Η χοληστερόλη λαμβάνεται με την τροφή, όμως παράγεται και στον οργανισμό σε αναλογία περίπου 1 προς 2. Η αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων, που βρίσκονται κυρίως σε ζωικά λίπη, όπως στο κόκκινο κρέας και στα λιπαρά τυριά, και η παχυσαρκία είναι συχνά αιτίες υπερχοληστεριναιμίας.
Δυστυχώς, η σημασία της υψηλής χοληστερόλης είναι ιδιαίτερα μεγάλη στις νεότερες ηλικιακές ομάδες (30-60 ετών) και σταδιακά υποχωρεί για να δώσει την πρώτη θέση, ως παράγοντα κινδύνου, στην υπέρταση. Στην Ελλάδα, τα τελευταία 20 έτη, η στεφανιαία νόσος αποτελεί σταθερά την πρώτη αιτία θανάτου, με σταθερή διαφορά από τη δεύτερη, που είναι τα νεοπλάσματα. Το 2001 είχαμε στην Ελλάδα 19.500 θανάτους από στεφανιαία νόσο.
Η ανάλυση πολλών μελετών έδειξε ότι κάθε φορά που μειωνόταν κατά 10% η LDL μειωνόταν κατά 22% η εμφάνιση στεφανιαίας νόσου σε 2 έως 5 έτη και κατά 25% μετά τα 5 έτη. Η παρέμβαση έπρεπε να έχει διάρκεια τουλάχιστον δύο ετών για να επιφέρει κλινικό όφελος. Αυτό σημαίνει ότι δεν αρκεί μια περιστασιακή δίαιτα ή χρήση φαρμάκων, η οποία θα βελτιώσει τις τιμές χοληστερόλης, εάν δεν έχει διάρκεια. Και η διάρκεια αυτή είναι συνήθως εφ’ όρου ζωής. Θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι μόνον η μόνιμη και συστηματική αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας επιφέρει σημαντικά αποτελέσματα (τα οποία πολλές φορές είναι εντυπωσιακά) στη μείωση των εμφραγμάτων και των λοιπών μορφών στεφανιαίας καρδιοπάθειας.
Μολονότι βασικός στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι πάντα η LDL με όλους τους άλλους δείκτες να είναι δευτερεύοντες, έχουμε σημαντική αλλαγή στους στόχους αυτής.
Σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, είτε αυτοί έχουν ήδη στεφανιαία νόσο
είτε είναι πρωτογενούς πρόληψης ( διαχωρισμός ο οποίος φθίνει περαιτέρω στις οδηγίες αυτές) ο στόχος της LDL πέφτει από 70 mg/dl σε 55 mg/dl. Σε ασθενείς που έχουν υποστεί δύο οξέα επεισόδια εντός διετίας ( π.χ. δύο εμφράγματα ή ένα έμφραγμα και ένα εγκεφαλικό) ο στόχος πέφτει σε < 40 mg/dl.
Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου έχουν νέο στόχο το 70 mg/dl αντί για 100mg/dl, και οι μετρίου κινδύνου 100 mg/dl αντί για 115 mg/dl. Οι χαμηλού κινδύνου παραμένουν στο 116 mg/dl.
Ως κατηγορία πολύ υψηλού κινδύνου ασθενών τροποποιήθηκε ο ορισμός, και όσον αφορά την απεικόνιση χρειάζεται να έχει κανείς στένωση 50% σε δύο στεφανιαία αγγεία ή ικανή αθηρωμάτωση στις καρωτίδες . Το ποσό στένωσης στις καρωτίδες δεν ορίζεται θεωρώντας πως η ποσότητα αθηρωμάτωσης σχετίζεται άμεσα με αύξηση καρδιαγγειακού κινδύνου και δεν τέθηκε ένα συγκεκριμένο όριο πάνω από το οποίο ο ασθενής εντάσσεται στην κατηγορία αυτή αλλά αφέθηκε στην εκτίμηση του θεράποντα.
Το SCORE παραμένει φυσικά ως σημαντικό κριτήριο για την ταξινόμηση κινδύνου των ασθενών.
Η λιποπρωτείνη α συνιστάται να μετρηθεί σε όλο το πληθυσμό μία φορά στη ζωή του, τα επίπεδα της καθορίζονται κληρονομικά, αυξημένα επίπεδα αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και μολονότι δεν έχουμε φάρμακο για αυτήν ειδικά μπορούμε να μειώσουμε τον συνολικό κίνδυνο των ασθενών αυτών με περαιτέρω μείωση LDL. Αν τα επίπεδα της είναι μεγαλύτερα από 180 mg/dl ο κίνδυνος είναι ισοδύναμος με ασθενή ο οποίος πάσχει από ετερόζυγο οικογενή δυσλιπιδαιμία.
Εάν τα τριγλυκερίδια κάποιου ασθενή υπερβαίνουν τα 200 mg/dl και είναι υψηλού κινδύνου φάρμακο επιλογής για τη μείωση τους είναι κ πάλι οι στατίνες.
Όπως και στην Αμερική εισάγεται σαν δείκτης απεικόνισης της αθηρωμάτωσης πέραν του τρίπλεξ καρωτίδων ή αρτηριών κάτω άκρων και η ποσότητα ασβεστίου στην αξονική στεφανιογραφία. Όταν ανευρεθεί πλάκα στο τρίπλεξ ή σημαντική ποσότητα ασβεστίου στην αξονική ο ασθενής αλλάζει κατηγορία κινδύνου και κατατάσσεται υψηλότερα.
Άλλοι παράγοντες που τροποποιούν τον κίνδυνο ανεξάρτητα από το SCORE είναι η κοινωνική απομόνωση, η κοιλιακή παχυσαρκία, το ψυχοκοινωνικό στρες, η κληρονομικότητα, η ύπαρξη χρόνιου αυτοάνοσου νοσήματος, ψυχιατρικά νοσήματα, η θεραπεία για HIV, κολπική μαρμαρυγή, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, υπνική άπνοια, χρόνια νεφρική νόσος, και η μη αλκοολική λιπώδης διήθηση του ήπατος.
Σε φαρμακευτικό επίπεδο αναβαθμίστηκε έντονα η χρήση εζετιμίμπης και συνιστάται πια σε συνδυασμό με υψηλής ισχύος στατίνη σε υψηλή δόση , ιδανικά σε έτοιμο συνδυασμό, ολοένα και περισσότερο με ένδειξη Ι Β.
Ακόμη μεγάλη αναβάθμιση στη σύσταση για PCSK9 σε ασθενείς εκτός στόχου LDL με ένδειξη Ι Α κάτι που μετά τις τελευταίες επιτυχημένες μελέτες τους τα φάρμακα αυτά το δικαιούντο.
Πριν από 10 περίπου χρόνια διαπιστώθηκε η κλινική σημασία της PCSK9. Γενετική ανάλυση ατόμων που συμμετείχαν στην μεγάλη μελέτη ARIC, έδειξε ότι σημειακές μεταλλάξεις απώλειας λειτουργίας στο μόριο της PCSK9, σχετίζονταν με ελαττωμένα κατά 15–40% επίπεδα LDL χοληστερόλης και με ελαττωμένη κατά 44-87% επίπτωση της στεφανιαίας νόσου (ΣΝ),σε σύγκρισή με τον υπόλοιπο πληθυσμό της μελέτης που δεν είχε αυτές τις μεταλλάξεις. Αυτή η παρατήρηση οδήγησε στην ανάπτυξη πλήρως ανθρώπινων αντισωμάτων κατά της PCSK9, στοχεύοντας την ελάττωση της LDL χοληστερόλης και σε όλα τα κλινικά οφέλη που αυτή προσφέρει, με ένα μηχανισμό διαφορετικό από αυτό των στατινών.
Η χορήγηση μέσω υποδόριας ένεσης ανά 15 ή 30 μέρες ανθρώπινων αντισωμάτων κατά της PCSK9, επιπρόσθετα της υπάρχουσας υπολιπιδαιμικής αγωγής με στατίνη και εζετιμίμπη , οδήγησε σε περαιτέρω μείωση της LDL κατά 50%, οδηγώντας για πρώτη φορά ασθενείς υψηλού κινδύνου σε ιδιαίτερα χαμηλά επίπεδα LDL.
Η πρώτη μεγάλη μελέτη έκβασης ήταν η μελέτη FOURIER2, που δημοσιεύθηκε στο NEJM, αλλάζει κ εμβαθύνει τον τρόπο σκέψης μας για τα λιπίδια.
Η μελέτη πέτυχε το στόχο της σε 27000 ασθενείς με στεφανιαία νόσο μειώνοντας κατά 20% περίπου τα εμφράγματα κ τα εγκεφαλικά σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, ρίχνοντας την LDL σε όσους έλαβαν εβολοκουμάμπη στα 30 mg/dl έναντι των 92 mg/dl στην ομάδα όσων έπαιρναν στατίνη ± εζετιμίμπη.
Tο 2018 η μελέτη ODYSSEY OUTCOMES3 του δεύτερου PCSK9 που κυκλοφορεί, της αλιροκουμάμπης , εξέτασε την επίδραση της χορήγησης αλιροκουμάμπης σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο επεισόδιο και επιβεβαίωσε τα οφέλη και τα μειωμένα καρδιαγγειακά συμβάματα που είδαμε στη FOURIER για τους ασθενείς αυτούς
Το ορόσημο των 70 mg/dl για την LDL δεν είναι αρκετό. Στους ασθενείς υψηλού κινδύνου τόσο η IMPROVE-IT4 όσο κ η FOURIER κ η ODYSSEY έδειξαν πως το να πάμε χαμηλότερα και για μεγάλο διάστημα θα έχουμε μεγαλύτερο όφελος. Κ όλα τα δεδομένα κ των δύο μελετών δείχνουν πως αυτό γίνεται με απόλυτη ασφάλεια.
Στους ηλικιωμένους μέχρι 75 ετών συστήνεται να ξεκινάμε φαρμακευτική αγωγή στην πρωτογενή πρόληψη με τον ίδιο τρόπο που το κάνουμε στους νεώτερους. Στους άνω των 75 συνιστάται να ήμαστε πιο προσεκτικοί και να ξεκινάμε εφόσον ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου και να κάνουμε τιτλοποίηση της αγωγής ανάλογα με νεφρική/ ηπατική λειτουργικότητα και συγχορηγούμενα φάρμακα.
Τονίζεται πως σε γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία προτού ξεκινήσουμε αγωγή φροντίζουμε να λαμβάνουν αντισύλληψη για να αποφευχθεί ο κίνδυνος τερατογένεσης.
Όσον αφορά τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα γίνεται αναφορά στο όφελος που έχουμε ανάλογα με το είδος δυσλιπιδαιμίας που αντιμετωπίζουμε. Όταν θέλουμε να μειώσουμε ολική χοληστερόλη και LDL το μέγιστο όφελος το λαμβάνουμε με αποφυγή τρανς και κορεσμένων λιπών, αύξηση φυτικών ινών, προσθήκη στερολών/ στανολών , ή μαγιάς κόκκινου ρυζιού και μείωση υπερβάλλοντος σωματικού βάρους.
Τέλος, στην αύξηση της HDL μεγαλύτερη σημασία έχουν η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, η μείωση του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους, η μείωση υδατανθράκων και αποφυγή τρανς λιπαρών οξέων, η διακοπή του καπνίσματος και δίνεται η δυνατότητα διατήρησης μέτριας κατανάλωσης αλκοόλ σε όσους ήδη το καταναλώνουν.
Στη μείωση των τριγλυκεριδίων μεγαλύτερη σημασία έχει η αποφυγή αλκοόλ, η μείωση της κατανάλωσης υδατανθράκων καθώς και μόνο- κ δισακχαριστών καθώς και η συστηματική σωματική άσκηση
Τα επιστημονικά δεδομένα που αποκτήσαμε στα χέρια μας τα τελευταία χρόνια έδειξαν πως δεν υπάρχει χαμηλότερο όριο ασφαλείας στη χαμηλή LDL αλλά ταυτόχρονα το όφελος από τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων μεγαλώνει όσο η LDL πέφτει πιο χαμηλά γ αυτό συστήνεται να χρησιμοποιούμε όλα τα φαρμακευτικά μας όπλα με στόχο να πετύχουμε το στόχο αυτό.
Συμπέρασμα
Τα όρια πέφτουν συνεχώς χαμηλότερα και πολλοί διαμαρτύρονται αν αυτό είναι φυσιολογικό και σωστό. Η επιστημονική πραγματικότητα που εξελίσσεται μέσα από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες τεκμηριώνει που τελειώνει το όφελος από τη μείωση ενός παράγοντα κινδύνου και όσον αφορά την LDL δεν έχει φτάσει ακόμα σε κάποιο χαμηλότερο σημείο. Το όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά επιβεβαιώνεται συστηματικά σε κάθε καινούργια μελέτη.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Εur Heart J 2020; 41: 111-188.
- Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease, for the FOURIER Steering Committee and Investigators. N Engl J Med 2017; 376: 1713-1722.
- Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome, for the ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. N Engl J Med 2018; 379: 2097-2107.
- Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes, for the IMPROVE-IT Investigators. N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397.
CMJ 2022; 5: 324-326
