Διεθνείς Συστάσεις και Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Πρόληψη και Εξάλειψη του Καρκίνου του Τραχήλου της Μήτρας

Αγοραστός Θεόδωρος, Λαμπρόπουλος Αλέξανδρος, Γαλλή-Τσινοπούλου Ασημίνα, Χατζησταματίου Κίμων, Κωνσταντινίδης Θεόδωρος

Περίληψη

Το 2020 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνέταξε μια Παγκόσμια Στρατηγική για την Εξάλειψη του Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας ως προβλήματος δημόσιας υγείας και προέτρεψε όλες τις χώρες να την εφαρμόσουν, με ενδιάμεσους στόχους για το έτος 2030, έτσι ώστε εντός ενός αιώνα να επιτευχθεί παγκοσμίως ο επιδιωκόμενος σκοπός.

Στα κείμενα που ακολουθούν, μετά από μια γενική θεώρηση του θέματος, ακολουθούν οι τελευταίες, πλέον επικαιροποιημένες θέσεις, συστάσεις και κατευθυντήριες οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.) και των επίσημων σχετικών με το θέμα Θεσμών και Φορέων της Αυστραλίας [Cancer Council Australia] (χώρας-πρότυπο στην πρόληψη του καρκίνου τραχήλου μήτρας), των ΗΠΑ [National Cancer Institute] και της Ευρωπαϊκής Ένωσης [ESGO-EFC], όσον αφορά στην εφαρμογή των σύγχρονων μεθόδων πρωτογενούς – μέσω HPV εμβολιασμού – και δευτερογενούς – μέσω Προσυμπτωματικού Ελέγχου των γυναικών – πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Στο τέλος παρουσιάζονται οι Συστάσεις της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών όσον αφορά στον HPV εμβολιασμό στην Ελλάδα και οι Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής HPV Εταιρείας όσον αφορά στον Προσυμπτωματικό Έλεγχο για τον καρκίνο τραχήλου μήτρας στην Ελλάδα, σε αντιστοιχία και σύμπλευση με τις αντίστοιχες κατευθυντήριες οδηγίες των ΠΟΥ, Αυστραλίας, ΗΠΑ και ΕΕ, με προϋπόθεση την δημιουργία και εφαρμογή και στην Ελλάδα ενός οργανωμένου Εθνικού Προγράμματος Προσυμπτωματικού Ελέγχου.

International Recommendations and Guidelines for the Prevention and Elimination of Cervical Cancer

Agorastos T, Lambropoulos A, Galli-Tsinopoulou A, Chatzistamatiou K, Constantinidis T

Abstract

The World Health Organization (WHO) believes that cervical cancer will be eliminated as a public health problem if the Global Strategy for cervical cancer elimination is implemented and the following goals are reached by 2030: a. 90% of girls fully vaccinated against HPV by 15 years of age; b. 70% of women are screened with a high-precision test at 35 and 45 years of age; and c. 90% of women identified with cervical disease receive proper treatment and care. According to the WHO, if this Global Strategy (90/70/90) is implemented by all member states, cervical cancer will be eliminated in high-income countries by ~2040 and worldwide within a century.

The European Union (EU) announced in 2021 “EUROPE’S BEATING CANCER PLAN”, which is in accordance with the WHO Global Strategy and promotes a >90% HPV vaccination coverage for young girls and the implementation of new EU Screening Schemes with new Guidelines and Quality Assurance schemes for cervical cancer screening, ensuring they comply with the latest available scientific evidence.

In Greece, HPV vaccination is included in the National Vaccination Program, but with low coverage, there is neither organized National Screening Program for cervical cancer in place, nor clear Guidelines for the use of high-precision tests (HPV DNA testing) and there are no sufficient specialized oncology centers in Greece providing appropriate treatment and care for women with cervical (pre)cancer.

For these reasons, the Hellenic HPV Society proposes a paradigm change for cervical cancer screening guidelines in Greece, support the implementation of the WHO Global Strategy for elimination of cervical cancer as well as the actions of the Europe’s Beating Cancer Plan, and address a Petition to the Greek State, so that they take the appropriate actions and arrangements in order to achieve the objectives of the WHO Global Strategy in Greece, too, with the elimination of cervical cancer in our country in the shortest possible time as the ultimate goal

Λέξεις Κλειδιά: Πρόληψη Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας, HPV Εμβολιασμός, Προσυμπτωματικός Έλεγχος, HPV testing

Εισαγωγή και Θεώρηση της Πρόληψης του Καρκίνου Τραχήλου της Μήτρας – Τελευταίες Εξελίξεις

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί σήμερα τη 4η κατά σειρά συχνότητας κακοήθη νόσο των γυναικών παγκοσμίως, μετά τους καρκίνους μαστού, εντέρου και πνευμόνων. Περίπου 570.000 περιπτώσεις και 311.000 θάνατοι από την νόσο αυτή πιστοποιήθηκαν σε όλο τον κόσμο το 2018,¹ η παγκόσμια επίπτωση όμως της νόσου (13,1 ανά 100.000 γυναίκες ανά έτος) διαφοροποιείται σημαντικά μεταξύ των διαφόρων χωρών, ανάλογα με το κοινωνικο-οικονομικό τους επίπεδο, από 2 έως και 75 ανά 100.000 γυναίκες ανά έτος² (στην Ελλάδα η επίπτωση ανήλθε το 2018 στις 7,9/100.000 και η θνησιμότητα στις 2,0/100.000 γυναίκες)². Είναι άξιο ιδιαίτερης μνείας το γεγονός ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας συγκαταλέγεται παγκοσμίως μεταξύ των τριών πρώτων καρκίνων που αφορούν σε γυναίκες νεότερες των 45 ετών, με ό,τι αυτό συνεπάγεται από πλευράς γονιμότητας, οικογενειακής και κοινωνικής ζωής, ψυχολογικών και οικονομικών επιπτώσεων.

Η εφαρμογή, κυρίως στις αναπτυγμένες χώρες, από 60ετίας περίπου του γνωστού τεστ Παπανικολάου ενώ ελάττωσε στην αρχή σημαντικά την επίπτωση και θνησιμότητα από αυτή τη νόσο, τις τελευταίες 2-3 δεκαετίες δεν κατόρθωσε να βελτιώσει περαιτέρω την κατάσταση, με αποτέλεσμα ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας να συνεχίζει σήμερα να αποτελεί μία από τις πιο συχνές κακοήθεις νόσους της γυναίκας, με υψηλότατο νοσολογικό, οικονομικό, ψυχολογικό και κοινωνικό φορτίο, ιδιαίτερα στις χώρες με μέσο ή χαμηλό δείκτη ανάπτυξης (Human Development Index – HDI). Το γεγονός αυτό είναι αποτέλεσμα κυρίως τόσο της πλημμελούς κάλυψης του γυναικείου πληθυσμού με τεστ Παπανικολάου σε παγκόσμιο επίπεδο, όσο και της περιορισμένης ευαισθησίας της ίδιας της μεθόδου. Ιδιαίτερα όσον αφορά στην Ελλάδα, τα ποσοστά θνησιμότητας από καρκίνο του τραχήλου της μήτραςδεν ελαττώθηκαν ουσιαστικά κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ετών – σε αντίθεση με τα αντίστοιχα ποσοστά στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες -, εμφανίζονται δε τελευταία ανοδικές τάσεις, τόσο στην επίπτωση όσο και στην θνησιμότητα από την νόσο αυτή.^3-5

Εν όψει αυτής της κατάστασης, ήταν καταλυτική η σημασία της ανακάλυψης της ομάδας του Καθηγητού H. zur Hausen την δεκαετία του ’70 – για την οποία έλαβε αυτός το βραβείο Νόμπελ Ιατρικής το 2008 – ότι η γενεσιουργός αιτία της καρκινογένεσης στα κύτταρα του τραχήλου της μήτρας είναι ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus – HPV).⁶ Η μόλυνση από τον ιό αυτό θεωρείται η απαραίτητη προϋπόθεση για την ανάπτυξη καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας, τουλάχιστον στο 99,7% των περιπτώσεων.⁷

Με βάση τη νέα αυτή γνώση, η σύγχρονη βιοτεχνολογία κατόρθωσε κατά τα τελευταία 20 περίπου χρόνια να πραγματοποιήσει δύο σημαντικότατα βήματα στον τομέα της πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου:

τη δημιουργία ενός εμβολίου εναντίον της HPV-μόλυνσης, του πρώτου εμβολίου εναντίον καρκίνου και
την ανάπτυξη ενός μοριακού test (“HPV DNA test”), του πρώτου μοριακού τεστ για μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο, με το οποίο ανιχνεύεται το ιικό DNA στα κύτταρα του τραχήλου της μήτρας.

Η συνδυασμένη εφαρμογή και των δύο αυτών μεθόδων πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης αντίστοιχα, αποδεικνύεται ότι είναι σε θέση ελαττώνοντας σημαντικότατα τον επιπολασμό του ιού στον τράχηλο της μήτρας να ελαττώσει ή και να εξαλείψει την επίπτωση και την θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου.

Ως προς την πρωτογενή πρόληψη, υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι ο εμβολιασμός με το νέο 9δύναμο εμβόλιο κοριτσιών, αλλά και γυναικών μη φορέων, μπορεί να προσφέρει πλήρη προστασία από την μόλυνση με τους 7 πλέον ογκογόνους τύπους του HPV, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για το ~90% των περιπτώσεων καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας.^8,9 Κατά την εφαρμογή, μέχρι σήμερα, πέραν των 300.000.000 δόσεων HPV-εμβολίων παγκοσμίως, τα HPV εμβόλια αποδείχθηκαν ασφαλή, χωρίς αιτιολογικά σχετιζόμενες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. O Π.Ο.Υ. συστήνει την χορήγηση του HPV εμβολίου κατά προτεραιότητα σε κορίτσια 9-13 ετών και, ήδη, πάνω από 100 χώρες έχουν εντάξει στα εθνικά εμβολιαστικά τους προγράμματα τον HPV εμβολιασμό.^10-11

Η δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου τραχήλου μήτρας βασίζεται στον προσυμπτωματικό έλεγχο των γυναικών (screening), με σκοπό την ανίχνευση και θεραπεία προκαρκινικών αλλοιώσεων ή διηθητικού καρκίνου σε στάδιο που είναι δυνατή η θεραπευτική του αντιμετώπιση. Τόσο οι εμβολιασμένες έναντι του HPV γυναίκες, όσο και οι γυναίκες που έχουν ήδη μολυνθεί από ογκογόνους τύπους του HPV, πρέπει να υποβάλλονται σε προσυμπτωματικό έλεγχο, διότι το εμβόλιο δεν προστατεύει ούτε από όλους τους ογκογόνους τύπους του ιού, ούτε από ήδη υπάρχουσα λοίμωξη.

Ως προς τη μέθοδο προληπτικού ελέγχου των γυναικών στο πλαίσιο ενός Εθνικού Προγράμματος Προσυμπτωματικού Ελέγχου – το οποίο θεωρείται απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχή εφαρμογή των προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου σε όλες σχεδόν τις ανεπτυγμένες χώρες -, υπάρχει σήμερα σαφής και επαρκέστατη τεκμηρίωση ως προς την αναγκαιότητα αντικατάστασης της κυτταρολογικής εξέτασης (τεστ Παπανικολάου) από την μοριακή εξέταση του HPV (HPV DNA test). Πολυάριθμες μελέτες σε εθνικό και διεθνές επίπεδο σε εκατομμύρια γυναικών απέδειξαν ότι η μοριακή μέθοδος ανίχνευσης της παρουσίας ογκογόνων τύπων του ιού σε κολποτραχηλικά δείγματα (HPV DNA test) έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από τον εντοπισμό σε κυτταρολογικά κολποτραχηλικά επιχρίσματα μορφολογικά αλλοιωμένων κυττάρων (τεστ Παπανικολάου) (95-100% έναντι 53-75%), δηλ. ανιχνεύει πολύ πιο έγκαιρα περισσότερες γυναίκες με προκαρκινικές αλλοιώσεις στον τράχηλο, σε σύγκριση με το τεστ Παπανικολάου.^12-14 Ως αποτέλεσμα, το HPV DNA test προσφέρει μεγαλύτερη (διπλάσια) μακροχρόνια προστασία από την εμφάνιση καρκίνου στον τράχηλο, συγκριτικά με το τεστ Παπανικολάου.¹²Τόσο ευρωπαϊκές όσο και αμερικανικές μεγάλες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι η προσθήκη του τεστ Παπανικολάου στο HPV DNA test (διττή μέθοδος, αναφερόμενη ως Co-testing), συγκρινόμενης με το HPV DNA testing μόνο του, προσφέρει ελάχιστες επιπλέον αναγνωριζόμενες περιπτώσεις (5/1.000.000), επιφέροντας όμως δυσανάλογα μεγάλο κόστος και ελαττώνοντας έτσι σημαντικά την οικονομική αποδοτικότητα της μεθόδου.^13-14 Παράλληλα, δεν επιβεβαιώθηκε η άποψη ότι με την εφαρμογή μόνο του HPV DNA testing κινδυνεύει κανείς να μην ανιχνεύσει σημαντικό αριθμό γυναικών με καρκίνο τραχήλου.¹⁴

Σύμφωνα με τις συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας,¹⁵ όπως και της Ευρωπαϊκής Επιτροπής,¹⁶ το καθιερωμένο μέχρι σήμερα τεστ Παπανικολάου για τον προληπτικό έλεγχο των γυναικών προτείνεται να αντικατασταθείαπό το HPV DNA test για την ανίχνευση των ογκογόνων τύπων του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων, λόγω μεγαλύτερης αποτελεσματικότητας του δευτέρου. Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Επιτροπής τονίζουν, μάλιστα, ότι η αλλαγή αυτή πρέπει να συντελεστεί στο πλαίσιο οργανωμένων Εθνικών Προγραμμάτων Προσυμπτωματικού Ελέγχου και σημειώνουν ότι πρέπει να αποφευχθεί η ταυτόχρονη διενέργεια και τεστ Παπανικολάου και HPV testing.¹⁶ Η Ολλανδία, είναι η πρώτη ευρωπαϊκή χώρα που άλλαξε από την αρχή του 2017 το εθνικό της πρόγραμμα πρόληψης του τραχηλικού καρκίνου και το βασίζει πλέον στη διενέργεια του HPV DNA test ανά 5-10 έτη, παράλληλα με HPV-εμβολιασμό. Ακολούθησαν η Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία, Τουρκία, Μεξικό, Μεγ. Βρετανία, Σουηδία, Ιταλία, Νορβηγία, Φινλανδία, Χιλή, Αργεντινή, κ.ά.¹⁷ ενώ από το 2018 θεωρείται αποδεκτή και πρόσφατα (2020) προτιμητέα και στις ΗΠΑ η διενέργεια μόνο του HPV DNA testing ως μεθόδου προσυμπτωματικού ελέγχου των γυναικών για την πρόληψη του τραχηλικού καρκίνου.^18,19 Τελευταία, απεδείχθη ότι η λήψη κολποτραχηλικού υλικού από την ίδια την γυναίκα (αυτοδειγματοληψία – self-sampling) με σκοπό τη διενέργεια HPV DNA testing προσφέρει εξίσου αξιόπιστα αποτελέσματα με αυτή που διενεργεί ο επαγγελματίας υγείας.¹⁷ Ως εκ τούτου, η αυτοδειγματοληψία του κολποτραχηλικού εκκρίματος για HPV DNA test είναι μια ενδιαφέρουσα προοπτική για χώρες, στις οποίες για διάφορους λόγους η συμμετοχή του γυναικείου πληθυσμού στο Εθνικό Πρόγραμμα Προσυμπτωματικού Ελέγχου είναι περιορισμένη σε μικρό ή πολύ μεγάλο βαθμό.²⁰ Η περαιτέρω διαλογή (triage) των HPV-θετικών γυναικών με ειδικούς μοριακούς βιοδείκτες για τον πλέον ακριβή εντοπισμό των γυναικών με προκαρκινικές ή καρκινικές αλλοιώσεις θα προσφέρει τη δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης και ενδεδειγμένης θεραπείας μόνο σ’ αυτές, χωρίς περιττές επιπλέον εξετάσεις σε γυναίκες με μικρό κίνδυνο. Τέλος, η τεκμηριωμένη δυνατότητα επιμήκυνσης των μεσοδιαστημάτων ελέγχου με το HPV DNA test (π.χ. κάθε 5 χρόνια, ή και περισσότερο) έχει ως αποτέλεσμα όχι μόνο μικρότερη επιβάρυνση των γυναικών αλλά σαφώς και χαμηλότερο κόστος,σε σχέση με την εφαρμογή του τεστ Παπανικολάου.

Με βάση τα παραπάνω, οι προοπτικές που διανοίγονται για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι εξαιρετικά ευοίωνες. Η ενίσχυση της εφαρμογής κατά το προσεχές μέλλον του συνδυασμού του HPV εμβολιασμού από μικρή ηλικία, με τη διεξαγωγή από την ηλικία των 25 ή 30 ετών και ανά 5ετία μέχρι την ηλικία των 65 ετών του HPV DNA testing – συμπεριλαμβανομένης και της εναλλακτικής μεθόδου της αυτοδειγματοληψίας – έχει τη δυναμική να εξαλείψει τον καρκίνο του τραχήλου κατά τις επόμενες δεκαετίες. Αυτός είναι και ο λόγος, για τον οποίο ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) απηύθυνε το 2018 έκκληση για δράση στην παγκόσμια κοινότητα με σκοπό την εξάλειψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ως προβλήματος δημόσιας υγείας σε όλες τις χώρες της υφηλίου, ανεξαρτήτως HDI, και εγκαινίασε τον Νοέμβριο 2020 μια Παγκόσμια Στρατηγική για την Εξάλειψη του Καρκίνου Τραχήλου ως Προβλήματος Δημόσιας Υγείας με τους εξής στόχους για την περίοδο 2020-2030:

α. το 90% των κοριτσιών μέχρι 15 ετών θα πρέπει να έχουν εμβολιαστεί πλήρως,

β. το 70% των γυναικών θα πρέπει να εξετασθούν προληπτικά με υψηλής ακρίβειας δοκιμασία (HPV testing) σε ηλικία 35 και 45 ετών και

γ. το 90% των γυναικών με προκαρκινικές αλλοιώσεις ή καρκίνο τραχήλου θα πρέπει να τύχουν ενδεδειγμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης και παρηγορητικής φροντίδας.^21-23

Σύμφωνα με τους υπολογισμούς, εάν υιοθετηθεί και εφαρμοσθεί αυτή η στρατηγική (90/70/90) από τα κράτη μέλη του Π.Ο.Υ. ο καρκίνος τραχήλου μήτρας θα μπορέσει να εξαλειφθεί σε χώρες με υψηλό εισόδημα μέχρι το 2040 και παγκοσμίως εντός του προσεχούς αιώνα (δηλ. μέχρι το 2120), γεγονός το οποίο θα αποτελεί μια εκπληκτική επιτυχία για την υγεία των γυναικών. Ειδικότερα υπολογίστηκε ότι η εφαρμογή της στρατηγικής αυτής σε 78 χώρες χαμηλού και μετρίου εισοδήματος, όπου η νόσος αποτελεί το κύριο, τεράστιο πρόβλημα υγείας των γυναικών, θα ελαττώσει την επίπτωση της νόσου κατά 97% και θα αποτρέψει περισσότερες από 74 εκατομμύρια περιπτώσεις καρκίνου τραχήλου στη διάρκεια του αιώνα. Παράλληλα, υπολογίστηκε ότι η εφαρμογή της τριπλής στρατηγικής, που αναφέρθηκε, θα μπορούσε να ελαττώσει την θνησιμότητα το έτος 2030 κατά 34,2%, αποτρέποντας ήδη 300.000 θανάτους, το έτος 2070 κατά 92,3%, αποτρέποντας 14,6 εκατομμύρια θανάτους και το έτος 2120 κατά 98,6%, αποτρέποντας 62,6 εκατομμύρια θανάτους γυναικών.^24,25Είναι σημαντικό, βέβαια, να τονισθεί, όπως επισημαίνουν και οι επικεφαλής του Π.Ο.Υ., ότι αυτοί οι στόχοι μπορούν να γίνουν πραγματικότητα μόνο με ουσιαστική διεθνή οικονομική στήριξη και πολιτική βούληση.

Πρωτογενής Πρόληψη – HPV Εμβολιασμός

Ιa. ΠΑΓΚΟΣΜΙΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΥΓΕΙΑΣ [Π.Ο.Υ.]

Κλινικές δοκιμές και παρακολούθηση μετά την κυκλοφορία έχουν δείξει ότι τα HPV εμβόλια είναι ασφαλή και αποτελεσματικά στην πρόληψη λοιμώξεων από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων. Ο εμβολιασμός των εφήβων κοριτσιών είναι η πιο αποτελεσματική μακροπρόθεσμη παρέμβαση για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας. Το μεγάλο μακροπρόθεσμα όφελος του εμβολιασμού κατά του HPV καθιστά σημαντικό το να ξεκινήσει και να διατηρηθεί αυτή η προσέγγιση σε όλες τις χώρες. Υπάρχουν επίσης ισχυρές ενδείξεις ότι η υψηλή κάλυψη εμβολιασμού κατά του HPV οδηγεί στην προστασία και των μη εμβολιασμένων ατόμων μέσω της ανοσίας αγέλης, ενισχύοντας περαιτέρω την προστατευτική επίδραση για την κοινότητα.

Ως εκ τούτου, πρώτος και κύριος στόχος της Παγκόσμιας Στρατηγικής του Π.Ο.Υ. για την Εξάλειψη του Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας είναι η επίτευξη εμβολιαστικής κάλυψης της τάξεως του 90% για όλα τα κορίτσια ηλικίας μέχρι 15 ετών μέσω εμβολιασμού εναντίον του HPV

[Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO].

Ιb. ΑΥΣΤΡΑΛΙΑ [National Immunisation Program (NIP)]

Εθνικό Πρόγραμμα Ανοσοποίησης (NIP) – Υπηρεσία Ανοσοποίησης Εναντίον του Ιού των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων (HPV) – (National Immunisation Program (NIP) – Human Papillomavirus (HPV) Immunisation Service)

HPV Εμβολιασμός: Οποιοσδήποτε άνω των 9 ετών που θέλει να προστατευθεί από τον HPV μπορεί να μιλήσει στο γιατρό του για την ανοσοποίηση. Συνιστάται ανοσοποίηση κατά του HPV για:

άτομα ηλικίας περίπου 12 έως 13 ετών (στο σχολείο), δωρεάν στο πλαίσιο του Εθνικού Προγράμματος Ανοσοποίησης (NIP),
άνδρες που έχουν σεξουαλικές σχέσεις με άνδρες, εάν δεν έχουν ήδη εμβολιαστεί με το πλήρες σχήμα του HPV εμβολίου,
άτομα άνω των 9 ετών, των οποίων έχει εξασθενήσει το ανοσοποιητικό σύστημα.

Η καλύτερη στιγμή για να εμβολιαστείτε κατά του HPV είναι πριν γίνετε σεξουαλικά ενεργοί. Οι άνθρωποι που είχαν σεξουαλική επαφή μπορεί να έχουν μολυνθεί με ορισμένους HPV τύπους ήδη. Εάν έχετε ήδη μολυνθεί με οποιονδήποτε από τους HPV τύπους που περιλαμβάνονται στο HPV εμβόλιο, το εμβόλιο δεν θα σας προστατεύσει από καρκίνους και ασθένειες που σχετίζονται με τον HPV και προκαλούνται από αυτόν τον HPV τύπο. Αλλά θα προστατευθείτε από τους άλλους τύπους που περιέχονται στο εμβόλιο. Υπάρχουν 9 τύποι που καλύπτονται από το εμβόλιο που παρέχεται μέσω του NIP, συμπεριλαμβανομένων των τεσσάρων στελεχών που είναι πιθανότερο να προκαλέσουν σοβαρή νόσο. Η απόφαση για την ανοσοποίηση ενηλίκων ηλικίας 19 ετών και άνω εξαρτάται από το αν είναι πιθανό να έχετε ήδη μολυνθεί με HPV και εάν είναι πιθανό να μολυνθείτε στο μέλλον. Τα άτομα κάτω των 20 ετών μπορούν να λάβουν δύο δόσεις εμβολίου HPV δωρεάν από τον γιατρό τους ή άλλο πάροχο ανοσοποίησης στο πλαίσιο του NIP, εάν δεν έλαβαν τα εμβόλια στο σχολείο. Αυτό ονομάζεται εμβολιασμός κάλυψης (catch-up vaccination)

[https://www.health.gov.au/health-topics/immunisation/immunisation-services/human-papillomavirus-hpv-immunisation-service].

Ιc. ΗΠΑ [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)]

Συμβουλευτική Επιτροπή του CDC για τις Συστάσεις Πρακτικών Ανοσοποίησης (ACIP) – CDC’s Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommendations

Συστάσεις HPV Εμβολιασμού: Το εμβόλιο HPV συνιστάται για εμβολιασμό ρουτίνας στην ηλικία των 11 ή 12 ετών (ο εμβολιασμός μπορεί να ξεκινήσει στην ηλικία των 9 ετών). Το ACIP συνιστά επίσης εμβολιασμό για όλους έως την ηλικία των 26 ετών, εάν δεν έχουν εμβολιαστεί επαρκώς στο παρελθόν. Ο εμβολιασμός κατά του HPV χορηγείται σε μια σειρά από δύο ή τρεις δόσεις, ανάλογα με την ηλικία κατά τον αρχικό εμβολιασμό. Ο εμβολιασμός δεν συνιστάται για όλους όσους είναι άνω των 26 ετών. Ωστόσο, ορισμένοι ενήλικες ηλικίας 27 έως 45 ετών μπορούν να αποφασίσουν να λάβουν το HPV εμβόλιο με βάση τη συζήτηση με τον κλινικό ιατρό τους, εάν δεν έχουν εμβολιαστεί επαρκώς όταν ήταν νεότεροι. Ο εμβολιασμός κατά του HPV των ατόμων σε αυτό το ηλικιακό φάσμα παρέχει λιγότερα οφέλη, για διάφορους λόγους, συμπεριλαμβανομένου του ότι περισσότεροι άνθρωποι σε αυτό το ηλικιακό φάσμα έχουν ήδη εκτεθεί σε HPV μόλυνση. Για ενήλικες ηλικίας 27 έως 45 ετών, οι κλινικοί ιατροί μπορούν να εξετάσουν το ενδεχόμενο να συζητήσουν τον εμβολιασμό κατά του HPV με άτομα που είναι πιο πιθανό να επωφεληθούν. Ο εμβολιασμός κατά του HPV δεν χρειάζεται να συζητηθεί με τους περισσότερους ενήλικες ηλικίας άνω των 26 ετών. Ο εμβολιασμός κατά του HPV αποτρέπει νέες λοιμώξεις από HPV, αλλά δεν αντιμετωπίζει υπάρχουσες λοιμώξεις ή ασθένειες του HPV. Το εμβόλιο HPV λειτουργεί καλύτερα όταν χορηγείται πριν από οποιαδήποτε έκθεση στον HPV. Οι περισσότεροι σεξουαλικά ενεργοί ενήλικες έχουν ήδη εκτεθεί στον HPV, αν και όχι απαραίτητα σε όλους τους τύπους HPV που αποτελούν στόχο του εμβολιασμού. Σε οποιαδήποτε ηλικία, ένας νέος σεξουαλικός σύντροφος είναι ένας παράγοντας κινδύνου για να εκδηλώσει κανείς μια νέα λοίμωξη από HPV.

[https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv/hcp/recommendations.html].

Ιd. ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΩΣΗ [EE – ESGO–EFC]

Α. Η Ευρωπαϊκή Ένωση (ΕΕ), μέσω της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, ανακοίνωσε τον Φεβρουάριο του 2021 το «Ευρωπαϊκό Σχέδιο για την Καταπολέμηση του Καρκίνου» (EUROPE’S BEATING CANCER PLAN), το οποίο, αποδεχόμενο την Παγκόσμια Στρατηγική του Π.Ο.Υ., προωθεί ως «ναυαρχίδα» των Δράσεων για την Πρόληψη του Καρκίνου τον HPV-εμβολιασμό μέχρι το 2030 τουλάχιστον του 90% του πληθυσμού-στόχου της ΕΕ για τα κορίτσια και σημαντική αύξηση του ποσοστού εμβολιασμού και των αγοριών

[https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/IP_21_342].

Β. Εμβολιασμός Κατά του Ιού των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων: Κείμενο Θέσεων της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γυναικολογικής Ογκολογίας (ESGO) και της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας Κολποσκόπησης (EFC)

Εμβόλια κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) είναι διαθέσιμα στην Ευρώπη από το 2006. Έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην πρόληψη της μόλυνσης και των νόσων που προκαλούνται από τους HPV τύπους από τους οποίους προστατεύουν τα εμβόλια. Κλινικά δεδομένα αποτελεσματικότητας είναι διαθέσιμα για τις προκαρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου της μήτρας, του αιδοίου, του κόλπου και του πρωκτού και του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η μείωση της νόσου είναι καλύτερη με έγκαιρο εμβολιασμό και εμβολιαστική κάλυψη άνω του 70%. Ο εμβολιασμός και των δύο φύλων παρέχει άμεση προστασία και σε όλους τους άνδρες και βελτιώνει την εμβολιαστική κάλυψη. Μια επαρκής κάλυψη ακολουθείται από την προστασία αγέλης των ανεμβολίαστων ανδρών και γυναικών. Τα σχολικά προγράμματα φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικά. Σε ηλικία κάτω των 15 ετών, δύο δόσεις με μεσοδιάστημα 6-12 μηνών είναι επαρκείς. Από την ηλικία των 15 ετών, συνιστάται το πρότυπο σχήμα με τρεις δόσεις. Ένα ευρύ πρόγραμμα κάλυψης για νέες ενήλικες γυναίκες και άνδρες βελτιώνει την αποτελεσματικότητα. Τα εμβόλια είναι επίσης αποτελεσματικά σε σεξουαλικά ενεργές γυναίκες και άνδρες με προηγούμενες αλλά αποδραμούσες λοιμώξεις. Ο εμβολιασμός, σε συνδυασμό με την τοπική θεραπεία της HPV-σχετιζόμενης νόσου, φαίνεται να μειώνει την υποτροπιάζουσα ή επακόλουθη νόσο που σχετίζεται με τον HPV. Ο συνδυασμός του εμβολιασμού κατά του HPV και του προσυμπτωματικού ελέγχου με HPV testing είναι η πιο αποτελεσματική προσέγγιση για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Τα μεσοδιαστήματα των προσυμπτωματικών ελέγχων μπορούν να αυξηθούν στις εμβολιασμένες γενιές γυναικών (cohorts). Το ανώτατο όριο ηλικίας για τον HPV εμβολιασμό μένει να αξιολογηθεί, είναι συγκεκριμένο για κάθε χώρα και εξαρτάται από τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γυναικολογικής Ογκολογίας και η Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία Κολποσκόπησης υποστηρίζουν σθεναρά προγράμματα εμβολιασμού ανεξαρτήτως φύλου για παιδιά και νέους εφήβους, με ένα πρόγραμμα κάλυψης και για νέους ενήλικες. (https://esgo.org/media/2019/06/WP1_PUBLISHED.pdf)

[Human papillomavirus vaccination: The ESGO-EFC position paper of the European society of Gynaecologic Oncology and the European Federation for colposcopy. Joura E, et al., European Journal of Cancer 116 (2019) 21-26].

Ιe. HPV Εμβολιασμός Ανεξαρτήτως Φύλου και Ηλικίας – Αντίστοιχες Οδηγίες των CDC/NIP/ESGO-EFC

CDC: Ορισμένοι ενήλικες ηλικίας 27-45 ετών μπορούν να αποφασίσουν να λάβουν το HPV εμβόλιο με βάση τη συζήτηση με τον κλινικό ιατρό τους. Οι περισσότεροι σεξουαλικά ενεργοί ενήλικες έχουν ήδη εκτεθεί στον HPV, αν και όχι απαραίτητα σε όλους τους τύπους HPV που αποτελούν στόχο του εμβολιασμού. Σε οποιαδήποτε ηλικία, ένας νέος σεξουαλικός σύντροφος είναι παράγοντας κινδύνου για να εκδηλώσει κανείς μια νέα λοίμωξη από HPV.

ΝΙΡ: Εάν έχετε ήδη μολυνθεί με οποιονδήποτε από τους HPV τύπους που περιλαμβάνονται στο HPV εμβόλιο, το εμβόλιο δεν θα σας προστατεύσει από ότι αυτός προκαλεί, αλλά θα προστατευθείτε από τους άλλους τύπους που περιέχονται στο εμβόλιο. Η απόφαση για την ανοσοποίηση ενηλίκων ηλικίας 19 ετών και άνω εξαρτάται από το αν είναι πιθανό να έχετε ήδη μολυνθεί με HPV και εάν είναι πιθανό να μολυνθείτε στο μέλλον.

ESGO-EFC: Ο εμβολιασμός και των δύο φύλων παρέχει άμεση προστασία και σε όλους τους άνδρες και βελτιώνει την εμβολιαστική κάλυψη. Μια επαρκής κάλυψη (>70%) ακολουθείται από την προστασία αγέλης των ανεμβολίαστων ανδρών και γυναικών. Τα εμβόλια είναι επίσης αποτελεσματικά σε σεξουαλικά ενεργές γυναίκες και άνδρες με προηγούμενες αλλά αποδραμούσες λοιμώξεις. Το ανώτατο όριο ηλικίας για τον HPV εμβολιασμό μένει να αξιολογηθεί, είναι συγκεκριμένο για κάθε χώρα και εξαρτάται από τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. Oι ESGO & EFC υποστηρίζουν σθεναρά προγράμματα εμβολιασμού ανεξαρτήτως φύλου για παιδιά και νέους εφήβους, με ένα πρόγραμμα κάλυψης και για νέους ενήλικες.

If. ΕΛΛΑΔA [Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών (ΕΕΕ)]

Ελληνική Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών: Συστάσεις για Εμβολιασμό Κατά του Ιού των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων (HPV)

Α. Χρονοδιάγραμμα HPV Εμβολιασμού Παιδιών και Εφήβων – 2020 (μικρότερη ηλικία χορήγησης τα 9 έτη): Ο εμβολιασμός έναντι του HPV ενδείκνυται για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και την πρόληψη άλλων HPV-σχετιζόμενων καρκίνων και καλοήθων νοσημάτων. Η μέγιστη προστασία επιτυγχάνεται εφόσον ο εμβολιασμός ολοκληρωθεί πριν την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας. Στη χώρα μας διατίθενται το διδύναμο (HPV2) και το εννεαδύναμο (HPV9) εμβόλιο HPV. Ο HPV εμβολιασμός συστήνεται για κορίτσια στην ηλικία 11–12 ετών. Σε περίπτωση που ο εμβολιασμός δεν γίνει στη συνιστώμενη ηλικία, μπορεί να γίνει αναπλήρωση έως την ηλικία των 18 ετών. Το κόστος χορήγησης των HPV εμβολίων σε κορίτσια από 11 έως 18 ετών καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία. Το Σχήμα εμβολιασμού με HPV (HPV2 ή HPV9) ανάλογα με την ηλικία έναρξης είναι το εξής::

Έναρξη εμβολιασμού <15 ετών: 2 δόσεις με μεσοδιάστημα 6 μηνών (σχήμα 0, 6). Σε περίπτωση που οι 2 δόσεις γίνουν με μεσοδιάστημα μικρότερο από 5 μηνών απαιτείται και 3^η δόση τουλάχιστον 3 μήνες μετά
Έναρξη εμβολιασμού ≥15 ετών: 3 δόσεις (σχήμα 0, 1–2, 6 μήνες)

Σε ειδικές περιπτώσεις αυξημένου κινδύνου (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής ανοσοκαταστολή με επηρεασμένη κυτταρική ή χυμική ανοσία, όπως ανεπάρκειες Β και Τ-κυττάρων* – Λοίμωξη HIV – Κακοήθη νεοπλάσματα – Μεταμόσχευση – Αυτοάνοσα νοσήματα – Λήψη ανοσοκατασταλτικής αγωγής) συνιστάται εμβολιασμός έναντι του HPV σε κορίτσια και αγόρια, ηλικίας 11–26 ετών (μικρότερη ηλικία χορήγησης: 9 έτη) σε σχήμα 3 δόσεων (0, 1–2, 6 μήνες). *Στις ειδικές ενδείξεις δεν περιλαμβάνονται καταστάσεις όπως ασπληνία, άσθμα, χρόνια κοκκιωματώδης νόσος, χρόνια πνευμονική, νεφρική ή ηπατική νόσος, σακχαρώδης διαβήτης, διαταραχές συμπληρώματος, καρδιοπάθεια, ανατομικά ελλείμματα ΚΝΣ.

[«Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών & Εφήβων 2020» Πρακτικό της 1ης Συνεδρίασης του 2020 (20/1/2020) της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών. Αθήνα, 4 /6/2020 Αρ. Πρωτ. Δ1α/Γ.Π.οικ.34701- ΑΔΑ: Ω2ΗΡ465ΦΥΟ-ΝΞ3]

Β. Χρονοδιάγραμμα HPV Εμβολιασμού Ενηλίκων – 2020

Στην Ελλάδα κυκλοφορεί το διδύναμο HPV2 (16,18) και το εννεαδύναμο HPV9 (6,11,16,18,31,33,45,52,58) εμβόλιο. – Το HPV2 συστήνεται για γυναίκες και το HPV9 για γυναίκες & άνδρες, ηλικίας 18-26 ετών που ανήκουν στις παρακάτω ειδικές ομάδες αυξημένου κινδύνου μετά από συζήτηση με τον γιατρό: Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής ανοσοκαταστολή με επηρεασμένη κυτταρική ή χυμική ανοσία, όπως ανεπάρκειες Β και Τ-κυττάρων, λοίμωξη HIV, κακοήθη νεοπλάσματα, μεταμόσχευση, αυτοάνοσα νοσήματα, λήψη ανοσοκατασταλτικής αγωγής, άνδρες που κάνουν σεξ με άνδρες (MSM). Στις ειδικές ενδείξεις δεν περιλαμβάνονται καταστάσεις όπως ασπληνία, άσθμα, χρόνια κοκκιωματώδης νόσος, χρόνια πνευμονική, νεφρική ή ηπατική νόσος, σακχαρώδης διαβήτης, διαταραχές συμπληρώματος, καρδιοπάθεια, ανατομικά ελλείμματα ΚΝΣ. – Τα εμβόλια έναντι του HPV δεν συστήνονται κατά την κύηση, ωστόσο δεν είναι απαραίτητο να προηγείται test εγκυμοσύνης πριν την έναρξη του εμβολιασμού. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί εγκυμοσύνη, μετά τη χορήγηση του εμβολίου, δεν συστήνεται διακοπή της, αλλά ο εμβολιασμός συμπληρώνεται μετά την ολοκλήρωσή της.

[«Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Ενηλίκων 2020- 2021» Πρακτικό της 12ης Συνεδρίασης της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών (14/10/2020). Αθήνα, 19/11/2020 Αριθ. Πρωτ. Δ1α/Γ.Π.οικ.74363 – ΑΔΑ: ΨΙΡ4465ΦΥΟ-374]

II. Δευτερογενής Πρόληψη – Προσυμπτωματικός Έλεγχος (Screening)

ΙIa. ΠΑΓΚΟΣΜΙΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΥΓΕΙΑΣ (Π.Ο.Υ.)

Προσυμπτωματικός Έλεγχος για τον Καρκίνο Τραχήλου Μήτρας: Ο Προσυμπτωματικός Έλεγχος των γυναικών και η θεραπεία των προκαρκινικών βλαβών, που αναφέρονται επίσης ως «δευτερογενής πρόληψη», είναι ο δεύτερος πυλώνας της συνιστώμενης συνολικής προσέγγισης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Το σχέδιο Παγκόσμιας Στρατηγικής για την Εξάλειψη του Καρκίνου του Τραχήλου της Μήτρας ως Προβλήματος Δημόσιας Υγείας συνιστά τον προσυμπτωματικό έλεγχο του 70% των γυναικών με εξετάσεις «υψηλής ακρίβειας» (HPV testing) στις ηλικίες 35 και 45 ετών. Για μεγαλύτερη, βέβαια, εξειδίκευση των συστάσεων, εξέδωσε ο Π.Ο.Υ. εντελώς πρόσφατα, την 6^η Ιουλίου 2021, νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τον προσυμπτωματικό έλεγχο των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου μήτρας, σύμφωνα με τις οποίες, οι γυναίκες πρέπει να ελέγχονται:

με HPV DNA testing,
από την ηλικία των 30 ετών,
ανά 5-10 έτη.

[https://www.who.int/news/item/06-07-2021-new–recommendations–for–screening–and–treatment–to–prevent–cervical–cancer]

Η διάγνωση του καρκίνου και η θεραπεία πρέπει να γίνονται από κοινού (τριτογενής πρόληψη), καθώς ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά, ιδιαίτερα εάν ανιχνευθεί νωρίς. Όπου είναι δυνατόν να διενεργηθούν HPV tests ως μέρος του εθνικού προγράμματος, η αυτοδειγματοληψία για HPV testing προσφέρει μια πρόσθετη επιλογή για τη βελτίωση της κάλυψης του προσυμπτωματικού ελέγχου για καρκίνο τραχήλου μήτρας. Η αυτοδειγματοληψία μπορεί να συμβάλει στην επίτευξη του παγκόσμιου στόχου της κάλυψης κατά 70% του ελέγχου έως το 2030. Οι γυναίκες μπορεί να αισθάνονται πιο άνετα λαμβάνοντας τα δικά τους δείγματα, παρά εάν πρέπει να επισκεφθούν έναν επαγγελματία υγείας για προσυμπτωματικό έλεγχο καρκίνου τραχήλου μήτρας.

[https://www.who.int/activities/screening-for-cervical-cancer &

https://www.who.int/publications/i/item/9789240014107]

ΙIb. ΑΥΣΤΡΑΛΙΑ [Cancer Council Australia]

Α. Εθνικό Πρόγραμμα Προσυμπτωματικού Ελέγχου του Τραχήλου της Μήτρας (NCSP): Συστάσεις της Συμβουλευτικής Επιτροπής Ιατρικών Υπηρεσιών για τον Έλεγχο HPV

Το 2014, η Συμβουλευτική Επιτροπή Ιατρικών Υπηρεσιών ( MSAC ), αφού εξέτασε την ισχύ των διαθέσιμων στοιχείων σε σχέση με την ασφάλεια, την κλινική αποτελεσματικότητα και τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας ενός προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο τραχήλου μήτρας, υποστήριξε τη δημόσια χρηματοδότηση και συνέστησε στο Εθνικό Πρόγραμμα Προσυμπτωματικού Ελέγχου του Τραχήλου Μήτρας (NCSP) να υιοθετήσει το HPV testing για τον προσυμπτωματικό έλεγχο για τον καρκίνο τραχήλου της μήτρας ανά 5ετή διαστήματα ως εξής:

HPV test με μερική HPV γονοτύπηση και επακόλουθη (reflex) κυτταρολογία (LBC), για εμβολιασμένες και μη εμβολιασμένες κατά του HPV γυναίκες, ηλικίας 25–69 ετών, με έλεγχο εξόδου σε γυναίκες έως 74 ετών
HPV για μια γυναίκα που δεν έχει υποβληθεί σε έλεγχο του τραχήλου της μήτρας με επίσκεψη σε ιατρό, νοσηλευτή ή άλλο επαγγελματία υγείας

Το ανανεωμένο NCSP ισχύει από τον Δεκέμβριο 2017 και μάλιστα τόσο για εμβολιασμένες εναντίον του HPV όσο και για μη εμβολιασμένες γυναίκες. Περιλαμβάνει ένα πρωταρχικό HPV test με μερική HPV γονοτύπηση (για διάκριση των HPV τύπων 16 και 18 από άλλους ογκογόνους τύπους) και επακόλουθη (reflex) κυτταρολογική εξέταση (LBC) για όλες τις γυναίκες με θετικό αποτέλεσμα του hrHPV test.

θετικό αποτέλεσμα του HPV test για ογκογόνο HPV τύπο 16 ή/και 18 παραπέμπονται αμέσως για κολποσκόπηση, με διαθέσιμα τα αποτελέσματα της επακόλουθης κυτταρολογίας (LBC) για να είναι ενημερωμένος αυτός που θα διενεργήσει την κολποσκοπική εξέταση.
θετικό αποτέλεσμα του HPV test για ογκογόνο HPV τύπο εκτός των τύπων16 ή/και 18, η κυτταρολογία (LBC) χρησιμοποιείται ως δοκιμασία για να προσδιοριστεί εάν θα παραπεμφθούν για κολποσκόπηση ή για επανάληψη του HPV test σε 12 μήνες.

Η MSAC ενημέρωσε ότι αυτή η στρατηγική διαλογής ήταν ασφαλέστερη, πιο αποτελεσματική και οικονομικά αποδοτικότερη από το NCSP πριν από την ανανέωση, το οποίο βασιζόταν σε διετή εξέταση χρησιμοποιώντας συμβατική κυτταρολογία (το τεστ Παπανικολάου) σε σεξουαλικά ενεργές γυναίκες μεταξύ των ηλικιών 18–20 και 69 ετών.

Β. Επίδραση του Εμβολιασμού στην Ηλικία Έναρξης του Ελέγχου για την Πρόληψη του Καρκίνου του Τραχήλου της Μήτρας

Ακόμη και σε εντελώς μη εμβολιασμένους πληθυσμούς, τα ποσοστά του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι χαμηλά σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 25 ετών. Ένα σημαντικό σύνολο στοιχείων έχει διαπιστώσει ότι ο έλεγχος του τραχήλου της μήτρας σε αυτή την ηλικιακή ομάδα έχει μικρή ή καμία επίδραση στον κίνδυνο ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου πριν από την ηλικία των 30 ετών. Σχεδόν όλες οι χώρες με οργανωμένα προγράμματα συστήνουν ότι ο έλεγχος του τραχήλου αρχίζει στην ηλικία 25 ή 30 ετών και ο διεθνής οργανισμός για την έρευνα για τον καρκίνο (IARC) συνιστά την έναρξη του τακτικού ελέγχου του τραχήλου της μήτρας στην ηλικία των 25 ετών. Αυτή η ηλικία έναρξης επιτυγχάνει την καλύτερη ισορροπία οφέλους και βλάβης ως προς τον έλεγχο του τραχήλου της μήτρας, όπως περιγράφεται λεπτομερώς στην έκθεση της μοντελοποίησης της αποτελεσματικότητας και της οικονομικής αξιολόγησης που πραγματοποιήθηκε κατά την ανανέωση της NCSP.

Στην εποχή μετά τον εμβολιασμό ο κίνδυνος καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες ηλικίας 25 ετών και κάτω έχει μειωθεί ακόμη περισσότερο. Στην Αυστραλία, ο επιπολασμός των λοιμώξεων με ογκογόνους τύπους HPV που περιλαμβάνονται στο εμβόλιο μειώθηκε κατά 78% μεταξύ των γυναικών ηλικίας 18-24 ετών μεταξύ 2005-2007 (προ-εμβολιαστική εποχή) έως το 2010. Αυτή η σημαντική μείωση σημειώθηκε μέσα σε λίγα χρόνια μετά την εισαγωγή του εμβολιασμού. Επιπλέον, ο αντίκτυπος του προγράμματος εμβολιασμού δεν έχει περιοριστεί σε εκείνους που είναι ατομικά εμβολιασμένοι. Ακόμη και πριν από την εφαρμογή του εμβολιασμού των ανδρών, διαπιστώθηκε ανοσία αγέλης στις γυναίκες λόγω του εμβολιασμού άλλων γυναικών στην κοινότητα. Η επίδραση έχει τεκμηριωθεί ως μείωση του επιπολασμού των λοιμώξεων με ογκογόνους HPV τύπους που περιλαμβάνονται στο εμβόλιο σε μη εμβολιασμένες γυναίκες ηλικίας 18-24 ετών που εμφανίστηκαν έως το 2012. Η επίδραση της ανοσίας της αγέλης αναμένεται να αυξηθεί ακόμη περισσότερο μετά την έναρξη εφαρμογής εμβολιασμού και των ανδρών από το 2013. Όπως περιγράφεται παραπάνω, μια δραματική πτώση στην ιστολογικά επιβεβαιωμένη HSIL (άνω του 50%) έχει επίσης τεκμηριωθεί σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 25 ετών στην Αυστραλία.

Ως εκ τούτου, διάφοροι παράγοντες έχουν συνδυαστεί για να υποστηρίξουν την αρχική ηλικία των 25 ετών στο νέο Πρόγραμμα Προσυμπτωματικού Ελέγχου (NCSP), συμπεριλαμβανομένων των εξής: α) των σχετικά χαμηλότερων ποσοστών καρκίνου τραχήλου μήτρας σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 25 ετών, β) την έλλειψη αποδεικτικών στοιχείων για την αποτελεσματικότητα του ελέγχου του τραχήλου της μήτρας σε αυτή την ηλικιακή ομάδα και γ) τον αντίκτυπο του εμβολιασμού κατά του HPV στην περαιτέρω μείωση των κινδύνων τόσο για τις εμβολιασμένες όσο και για τις μη εμβολιασμένες νεαρές γυναίκες.

Γ. Κύριες Κατευθυντήριες Οδηγίες Αντιμετώπισης Μη Φυσιολογικών Αποτελεσμάτων

Πρωταρχική εξέταση (HPV test) αρνητική για ανίχνευση ογκογόνων τύπων HPV: Οι γυναίκες που έχουν πρωταρχικό HPV test κατά το οποίο δεν ανιχνεύονται ογκογόνοι HPV τύποι πρέπει να επανεξετάζονται σε 5 χρόνια.
Γυναίκες με θετικό αποτέλεσμα HPV test για τους τύπους 16/18: Οι γυναίκες με θετικό αποτέλεσμα του HPV test για τους ογκογόνους τύπους 16/18 θα πρέπει να παραπέμπονται απευθείας για κολποσκοπική αξιολόγηση, κατά την οποία θα υπάρχει ενημέρωση για το αποτέλεσμα της επακόλουθης (reflex) κυτταρολογίας (LBC).
Γυναίκες με θετικό αποτέλεσμα HPV test για ογκογόνους τύπους εκτός των 16/18: Οι γυναίκες με θετικό αποτέλεσμα του HPV test για ογκογόνους τύπους εκτός των 16/18 και με κυτταρολογικό αποτέλεσμα (LBC) αρνητικό ή pLSIL/LSIL, θα πρέπει να επαναλάβουν το HPV test σε 12 μήνες.
Διαχείριση μετά από επανάληψη του HPV test στους 12 μήνες, μετά από αρχικό θετικό αποτέλεσμα HPV test για ογκογόνους τύπους εκτός των 16/18: Στις γυναίκες με θετικό αποτέλεσμα του HPV test για ογκογόνους τύπους εκτός των 16/18 και με κυτταρολογικό αποτέλεσμα (LBC) αρνητικό ή pLSIL/LSIL, κατά την επανάληψη του HPV test μετά 12 μήνες: α) εάν το HPV test είναι θετικό για οποιονδήποτε από τους ογκογόνους HPV τύπους πρέπει να γίνει πάλι μια κυτταρολογική εξέταση (LBC) και η γυναίκα πρέπει να παραπεμφθεί για κολποσκόπηση, β) εάν το HPV test είναι αρνητικό (δηλ. δεν ανιχνευθεί ογκογόνος HPV τύπος), θα συστηθεί στη γυναίκα να επιστρέψει στον 5ετή έλεγχο ρουτίνας.
Πρωταρχική εξέταση HPV test σε αυτοσυλλεχθέν δείγμα, αρνητική για ανίχνευση ογκογόνων τύπων HPV: Οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε HPV test σε αυτοσυλλεχθέν δείγμα και στις οποίες δεν ανιχνεύεται ογκογόνος HPV τύπος πρέπει να καλούνται για επανέλεγχο με HPV test σε 5 χρόνια και θα πρέπει να συνιστάται η συλλογή του δείγματος να γίνει από κλινικό ιατρό.
Παραπομπή γυναικών με θετικό HPV test για ογκογόνους τύπους 16/18 σε αυτοσυλλεχθέν δείγμα: Οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε HPV test σε αυτοσυλλεχθέν δείγμα και έχουν θετικό αποτέλεσμα HPV test για ογκογόνους τύπους 16/18 πρέπει να παραπέμπονται απευθείας για κολποσκοπική αξιολόγηση. Ένα τραχηλικό δείγμα για LBC θα πρέπει να λαμβάνεται κατά τη στιγμή της κολποσκόπησης και δεν απαιτείται πριν από την παραπομπή.
Γυναίκες με θετικό αποτέλεσμα HPV test για ογκογόνους τύπους εκτός των 16/18 σε αυτοσυλλεχθέν δείγμα:: Οι γυναίκες με θετικό αποτέλεσμα του HPV test για ογκογόνους τύπους εκτός των 16/18 σε αυτοσυλλεχθέν δείγμα πρέπει να παραπεμφθούν για κυτταρολογική εξέταση. Με κυτταρολογικό αποτέλεσμα (LBC) αρνητικό ή pLSIL/LSIL, θα πρέπει να επαναλάβουν το HPV test σε 12 μήνες.

[https://wiki.cancer.org.au/australia/Guidelines:Cervical_cancer/Screening/Cervical_Cancer_in_Australia]

ΙΙc. ΗΠΑ [National Cancer Institute (NCI) – American Cancer Society (ACS)]

Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Καρκίνου (ACS) για την Πρόληψη και την Έγκαιρη Ανίχνευση του Καρκίνου του Τραχήλου της Μήτρας

Ο συστηματικός έλεγχος του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι πολύ αποτελεσματικός για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και των θανάτων από την ασθένεια. Στις 30 Ιουλίου 2020, η Αμερικανική Εταιρεία Καρκίνου (ACS) δημοσίευσε επικαιροποιημένες οδηγίες για τον προσυμπτωματικό έλεγχο για τον καρκίνο τραχήλου μήτρας. Οι συστάσεις των κατευθυντηρίων οδηγιών διαφέρουν με μερικούς τρόπους από τις προηγούμενες συστάσεις της ACS και εκείνες άλλων ομάδων, συμπεριλαμβανομένης μιας σύστασης για έναρξη της εξέτασης σε ελαφρώς μεγαλύτερη ηλικία και χρήση ενός HPV test ως πρωταρχικής εξέτασης προσυμπτωματικού ελέγχου.

Α. Κατευθυντήριες Οδηγίες

Ο έλεγχος για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (προσυμπτωματικός έλεγχος) πρέπει να ξεκινά στην ηλικία των 25 ετών.
Οι γυναίκες ηλικίας 25 έως 65 ετών πρέπει να κάνουν ένα πρωταρχικό HPV test* κάθε 5 χρόνια. Εάν δεν είναι διαθέσιμος ο πρωταρχικός έλεγχος με HPV test, ο έλεγχος μπορεί να γίνει είτε με διττό test (co-test), που συνδυάζει ένα HPV test με μια κυτταρολογική εξέταση κατά Παπανικολάου (Pap test) κάθε 5 χρόνια ή μια εξέταση κατά Παπανικολάου μόνο κάθε 3 χρόνια. (*Ένα πρωταρχικό HPV test είναι μια εξέταση για ανίχνευση ογκογόνων τύπων του HPV που γίνεται μόνη της για προσυμπτωματικό έλεγχο. Η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) των ΗΠΑ ενέκρινε ορισμένες εξετάσεις ως πρωταρχικά HPV tests.)
Οι γυναίκες άνω των 65 ετών που είχαν τακτική εξέταση τα τελευταία 10 χρόνια με φυσιολογικά αποτελέσματα και κανένα παθολογικό αποτέλεσμα τα τελευταία 25 χρόνια θα πρέπει να σταματήσουν τον προσυμπτωματικό έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Μόλις αυτός σταματήσει, δεν θα πρέπει να ξεκινήσει ξανά.
Γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε ολική υστερεκτομία (αφαίρεση της μήτρας μαζί με τον τράχηλο της μήτρας) πρέπει να σταματήσουν τον προσυμπτωματικό έλεγχο (όπως τεστ Παπανικολάου και HPV test), εκτός εάν η υστερεκτομή έγινε ως θεραπεία για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ή σοβαρού βαθμού προκαρκινική αλλοίωση. Γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε υστερεκτομία χωρίς αφαίρεση του τραχήλου της μήτρας (που ονομάζεται υφολική υστερεκτομία) θα πρέπει να συνεχίσουν τον προσυμπτωματικό έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σύμφωνα με τις παραπάνω οδηγίες.

Τα άτομα που έχουν εμβολιαστεί κατά του HPV πρέπει να ακολουθούν αυτές τις οδηγίες για τις αντίστοιχες ηλικιακές τους ομάδες.
Γυναίκες με ιστορικό σοβαρού βαθμού προκαρκινικής αλλοίωσης, θα πρέπει να συνεχίσουν να κάνουν εξετάσεις για τουλάχιστον 25 χρόνια μετά την διάγνωση αυτής της πάθησης, ακόμη και αν οι εξετάσεις αυτές πρέπει να γίνουν μετά την ηλικία των 65 ετών.

Β. Επεξηγημένες Επικαιροποιημένες Οδηγίες Προσυμπτωματικού Ελέγχου για του Καρκίνο Τραχήλου Μήτρας της Αμερικανικής Εταιρείας Καρκίνου (American Cancer Sosiety – ACS) [18 Σεπτεμβρίου 2020, National Cancer Institute (NCI)]

Οι ευρέως χρησιμοποιούμενες οδηγίες για τον έλεγχο των γυναικών για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έχουν αρκετές σημαντικές αλλαγές, συμπεριλαμβανομένης μιας σύστασης για έναρξη της εξέτασης σε ελαφρώς μεγαλύτερη ηλικία και χρήση ενός HPV test ως πρωταρχικής εξέτασης προσυμπτωματικού ελέγχου.

Πώς Άλλαξαν οι Συστάσεις για τον Έλεγχο του Καρκίνου του Τραχήλου της Μήτρας;

Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Καρκίνου (ACS) έχουν δύο σημαντικές διαφορές από τις προηγούμενες οδηγίες. Η μια είναι το να ξεκινά ο προσυμπτωματικός έλεγχος σε ελαφρώς μεγαλύτερη ηλικία και η άλλη ότι προτείνεται κατά προτίμηση ένα άλλο τεστ προσυμπτωματικού ελέγχου, το HPV test .

Η ACS συνιστά τον έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μόνο με ένα HPV test κάθε 5 χρόνια για όλες τις γυναίκες με τράχηλο μήτρας από την ηλικία των 25 έως την ηλικία των 65 ετών. Εάν δεν είναι διαθέσιμες μόνο οι διαγνωστικές δοκιμασίες HPV, τα άτομα μπορούν να υποβληθούν σε έλεγχο με HPV / Pap cotesting κάθε 5 χρόνια ή τεστ Pap κάθε 3 χρόνια. Αυτές οι προτάσεις διαφέρουν ελαφρώς από αυτές που δόθηκαν από την ACS το 2012 και από την Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των HΠΑ (USPSTF) to 2018.

Ποια Είναι η Διαφορά Μεταξύ Ενός HPV Test, Ενός ΡΑΡ Test και Ενός Συνδυασμού HPV Test/PAP Test;

Το τεστ Παπανικολάου, που συχνά ονομάζεται και Pap test, αναζητά μη φυσιολογικά κύτταρα που μπορούν να οδηγήσουν σε καρκίνο στον τράχηλο. Το HPV test αναζητά τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων, έναν ιό που μπορεί να προκαλέσει καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας. Στο HPV/Pap cotest, ένα HPV test και ένα Pap test πραγματοποιούνται μαζί. Για έναν ασθενή στο ιατρείο, μια εξέταση HPV και ένα τεστ Παπανικολάου γίνονται με τον ίδιο τρόπο – συλλέγοντας ένα δείγμα τραχηλικών κυττάρων με σπάτουλα ή ψήκτρα.

Το τεστ Παπανικολάου υπήρξε το βασικό στήριγμα του ελέγχου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας για δεκαετίες. Οι εξετάσεις για τον HPV είναι μια νεότερη μέθοδος προσυμπτωματικού ελέγχου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Δύο HPV tests έχουν εγκριθεί από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) για χρήση ως πρωταρχικών HPV tests, πράγμα που σημαίνει ότι αυτά τα δύο δεν αποτελούν μέρος του HPV/Pap cotesting. Άλλα HPV tests έχουν εγκριθεί ως μέρος του HPV/Pap cotesting.

Γιατί η Νέα Οδηγία Συστήνει HPV Test Περισσότερο Από το ΡΑΡ Test ή Από το HPV/PAP Cotest;

Και οι τρεις εξετάσεις μπορούν να βρουν πρόδρομες μορφές καρκίνου τραχήλου μήτρας προτού γίνουν διηθητικοί καρκίνοι. Ωστόσο, μελέτες έχουν δείξει ότι τα HPV tests είναι πιο ακριβείς και πιο αξιόπιστες μέθοδοι από το Pap test. Επίσης, η ασθένεια μπορεί να αποκλειστεί πολύ αξιόπιστα με HPV tests, ώστε να μην χρειάζεται να επαναλαμβάνονται τόσο συχνά. Αν και το Pap test έχει οδηγήσει σε τεράστιες μειώσεις στα ποσοστά καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και θανάτου από την ασθένεια, έχει κάποιους περιορισμούς. Το τεστ Παπανικολάου έχει χαμηλότερη ευαισθησία σε σύγκριση με το τεστ HPV, επομένως μπορεί να διαφύγουν ορισμένες προκαρκινικές αλλοιώσεις, και πρέπει να επαναλαμβάνεται συχνά. Ανιχνεύει επίσης μια σειρά από μη φυσιολογικές κυτταρικές αλλαγές, συμπεριλαμβανομένων κάποιων μικρών αλλαγών που δεν σχετίζονται καθόλου με τον HPV. Έτσι, πολλές γυναίκες που έχουν μη φυσιολογικό αποτέλεσμα τεστ Παπανικολάου έχουν στην πραγματικότητα πολύ χαμηλές πιθανότητες να αναπτύξουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Η συνδυασμένη εξέταση HPV/Pap cotest είναι ελαφρώς πιο ευαίσθητη από το HPV test, αλλά είναι λιγότερο αποτελεσματική επειδή απαιτεί δύο εξετάσεις και ανιχνεύει πολλές μικρές αλλαγές που έχουν πολύ χαμηλό κίνδυνο να μετατραπούν σε καρκίνο. Για έναν ολόκληρο πληθυσμό, αυτό είναι πολλή επιπλέον προσπάθεια και κόστος. Ο έλεγχος μόνο με HPV test δεν συνιστάτο από την ACS το 2012, επειδή η προσέγγιση αυτή δεν είχε εγκριθεί ακόμη από την FDA. Η κατευθυντήρια οδηγία του USPSTF του 2018 περιελάμβανε μόνο HPV test, cotesting και Pap test ως ίσες επιλογές. Η διαφορά στις νέες οδηγίες ACS είναι ότι ενισχύουν τον έλεγχο του HPV test μόνου του σε σχέση με τις άλλες δύο μεθόδους.

Γιατί η Νέα Κατευθυντήρια Οδηγία Προτείνει τον Έλεγχο από την Ηλικία των 25, Αντί για την Ηλικία των 21 Ετών;

Χρησιμοποιώντας πληροφορίες από νέες μελέτες, η ACS κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα οφέλη του προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας δεν υπερτερούν των βλαβών για άτομα ηλικίας 21 έως 24 ετών. Αυτή είναι μια σημαντική αλλαγή που σχετίζεται με τον HPV εμβολιασμό. Η πρώτη ομάδα γυναικών που έλαβαν το HPV εμβόλιο όταν ήταν νεότερες είναι τώρα στα 20 τους και είναι επιλέξιμες για έλεγχο καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Τα HPV εμβόλια είναι πολύ καλά στην πρόληψη των μολύνσεων από τον HPV, ιδιαίτερα της μόλυνσης από τους τύπους 16 και 18 του HPV, τους τύπους που προκαλούν τους περισσότερους καρκίνους του τραχήλου της μήτρας. Έτσι, τα εμβόλια οδήγησαν σε μείωση των λοιμώξεων από τον HPV και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα. Επίσης, στις νέες γυναίκες, οι περισσότερες λοιμώξεις από τον HPV εξαφανίζονται μόνες τους. Ο έλεγχος ατόμων σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα συχνά οδηγεί σε περιττή θεραπεία, η οποία μπορεί να έχει παρενέργειες. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η ACS συνιστά την έναρξη του ελέγχου σε ηλικία 25 ετών.

Έχουν Αλλάξει οι Προτάσεις για Όσες Γυναίκες Είναι 65 Ετών και Άνω;

Όχι, οι προτάσεις για αυτήν την ηλικιακή ομάδα είναι οι ίδιες με πριν. Εάν μια γυναίκα είχε μια σειρά φυσιολογικών αποτελεσμάτων ελέγχου για μεγάλο χρονικό διάστημα, τότε μπορεί να σταματήσετε τον έλεγχο σε ηλικία 65 ετών. Εάν, στο παρελθόν, είχε ένα μη φυσιολογικό αποτέλεσμα ή κάτι ύποπτο σε μια εξέταση προσυμπτωματικού ελέγχου ή είχε θεραπεία για καρκίνο τραχήλου μήτρας ή προκαρκινικές αλλοιώσεις, τότε θα πρέπει να συνεχίσει να ελέγχεται. Το προτεινόμενο όριο ηλικίας για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ήταν συνεπές σε όλες τις διαφορετικές κατευθύνσεις με την πάροδο των ετών. Ωστόσο, υπάρχουν τρέχουσες προσπάθειες για τη μελέτη του ορίου ηλικίας περισσότερο επειδή είναι ένας τομέας όπου έχουμε λιγότερα δεδομένα. Υπάρχει περισσότερο ενδιαφέρον τώρα να δούμε άτομα που είχαν ένα μη φυσιολογικό αποτέλεσμα εξέτασης προσυμπτωματικού ελέγχου σε μεγαλύτερη ηλικία για να διαπιστώσουμε αν χρειάζονται περισσότερα χρόνια ελέγχου ή συχνότερη εξέταση.

Εάν Αυτές οι Δοκιμασίες Διαλογής Σώζουν Ζωές, Δεν Είναι Καλύτερο για τις Γυναίκες να Ελέγχονται Συχνότερα και με Περισσότερες Εξετάσεις;

Όχι. Όπως με πολλές δοκιμασίες, υπάρχει η πιθανότητα να προκαλέσετε περισσότερη βλάβη παρά όφελος, εάν εφαρμόζονται πολύ συχνά. Υπάρχουν μερικοί κίνδυνοι που προκύπτουν με τις εξετάσεις διαλογής καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Οι εξετάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου και οι εξετάσεις παρακολούθησης μπορούν να προκαλέσουν σωματική δυσφορία. Υπάρχει επίσης η πιθανότητα πρόσθετου άγχους και άλλων συναισθημάτων από λανθασμένα ή ψευδώς θετικά αποτελέσματα δοκιμών. Και εάν έχετε εσφαλμένο αποτέλεσμα, μπορεί να καταλήξετε σε περιττές εξετάσεις παρακολούθησης ή ακόμη και περιττή θεραπεία. Η θεραπεία για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ή προκαρκινικές βλάβες μπορεί να αλλοιώσει μόνιμα τον τράχηλο. Αυτό μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών σε μια μελλοντική εγκυμοσύνη, συμπεριλαμβανομένης της απώλειας εγκυμοσύνης και του πρόωρου τοκετού. Έτσι, ενώ οι πιο συχνές εξετάσεις ή οι περισσότερες εξετάσεις μπορεί να φαίνονται καλή ιδέα, μπορεί όμως στην πραγματικότητα να οδηγήσουν σε περισσότερες βλάβες. Η ACS αξιολόγησε προσεκτικά τα πιθανά οφέλη και τις βλάβες κάθε δοκιμασίας διαλογής για κάθε ηλικιακή ομάδα για να παρουσιάσει τις ενημερωμένες συστάσεις της.

Τα Άτομα που Έλαβαν HPV Εμβόλιο Πρέπει Ακόμη να Υποβληθούν σε Προσυμπτωματικό Έλεγχο για τον Καρκίνο Τραχήλου Μήτρας;

Ναι, η νέα οδηγία συνιστά έλεγχο και για όσους έχουν λάβει το HPV εμβόλιο. Δεν συνιστά να ληφθεί απόφαση για προσυμπτωματικό έλεγχο το εάν ένα άτομο έχει εμβολιαστεί. Όμως, με την πάροδο του χρόνου, καθώς τα ποσοστά εμβολιασμού HPV αυξάνονται μεταξύ των ατόμων που είναι επιλέξιμα για έλεγχο καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ενδέχεται συν τω χρόνω να παρατηρήσουμε περισσότερες αλλαγές στις συστάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου.

Γιατί οι Οδηγίες Για τον Έλεγχο του Καρκίνου του Τραχήλου της Μήτρας Αλλάζουν Συνεχώς;

Είναι μια πολύ δυναμική κατάσταση και αυτό είναι για πολλούς λόγους. Ο ένας είναι ότι έχουμε καταπληκτικά αποτελέσματα από το HPV εμβόλιο, έτσι ώστε να αλλάζει συνεχώς η αναγκαιότητα για έλεγχο. Έχουμε επίσης δει μεγάλη ανάπτυξη νέων τεχνολογιών, όπως το HPV testing και η βελτίωση σε ορισμένες από τις δευτερεύουσες εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για παρακολούθηση μετά τον πρωταρχικό προσυμπτωματικό έλεγχο. Όλες αυτές οι βελτιώσεις μάς επέτρεψαν να κάνουμε πιο ακριβείς προβλέψεις σχετικά με τις πιθανότητες ενός ατόμου να πάθει προκαρκίνο του τραχήλου της μήτρας και καρκίνο. Έχουμε επίσης νέα στοιχεία από μεγάλες μελέτες που μας δίνουν πραγματικά τη διαβεβαίωση ότι μπορούμε να ενημερώσουμε τις πρακτικές προσυμπτωματικού ελέγχου για να παρέχουμε καλύτερα αποτελέσματα για τις γυναίκες και για το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.

Τι Συμβαίνει Όταν Κάποια Γυναίκα Πάρει Ένα Μη Φυσιολογικό Αποτέλεσμα Εξέτασης Τραχηλικού Ελέγχου;

Εάν βρεθεί κάτι μη φυσιολογικό ή ύποπτο, που ονομάζεται επίσης θετικό αποτέλεσμα προσυμπτωματικού ελέγχου, συνήθως πρέπει να γίνει ένα δεύτερο τεστ διαλογής. Η τυπική προσέγγιση είναι να γίνει ένα τεστ Παπανικολάου, αλλά υπάρχει επίσης μια νέα δοκιμή εγκεκριμένη από την FDA, που ονομάζεται dual stain (διπλή χρώση). Η δοκιμασία διπλής χρώσης χρησιμοποιεί δύο βιοδείκτες που μπορούν να δώσουν ένα πιο ακριβές σημάδι ότι υπάρχει προκαρκινική αλλοίωση. Η ASCCP (The American Society of Colposcopy and Cervical Pathology) δημοσίευσε πρόσφατα ενημερωμένες οδηγίες για τη φροντίδα ασθενών με μη φυσιολογικά αποτελέσματα από τον προσυμπτωματικό έλεγχο του τραχήλου της μήτρας. Αυτή ήταν μια μεγάλη προσπάθεια συναίνεσης στην οποία συμμετείχαν αρκετές κλινικές οργανώσεις, ομοσπονδιακές υπηρεσίες και εκπρόσωποι ασθενών. Αρκετοί επιστήμονες του NCI, πραγματοποίησαν εκτεταμένη αξιολόγηση κινδύνου και συστηματικές βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις για να υποστηρίξουν την ανάπτυξη των οδηγιών. Χρησιμοποιώντας όλες τις πληροφορίες που έχουμε σχετικά με τον κίνδυνο προκαρκίνου και καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, οι οδηγίες δημιουργούν ένα πλαίσιο που βοηθά τους γιατρούς να λάβουν αποφάσεις σχετικά με τη φροντίδα παρακολούθησης, με βάση το συνολικό επίπεδο κινδύνου μιας ασθενούς. Οι οδηγίες ASCCP του 2012 βασίστηκαν σε ποια δοκιμασία υποβλήθηκε μια ασθενής και ποια ήταν τα αποτελέσματα. Οι νέες συστάσεις είναι πιο ακριβείς και προσαρμοσμένες σε πολλούς παράγοντες που καθορίζουν τον κίνδυνο για καρκίνο τραχήλου της μήτρας και για προκαρκινικές αλλοιώσεις, όπως η ηλικία και τα προηγούμενα αποτελέσματα των εξετάσεων. Τώρα, οι γιατροί μπορούν να χρησιμοποιήσουν οποιονδήποτε συνδυασμό αποτελεσμάτων εξετάσεων για να προσδιορίσουν τον κίνδυνο μιας γυναίκας και να αποφασίσουν εάν αυτή η γυναίκα θα πρέπει, για παράδειγμα, να κάνει κολποσκόπηση ή να επιστρέψει σε ένα χρόνο για να επαναλάβει τον έλεγχο.

Nicolas Wentzensen, M.D., Ph.D. Senior Investigator NCI Division of Cancer Epidemiology & Genetics Credit: National Cancer Institute

[https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/detection-diagnosis-staging/cervical-cancer-screening-guidelines.html]

IId. Ευρωπαϊκή Ένωση [ΕΕ – ESGO–EFC]

Α. Τον Φεβρουάριο του 2021, η Ε.Ε. ανακοίνωσε μέσω της Ευρωπαϊκής Επιτροπής το «Ευρωπαϊκό Σχέδιο για την Καταπολέμηση του Καρκίνου», το οποίο, αποδεχόμενο την Παγκόσμια Στρατηγική του Π.Ο.Υ., προωθεί ως «ναυαρχίδα» των Δράσεων για την Έγκαιρη Ανίχνευση του Καρκίνου την εφαρμογή Εθνικών Προγραμμάτων Προσυμπτωματικού Ελέγχου (ΕΠΠΕ) με εκπεφρασμένη την ανάγκη κατάθεσης νέων κατευθυντήριων οδηγιών για τον καρκίνο τραχήλου μήτρας και εντέρου, με κάλυψη τουλάχιστον του 70% του πληθυσμού-στόχου μέχρι το 2025

[https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/IP_21_342 ].

Β. Περίληψη Των Κατευθυντήριων Οδηγιών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (EE) για την Διασφάλιση της Ποιότητας στον Προσυμπτωματικό Έλεγχο για Καρκίνο Τραχήλου Μήτρας, η Οποία Ολοκληρώθηκε με τη Γνώμη Εμπειρογνωμόνων Της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γυναικολογικής Ογκολογίας (ESGO) και της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας Κολποσκόπησης (EFC) (Αυγ. 2020)

Ο έλεγχος πρέπει να προσδιορίζει τον πληθυσμό-στόχο, ο οποίος πρόκειται να ελεγχθεί. Αυτό είναι η προϋπόθεση των προγραμμάτων που βασίζονται στον πληθυσμιακό έλεγχο, τα οποία διενεργούνται συνήθως επί τη βάσει καταλόγου ατόμων από μητρώο του πληθυσμού που ανήκει στο ηλικιακό εύρος-στόχο. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ΕΕ αποδέχονται την έναρξη ελέγχου στο ηλικιακό εύρος των 20-29 ετών, αλλά δεν συνιστούν τον έλεγχο πριν από τα 25 έτη. Ο έλεγχος των γενεών κοριτσιών (cohorts) που εμβολιάστηκαν κατά του HPV μπορεί να ξεκινήσει και αργότερα, αλλά προς το παρόν δεν υπάρχουν ειδικές ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες για τις εμβολιασμένες γυναίκες.

Ο πληθυσμός-στόχος που πρόκειται να υποβληθεί σε προσυμπτωματικό έλεγχο θα πρέπει να έχει εξατομικευμένη πρόσκληση για έλεγχο. Αυτή είναι η προϋπόθεση ενός οργανωμένου Προγράμματος Προσυμπτωματικού Ελέγχου. Εκτός από τους καταλόγους με τον πληθυσμό-στόχο, πρέπει να παρέχονται από τα εργαστήρια προσυμπτωματικού ελέγχου και οι κατάλογοι με τις πραγματικά πραγματοποιηθείσες εξετάσεις (από ποιον και πότε). Για να είναι σε θέση τα εργαστήρια να παρέχουν μια ώρα, ημερομηνία και τόπο για ένα εξατομικευμένο ραντεβού, είναι απαραίτητη η εξασφάλιση της αντίστοιχης οργάνωσης για την λήψη των δειγμάτων.

Κύριος Δείκτης Ποιότητας: Κάλυψη γυναικείου πληθυσμού με προσκλήσεις (αριθμός γυναικών στον πληθυσμό-στόχο που πρέπει να υποβληθούν σε προσυμπτωματικό έλεγχο, οι οποίες λαμβάνουν εξατομικευμένη πρόσκληση με καθορισμένο χρόνο και τόπο / όλες οι γυναίκες στον πληθυσμό-στόχο που πρέπει να υποβληθούν σε προσυμπτωματικό έλεγχο)

Στις γυναίκες που δεν προσήλθαν στο ραντεβού τους για προσυμπτωματικό έλεγχο θα πρέπει να σταλεί νέα εξατομικευμένη πρόσκληση το επόμενο έτος.

Κύριος Δείκτης Ποιότητας: Κάλυψη ανανεωμένων προσκλήσεων (αριθμός γυναικών που δεν προσήλθαν στο ραντεβού και έλαβαν νέα ετήσια πρόσκληση / όλες οι μη προσερχόμενες γυναίκες).

Στις γυναίκες που δεν έχουν προσέλθει μετά από επανειλημμένες προσκλήσεις θα μπορούσε να σταλεί υλικό αυτοδειγματοληψίας (self-sampling) για HPV test.

Κύριοι Δείκτες Ποιότητας: Κάλυψη με αυτολαμβανόμενο HPV test (αριθμός γυναικών στον πληθυσμό-στόχο που συνιστάται να ελέγχονται και οι οποίες στην πραγματικότητα ελέγχονται στο συνιστώμενο διάστημα / όλες οι γυναίκες του πληθυσμού-στόχου που συνιστάται να ελέγχονται).

Η κάλυψη με την εξέταση μπορεί να υπολογιστεί για οποιοδήποτε δεδομένο χρονικό διάστημα. Κατά την παρακολούθηση της επίδρασης των επαναλαμβανόμενων προσκλήσεων και αποστολής υλικού για αυτοδειγματοληψία (self-sampling kit), είναι δόκιμο να υπολογίζεται η κάλυψη με την εξέταση σε μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα, όπως σε 5 ή 10 έτη.

Συνιστάται οργανωμένος προσυμπτωματικός έλεγχος με HPV testing μέχρι την ηλικία των 65 ετών. Οι γυναίκες που έχουν αρνητικό HPV test στην ηλικία των 65 ετών μπορούν να εξέλθουν από το πρόγραμμα, ενώ αυτές που δεν προσέρχονται θα μπορούσαν ακόμα να λάβουν προσκλήσεις και πέρα από την ηλικία των 65 ετών. Δεν υπάρχει ισχύουσα συμφωνία σχετικά με την ηλικία έναρξης του προσυμπτωματικού ελέγχου.
Δεν συνιστάται διπλός έλεγχος και με HPV test και με κυτταρολογία. Δεν συνιστάται επίσης η διενέργεια HPV testing εκτός ενός οργανωμένου προγράμματος.
Η αποστολή υλικού αυτοδειγματοληψίας σε ολόκληρο τον πληθυσμό (δηλαδή όχι μόνο σε αυτές τις γυναίκες που δεν προσέρχονται προς έλεγχο) δεν συνιστάται επί του παρόντος.
Συνιστάται να παρατείνεται το μεσοδιάστημα προσυμπτωματικού ελέγχου για τις HPV-αρνητικές γυναίκες, ώστε το ετήσιο ποσοστό των γυναικών που χρειάζεται περαιτέρω γυναικολογική έρευνα να διατηρείται αρκετά χαμηλό (για την εξοικονόμηση πόρων και την αποφυγή πιθανών παρενεργειών). Το μεσοδιάστημα μπορεί να παραταθεί.
Οι γυναίκες που είναι HPV-θετικές στον πρωταρχικό έλεγχο θα πρέπει να υφίστανται διαλογή (triage) μέσω κυτταρολογίας. Οι γυναίκες με μη φυσιολογική κυτταρολογία θα πρέπει να παραπέμπονται προς περαιτέρω γυναικολογικές εξετάσεις. Δεν συνιστάται η άμεση παραπομπή προς κολποσκόπηση όλων των HPV-θετικών γυναικών.

Κύριος Δείκτης Ποιότητας: Ποσοστό HPV-θετικών γυναικών στον πρωταρχικό προσυμπτωματικό έλεγχο, οι οποίες είναι κυτταρολογικά θετικές και παραπέμπονται / όλες οι γυναίκες που είναι HPV-θετικές στον πρωταρχικό προσυμπτωματικό έλεγχο.

HPV-θετικές γυναίκες με επακόλουθη κυτταρολογία (reflex cytology) αρνητική πρέπει να υποβληθούν σε νέα εξέταση διαλογής (triage test) λίγο καιρό αργότερα, η οποία θα μπορούσε να είναι εκ νέου κυτταρολογία ή hrHPV test. Άλλες επιλογές μπορούν επίσης να εξεταστούν.

Σε ηλικιακές ομάδες όπου χρησιμοποιείται πρωταρχικός κυτταρολογικός έλεγχος (κάτω των 30 ετών), οι γυναίκες με αλλοιώσεις υψηλού βαθμού ή χειρότερες στην κυτταρολογία πρέπει να παραπέμπονται άμεσα.

Οι γυναίκες με διφορούμενα ή ήπιου βαθμού μη φυσιολογικά ευρήματα στην κυτταρολογία μπορούν να υποβληθούν ακολούθως σε HPV test (reflex HPV test) και εάν είναι HPV-θετικές να παραπεμφθούν προς κολποσκόπηση.

Τα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου πρέπει να παρακολουθούν τα αποτελέσματα της εφαρμογής του προγράμματος και να επιτρέπουν σταδιακές βελτιστοποιήσεις σ’ αυτά: Επανάληψη της εξέτασης των γυναικών με ασαφή έλεγχο (π.χ. HPV +/κυτταρολογία −), πολιτικές παραπομπής και συμμόρφωση με τις παραπομπές, αποτελέσματα των εξετάσεων διαλογής (triage tests), κολποσκοπήσεις, βιοψίες και θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων. Η αποτελεσματικότητα του προγράμματος θα πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς ώστε να εξασφαλίζεται η βέλτιστη χρήση των πόρων που έχει ως αποτέλεσμα την μέγιστη προστασία από τον καρκίνο τραχήλου μήτρας. Βασικοί παράγοντες που πρέπει να παρακολουθούνται είναι το ποσοστό των HPV-θετικών γυναικών (ο επιπολασμός των HPV λοιμώξεων), ο αριθμός και το κόστος των προσκλήσεων, της δειγματοληψίας, των εξετάσεων και των επαναλαμβανόμενων εξετάσεων, των κολποσκοπήσεων και των θεραπειών των τραχηλικών ενδοεπιθηλιακών νεοπλασιών (CIN), στο πλαίσιο της παρατηρούμενης ελάττωσης στην ετήσια συχνότητα εμφάνισης των καρκίνων τραχήλου μήτρας.

Όλα τα εργαστήρια που πραγματοποιούν κυτταρολογικές εξετάσεις ή HPV tests θα πρέπει να είναι διαπιστευμένα και να συμμετέχουν σε επίσημο πρόγραμμα διασφάλισης της ποιότητας. Το πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου πρέπει να ελέγχει αναδρομικά τις περιπτώσεις καρκίνου.

Τα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου, όταν προμηθεύονται HPV tests για τον πρωταρχικό έλεγχο, πρέπει να ζητούν μόνο HPV tests που έχουν επικυρωθεί κλινικά.

Γ. Προσυμπτωματικός Έλεγχος για τον Καρκίνο Τραχήλου της Μήτρας: Κείμενο Θέσεων της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γυναικολογικής Ογκολογίας (ESGO) και της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας Κολποσκόπησης (EFC)

Το παρόν έγγραφο συνοψίζει τη θέση της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γυναικολογικής Ογκολογίας (ESGO) και της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας Κολποσκόπησης (EFC) σχετικά με τον προσυμπτωματικό έλεγχο (screening) για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, με βάση τις υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες και τις γνώμες μιας ομάδας επικεφαλής εμπειρογνωμόνων. Το HPV test αντικαθιστά την κυτταρολογία, καθώς αυτό προσφέρει μεγαλύτερη προστασία από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και επιτρέπει μεγαλύτερα διαστήματα ελέγχου. Μόνο δώδεκα HPV tests θεωρούνται κλινικά επικυρωμένα για τον προσυμπτωματικό έλεγχο.

Η χαμηλότερη ειδικότητα του HPV test υπαγορεύει τη χρήση των εξετάσεων διαλογής (triage), οι οποίες μπορούν να επιλέξουν τις γυναίκες οι οποίες χρειάζονται κολποσκόπηση. Η επακόλουθη κυτταρολογία είναι επί του παρόντος η μόνη καλά επικυρωμένη εξέταση διαλογής. Η HPV γονοτύπηση και η p16 ανοσοκυτταροχημική χρώση μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον, αν και οι δοκιμασίες μεθυλίωσης και μέτρησης ιικού φορτίου φαίνονται επίσης πολλά υποσχόμενες. Παρουσιάζεται μια περίληψη των δεικτών αναφοράς διασφάλισης της ποιότητας και σημειώνεται ως βασική παράμετρος η σημασία της αναδρομικής επανεξέτασης του ιστορικού του προσυμπτωματικού ελέγχου των γυναικών που ανέπτυξαν καρκίνο. Ο έλεγχος με βάση το HPV testing είναι πιο οικονομικά αποδοτικός από την κυτταρολογία ή τον διπλό έλεγχο (co-testing). Ο έλεγχος με HPV testing πρέπει να συνεχιστεί στην εποχή μετά τον εμβολιασμό. Μόνο ένα κλάσμα του γυναικείου πληθυσμού εμβολιάζεται, και αυτό ποικίλλει μεταξύ των χωρών. Μια σημαντική πρόκληση θα είναι η εξατομίκευση της συχνότητας του προσυμπτωματικού ελέγχου ανάλογα με την κατάσταση εμβολιασμού. Ο σημαντικότερος παράγοντας για την επιτυχή πρόληψη με προσυμπτωματικό έλεγχο εξακολουθεί να είναι η υψηλή κάλυψη του γυναικείου πληθυσμού και τα οργανωμένα προγράμματα ελέγχου. Ο έλεγχος με αυτοδειγματοληψία (self-sampling) για την προσέγγιση των γυναικών που δεν υποβάλλονται κανονικά ή καθόλου σε έλεγχο είναι πολλά υποσχόμενος.

[Cervical screening: ESGO-EFC position paper of the European Society of Gynaecologic Oncology (ESGO) and the European Federation of Colposcopy (EFC). Kyrgiou M et al, Br J Cancer 2020 Aug;123(4):510-517. https://doi.org/10.1038/s41416-020-0920-9]

IIe. ΕΛΛΑΔΑ

Α. Πρόταση της Ελληνικής HPV Εταιρείας για Νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες Προσυμπτωματικού Ελέγχου για Καρκίνο Τραχήλου Μήτρας στην Ελλάδα

‘Οσον αφορά στις δυνατότητες επίτευξης των στόχων «90/70/90» του Π.Ο.Υ. για το 2030 στην Ελλάδα, πρέπει να σημειωθεί ότι σήμερα ισχύει μεν ο Νόμος για την «Πρόληψη, προστασία και προαγωγή της υγείας» (Ν.4675/2020), σύμφωνα με τον οποίο: «Οι βασικές αρχές που διέπουν τις υπηρεσίες και δράσεις δημόσιας υγείας υπέρ των πολιτών είναι: α) η εναρμόνιση προς τις συστάσεις των διεθνών οργανισμών …, β) η θεμελίωση των δράσεων δημόσιας υγείας σε επιστημονικά τεκμηριωμένες θέσεις …, στ) η υιοθέτηση πολιτικών πρόληψης κινδύνων δημόσιας υγείας για τους πολίτες με την υλοποίηση του Εθνικού Προγράμματος Συστηματικού Προσυμπτωματικού Ελέγχου …» (Κεφ. Α, Άρθρο 2, 2α,β,στ),καθώς και ότι: «Η Πολιτεία έχει την υποχρέωση ανάληψης δράσεων πρωτογενούς, δευτερογενούς και τριτογενούς πρόληψης» (Κεφ. Β, Άρθρο 4,1), αλλά δυστυχώς

ο HPV-εμβολιασμός συμπεριλαμβάνεται μεν στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, αλλά με χαμηλή μέχρι σήμερα εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού-στόχου,
δεν υπάρχει οργανωμένο Εθνικό Πρόγραμμα Προσυμπτωματικού Ελέγχου για τον καρκίνο τραχήλου μήτρας με σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες για εφαρμογή εξετάσεων «υψηλής ακριβείας» (HPV tests),
υπάρχει έλλειψη επαρκούς αριθμού εξειδικευμένων ογκολογικών κέντρων στην επικράτεια για την ενδεδειγμένη θεραπεία και υποστηρικτική φροντίδα των γυναικών με (προ)καρκίνο τραχήλου μήτρας.

Με βάση τις αναφερθείσες εκκλήσεις και δράσεις του Π.Ο.Υ. και της Ε.Ε., την ανάγκη εναρμόνισης προς τις περισσότερες προηγμένες χώρες και την επικρατούσα κατάσταση στην Ελλάδα, το Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής HPV Εταιρείας πρότεινε από το 2020 την αλλαγή/επικαιροποίηση της υπάρχουσας από το 2014 σχετικής κατευθυντήριας οδηγίας της Ελληνικής Μαιευτικής-Γυναικολογικής Εταιρείας, της αναφερόμενης στον Προσυμπτωματικό Έλεγχο των γυναικών, συστήνοντας την διενέργεια HPV DNA testing ανά 5ετία, σε ηλικίες 25 έως 65 ετών {παρομοίως προς τα Προγράμματα της Αυστραλίας, ΗΠΑ (ACS), Σκωτίας, κ.ά.] (Πίνακας, Σχήμα).

Β. Σημειώσεις για τον Προσυμπτωματικό Έλεγχο στην Ελλάδα

Υποχρεωτική επιλογή ενός διεθνώς εγκεκριμένου (π.χ. FDA) HPV test!
Δεδομένου ότι οι ογκογόνοι τύποι HPV 16 και 18 αντιπροσωπεύουν το μεγαλύτερο ποσοστό λοιμώξεων που προκαλούν καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας (>70%), οι μοριακές εξετάσεις ανίχνευσης του HPV με μερική γονοτύπηση για ογκογόνους τύπους (hr) HPV 16/18 βελτιώνει την διαστρωμάτωση κινδύνου των γυναικών με θετικό hrHPV αποτέλεσμα σε προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου του τραχήλου της μήτρας κατά την διαλογή τους προς κολποσκόπηση.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22323075)

Οι γυναίκες άνω των 65 ετών που είχαν τακτική εξέταση τα τελευταία 10 χρόνια με φυσιολογικά αποτελέσματα και κανένα παθολογικό αποτέλεσμα τα τελευταία 25 χρόνια θα πρέπει να σταματήσουν τον προσυμπτωματικό έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Μόλις αυτός σταματήσει, δεν θα πρέπει να ξεκινήσει ξανά.
Γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε ολική υστερεκτομία πρέπει να σταματήσουν τον προσυμπτωματικό έλεγχο, εκτός εάν η υστερεκτομία έγινε ως θεραπεία για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ή σοβαρού βαθμού προκαρκινική αλλοίωση. Γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε υστερεκτομία χωρίς αφαίρεση του τραχήλου της μήτρας (υφολική υστερεκτομία) θα πρέπει να συνεχίσουν τον προσυμπτωματικό έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σύμφωνα με τις παραπάνω οδηγίες.

Γυναίκες με ιστορικό προκαρκινικής αλλοίωσης, θα πρέπει να συνεχίσουν να κάνουν εξετάσεις για τουλάχιστον 25 χρόνια μετά την διάγνωση αυτής της πάθησης, ακόμη και αν οι εξετάσεις αυτές πρέπει να γίνουν μετά την ηλικία των 65 ετών.
Το χρονικό μεσοδιάστημα μεταξύ δύο επαλλήλων HPV tests μπορεί να αυξηθεί (μέχρι και 10 έτη) σε γυναίκες που είναι εμβολιασμένες ή είναι άνω των 50 ετών.
Τα άτομα που έχουν εμβολιαστεί κατά του HPV πρέπει να ακολουθούν αυτές τις οδηγίες για τις αντίστοιχες ηλικιακές τους ομάδες.
Πρέπει να λαμβάνεται συνεχώς μέριμνα για την οικονομική αποδοτικότητα (cost-effectiveness) του επιλεγόμενου αλγορίθμου για τον προσυμπτωματικό έλεγχο.
Το HPV test πρέπει να αποζημιώνεται από τα ασφαλιστικά ταμεία (Ηλεκτρονική συνταγογράφηση μέσω αυτόματα εμφανιζόμενου προγράμματος (π.χ. ηπατίτιδα C).
Δυνατότητα συνταγογράφησης του HPV test από γυναικολόγους-μαιευτήρες, γενικούς ιατρούς, ιατρούς εργασίας, κυτταρολόγους, παθολογοανατόμους, παθολόγους-ογκολόγους κ.ά.

Γ. Απολύτως Αναγκαίες Προϋποθέσεις για την Επίτευξη του Στόχου του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, δηλ. Ττην Εξάλειψη του Καρκίνου του Τραχήλου της Μήτρας και στην Ελλάδα:

Ύπαρξη οργανωμένου Εθνικού Προγράμματος Προσυμπτωματικού Ελέγχου (ΕΠΠΕ) για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας
Εκπαίδευση όλων των επαγγελματιών υγείας με στόχο την πλήρη κατοχή των σύγχρονων γνώσεων και εξελίξεων επί του αντικειμένου (state of the art)
Πλήρης ενημέρωση του ευρέος κοινού επί του αντικειμένου, με συμμετοχή της Πολιτείας
Εξασφάλιση των αναγκαίων υποδομών (πιστοποιημένων εργαστηρίων, εκπαιδευμένου προσωπικού, δόκιμων υπηρεσιών μεταφοράς δειγμάτων και κοινοποίησης αποτελεσμάτων, lege artis διαδικασιών διαλογής και παραπομπής) για την εφαρμογή των ενδεδειγμένων μεθόδων και δράσεων για την επιτυχή πρόληψη και την έγκαιρη διάγνωση των τραχηλικών προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων
Εξασφάλιση των δυνατοτήτων για την lege artis θεραπευτική αντιμετώπιση των γυναικών με αρχόμενο αλλά και προχωρημένο καρκίνο τραχήλου μήτρας (δηλ. επάρκεια υποδομών για σωστή χειρουργική, ακτινοθεραπευτική και χημειοθεραπευτική αντιμετώπιση, καθώς και ψυχολογική υποστήριξη) σε εξειδικευμένα ογκολογικά κέντρα που να καλύπτουν όλη την επικράτεια.
Εξασφάλιση της ενδεδειγμένης υποστηρικτικής φροντίδας των ασθενών κατά και μετά την θεραπευτική αντιμετώπιση

IIf. Αντιμετώπιση Ασθενών με Μη Φυσιολογικά Αποτελέσματα στον Προσυμπτωματικό Έλεγχο για Καρκίνο Τραχήλου Μήτρας, Σύμφωνα με τις Νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου (ASCCP), Παρεχόμενες Ηλεκτρονικά

Μετά από εκτεταμένη αξιολόγηση κινδύνου, συστηματικές βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις επιστημόνων του National Cancer Institute (NCI) των ΗΠΑ και μεγάλη προσπάθεια συναίνεσης κλινικών οργανώσεων, ομοσπονδιακών υπηρεσιών και εκπρόσωπων ασθενών, η Αμερικανική Εταιρεία Κολποσκόπησης και Παθολογίας Τραχήλου (The American Society of Colposcopy and Cervical Pathology – ASCCP) δημοσίευσε πρόσφατα (28.09.2020) ενημερωμένες κατευθυντήριες οδηγίες (https://www.asccp.org/management-guidelines) για τη φροντίδα ασθενών με μη φυσιολογικά αποτελέσματα στον προσυμπτωματικό έλεγχο του τραχήλου της μήτρας. Οι νέες συστάσεις είναι πιο ακριβείς και προσαρμοσμένες σε πολλούς παράγοντες που καθορίζουν τον κίνδυνο για καρκίνο τραχήλου της μήτρας και για προκαρκινικές αλλοιώσεις (Risk-based Management Concensus Guidelines). Χρησιμοποιώντας όλες τις υπάρχουσες πληροφορίες σχετικά με τον κίνδυνο προκαρκίνου και καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, οι οδηγίες δημιουργούν ένα πλαίσιο που βοηθά τους γιατρούς να λάβουν αποφάσεις σχετικά με τη φροντίδα παρακολούθησης με βάση το συνολικό επίπεδο κινδύνου μιας ασθενούς.

Η ηλεκτρονική εφαρμογή της ASCCP (ASCCP Management Guidelines App) είναι διαθέσιμη στο διαδίκτυο και ο κάθε ιατρός μπορεί να την χρησιμοποιήσει, έτσι ώστε, μέσω του εκάστοτε συνδυασμού αποτελεσμάτων των εξετάσεων, να προσδιορίσει τον κίνδυνο για (προ)καρκίνο τραχήλου μιας γυναίκας και να την αντιμετωπίσει με τον πλέον δόκιμο τρόπο.

[file:///C:/Users/user/Downloads/2019_ASCCP_Risk_Based_Management_Consensus.3%20(5)%20(1).pdf ]

ΙΙΙ. “Take Home Message”

Τόσο η Παγκόσμια Στρατηγική του Π.Ο.Υ. όσο και οι νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες των πλέον προηγμένων στον τομέα αυτόν κρατών ανά την υφήλιο, καταδεικνύουν την καταλυτική σημασία του έγκαιρου (<15 ετών) εμβολιασμού εναντίον της HPV μόλυνσης, ο οποίος είναι δυνατόν να προστατεύσει την εμβολιαζόμενη γυναίκα μέχρι και κατά 90% από τον κίνδυνο να εμφανίσει αργότερα καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας. Το μικρό, υπόλοιπο μέρος του κινδύνου αποδείχθηκε ότι είναι σε θέση να το καλύψει η μοριακή ανίχνευση του HPV στον τράχηλο της μήτρας (HPV DNA testing), ανά 5ετία, σε γυναίκες 25(30)-60(65) ετών, με σαφώς μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και οικονομική αποδοτικότητα απ’ ότι το μέχρι σήμερα εφαρμοζόμενo τεστ Παπανικολάου. Είναι εντυπωσιακό το ότι με τον αναφερθέντα συνδυασμό HPV εμβολιασμού και HPV testing ο στόχος της εξάλειψης του καρκίνου τραχήλου μήτρας ως προβλήματος δημόσιας υγείας για τις προηγμένες χώρες, θα είναι εφικτός εντός της επόμενης 20ετίας!

Η Ελλάδα θα είναι επίσης σε θέση να πετύχει τον ίδιο στόχο εφαρμόζοντας τις παραπάνω κατευθυντήριες οδηγίες, αρκεί να υπάρξει προώθηση του HPV εμβολιασμού από την Πολιτεία και εφαρμογή ενός Εθνικού Προγράμματος Προσυμπτωματικού Ελέγχου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I. Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods. Int J Cancer. 2019; 144:1941–1953.
Arbyn Μ, Weiderpass Ε, Bruni L, de Sanjosé S et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. Lancet Glob Health. 2020 Feb; 8(2): e191–e203. doi: 10.1016/S2214-109X (19)30482-6.
WHO, Profile of health and well-being, Greece, WHO European Region and EU15, 1980-2011.
Pavlidou E, Zafrakas M, Papadakis N, et al. Cervical, Uterine Corpus, and Ovarian Cancer Mortality in Greece During 1980 to 2005; A Trend Analysis. Int J Gynecol Cancer 2010;20: 482-487.
Globocan 2012 v1.0. Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No 11. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr, assessed on 22/March/2016.
Zur Hausen, H. (1977). “Human papillomaviruses and their possible role in squamous cell carcinomas.” Curr Top Microbiol Immunol 78: 1-30.
Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999; 189:12–19.
Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 5.
Drolet M, Bénard É, Pérez N. Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2019; 394:497–509.
Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, October 2014. Weekly Epidemiol Rec 2014; 89:465–91.
Nature Index Cancer 2020, Nature 580, S2-S4 (2020) doi: 10.1038/d41586-020-01036-x.
Arbyn M, Ronco G, Anttila A, et al. Evidence regarding human papillomavirus testing in secondary prevention of cervical cancer. Vaccine 2012;30 Suppl 5:F88-99. Review. Erratum in: Vaccine. 2013;31(52):6266.
Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet 2014;383(9916):524-32. Erratum in: Lancet 2015;386(10002):1446.
Schiffman M, Kinney WK, Cheung LC, et al. Relative Performance of HPV and Cytology Components of Cotesting in Cervical Screening. J Natl Cancer Inst 2018;110(5):501508
World Health Organization (WHO) website: https://www.who.int/news/item/06-07-2021-new-recommendations-for-screening-and-treatment-to-prevent-cervical-cancer
von Karsa L, Arbyn M, de Vuyst H et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening.Summary of the supplements on HPV screening and vaccination. Papillomavirus Research 2015; 1:22-31.
Arbyn M, Smith SB, Temin S, Sultana F, Castle P. Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self samples: updated meta-analyses. BMJ. 2018;363
USPSTF Final Recommendation Statement, Cervical Cancer: Screening, August 21, 2018.
Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al. Cervical Cancer Screening for Individuals at Average Risk: 2020 Guideline Update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2020. https://doi.org/10.3322/caac.21628.
Holme F, Jeronimo J, Maldonado F, et al. and the Scale-Up project team Introduction of HPV testing for cervical cancer screening in Central America: The Scale-Up project. Preventive Medicine 135 (2020) 10606.
WHO Director-General Calls for All Countries to Take Action to Help End the Suffering Caused by Cervical Cancer. [(accessed on 10 February 2020)]; Available online: https://www.who.int/reproductivehealth/call-to-action-elimination-cervical-cancer/en/
WHO: Global Strategy Towards Eliminating Cervical Cancer as a Public Health Problem. WHO; Geneva, Switzerland:201.9.
Manjulika Das, WHO launches strategy to accelerate elimination of cervical cancer. Lancet Oncol 2020, published November 26, DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30729-4.
Brisson M, Kim JJ, Canfell K, et al. Impact of HPV vaccination and cervical screening on cervical cancer elimination: a comparative modelling analysis in 78 low-income and lower-middle-income countries. Lancet 2020; published online Jan 30. https://doi. org/10.1016/S0140-6736(20)30068-4.
Canfell K, Kim JJ, Brisson M, et al. Mortality impact of achieving WHO cervical cancer elimination targets: a comparative modelling analysis in 78 low-income and lower-middle-income countries. Lancet 2020; published online January 30, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30157-4.].

ΕτικέτεςCMJ 2021 | Τόμος: 7 | Τεύχος: 4

Μπορεί να σου αρέσουν