Διάγνωση και Θεραπεία στο Σοβαρό Άσθμα

Τσιούπρου Ιωάννα, Πορπόδης Κωνσταντίνος

Περίληψη

Το βρογχικό άσθμα είναι μια συχνή νόσος που σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα παγκοσμίως. Σήμερα εκτιμάται ότι το 3 έως 10% των ασθενών με άσθμα πάσχει από σοβαρό άσθμα. Ως σοβαρό ορίζεται το άσθμα που παραμένει μη ελεγχόμενο παρά τη σωστή λήψη της μέγιστης δόσης κατάλληλης αγωγής (θεραπεία βήματος 4 και 5 σύμφωνα με τις οδηγίες της GINA) και ενώ έχουν αντιμετωπιστεί επιτυχώς άλλοι παράγοντες που το επιδεινώνουν ή το άσθμα που επιδεινώνεται όταν μειώνεται η μέγιστη δόση κατάλληλης αγωγής. Απαραίτητες προϋποθέσεις για τη διάγνωση του σοβαρού άσθματος είναι η επιβεβαίωση της διάγνωσης του άσθματος, ο αποκλεισμός της διάγνωσης άλλων νόσων με κλινική εικόνα που προσομοιάζει το άσθμα, η συμμόρφωση του ασθενούς με την κατάλληλη αγωγή και την τεχνική λήψης των εισπνεόμενων και η αποτελεσματική αντιμετώπιση πιθανών συννοσηροτήτων και ανεπιθύμητων ενεργειών. Ο προσδιορισμός του φαινότυπου για τη χορήγηση της κατάλληλης εξατομικευμένης αγωγής αποτελεί το κλειδί στην αντιμετώπιση. Η θεραπευτική φαρέτρα περιλαμβάνει σήμερα ποικίλους βιολογικούς παράγοντες, που έχουν αποδείξει σημαντικό θεραπευτικό όφελος για τους ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια χορήγησής τους. Η τακτική παρακολούθηση των ασθενών για την αξιολόγηση της χορηγούμενης αγωγής και την ανίχνευση πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών συμβάλλει στην αποτελεσματική αντιμετώπισή τους και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Diagnosis and Treatment of Severe Asthma

Abstract

Asthma is a common disease associated with significant morbidity and mortality worldwide. It is estimated that 3 to 10% of asthma patients suffer from severe asthma nowadays. Severe asthma is defined as asthma that is uncontrolled despite adherence with maximal optimized high dose treatment (GINA step 4 and 5 treatment) and treatment of contributory factors, or asthma that worsens when high dose treatment is decreased. A diagnosis of severe asthma requires the confirmation of a diagnosis of asthma, a differential diagnosis from other diseases, the patient’s adherence, the correct inhaler technique and the effective treatment of comorbidities and side effects. Assessing the severe asthma phenotype in order to achieve optimal personalized approach is the key to the treatment. New therapeutic strategies include several biological agents, which have demonstrated significant benefit for eligible patients. Regular follow-up of patients to evaluate treatment and detect possible side effects contributes to their effective treatment and to the improvement of the quality of life.

Εισαγωγή

Το βρογχικό άσθμα είναι μια κοινή νόσος, από την οποία υπολογίζεται ότι πάσχει το 1 – 18% του πληθυσμού παγκοσμίως¹. Αναμφισβήτητα αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας. Εκτιμάται ότι κατά το έτος 2019 ήταν υπεύθυνο για 455.000 θανάτους, ενώ οι περισσότεροι θάνατοι που σχετίζονται με το άσθμα παρατηρούνται σε χώρες χαμηλού βιοτικού επιπέδου, στις οποίες το άσθμα υποδιαγιγνώσκεται ή/ και θεραπεύεται ατελώς².

Σύμφωνα με τον πιο πρόσφατο ορισμό της Παγκόσμιας Πρωτοβουλίας για το Άσθμα (Global Initiative for Asthma – GINA), πρόκειται για νόσο που παρουσιάζει ετερογένεια και συνήθως χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Το άσθμα ορίζεται από την εμφάνιση συμπτωμάτων από το αναπνευστικό σύστημα, όπως για παράδειγμα συριγμού, αισθήματος δύσπνοιας, αισθήματος σύσφιξης στο στήθος και βήχα, τα οποία ποικίλουν σε συχνότητα και ένταση κατά τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου, σε συνδυασμό με την ύπαρξη μεταβλητής απόφραξης του αέρα¹. Κάποιοι παράγοντες που μπορεί να πυροδοτήσουν το άσθμα ή να επιδεινώσουν τα συμπτώματά του είναι η άσκηση, η έκθεση σε οικιακούς ή επαγγελματικούς αλλεργιογόνους παράγοντες (σκόνη, ακάρεα κ.α.) ή άλλες ερεθιστικές ουσίες, η λήψη ορισμένων φαρμακευτικών ουσιών όπως είναι η ασπιρίνη, το κάπνισμα, οι ιογενείς λοιμώξεις και το stress^1,2. Έχουν αναγνωριστεί επίσης αρκετές συννοσηρότητες, στις οποίες περιλαμβάνονται η παχυσαρκία, οι αλλεργίες, η ρινίτιδα, η παραρρινοκολπίτιδα, η ιγμορίτιδα, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η κατάθλιψη^1,3.

Σοβαρό Άσθμα

Ο βαθμός σοβαρότητας του άσθματος αξιολογείται αναδρομικά με βάση τη θεραπεία που απαιτείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και της συχνότητας και σοβαρότητας των παροξύνσεων της νόσου. Παραδοσιακά αναγνωρίζονται τρία στάδια βαρύτητας της νόσου: ήπιο, μέτριο και σοβαρό⁴. Σήμερα η χρήση του όρου «ήπιο άσθμα» αμφισβητείται στην κλινική πράξη. Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της GINA, είναι απαραίτητη η λήψη ρυθμιστικής αγωγής για τουλάχιστον 2 – 3 μήνες πριν την αξιολόγηση της σοβαρότητας του άσθματος¹.

Η αξιολόγηση της σοβαρότητας του άσθματος είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην καθημερινή κλινική πράξη, καθώς αναγνωρίζει τους ασθενείς που πάσχουν από άσθμα το οποίο δεν ελέγχεται επαρκώς με τις ενδεδειγμένες υψηλές δόσεις ICS-LABA, οι οποίοι πιθανώς να επωφεληθούν από νέες θεραπευτικές επιλογές όπως είναι οι βιολογικές θεραπείες^1,5. Είναι απαραίτητη η διάκριση του σοβαρού από το μη ελεγχόμενο άσθμα, επειδή το τελευταίο μπορεί να οφείλεται σε δυνητικά αναστρέψιμους παράγοντες (κακή συμμόρφωση στην αγωγή, λανθασμένη τεχνική χρήσης των εισπνεόμενων φαρμάκων κ.α.)^1-5. Για να οριστεί το άσθμα ως μη ελεγχόμενο, θα πρέπει να πληροί ένα από τα παρακάτω κριτήρια: κακό έλεγχο συμπτωμάτων ή/ και συχνές παροξύνσεις (δύο ή περισσότερες ανά έτος που απαιτούν τη χρήση κορτικοστεροειδών από το στόμα ή τουλάχιστον μια σοβαρή παρόξυνση ανά έτος που οδηγεί σε νοσηλεία).

Όταν η διάγνωση του άσθματος έχει επιβεβαιωθεί και οι συννοσηρότητες έχουν ελεγχθεί, ως σοβαρό ορίζεται το άσθμα που παραμένει μη ελεγχόμενο παρά τη σωστή λήψη της μέγιστης δόσης κατάλληλης αγωγής (θεραπεία βήματος 4 και 5 σύμφωνα με τις οδηγίες της GINA) και ενώ έχουν αντιμετωπιστεί επιτυχώς άλλοι παράγοντες που το επιδεινώνουν ή το άσθμα που επιδεινώνεται όταν μειώνεται η μέγιστη δόση κατάλληλης αγωγής⁵. Έχουν διενεργηθεί ποικίλες μελέτες κατά τις τελευταίες δεκαετίες για να προσδιοριστεί ο ορισμός του σοβαρού άσθματος και τα επιδημιολογικά δεδομένα που το αφορούν. Σήμερα υπολογίζεται ότι το 3 έως 10% των ασθενών με άσθμα πάσχει από σοβαρό άσθμα^5-7. Το σοβαρό άσθμα φαίνεται ότι παρουσιάζει γεωγραφική κατανομή. Στη χώρα μας εκτιμάται ότι περίπου 40.000 έως 80.000 άτομα πάσχουν από αυτό. Η μεγάλη απόκλιση των επιδημιολογικών δεδομένων μπορεί  να οφείλεται στο ότι η βαρύτητα του άσθματος δεν είναι στατική, αλλά δύναται να μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου ή με τη λήψη θεραπείας, αλλά και στη δυσκολία διάκρισης μεταξύ σοβαρού, μη ελεγχόμενου και δύσκολου στη θεραπεία άσθματος.

Αν και το σοβαρό άσθμα αφορά ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με άσθμα, οι επιπτώσεις του τόσο στον ίδιο τον ασθενή αλλά και στα συστήματα υγείας είναι ιδιαίτερα σημαντικές. Επιπλέον γνωρίζουμε σήμερα ότι ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά του είναι η ανομοιογένεια. Αναπτύχθηκαν αρκετά συστήματα ταξινόμησης και ομαδοποίησης των ασθενών κατά τον τελευταίο αιώνα με στόχο τη βέλτιστη διαχείριση των ασθενών. Με βάση τη GINA αναγνωρίζονται διακριτοί φαινότυποι των ασθενών, που σχετίζονται με ορισμένα φυλετικά και γενετικά χαρακτηριστικά των ασθενών, αλλά και με διαφορετική παθοφυσιολογία και κλινικές εκδηλώσεις της νόσου^1,5,8,9. Το πιο διαδεδομένο σύστημα ταξινόμησης των ασθενών προτάθηκε από τον Wenzel το 2012. Σύμφωνα με αυτό, οι ασθενείς ταξινομούνται με βάση έξι φαινότυπους: 1) αλλεργικό άσθμα Th2 πρώιμης έναρξης, 2) όψιμης έναρξης ηωσινοφιλικό άσθμα, 3) άσθμα που επιδεινώνεται με την άσκηση, 4) άσθμα που σχετίζεται με την παχυσαρκία, 5) ουδετεροφιλικό άσθμα και 6) ακοκκιοκυτταρικό άσθμα¹⁰. Ο Wenzel πρότεινε επίσης  τη διάκριση δύο υποτύπων του κορτικοεξαρτώμενου άσθματος ανάλογα με το ποσό των ηωσινόφιλων στους βρόγχους. Με τον τρόπο αυτό αναγνωρίζονται σήμερα δύο ενδότυποι άσθματος: Th2- υψηλό και Th2- χαμηλό^11,12.

Οι ασθενείς με σοβαρό άσθμα παραμένουν έως σήμερα στο επίκεντρο της έρευνας λόγω των δυσκολιών που παρατηρούνται στη διαχείρισή τους. Ο ακριβής προσδιορισμός του φαινότυπου ή/ και του ενδότυπου ενός ασθενούς είναι ιδιαίτερα κρίσιμος, καθώς θα μπορούσε να οδηγήσει σε καλύτερο έλεγχο του άσθματος και χορήγηση της κατάλληλης εξατομικευμένης θεραπείας και παρακολούθησης με απώτερο στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς με άσθμα.

Διάγνωση Σοβαρού Άσθματος

Η σωστή διάγνωση του σοβαρού άσθματος προϋποθέτει την επιβεβαίωση της διάγνωσης του άσθματος, τον αποκλεισμό της ύπαρξης άλλων νόσων που εμφανίζουν συμπτώματα παρόμοια με το άσθμα, την επιβεβαίωση της συμμόρφωσης του ασθενούς με την κατάλληλη αγωγή και της ορθής λήψης των εισπνεόμενων φαρμάκων και τη σωστή διαχείριση των πιθανών συννοσηροτήτων και ανεπιθύμητων ενεργειών⁵.

Συγκεκριμένα:

1. Το πρώτο βήμα στη διάγνωση της νόσου είναι η επιβεβαίωση της διάγνωσης του άσθματος. Για το σκοπό αυτό είναι απαραίτητος ο ενδελεχής έλεγχος του ιστορικού του ασθενούς. Αιφνίδια εμφάνιση συριγμού, αισθήματος δύσπνοιας, βήχα, αισθήματος σύσφιξης στο στήθος, τα οποία επιδεινώνονται κατά τη διάρκεια της νύκτας ή μετά από έκθεση σε αλλεργιογόνα ή άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες και ερεθιστικές ουσίες υποδηλώνουν την ύπαρξη άσθματος. Το οικογενειακό ιστορικό άσθματος, το φύλο και η φυλή βοηθούν επίσης στη διάγνωση ή αποκλεισμό της νόσου^1,5.Είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση από άλλα νοσήματα που παρουσιάζουν κλινική εικόνα που προσομοιάζει με αυτή του άσθματος, όπως για παράδειγμα από το σύνδρομο χρόνιου βήχα από το ανώτερο αναπνευστικό, τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, τις βρογχεκτασίες, την καρδιακή ανεπάρκεια κ.ά.¹. Ακολουθούν μέθοδοι εκτίμησης της αναπνευστικής λειτουργίας για την ανίχνευση απόφραξης που παρουσιάζει αναστρεψιμότητα (δοκιμασία βρογχοδιαστολής) ή/ και μεταβλητότητας (καταγραφή της μέγιστης εκπνευστικής ροής με ροόμετρο). Άλλες χρήσιμες δοκιμασίες είναι η πρόκληση με βρογχοσυσπαστικές ουσίες για τον έλεγχο της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας (μεταχολίνη, δοκιμασία κόπωσης). Στη διάγνωση του άσθματος μπορεί να συμβάλλει και η ανίχνευση υπερβολικής διαφοράς της αναπνευστικής λειτουργίας μεταξύ διαδοχικών επισκέψεων στο ιατρείο και η σημαντική βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας μετά τη λήψη αντιφλεγμονωδών για τέσσερις εβδομάδες¹.
2. Στο δεύτερο βήμα γίνεται λεπτομερής αναζήτηση για την ύπαρξη παραγόντων, οι οποίοι επιδεινώνουν τα συμπτώματα, προκαλούν παροξύνσεις της νόσου και ευθύνονται για κακή ποιότητα ζωής των ασθενών. Έτσι ο ιατρός οφείλει να αξιολογεί τη συμμόρφωση στη λήψη της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής, την τεχνική λήψης των εισπνεόμενων φαρμάκων και την ύπαρξη συννοσηροτήτων (παχυσαρκία, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, χρόνια ρινίτιδα, σύνδρομο απνοιών στον ύπνο κ.α.). Επιπλέον είναι σημαντικός ο έλεγχος για πιθανούς δυνητικά αναστρέψιμους παράγοντες κινδύνου, όπως για παράδειγμα το κάπνισμα και η έκθεση σε αλλεργιογόνα. Ο ιατρός οφείλει να ελέγχει ακόμη για πιθανή κατάχρηση β2- διεγερτών βραχείας δράσης, για την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών από τη θεραπεία, καθώς και άγχους, κατάθλιψης και δυσκολιών στην κοινωνική ζωή¹.
3. Το επόμενο βήμα της διάγνωσης περιλαμβάνει τη βελτιστοποίηση της διαχείρισης των ασθενών. Για το σκοπό αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικά τα παρακάτω: εκπαίδευση του ασθενούς, βελτιστοποίηση της χορηγούμενης αγωγής, η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου και η αντιμετώπιση των συννοσηροτήτων. Σε αυτό το βήμα ο ιατρός θα αξιολογήσει την προσθήκη επιπρόσθετων φαρμακευτικών ουσιών, τις μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις (διακοπή καπνίσματος, άσκηση κ.α.) και τη χορήγηση υψηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών^1,5.
4. Τέλος η απόκριση των ασθενών στη χορηγούμενη αγωγή θα πρέπει να αξιολογείται μετά από περίπου 3 έως 6 μήνες. Σε περίπτωση που το άσθμα παραμένει μη ελεγχόμενο ή η αποκλιμάκωση της χορηγούμενης αγωγής οδηγεί σε μη ελεγχόμενο άσθμα, τίθεται η διάγνωση του σοβαρού άσθματος^1,5.

Θεραπεία Σοβαρού Άσθματος

Η διαχείριση και θεραπευτική αντιμετώπιση του σοβαρού άσθματος έχει αλλάξει ριζικά τα τελευταία χρόνια με την ανάπτυξη νεότερων βιολογικών παραγόντων για τη χορήγηση της κατάλληλης εξατομικευμένης αγωγής στους ασθενείς^1,5,9.

Μετά τη διερεύνηση των συννοσηροτήτων και την αποτελεσματική αντιμετώπισή τους και την παροχή κοινωνικής και ψυχολογικής υποστήριξης, ο προσδιορισμός του φαινότυπου έχει πρωταρχικό ρόλο στη διαχείριση των ασθενών. Οι νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τον έλεγχο για την ύπαρξη τύπου 2 φλεγμονής των αεραγωγών εφόσον ο ασθενής λαμβάνει τη μέγιστη δόση ICS ή τη χαμηλότερη δυνατή δόση OCS^1,5,9. Τα κριτήρια είναι: ηωσινόφιλα περιφερικού αίματος  ≥ 150/ μl ή/ και FeNO ≥ 20 ppd ή/ και ηωσινόφιλα πτυέλων ≥ 2% ή/ και αλλεργικό άσθμα ή/ και ανάγκη για συστηματική χρήση OCS.

Σε περίπτωση που δεν ανευρίσκεται υψηλή τύπου 2 φλεγμονή των αεραγωγών, συστήνεται ο επανέλεγχος για συννοσηρότητες, ορθή λήψη εισπνεόμενων φαρμάκων, συμμόρφωση του ασθενούς στην αγωγή, ανεύρεση πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών, καθώς και η αποφυγή έκθεσης σε ερεθιστικούς παράγοντες^1,5,9. Χρήσιμη είναι η αναζήτηση άλλης πιθανής διάγνωσης (με απεικονιστικές εξετάσεις, βρογχοσκόπηση κ.ά.) καθώς και η σκέψη για τροποποίηση της χορηγούμενης αγωγής (διακοπή αναποτελεσματικών φαρμάκων, προσθήκη τιοτροπίου ή/ και μακρολιδών, προσθήκη χαμηλής δόσης OCS με προσοχή στις ανεπιθύμητες ενέργειες). Άλλη θεραπευτική επιλογή αποτελεί η βρογχική θερμοπλαστική^1,5,9.

Εάν αποδεικνύεται η τύπου 2 φλεγμονή, ο ιατρός καλείται να σκεφτεί την αύξηση της δόσης των ICS για 3 έως 6 μήνες και την πιθανή διάγνωση συγκεκριμένων τύπου 2 φαινότυπων για τη χορήγηση εξατομικευμένης αγωγής. Σε ασθενείς που παρουσιάζουν συχνές παροξύνσεις ή κακό έλεγχο συμπτωμάτων παρά τη λήψη υψηλής δόσης ICS/ LABA και έχουν υψηλούς ηωσινοφιλικούς ή αλλεργικούς βιοδείκτες  ή απαιτούν OCS, χορηγούνται βιολογικοί παράγοντες. Σήμερα έχει εγκριθεί η χορήγηση τεσσάρων ειδών βιολογικών θεραπειών, ενώ υπάρχουν και άλλες σε δοκιμαστικό στάδιο. (1,5) Στους εγκεκριμένους βιολογικούς παράγοντες περιλαμβάνονται μονοκλωνικά αντισώματα έναντι της IgE, anti-IL5/ anti-IL5R, anti-IL4R και αναστολείς της θυμικής διάμεσης λεμφοπενιτίνης (TSLP). Ερευνάται επίσης η χρήση μεγάλου αριθμού βιολογικών παραγόντων, με κυριότερους τα αντισώματα έναντι της ιντερλευκίνης ΙL-4, IL-13, IL-33 και της IL-25^1,5,9.

Ο πρώτος βιολογικός παράγοντας που αναπτύχθηκε είναι το αντίσωμα έναντι της ανοσοσφαιρίνης IgE, το omalizumab, το οποίο χορηγείται όταν ανευρίσκεται ευαισθητοποίηση σε εισπνεόμενα αλλεργιογόνα σε δερματικά αλλεργικά τεστ ή σε συγκεκριμένη IgE^1,5,9. Ο ασθενής θα πρέπει να έχει επίσης φυσιολογικά ολικά επίπεδα IgE ορού, σωματικό βάρος που να επιτρέπει τη χορήγηση του φαρμάκου και να εμφανίζει ένα κατώτατο αριθμό παροξύνσεων ανά έτος. Έχει βρεθεί ότι το omalizumab βελτιώνει τον έλεγχο του άσθματος και την αναπνευστική και μειώνει τις παροξύνσεις, τις νοσηλείες, και τη χρήση OCS, ενώ ταυτόχρονα εμφανίζει ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες^13-16. Για τη χορήγηση αντισωμάτων έναντι της IL-5 (mepolizumab, reslizumab) και του υποδοχέα της IL-5 (benralizumab), πρέπει ο ασθενής να έχει έναν ορισμένο αριθμό παροξύνσεων το περασμένο έτος και τα ηωσινόφιλα περιφερικού αίματος να είναι ≥ 150/μl ή ≥ 300/μl (το όριο ποικίλει ανάλογα με τη λήψη OCS) ^1,5,9. Οι παράγοντες αυτοί φαίνεται από τις μελέτες ότι βελτιώνουν τον έλεγχο του άσθματος, την αναπνευστική λειτουργία και την ποιότητα ζωής, μειώνοντας τις σοβαρές παροξύνσεις και τα επίπεδα των ηωσινοφίλων στο αίμα (ιδιαίτερα το benralizumab) ^{5,9,13,14,17-19}.

Το dupilumab, παράγοντας που αναστέλλει τον υποδοχέα α της IL-4, μπλοκάροντας τόσο την IL-4 αλλά και την IL-13, προτείνεται όταν ο ασθενής παρουσιάζει έναν αριθμό παροξύνσεων το προηγούμενο έτος και αυξημένους βιοδείκτες που υποδηλώνουν φλεγμονή τύπου 2 (ηωσινόφιλα ≥ 150/μl ή FeNO ≥ 25 ppd) ή απαιτούν τη συστηματική λήψη OCS. Η βιβλιογραφία δείχνει ότι το dupilumab μπορεί να μειώσει τις σοβαρές παροξύνσεις και την ανάγκη λήψης OCS^{9,13,14,18,20}. Έχει αποδειχθεί σε ποικίλες μελέτες ότι το μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της TSLP (tezepelumab) ελαττώνει τις παροξύνσεις, τα επίπεδα των ηωσινοφίλων περιφερικού αίματος, IgE και FeNO, ενώ παράλληλα βελτιώνει τον FEV₁, ανεξάρτητα από τον φαινότυπο^13-15,20,21. Η ένδειξη χορήγησης tepezelumab είναι η παρουσία σοβαρών παροξύνσεων κατά το προηγούμενο έτος ή/ και η απουσία δεικτών φλεγμονής τύπου 2.

Μετά την επιλογή του κατάλληλου βιολογικού παράγοντα, συστήνεται η χορήγησή του για τουλάχιστον 4 μήνες και η αξιολόγηση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων. Σε περίπτωση θετικών αποτελεσμάτων είναι σημαντικός ο επανέλεγχος του ασθενούς κάθε 3 έως 6 μήνες, ενώ σε αντίθετη περίπτωση προτείνεται η επαναξιολόγηση και δοκιμή άλλου βιολογικού παράγοντα, αν πληρούνται τα απαραίτητα κριτήρια χορήγησής του^1,5.

Συμπέρασμα

Παρά την ανάπτυξη των πολλά υποσχόμενων βιολογικών παραγόντων, το σοβαρό άσθμα εξακολουθεί να παραμένει μια πρόκληση για τους ιατρούς και να δυσχεραίνει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να επιβεβαιώνουν τη διάγνωση του άσθματος και να παραπέμπουν τον ασθενή σε ειδικούς πνευμονολόγους και κέντρα, όπου γίνεται προσέγγιση κάθε ασθενούς με βάση τις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες, διερεύνηση του φαινότυπου και αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη χορηγούμενη θεραπεία  ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

BIBLIOGRAFIA

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2022 [cited 2022 Aug 11];
2. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020; 396: 1204–22.
3. Porsbjerg C, Menzies-Gow A. Co-morbidities in severe asthma: Clinical impact and management. Respirology. 2017; 22: 661.
4. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update). 2018;
5. Global Initiative for Asthma. GINA. Difficult-to-treat & Severe asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and Management [Internet]. 2021.
6. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. European Respiratory Journal. 2014; 43: 343–373.
7. Humbert M, Busse W, Hanania NA. Controversies and opportunities in severe asthma. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2018; 24: 83–93.
8. Georas SN, Wright RJ, Ivanova A, et al. The Precision Interventions for Severe and/or Exacerbation-Prone (PrecISE) Asthma Network: An overview of Network organization, procedures, and interventions. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2022; 149: 488-516.e9.
9. Monograph E. Severe Asthma [Internet]. Bruce Kirenga; 2019.
10. Wenzel SE. Asthma phenotypes: The evolution from clinical to molecular approaches. Nature Medicine [Internet]. 2012; 18: 716–725.
11. Braido F, Tiotiu A, Kowal K, et al. Phenotypes/endotypes-driven treatment in asthma. Vol. 18, Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. Lippincott Williams and Wilkins; 2018; 184–1899.
12. Nelson RK, Bush A, Stokes J, et al. Eosinophilic Asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2020; 8: 465–473.
13. Salter B, Lacy P, Mukherjee M. Biologics in Asthma: A Molecular Perspective to Precision Medicine. Vol. 12, Frontiers in Pharmacology. Frontiers Media S.A.; 2022.
14. Chung KF. Precision medicine in asthma: Linking phenotypes to targeted treatments. Vol. 24, Current Opinion in Pulmonary Medicine. Lippincott Williams and Wilkins; 2018; 4–10.
15. Struss N, Hohlfeld JM. Biologics in asthma management – Are we out of breath yet? Allergol Select. 2021; 5: 96–102.
16. Kaur R, Chupp G. Phenotypes and endotypes of adult asthma: Moving toward precision medicine. Vol. 144, Journal of Allergy and Clinical Immunology. Mosby Inc.; 2019. p. 1–12.
17. Bakakos A, Rovina N, Bakakos P. Treatment challenges in severe eosinophilic asthma: Differential response to anti‐il‐5 and anti‐il‐5r therapy. Vol. 22, International Journal of Molecular Sciences. MDPI AG; 2021.
18. Delgado J, Dávila IJ, Domínguez-Ortega J. Clinical recommendations for the management of biological treatments in severe asthma patients: A consensus statement. Vol. 31, Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology. ESMON Publicidad S.A.; 2021. p. 36–43.
19. Jang JH, Woo SD, Lee Y, et al. Changes in type 2 biomarkers after anti-il5 treatment in patients with severe eosinophilic asthma. Allergy, Asthma and Immunology Research. 2021; 13: 330–338.
20. Matucci A, Vivarelli E, Nencini F, Maggi E, Vultaggio A. Strategies targeting type 2 inflammation: From monoclonal antibodies to jak-inhibitors. Vol. 9, Biomedicines. MDPI; 2021.
21. Cheng SL. Molecular targets for biological therapies of severe asthma: Focus on benralizumab and tezepelumab. Vol. 11, Life. MDPI AG; 2021.