Home » Θωρακικός Πόνος: Διαγνωστική Προσπέλαση
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

Θωρακικός Πόνος: Διαγνωστική Προσπέλαση

PDF Button

,

Εισαγωγή

Ο θωρακικός πόνος αποτελεί μία συχνή αιτία επίσκεψης του ασθενή στον ιατρό και φαίνεται ότι το 10% των προσφάτων συμπτωμάτων ενός ατόμου οφείλονται σε αυτόν.1 Ο πόνος μπορεί να εκπορεύεται από όργανα του μεσοθωρακίου, την καρδιά, τους πνεύμονες, τον υπεζωκότα, τον οισοφάγο, τις πλευρές, τους μύς, το δέρμα, την ωμική ζώνη, τους μαστούς ή τα θωρακικά νεύρα. Είναι επίσης δυνατόν ο πόνος να οφείλεται σε νόσημα του τραχήλου, των άκρων ή της κοιλιακής χώρας και να αντανακλά στο θώρακα, δίδοντας την εντύπωση ότι εκπορεύεται από το θώρακα. Επειδή ο θωρακικός πόνος αποτελεί υποκειμενική αισθητική εκδήλωση, είναι προφανές ότι η περιγραφή του από τον ασθενή ακόμα και αν περιλαμβάνει διαβαθμίσεις από 1 έως 10, θα είναι και αυτές υποκειμενικές. Εκτός αυτού μπορεί να τον περιγράφει ως καυσαλγία, οξύ, βύθιο, απαλό, διαξιφιστικό, ως αίσθημα αιμωδίας ή ως νυγμώδη ή συσφιγκτικό. Τέλος, τονίζεται  ότι με βάση μόνον την απλή περιγραφή του πόνου από τον ασθενή δύσκολα μπορεί να οδηγηθεί ο ιατρός στην ανεύρεση του αιτίου του πόνου και συνιστάται να μην υποαξιολογεί τον θωρακικό πόνο, αποδίδοντάς τον σε ψύξη, όπως συνήθως του αναφέρει ο ασθενής.

Ανατομία και Φυσιολογία του Θωρακικού Πόνου

Οι υποδοχείς του πόνου είναι ελεύθερες νευρικές απολήξεις που διεγείρονται από μηχανικά, θερμικά ή χημικά ερεθίσματα. Οι προσαγωγές νευρικές ίνες του πόνου είναι τα δερματικά νεύρα, το πνευμονογαστρικό, το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, τα φρενικά νεύρα και η άλυσος του συμπαθητικού. Τα δερματικά νεύρα κατανέμονται σε δερμοτόμια.

 Τα αίτια που προκαλούν θωρακικό πόνο διαιρούνται σε δύο κατηγορίες. Στην πρώτη κατηγορία υπάγεται ο σωματικός πόνος ο προερχόμενος από το δέρμα, τους υποδορίους ιστούς, τα οστά, τους μυς του θωρακικού τοιχώματος και τη σπονδυλική στήλη. Ο πόνος αυτός είναι πλέον εντοπισμένος, έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να τον προσδιορίσει σε έκταση μέχρι και ενός εκατοστού. Η κατανομή του είναι κατά μήκος των δερμοτομιακών γραμμών και η περιγραφή του από τον ασθενή γίνεται με ορολογία όπως ψύχος, καύσος ή αιχμηρός πόνος. Αντίθετα με το σωματικό πόνο, ο σπλαχνικός πόνος συχνότερα περιγράφεται ως αίσθημα πίεσης, συσφιγκτικό αίσθημα ή αίσθημα σύνθλιψης, τα οποία συχνά έχουν βύθιο χαρακτήρα και όχι σαφή εντόπιση, έτσι ώστε ο ασθενής να μη μπορεί να καθορίσει ακριβώς το σημείο του πόνου. Ο πόνος αυτός επίσης μπορεί να αντανακλά σε περιοχές που ευρίσκονται μακριά από την περιοχή η οποία αλγεί. Ο σπλαχνικός αυτός πόνος  συχνά συνοδεύεται από κακουχία, άγχος και έντονα αντανακλαστικά από το φυτικό νευρικό σύστημα. Ορισμένα τμήματα οργάνων, όπως τα παρεγχυματικά τμήματα των πνευμόνων, του ήπατος και του νεφρού, δεν αλγούν ποτέ και με κανένα απολύτως ερέθισμα,2 ενώ αντίθετα μπορεί το άλγος να προέρχεται από δομές που περιβάλλουν τα όργανα αυτά και έχουν νευρικές ίνες (υπεζωκότας,κάψα).3

Για το σπλαχνικό πόνο, φαίνεται ότι υπάρχουν δύο διαφορετικές ομάδες άλγους. Η πρώτη ονομάζεται ομάδα του πραγματικού σπλαχνικού πόνου και αφορά σε πόνο που προέρχεται από τα εν τω βάθει όργανα του σώματος και ο οποίος κατανέμεται περί τη μέση γραμμή (πρόσθια ή οπίσθια). Η δεύτερη αφορά στον «αντανακλώντα ή προβαλλόμενο πόνο», όπου το σημείο αντίληψης του πόνου μπορεί να απέχει σημαντικά από το σημείο πρόκλησης του πόνου και να έχει σχέση με την κοινή πορεία-σύναψη σπλαγχνικών και δερματικών ινών πόνου.Επειδή όμως η πορεία των νευρικών ινών του οισοφάγου,της καρδιάς και άλλων οργάνων μπορεί να είναι κοινή μέσω του φυτικού νευρικού συστήματος,δεν είναι δυνατόν να αποδοθεί με ακρίβεια από που προέρχεται ο πόνος με βάση μόνο στοιχεία του ιστορικού.

Σε κάθε όμως  περίπτωση, στα πλαίσια της διερεύνησης, θα πρέπει να αποκλειστούν τα επικίνδυνα για τη ζωή αίτια δηλαδή η ρήξη της αορτής,η στεφανιαία νόσος,ο πνευμοθώρακας υπό τάση,η πνευμονική εμβολή και η ρήξη του οισοφάγου.

Αιτιολογία του Θωρακικού Πόνου

Α. Αορτικά Αίτια

Η  Ρήξη της αορτής  συνήθως αφορά  ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση στην 7η δεκαετία της ζωής τους,αλλά και νεότερα άτομα με γνωστό ιστορικό αορτικής βαλβιδοπάθειας ή ανωμαλίας του συνδετικού ιστού (π.χ. σ. Marfan) ή μετά καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η ρήξη εξαπλώνεται με την παλμική αιματική ροή και μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη διαφόρων αγγειακών κλάδων και ισχαιμία των ιστών που αιματώνονται από αυτά τα αγγεία. Η εντόπιση του πόνου είναι αρχικά η μεσοπλατιαία περιοχή ή το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και στη συνέχεια ο πόνος μεταναστεύει κατά μήκος της διαδρομής της ρήξης. Ο πόνος συνοδεύει τη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων με ρήξη της αορτής (άνω του 90%), οι δε περιοχές όπου κατά κανόνα αυτή συμβαίνει, είναι η ανιούσα αορτή (ρήξη τύπου Α) ή αμέσως μετά την έκφυση της αριστερής υποκλειδίου, στην κατιούσα αορτή (ρήξη τύπου Β).

Ο πόνος συνήθως ξεκινά ξαφνικά και είναι πολύ έντονος εξ αρχής. Οι ασθενείς έχουν αγωνιώδη έκφραση περιγράφοντας τον πόνο τους ως διαξιφιστικό ή σαν σχίσιμο.4 Κατά την αντικειμενική εξέταση οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν φύσημα αορτικής ανεπάρκειας, διαταραχές του σφυγμού ή της πίεσης (όπως διαφορά στη συστολική πίεση >20 mmHg μεταξύ δεξιού και αριστερού άνω άκρου), σημεία κυκλοφορικής καταπληξίας ή καρδιακού επιπωματισμού και νευρολογικές εκδηλώσεις σε ποσοστό έως 30%, όπως σύνδρομο Horner ή παραπληγία5. Εργαστηριακά , το ΗΚΓ μπορεί να είναι φυσιολογικό ή να εμφανίζει μη ειδικές αλλοιώσεις του ST ή κύματα Τ(30%) ή ανάσπαση του ST αν η ρήξη αφορά τα στεφανιαία αγγεία. Η ακτινογραφία θώρακος είναι παθολογική σε ποσοστό 90% με κλασικό εύρημα τη διαπλάτυνση του μεσοθωρακίου ή την απώλεια του αορτικού κομβίου. Παθογνωμονικό σημείο της νόσου φαίνεται ότι είναι το «σημείο της ασβέστωσης», το οποίο είναι η άνω του 1 cm απόσταση του αποτιτανωμένου έσω χιτώνα του αορτικού τόξου από το όριο του έξω χιτώνα. Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία βοηθά στη διάγνωση περίπου του 70% των περιπτώσεων, ενώ το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα στο 94%,η αξονική αγγεογραφία και η MRI στο 98% των περιπτώσεων.

Σπάνια αίτια θωρακικού πόνου είναι τα αορτικά ανευρύσματα και η αρτηρίτιδα της αορτής.

Β. Καρδιαγγειακά Αίτια                                                                                           

I. Στεφανιαία αγγειακή νόσος

Η απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών έχει ως αποτέλεσμα την καρδιακή ισχαιμία, αλλά είναι πιθανόν ότι αυτή δεν αποτελεί ούτε απαραίτητο ούτε επαρκές ερέθισμα για το θωρακικό πόνο6-7. Τα στεφανιαία σύνδρομα αναφέρονται σε πόνο ή γενικά σε αίσθημα δυσφορίας που μπορεί να εκφράζεται ως αίσθημα συμπίεσης, καύσους, βάρους ή ακόμη και ως δυσπεψία. Τυπικά το αίσθημα αυτό εντοπίζεται οπισθοστερνικά και μπορεί να αντανακλά στο αριστερό άνω άκρο από το σημείο της έκφυσής του έως τα δάκτυλα, ενώ λιγότερο συχνά μπορεί να αντανακλά στον τράχηλο, ώμο, σιαγόνα, ράχη ή στο δεξιό άνω άκρο ή μπορεί τέλος να εντοπίζεται αποκλειστικά στο επιγάστριο και να εκλαμβάνεται ως αίσθημα δυσπεψίας. Ο πόνος της στηθάγχης δεν έχει αυστηρά περιορισμένη εντόπιση, ώστε ο ασθενής να μπορεί να τον εντοπίσει χρησιμοποιώντας το δάκτυλό του, ούτε και εξ αρχής φθάνει στο μέγιστο της έντασής του. Η αίσθηση του πόνου, αν και πολλές φορές είναι επιφανειακή, εν τούτοις ποτέ σχεδόν δεν περιορίζεται εκεί, αλλά δίδει την εντύπωση ότι προέρχεται από το βάθος του θώρακα. Η διάκριση των κατωτέρω αναφερομένων στεφανιαίων συνδρόμων δεν είναι πάντοτε εύκολη, λόγω της συχνής επικάλυψης του ενός από το άλλο:

  1. Σταθερή στηθάγχη (στηθάγχη προσπάθειας): Στην κατηγορία αυτή υπάγεται η στηθάγχη η οποία προκαλείται μετά από σωματική προσπάθεια, γεύμα, σεξουαλική πράξη, θυμό και έκθεση σε ιδιαίτερα ψυχρό ή θερμό περιβάλλον. Ο πόνος αυτός διαρκεί από λίγα δευτερόλεπτα έως 30-45 λεπτά και υποχωρεί γρήγορα με την ανάπαυση ή τη χορήγηση νιτρογλυκερίνης μετά από 2-10 λεπτά. Εάν ο πόνος διαρκεί λιγότερο από λίγα δευτερόλεπτα ή περισσότερο από 45 λεπτά, τότε μπορεί να πρόκειται ή για ασταθή στηθάγχη ή για έμφρακτο του μυοκαρδίου αντίστοιχα
  2. Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο: Στην κατηγορία αυτή υπάγεται η ασταθής στηθάγχη και το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI) ή χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI). Παράγοντες κινδύνου για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι η ηλικία άνω των 55 ετών, το ανδρικό φύλο, το οικογενειακό ιστορικό, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, το κάπνισμα και η χρήση κοκαΐνης και αμφεταμίνης.
  3. Ποικίλλουσα στηθάγχη (αγγειοσυσπαστική στηθάγχη): Η στηθάγχη αυτής της μορφής, ενώ μοιάζει με την σταθερή στηθάγχη στην εντόπιση και στο είδος του αναφερόμενου πόνου, διαφέρει σε τρία σημεία. Πρώτον ο πόνος παρατηρείται σχεδόν αποκλειστικά κατά την ηρεμία, δεύτερον κατά την ίδια σχεδόν ώρα της ημέρας ή νύκτας και τρίτον υπάρχει ανύψωση του ST στο ΗΚΓ την ώρα του πόνου, ενώ όλα τα ανωτέρω συχνά υποχωρούν με τη χορήγηση νιτρογλυκερίνης. Το σύνδρομο αυτό φαίνεται ότι είναι αποτέλεσμα σπασμού των στεφανιαίων με φυσιολογική συνήθως στεφανιογραφία.

II. Έμφραγμα του μυοκαρδίου

Ο πόνος του εμφράγματος μοιάζει με τον στηθαγχικό πόνο, εντούτοις τις περισσότερες φορές είναι αρκετά εντονότερος, δεν υποχωρεί όταν ο ασθενής είναι κατακεκλιμένος ή μετά τη χορήγηση νιτρογλυκερίνης και συνήθως διαρκεί άνω των 30 λεπτών. Εντοπίζεται συνήθως οπισθοστερνικά και συχνά αντανακλά στην ωλένιο περιοχή του αριστερού άκρου ενώ σε ορισμένους ασθενείς η έναρξη του πόνου του εμφράγματος γίνεται από την περιοχή του επιγαστρίου ή αντανακλά στους ώμους, στο δεξιό άνω άκρο, στη σιαγόνα ή στη μεσοπλατιαία χώρα. Σε ένα ποσοστό των εμφραγμάτων, ιδιαίτερα σε ενήλικες, γυναίκες και διαβητικούς, τα συμπτώματα του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου μπορεί να εκδηλώνονται άτυπα ως αδυναμία, ναυτία, δύσπνοια και αποκαλούνται ως «ισοδύναμα στηθάγχης»8.

Εργαστηριακά μπορεί να ανευρίσκονται στον ορό αυξημένα ορισμένα ένζυμα, τα οποία απελευθερώνονται από τα κατεστραμμένα μυοκαρδιακά κύτταρα. Η καρδιακή τροπονίνη Ι και Τ αυξάνονται εντός 3 ωρών και φθάνουν το μέγιστο στις 12 ώρες και παραμένουν αυξημένες για 7-10 ημέρες. Η νεότερη υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη αυξάνεται πιο γρήγορα, ενώ μπορεί να αυξηθεί και σε περιπτώσεις που θεωρούνται ασταθής στηθάγχη. Τα ισοένζυμα της κρεατινικής φωσφοκινάσης ΜΒ αυξάνονται σε 6 ώρες και φτάνουν το μέγιστο σε 24 ώρες. Σήμερα χρησιμοποιείται η τροπονίνη,που έχει υψηλότερη ειδικότητα,ενώ το CPK-MB και η LDH δεν συνιστώνται πλέον ως πρώτης γραμμής εκτίμηση για το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις μπορεί να είναι διαγνωστικές κατά τη διάρκεια του θωρακικού πόνου, σε ένα άλλοτε άλλο ποσοστό ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Φαίνεται όμως ότι η ευαισθησία του ηλεκτροκαρδιογραφήματος είναι μικρή και ποικίλλει σημαντικά (από 20%-65%) εάν αυτό γίνει μία φορά κατά τη διάρκεια του πόνου και αυξάνει θεαματικά (85-95%) εάν ο ασθενής τεθεί υπό συνεχή ΗΚΓφική παρακολούθηση για ώρες έως ημέρες9-11.  Αν και θεωρείται ότι το ειδικότερο εύρημα του οξέος εμφράγματος είναι η ανύψωση του ST άνω του 1 mm σε δύο ή περισσότερες συναφείς απαγωγές, μόνο 50% των μυοκαρδιακών εμφραγμάτων παρουσιάζουν το εύρημα αυτό στο αρχικό ΗΚΓφημα. Συνδυασμός Q και ανύψωσης του ST σημαίνει με πιθανότητες 80-95% έμφραγμα, ενώ μόνον η κατάσπαση του ST όπως και η αναστροφή των Τ μπορεί να σημαίνουν απλά ισχαιμία και σε μικρότερο ποσοστό έμφραγμα (50% αν διαπιστωθεί κατάσπαση του ST και 25% αν υπάρχει αναστροφή των Τ). Ενδιαφέρον επίσης είναι το ότι το φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν αποκλείει την ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων μία μόνο μέτρηση των καρδιακών ενζύμων ή ένα μόνο ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν είναι αρκετά για να αποκλείσουν το έμφραγμα του μυοκαρδίου, εκτός εάν πρόκειται για άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου, που έχουν συμπτώματα για περισσότερο από 2 ώρες (ιδίως 6-8 ώρες) και η υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη είναι μη ανιχνεύσιμη. Αυτοί οι ασθενείς θεωρούνται ότι δεν έχουν έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αποκαλύψει καρδιομεγαλία, σημεία αρχόμενου πνευμονικού οιδήματος(αναστροφή αγγείωσης με επίταση στις άνω ζώνες) ή σημεία προχωρημένης φάσης πνευμονικού οιδήματος (περιπυλαία ασάφεια αγγείων, διάμεσα και κυψελιδικά διηθήματα). Οι διαγνωστικές εξετάσεις για τη σταθερή στηθάγχη είναι η δοκιμασία κόπωσης, το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης του μυοκαρδίου, το stress ECHO, ενώ πληροφορίες για το μυοκάρδιο μπορούν να ληφθούν με τη μέθοδο ΡΕΤ  και την MRI stress. Το υπερηχοκαρδιογράφημα (διαθωρακικό ή διοισοφάγειο), αποτελεί ευαίσθητο δείκτη διάγνωσης της καρδιακής δυσλειτουργίας με ανίχνευση περιοχών υποκινησίας των καρδιακών τοιχωμάτων.

III. Μυοκαρδίτιδα

Η μυοκαρδίτιδα προκαλεί αρχικά ήπιο θωρακικό πόνο, ο οποίος μπορεί αργότερα να συνοδεύεται από αρρυθμίες ή και καρδιακή ανεπάρκεια. Συχνά συνυπάρχουν και μη ειδικά συμπτώματα όπως κόπωση, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, ενώ ο θωρακικός πόνος είναι συνήθως το αποτέλεσμα συνυπάρχουσας περικαρδίτιδας και σπανιότερα μυοκαρδιακής ισχαιμίας.

IV. Όγκοι του μυοκαρδίου

Τα νεοπλάσματα αυτά μπορεί να προκαλούν θωρακικό πόνο και διαγιγνώσκονται με το υπερηχοκαρδιογράφημα, την αξονική και τη μαγνητική τομογραφία.

V. Μυοκαρδιοπάθειες

Αποτελούν σύνολο ετερογενών νόσων συνήθως αγνώστου αιτιολογίας που υποδιαιρούνται, ανάλογα με τη λειτουργική ανεπάρκεια την οποία προκαλούν, σε διατατικές (προβλήματα συσταλτικότητας), υπερτροφικές (μη φυσιολογική υπερτροφία μυοκαρδίου κοιλιών) και σε περιοριστικές (αδυναμία φυσιολογικής πλήρωσης των κοιλιών).Υπάρχει και η stress-αδρενεργική καρδιομυοπάθεια Τakotsubo η οποία εμφανίζεται με οπισθοστερνικό άλγος που θυμίζει έμφραγμα μυοκαρδίου,με θετική τροπονίνη και υποκινησίες κορυφών στο Triplex καρδιάς,αλλά με φυσιολογική στεφανιογραφία,και συνήθως συμβαίνει σε έδαφος stress.

VI. Περικαρδιακή νόσος

Ο πόνος ο οποίος οφείλεται σε νόσο του περικαρδίου συνήθως αποδίδεται σε τοπική φλεγμονή του περικαρδίου και των παρακειμένων ιστών. Τα πλέον συχνά νοσήματα του περικαρδίου τα οποία προκαλούν θωρακικό πόνο είναι η περικαρδίτιδα, ο καρδιακός επιπωματισμός, το σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή, το μετεμφραγματικό σύνδρομο και οι όγκοι του περικαρδίου. Παράλληλα με το θωρακικό πόνο διαπιστώνεται και ήχος περικαρδιακής τριβής. Η εντόπιση και το είδος του πόνου ποικίλλουν, πάντως γενικά εντοπίζεται οπισθοστερνικά και στην προκάρδια χώρα, με συχνή αντανάκλαση στον τράχηλο ή στην περιοχή του τραπεζοειδή μυ. Η επέκταση της φλεγμονής στον παρακείμενο υπεζωκότα μπορεί να προκαλέσει και πλευριτικού τύπου πόνο ,σχετιζόμενο με τις αναπνευστικές κινήσεις  και το βήχα. Ο πόνος της περικαρδίτιδας επιδεινώνεται επίσης με την κατάποση και την υπτία θέση, ενώ μπορεί κάπως να υποχωρεί στην καθιστή θέση και στην προς τα εμπρός κάμψη του κορμού.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διάγνωση της περικαρδίτιδας με την ανεύρεση σε ποσοστό άνω του 90% παθολογικών σημείων (ανάσπαση του ST, PR ) και αργότερα με επιπέδωση των Τ τα οποία επανέρχονται στο φυσιολογικό μετά από εβδομάδες, ενώ σε επιπωματισμό παρατηρούνται χαμηλά δυναμικά.

VII. Βαλβιδικά αίτια

Τα βαλβιδικά αίτια τα οποία συνηθέστερα μπορεί να προκαλέσουν θωρακικό πόνο είναι η στένωση της αορτής, η στένωση της μιτροειδούς και η πρόπτωση της μιτροειδούς.

Γ. Αίτια Θωρακικού Πόνου Προερχόμενα από τους Πνεύμονες και τον Υπεζωκότα.

Ο τυπικός υπεζωκοτικός πόνος είναι αποτέλεσμα διάτασης της φλεγμαίνουσας επιφάνειας του τοιχωματικού υπεζωκότα. Ο τύπος αυτός του πόνου περιγράφεται συνήθως ως διαξιφιστικός και επιπολής εντόπισης, ενώ επιδεινώνεται με τις αλλαγές της θέσης του σώματος, με το βήχα ή τη βαθειά εισπνοή.

Η ιογενής πλευρίτιδα αποτελεί διάγνωση εξ αποκλεισμού, αν και σπανίως μπορεί να απομονωθούν μερικοί ιοί από το υπεζωκοτικό υγρό. Η ιογενής πλευρίτιδα συνήθως οφείλεται στον ιό της ινφλουέντζας, στους αδενοϊούς και στους ιούς Coxsackie B. Ο ασθενής αναφέρει συνήθως ιστορικό υπεζωκοτικού πόνου ολίγων ημερών, του οποίου προηγούνται μυαλγίες και κακουχία καθώς και συμπτωματολογία ίωσης ανωτέρου αναπνευστικού12-13. Η πνευμονία συχνά συνοδεύεται από πλευρίτιδα, ενώ οι παραπνευμονικές συλλογές θεωρούνται ως η συνηθέστερη αιτία της εξιδρωματικής υπεζωκοτικής συλλογής. Η φυματιώδης πλευρίτιδα σε πολλές χώρες αποτελεί τη συχνότερη αιτία εξιδρωματικής υπεζωκοτικής συλλογής.

Η νεοπλασματική υπεζωκοτική συλλογή μπορεί να προκαλέσει θωρακικό πόνο, του οποίου η εντόπιση εξαρτάται από την εντόπιση του νεοπλάσματος.  Η υπεζωκοτική συλλογή η οφειλόμενη σε νοσήματα του κολλαγόνου, παρατηρείται σε ασθενείς που πάσχουν από συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Ο πνευμοθώρακας ορίζεται ως η είσοδος αέρα εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Το βασικό σύμπτωμα είναι ο θωρακικός πόνος (90%) και η δύσπνοια, της οποίας η ύπαρξη εξαρτάται από την έκταση της νόσου και την προϋπάρχουσα κατάσταση του καρδιοαναπνευστικού. Ο πόνος έχει συνήθως οξεία έναρξη, επιδεινώνεται με το βήχα και την αναπνοή, ενώ μετά από μερικές ώρες γίνεται αμβλύτερος. Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να παρατηρηθεί ετερόπλευρα μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα ενώ θα πρέπει να αναζητηθούν πιθανά σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας σε πνευμοθώρακα υπό τάση (σφυγμός >140, υπόταση, κυάνωση).Η διάγνωση του πνευμοθώρακα γίνεται ακτινολογικά με απλή ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία θώρακα.

 Η πνευμονική εμβολή συνοδεύεται από υπεζωκοτικό πόνο σε ποσοστό 28-74% ή δύσπνοια σε μεγαλύτερο ποσοστό (85%),που μπορεί να μη συνυπάρχει με τον πόνο Ο πόνος μπορεί να επιδεινώνεται με τη βαθειά εισπνοή(πλευριτικού τύπου πόνος). Η παρουσία του θωρακικού πόνου σε συνδυασμό με προδιαθεσικούς παράγοντες, η χρήση ειδικών κριτηρίων, τα θετικά δ-Διμερή και η αξονική αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών βοηθούν στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Η πνευμονική υπέρταση μπορεί να προκαλεί θωρακικό πόνο σπάνια14.

Δ. Τα Γαστρεντερολογικά Νοσήματα ως Αίτια του Θωρακικού Πόνου 

Τα νοσήματα του οισοφάγου αποτελούν την πρώτη αιτία θωρακικού πόνου, αν αποκλεισθούν τα στεφανιαία αίτια. Τα συχνότερα από τα οισοφαγικά νοσήματα ως αίτια θωρακικού πόνου είναι το σύνδρομο της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης15 (35-50%) και οι διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου (10-25%)16. Περίπου 10% των ασθενών με οισοφαγική νόσο, φαίνεται ότι παρουσιάζουν θωρακικό πόνο ως το μοναδικό σύμπτωμα.  Ο οισοφαγικός πόνος συχνά μιμείται τη στεφανιαία νόσο και συνήθως περιγράφεται ως καυσαλγία και εντοπίζεται υποστερνικά, ενώ μπορεί να ακτινοβολεί στην ωμοπλάτη, στον τράχηλο, στον ώμο ή τη σιαγόνα. Μπορεί να συμβεί μετά από γεύματα, μπορεί να ξυπνά τον ασθενή, ενώ μπορεί να αυξηθεί σε καταστάσεις stress. Διαρκεί λεπτά έως και ώρες και υποχωρεί αυτόματα ή με λήψη αντιόξινων φαρμάκων. Εάν τα συμπτώματα που συνοδεύουν τον θωρακικό πόνο είναι αναγωγή και αίσθημα οπισθοστερνικού καύσους και αυτά τα τελευταία επιμένουν χωρίς την εμφάνιση εφιδρώσεων, αγωνιώδους προσωπείου και συνολικής κλινικής επιβάρυνσης του ασθενούς, τότε μάλλον είναι ενδεικτικά γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Τότε ο ασθενής θεωρείται ως πάσχων από οισοφαγική μάλλον νόσο παρά από στηθαγχική κρίση, αλλά παρ’ όλα αυτά θα πρέπει να τίθεται σε στενή ιατρική και ιδιαίτερα καρδιολογική παρακολούθηση,ιδιαίτερα αν συνυπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες (κάπνισμα,παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία). Τονίζεται επίσης ιδιαίτερα, ότι η ύφεση των συμπτωμάτων μετά τη χορήγηση αντιοξίνων σκευασμάτων17, με κανένα τρόπο δεν αποκλείει τη στεφανιαία νόσο.

Επίσης  μπορεί να παρατηρείται και το αντίθετο, δηλαδή η χορήγηση ανταγωνιστών διαύλου ασβεστίου και νιτρογλυκερίνης με βελτίωση της κλινικής εικόνας, δεν αποκλείει τη νόσο του οισοφάγου λόγω συχνής συνύπαρξης των δύο αυτών νοσημάτων

Η παγκρεατίτιδα αποτελεί ένα από τα δυσκολότερα διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα, καθότι μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών να εμφανίζεται με θωρακικό πόνο που συχνά μοιάζει με εκείνον της στηθάγχης ή και του εμφράγματος του μυοκαρδίου, ενώ στο ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να εμφανίζονται παροδικές αλλοιώσεις όμοιες με της ισχαιμίας. Η εμφάνιση υπεζωκοτικής συλλογής η οποία συνοδεύει την παγκρεατίτιδα προκαλεί πλευριτικού τύπου πόνο, ο οποίος επιδεινώνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις, τον βήχα και τον πταρμό. Η παρουσία της νόσου είναι με προοδευτικής εισβολής πόνο στο επιγάστριο ή την οσφύ, πυρετό (80%),υπεζωκοτική συλλογή (15%) και αίσθημα διάτασης στην κοιλιακή χώρα (60%). Η αμυλάση του ορού μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της νόσου, αλλά τονίζεται ιδιαιτέρως ότι η εξέταση έχει ευαισθησία 50-80% η οποία μετά 48 ώρες ελαττώνεται στο 35% περίπου, ενώ η ειδικότητά της ποικίλλει, λαμβανομένου υπόψιν του ότι μπορεί να είναι αυξημένη και σε άλλα νοσήματα (εντέρου, νεφρών)18. Η αξονική τομογραφία κοιλίας μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας.

Νοσήματα των χοληφόρων που προκαλούν θωρακικό πόνο  περιλαμβάνουν τον κωλικό των χοληφόρων, την χολοκυστίτιδα και τη χοληδοχολιθίαση.

Το έλκος της καρδιακής μοίρας του στομάχου μπορεί να αποτελεί αιτία θωρακικού πόνου, ιδιαίτερα μάλιστα όταν συνυπάρχει και διαφραγματοκήλη. Ο πόνος εντοπίζεται στο πρόσθιο και κατώτερο θωρακικό τοίχωμα, ενώ μπορεί να παρουσιάζει και πλαγία αντανάκλαση.

Ε. Τα Νοσήματα του Θωρακικού Τοιχώματος, Διαφράγματος, Μεσοθωρακίου, ως Αίτια του Θωρακικού Πόνου

Ο μυοσκελετικός πόνος συνήθως είναι οξύς, σαφώς εντοπιζόμενος, που αναπαράγεται με την κίνηση και τη ψηλάφηση του θωρακικού τοιχώματος.Στην κατηγορία αυτή να σημειώσουμε την περίπτωση του όγκου  Pancoast που συχνά διαφεύγει της διάγνωσης και ο ασθενής ταλαιπωρείται με αλλεπάλληλες ακτινογραφίες ωμικής ζώνης και αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης (λόγω πόνου στον ώμο),ενώ θα πρέπει πάντοτε να ισχύει ο κανόνας ότι σεόλες τις περιπτώσεις παράτασης του άλγους της ωμικήςπεριοχής πέραν των 15 ημερών, πρέπει να γίνεται ακτινογραφία θώρακος. Εάν τα ευρήματα είναι ασαφή, θα πρέπεινα γίνεται ακτινογραφία σε υπερέκταση, αξονική τομογραφία ή και μαγνητική τομογραφία για τον πλήρη έλεγχο τωνκορυφών.

ΣΤ. Νοσήματα των Νεφρών που Προκαλούν Θωρακικό Πόνο

Η παθογένεια του άλγους νεφρικής αιτιολογίας αφορά στην φλεγμονή, η οποία μπορεί να είναι αποτέλεσμα πυελονεφρίτιδας, νεφρολιθίασης και νεφρικού εμφράκτου. Η αντανάκλαση του πόνου στο θωρακικό τοίχωμα αποτελεί συχνό φαινόμενο.

Ζ. Η  χρήση φαρμάκων ως αίτιο θωρακικού πόνου

Έχει ενοχοποιηθεί μερικές φορές. Ο θωρακικός πόνος μπορεί να οφείλεται ή σε άμεση (απ’ ευθείας) δράση του φαρμάκου, σε αλλεργική αντίδραση, σε μη αλλεργική αντίδραση ή σε αντίδραση στο έκδοχο του φαρμάκου. Παραδείγματα αποτελούν η μπλεομυκίνη, η μεθοτρεξάτη, η 5FU, η ρανιτιδίνη, η χορήγηση υψηλών μιγμάτων οξυγόνου, η βανκομυκίνη και η κοκαίνη.19-22

Η. Πανικός

Ο πανικός, το σύνδρομο υπεραερισμού και τα αγχωτικά σύνδρομα,μπορεί να προκαλέσουν την εκδήλωση θωρακικού πόνου. Οι περισσότεροι ερευνητές θεωρούν ότι τόσον ο πανικός όσο και το άγχος προκαλούν το θωρακικό πόνο ως αποτέλεσμα υπεραερισμού, ενώ μπορεί περιστασιακά να προκληθούν και αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, όπως μη ειδικού τύπου διαταραχές των ST και κύματα Τ. Ο υπεραερισμός προκαλεί από τον θώρακα ένα δυσάρεστο αίσθημα λόγω αυξημένου έργου αναπνοής, το οποίο μεταφράζεται από τον ασθενή ως πόνος.Σχετικά με τον τρόπο της διαγνωστικής προσέγγισης των ασθενών οι οποίοι παρουσιάζουν θωρακικό πόνο, ο οποίος πιθανόν να οφείλεται σε άγχος ή πανικό, τονίζεται ιδιαιτέρως η λεπτομερειακή εξέταση του ασθενούς και ο αποκλεισμός κάθε οργανικού, κυρίως καρδιαγγειακού αιτίου το οποίο θα μπορούσε να προκαλέσει θωρακικό πόνο.Ο λόγος είναι διπλός: Αφενός δεν σημαίνει κατά κανένα τρόπο ότι τα άτομα με νευροφυτικές διαταραχές ή σύνδρομα πανικού παρουσιάζουν λιγότερο συχνά οργανικά αίτια που προκαλούν θωρακικό πόνο (έμφραγμα, πνευμοθώρακα, εμβολή κ.ά.), αφετέρου είναι συχνό το φαινόμενο το αίτιο του θωρακικού πόνου να είναι οργανικό(π.χ.έμφραγμα),αλλά ο τρόπος που εκδηλώνει το άτομο τον θωρακικό πόνο να θυμίζει εκδήλωση πανικού. Οι συνεχείς κινήσεις τους, η αδυναμία εντόπισης του ακριβούς σημείου του πόνου, ο τρόπος της ομιλίας τους μπορεί να παρασύρουν εύκολα τον ιατρό στη λανθασμένη εκτίμηση ότι το μοναδικό πρόβλημα είναι το άγχος και ο θωρακικός πόνος οφείλεται αποκλειστικά σε αυτό.

Διαγνωστική Προσπέλαση του Θωρακικού Πόνου

Τα καρδιαγγειακά αίτια ευθύνονται για το 30% περίπου όλων των αιτίων θωρακικού πόνου, τα οισοφαγικά για το 20%, το σύνδρομο άγχους-υπεραερισμού για το 15% περίπου, ενώ περί το 10% των περιπτώσεων αποδίδεται σε μυοσκελετικά αίτια και 20% σε πνευμονικά αίτια23-24.Παραμένει ωστόσο,αφού αποκλειστούν  υπεζωκοτικά και τραυματικά αίτια θωρακικού πόνου, όπως και δερματικά αίτια, ένα ποσοστό (10% περίπου), όπου δεν ανευρίσκεται η αιτιολογία.

Η σωστή λήψη του ιστορικού παίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της αιτίας του θωρακικού πόνου ενώ και  η  φυσική εξέταση παίζει πολλές φορές καθοριστικό ρόλο στη διάγνωση του θωρακικού πόνου. Σε ορισμένες περιπτώσεις μάλιστα, τα αίτια γίνονται εμφανή με την αντικειμενική εξέταση, όπως σε περιπτώσεις έρπητα ζωστήρα,τραυματισμού, νοσήματος των μαστών, παθήσεων της ωμικής ζώνης, δισκοπάθειας και μυοσκελετικών αιτίων. Επιβάλλεται επίσης η προσεκτική ψηλάφηση, πίεση, κίνηση  της αλγούσης περιοχής, ώστε να αποκλεισθούν τα ανωτέρω εμφανή αίτια.Η συμβολή της φυσικής εξέτασης φαίνεται από τον παρακάτω πίνακα25:

A. Εξέταση ζωτικών σημείων

  • Μέτρηση αρτηριακής πίεσης (και στα δύο άκρα),
  • Έλεγχος για  παράδοξο σφυγμό,
  • Μέτρηση  Θερμοκρασίας, σφυγμού και συχνότητας αναπνοών

B. Επισκόπηση

  • Έλεγχος για  σκολίωση
  • κύφωση
  • θώρακα υποδηματοποιών
  • τραυματισμό
  • εξάνθημα
  • δυσμορφία ακρωμιοκλειδικής και πλευροχονδρικών περιοχών
  • σύνδρομο Horner
  • τραχειακή παρέκκλιση
  • διάταση σφαγιτίδων
  • οίδημα σφυρών
  • κυάνωση
  • παχυσαρκία

C. Ψηλάφηση

  1. Τραχήλου (Θυρεοειδής, λεμφαδένες, κύστεις, μάζες)
  2. Μυών (στερνοκλειδομαστοειδών, τραπεζοειδών, κλπ)
  3. Οστών (Ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης, ξιφοειδούς απόφυσης, στέρνου, ωμοπλάτης)
  4. Καρδιακής ώσης , Ροίζος
  5. Κοιλίας (Σπληνομεγαλία, ευαισθησία δεξιού υποχονδρίου, επιγαστραλγία, μάζα, έλεγχος μήτρας)
  6. Μαστών (Κύστεις, μάζες, επιπολής θρομβώσεις, νοσήματα θηλής, γυναικομαστία)
  7. Νεφρών
  8. Αγγείων (συγχρονισμός σφυγμικών κυμάτων)
  9. Λεμφαδένων

D. Επίκρουση

  1. Αμβλύτητα: Έλεγχος για υπεζωκοτική συλλογή
  2. Υπερσαφής πνευμονικός ή τυμπανικός ήχος: Έλεγχος πνευμοθώρακα

E. Ακρόαση

  1. Τραχήλου (Ροίζος καρωτίδων)
  2. Καρδιάς (Φυσήματα, τριβή, καλπασμός, έντονος β΄ τόνος πνευμονικής, κλαγγή διανοίξεως μιτροειδούς, μεσοσυστολικό κλικ)
  3. Πνευμόνων (Τριβή, τρίζοντες, συρίττοντες, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ελάττωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος)
  4. Κοιλίας (Απουσία εντερικών ήχων)

F. Προκλητές κινήσεις άκρων, θώρακος, αυχενικής και θωρακικής μοίρας σπονδυλικής

Μια προσέγγιση του οξέος θωρακικού πόνου είναι η εξής:

  1. Το Ιστορικό και η φυσική εξέταση  μπορούν να διαγνώσουν σχετικά εύκολα, νόσημα μαστών, μυοσκελετική νόσο, νευρολογική νόσο, δερματική νόσο και τραυματισμό. Εάν δεν ισχύεικάτι από αυτά  τότε ακολουθεί:Α/α θώρακος + ΗΚΓφημα που μπορούν να διαγνώσουν Στεφανιαία νόσο, Ρήξη οισοφάγου, Ρήξη αορτής, Έμφραγμα, Υπεζωκοτική Συλλογή, Καρδιακό Επιπωματισμό, Περικαρδίτιδα, Πνευμονία, Πνευμοθώρακα.
  2. Εάν ο ασθενής έχει υψηλή πιθανότητα στεφανιαίας νόσου, θα πρέπει να γίνει συμπληρωματικά, Υπερηχοκαρδιογράφημα, Δοκιμασία κοπώσεως, Εξέταση με ραδιοϊσότοπα, Κλινική παρακολούθηση, Συνεχής ενζυμικός έλεγχος.
  3. Σε υποψία ρήξης αορτής, συμπληρωματικά γίνεται Αγγειογραφία και Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα.
  4. Σε υποψία πνευμονικής εμβολής, γίνεται Σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης ή αξονική αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών μετά από εξέταση D-dimers. Triplex φλεβών κάτω άκρων, ενώ επί ασαφών ευρημάτων και κλινικής υποψίας γίνεται αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών.
  5. Σε υποψία περικαρδίτιδας – καρδιακού επιπωματισμού βοηθάει το υπερηχοκαρδιογράφημα.
  6. Σε Υποψία πυελονεφρίτιδας, νεφρολιθίασηςγίνεταιυπερηχογράφημα νεφρών και γενική ούρων.
  7. Σε υποψία άσθματοςγίνεται λειτουργικός έλεγχος προ και μετά βρογχοδιαστολής.
  8. Τέλος σε υποψία χρήσης κοκαΐνης χρειάζεταιτοξικολογική εξέταση και έλεγχος συνδρόμου άγχους/υπεραερισμού

Η αλγοριθμική προσέγγιση του χρονίου θωρακικού πόνου συνοψίζεται στον παρακάτω πίνακα:

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Kroenke K, Mangelsdorff D. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. Am J Med 1989; 86:262-266.
  2. McMahon SB. Mechanisms of cutaneous, deep and visceral pain. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1994:129-150.
  3. Nathan PW. Pain and the sympathetic system. J AutonNerv Sys 1983; 7:363-370.
  4. Slater EE, DeSanctis RW. The clinical recognition of dissecting aortic aneurysm. Am I Med 1976; 60:625-633.
  5. Roth JA, Parekh MA. Dissecting aneurysms perforating the esophagus. N Engl J Med 1978; 299:776.
  6. Ness TJ, Gebhart GF. Visceral pain; a review of experimental studies. Pain 1990; 41:167-234.
  7. Castell DO. Chest pain of undetermined origin: overview of pathophysiology. Am J Med 1992; 92:2S-4S.
  8. Ingram DA Fulton RA, Portal RW, et al. Vomiting as a diagnostic aid in acute ischaemic cardiac pain. Br Med J 1980;281(6241): 636-637.
  9. Fesmire FM, Percy RF, Wears RL, et al. Initial ECG in Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction. Ann Emerg Med 1989;18: 741-746.
  10. Zarling EJ, Sexton H, Milnor P Jr. Failure to diagnose acute myocardial infarction-The clinicopathologic experience at a large community hospital. JAMA 1983; 250:1177-1181.
  11. Mc Guiness JB, Begg TB, Semple. T. First electrocardiogram in recent myocardial infarction. Br. Med J 1976; 2: 449-451.
  12. Lau RC. Coxsackie B virus-specific IgMresponses in coronary care unit patients. J Med Virology 1986; 18:193-198.
  13. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al. Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107:216-223.
  14. D’ Alonzo GE, Bower JS, Dantzker DR. Differentiation of patients pulmonary hypertension. Chest 1984; 85:457-461.
  15. Richter JE, Bradley LA. Chest pain with normal coronary arteries. Another perspective. Dig Dis Sci 1990; 35:1441-1444.
  16. Soffer EE, Scalabrini P, Wingate DL. Spontaneous noncardiac chest pain: value of ambulatory esophageal pH and motility monitoring. Dig Dis Sci 1989; 16:1651-1655.
  17. Howell JM, Hedges JR. Differential diagnosis of chest discomfort and general approach to myocardial ischemia decision making. Am J Emerg Med 1991; 9:571-579.
  18. Gumaste VV. Diagnostic tests for acute pancreatitis. The Gastroenterology 1994; 2:119-130
  19. White DA, Schwartzberg LS, Kris MG, et al. Acute chest pain syndrome during bleomycin infusions. Cancer 1987; 59:1582-1585.
  20. Urban C, Nirenberg A, Caparros B, et al. Chemical pleuritis as the cause of acute chest pain following high-dose methotrexate treatment. Cancer 1983; 51:34-37.
  21. Shimp LA, Smith MA, Wahr DW. Ranitidine-induced chest pain. DICP 1989; 23:224-226.
  22. Gitter MJ, Goldsmith SR, Dunbar DN, et al. Cocaine and chest pain: clinical features and outcome of patients hospitalize to rule out myocardial infarction. Ann Intern Med 1991; 115:277-282.
  23. Levine PR, Mascette AM. Musculoskeletal chest pain in patients with “angina”: a prospective study. South Med. J 1959; 82:580-585.
  24. Richter JE. Overview of diagnostic testing for chest pain of unknown origin. Am J Med 1992; 92:41S-45S.
  25. Dilger J, Pietsch-Breitfeld B, Stein W, et al. Simple computer-assistant diagnosis of acute myocardial infarction in patients with acute thoracic pain. Meth Inform Med 1992; 31:263-267.
Ετικέτες