Οξέα Εμπύρετα Νοσήματα σε Νοσοκομειακούς Ασθενείς: Διαγνωστική και Θεραπευτική Προσέγγιση

Στυλιανή Συμπάρδη

Περίληψη

Ο πυρετός είναι ένα συνηθισμένο πρόβλημα των νοσοκομειακών ασθενών. Η διάγνωση της αιτίας του πυρετού γίνεται συνήθως με την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο, αλλά υπάρχουν και αιτίες που προκαλούν πυρετό και που αυτή εξακολουθεί να παραμένει άγνωστη παρά την εκτεταμένη έρευνα. Στην παρούσα μελέτη επιχειρείται μία λογική προσέγγιση του προβλήματος των οξέων εμπύρετων νοσημάτων σε νοσοκομειακούς ασθενείς όσον αφορά τη διαγνωστική προσπέλαση και αναφέρονται ορισμένες αρχές της ορθής χορήγησης των αντιμικροβιακών φαρμάκων στους ασθενείς αυτούς.

Acute Febrile Illness in Hospitalized Patients: Diagnostic and Therapeutic Evaluation

Abstract

Fever is a common clinical problem in hospitalized patients. Diagnosis is often apparent during initial evaluations of febrile patients on admission, and illnesses that cause fever in which the etiology remains obscure, have been studied extensively. The present review article provides much information that would be useful to physicians evaluating acute febrile illness in hospitalized patients. If an infectious cause of an acute febrile illness is apparent at onset or if the patient seems seriously ill from these diseases, we recommend that antimicrobial therapy directed at pathogen likely to cause any suspected infections should be initiated. Conversely, if there are no signs of infection and the patient is not seriously ill, an microbial therapy should not be given.

Εισαγωγή

Είναι σε όλους γνωστό ότι ο πυρετός, το κοινότατο αυτό σύμπτωμα, έχει μεγάλη κλινική σημασία, αφενός μεν γιατί εξαναγκάζει, περισσότερο παντός άλλου, τον ασθενή να προσέλθει για εξέταση, αφ’ ετέρου δε, διότι ο τρόπος έναρξης, η διάρκεια, ο τύπος, ο τρόπος λήξης και τα συνοδά υποκειμενικά ενοχλήματα είναι πολλές φορές αρκούντως χαρακτηριστικά, ώστε να οδηγούν σε βάσιμες και συγκεκριμένες διαγνωστικές υποθέσεις ¹.

Ο πυρετός, «γενικό» άλλωστε σύμπτωμα, στερείται ιδίας τοποδιαγνωστικής αποδεικτικότητας, ο τοπογραφικός, όμως, κατατοπισμός σε περίπτωση «τοπικής προέλευσης» πυρετού είναι δυνατός από τα τοπικά ενοχλήματα και τα αντικειμενικά (κλινικά και παρακλινικά) ευρήματα, επισφαλέστερος δε μόνο με τα τελευταία, με βάση δηλαδή τα αντικειμενικά ευρήματα, στερουμένων ομοτόπων ενοχλημάτων.

Η νοσοδιαγνωστική σημασία του πυρετού είναι μέγιστη, αποκτά όμως τη σημασία αυτή μόνο υπό τον όρο ότι χαρακτηρίζεται ορθώς ως παθολογικώς αυξημένη η διαπιστουμένη θερμοκρασία, δεν εμπίπτει δηλαδή εντός των φυσιολογικών διακυμάνσεων, ότι αποκλείεται η παρεμβολή φυσιολογικών, τεχνητών κλπ. αυξητικών παραγόντων ή εξαπατητικής προσπάθειας του εξεταζομένου (υπόκριση) και ότι ο σημειούμενος πυρετός δεν είναι η απόρροια κάποιας ιδιοσυστατικής ανύψωσης των ανωτάτων φυσιολογικών ορίων, νευρολογικών παθήσεων ή ψυχογενών μηχανισμών^1-3.

Ο ιατρός και ειδικότερα ο νοσοκομειακός ιατρός βρίσκεται συχνά προ του προβλήματος της αντιμετώπισης νόσων αγνώστου αιτιολογίας, κατά τις οποίες ο πυρετός αποτελεί την προέχουσα ή τη μοναδική εκδήλωση. Από την παθογένεση του πυρετού έχει γίνει πλέον γνωστό ότι ο πυρετός δεν αποτελεί ένδειξη οποιουδήποτε ιδιαίτερου τύπου νόσου, αλλά απλώς αντίδραση έναντι της βλάβης των ιστών και έχει σημασία παρόμοια προς τη σημασία της αύξησης του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων κλπ.

Παθογένεια του Πυρετού

Η θερμοκρασία του σώματος ελέγχεται από τον υποθάλαμο. Οι νευρώνες, τόσο του προοπτικού πρόσθιου υποθαλάμου όσο και του οπίσθιου υποθαλάμου, λαμβάνουν δύο είδη σημάτων: ένα από τα περιφερικά νεύρα που μεταδίδουν πληροφορίες από τους υποδοχείς θερμού/ψυχρού στο δέρμα και ένα άλλο από τη θερμοκρασία του αίματος που περιβάλλει την περιοχή. Αυτοί οι δυο τύποι σημάτων συνδυάζονται από το θερμορρυθμιστικό κέντρο του υποθαλάμου για τη διατήρηση της φυσιολογικής θερμοκρασίας. Σε ένα ουδέτερο περιβάλλον θερμοκρασίας ο μεταβολικός ρυθμός των ανθρώπων παράγει συνεχώς περισσότερη θερμότητα από την απαιτούμενη για τη διατήρηση της κεντρικής θερμοκρασίας του σώματος στους 37°C.

Η φυσιολογική θερμοκρασία του σώματος διατηρείται κανονική παρά τις περιβαλλοντικές μεταβολές, επειδή το θερμορρυθμιστικό κέντρο του υποθαλάμου εξισορροπεί την περίσσεια παραγωγή θερμότητας που προέρχεται από τη μεταβολική δραστηριότητα στους μύες και το ήπαρ με την αποβολή θερμότητας από το δέρμα και τους πνεύμονες. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες σε υγιή άτομα ηλικίας 18 ως 40 ετών η μέση θερμοκρασία του στόματος είναι 36,8° ± 0,4°C (98,2° ± 0,7°F), με χαμηλότερα επίπεδα στις 6π.μ. και υψηλότερα από τις 4 έως 6μ.μ. Η μέγιστη φυσιολογική θερμοκρασία στόματος είναι 37,2°C (98,9°F) στις 6π.μ. και 37,7°C (99,9°F) στις 4μ.μ. Αυτές οι τιμές αφορούν στο 99% των υγιών ατόμων. Με βάση αυτές τις μελέτες ο πυρετός ορίζεται ως θερμοκρασία π.μ. >37,2°C (98,9°C) και ως θερμοκρασία μ.μ. >37,7°C (99,9°F). Η φυσιολογική ημερήσια διακύμανση τυπικά είναι 0,5°C (0,9°F). Ωστόσο, σε μερικά άτομα που αναρρώνουν από εμπύρετο νόσημα αυτή η ημερήσια διακύμανση μπορεί να φτάσει μέχρι 1,0°C. Κατά τη διάρκεια εμπύρετης νόσου οι ημερήσιες διακυμάνσεις συνήθως διατηρούνται, αλλά σε υψηλότερα, εμπύρετα επίπεδα. Η ημερήσια διακύμανση της θερμοκρασίας φαίνεται να καθορίζεται από την πρώιμη παιδική ηλικία. Αντίθετα, τα γηραιότερα άτομα μπορεί να παρουσιάσουν μία μειωμένη ικανότητα να αναπτύξουν πυρετό, με μόνο ήπιο πυρετό ακόμα και σε σοβαρές λοιμώξεις.

Πυρετός είναι η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος που υπερβαίνει τη φυσιολογική ημερήσια διακύμανση και συνοδεύεται από άνοδο του υποθαλαμικού σημείου ρυθμίσεως, για παράδειγμα από 37°C στους 39°C.

Αυτή η μετακίνηση του σημείου ρυθμίσεως από «νορμοθερμικά» σε εμπύρετα επίπεδα ομοιάζει πολύ με τη ρύθμιση του οικιακού θερμοστάτη σε υψηλότερο επίπεδο, προκειμένου να αυξηθεί η θερμοκρασία του δωματίου. Από τη στιγμή που ανέρχεται το υποθαλαμικό σημείο ρυθμίσεως ενεργοποιούνται οι νευρώνες του αγγειοκινητικού κέντρου και επέρχεται αγγειοσύσπαση. Αρχικά παρατηρείται αγγειοσύσπαση στα χέρια και τα πόδια. Η μετακίνηση του αίματος από την περιφέρεια προς τα εσωτερικά όργανα ελαττώνει ουσιαστικά τις απώλειες θερμότητας από το δέρμα και το άτομο αισθάνεται ότι κρυώνει. Στους περισσότερους πυρετούς η σωματική θερμοκρασία ανέρχεται κατά 1-2°C. Την περίοδο αυτή μπορεί να εμφανιστεί ρίγος, για να αυξηθεί η παραγωγή θερμότητας από τους μύες. Το ρίγος δεν είναι απαραίτητο όταν οι μηχανισμοί διατήρησης της θερμότητας αυξήσουν ικανοποιητικά τη θερμοκρασία του αίματος. Η παραγωγή θερμότητας χωρίς ρίγος από το ήπαρ επίσης συμβάλλει στην αύξηση της κεντρικής θερμοκρασίας. Στους ανθρώπους, οι προσαρμογές στη συμπεριφορά (π.χ. να φορέσουν περισσότερα ρούχα ή να ξαπλώσουν) βοηθούν στην αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, μειώνοντας έτσι την απώλεια θερμότητας ¹.

Η διεργασία διατήρησης (αγγειοσύσπαση) και παραγωγής (ρίγος και αύξηση της θερμογένεσης άνευ ρίγους) θερμότητας συνεχίζεται, έως ότου η θερμοκρασία του αίματος που περιβάλλει τους υποθαλαμικούς νευρώνες φθάσει στο νέο σημείο ρύθμισης του θερμοστάτη. Όταν επιτευχθεί το σημείο αυτό, ο υποθάλαμος διατηρεί τη θερμοκρασία στο εμπύρετο επίπεδο με τους ίδιους μηχανισμούς εξισορρόπησης της θερμότητας που λειτουργούν στην απύρετη κατάσταση. Όταν το υποθαλαμικό σημείο ρύθμισης μετατοπιστεί πάλι προς τα κάτω (είτε επειδή ελαττώθηκε η συγκέντρωση των πυρετογόνων είτε επειδή χορηγήθηκαν αντιπυρετικά), αρχίζουν οι διεργασίες αποβολής θερμότητας μέσω της αγγειοδιαστολής και της εφίδρωσης. Οι συμπεριφορικές μεταβολές που εκδηλώνονται αυτή τη στιγμή είναι η αφαίρεση των επιπλέον ενδυμάτων και των κλινοσκεπασμάτων. Η απώλεια της θερμότητας με την εφίδρωση και την αγγειοδιαστολή συνεχίζεται, έως ότου η θερμοκρασία του αίματος στο υποθαλαμικό επίπεδο φθάσει στο χαμηλότερο σημείο ρύθμισης. Μεταβολές στη συμπεριφορά (π.χ. η αφαίρεση των ρούχων) διευκολύνουν την απώλεια θερμότητας¹ .

Ο πυρετός που υπερβαίνει τους 41,5°C (106,7°F) αποκαλείται υπερπυρεξία. Αυτός ο εξαιρετικά υψηλός πυρετός μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις, αλλά συνηθέστερα εμφανίζεται σε ασθενείς με αιμορραγίες του ΚΝΣ. Στην προ των αντιβιοτικών εποχή ο πυρετός από λοιμώδη νοσήματα σπανίως ξεπερνούσε τους 106°F και επικρατούσε η αντίληψη ότι αυτή η φυσική «θερμική οροφή» οφειλόταν σε νευροπεπτίδια που ενεργούσαν ως κεντρικά αντιπυρετικά¹ .

Σε σπάνιες περιπτώσεις, το υποθαλαμικό σημείο ρύθμισης είναι αυξημένο λόγω τοπικού τραυματισμού, αιμορραγίας, όγκου ή ενδογενούς υποθαλαμικής δυσλειτουργίας. Ο όρος υποθαλαμικός πυρετός χρησιμοποιείται μερικές φορές για να περιγράψει την αύξηση της θερμοκρασίας που προκαλείται από την ανώμαλη λειτουργία του υποθαλάμου. Ωστόσο, μερικοί ασθενείς με υποθαλαμική βλάβη έχουν χαμηλότερη και όχι υψηλότερη από τη φυσιολογική θερμοκρασία σώματος.

Στην πρόκληση του πυρετού συμμετέχουν μέσω διαφόρων μηχανισμών αρκετά παράγωγα. Αυτά είναι τα πυρετογόνα. Ο όρος πυρετογόνο χρησιμοποιείται για να περιγράψει κάθε ουσία που προκαλεί πυρετό. Διακρίνονται σε εξωγενή και ενδογενή. Τα εξωγενή πυρετογόνα προέρχονται από το εξωτερικό περιβάλλον, τα περισσότερα είναι μικροβιακά προϊόντα, μικροβιακές τοξίνες ή ολόκληροι μικροοργανισμοί⁴. Άλλες πυρετογόνες ουσίες είναι οι κυτταροκίνες. Οι κυτταροκίνες είναι μικρές πρωτεΐνες (μοριακής μάζας 10.000-20.000 Da) που ρυθμίζουν ανοσιακές φλεγμονώδεις και αιμοποιητικές διεργασίες. Μερικές κυτταροκίνες επίσης προκαλούν πυρετό. Αυτές, ενώ ονομάζονταν παλιότερα ενδογενή πυρετογόνα, τώρα αποκαλούνται πυρετογόνες κυτταροκίνες. Στις πυρετογόνες κυτταροκίνες περιλαμβάνονται η IL-1, η IL-6, ο παράγων νέκρωσης όγκου (TNF), ο βλεφαριδικός νευροτρόπος παράγων (CNTF) και η ιντερφερόνη (IF) α (η IL-18, ένα μέλος της οικογένειας της 11-1, δεν φαίνεται να είναι μία πυρετογόνος κυτταροκίνη). Ενδέχεται να υπάρχουν και άλλες. Κάθε κυτταροκίνη κωδικοποιείται σε διαφορετικό γονίδιο και κάθε πυρετογόνος κυτταροκίνη καταδείχθηκε ότι προκαλεί πυρετό σε πειραματόζωα και ανθρώπους. Όταν ενίενται σε ανθρώπους, η IL-1 και ο TNF, προκαλούν πυρετό σε χαμηλές δόσεις (10-100 ng/kg). Αντίθετο, για την IL-6, μία δόση 1-10 pg/kg απαιτείται για πρόκληση πυρετού⁵ .

Ένα ευρύ φάσμα βακτηριακών και μυκητιασικών προϊόντων επάγουν τη σύνθεση και την απελευθέρωση πυρετογόνων κυτοκινών, όπως και οι ιοί. Ωστόσο ο πυρετός μπορεί να είναι μία εκδήλωση νόσου σε απουσία μικροβιακής λοίμωξης. Για παράδειγμα, οι φλεγμονώδεις διαδικασίες, ο τραυματισμός, η ιστική νέκρωση ή τα συμπλέγματα αντιγόνου-αντισώματος μπορούν να προκαλέσουν την παραγωγή IL-1, TNF ή/και IL-6, τα οποία, μόνα τους ή σε συνδυασμό, διεγείρουν τον υποθάλαμο ώστε να ανυψώσει το σημείο ρύθμισης σε εμπύρετα επίπεδα.

Στο Σχήμα 1 απεικονίζονται τα βασικά γεγονότα-κλειδιά στην παραγωγή του πυρετού.

Φαινόμενα που Απαιτούνται για την Επαγωγή Εμπυρέτου

Οξείες Εμπύρετοι Νόσοι σε Νοσοκομειακούς Ασθενείς

Ο όρος «οξείες εμπύρετοι νόσοι σε νοσοκομειακούς ασθενείς» περιλαμβάνει μεγάλη ποικιλία νοσημάτων (Πίνακας 1). Πρέπει όμως να γίνει από την αρχή ένας σαφής διαχωρισμός γενικότερα για τις οξείες εμπύρετες νόσους. Στην καθημερινή ιατρική πράξη συναντώνται οξέα εμπύρετα νοσήματα διάρκειας μικρότερης των δύο εβδομάδων. Σε πολλές περιπτώσεις ακολουθούν την πορεία των μέχρι πλήρους ανάρρωσης, προτού ο θεράπων ιατρός μπορέσει να θέσει την ακριβή διάγνωση. Στις περισσότερες όμως τούτων είναι ασφαλέστερο να θεωρείται ότι η νόσος είναι λοιμώδους αιτιολογίας, αν και ορισμένες εμπύρετες νόσοι βραχείας διάρκειας μπορούν να οφείλονται σε άλλα αίτια όπως είναι π.χ. οι αλλεργικοί πυρετοί από φάρμακα ή ορούς, τα θρομβοπενικά επεισόδια, οι αιμολυτικές κρίσεις, η οξεία ουρική αρθρίτιδα κλπ., τα οποία όμως αποτελούν μειονότητα.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Κατηγορίες Νόσων και Σύνοδες Εμπύρετες Καταστάσεις

1. Συγγενείς	Ανιδρωσία Κακοήθης υπερθερμία Συγγενής βλάβη του θερμορρυθμιστικού κέντρου
2. Τραυματικές	Κάκωση εγκεφάλου Θερμοπληξία
3.Νεοπλασματικές	Υπερνέφρωμα Ηπάτωμα Λευχαιμία Λεμφώματα
4. Λοιμώξεις	Ιογενείς-π.χ. γρίππη Ρικετσιώσεις Μικροβιακές – π.χ. πνευμονία, ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα Μυκητιασικές – π.χ. διάσπαρτος καντιντίαση (μονιλίαση) Παρασιτικές – π.χ. ελονοσία, λεϊσμανίαση
5. Μεταβολικές-Διάφορες	Νόσοι του κολλαγόνου (Οξύς Ρευματικός Πυρετός, οξεία Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Συστηματικός Ερυθηματώδης, Λύκος κλπ.) Σαρκοείδωση Τοπική εντερίτιδα Νόσος του Whipple Κρίση νόσου του Addisson Θυρεοειδική κρίση Φαρμακευτικές αντιδράσεις

Οι περισσότερες από τις οξείες αυτές εμπύρετες λοιμώδεις νόσους είναι πιθανώς λοιμώξεις από ιούς, δεδομένου ότι οι διαγνωστικοί μέθοδοι για τις μικροβιακές λοιμώξεις είναι τελειότερες, οι δε περισσότερες από αυτές τίθενται ταχέως υπό έλεγχο με τα συνήθως χρησιμοποιούμενα αντιμικροβιακά φάρμακα. Πρέπει δε να τονισθεί εδώ ότι στερείται πρακτικής σημασίας η προσφυγή στις δοκιμασίες αναζήτησης όλων των μέχρι σήμερα γνωστών ινών.

Τα χαρακτηριστικά των οξέων λοιμώξεων, μολονότι δεν αφορούν μόνο τις οξείες λοιμώξεις, είναι όμως εξόχως ενδεικτικά αυτών (Πίνακας 2).

ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Χαρακτηριστικά Οξέων Λοιμώξεων*

1. Απότομη εισβολή. 2. Υψηλός πυρετός, π.χ. 38,8° – 40° C με ή χωρίς ρίγος 3. Συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα (κυνάγχη, κόρυζα, βήχας) 4. Μεγάλη κακουχία με μυαλγίες ή αρθραλγίες, φωτοφοβία, άλγος κατά τις κινήσεις των οφθαλμών, κεφαλαλγία. 5. Ναυτία, έμετος ή διάρροια. 6. Οξεία διόγκωση των λεμφαδένων ή του σπληνός. 7. Μηνιγγικά σημεία με ή χωρίς πλειοκυττάρωση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. 8. Αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων μεγαλύτερος των 12000 ή μικρότερος των 5000 κατά κυβικό χιλ/ρο.

*Τα χαρακτηριστικά αυτά δεν είναι ίδια μόνο των λοιμώξεων. Πολλά τούτωνμπορεί να παρατηρηθούν στην οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία και το συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Και για να επαναλάβουμε, κανένα από τα στοιχεία αυτά δε συναντάται μόνο σε ασθενείς με οξείες λοιμώξεις. Πολλά από αυτά μπορεί να παρατηρηθούν στην οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία ή το Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο. Παρόλα αυτά όμως σε μία οξεία εμπύρετο νόσο με την ύπαρξη ορισμένων ή όλων των εκδηλώσεων αυτών, οι πιθανότητες βαρύνουν πολύ προς τη λοίμωξη και ο ιατρός μπορεί να παράσχει τη λογική διαβεβαίωση ότι ο ασθενής είναι πιθανό ότι θα αναρρώσει πιθανότατα εντός μίας ή δύο εβδομάδων, ανεξάρτητα αν η διάγνωση ήταν ακριβής ή όχι.

Και ενώ όλα αυτά συμβαίνουν συνήθως σε εξωτερικούς ασθενείς, άλλως έχουν τα πράγματα σε νοσοκομειακό περιβάλλον, όπου ο ιατρός καλείται να καθορίσει όσο το δυνατό ταχύτερα την ακριβή αιτία της οξείας εμπύρετης νόσου και να προχωρήσει ή όχι στη χορήγηση αντιβιοτικών φαρμάκων. Το τελευταίο δε έχει σημαντικότατη αξία, διότι πολλά λάθη γίνονται κατά τη χορήγησή τους για τρεις κυρίως λόγους (Πίνακας 3).

ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Προβλήματα Κατά τη Θεραπεία των Οξέων Εμπύρετων Νοσημάτων σε Νοσοκομειακούς Ασθενείς – Χορήγηση Αντιβιοτικών

1. Ορισμένες οξείες εμπύρετοι νόσοι σε νοσοκομειακούς ασθενείς είναι κατά κανόνα σχεδόν θανατηφόρες (π.χ. μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα) ή συνοδεύονται από πάρα πολύ υψηλή θνησιμότητα (π.χ. σηψαιμία από Gram- αρνητικά μικρόβια) αν δεν υποβληθούν σε θεραπεία ή θεραπευθούν ακατάλληλα. 2. Ορισμένες οξείες εμπύρετοι νόσοι αυτοιώνται ή χρειάζονται θεραπεία άλλη εκείνης της χρησιμοποίησης αντιβιοτικών. Η μη κατάλληλη χρήση των αντιβιοτικών μπορεί να εκθέσει τους ασθενείς και τελικά άλλους στην περιοχή, στην ανάπτυξη ανεπιθύμητων ενεργειών είτε λόγω απευθείας τοξικής δράσης ή αλλεργίας ή με την ανάπτυξη ανθεκτικών μικροοργανισμών. 3. Σε ορισμένες εμπύρετες νόσους, η πρώιμη χορήγηση των αντιμικροβιακών φαρμάκων μπορεί να είναι επιζήμια λόγω απόκρυψης των υπαρχόντων ενδείξεων που θα οδηγήσουν στην ορθή διάγνωση και την κατάλληλη, τελικά, θεραπεία και πιθανή ίαση.

ΠΙΝΑΚΑΣ 4. Μειονεκτήματα της Χρησιμοποίησης των Αντιβιοτικών σε Ασθενείς με Μη Διαγνωσθέντα Πυρετό

1. Μη αναγκαία η χορήγησή τους 2. Σύγχυση περί τη διάγνωση (δυνατή η εμφάνιση εξανθήματος ή διάρροιας) 3. Συγκάλυψη της διάγνωσης (ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα) 4. Αύξηση του κόστους της θεραπείας 5. «Καθησυχάζει προληπτικά τον ασθενή»

Στον Πίνακα 1 αναφέρονται οι κατηγορίες εκείνες των νοσημάτων οι οποίες μπορεί να αποτελέσουν αιτία προκλήσεων οξείας εμπύρετης νόσου σε νοσοκομειακούς ασθενείς. Όπως δε προκύπτει από τη μελέτη των κατηγοριών αυτών των αιτιών, καθεμία από αυτές μπορεί να συνοδεύεται από την ανάπτυξη οξείας εμπύρετης νόσου σε νοσοκομειακούς ασθενείς. Η κατάλληλη δε μελέτη, κλινική και εργαστηριακή, θα οδηγήσει στην αναγνώριση της κύριας νόσου, γεγονός το οποίο θα καταστήσει ορθή την αναγραφή της προσήκουσας θεραπείας. Πρέπει όμως να τονισθεί, και μάλιστα με έμφαση, ότι σε πολλές περιπτώσεις η κλινική εκδήλωση της κύριας νόσου δεν είναι τόσο τυπική, όπως περιγράφεται στα κλασικό συγγράμματα και ως εκ τούτου, η προσέγγιση και η κατά ακολουθία ορθή διάγνωση είναι δύσκολη και σε πολλές περιπτώσεις αδύνατη. Ειδικότερα δε, τούτο μπορεί να συμβεί κατά την αρχική πορεία της νόσου. Σε άλλες περιπτώσεις δεν είναι μόνο δύσκολη η κατοχύρωση της ορθής διάγνωσης αλλά και η κατάταξη αυτής στην ορθή κατηγορία αιτίου. Δεν είναι δε απίθανο η οξεία εμπύρετος νόσος να εκδηλώνεται με τέτοια χαρακτηριστικό τα οποία να υποδεικνύουν καταστάσεις μη ανήκουσες στην αναφερθείσα κατηγορία των νόσων του Πίνακα 1.

Υπάρχουν ορισμένες οξείες εμπύρετες νόσοι οι οποίες παρατηρούνται αποκλειστικά και μόνο σε νοσοκομειακούς ασθενείς ή σχεδόν αποκλειστικά σε νοσοκομειακούς ασθενείς. Τέτοια νοσήματα αναφέρονται στον Πίνακα 5 χωρίς όμως ο κατάλογος να είναι η πλήρης^7-11. Και όπως προκύπτει από τη μελέτη του Πίνακα 5, όλες οι αναφερόμενες νόσοι υπάγονται και στις πέντε αρχικά αναφερθείσες κατηγορίες νόσου. Επιπλέον η καλύτερη μελέτη τούτων δείχνει ότι δεν είναι απαραίτητη η χορήγηση σε όλες τις περιπτώσεις αντιμικροβιακών φαρμάκων. Όπως π.χ. συμβαίνει με το φαρμακευτικό πυρετό, τις μετά τη μετάγγιση αντιδράσεις κλπ. Και στο σημείο αυτό πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός ο ιατρός¹².

ΠΙΝΑΚΑΣ 5. Μερικές Οξείες Εμπύρετοι Νόσοι Παρατηρούμενες σε Νοσοκομειακούς Ασθενείς

1. Φλεβίτιδα συνοδεύουσα υλικά ενδοφλέβιας χρήσης 2. Λοιμώξεις ουροφόρων οδών σε ασθενή με καθετήρα ουροδόχου κύστης 3. Αναπνευστική λοίμωξη συνοδεύουσα τη χρήση αναπνευστικών συσκευών 4. Μετεγχειρητικός πυρετός 5. Κακοήθης υπερθερμία 6. Φαρμακευτικός πυρετός 7. Αντίδραση από μετάγγιση αίματος 8. Μετεγχειρητική λοίμωξη 9. «Post pump syndrome» 10. Επιμολυνθέντα έλκη εκ κατακλίσεων 11. Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας 12. «Ασυνήθεις» λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς 13. Τεχνητός πυρετός

Διαγνωστική Προσέγγιση Οξειών Εμπύρετων Νόσων σε Νοσοκομειακούς Ασθενείς

Όπως σε κάθε νόσημα, έτσι και σε ασθενείς με οξεία εμπύρετη νόσο, είναι επιθυμητή η ταχεία και ορθή διάγνωση, γεγονός το οποίο συνεπάγεται την εφαρμογή της άμεσης και κατάλληλης θεραπείας. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις ίασης και ενίοτε ορθής θεραπείας και χωρίς ακόμη να έχει επιτευχθεί η ορθή διάγνωση. Αν και τούτο αποτελεί γεγονός παράδοξο, εντούτοις και σύμφωνα με τους λόγους οι οποίοι αναφέρονται στον Πίνακα 6 εξηγείται όσο το δυνατό καλύτερα το φαινόμενο αυτό. Εδώ είναι αξιοσημείωτο να αναφερθεί ότι ακόμη και προ της εποχής των αντιβιοτικών, η συνολική θνησιμότητα των ασθενών με βαριές μικροβιακές λοιμώξεις ήταν ολιγότερο χαμηλή του 100%. Ο McHenry και συν.¹³ παρατήρησαν αυτόματη ίαση σε ποσοστό 12% σε ασθενείς με σηψαιμία που δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία ή έλαβαν ακατάλληλη θεραπεία.

ΠΙΝΑΚΑΣ 6. «Ίαση» Χωρίς Ορθή Διάγνωση

1. Ορθή θεραπεία με την προοπτική ορθής διάγνωσης 2. Ορθή θεραπεία στοχεύουσα σε διάφορες διαγνώσεις, συμπεριλαμβανομένης της ορθής διάγνωση 3. Ορθή θεραπεία βασιζόμενη σε λάθος διάγνωση, αλλά η εφαρμοσθείσα θεραπεία είναι ορθή για την παρούσα νόσο 4. Ορθή θεραπεία για λάθος διάγνωση, όχι κατάλληλη για τη νόσο του ασθενούς, αλλά ο ασθενής ανανήπτει «χωρίς θεραπεία» (αυτόματη ίαση) 5. Λάθος θεραπεία για λάθος διάγνωση, όχι κατάλληλη για τη νόσο του ασθενούς, αλλά ο ασθενής ανανήπτει αυτόματα

Προκειμένου όμως να γίνει σωστή διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με οξεία εμπύρετο νόσο, είναι απαραίτητη η εφαρμογή όλων των κανόνων της διαγνωστικής μεθοδολογίας¹⁴. Η διαγνωστική δε αυτή μεθοδολογία περιλαμβάνει τα ακόλουθα τρία κλασικά βήματα (στάδια) (Πίνακας 7):

1. Ιστορικό
2. Φυσική εξέταση
3. Εργαστηριακές εξετάσεις και ειδικότερες εργαστηριακές δοκιμασίες.

Πρέπει να τονισθεί από την αρχή ότι η λήψη του ιστορικού πρέπει να είναι πάρα πολύ λεπτομερειακή. Διότι στις περιπτώσεις που αυτό γίνει με ταχύτητα ή μάλλον με «επιπολαιότητα», γεγονός αρκετά συνηθισμένο σήμερα (τούτο φαίνεται ότι αποτελεί γενικό κανόνα και μάλλον πρέπει να αποδοθεί στην πλημμελή διδασκαλία των φοιτητών στο θέμα αυτό), έχει σαν συνέπεια να παραβλέπονται ή να μην αξιολογούνται καθόλου διάφορες πληροφορίες του ασθενούς, γεγονός το οποίο καθιστά τη διαγνωστική προσέγγιση δυσχερή και επιτείνει το δημιουργούμενο φαύλο κύκλο ¹⁵. Τέτοια σημεία και πληροφορίες από το ιστορικό, χωρίς όμως να τονίζονται και όλα, αναφέρονται στον Πίνακα 8.

ΠΙΝΑΚΑΣ 7. Προϋποθέσεις Ορθής Διάγνωσης

1. Ιστορικό 2. Φυσική εξέταση 3. Εργαστηριακές εξετάσεις 4. Ειδικές δοκιμασίες

ΠΙΝΑΚΑΣ 8. Στοιχεία τα Οποία Συνήθως Παραβλέπονται σε Ασθενείς με Οξεία Εμπύρετο Νόσο

1. Ακριβής χρόνος εμφάνισης της νόσου 2. Μήπως υπάρχουν άτομα στην οικογένεια ή το περιβάλλον που έχουν παρόμοια νόσο 3. Ιστορικό ταξιδιού 4. Επαγγελματικό ιστορικό 5. Επαφή με ζώα 6. Πρόσφατο τραύμα 7. Κατάσταση του ασθενούς, όταν εξετάσθηκε τελευταία (π.χ. σωματικό βάρος, φύσημα κλπ.) 8. Ενασχολήσεις και συνήθειες 9. Λήψη φαρμάκων

Ένα άλλο σημείο της διαγνωστικής προσέγγισης των ασθενών αυτών είναι η πλήρης, συστηματική και ακριβής φυσική εξέταση του ασθενούς. Και τούτο διότι υπάρχουν αρκετά σημεία τα οποία είτε παραλείπονται, είτε εξετάζονται πλημμελώς από τον ιατρό, με συνέπεια να καθυστερούν ή να παραπλανάται η ορθή διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς. Στον Πίνακα 9 αναφέρονται αρκετά σημαντικά σημεία τα οποία είτε δεν εξετάζονται καθόλου, είτε, και όποτε εξετασθούν, αυτό γίνεται πλημμελώς και δεν παρέχεται η δέουσα προσοχή. Για παράδειγμα αναφέρουμε τη μη εξέταση σε πολλές περιπτώσεις της περιοχής του πρωκτού και του ορθού, όπου η ύπαρξη αποστήματος, συριγγίου κλπ. μπορεί να κατοχυρώσει γρήγορα και ασφαλές τη διάγνωση της οξείας εμπυρέτου νόσου ^{16, 17}.

Όσον αφορά το τρίτο σκέλος, του εργαστηριακού ελέγχου, πρέπει να τονισθεί ότι πέραν των λεγομένων εξετάσεων «ρουτίνας», όλες οι υπόλοιπες εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να εφαρμόζονται με τη δέουσα προσοχή και εφόσον υφίσταται η κατάλληλη ένδειξη. Δεν θα πρέπει να γίνεται δε κατάχρηση αυτών. Διότι οι διάφορες εργαστηριακές εξετάσεις και δοκιμασίες δεν αποτελούν πανάκεια και δε θέτουν αυτές και μόνες τους τη διάγνωση, γεγονός το οποίο έχει υπερεκτιμηθεί από τους ιατρούς, πράγμα το οποίο υποκρύπτει την υπάρχουσα εν πολλοίς άγνοια των νόσων και την ανασφάλεια του εξετάζοντος. Ορισμένες δε από τις εργαστηριακές εξετάσεις απαιτούν χρόνο και επιπλέον είναι πολυδάπανες, γεγονότα τα οποία θα πρέπει να μας κάνουν λίγο σκεπτικιστές¹⁷ (Πίνακας 10).

Πάντως, το ιστορικό, η φυσική εξέταση και η εφαρμογή ολίγων, αλλά κατάλληλων εργαστηριακών εξετάσεων (όπως συμβαίνει σε επείγουσες καταστάσεις, π.χ. μηνιγγίτιδα) θα μας κατευθύνουν στην ορθή διάγνωση.

Ένα άλλο πρόβλημα που έχει σημαντική σημασία και απαιτεί τη σχολαστική μελέτη και αξιολόγηση των διαφόρων ευρημάτων είναι η ύπαρξη πυρετού σε ασθενείς με κακοήθεις νεοπλασίες (νεοπλασματικός πυρετός). Στην προκειμένη περίπτωση, ιδιαίτερη σημασία έχει η εκτίμηση και αντιμετώπιση του πυρετού αγνώστου αιτιολογίας σε ασθενείς με κακοήθεις νεοπλασίες. Και αυτό γιατί οι κακοήθεις νεοπλασίες αποτελούν συνήθη αιτία πυρετού αγνώστου αιτιολογίας.

Ο πυρετός με λευκοπενία αποτελεί συνηθισμένο πρόβλημα σε ασθενείς με καρκίνο, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. Οι αιτίες του πυρετού μπορεί να είναι λοιμώξεις ή μη. Η λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει διαταραχές των φραγμών των βλεννογόνων, καταστολή της λειτουργίας του μυελού των οστών ή διαταραχές της απάντησης των φαγοκυττάρων^{18, 19}.

ΠΙΝΑΚΑΣ 9. Στοιχεία από τη φυσική Εξέταση τα Οποία Εξετάζονται Συνήθως «Ανεπαρκώς» σε Ασθενείς με Οξεία Εμπύρετο Νόσο

1. Πίεση κατά τα σπονδυλικά σώματα 2. Πίεση των μετωπιαίων και γναθιαίων κόλπων 3. Επαρκής εξέταση του ορθού και της πυέλου 4. Έλεγχος της περιοχής του περινέου 5. Έλεγχος του τριχωτού της κεφαλής 6. Έλεγχος των ονύχων 7. Έλεγχος των περιοχών ενδοφλέβιας χορήγησης φαρμάκων 8. Ψηλάφηση των τραχηλικών, μασχαλιαίων και βουβωνικών λεμφαδένων 9. Έλεγχος κινητικότητας των διαφραγμάτων 10. Ακρόαση «ολοκλήρου» του περικαρδίου

ΠΙΝΑΚΑΣ 10. Εργαστηριακές Εξετάσεις και Ειδικές Εργαστηριακές Δοκιμασίες οι Οποίες είναι Ενίοτε Χρήσιμες στη Διάγνωση Οξειών Εμπυρέτων Νόσων σε Νοσοκομειακούς Ασθενείς

1. Εξετάσεις «ρουτίνας» αίματος, ούρων, κοπράνων και ακτινολογικός έλεγχος 2. Καλλιέργειες, χρώση Gram και μικροσκόπηση 3. Πλήρης ακτινολογικός έλεγχος, συμπεριλαμβανομένης και της αγγειογραφίας 4. Σπινθηρογράφημα, υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία 5. Ειδικές ορολογικές εξετάσεις, ηλεκτροφόρηση και ανοσοηλεκτροφόρηση 6. Δερματικές δοκιμασίες 7. Βιοψίες και αναρροφήσεις 8. Ερευνητική χειρουργική 9. Η.Κ.Γ., Η.Ε.Γ., θερμογραφία 10. «Θεραπευτικές δοκιμασίες»

Οι ασθενείς με κακοήθεις νεοπλασίες και πυρετό εισάγονται συνήθως στο νοσοκομείο για πληρέστερη μελέτη και θεραπευτική αντιμετώπιση, λόγω δε της ανοσοκαταστολής που εμφανίζουν, τόσο από τη βασική νόσο όσο και από τη χημειοθεραπεία, αναπτύσσουν πολλές φορές λοιμώξεις, οι οποίες μερικές φορές είναι εξαιρετικά επικίνδυνες για τη ζωή τους. Σε ένα ποσοστό των ασθενών αυτών, που κυμαίνεται μεταξύ 30-50% και μάλιστα ουδετεροπενικών (ουδετερόφιλα 1.000/mL), η ενδελεχής έρευνα δεν καταφέρνει να προσδιορίσει την αιτία του πυρετού. Στις περιπτώσεις αυτές φαίνεται ότι η αιτιολογία του πυρετού είναι νεοπλασματική και η αντιμετώπιση των ασθενών γίνεται τις περισσότερες φορές εμπειρικά (συνδυασμός αντιβιοτικών). Αν η θεραπεία με αντιβιοτικά προκαλέσει την κλινική βελτίωση του ασθενούς και την υποχώρηση του πυρετού, ο πυρετός είναι μικροβιακής αιτιολογίας, οπότε η θεραπεία με τα αντιβιοτικά πρέπει να συνεχισθεί, έως ότου συμπληρωθεί το κατάλληλο χρονικό διάστημα. Αν, όμως, παρά την έρευνα και τη θεραπεία με αντιβιοτικά, ο πυρετός συνεχίζεται, υπάρχει ένα σημαντικό δύσκολο διαγνωστικό πρόβλημα.

Προς επίλυση του φαινομένου αυτού καταβλήθηκαν σημαντικές προσπάθειες διαγνωστικής προσπέλασης και με βάση τον παθογενετικό μηχανισμό του πυρετού εφαρμόσθηκε η δοκιμαστική χορήγηση των μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων^18,19. Όπως είναι γνωστό, τα φάρμακα αυτά δρουν μέσω του μηχανισμού αναστολής σύνθεσης των προσταγλανδινών. Προς τούτο χρησιμοποιήθηκε αρχικά η ινδομεθακίνη, της οποίας όμως η χρήση περιορίσθηκε λόγω των συχνών ανεπιθύμητων ενεργειών που εμφανίζει. Για τους λόγους αυτούς χρησιμοποιήθηκε η ναπροξένη, ένα άλλο μη στερινοειδές αντιφλεγμονώδες. Επανειλημμένες δημοσιεύσεις της ομάδας του Chang από το Οχάιο των ΗΠΑ τόνισαν την αξία του φαρμάκου τούτου στη διαφορική διάγνωση του πυρετού, λοιμώδους ή νεοπλασματικής αιτιολογίας, σε ασθενείς με κακοήθεις νεοπλασίες Τούτο επιβεβαιώθηκε και από άλλους ερευνητές^18,19. Με βάση λοιπόν τις παρατηρήσεις αυτές μπορούν να εξαχθούν ορισμένα συμπεράσματα, ωφέλιμα για τη χρησιμοποίηση της ναπροξένης στη διαφορική διάγνωση του πυρετού, λοιμώδους ή μη αιτιολογίας, σε ασθενείς με κακοήθεις νεοπλασίες.

Ο πυρετός, όπως και στην αρχή αναφέρθηκε, σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα και ειδικότερα σε εκείνους που υποβάλλονται σε εντατική χημειοθεραπεία, μπορεί να αποτελέσει σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας, εφόσον δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα και κατάλληλα. Είναι γνωστό ότι το πλείστον του πυρετού οφείλεται σε λοιμώξεις, οπότε και έχει ένδειξη η κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία που θα προκαλέσει κλινική βελτίωση και λύση του πυρετού, αν και σε αρκετές περιπτώσεις δεν καθίσταται δυνατή η διακρίβωση του υπεύθυνος λοιμώδους παράγοντα. Στις περιπτώσεις αυτές η χορήγηση της ναπροξένης δεν έχει καμιά ή πολύ μικρή επίδραση στην πορεία του πυρετού. Σύμφωνα, μάλιστα, με τις δημοσιευθείσες μελέτες, εφόσον ο ασθενής δεν απαντά στην αντιμικροβιακή θεραπεία επί 7 ημέρες και δεν αποδεικνύεται η αιτία του πυρετού παρά τον πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο, συνιστάται η δοκιμασία της ναπροξένης. Η ναπροξένη χορηγείται σε δόση 375mg κάθε 12 ώρες. Τονίζεται ότι η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν πρέπει να διακοπεί κατά το χρόνο χορήγησης της ναπροξένης. Αν μετά τη χορήγηση της ναπροξένης παρατηρηθεί λύση του πυρετού, αποδεικνύεται ισχυρά ότι ο πυρετός είναι νεοπλασματικής αρχής και όχι λοιμώδους. Η χορήγηση της ναπροξένης, μετά τη λύση του πυρετού, πρέπει να συνεχισθεί για χρονικό διάστημα 7-10 ημερών, προς έλεγχο του πυρετού, κάτω φυσικά από σχολαστική παρακολούθηση. Αν, όμως, η δοκιμασία της ναπροξένης αποτύχει, τότε πρέπει να συνεχισθεί η έρευνα για τη διαπίστωση του αιτίου του πυρετού.

Αρχές Θεραπείας σε Νοσοκομειακούς Ασθενείς με Οξέα Εμπύρετα Νοσήματα

Όπως προκύπτει από τη μελέτη των νοσοκομειακών ασθενών με οξέα εμπύρετα νοσήματα, υπάρχουν κατηγορίες νοσημάτων που οφείλονται σε μικροβιακούς παράγοντες και νοσήματα μη οφειλόμενα σε μικρόβια. Με βάση λοιπόν αυτά τα στοιχεία πρέπει να τονισθεί ότι στη δεύτερη κατηγορία δεν έχει καμιά ένδειξη η εφαρμογή οποιασδήποτε αντιμικροβιακής θεραπείας²⁰. Για την πρώτη κατηγορία και εδώ θα πρέπει να γίνει κάποια διάκριση: Υπάρχουν λοιμώδεις νόσοι οι οποίες δεν οφείλονται σε κοινά μικρόβια, αλλά σε ιούς όπως η γρίππη, λοιμώδης μονοπυρήνωση, ιογενής μηνιγγίτιδα κ.ά., όπου δεν έχει πάλι ένδειξη η χορήγηση κάποιου αντιβιοτικού. Αντιθέτως, στις περιπτώσεις οξέων εμπύρετων νοσημάτων κοινής μικροβιακής αιτιολογίας, είναι απαραίτητη η χορήγηση αντιβιοτικών, και εκεί πάλι, αφού ληφθούν υπόψη όλες εκείνες οι παράμετροι που επηρεάζουν την αντιμικροβιακή θεραπεία. Πέραν όμως τούτων, η εκλογή του κατάλληλου αντιμικροβιακού φαρμάκου θα βασισθεί και στη γνώση των παραγόντων εκείνων οι οποίοι επηρεάζουν και μεταβάλλουν τη συνιστώμενη αντιμικροβιακή θεραπεία (Πίνακας 11). Η αξιολόγηση των παραμέτρων αυτών πρέπει να γίνεται μετά προσοχής, προκειμένου να αποφευχθούν σημαντικές αποτυχίες ^{20, 21}.

ΠΙΝΑΚΑΣ 11. Παράγοντες που Προκαλούν Μεταβολές στη Συνιστώμενη Αντιμικροβιακή Θεραπεία

1. Μεταβολές στη γνώση της νόσου 2. Μεταβολές στη γνώση των αντιβιοτικών: φαρμακολογία, φαρμακοκινητική, δραστικότητα, τοξικότητα 3. Ανάπτυξη (και εξαφάνιση) αντίστασης του μικροοργανισμού 4. Ανακάλυψη νέων αντιβιοτικών

Ένα άλλο πρόβλημα της εφαρμογής της αντιμικροβιακής θεραπείας σε ασθενείς με οξεία εμπύρετο νόσο και στους οποίους έχει υποδειχθεί ότι η υποκείμενη νόσος είναι ιατή, αποτελεί η κατοχύρωση δύο βασικών παραγόντων:

1. Η οριστικοποίηση της διάγνωσης και
2. Η κατοχύρωση της ευαισθησίας των αντιβιοτικών.

Η βάση για τη στήριξη της απόφασης αυτής βασίζεται σε δύο παράγοντες:

1. Ποια νόσος (ή νόσοι) έχει υποδειχθεί και
2. Πόσο καλά ο ασθενής ανέχεται τη νόσο.

Ένας τρίτος δε παράγοντας, ο οποίος επί το πλείστον είναι παρών, αποτελεί το γεγονός κατά πόσο καλά ο ιατρός μπορεί να ανέχεται την αδιαφορία ή τη ζωηρή ανησυχία του ασθενούς και του συγγενικού του περιβάλλοντος. Τούτο πολλές φορές διαδραματίζει ενίοτε σημαντικό ρόλο, διότι ο ιατρός δεν πρέπει να πιέζεται από τον παράγοντα αυτό, γιατί οι αποφάσεις του μπορεί ενίοτε να είναι βεβιασμένες και μη ωφέλιμες.

Εκείνο το οποίο πρέπει να έχει υπόψη του ο ιατρός είναι ότι δεν υπάρχει ένα και μόνο «ιδεώδες» αντιβιοτικό για κάθε ασθενή με οξεία εμπύρετο λοιμώδη νόσο, αλλά θα εξαρτήσει τη χορήγηση του συγκεκριμένου φαρμάκου με βάση τα αναφερθέντα κριτήρια. Διότι, όπως έχει προκύψει από διάφορες μελέτες, η χρησιμοποίηση των αντιβιοτικών στο ιούς είναι πολλές φορές λανθασμένη^20,21. Έτσι σε μία μεγάλη μελέτη που έγινε στις ΗΠΑ και περιελάμβανε 77 νοσοκομεία, βρέθηκαν τα εξής: Μολονότι το ένα τρίτο των ασθενών ελάμβανε αντιβιοτικά, μόνο στο 54% τούτων υπήρχε, κατάλληλος λόγος χορήγησης. Ο Myers και συv.²² μελέτησαν επίσης τη χρήση των αντιβιοτικών σε συνδυασμό με στατιστική ανάλυση και βρήκαν ότι η επί τοις εκατό αναλογία των ασθενών οι οποίοι ελάμβαναν αντιβιοτικά κυμαινόταν μεταξύ 3-82% από το ένα νοσοκομείο σε άλλο. Η κατάσταση αυτή δε φαίνεται να βελτιώνεται. Πράγματι σε μία μελέτη, η οποία διήρκεσε από το 1967 έως το 1969, οι Scheckler και Bennett ²³ βρήκαν ότι 62% των ασθενών ελάμβαναν αντιβιοτικά χωρίς να έχουν οριστική ένδειξη λοίμωξης. Αναφέρθηκαν μόνο αυτά, προκειμένου να τονισθεί η λελογισμένη χρήση των αντιβιοτικών σε ασθενείς με οξεία εμπύρετο νόσο.

Πέραν όμως της αντιμικροβιακής αγωγής θα πρέπει να ληφθούν και όλα εκείνα τα μέτρα τα οποία κρίνονται αναγκαία για την αποτελεσματικότερη θεραπεία της νόσου. Γενικά υποστηρικτικά μέτρα (υγρά, ηλεκτρολύτες, χορήγηση αίματος ή πλάσματος), χειρουργικός καθαρισμός, αναπνευστική ή/και καρδιακή υποστήριξη, τεχνητός νεφρός κλπ.

Με όλα τα ανωτέρω αναφερθέντα καθίσταται φανερό ότι δεν ολοκληρώνεται σε όλες του τις πτυχές το κεφάλαιο αυτό, αλλά έγινε προσπάθεια ορθολογικής αντιμετώπισης ενός νοσοκομειακού ασθενούς με οξύ εμπύρετο νόσημα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ