Πρόληψη του Δευτεροπαθούς Εγκεφαλικού Επεισοδίου/Παροδικού Ισχαιμικού Επεισοδίου

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Περίληψη

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) είναι η κύρια αιτία θανάτου αναπηρίας. Τα πλείστα των ΑΕΕ είναι ισχαιμικής προελεύσεως και οι κλινικές εκδηλώσεις εξαρτώνται από την προσβληθείσα αγγειακή περιοχή. Επειδή οι ασθενείς με ΑΕΕ είναι πλέον ευαίσθητοι σε ισχαιμικά επεισόδια, η πρόγνωση είναι σημαντικός θεραπευτικός σκοπός. Σκοπός του παρόντος άρθρου είναι η ανασκόπηση της προλήψεως του ΑΕΕ υπό το φως των προσφάτων οδηγιών και των κλινικών εφαρμογών για τους ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας.

Primary Prevention of Stroke: An Update

Abstract

Stroke is a major cause of death and disability and, among older citizens, it is often an event more greatly feared than myocardial infarction or cancer. This is because a state of idependency is often a permanent consequence of a major stroke. Because patients who suffered a stroke are at a heightened risk of more ischemic events, secondary prevention is an important therapeutic goal. The purpose of this article is to review the topic of stroke prevention in the light of current guidelines and clinical implementation patterns of primary care physicians.

Εισαγωγή

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) είναι η τρίτη κύρια αιτία θανάτου και η κύρια αιτία αναπηρίας. Πρόσφατα στοιχεία από τις Η.Π.Α. δείχνουν ότι υπάρχουν πλέον των 4,4 εκατομμυρίων Αμερικανοί επιβιώσαντες από εγκεφαλικά επεισόδια. Περίπου 780.000 άτομα υφίστανται ΑΕΕ κάθε χρόνο και 180.000 τούτων είναι υποτροπιάζοντα εγκεφαλικά επεισόδια¹. Μέχρι τα 5 χρόνια, περίπου το 40% θα υποστεί ένα καινούργιο ΑΕΕ και περίπου 50% θα αποθάνει συνήθως εξ αιτίας της καρδιαγγειακής νόσου.

Τα εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε ισχαιμικά και αιμορραγικά. Τα ισχαιμικά ΑΕΕ αποτελούν το 80% του συνόλου των εγκεφαλικών επεισοδίων και οφείλονται σε θρόμβωση μεγάλης αρτηρίας, σε εμβολή, σε βλάβη διατιτραινόντων αγγείων (κενοτοπιώδες εγκεφαλικό επεισόδιο) και σε μείωση της αγγειακής αιματώσεως. Τα αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν το 15% περίπου του συνόλου των εγκεφαλικών επεισοδίων και οφείλονται σε ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, υπαραχνοειδή αιμορραγία ή υποσκληρήδιο αιμάτωμα. Ο διαχωρισμός ενός εγκεφαλικού επεισοδίου σε ισχαιμικό ή αιμορραγικό είναι σημαντικός, καθώς η πρώιμη θρομβόλυση μειώνει κατά 30% τον κίνδυνο υπολειμματικής βλάβης, στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά αντενδείκνυται στο αιμορραγικό. Στον Πίνακα 1 αναφέρεται η ταξινόμηση των εγκεφαλικών επεισοδίων.

Στον Πίνακα 2 αναφέρονται τα γενικά χαρακτηριστικά των ισχαιμικών και αιμορραγικών ΑΕΕ.

Στον Πίνακα 3 αναφέρεται η εκτίμηση του ασθενούς με ΑΕΕ.

Το παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΤΙΑ) είναι επεισόδιο νευρικής δυσλειτουργίας και οφείλεται σε παροδική ισχαιμία μιας εγκεφαλικής περιοχής. Με τον όρο ΤΙΑ προσδιορίζονται τα επεισόδια που διαρκούν λιγότερο από 24 ώρες. Ωστόσο, τα περισσότερα επεισόδια ΠΙΕ διαρκούν λιγότερο από μια ώρα, καθώς η πλειονότητα των νευρολογικών συμπτωμάτων διάρκειας μεγαλύτερης ης 1 ώρας είναι απίθανο να υποχωρήσει πλήρως. Οι ασθενείς με ΤΙΑ συχνά αναπτύσσουν ισχαιμικές βλάβες στον απεικονιστικό έλεγχο, δυσχεραίνοντας την διάκριση των ΙΕ από τα πλήρη εγκεφαλικά επεισόδια. Μετά την εμφάνιση του ΤΙΑ, ο κίνδυνος προκλήσεως εγκεφαλικού επεισοδίου σε διάστημα 90 ημερών είναι μεταξύ 3 και 17,3% ε τον μεγαλύτερο κίνδυνο να παρατηρείται εντός των πρώτων 30 ημερών.

Παράγοντες Κινδύνου για Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο

Διάφοροι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο του ασθενούς για δευτεροπαθές εγκεφαλικό επεισόδιο. Ενώ ορισμένοι αυτών των παραγόντων δεν δύναται να τροποποιηθούν, ορισμένοι άλλοι είναι τροποποιήσιμοι. Στους παράγοντες κινδύνου που δεν μπορεί να τροποποιηθούν περιλαμβάνεται η ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών, άρρεν φύλο, μαύρη φυλή, οικογενές ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη ή προηγούμενα εγκεφαλικά επεισόδια ή ΤΙΑ.

Δευτεροπαθής Πρόληψη Μέσω Αντιμετωπίσεως των Τροποποιήσιμων Παραγόντων Κινδύνου.

Η αντιμετώπιση των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου δια μέσου παρεμβάσεων αλλαγής του τρόπου ζωής και/ή φαρμάκων θα βελτιώσει την συνολική ποιότητα ζωής του ασθενούς και ελαττώνει την πιθανότητα για μελλοντικό εγκεφαλικό επεισόδιο διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η διακοπή του καπνίσματος, περιορισμένη χρήση οινοπνεύματος και επιθετική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγή, σακχαρώδους διαβήτη, δυσλιπιδαιμίας, υπερτάσεως και άλλων τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου μπορεί να ελαττώσουν σημαντικώς την συχνότητα του δευτερογενούς εγκεφαλικού επεισοδίου². Στον Πίνακα 4 αναφέρονται οι τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για το εγκεφαλικό επεισόδιο και οι συστάσεις για την ελάττωση του κινδύνου του εγκεφαλικού επεισοδίου.

Κολπική Μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για το πρωτοπαθές και δευτεροπαθές εγκεφαλικό επεισόδιο και συνδυάζεται με πέντε φορές αυξημένο κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο. Ο κίνδυνος του σχετιζομένου με την κολπική μαρμαρυγή εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνεται με την ηλικία άνω των 65 ετών. Με την κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται το 15 μέχρι 28% όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων³. Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή τείνουν να έχουν πλέον σοβαρά επεισόδια, μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και μεγαλύτερα επίπεδα αναπηρίας και εξαρτήσεως. Η κολπική μαρμαρυγή που συνδυάζεται με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι περισσότερο πιθανό να είναι θανατηφόρος σε βραχύ χρόνο (εντός ενός μηνός από του συμβάντος) και σε μακρά διάρκεια (εντός ενός έτους). Η αντιπηκτική θεραπεία με το κουμαρινικό αντιπηκτικό βαρφαρίνη έχει μελετηθεί σε εκτεταμένη κλίμακα και συνιστάται για την πρόληψη του πρωτοπαθούς εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή ή μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή χρήσιμη για άτομα υψηλού κινδύνου. Η αντιπηκτική θεραπεία με βαρφαρίνη επίσης συνιστάται για την πρόληψη του δευτεροπαθούς εγκεφαλικού επεισοδίου επί απουσίας αντενδείξεως για την χρήση της. Οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες, όπως η ασπιρίνη ή κλοπιδρογέλη, χρησιμοποιούνται για την πρόληψη των καρδιοεμβολικών συμβαμάτων σε ασθενείς  με κολπική μαρμαρυγή όταν αντενδείκνυται η χρήση της βαρφαρίνης.

Οδηγίες βασιζόμενες στην μελέτη του Sacco και συν (2006)⁴, συνιστούν την χρήση μακράς διαρκείας αντιπηκτικής θεραπείας από το στόμα για την πρόληψη καρδιοεμβολικών εγκεφαλικών ισχαιμικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που έχουν προσφάτως μη αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Επειδή οι κίνδυνοι αιμορραγίας που συνδέονται με την αντιπηκτική θεραπεία είναι υπαρκτοί, η προσεκτική παρακολούθηση του INR κατά την διάρκεια της χρήσεως της βαρφαρίνης είναι επιβεβλημένη. Η μακράς διαρκείας αντιπηκτική θεραπεία συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή συνδυαζόμενη με βαλβιδική νόσο ή με CHADS₂ score 2 ή μεγαλύτερο. Η αντιπηκτική θεραπεία με βαρφαρίνη θα πρέπει επίσης να εξετάζεται για τους ασθενείς με καρδιοεμβολικά επεισόδια, προσθετικές καρδιακές βαλβίδες και μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου επιπλεκόμενο με μαραντικό θρόμβο της αριστεράς κοιλίας⁴.

Σακχαρώδης Διαβήτης

Ο σακχαρώδης διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου μεταξύ 1.8 και 6 φορές. Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (2006) για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου συνιστάται όπως οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη να διατηρούν ‘’αυστηρό έλεγχο” της υπερτάσεως, δυσλιπιδαιμίας και επιπέδων σακχάρου προκειμένου να ελαττωθεί ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου όπως επίσης των μικροαγγειακών και πιθανώς των μακροαγγειακών επιπλοκών. Για τον έλεγχο της υπερτάσεως συνιστώνται ως φάρμακα πρώτης γραμμής οι αναστολείς του ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEIs) και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARDs) ώστε η αρτηριακή πίεση να διατηρείται στο 130/80mmHg. Επιπλέον, ο έλεγχος του σακχάρου βοηθά για να διατηρηθεί η A1c στο συνιστώμενο επίσης επίπεδο του <7%.

Δυσλιπιδαιμία

Η σχέση μεταξύ εγκεφαλικού επεισοδίου και δυσλιπιδαιμίας δεν είναι σαφής, αλλά ο στόχος του επιπέδου της λιποπρωτεϊνικής χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας (LDL-C) για άτομα με στεφανιαία νόσο ή συμπτωματική αθηρωσκληρωτική νόσο είναι < 100mg/dl. Η National Cholesterol Education Program (NCEP III) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III) υποδεικνύει τροποποιήσεις του τρόπου ζωής και χρήσης φαρμάκου εάν ενδείκνυται για την ελάττωση των επιπέδων LDL-C. Χαμηλά επίπεδα της υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνικής χοληστερόλης (HDL-L) είναι επίσης γνωστά ως παράγοντας κινδύνου για νόσο της καρωτιδικής αρτηρίας και εγκεφαλικό επεισόδιο. Για άτομα πολύ υψηλού κινδύνου με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου, τα συνιστώμενα επίπεδα LDL-C είναι <70mg/dl^2,4. Οι τροποποιήσεις του τρόπου ζωής περιλαμβάνουν την ελάττωση του βάρους, ελάττωση του προσλαμβανόμενου διατροφικού λίπους και χοληστερόλης και αυξημένη φυσική δραστηριότητα. Σε συνδυασμό με τις τροποποιήσεις του τρόπου ζωής, οι στατίνες συνιστώνται ως πρωτοπαθή φάρμακα εναντίον της χοληστερόλης για την επίτευξη καταλλήλων επιπέδων  LDL-C προκειμένου να προληφθεί το εγκεφαλικό επεισόδιο^5,6. Η μελέτη SPARCL η οποία εκτίμησε τις επιδράσεις της θεραπείας με στατίνη σε ασθενείς που είχαν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο ή ΠΙΑ και δεν είχαν καρδιαγγειακή νόσο, επίσης προσδιόρισαν ότι η επιθετική θεραπεία με στατίνη συνοδευόταν με σημαντική ελάττωση της υποτροπής του εγκεφαλικού επεισοδίου/ΠΙΑ σε ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα λιπιδίων και χωρίς στεφανιαία νόσο που είχαν προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο λη ΤΙΑ.

Υπέρταση

Η σχέση μεταξύ κινδύνου ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου και υπερτάσεως είναι καλώς κατοχυρωμένη⁴. Περίπου 50% όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων μπορεί να αποδίδονται στην υπέρταση⁸. Όπως αναφέρεται στην Joint National Committees on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNCT) υπάρχουν καταστάσεις κατά τις οποίες ο κίνδυνος της καρδιαγγειακής νόσου αυξάνεται όταν η αρτηριακή πίεση υπερβαίνει η μεν συστολική το επίπεδο των 115mmHg και η διαστολική το επίπεδο των 75mmHg. Η JNCT ενθαρρύνει τις τροποποιήσεις του τρόπου ζωής για την αντιμετώπιση της υπερτάσεως σαν πρώτο βήμα. Οι προτεινόμενες τροποποιήσεις περιλαμβάνουν την ελάττωση του σωματικού βάρους, δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος αλλά πλούσια σε φρούτα και λαχανικά, κανονική αεροβική άσκηση, , διακοπή του καπνίσματος και περιορισμένη χρήση οινοπνεύματος και άλατος. Η χρήση των αντιυπερτασικών φαρμάκων έχει βρεθεί ότι ελαττώνει τον κίνδυνο του υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου, αλλά δεν υπάρχουν οριστικές ενδείξεις που να υποστηρίζουν οποιαδήποτε ιδιαίτερη ομάδα αντιυπερτασικών φαρμάκων⁴. Η ασπιρίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με μη ελεγχόμενη υπέρταση, η οποία ορίζεται ως συστολική αρτηριακή πίεση 160mmHg  και διαστολική αρτηριακή πίεση 95mmHg.

Αντιαιμοπεταλιακή Θεραπεία για την Δευτερογενή Πρόληψη του Ισχαιμικού Εγκεφαλικού Επεισοδίου

Η ασπιρίνη είναι ο πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενος αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας για την δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Για τους ασθενείς χωρίς αντενδείξεις, όπως αλλεργία στην ασπιρίνη ή γαστρεντερική αιμορραγία, η ασπιρίνη (50-325mg ημερησίως) είναι η αποδεκτή εκλογή για θεραπεία μακράς διαρκείας. Η ασπιρίνη που αρχίζει να χρησιμοποιείται μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο ή ΤΙΑ ελαττώνει την συχνότητα των καρδιαγγειακών συμβαμάτων (συνδυασμός εγκεφαλικού επεισοδίου, ΤΙΑ, εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακού θανάτου) κατά 10% μέχρι 20%^10,11. Ο κίνδυνος αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνει με την χρήση της ασπιρίνης, αλλά τα οφέλη της ασπιρίνης για την πρόληψη του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου υπερτερούν του αυξημένου κινδύνου του αιμορραγικού εγκεφαλικού επειδοδίου⁸. Σε ασθενείς με προηγμένο ΤΙΑ ενώ λαμβάνονταν ασπιρίνη, δεν υπάρχει ένδειξη που να υποδεικνύει ότι η αυξημένη δόση της ασπιρίνης θα παράσχει επιπρόσθετη προστασία εναντίον προσεχών επεισοδίων⁴.

Η κλοπιδρογέλη μελετήθηκε έναντι της ασπιρίνης σε ασθενείς με κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (CAPRIE) σε δόση κλοπιδρογέλης 75mg άπαξ ημερησίως και της ασπιρίνης 325 mg άπαξ ημερησίως όσον αφορά την ελάττωση του κινδύνου ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακό θάνατο σε περισσότερους από 19.000 ασθενείς που είχαν επεισόδιο προσφάτου ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η χρήση της κλοπιδρογέλης είχε ως αποτέλεσμα στο 5,32 % ετήσιο κίνδυνο στην συνδυασμένη έκβαση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακό θάνατο συγκριτικά με 5,83% κινδύνου με την χρήση της ασπιρίνης. Οπωσδήποτε, δεν ανευρέθει σημαντική ελάττωση του κινδύνου για το εγκεφαλικό επεισόδιο μόνο, ο δε απόλυτος κίνδυνος ελαττώσεως ήταν κατά 0,1% κατ’ έτος. Η ασφάλεια, ασπιρίνης και κλοπιδρογέλης, ήταν συγκρίσιμη και για τους ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν την ασπιρίνη, η κλοπιδρογέλη αποτελεί τον κατάλληλο αντικαταστάτη. Ο συνδυασμός κλοπιδρογέλης και ασπιρίνης, εντούτοις αυξάνει τους κινδύνους των αιμορραγικών συμβαμάτων και δεν συνιστάται^2,4.

Μια άλλη επιλογή είναι ο συνδυασμός της ασπιρίνης και διπυριδαμόλης παρατεταμένης αποδεσμεύσεως. Στην δεύτερη European Stroke Prevention Study (ESPS-2) εκτιμήθηκε ο υψηλός  κίνδυνος του εγκεφαλικού επεισοδίου και βρέθηκε ότι η μεγαλύτερη ελάττωση του κινδύνου – περίπου διπλή απ’ ότι μόνο με ασπιρίνη ή διπυριδαμόλη παρατεταμένης αποδεσμεύσεως – μπορεί να επιτευχθεί με την χρήση του εν λόγω συνδυασμού. Συγκριτικά με ασπιρίνη μόνο, ο συνδυασμός της ασπιρίνης 25mg και διπυριδαμόλης παρατεταμένης αποδεσμεύσεως 200mg δύο φορές ημερησίως είχε ως αποτέλεσμα την απόλυτη ελάττωση του κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο κατά 3%. Η μελέτη της European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (ESPRIT) έδειξε ότι η σύγκριση με ασπιρίνη μόνο συν διπυριδαμόλη παρατεταμένης αποδεσμεύσεως παρέσχε ελάττωση του απόλυτου κινδύνου κατά 1% κατ’ έτος όσον αφορά τον τελικό συνδυασμό αγγειακού θανάτου, εγκεφαλικού επεισοδίου ή εμφράγματος του μυοκαρδίου.  Αν και η ασπιρίνη μόνο ή κλοπιδρογέλη μόνο είναι αποδεκτές επιλογές, ο ο συνδυασμός της ασπιρίνης 25mg και διπυριδαμόλης παρατεταμένης αποδεσμεύσεως συνιστάται προσφάτως ως αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία εκλογής εάν η δαπάνη δεν είναι ο υπεύθυνος παράγοντας. Στον Πίνακα 5 αναφέρονται οι συστάσεις της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας¹³.

Χρήσιμα Στοιχεία για την Πρόβλεψη του Κινδύνου Δευτεροπαθούς Εγκεφαλικού Επεισοδίου

Υπάρχουν τρία χρήσιμα στοιχεία τα οποία μπορεί να βοηθήσουν τον ιατρό να προβλέψει τον κίνδυνο του δευτεροπαθούς εγκεφαλικού επεισοδίου και είναι τα κάτωθι:

1. ABCD² βαθμολογία¹¹
2. CHADS₂ βαθμολογία
3. Εξίσωση αναπτυχθείσα από τα δεδομένα της Framingham Heart Study¹⁴.

Η ABCD² βαθμολογία (Α= Ηλικία, Β= Αρτηριακή πίεση, C= Κλινικά χαρακτηριστικά, D²= Διάρκεια των συμπτωμάτων + Σακχαρώδης διαβήτης) (Πίνακας 6) προβλέπει τον κίνδυνο του εγκεφαλικού επεισοδίου για δύο ημέρες μετά από ΤΙΑ δια του προσδιορισμού σημείων για την παρουσία πέντε παραγόντων (ηλικία, επίπεδο αρτηριακής πιέσεως, κλινικά χαρακτηριστικά, διάρκεια του επεισοδίου και σακχαρώδης διαβήτης). Χαμηλή ABCD² βαθμολογία, 0 μέχρι 3, αντιπροσωπεύει κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου δύο ημέρες μετά 1%, μέτρια βαθμολογία, 4 μέχρι 5, δείχνει κίνδυνο 4,1% και υψηλή βαθμολογία, 6 μέχρι 7, αντιπροσωπεύει κίνδυνο 8,1% και συνιστά την νοσηλεία του ασθενούς και πλήρης έρευνα και θεραπεία¹¹.

Η CHADS₂ – συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ηλικία 75 ετών ή μεγαλύτερη, σακχαρώδης διαβήτης και προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδική ισχαιμική προσβολή – είναι μια άλλη μέθοδος διαστρωματώσεως του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου που χρησιμοποιείται για τον καθορισμό της καταλλήλου αντιεμβολικής θεραπείας (Πίνακας 7). Οι βαθμοί προσδιορίζονται με τον ακόλουθο τρόπο:

• 1 βαθμός για ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών, σακχαρώδη διαβήτη, καρδιακή ανεπάρκεια σε παρόξυνση τις τελευταίες 100 ημέρες, υπέρταση.
• 2 βαθμοί για ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου ή ΤΙΑ.

Οι ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων μπορεί να θεραπεύονται με ασπιρίνη 81-325mg ημερησίως¹⁵. Εκτός εάν υπάρχει αντένδειξη, οι ασθενείς που έχουν μέτριο μέχρι υψηλό κίνδυνο ή που δεν ανέχονται την ασπιρίνη θα πρέπει να θεραπεύονται με βαρφαρίνη με στόχο INR 2 μέχρι 3. Η βαρφαρίνη δεν ενδείκνυται εν είδη ρουτίνας μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο¹¹.

Χρησιμοποιώντας τα ευρήματα της Framingham Heart Study, οι λαμβανόμενες βαθμολογίες έχουν καταστήσει δυνατή την πρόβλεψη του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου ή θανάτου 5 ημέρες μετά την πρώτη εμφάνιση. Η βαθμολογία κατά Framingham έχει καθοριστεί δια της εκτιμήσεως οκτώ παραγόντων:

1. Ηλικία
2. Επίπεδο συστολικής αρτηριακής πιέσεως
3. Σακχαρώδης διαβήτης
4. Κάπνισμα
5. Προηγουμένη καρδιαγγειακή νόσος
6. Κολπική μαρμαρυγή
7. Υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας
8. Χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Στον Πίνακα 8 αναφέρεται ο ετήσιος κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου θνητότητας στα άτομα με εγκεφαλοαγγειακή νόσο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. American Heart Association. Stroke Risk Factors. Available at http:// www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4716
2. Salter K, Teasel R, Folley N, et al. evidence-based Review of Stroke Rehabilitation: Secondary Prevention of Stroke Canadian Stroke Network. 2007.
3. Thom T, Haase N. Rosamond W et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics – 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006: 113(6):e85-151. Erratum in Circulation. 2006:13 :(14): e696. Circulation. 2006; 114(23):e630.
4. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke; co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006: 37(2): 577 – 617
5. Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med 2002: 346(6): 544.
6. American Heart Disease and Stroke Statistics 2008 Update at a Glance American Heart Association Web site. Available at http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3054076.
7. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3^rd, et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355(6): 549 – 559.
8. Cohen SN. Preventing recurrent ischemic stroke: a 3-step plan. J Pharm Pract. 2005; 54(5): 412 – 422.
9. Grote L, Hedner J, Peter JH. Sleep-related breathing disorder is an independent risk factor for uncontrolled hypertension. J Hypertens 2000; 18(6): 679 – 685.
10. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, et al. management of Adult Stroke Rehabilitation Care: A clinical practice guideline. Stroke 2005; 36(9):e100 – 143.
11. Esherick J, Clark DS. Stroke AAFP home study self-assessment. FP Essentials 339 [Leawood. Kan.]: American Academy of Family Physicians, 2007.
12. Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, et al. American Heart Association, American Stroke Association. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2008; 39(5): 1647 – 1652. Epub 2008.
13. Weinberger J. Antiplatelet agents for stroke prevention following transient ischemic attack. South Med J. 2008; 101(1): 70 -78.
14. Wang TJ, Massaro JM, Levy D, et al. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. JAMA 2003; 290(8): 1049 – 1056.
15. European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society, Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; Writing Committee to revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. ACC/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Cardiol. 2006; 48(4): 854 – 906.