Οξεία Αναπνευστική Λοίμωξη, Χρήση Στεροειδών Αντιφλεγμονωδών Φαρμάκων και Κίνδυνος Οξέος Εμφράγματος του Μυοκαρδίου

Γεώργιος Ν. Καραχάλιος

Acute Respiratory Infection, Use of Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs and Risk of Acute Myocardial Infarction

Είναι γνωστό ότι οι οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) και ο κίνδυνος του εμφράγματος του μυοκαρδίου έχει αναφερθεί ότι είναι 2-5 φορές μεγαλύτερος κατά την διάρκεια της 1^ης έως την 7^η ημέρα ακόμη και της μη ειδικής αναπνευστικής λοιμώξεις ή νόσου ομοιαζούσης με γρίππη^1,2. Σε μια μετα-ανάλυση επίσης βρέθηκε ότι η γριππώδης λοίμωξη και οι αναπνευστικές λοιμώξεις συνοδεύονται σε υψηλό βαθμό με ΟΕΜ³. Σε μια άλλη μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχομένων μελετών του αντιγριππικού εμβολίου σε ασθενείς με υπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο βρέθηκε ότι ελαττώνεται ο κίνδυνος των μεγάλων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών εκβάσεων σε 1 έτος^4,5. Για το πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο, μετα-ανάλυση παρατηρητικών μελετών έδειξε ότι υπήρχε μικρή προστατευτική επίδραση εναντίον των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε άτομα ηλικίας >65 ετών, αλλά δεν υφίστατο ένδειξη σε ελεγχόμενη μελέτη⁶. Σε άτομα που αναπτύσσουν οξεία αναπνευστική λοίμωξη εξακολουθούν να υπάρχουν αναπάντητα ερωτήματα για το πώς οι διαφορετικές θεραπείες των οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων μπορεί να τροποποιήσουν τον αγγειακό κίνδυνο.   

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs) χρησιμοποιούνται ευρέως στην καθ’ ημέραν πράξη για τη θεραπεία του άλγους, πυρετού και φλεγμονής που συνδυάζεται με οξείες λοιμώξεις, όπως επίσης για τα συμπτώματα των χρονίων μυοσκελετικών και άλλων φλεγμονωδών καταστάσεων. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των NSAIDs είναι καλώς γνωστές και περιλαμβάνουν από την απλή δυσπεψία έως σοβαρές γαστρεντερικές αιμορραγίες. Τα τελευταία έτη ιδιαίτερη προσοχή έχει επικεντρωθεί στις ανεπιθύμητες καρδιαγγειακές επιδράσεις. Αρχικώς, το ενδιαφέρον αφορούσε τον αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων προερχόμενων από την χρήση των νεώτερων εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης (COX-2) με χαμηλό κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας. Πάντως, είναι κατοχυρωμένο ότι οι κίνδυνοι αγγειακών συμβαμάτων είναι αυξημένοι με τα παραδοσιακά NSAIDs και ιδιαίτερα με τη δικλοφενάκη. Βρέθηκε όμως, ότι και οι εκλεκτικοί COX-2 αναστολείς συνοδεύονται από καρδιαγγειακά συμβάματα και αυτά οδήγησαν στην παροχή οδηγιών από μεγάλους ιατρικούς οργανισμούς και στην ανακοίνωση συστάσεων που αφορούν την προσοχή κατά την συνταγογράφηση των NSAIDs η οποία πρέπει να βασίζεται στους ατομικούς παράγοντες κινδύνου, όπως είναι το ιστορικό καρδιαγγειακής και γαστρεντερικής νόσου, χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για την βραχύτερη απαραίτητη περίοδο για τον έλεγχο των συμπτωμάτων⁷.

Επειδή οι οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις και τα NSAIDs, ατομικώς αμφότερα συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο ΟΕΜ, είναι παρά πολύ πιθανόν ότι τα NSAIDs χρησιμοποιούμενα κατά την διάρκεια των επεισοδίων των οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων, συνήθων στην καθ’ ημέρα πράξη μπορεί να έχουν από κοινού επίδραση στο ΟΕΜ και θέτουν τους ασθενείς σε μεγαλύτερη βλαπτική κατάσταση.  Προσφάτως, δημοσιεύτηκε μια μελέτη στην οποία έγινε αξιολόγηση της πιθανής από κοινού επιδράσεως της οξείας αναπνευστικής λοιμώξεως και της χρήσεως NSAIDs όσον αφορά τον κίνδυνο του ΟΕΜ κατά την διάρκεια της National Health Insurance Research Dadabase στην Ταϊβάν⁸. Σε αυτή την παρατηρητική μελέτη οι ερευνητές ανέλυσαν τα δεδομένα 9793 ασθενών νοσηλευθέντων για ΟΕΜ μεταξύ 2007 και 2011. Ο σκοπός της μελέτης ήταν κατά πόσον δυο πιθανοί καρδιακοί παράγοντες κινδύνου – η οξεία αναπνευστική λοίμωξη, όπως το κοινό κρυολόγημα ή γρίππη και η χρήση NSAIDs – είχαν συνεργική, από κοινού επίδραση επί του κινδύνου ΟΕΜ. Οι ερευνητές συνέκριναν σε έκαστον ασθενή τον κίνδυνο για καρδιακή προσβολή μεταξύ των επεισοδίων αναπνευστικής λοίμωξης και χρήσης NSAID φαρμάκου. Αυτοί βρήκαν ότι υφίσταται ισχυρή σύνδεση με την καρδιακή προσβολή όταν ήταν παρόντες αμφότεροι οι παράγοντες κινδύνου. Η χρήση του ανακουφιστικού του άλγους κατά τη διάρκεια της οξείας αναπνευστικής λοίμωξης συνοδεύεται με 3,4 φορές αυξημένο κίνδυνο για καρδιακή προσβολή με 7,2 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο όταν οι ασθενείς ελάμβαναν αναλγητικό φάρμακο ενδοφλεβίως στο νοσοκομείο συγκριτικά προς τις συχνότητες όταν δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου.

Ο μηχανισμός της πιθανής από κοινού δράσεως της οξείας αναπνευστικής λοιμώξεως και χρήσεως NSAIDs μπορεί να εξηγηθεί από την υπάρχουσα ένδειξη. Διάφορες μελέτες βρήκαν ότι η λοίμωξη προκαλεί την βιοσύνθεση των προφλεγμονωδών και προθρομβωτικών κυτταροκινών και αυξάνει τη συσσώρευση των μακροφάγων στις αθηροσκληρωτικές βλάβες⁹. Αν και τα NSAIDs έχουν αντιφλεγμονώδη δράση, η αναστολή της κυκλοοξυγενάσης μπορεί να ελαττώσει το επίπεδο της αντιθρομβωτικής προσταγλανδίνης Ι₂ και αυξάνει τη σύνθεση των λευκοτριένων, προκαλεί την συγκόλληση των αιμοπεταλίων και αγγειοσύσπαση. Επιπλέον, τα NSAIDs μπορεί να προκαλέσουν αύξηση της αρτηριακής πίεσης δια της κατακράτησης νατρίου και ύδατος και πρόκληση ρήξη της πλακός¹⁰. Ως εκ τούτων, η χρήση των NSAIDs κατά την διάρκεια οξείας αναπνευστικής λοίμωξης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο του ΟΕΜ μηχανικά.

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δεικνύουν ότι οι ιατροί θα πρέπει να είναι ενήμεροι όσον αφορά την χρήση των NSAIDs κατά την διάρκεια οξείας αναπνευστικής λοίμωξης επειδή μπορεί έτι περαιτέρω να αυξήσουν τον κίνδυνο του ΟΕΜ. Οι ερευνητές επίσης προτείνουν τη χρήση άλλου αναλγητικού, συνήθως της παρακεταμόλης, η οποία μπορεί να είναι ασφαλής εναλλακτική λύση, όσον αφορά τον καρδιακό κίνδυνο, για την ανακούφιση από το ψύχος και τα συμπτώματα της λοιμώξεως επί τη βάσει προηγούμενων ερευνών, αν και το φάρμακο δεν εκτιμήθηκε στην μελέτη του Wen και συνεργατών⁸.

Σε άρθρο συντάξεως του αυτού περιοδικού, οι Warren –Gash και Udell¹¹ αναφέρουν «ότι τα ευρήματα της μελέτης παρέχουν ένδειξη για διπλή δράση πυροδοτήσεως καρδιακής προσβολής και δίνουν έμφαση στην ανάγκη για προσοχή όταν χρησιμοποιούνται NSAIDs μέχρι ότου εξηγηθεί πλήρως με περαιτέρω έρευνες αυτό το εύρημα. Οι κλινικοί θα πρέπει να εξετάζουν αμφότερες τις παθολογικές καταστάσεις και τα υπάρχοντα φάρμακα όταν συνταγογραφούν NSAIDs για τη συμπτωματική ανακούφιση των ασθενών με οξεία αναπνευστική λοίμωξη».

Συμπεράσματα

Τα συμπεράσματα και οι προκύπτουσες συστάσεις αυτής της μελέτης μπορεί να συνοψιστούν ως κάτωθι:

• Φάρμακα που ανακουφίζουν από το άλγος χρησιμοποιούνται ευχερώς για τα συμπτώματα των οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων (κοινό κρυολόγημα και γρίππη) – όπως τα NSAIDs – μπορεί να αυξήσουν το  κίνδυνο του ΟΕΜ όταν λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της οξείας αναπνευστικής λοίμωξης.
• Τα νέα ευρήματα υποδεικνύουν ότι δύο πιθανοί παράγοντες κινδύνου – οξεία αναπνευστική λοίμωξη και χρήση NSAIDs έχουν συνεργική και μεγαλύτερη επίδραση επί του κινδύνου ΟΕΜ όταν είναι αμφότεροι παρόντες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Clayton TC, Thompson M, Meade TW. Recent respiratory infection and risk of cardiovascular disease: case-controlled study through a general practice database. Eur Heart J 2008; 29: 96-103.
2. Warren – Gash Ch, Hayward AC, Hemingway II et al. Influenza infection and risk of acute myocardial infarction in England and Wales: a CALIBER self-controlled case series study. I infect DIS 2012; 206: 1652-1659.
3. Bernes M, Heywood AR, Mahimbo A, et al. Acute myocardial infarction and influenza: a meta-analysis of case-control studies. Heart 2015; 101: 1738-1741.
4. Udell JA, Zawi R, Bhatt DI, et al. association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients a meta-analysis. JAMA 2013; 310: 1711-1720.
5. Καραχάλιος ΓΝ. Εμβόλιο της γρίππης για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου. Σύγχρονη Ιατρική Ενημέρωση 2016; 2: 236-238.
6. Vlahopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Aznaouridis KA, et al. Association between pneumococcal vaccination and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Prev Cardiol 2015; 22: 1185-1199.
7. Καραχάλιος ΓΝ. Μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Ισορροπία των κινδύνων και ωφελειών. Σύγχρονη Ιατρική Ενημέρωση 2016; 2: 307-311.
8. Wen V-Ch, Hsiao F-Y, Chan KA et al. acute respiratory infection and use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: A Nationwide case-crossover study.
9. Marsden PA. Inflammation and coagulation in the cardiovascular system: the contribution of influenza. Clin Res 2006; 99: 1152-1153.
10. Singh BK, Haque SE, Pillai K. Assessment of non-steroidal anti-inflammatory drug-induced cardiotoxicity. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2014; 10: 143-156.
11. Warren-Gash Ch, Udell JA. Respiratory tract infection, nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acute myocardial infarction: Is understanding interaction between risk factors the key to personalizing prevention? J Infect Dis 2017; 215: 497-499.